1. No category

De nye kørekortsregler
Konsekvenser af ubehandlet obstruktiv søvnapnø
 Dagtræthed
 arbejds- & trafikulykker
 Komplikationer?
 hypertension
 hjerte-karsygdomme iø.
 type 2 diabetes
Søvnkonference 2014
Maribo Medico
Niels Petri
lægefaglig konsulent
”Lovgivning” om Søvnapnø & Kørsel
 Lægeautorisationslovens §44
Kommer en læge i sin virksomhed til kundskab om, at en person lider af
sådanne sygdomme, at personen udsætter andres liv eller helbred for
nærliggende fare, er lægen forpligtet til at søge faren afbødet……………….
 Færdselslovens §3, stk. 1
»Uopmærksomhed
i trafikken«
Trafikanter skal optræde hensynsfuldt og udvise agtpågivenhed, så der
ikke opstår fare eller forvoldes skade eller ulempe for andre.
 Færdselslovens §54, stk. 2
Motordrevet køretøj må ikke føres af nogen, som på grund af mangel på
søvn er ude af stand til at føre køretøjet på fuldt betryggende vis.
 Sundhedsstyrelsens vejledning om helbredsforhold
og motorkørsel (revideret 2007, 2011 og 2013)
Sundhedsstyrelsens tolkning af helbredskravene i EU’s kørekortsdirektiv
Vejledningen er »lovfortolkende«
 ikke bindende for forhold som
»regulerer borgerens retsstilling«
 mulighed for domstolsprøvelse
Sundhedsstyrelsens gamle vejledning dec. 2011
vedr. søvnapnø og kørekort



middelsvær til svær søvnapnø er behandlingskrævende med CPAP
benyttelsesgraden af CPAP være mindst 90% af dagene
tidsbegrænsning på 2 år for alle ved:
 nyt kørekort
 generhvervelse
 udvidelse, f.eks. trailor
 fornyelse ved 70 års alder
• erhvervschauffører
(tidligere 5 år)
Ingen tidsbegrænsning som almindelig bilist hvis
man har kørekort og får konstanteret søvnapnø!!
Sværhedsgrad af
obstruktiv søvnapnø
 AHI < 5: normalt
 AHI 5-15: let søvnapnø
 AHI 16-30: middelsvær søvnapnø
 AHI > 30: svær søvnapnø
Sundhedsstyrelsens nye vejledning nov. 2013
vedr. søvnapnø og kørekort
 AHI (og evt. Epworth) over 15 er behandlingskrævende med CPAP




benyttelsesgrad af CPAP mindst 4 timer per døgn i 70% af dagene
almindelige bilister: ”tilstrækkelig behandlingseffekt” = AHI under 15
tidsbegrænsning på 2 år ved ’kørekortfornyelse’
erhversbilister: ”særlig god behandlingseffekt” = AHI under 10
tidsbegrænsning på 1 år med årlig CPAP-kontrol
alternativ behandling såsom tandskinne, operation eller vægttab:
”sikker behandlingseffekt” = AHI under 10
Epworth bør være under 15
Ingen tidsbegrænsning som almindelig bilist hvis
man har kørekort og får konstanteret søvnapnø!!
EU´s Immortal Project 2002-2005
IMMORTAL: Impaired Motorists, Methods of
Roadside Testing and Assessment for Licensing

Arbejdsgrupper (16 ialt):
• helbred/sygdomme/alder
• syns-hørehæmmede
• træthed
• depression
• diabetes
• »drug driving« (4 stk.)
• alder
• indlæringsvanskeligheder (f.eks. ADHD)
Trafikulykker og risikofaktorer
Faktorer
• spirituskørsel >1,5‰
• morfin/heroin
• spirituskørsel > 1-4,9‰
• motorcyklister
• spirituskørsel 0,5-0,9‰
• mandlige bilister: alder 16-19 år
• søvnlidelser
• mandlige bilister: alder > 75 år
• kvindlige bilister: alder > 75 år
• kvindlige bilister: alder 16-19 år
• benzodiazepiner
• isglatte veje
• mobiltelefon
• veje dækket af våd sne
• mørkekørsel
• våde veje
relativ risiko(RR)
65
32
25
13,2
10
5,3
3,71
3,1
3
3
3
2,5
1,72
1,5
1,5
1,3
Sygdomstilstande og risiko for
trafikulykker
Sygdomstilstand
• søvnlidelser
• synsnedsættelse
• hørenedsættelse
• bevægelseshæmning
• cardiovaskulær sygdom
• diabetes mellitus
• neurologisk sygdom
• psykisk lidelse
• alkoholisme
• narkotika og medicin
• nyresygdomme
• gennemsnit
RR
3,71
1,09
1,19
1,17
1,23
1,56
1,75
1,72
2,00
1,58
0,87
1,33
EU´s Immortal Project
Ved ubehandlet søvnapnø
er risiko for involvering i
trafikulykker øget med
200-300% (≈RR 3,71)
Impairments, diseases, age and their
relative risks of accident involvement
Truls Vaa
Cand.Psyk.
Transportøkonomisk Institut,
Oslo
Meta-analyse af 6 studier om trafikulykker
•
•
5 om søvnapnø-patienter
1 primært om søvnighed
Rating mht. design & bias:




Sleep apnea patients have more automobile accidents.
George CF et al. Lancet 1987

(tværsnitsundersøgelse)
»Letters to the Editor«
20 med søvnapnø v. PSG
7 med ”OSA symptomer”
Accidents/Driver/?? Year
3
2,5
RR 2,1
2
1,5
1
0,5
0
Patients (n=27)
Controls (n=270)
match: alder, køn
Objektive ’crash’ data, Motorkontoret, provinsen Manitoba, Canada

Automobile accidents involving patients with obstructive 
sleep apnea. Findley LJ et al. Am Rev Respir Dis. 1988
77 nyhenviste for suspekt søvnapnø
38 har søvnapnø def. som ”AHI” ≥ 5 (ODI4%)
Accidident/Driver/5 Year
0,45
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Kørekort:
(tværsnitsundersøgelse)
RR 2,6
RR 6,8
35/39
No Apnea (N=35)
match: alder, køn
Ulykker ialt:
2
29/38
Sleep Apnea (N=29)
12
All Drivers (N=3.7
million)
592.000
Objektive ’crash’ data, Motorkontoret, Virginia, USA 1981-1985

Vigilance and automobile accidents in patients with sleep
apnea or narcolepsy. Findley L et al. Chest 1995
(tværsnitsundersøgelse)
(køresimulator)
74 nyhenviste for suspekt søvnapnø
62 har søvnapnø def. som ”AHI” ≥ 5 (ODI3%)
RR 7,1
4,3%
RR 3,1
(alle OSA)
1,4%
Sværhedsgrad efter ”hypoxæmi” (ODI x middeldesat.)

Vigilance and automobile accidents in patients with sleep
apnea or narcolepsy. Findley L et al. Chest 1995

(tværsnitsundersøgelse)
(n=68: OSA +
narkolepsi)
RR 2,2
Ulykker ialt:
782.000
RR 7,6
1
5
8
Objektive ’crash’ data, Motorkontoret, Virginia 1985-1989
(tværsnitsundersøgelse + ’før/efter’)
2,5
Accidents/Driver/5 Year

Does uvulopalatopharyngoplasty inhibit automobile
accidents? Haraldsson P-O et al. Laryngoscope 1995
UPPP-gruppen: OSA-symptomer
2
1,5
RR 3,7
RR 2,3
korrigeret
1
næsekir.
(n=123)
UPPP
(n=49)
0,5
0
præop
match: ingen
postop
Selvrapportet ’crash’, 5 år før og efter operation


The association between sleep apnea and risk of traffic 
accidents.Terán-Santos J et al. N Engl J Med 1999
(’case-control’)
CRM  PSG
skadestue
primærsektor (÷trafikulykker sidste 2 mdr.)
OSA
66%
12%
Epworth
5,9
5,7
Objektive ’crash’ data, Spanien 1995 (9 mdr.)
Driver sleepiness and risk of serious injury to car
occupants. Connor J et al. BMJ 2002


(’case-control’)
Variables
Cases (n=571)
Controls (n=588)
Adjusted RR
OSA-symptoms
10 (1,9%)
6 (1,6%)
1,4
Epworth <10
10-15
16-24
96%
3%
1%
91%
8%
1%
1
0,4
0,7
Stanford
34%
53%
13%
54%
45%
1%
1
1,7
11,0
1
8,2
or
1
2-3
4-7
1-3
4-7
≤5 hours sleep last 24 hrs
Driving kl. 02-05
2,7
5,6
Objektive ’matched crash’ data, New Zealand 1998-99
Car colour and risk of car crash injury: population based case
control study. Furness S, Connor J, Robinson E et al. BMJ 2003
Silver cars were about 50% less likely to be involved
in a crash resulting in serious injury than white cars.
Personal comments
Jennie Connor
Professor and Head of Department
Preventive and Social Medicine
Dunedin School of Medicine
Otago, New Zealand
 The purpose of measuring OSA symptoms and Epworth Score was to ensure
we were not missing a big contribution of sleep apnoea to risk in the general
population. Since OSA is not very common and we were interested in risk at
the population level we didn’t really expect OSA to be a big contributor
compared to lifestyle-related sleepiness 
 The car colour paper was indeed serious. The data come from the same
population-based case control study as the paper on driver sleepiness. It was
the least confounded association that we found in the whole study 
’DTU Transport’, Sverige
2011
Konklusion:
408 ’cases’ og 2.308 ’controls’ (privatbilister)
mål for akut søvnighed stærkeste risikofaktor
søvnapnø-symptomer ikke prædiktive!!
2013: Bedömningen är att så länge det inte
finns objektiva sätt att mäta antingen sömnighet
eller prestation, så är det inte möjligt att hitta en
bättre lösning än det regelverk som finns idag.
Møde i denne EU-komité med fremlæggelse af rapport om
søvnapnø fra 22 søvnspecialister fra 17 lande i Europa:
»New Standards and Guidelines for Drivers with
Obstructive Sleep Apnoea Syndrome«
Sundhedsstyrelsen: …formuleringerne i den reviderede
udgave er bl.a. baseret på udmeldingen fra EU’s Driving licence
committee af 27 Juni 2013 .
Only moderate or severe OSAS would be considered
as having a potential effect on road safety
Definitioner
OSA: Obstructive sleep apnea

OSAS: Obstructive sleep apnea syndrome
+ excessive daytime sleepiness (EDS)
Specifik criteria for the provision of
a driving license to OSAS patients
were recommended, particularly to
restrict untreated patients with
moderate or severe OSAS associated
with sleepiness sufficient to impair
driving safety
Professor Walter McNicholas
University College Dublin
Personal comments
Prof. Walter McNicholas,
Director, Pulmonary and Sleep Disorders Unit Professor,
University College Dublin St.
….there is difficulty in linking specific criteria to the variability
of clinical presentations.
…. the presence of sleepiness as a criterion to limit the ability to
hold a driving licence is recognised.
…. in an effort to avoid the obvious limitations of strict/arbitrary
AHI thresholds and CPAP compliance criteria, an element of
physician discretion is recognised 
Tandskinne-projekt, n=90
Nykøbing F. 1999-2004
25
Epworth score
20
r = 0,25
15
10
5
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
AHI
kun 6% af en ændring i Epworth kan forklares med AHI
Excessive daytime sleepiness in a general population sample.
Bixler EO et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005
(befolkningsundersøgelse, USA)
Formål
association mellem EDS og søvnapnø,
uafhængig af andre risikofaktorer for søvnighed?
(alder, BMI, diabetes, hypertension, depression, allergi, astma mm)
Metode
• Fase 1: telefoninterview af 12.262 om søvn og helbred
• Fase 2: stikprøve på 1.160 med polysomnografi (PSG)
Definitioner
• Søvnapnø = AHI ≥ 15
• EDS = ja til ene/begge spørgsmål
1. ”do you feel drowsy or sleepy most of the day but manage to stay awake?”
2. ”do you have any irresistible sleep attacks during the day?”
Søvnapnø selvstændig årsag til EDS?
ved AHI ≥ 15 har 18,3% EDS
ved AHI < 15 har 10,7% EDS
1.
Depression
2.
Overvægt
3.
Alder
4.
Sukkersyge
men
men ikke søvnapnø
Samme resultat ved cut-off af AHI på 5 og på 30
Excessive daytime sleepiness in a general population sample.
Bixler EO et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005
Observationstid vedr. effekt af CPAP
 Klinisk erfaring?
 Studier:
Forfatt.
• Saletu
• Ficker
• Wiest
• Turkington
• Orth
• Loredo
år
1999
2000
2002
2004
2005
2006
kontrolgruppe
ja (cross-over)
ja (cross-over)
ja (cross-over)
ja
nej (prospektiv)
ja (parallelgruppe)
effektmål
selvrapport søvnighed
selvrapport søvnighed
selvrapport søvnighed
køresimulator
køresimulator
selvrapport søvnighed
Resultat: signifikant forbedring 2-7 dage
Observationstiden
Sundhedsstyrelsen
anser
sædvanligvis
mindst 4 ugers observationsperiode for den
korteste periode, i hvilken anvendelsen af CPAP
(Continuous
Positive
Airway
Pressure)
apparatur kan vurderes
CPAP-compliance
de magiske
”CPAP bruges mindst 4 timer per døgn i 70% af dagene”
Hvor kommer det fra?
1993
Compliance criterion of 4hr a night for five out of seven nights:
Was nothing more than a guess at that time
David F. Dinges
Søvnkonf. MariboMedico 2013:
Hvor meget er nok?


Den faktiske CPAP-compliance
Indvirkning af compliance på en række effektmål :
selvrapporteret/objektiv træthedsmåling
systolisk og diastolisk BT
mortalitet af hjertesvigt
insulinresistens
inflammatoriske markører
’oxidativt stress’
kognitive tests
•
•
•
•
•
•
•
Konklusion: 5 timer synes at være mest anbefalet
men
meget stor individuel variation
Mange gode studier af CPAP-effekt på ulykkesfrekvens
men
Ingen har beregnet en cut-off værdi af compliance
Meta-Analysis of Quantitative Sleep Parameters from Childhood
to Old Age in Healthy Individuals. Ohayon MM, Carskadon MA
Guilleminault C, Vitiello MV. Sleep 2004
minutter
TOTAL SØVNTID
n = 3.577
alder
Objektive søvndata fra 65 videnskabelige artikler 1960-2003
(Stanford University & University of Washington)
Vejledningen er »lovfortolkende«
 ikke bindende for forhold som
»regulerer borgerens retsstilling«
 mulighed for domstolsprøvelse
MEN
 bindende for andre offentlige instanser?
 borgerens retssikkerhed??
Vilkårlighed
ʹ
Bibeltroʹ
AHI 15
Compliance ≥4h/70%

ʹKattelemmenʹ
 Foreligger der mistanke eller
oplysning om søvnapnø, bør der
foreligge en udtalelse om
føreregnethed fra speciallæge
i neurologi eller anden
speciallæge med særligt
kendskab til søvnforstyrrelser 
Upræcis målemetode: CRM/PSG
Trafikulykker og risikofaktorer
Faktorer
• spirituskørsel >1,5‰
• morfin/heroin
• spirituskørsel > 1-4,9‰
• motorcyklister
• spirituskørsel 0,5-0,9‰
• mandlige bilister: alder 16-19 år
• søvnlidelser
• mandlige bilister: alder > 75 år
• kvindlige bilister: alder > 75 år
• kvindlige bilister: alder 16-19 år
• benzodiazepiner
• isglatte veje
• mobiltelefon
• veje dækket af våd sne
• mørkekørsel
• våde veje
relativ risiko(RR)
65
32
25
13,2
10
5,3
3,71
3,1
3
3
3
2,5
1,72
1,5
1,5
1,3
Impairments, diseases, age and their
relative risks of accident involvement
Kørekortfornyelse ved 70-års alder
Folketal 4. kvartal 2013, 70-79 årige, hele landet:
229.065
201.358
430.423 pensionister ≈ 10%
af »voksenbefolkningen«
Danish Transport Research
Institute, DTU
ÅRSRAPPORT
DØDSULYKKER 2012
ÅRSRAPPORT
DØDSULYKKER 2012
»Uopmærksomhed i trafikken«
Sammenfatning af kritik






det er »excessive daytime sleepiness« og ikke AHI eller
CPAP-compliance som er det centrale
ikke videnskabelig evidens for at AHI og ESS er korreleret
til risiko for trafikulykker
ødelæggende for ’læge-patientforholdet’
tidsbegrænsning ≈ fornyelse af kørekort, hvorfor?
Danmark går enegang i EU
lastbilchaufførernes specielle dilemma
Reduction in motor vehicle collisions following treatment
of sleep apnoea with nasal CPAP. George CF. 2001
However, it is important to notice
that most of the patients with OSA
did not have any collisions.
Lille doktor, hvad nu?
Kriterier for sværhedsgrad af OSAS (AASM* 1999)
1. AHI: Apnø-Hypopnø-Index




AHI < 5:
normalt
AHI = 5-15:
let søvnapnø
AHI = 16-30:
middelsvær søvnapnø
AHI > 30:
svær søvnapnø
2. Søvnighed/træthed: uønsket søvnighed eller
ufrivillige søvnepisoder ved aktiviteter som kræver:



let opmærksomhed
(TV, læsning):
lidt større opmærksomhed
særlig stor opmærksomhed
(møder, koncert):
(kørsel, samtale):
let søvnighed
middelsvær søvnighed
svær søvnighed
*AASM: American Academy of Sleep Medicine
SPØRGESKEMA OM TRÆTHED
(Epworth)
Vejledning:
Nedenfor er beskrevet en række dagligdags situationer. Du bedes tage stilling til, om du ville blive
døsig eller være ved at falde i søvn, i modsætning til bare at føle dig almindelig træt.
Bedøm det udfra din dagligdag de sidste 3 måneder.
Brug nedenstående skala og vælg for hver af de angivne situationer det tal, som bedst passer
med din sandsynlige reaktion.
0 = ville aldrig døse hen
1 = ville sjældent døse hen
2 = ville ofte døse hen
3 = ville næsten altid døse hen
Situationer
sandsynlig
reaktion
1. Sidder og læser
2. Ser fjernsyn
3. Sidder som passiv tilskuer på et offentligt sted (biograf, foredrag o.lign. )
4. Som bilpassager en times tid uden pause
5. Lægger mig for at hvile om eftermiddagen (hvis det er muligt)
6. Sidder og snakker med nogen
Kører ikke bil
7. Sidder afslappet efter en frokost uden alkohol
8. Som bilfører, når bilen holder stille nogle få minutter i trafikken
ESS > 15
Nogen af de nævnte situationer har du måske ikke været i for nylig. Prøv alligevel at
forestille dig, hvordan de kunne have påvirket dig, og udfyld feltet med det tilsvarende tal.
Nogle konklusioner


Sundhedsstyrelsen har overfortolket »udmeldingen« fra EU
faste grænseværdier for AHI, Epworth og observationstid =>
• øgning af »mørketal«  dårligt for trafiksikkerheden
• manipulering af Epworth
• vilkårlighed i behandlingen



vejledende ”grænseværdi” for CPAP-compliance:
tilstræbe mindst 5-6 timer per nat
fokus på søvnanamnesen: symptomer på svær søvnighed?
kørselsforbud er en lægefaglig afgørelse
OPLYSNING
OPLYSNING
OPLYSNING
OPLYSNING
Tak for opmærksomheden