Charlotte Graugaard-Jensen

”Sladrehanken”
-en fortælling om blæren og nervesystemet Charlotte Graugaard-Jensen MD PhD
Urologisk afdeling
Aarhus Universitetshospital, Skejby
2014
Agenda • 
• 
• 
• 
• 
Vandladningsanatomi,fysiologi Symptomer Udredning I detaljer……… Behandling Venligst udlånt af Niels Klarskov
Blærens funk>on •  Lavtryks reservoir •  Kon>nens •  Fuldstændig tømning regelmæssigt og på socialt accepterede >dspunkter “Holdet” Sympatisk
nerve
Brain
T10–L2
Detrusor
Parasympatisk
nerve
Intern sphincter
glat muskel
S2–S4
Somatisk nerve
Bækkenbunden
Intramural
tværstribet muskel
Urethral glat muskel
Normale blære
Bladder
volume
Bladder
emptying
Urge
Urge
Time
Warning time
Venligst udlånt af Dorte Loft, Astellas. Fra Chapple et al, BJU International 2005;35:335
“Der er gået poli>k i det” Vandladningskontrol Statsminister
- Hvor og hvornår
Folketinget
- koordinerer
Regionerne
-  gør, hvad de bliver bedt om
Venligst udlånt af Hans Jørgen Kirkeby, Aarhus Universitetshospital, Skejby
Suprapontine læsioner
Detrusor overaktivitet
med koordineret
sphincter
Pontine og suprasakrale
læsioner
Detrusor overaktivitet ±
ukoordineret sphincter
Sakrale og subsakrale
læsioner
Detrusor arefleksi med
eller uden denerveret
sphincter
Suprapontine læsioner
apoplexi, hjernetumorer,
demens
Pontine og suprasakrale
læsioner
rygmarvsskadede,
Parkinson, MSA, MS,
MMC
Sakrale og subsakrale
læsioner
Cauda equina syndrom,
DM, alkoholisme, MS,
iatrogen
Hvad siger pa>enten? •  “Jeg skal, når jeg skal og helst for 5 min. siden” •  “Det er som en kontakt, enten er den tændt eller så er den slukket” •  “Blæren kontrollerer mig og ikke omvendt” •  “Jeg føler ikke jeg tømmer blæren” •  “Jeg er pludselig blevet natlig inkon>nent” •  ”Jeg får så mange UVI´er” •  ”Jeg er træt, har kvalme og hudkløe” Chapple et al 2005 BJU Int 95:335 Abrams P et al World J Urol 2012, 30:385 LUTD ”symptomer”
nykturi dårlig blæretømning reten>on igangsætningsbe-­‐
svær LUTD nyreinsufficiens pollakisuri slap stråle inkon>nens urgency ICS 2002 Diagnose •  Anamnese (hvad, hvornår, hvordan) –  urinveje, tarm og seksualfunk>on •  Objek>v undersøgelse incl. neurologisk undersøgelse •  VæskeVandladningsSkema •  F+R •  Invasiv urodynamik for præcis diagnos>k Detek>varbejdet Venligst udlånt af Tina Schwennesen
Hvordan?
Blæren = pves
Rectum = pabd
Detrusor = pdet= pves – pabd
EMG = bækkenbund/extern sphincter
Trykket måles i cm H2O
Atonisk blære
Lav compliance
Detrusor hyperreflexi
DSD
Madersbacher-­‐klassifika>on Øget blæretryk
-nyreskade
Kontinent
Ischuria paradoxa
Urge/stress-inkontinens
“Bankeblære”
Bugpresse
Neurogen SUI
Madersbacher H; Paraplegia 1990:28;217 •  Apoplexi Cerebrale skader –  Blodprop eller blødning –  10 % reten>on i akuhasen –  32-­‐79 % overak>vitet i akuhasen –  senfølger: overak>vitet (30 %) –  frontal skade infan>l Barrett J : Reviews in Clinical Gerontology 2002;12:253
Brittain KR et al: Stroke 1998;29:524
Petterson R: BJU International 2007;99:1073
Tibaek S: Neuro Urodyn 2008; 27:763
•  Demens Cerebrale skader –  Alzheimers: hyppigst –  Hønen eller ægget –  Ophobning af proteiner mellem hjernecellerne –  23-­‐92 % har LUTD –  Inkon>nens > –  Dag/nat konfusion Jack Cr et al: Lancet Neurol 2010 ;9:119
Currie CT Br Med J 1986 ;293:1322
Cacabelos R et al Exp Clin Pharmacol 1996;18:693
Ransmayr GN et al; Neurology 2008:70;299
Basalganglieskader •  Mb. Parkinson –  Ubalance i dopamin systemet –  Hyperreflexi/urgency med “sphincter-­‐
svaghed” (37,9-­‐70 %) –  +/-­‐ inkon>nens –  LUTD emer motor! •  MSA (Parkinson+) –  Hyperreflexi/urgency –  + inkon>nens –  Denervering af sphincter Mul>pel sclerose •  2-­‐12 % debuterer med LUTD/seksuelle symptomer •  Hyperreflexi (≈60%) •  DSD + hyperreflexi (≈25%) •  Hyporeflexi/Areflexi (≈20%) Bemelmans BL et al J urol 1991; 145, 1219
Litwiller SE et al J Urol 1999;161,743
Sand Pk et al, Dis mon 2013 ;59:261
Spinale skader •  Trauma>sk –  obs spinal shock •  Slap parese (reten>on og forstoppelse) –  obs autonom dysreflexi (over TH6) •  Spinalstenose (50% har LUTD) •  Medfødt –  MMC Perifere neuropa>er •  Diabetes –  >10 år emer debut –  50 % oplever neuropa>1 •  75-­‐100 % LUTD (øget resturin >l areflexi) –  Forekommer også ved NIDDM (25 %)2 1:Frimodt-­‐Møller C Ann Intern Med 1980;92:318
2:Bilal N et al, J Diabetes Complica>ons. 2008 22:181 Neuropa> eller dysregulering Eller dårlige vaner? Perifere neuropa>er •  Alkoholisme (5-­‐15 %) –  Øget resturin/areflexi –  Monstrøst væskeindtag! –  Dårlig pa>ent-­‐compliance Mød Agnes • 
• 
• 
• 
• 
77 år Daglig inkon>nens primært af urge-­‐type Symptomerne har stået på i 4 år Mb. Parkinson i middelsvær grad Hvad gør vi? Tidspunkt
Drukket
Vandladning
07.00
100
75+50
×
100
×
08.00
Inkontinens
08.45
200
100
×
10.00
200
75+50
×
100
×
11.00
12.30
400
75
×
14.00
200
100
×
75+75
×
100
×
75
×
100
×
15.30
17.00
400
18.15
20.00
200
21.00
50
23.00
75
02..00
100
×
04.30
100
×
6.00
I alt
1700
1575
Bemærkning
Behandling •  Hvorfor? –  Beskyue nyrerne •  >dlig død pga. nyresvigt –  Undgå UVI –  Mindske inkon>nens –  Øge QoL Adfærdsændringer • 
• 
• 
• 
Faste toilewder >l demente Bedre adgang >l toileuer Bækkenbundstræning >l ”stroke”-­‐pa>enter Væskeindtag……… Tibaek S et al: Neurourol Urodyn. 2005;24:348 Medicinsk behandling An>muskarin behandling β3-­‐agonist behandling Gulur DM. et al. J Nat Rev Urol; 2010;7:572 ”Tablet-behandling”
Detrusitol®
Emselex®
Betmiga®®®
Hyperreflexi Toviaz®
Vesicare®
Kentera®
Uraplex®
SpasmolytDepot® Muskarine receptorer 5 typer receptorer M2 og M3 findes i blæren Muskarine receptorer Anticholinergisk effekt ved
hyppigt anvendte farmaka
High >15 pmol/L
Amitriptyline
Doxepin
Clozapine
Atropine
Dicyclamine
tolterodine
Moderate 5 – 15pmol/L
Nortriptyline
Paroxetine
Chlorpromazine
Olanzapine
oxybutynin
Mild 0.5 – 5 pmol/L
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetine
Mirtazepine
Quetiapine
Temazepam
Ranitidine
Fra Gerretsen P, Pollock BG Drugs Ageing 2011 Muskarine antagonister
•  Spasmolyt Depot®/Uraplex® transporteres
ikke over blod-hjerne barrieren
ikke CNS
bivirkninger….
•  VIGTIGT
–  demens
–  Mb. Parkinson
–  apoplexi
–  …
•  Så derfor fik Agnes Spasmolyt-Depot J
Bivirkninger vs effekt Buser N et al 2012;62:1040 β3–agonist BETMIGA® • 
• 
• 
• 
Relaksa>on af blæremuskulatur (β3-­‐receptorer) Medfører ikke øget resturin?
Virkning sammenlignelig med an>muskarinika Anden bivirkningsprofil på ”placeboniveau” –  tør mundê
–  hypertension/tachycardi? –  Svimmelhed –  UVI BotulinumToxin A (BoNT/A) • 
• 
• 
• 
• 
• 
Flere virkningsmekanismer! Lokal eller GA 200 IE + 0,5-­‐1 ml ± trigonum Cys>t L BotulinumToxin A (BoNT/A) •  Effekt ca. 9 måneder1 –  også ved gentagne behandlinger2 •  Manglende effekt: –  rig>g håndtering? –  an>stoffer? –  prøv igen emer 3 måneder •  Husk RIK-­‐oplæring •  Husk anden Botox® -­‐ behandling 1:Schurch B J Urol 2005 174(1):196 2:Grosse j; Eur Urol 2005;47(5):653 Nerves>mula>on •  “Kontroversielt” ved neurodegera>ve sygdomme •  Små studier-­‐lav evidens •  Implanta>on af nerves>mulator •  Succes 68-­‐92% •  A~ryder nervesignalerne kon>nuerligt Kerrebroeck et al J Urol 2007, 178;2029 Oerlemanns et al Neurourol Urodyn. 2008;27:28 Kessler TM et al Eur Urol 2010, 58(6):865 PTNS og TENS • 
• 
• 
• 
Studier på MS og (PD) 1-­‐4 ugers s>mula>on Lang>dseffekt: op >l 2 år Vedligehold ? Kabay S et al Neuro Urol 2009;28:964 Kaby S et al Neuro Urol 2009;28:62 De Seza et al Neur Urol 2011;:306 Zecca C J Urol 2014: 191 697 Kateterbehandling •  Nedsæue blæretryk! •  Mindske inkon>nens •  Tømme blæren –  RIK (4-­‐6!) –  SIK –  Permanent kateter •  Anbefales ikke •  (suprapubisk) Med “kniv og gaffel” Blæreaugmenta>on = “udestue” Scou protese Mitrofanoff = appendix Mon> = terminale ileum Mul>disiplinær approach neurologi geriatri psykiatri endokrinologi sexologi rehabilitering socialrådgiver urologi ortopædi fysioterapi FORTSAT GODT FORUM