ODONTOLOGISK INSTITUT DET SUNDHEDSVIDENSKABELI GE FAKULTET KØBENHAVNS UNIVERSITET APNØBØJLENS PRINCIP PALLE SVANHOLT Specialtandlæge i Ortodonti 14. Marts 2013 Mandibelfremførende Bøjle • Individuelt fremstillet aktivator • Holder underkæben 70% frem Aktivatorens virkemåde hos børn i vækst ● Aktivatoren tvinger underkæben til at bide frem hvorved tyggemusklerne strækkes og aktiveres ● Muskelkraften overføres gennem aktivatoren til tænderne ● Tænderne i overkæben flyttes bagud og tænderne i underkæben flyttes frem ● Kæbeleddet strækkes ● Den naturlige vækst i kæbeleddet udnyttes til at få underkæben længere frem Cephalomerti bruges til at vurdere kranieform, luftveje og vækst Aktivatoren kan kun bruges ved normal nasal respiration Cephalometri Adenoide vegetationer BENI SOLOW OG HOVEDHOLDNING Hovedholdning, kraniofacial morfologi og respiration Solow, Greve: 1979. Craniocervical angulation and nasal respiratory resistance. 32 børn før og efter adenotomi. 28-årig mand med OSAS Overvægtig med ekstenderet hoved Solow, Ovesen, Würtzen, Wildschiødtz, Tallgren: Head posture in obstructive sleep apnea. 1993 Der bliver bedre plads og pharynx strækkes Søvnapnø Normal Lyberg, Krogstad, Djupesland: 1989: Cephalometric analysis in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Obstruktiv søvnapnø Sammenfald af de øvre luftveje: • Inspiration • Obstruktion i øvre luftveje • Nasopharynx og den bløde gane • Oropharynx og tungen • Expiration Kombination af de anatomiske forhold og den neuromuskulære styring Hoffstein, V :Review of oral appliances for treatment of sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2007 CPAP Løser alle problemer Træerne gror ikke ind i himlen Problemer med CPAP •Støj •Tørre slimhinder •Hyppige forkølelser •Hudirritation •Ligge stille •Besværligt ved rejser •Pris – men gratis for patienten Mandibular advancement appliance for obstructive sleep apnoea: results of a randomised placebo controlled trial using parallel group design Niels Petri, Palle Svanholt, Beni Solow, Gordon Wildschiørtz, Per Winkel J. Sleep Res. (2008) 17, : 221-229 Centralsygehuset i Nykøbing Falster 17 kvinder, 29-59 år 73 mænd, 27-65 år • Aktiv bøjlegruppe: Apnøindex reduceret med 48% • Neutral bøjlegruppe: Apnøindex reduceret med 8% • Kontrolgruppe: Apnøindex reduceret med 10% Konklusion: Effekten skyldes mandibelfremføringen Ahrens A, McGrath C, Hägg: A systematic review of the efficacy of oral appliance design in the management of obstructive sleep apnoea. E J O 2011 Her er undersøgelsen klassificeret som blandt de seks bedste randomizerede kliniske undersøgelser Orale apparaturer • Målet med orale apparaturer er at trække tungen frem • Trækkes tungen frem forbedres pladsforholdene bag tungen • Indirekte forbedres pladsen bag den bløde gane Uden bøjle Med bøjle Cone Beam CT skanning med og uden bøjle A J Moses: What’s New in Oral Appliances for Snoring and Sleep Apnea. 2007. www.sleepdt.com Apnøbøjlen samenlignet med CPAP Apnøbøjler kan anvendes hos patienter med mild til moderat søvnapnø og hos patienter som ikke kan tolerere eller ønsker at bruge CPAP CPAP er mere effektiv til at reducere AHI men flere patienter foretrækker apnøbøjler Apnøbøjlen reducerer men eliminerer ikke snorken COCHRANE REWIEW 2009: Oral appliances for obstructive sleep apnoea American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep 2006 Practice Parameters for the Treatment of Snoring and Practice Parameters for the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea With Oral Appliances. Apnøbøjlens virkning • Apnøbøjlen helbreder søvnapnø hos 40 – 50 % • Giver en signifikant forbedring hos yderligere 10-20 % • Bruges i adskillige år hos 50 -70 % forudsat at bøjlen er udleveret af en kvalificeret tandlæge Der er ikke nogen pålidelig måde til at forudsige hvem der kan have gavn af en apnøbøjle Hoffstein, V :Review of oral appliances for treatment of sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2007 Hvem kan være kandidat til en apnøbøjle ? • Apnøbøjlen sidder fast på tænderne • Et passende antal • Jævnt fordelt • Skal sidde fast • Panoramarøntgen • Normal vejrtrækning gennem næsen • Harmonisk ansigtsform med nogenlunde lige tænder og gerne med et let forøget overbid Ikke alle er egnede Apnøbøjlen trækker i kæbeled og tyggemuskler Kæbeled og tyggemuskler undersøges for ømhed og kæbeledsknæk: • Standardiseret funktionsundersøgelse • Nordisk Orofacial Test - Screening Underkæbens bevægelighed • Underkæben kan trækkes ca. 70 % frem • For at få en effekt, mindst 8 mm • Underkæbens minimale protrusion mindst 10 – 11 mm • Kan afprøves og fastlægges med George Gauge Protrusionsgraden er en balance mellem effekt og bivirkninger. Apparaturet bør derfor konstrueres og leveres af en tandlæge med viden om og erfaring med forskellige apparaturer og som har et samarbejde med et søvnlaboratorium. Hoffstein, V :Review of oral appliances for treatment of sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2007 George Gauge George Gauge består af 3 dele: • Bidgaffel (12) • Indstillelig slids til uk-incisiver (2) • En holder med måleskala • Anbring George Gauge i munden. Bidgaflen skal ikke være spændt fast. • Mandiblen protruderes og retruderes mest muligt. I begge tilfælde aflæses bidgaflens stilling på milimeterskalaen og noteres.  Tag bidgaflen ud af munden, indstil bidgaflen svarende til en protrusion på 70% af den maksimale protrusion og spænd bidgaflen fast. Stillingen afprøves i munden og kan individuelt justeres. Hvem skal udlevere apnøbøjlen? Oral appliances should be fitted by qualified dental personnel who are trained and experienced in the overall care of oral health, the temporomandlbular joint, dental occlusion and associated oral structures. • Tandlæger med speciel træning og erfaring • Bidfunktion • Tandsammenbid • Ansigtet som helhed • Specialtandlæger i ortodonti • De fleste er ansat i den kommunale tandpleje • Tandlæger med ekstra kvalifikationer American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep 2006 Practice Parameters for the Treatment of Snoring and Practice Parameters for the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea With Oral Appliances. Den mandibelfremførende apnøbøjle Forbedrer kun pladsforholdene i pharynx • Monoblok • Todelte • Individuelt fremstillede • Fabriksfremstillede Individuelt fremstillede – Monoblok Boxerbøjle Aktivator Aktivator • Der kan være mange fejlkilder ved fremstillingen • Ingen justeringsmuligheder af protrusionsgraden • Metalbøjlerne kan justeres men kan knække • Bruxisme Individuelt fremstillede – Todelte justerbare Føringselementer Burrebånd Mulighed tilpasning og justering af underkæbens fremføring Fremføringen kan gradvis øges Individuelt fremstillede – Todelte Herbst-teleskoper skubber underkæben frem Justerbar Individuelt fremstillede – Todelte Apparaturer der trækker underkæben frem Silensor EMA Narval O.R.M. Fabriksfremstillede tandbøjler Noiselezz SnoreBan tilpasses efter opvarmning i varmt vand Silent-Sleep tilpasses med silikonesftryksmateriale Somnofit og ApneaRx er justerbare • Fabriksfremstillede tandskinner kan efter mange fabrikantens anvisning kun bruges mod snorken • Men kan ved søvnapnø bruges til afprøvning i en kortere periode • Fylder meget således at tungen ikke trækkes maksimalt frem • Bør ikke bruges ved professionel behandling af søvnapnø Bivirkninger Initiale bivirkninger, der ofte er forbigående • Øget / nedsat spytsekretion • Tager bøjlen af i søvne • Ømhed i tænder, tyggemuskler og kæbeled • Svært ved at bide helt sammen om morgenen Bivirkninger Varige bivirkninger • Uregelmæssig tandstilling • Ændringer i kæbernes stilling som følge af den naturlige, individuelle aldersudvikling • Hos nogle kan bivirkningerne være gunstige Konkusion • Apnøbøjler kan bruges på udvalgte patienter • Let til middel søvnapnø • Bør være individuelt fremstillede • Udleveres af tandlæger med ekstra uddannelse og erfaring • Effekten kontrolleres med søvnundersøgelse