1. No category

SMERTER OG FUNKTIONELLE
LIDELSER – DE NYE FORSTÅELSER
12. november 2015
Workshop: Strategier til
begrænsning af sygefravær
Furesø
Peter la Cour
Ph.D. Specialist i
sundhedspsykologi
Leder af Videnscenter for
Funktionelle Lidelser, Region H
Hvad er problemet?
- fra det virkelige liv…
En fysisk ellers meget veltrænet og sportsaktiv sygeplejerske kommer i 32-årsalderen
ud for en trafikulykke. Hun holder i bil for rødt lys, og bilen bliver påkørt voldsomt
bagfra, netop idet hun fra forsædet forsøger at få en væltet sutteflaske op til
babyen på bagsædet. Hun pådrager sig whiplash og har to år efter mange
senfølger: Hun kan næste ikke holde sammen på sit arbejde, hun må droppe al sin
træning, kan ikke samle sig om de simpleste ting, sover mere end nogensinde, har
smerter der kommer og går, næsten altid murrende hovedpine, der eksploderer ind
imellem, hun har konstant dårlig samvittighed overfor børnene.
Forsikringsselskabet vil ikke anerkende sygdommen, den er jo ”funktionel”; ikke
erstatningsberettiget som de ”rigtige” sygdomme. De sender hende til fysisk
undersøgelse hos en neurolog (der får undersøgelsen betalt af forsikringen). Han
mærker kort på hendes nakke gennem tøjet og udtaler dernæst: ”Ved du hvad? Nu
skal du ikke tænke på det mere og se at komme ud af den sygerolle.”
Patienten fremtræder i klinikken afmægtig, stresset og med depressive træk, uden
rigtige håb om ændringer, når hun fortæller om sin smertetilstand, som hun forbander.
Hendes journal bliver tykkere og tykkere, hun går fra undersøgelse til undersøgelse.
Intet hjælper rigtig noget.
Med en blanding af tilbageholdt gråd og raseri siger hun: ”Og så siger de, at
problemet jo nok sidder et andet sted. Sig mig lige: hvilke fordele kan jeg på nogen
mulig måde have af dette her? Mit liv er fuldstændig smadret!”
Mange navne – mange tilstande?
midt mellem somatik og psykiatri











Fibromyalgi (smertesyndrom)
Whiplash senskader
Irritabel tyktarm
Kronisk træthedssyndrom
Somatoform smertetilstand
Psykiske non-epileptisk anfald (PNES)
Neurologiske udfaldssymptomer
Konversion - dissociation
Neurasteni
Kronisk belastningssyndrom (”stress”)
PTSD
Depression med somatiske symptomer
Depression
Sygdomsangst (sygdomme der måske kommer)
Angst
(Over)bekymringer i forbindelse med anden sygdom (ex kræft)
Listen er langtfra komplet……..
”Funktionelle” symptomer – bl.a.
Udbredte smerter
Regionale smerter
Hovedpiner
Migræne (!!)
Træthed
Søvnforstyrrelser
Kognitive forstyrrelser
Almene emotionelle forstyrrelser
Stress (øget arousal)
Føle og sanseforstyrrelser
Lammelser
Kvalme
Tinnitus
Flashbacks
Angst/nervøsitet
Depressive symptomer
Lang de fleste i
patientgruppen har
smerterelaterede
lidelser og kan komme
på smerteklinik
Hyppighed og prognose
(meget svært at opgøre p.gr.a. diffus diagnostik)
Ingen kan afgrænse gruppen, men alle er enige om, at der er tale om rigtig,
rigtig mange patienter.
20 % af befolkningen har smerter > 6 måneder
14% af alle lange sygemeldinger skyldes MUS
8 % af alle førtidspensioner begrundes i MUS
18% af patienterne i almen praksis har MUS
Fibromyalgi: 2-3 % af befolkningen
Irritabel tyktarm: ca 7 % af befolkningen
Kronisk træthed: ca 1 % af befolkningen
Økonomi: 10-20 % af de samlede danske sundhedsudgifter
Prognose? Et rigtigt godt spørgsmål!
(Lang sygetid og mange symptomer er dårlige prognostiske tegn)
Et fagligt debatteret emne
Der er ikke megen faglig enighed.
- hverken nationalt eller internationalt
Et emne med mange polariserede holdninger og stærke
meninger alle steder:
 Sundhedsprofessionelle
 Socialprofessionelle
 Patienter og patientforeninger
 Politikere
En af de faglige diskussioner: Samlere og spredere
Overlap og særkende
Angst
Depression
Psykisk
traume
Kendte
sygdomme
Funktionelle
symptomer
Fysisk
traume
Medicinsk
forklarede
tilstande
Stress og symptomer
Forstærkning
Overbelastning
Sårbarhed
Forbigående
Udbredte smerter
Regionale smerter
Triggerpunkter
Træthed
Stress (øget arousal)
Søvnforstyrrelser
Kognitive forstyrrelser
Almene emotionelle forstyrrelser
Angst/nervøsitet
Flashbacks
Depressive symptomer
Kvalme
Tinnitus
Føle og sanseforstyrrelser
Kronisk uden kendt
fysiologisk årsag
Udbredte smerter
Regionale smerter
Triggerpunkter
Træthed
Stress (øget arousal)
Søvnforstyrrelser
Kognitive forstyrrelser
Almene emotionelle forstyrr
Angst/nervøsitet
Flashbacks
Depressive symptomer
Kvalme
Tinnitus
Føle og sanseforstyrrelser
Sårbarhed: Erhvervet eller medfødt
Overbelastning – udløsende faktorer: Fysisk traume, sygdom, social eller emotionel belastning
Forstærkning: Reaktioner (kognitiv/emotionel), sundhedsvæsnet/socialvæsnet,
neurofysiologisk forandringer
Hvorfor er disse sygdomme så svære
at have med at gøre?
Fordi de medicinsk set ikke har været godt
forstået!
Vi må:



forholde os kritisk til den gamle forståelse
sætte nye forståelser i praktiske sammenhænge
forholde sig kritisk også til det nye
Psykologiske forklaringer:
Psykosomatik. Hysteri-forståelses traditionen



Ægyptisk papurys: Livmoderen kan
tørre ud, blive let og bevæge sig rundt
i kroppen idet den søger fugtighed.
Hippokrates: Når livmoderen vandrer
rundt i kroppen, kan den ”blokere
passager, forhindre åndedrættet og
skabe sygdom”
Op til år 1900: Hysteri har sin rod i
kvindens livmoder og forstyrrelser i
dens funktioner.
Hysteriforståelse op til ca 1900
Symptomer: bevidstløshed,
nervøsitet, seksuelt begær,
søvnløshed, mangel på
kropsvæsker, tyngde I
maveregionen, irritabilitet, mistet
appetit for mad og sex og en
“tendens til at skabe besvær”
(Mains, 2001)
Behandling: Lugtesalt
Behandling: Hysterektomi
Behandlinger, fortsat
hypnose
varmtvandmassage
Behandlinger, fortsat
Behandling: Vibration
Psykologiske forklaringer: Klassisk
psykosomatisk forståelse (psykiatri)

1880: Freud ser hypnotisør Carl Hansen,
studerer hypnose og ”opdager det
ubevidste som en selvstændig del af os”.
Diagnose: Konversions-neurose
Teori: Det ubevidste prøver at beskytte
patienten for angst.
Sygdommes primær-gevinst: Symptomer
giver uro over hvad det kan være og skam
over ikke at kunne opfylde sin rolle.
Diagnosen virker angstdæmpende og giver
en legal forklaring på manglende
rolleopfyldelse.
Sygdommes sekundær-gevinst:
Symptomerne og diagnosen udløser omsorg
og opmærksomhed, der i sig selv kan være
vedligeholdende eller direkte
sygdomsfremkaldende
Efter 1900: Den senere Freud
benævner”angstneurose” og
hysteri-diagnosen forsvinder
næsten helt.
Den bliver til ”somatisering” og
”dissociation”
Psykisk oprindelse: Anden generation
psykosomatisk forståelse (psykiatri)
1943: Franz Alexander: Specifitets-hypoteser.
De syv store psykosomatiske sygdomme
•
•
•
•
•
•
•
Astma: Skyldes tilbageholdt gråd efter
moderen
Højt blodtryk: Tilbageholdt vrede overfor
autoritet
Leddegigt: Forbitrelser, forsuring
Mavesår: Hævnfølelser tilbageholdes
Tyktarmsbetændelse: Tvunget til konformitet og
lydighed i barndommen
Eksem: Utilgivende forældre, oversensitiv, ønske
om omsorg
Højt stofskifte: Umodne ambitioner om succes
og manglende evne til at udtrykke vrede
Det vælter fuldstændig:
Nyere generelle hypoteser
Teori: Det er hysteri alt sammen:
”Hystories” (1997)
Fra bogomtalen:
Denne provokerende og oplysende bog kortlægger et kulturelt fænomen .
Beretninger om fremmed-bortførelser, multipel personlighed, kronisk
træthedssyndrom, Golfkrigs-syndrom og genopblussen af ​undertrykte
erindringer i psykoterapi er blot nogle af de tegn , vi lever med i en
tidsalder af hysteriske epidemier.
Ligesom heksejagt i 1690'erne og hypnotiske helbredelser i 1980'erne
afspejler de hysteriske syndromer i 1990'erne frygt og bekymringer en
kultur på kanten af ​ændringer. Showalter fremhæver det fulde sortiment af
moderne syndromer og trækker tråde til tidligere tider der viser, at hysteri
muterer og bliver omdøbt, og under de rette omstændigheder er alle
modtagelige.
I dag spredes hysteriske epidemier ikke af virus eller dampe, men af
historier, der er oprettet "i samspillet mellem urolige patienter og sympatiske
terapeuter ... cirkuleres gennem selvhjælpsbøger , artikler i aviser og
magasiner, tv- talk shows , populære film, internettet, selv litteraturkritik ."
”Det sidder nok i virkeligheden et andet sted”
”Somatisering”
Danmark: ”Ondt i livet”
”Ondt i livet
Mange mennesker i de
rige vestlige industri lande
oplever sig selv som syge!”
- avisoverskrift fra tiden
Underforstået: Når det ikke
er fysisk kan det jo kun
være psykisk!
”Forklaringen ligger
nok et andet sted!”
De nye forståelser:
Nyere fysiologiske forklaringer: Central sensibilisering
Wikipedia:
 Ved "central sensibilisering," kan nociceptive
neuroner i de dorsale horn i rygmarven blive
sensibiliseret ved en perifer vævsskade eller
inflammation. Ændringerne ved central
sensibilisering opstår efter gentagne udsættelser
for smerte.
 Dyreforsøg har konsekvent vist, at når et
forsøgsdyr gentagne gange udsættes for
smertefulde stimuli, vil dyrets smertetærskel
ændres og resultere i en stærkere smerterespons.
 Patienter kan efter rygkirurgi med en fjernet
diskusprolaps stadig fortsætte med at "føle"
smerte.
 Nyfødte, der er omskåret uden bedøvelse har vist
sig at reagere kraftigere på fremtidige
injektioner, vaccinationer, og lignende procedurer.
Central
sensibilisering
er tydeligt
fundet i
fibromyalgi
andre tilstande
Nationale kliniske retningslinjer: Generaliseret
smerte i bevægeapparatet. DK 2015




Det er en RIGTIG sygdom (ikke ”psykogen”)
BEST PRACTICE at afdække patientens funktionsevne ud
fra et biopsykosocialt perspektiv
BEST EVIDENCE OVERHOVEDET: tilbyd patientuddannelse (psyko-education) ved generaliserede
smerter i bevægeapparatet
Evidence fundet for: (Superviseret) fysioterapi (pacing),
psykoterapi (CBT, ACT); multidisciplinær intervention
med mindst to modaliteter repræsenteret
Det er med andre ord et multidisciplinært felt
Hvad er skiftet de sidste 10-15 år?






Hele ideen om ”psykogen smerte”
Ideen om specielle personligheder særligt sensitive til
kronisk smerte (hysteria, histrionics)
Ideen om ”sekundærgevindst” – lindring ved
opmærksomhed og omsorg fra andre og følelsesmæssig
lettelse (angst)
Ideen om ”belle indifference” som eksklusiv for feltet
Ideen om at patienter ”stæler symptomer fra andre”
(massehysteri)
Ideen om at emotionel smerte ”somatiserer”
”Forklaret” og ”u-forklaret” smerte ser ens ud på
hjernescanninger
Ændringen i billeder: Før
"Une leçon clinique à la Salpêtrière" by André Brouillet - Photo prise dans un couloir de l'université Paris V. Licensed under Public
Domain
Betyder det, at psykologi er helt ude?
PÅ INGEN MÅDE!
…for det man kan gøre, når man ikke kan
fjerne symptomerne er både
Biologisk
Psykologisk
Socialt
Eksistentielt
Alle disse forhold kan forværre og bedre
symptomer (og arbejdsevne)
Psykologiske
faktorer
glæde/sorg
tryghed/angst
overskud/depres
sion
Sociale faktorer
arbejde
familierelationer
økonomi
fritidsaktiviteter
venner
Funktionelle
lidelser
Eksistentielle
faktorer
hvorfor mig?
meningsløshed
livsværdier,
kulturforskelle
Biologiske
faktorer
fysisk form
smerte
alder
sygdom
Psykosomatik foregår i spiraler
Lille Jens bliver mobbet og
har nogle meget svære år i
skolen. Han er trist og
stresset, og hans
immunsystem er nedsat
gennem hele denne periode.
Med sit nedsatte
immunforsvar pådrager han
sig en grim meningitis. Som
voksen har han en øget
tendens til hovedpine.
Forkert spørgsmål: Er årsagen
til øget hovedpine psykisk
eller fysisk (eller social)?
Hvor er årsagen?
Midaldrende fru Rothchill tager som sædvanligt med naboerne
fra Vedbæk Strandvej på vinterskiferie i februar, selv om hun
hverken har lyst eller er god til det med selve skiene. Hun
pådrager sig desværre et kompliceret benbrud på skituren. Hun
ligger lang tid på hospitalet, smerterne fylder det hele, hun har
helt mistet modet og græder hele tiden. Hun starter ikke på
arbejde som planlagt.
Er sygdomsårsagen organisk, psykologisk social eller eksistentiel?
Fru Andersens mand dør i en alder af 83 efter 60 års trofast
ægteskab. 3 måneder efter dør fru Andersen.
Er dødsårsagen biologisk, psykologisk, social eller eksistentiel?
Hvad gør vi?
Vide hvor vi er: Beskytte eller presse let
Respektere kroppens signaler
Meget langsom progression (ingen
symptomgennembrud!)
Konkret hjælp omkring kognitive vanskeligheder
Klare aftaler
Accepter dårlige dage
Vid at socialvæsnet/arbejdsafprøvning tit er en del
af problemet og ikke af løsningen
To centrale principper i al omgang
med smerte/funktionel lidelse
Fear avoidance
Overskrid grænserne!
Central sensibilisering
Respekter grænserne!
Aktivitet – problem 1:
FOR LIDT

FEAR AVOIDANCE Undgåelse
Aktivitetsniveau
9
8
7
Oplevelse
af smerte
6
5
Negativ
kropslig
opmærksomhed
Frygt for
mere
smerte
4
3
2
1
0
Dårlig
form,
depression
Undgåelse
af aktivitet
"Normal"
Undgåelse
Aktivitet – problem 2:
FOR MEGET
Ignorering af kroppens formåen
Aktivitetsniveau
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
"Normal"
Ignorering
Hvad prøver vi at lære patienterne på
en ”smerteskole”
Smerteforståelse
 Forskellige typer smerte
 Udløsende og vedligeholdende
faktorer
 Smertes følgevirkninger
 Muskelspændinger og
afspændingsteknikker
 Vejrtrækningsøvelse
Aktivitetstilpasning, den graduerede
tilgang
 At finde balancen mellem aktivitet
og hvile
 Det hypersensitive nervesystem
 Dit forhold mellem dine smerter og
dit aktivitetsniveau
 Gradueret aktivitetsøgning
En psykologisk tilgang til
smertehåndtering
 Kognitiv adfærdsterapi
 Den kognitive model
 Automatiske tanker
 Evaluering af automatiske tanker
 Progressiv afspænding
Hvad er de typiske problemer for mennesker
med smerter/funktionelle lidelser?
Vær opmærksom på:
 Usynligt handicap (man kan ikke se det på dem)
 Smertenarrativ (find en måde at kommunikere dagsformen på)
 Døgnrytme (vær opmærksom på pauser og respekter dem)
 Gradueret genoptræning (gå langsomt frem (10 % om ugen))
 Daglig hjælp med (ved kognitive vanskeligheder)





Prioritering opgaver
Daglig liste over gøremål
Spørgsmål: Hvordan bruger du bedst din tid lige nu?
Afslut en opgave 100%
Strategier for ”en dårlig dag” (lav en aftale)
MOTTO: Stop for gult! (gælder også for ledere)
Strategi 1: Kom ALDRIG i det røde felt
STOP FOR GULT
Strategi 2: Energicirklen
ENERGIBANK
POINT SAT
IND
UDGIFTER
Fysiske, mentale
følelsesmæssige
aktiviteter
INDTÆGTER
Mad, hvile, ro,
(andet?)
SYMPTOMER
træthed,
kvalme,
svimmelhed,
smerter,feber
etc
Energi-cirklen
Energi niveau
Aktivitets
niveau
Symptom niveau
Kommentarer
Formiddag
Eftermiddag
MANDAG Aften
Formiddag
TIRSDAG
Eftermiddag
Aften
Formiddag
Eftermiddag
ONSDAG Aften
Formiddag
TORSDAG Eftermiddag
Aften
Formiddag
FREDAG
Eftermiddag
Aften
Formiddag
LØRDAG
Eftermiddag
Aften
Formiddag
SØNDAG Eftermiddag
Aften
Skala: 1 = ingen energi, ingen aktivitet eller ingen symptomer
10 = energi som en rask person, højt aktivitets niveau eller værst tænkelige symptomer
Ønske om træning?
Pacing
PACING-REGLERNE:
 Find ud af, hvad du vil træne (rejse sig fra stol, gangdistance…)
A) Skriv ned, hvad der er din max – og træk 50 % fra
B) Test, hvad du kan – og træk 20 % fra
TRÆN
REGEL: Du må IKKE få symptomer under din træning!

Læg derefter 10 % til af gangen i små skridt indtil nyt
niveau findes
Pacing, eksempel
Træning
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
MAX MAX - Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4 Uge 5 Uge 6 Uge 7 Uge 8 Uge 9
50%
Træning
Ved gradueret genoptræning er det
vigtigt at gå gradvist frem, så man
udfordres uden at blive overbelastet.
Mange personer med funktionelle lidelser er
ambitiøse og vil gerne kunne klare det hele. Det
kan medføre tilbagefald og forværring.
Kunsten er at undgå overbelastning og at sætte
realistiske mål.
Du må aldrig komme i det røde felt
Stop for gult!
Strategier til begrænsning af
sygefravær
Vide hvor vi er: Beskytte eller presse let
Respektere kroppens signaler
Meget langsom progression (ingen
symptomgennembrud!)
Konkret hjælp omkring kognitive vanskeligheder
Klare aftaler
Accepter dårlige dage
Vid at socialvæsnet/arbejdsafprøvning tit er en del
af problemet og ikke af løsningen