Charlotte Graugaard-Jensen
”Sladrehanken” -en fortælling om blæren og nervesystemet Charlotte Graugaard-Jensen MD PhD Urologisk afdeling Aarhus Universitetshospital, Skejby 2014 Agenda • • • • • Vandladningsanatomi,fysiologi Symptomer Udredning I detaljer……… Behandling Venligst udlånt af Niels Klarskov Blærens funk>on • Lavtryks reservoir • Kon>nens • Fuldstændig tømning regelmæssigt og på socialt accepterede >dspunkter “Holdet” Sympatisk nerve Brain T10–L2 Detrusor Parasympatisk nerve Intern sphincter glat muskel S2–S4 Somatisk nerve Bækkenbunden Intramural tværstribet muskel Urethral glat muskel Normale blære Bladder volume Bladder emptying Urge Urge Time Warning time Venligst udlånt af Dorte Loft, Astellas. Fra Chapple et al, BJU International 2005;35:335 “Der er gået poli>k i det” Vandladningskontrol Statsminister - Hvor og hvornår Folketinget - koordinerer Regionerne - gør, hvad de bliver bedt om Venligst udlånt af Hans Jørgen Kirkeby, Aarhus Universitetshospital, Skejby Suprapontine læsioner Detrusor overaktivitet med koordineret sphincter Pontine og suprasakrale læsioner Detrusor overaktivitet ± ukoordineret sphincter Sakrale og subsakrale læsioner Detrusor arefleksi med eller uden denerveret sphincter Suprapontine læsioner apoplexi, hjernetumorer, demens Pontine og suprasakrale læsioner rygmarvsskadede, Parkinson, MSA, MS, MMC Sakrale og subsakrale læsioner Cauda equina syndrom, DM, alkoholisme, MS, iatrogen Hvad siger pa>enten? • “Jeg skal, når jeg skal og helst for 5 min. siden” • “Det er som en kontakt, enten er den tændt eller så er den slukket” • “Blæren kontrollerer mig og ikke omvendt” • “Jeg føler ikke jeg tømmer blæren” • “Jeg er pludselig blevet natlig inkon>nent” • ”Jeg får så mange UVI´er” • ”Jeg er træt, har kvalme og hudkløe” Chapple et al 2005 BJU Int 95:335 Abrams P et al World J Urol 2012, 30:385 LUTD ”symptomer” nykturi dårlig blæretømning reten>on igangsætningsbe-‐ svær LUTD nyreinsufficiens pollakisuri slap stråle inkon>nens urgency ICS 2002 Diagnose • Anamnese (hvad, hvornår, hvordan) – urinveje, tarm og seksualfunk>on • Objek>v undersøgelse incl. neurologisk undersøgelse • VæskeVandladningsSkema • F+R • Invasiv urodynamik for præcis diagnos>k Detek>varbejdet Venligst udlånt af Tina Schwennesen Hvordan? Blæren = pves Rectum = pabd Detrusor = pdet= pves – pabd EMG = bækkenbund/extern sphincter Trykket måles i cm H2O Atonisk blære Lav compliance Detrusor hyperreflexi DSD Madersbacher-‐klassifika>on Øget blæretryk -nyreskade Kontinent Ischuria paradoxa Urge/stress-inkontinens “Bankeblære” Bugpresse Neurogen SUI Madersbacher H; Paraplegia 1990:28;217 • Apoplexi Cerebrale skader – Blodprop eller blødning – 10 % reten>on i akuhasen – 32-‐79 % overak>vitet i akuhasen – senfølger: overak>vitet (30 %) – frontal skade infan>l Barrett J : Reviews in Clinical Gerontology 2002;12:253 Brittain KR et al: Stroke 1998;29:524 Petterson R: BJU International 2007;99:1073 Tibaek S: Neuro Urodyn 2008; 27:763 • Demens Cerebrale skader – Alzheimers: hyppigst – Hønen eller ægget – Ophobning af proteiner mellem hjernecellerne – 23-‐92 % har LUTD – Inkon>nens > – Dag/nat konfusion Jack Cr et al: Lancet Neurol 2010 ;9:119 Currie CT Br Med J 1986 ;293:1322 Cacabelos R et al Exp Clin Pharmacol 1996;18:693 Ransmayr GN et al; Neurology 2008:70;299 Basalganglieskader • Mb. Parkinson – Ubalance i dopamin systemet – Hyperreflexi/urgency med “sphincter-‐ svaghed” (37,9-‐70 %) – +/-‐ inkon>nens – LUTD emer motor! • MSA (Parkinson+) – Hyperreflexi/urgency – + inkon>nens – Denervering af sphincter Mul>pel sclerose • 2-‐12 % debuterer med LUTD/seksuelle symptomer • Hyperreflexi (≈60%) • DSD + hyperreflexi (≈25%) • Hyporeflexi/Areflexi (≈20%) Bemelmans BL et al J urol 1991; 145, 1219 Litwiller SE et al J Urol 1999;161,743 Sand Pk et al, Dis mon 2013 ;59:261 Spinale skader • Trauma>sk – obs spinal shock • Slap parese (reten>on og forstoppelse) – obs autonom dysreflexi (over TH6) • Spinalstenose (50% har LUTD) • Medfødt – MMC Perifere neuropa>er • Diabetes – >10 år emer debut – 50 % oplever neuropa>1 • 75-‐100 % LUTD (øget resturin >l areflexi) – Forekommer også ved NIDDM (25 %)2 1:Frimodt-‐Møller C Ann Intern Med 1980;92:318 2:Bilal N et al, J Diabetes Complica>ons. 2008 22:181 Neuropa> eller dysregulering Eller dårlige vaner? Perifere neuropa>er • Alkoholisme (5-‐15 %) – Øget resturin/areflexi – Monstrøst væskeindtag! – Dårlig pa>ent-‐compliance Mød Agnes • • • • • 77 år Daglig inkon>nens primært af urge-‐type Symptomerne har stået på i 4 år Mb. Parkinson i middelsvær grad Hvad gør vi? Tidspunkt Drukket Vandladning 07.00 100 75+50 × 100 × 08.00 Inkontinens 08.45 200 100 × 10.00 200 75+50 × 100 × 11.00 12.30 400 75 × 14.00 200 100 × 75+75 × 100 × 75 × 100 × 15.30 17.00 400 18.15 20.00 200 21.00 50 23.00 75 02..00 100 × 04.30 100 × 6.00 I alt 1700 1575 Bemærkning Behandling • Hvorfor? – Beskyue nyrerne • >dlig død pga. nyresvigt – Undgå UVI – Mindske inkon>nens – Øge QoL Adfærdsændringer • • • • Faste toilewder >l demente Bedre adgang >l toileuer Bækkenbundstræning >l ”stroke”-‐pa>enter Væskeindtag……… Tibaek S et al: Neurourol Urodyn. 2005;24:348 Medicinsk behandling An>muskarin behandling β3-‐agonist behandling Gulur DM. et al. J Nat Rev Urol; 2010;7:572 ”Tablet-behandling” Detrusitol® Emselex® Betmiga®®® Hyperreflexi Toviaz® Vesicare® Kentera® Uraplex® SpasmolytDepot® Muskarine receptorer 5 typer receptorer M2 og M3 findes i blæren Muskarine receptorer Anticholinergisk effekt ved hyppigt anvendte farmaka High >15 pmol/L Amitriptyline Doxepin Clozapine Atropine Dicyclamine tolterodine Moderate 5 – 15pmol/L Nortriptyline Paroxetine Chlorpromazine Olanzapine oxybutynin Mild 0.5 – 5 pmol/L Citalopram Escitalopram Fluoxetine Mirtazepine Quetiapine Temazepam Ranitidine Fra Gerretsen P, Pollock BG Drugs Ageing 2011 Muskarine antagonister • Spasmolyt Depot®/Uraplex® transporteres ikke over blod-hjerne barrieren ikke CNS bivirkninger…. • VIGTIGT – demens – Mb. Parkinson – apoplexi – … • Så derfor fik Agnes Spasmolyt-Depot J Bivirkninger vs effekt Buser N et al 2012;62:1040 β3–agonist BETMIGA® • • • • Relaksa>on af blæremuskulatur (β3-‐receptorer) Medfører ikke øget resturin? Virkning sammenlignelig med an>muskarinika Anden bivirkningsprofil på ”placeboniveau” – tør mundê – hypertension/tachycardi? – Svimmelhed – UVI BotulinumToxin A (BoNT/A) • • • • • • Flere virkningsmekanismer! Lokal eller GA 200 IE + 0,5-‐1 ml ± trigonum Cys>t L BotulinumToxin A (BoNT/A) • Effekt ca. 9 måneder1 – også ved gentagne behandlinger2 • Manglende effekt: – rig>g håndtering? – an>stoffer? – prøv igen emer 3 måneder • Husk RIK-‐oplæring • Husk anden Botox® -‐ behandling 1:Schurch B J Urol 2005 174(1):196 2:Grosse j; Eur Urol 2005;47(5):653 Nerves>mula>on • “Kontroversielt” ved neurodegera>ve sygdomme • Små studier-‐lav evidens • Implanta>on af nerves>mulator • Succes 68-‐92% • A~ryder nervesignalerne kon>nuerligt Kerrebroeck et al J Urol 2007, 178;2029 Oerlemanns et al Neurourol Urodyn. 2008;27:28 Kessler TM et al Eur Urol 2010, 58(6):865 PTNS og TENS • • • • Studier på MS og (PD) 1-‐4 ugers s>mula>on Lang>dseffekt: op >l 2 år Vedligehold ? Kabay S et al Neuro Urol 2009;28:964 Kaby S et al Neuro Urol 2009;28:62 De Seza et al Neur Urol 2011;:306 Zecca C J Urol 2014: 191 697 Kateterbehandling • Nedsæue blæretryk! • Mindske inkon>nens • Tømme blæren – RIK (4-‐6!) – SIK – Permanent kateter • Anbefales ikke • (suprapubisk) Med “kniv og gaffel” Blæreaugmenta>on = “udestue” Scou protese Mitrofanoff = appendix Mon> = terminale ileum Mul>disiplinær approach neurologi geriatri psykiatri endokrinologi sexologi rehabilitering socialrådgiver urologi ortopædi fysioterapi FORTSAT GODT FORUM
© Copyright 2024