1. No category

Den neurologiske patient
- neurogen blærekontrol &
blærekontrol hos
neurologiske patienter
Kristian Winge, PhD
Bispebjerg Movement Disorders Center og
Bispebjerg Movement Disorders Biobank
Bispebjerg Hospital
En blære er vel en blære?
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
70
0
60
50
40
30
20
10
0
>80 male
70-79 male
60-69 male
50-59 male
>80 female
70-79 female
60-69 female
50-59 female
Blærekontrol
For at fysiologisk kontrol af blæren kan
opnås, kræves
• normale input fra hjernen og de basale
kerner til det pontine miktionscenter,
• normale forbindelser mellem pons og
sacrale medulla hvor nervetrådene
udspringer,
• samt intakte perifere nerver.
Fra Winge et al, UfL, 2001; Marikovic et al, J.urol. 2001
Patofysiologi
Fra: Blok BFM et al, Brain, 1998
Vandladningen koordineres i det pontine
miktionscenter og den periaquadutuelle grå
substans.
PAG
PMC
S2-4 in cauda equina
pelvic & pudendal ns
Hvor fuld er
blæren?
Er jeg et godt
sted for
vandladning?
S2-4 i cauda equina
Nervus pudendus (sfinkter)
Nervus pelvicus (detrusor)
Interoception
• Følelsen af den fysiologiske tilstand af hele kroppen
• Inkluderer også smerte og temperatur, tidligere betragtet
sammen med berøring som ”eksteroceptive
fornemmelser”
• Afferent input er gennem små (Aδ og C) nervefibre og
rostral ledning gennem lamina 1
• Projecerer til hypothalamus og PAG gennem
spinothalamiske baner og hos højere primater og
mennesker til thalamus og den non-dominante insula
Craig, 2003
Activation of interoceptive cortex is directly
correlated with graded cooling of the hands in
humans
Craig et al., 2000
Responses to bladder infusion among 10 normal females
Smaller volumes
Larger volumes
Griffiths and Tadic, 2007
Fyldningsfase
= 99.8%
ACC
TH
H
MPFC
OPFC/RI
PAG
PMC
Tømningsfase
= 0.2 %
ACC
TH
H
MPFC
OPFC/RI
PAG
PMC
PMC
S2-4 i cauda equina
Blæretømning
Medulla spinalis
L-region
Slukker
Pons
PMC
aktiveres
Onuf’s kerne, slukker
Sakrale detrusor motorneuroner,
Parasympaticus, aktiveres
Normal blærefyldning
Suprapontine læsioner
Vaskulære læsioner/traumer
Tumorer, Parkinsonisme
Demens, Multiple sclerose
PMC
L-region
Pons
Suprapontine læsioner
Frontale skader:
Udtalt urge og urge-inkontinens
Pollakisuri
Adfærdsændringer
Andre områder:
Urge og evt. inkontinens,
evt. sprogproblemer
Infrasakrale læsioner
Cauda equina syndrom
Kirurgi i bækkenet,
Fødselsskader
Diabetes mellitus
og andre perifere neuropatier
Guillain-Barré syndrom
Pontine læsioner
Vaskulære læsioner
Tumorer
Multiple sclerose
Medulla spinalis
Pontine læsioner
Nykturi
Tømningsbesvær og
retention
Medullære læsioner
Massive
neurologiske
Multiple
sclerose
udfaldssymptomer
Traumer
Kompression
Myelitis
Spina bifida
Medullære læsioner
Initialt manglende kontraktion
Infrasakraleaflæsioner
detrusoren
Akut:
Efter uger udtalt detrusorsfinkterUrinretentiondyssynergi med meget små volumina
Onuf’s
kerne
Sfinktersymptomer:
Paraparesis inferior
Flatus inkontinens, fæces inkontinens
Sakrale
detrusor motorneuroner,
Kronisk:
Parasympaticus,
Tab af fornemmelse af fyldning
påvirkning af tømningsfunktionen
eventuelt kronisk retention
Medulla spinalis
L-region
Pons
PMC
Medullære læsioner
Multiple sclerose
Traumer
Kompression
Myelitis
Spina bifida
Medullære læsioner
Initialt manglende kontraktion
af detrusoren
Efter uger udtalt detrusorsfinkterOnuf’s kerne dyssynergi med meget små volumina
Paraparesis inferior
Sakrale detrusor motorneuroner,
Parasympaticus,
LUTS i MS
Prævalensen af vandladningsforstyrrelser
hos patienter med MS er meget høj.
Vandladningssymptomer er beskrevet
hos 40-100%.
Oppenheim H, Charite-ann, 1889;
Langworthy OR, J.Nerv.ment.dis., 1938; Betts CD, JNNP, 1993;
Miller H, BMJ, 1965; Goldstein I, J urol, 1982
Et studie fandt prævalensen til 75%,
og 50% havde persistende og
”troublesome” symptomer.
Miller H, BMJ, 1965
LUTS i MS
En del patienter præsenterer sig med
vandladningssymptomer samtidigt
med andre neurologiske symptomer
(1-14%).
Brinckner RM, Bull Neuro Inst
NY,1936;Muller R, Acta Med scand, 1949;
Carter S, Res Publ Assoc Nerv Ment Dis,1950;
Adams DK, BMJ, 1950; Ivers RR, Proc Mayo Clin, 1963;
Betts CD, JNNP, 1993; Miller H, BMJ, 1965; Goldstein I, J urol,
1982
Symptomer
Symptomer og urodynamik er korreleret
til paraparesis inf., sensoriske
forstyrrelser i UE, og totale
”disability score”.
Miller H, BMJ, 1965;
Awad SA, J.Urol., 1984; Betts CD, JNNP, 1993
Sværhedsgraden af vandladningsforstyrrelserne er korreleret til
sværhedsgraden af de neurologiske
symptomer.
Betts CD, JNNP, 1993
Abnorm blærefunktion
Nykturi
Urge
Urgeinkontinens
Pollakisuri
Lange miktionsintervaller
Dårlig tømning
Recidiverende UVI
Akut retention
Pollakisuri med
små voluminae
Urge
Recidiverende UVI
First sensation (ml)
Bladder capacity (ml)
Detrusor pressure at
maximal flow (PdetQmax) (cmH2O)
Maximal flow rate Qmax (ml/s)
25
Fund ved urodynamik
Hyppigste fund ved urodynamisk
undersøgelse:
• OAB er hyppigt (52-99%).
• Inkomplet relaksation er hyppigt
(18-66%)
• Volume af residual urin er stort
(63%>100ml),
• Hyppigheden af arefleksi er
omdiskuteret (0-40%)
Andersen JT, Br J Urol, 1976; Bradley WE, Neurology, 1973;
Goldstein I, J urol, 1982; Betts CD, JNNP, 1993; oma
Sammenhæng mellem OAB og
neurologiske symptomer
I det største moderne studie fandtes
god korrelation mellem
urge/urgeinkontines og hyperrefleksi.
Betts CD, JNNP, 1993
Ved 4 store urologiske studier af MSpatienter fandtes at nyreskade i denne
gruppe af patienter er ekstrem sjælden.
Betts CD, JNNP, 1993; Van Poppel H, Paraplegia, 1983;
Fowler CJ, JNNP, 1996; Chancellor MB, i ”Neurobiology of
Incontinence”, 1990
Behandling
Et studie med 110 patienter, heraf 75
med vandladningssymptomer har vist, at
jo højere MS-stadie patienterne har des
bedre er respons på antikolinerg
behandling.
Der fandtes ingen korrelation mellem
kvantitet eller kvalitet af blæresymptomerne og respons på
behandling.
Barbalis GA, Int. Urol. Nephrol., 2001
BTX
BTX
• Vanligvis doseres 300 units fordelt på 30 injektioner
• Studier med ned til 100 er på vej.
• Overbevisende dokumentation!
• Virkningsvarighed: 6-18 mdr
• CAVE: SIK efter
Suprapontine læsioner
Apopleksi
• Ved akut apopleksi er to tredjedele af patienterne
inkontinente,
• 25% af de overlevende er fortsat inkontinente ved
udskrivelsen.
• Inkontinens er en stærk prædiktor for
institutionsbehov (3).
Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)
Navn (Sidehoved/fod)
Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)
Navn (Sidehoved/fod)
Symptomer
• Symptomerne i efterforløbet af apopleksi er
således:
• Pollakisuri (frequency)
• Imperiøsitet (urgency)
• Inkontinens af urge-typen
• Disse symptomer er associeret til detrusor
overaktivitet hvilket også er det hyppigste fund ved
urodynamik
Sakakibara et al, JNNP, 1996;
Khan et al, J.urol, 1981; Khan et al, Urol, 1990;
Burney et al, J.urol., 1996; Tsuchida, Urol, 1983
Fund ved urodynamik
• Hyperrefleksi:
41-95%
• Hyporefleksi:
9-18%
• Detrusor-sfinkter-dyssyn.: 17-25%
• Der ikke fundet signifikante korrelationer til lokalisation
af skaden og symptomernes karakter og
urodynamiske fund.
• En række ældre studier har beskrevet
vandladningsforstyrrelser som følge af læsioner i
frontallapperne.
• Ensidige læsioner af især højre superiore frontallap
giver transitorisk inkontinens, mens bilaterale læsioner
giver permanent inkontinens.
Fra Fowler, Brain 1999
Prognose
• I et studie med 151 apopleksipatienter 60% inkontinente
umiddelbart, men efter en måned var 29% fortsat
inkontinente.
• 66% af de inkontinente var ”mild incontinent”, alle disse
var kontinente efter 1 måned.
Borrie et al, Age Aging, 1986
• Et andet studie demonstrerede en lignede bedring, men
apopleksi patienterne havde efter 2 og 3 år fortsat en
højere hyppighed af inkontinens end en normalpopulation.
Brocklehurt et al, J. Am. Geriatr Soc, 1985
Am J Phys Med Rehabil 2003;82:175–181.
PARKINSON’S SYGDOM
Bispebjerg Hospital – en del af Københavns
Universitetshospital
Parkinson’s sygdom
• Ca 1500 f.Kr.: Indien: Ayurvedic
tekster: Kampavata (Kampa: tremor;
Vata: den væske som styrer
bevægelse). Charaka Samhita:
'Tremors of hands and feet; difficulty
with body movements'. Behandling:
Fava bønner
• 1500-tallet: Leonardo da Vinci
beskrev en “paralyticsik” tilstand med
rysten.
• 1700-tallet: John Hunter, beskrev
patienter med ‘severe tremor on
awakening who do not complain from
tiredness in the muscles.’
Beskrivelse af“Shaking Palsy”
af James Parkinson i 1817
James Parkinson, 1817
Jean-Martin Charcot, 1867
Klinisk klassifikation og differentialdiagnoser
Foreslår eponymet “Maladie de Parkinson”
Første behandling: belladonna dråber
Friedrich Heinrich Lewy, 1912
Intracytoplamatiske inklusionslegemer
Constantin Trétiakoff, 1919
Tab af celler i substantia Nigra
Herbert Ehringer og Oleh Hornykiewicz, 1960
Mangel på dopamin i corpus striatum
46
Parkinson J. An Essay on the Shaking Palsy; 1817.
Tidlig debut
Parkinson’s sygdom
Sen debut
Syndromer
Parkinsonisme
Atypisk Parkinsonisme
Symptomatisk
Primære
Heriditær parkinsonisme
Sekundære
Bispebjerg Hospital – en del af Københavns
Universitetshospital
Parkinsonisme
• Idiopatisk Parkinson’s Sygdom (PS) 85%
• Multiple System Atrophy (MSA) 2.5%
• Progressive Supranuclear Palsy (SteelRichardson-Olszewski syndrome) (PSP) 4%
• Corticobasal degeneration (CBD) <1%
• Demens med Lewy Bodies 10%
• Andre/metaboliske <1%
• Vaskulær Parkinson ??
48
Paralysis Agitans, Parkinsons sygdom
• Er en sygdom i de
basale kerner =
Ganglion Basale
• De basale kerner er en
gruppe kerner som
ligger dybt i hjernen og
som har regulatoriske
opgaver for mange af
hjernens funktioner.
Kognitiv
DLB
dysfunktion
MetaboliskVaskulær
PS
PS
Parkinson’s
syge
Corticobasal
degeneration
(CBD)
Progressiv
Supranuclær
Parese
(PSP)
Tremor
Rigiditet
Bradykinesi
Postural
instabilitet
Autonom dysfunktion
Multisystem
Atrofi
(MSA)
Symptoms
LUTS
PD %
Controls %
p
Nocturia
63.9
21.8
<0.001
Frequency
36.1
10.9
<0.001
Urgency
26.1
9.4
<0.001
Incomplete emptying
18.0
0
<0.001
Campos-Sousa, RN et al, Arq Neuropsiquiatr 2003
Araki, I. et al, JNNP, 2000
Results:
100
90
IPSS
Dan-PSS
87,8
80
73,8
70
60
50
37,8
40
37,3
30
20
10
0
>1
>10
Hyppighed af LUTS (IPSS)
Urgeinkontinens
Urgency
Hyppig
Vandladn
Nykturi
Urgency
Hyppig Vandladn
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Nykturi
Resultater
Hyppighed af "bothersome"
LUTS (Dan-PSS)
Resultater
30
Score on questionnaires
25
IPSS (median)
DanPSS (median)
Potens (IPSS (median))
Potens (DanPSS (median))
20
15
( = 0.17, p=0.02)
10
( = 0.02, p=0.86)
5
0
1
1,5
2
2,5
Hoehn & Yahr stage
3
4
Sammenhæng mellem tab af dopaminerg
neuroner og LUTS
Graden af dopaminerg degeneration af
dopaminholdige neuroner i striatum er
associeret med tilstædeværelsen af
vandladningsforstyrrelser hos patienter
med Parkinson’s syge
og
Degenerationen af caudatus er korreleret
med sværhedsgraden af vandladningssymptomer og især med overaktiv blære.
Case G (AJ)
• 56 årig mand med Parkinsonisme gennem 2 år
kommer til urodynamik i forbindelse med projekt.
• Anfører at have ikke at have
vandladningssymptomer (DanPSS = 3, IPSS = 7)
Undersøgelse i medicineret
tilstand
Undersøgelse medicinfastende (3T½)
Skal patienter med Parkinson’s syge have
medicin når de skal til urolog?
Medicin
danPSS-score
< 10p
 10p
Bladder
capacity
249.2ml
188.9ml
U/medicin
danPSS-score
< 10p
 10p
248.8ml
141.8ml
Difference
P
(95% ci)
< 10p
 10p
0.4ml
(-58.0158.96)
47.1ml
(0.8893.25
-1.3 ml/s
2.4ml/s
< 10
 10
0.98
0.04
Maximal Flow
(Qmax)
13.4ml/s
14.7ml/s
14.7ml/s
12.3ml/s
(-4.431.77)
(-0.024.87)
0.37
0.05
No with
detrusor over
activity
3
9
4
10
1
1
0.01
0.56
Neurokirugisk behandling af
Parkinsons syge
Cortex
16-40 bit/sek
Striatum / Putamen
D2
D1
-
2
Hypothalamus
+
3
Substantia
Nigra
STN
+
-
GPe
-
Thalamus
SNr
+
+
-
--
GPi
Basale kerner
PAG
D1
-
D2 ++
+
+
+
+
D2
-
D1
PMC
VTA
Behandlingsrespons
Parkinson’s syge
Effekt af behandling
Clinical evaluation (UPDRS, H&Y)
Questionnaires (Dan-PSS & I-PSS)
Urodynamics after discontinuation of
medical treatment for 12 hours
Implantation of electrodes in the STN
3 months
Questionnaires (Dan-PSS & I-PSS)
3 months
Clinical evaluation (UPDRS, H&Y)
Questionnaires (Dan-PSS & I-PSS)
Urodynamics after discontinuation of medical treatment for 12 hours and electrical
stimulation for 3 hours
Urodynamics repeated after turning on the stimulation for 30 min
69
25
Preoperative
3 months
n.s.
6 months
20
n.s.
15
P = 0.005
10
P = 0.007
n.s.
5
n.s.
0
DanPSS
Total scores
IPSS
DanPSS1-4
IPSSobr
Symptoms of
obstructed voiding
DanPSS5-8
IPSSirr
Symptoms of
overactive bladder
50
40
Points
30
20
10
0
Preoperative
3 months
6 months
50
40
Points
30
20
10
0
Preoperative
3 months
6 months
Individual patients
I-PSS
Dan-PSS
50
50
45
45
40
40
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0
Preoperative
3 months
6 months
Preoperative
3 months
6 months
Three ugly sisters of Parkinsons Disease
Epidemiologi
Incidens
Parkinsons
syge
MSA
PSP
CBD
Ca 15/105
~
450 nye /år
3.0 /105 ~
55 nye /år
5.3 /105 ~
97 nye / år
0.92/105 ~
15 nye/år
Prævalens
100/105 ~
5500pt
4,5/105 ~
240pt
6,5/105 ~
350pt
1,3/105 ~
65pt
Debutalder Overlevelse
Laveste
debutalder
62 år
>15 år
22
53 år
8,5 år (<15)
30
63 år
5,3 år (<10
år)
42
63 år
~ 5-7 år
45
Parkinsonisme PLUS noget andet
Atypisk Parkinson Parkinsonisme
Anamnese: 2 års hastig progredierende parkinsonisme,
gang- og balancebesvær, urinretention, ±inkontinens,
ED, ortostatisk hypotension. Intet respons på behandling.
{
• Bradykinesi
• Rigiditet
• Irregulær,
{
myoklon tremor
• Ataxi
• Dysproportional
dårlig gang
CBD
CBD karakteristika:
Asymmetrisk Parkinsonisme, apraxi, afasi,
”alien limb”, relativ god balance
vs.
PSP
PSP karakteristika:
Symmetrisk, aksial Parkinsonisme, vertikal,
supranucleær blikparese, fald og dårlig
balance, frontotemporal cognitiv dysfunktion
Bladder dysfunction in MSA
96
Urinary symptoms
79
Difficulty of voiding
Nocturnal frequency
74
63
63
Urgency
Urge incontinence
45
Diurnal frequency
Enuresis
Retention
0
19
8
20
40
60
80
100
Adapted from Sakakibara,R, JNNP, 2000
Urodynamics in Multiple System Atrophy:
Incomplete relaxation of sphincters
Urodynamics in MSA
74
Residuals >30ml
Residuals >100ml
52
Overactive detrusor
56
Low compliance
31
Atonic curve
5
Incomplete relaxation
of sphincters
0
45
50
Adapted from Sakakibara,R, JNNP, 2000
100
Urodynamics in MSA
Adapted from Stocchi, F Adv Neurol, 1993
Results
Winge K and Nielsen KK, Neurourol Urodyn 2012
Results
Winge K and Nielsen KK, Neurourol Urodyn 2012
Bispebjerg Hospital - a part of Copenhagen University Hospital
Neurologiske patienter og blæren
• Vandladningssymptomer som stammer fra medulla
er relativt ensartede og forudsigelige
•
•
•
•
Multiple sclerose
Traumer
Kompression
Myelitis
• Vandladningssymptomer som stammer fra hjernen
er relativt komplekse og uforudsigelige
•
•
•
•
•
Vaskulære læsioner,
Traumer,
Tumorer,
Parkinsonisme
Demens
Konklusioner
• Overaktiv blære hos den neurologiske patient kan skyldes
•
•
Den neurologiske sygdom
+ alt muligt andet
• Vandladningssymptomer hos patienter med Multiple Sclerose
•
•
•
Skyldes læsioner i Medulla spinalis
Responderer godt på antikolinerg beh
Kan behandles med BTX i de moderate sygdomsfaser
• Antikolinerg behandling bør gives med forsigtighed til demente
• Vandladningssymptomer hos patienter med neurologiske
sygdomme behandles bedst i samarbejde mellem urologer og
neurologer --- og ikke mindst sygeplejersker fra de forskellige
afdelinger og i primær sektoren.
Se efter konteksten