Prisliste 2015 - Nappedam Bådelaug

Personlighedsforstyrrelser &
Social Integration
Sebastian Simonsen, PhD
Årsmøde 2011
Workshop
• Del I:
– Begreber og definitioner
– Viden om mentalt helbred, særligt
personlighedsforstyrrelse i relation til social
integration
• Del II:
– Generelle vanskeligheder
– Specifikke vanskeligheder
Begreber og definitioner
• Social integration:
”beskæftiger sig med den funktion, hvor et
individ skal socialiseres ind i et samfund, for
at skabe en sammenhængskraft. Hvis
denne sammenhængskraft ikke skabes kan
samfundet ikke fungere eller fremstå som en
samlet helhed ” (Wikipedia)
Social integration fortsat
• ”Notat om forskellen mellem social integration og social
inklusion” (Ole Steen Kristensen, Marie-Louise Oberman & Annie
Dolmer, Aarhus 2007)
•
Uddrag:
– ”Social integration betegner en bevægelse i fortid, nutid eller
fremtid…”
– Social inkusion betegner en bevægelse mellem grupper. Social
inklusion handler om at flytte grænsen mellem to områder
(dele)…”
– ”Integration forudsætter inklusion. En person kan være
inkluderet uden at være integreret; men en person kan ikke være
integreret uden at være inkluderet”
Social integration fortsat
• ”Social integration handler om tilhørsforhold: at
man føler sig som en del af samfundet, og at
man har et socialt netværk. Forfatterne peger
på, at det at have/få et job er en afgørende
faktor for den sociale integration idet dette
indebærer: en oplevelse af at være med i
samfundet og dermed øget selvværd, giver
mulighed for sociale kontakter, giver økonomisk
sikkerhed og mulighed for at deltage i sociale
arrangementer”
Social integration (fortsat)
• ”It is a mulitidimensional construct thought to
include a behavioural component – active
engagement in a vide range of social activities
or relationships – and a cognitive component – a
sense of community and identification with one’s
social roles. The concept of social integration is
ruted in Durkheim’s seminal work on social
conditions and suicide. Durkheim proposed that
stable social structure and widely held norms
are protective and serve to regulate behaviour”
Opsummering
• Social integration er:
– En bevægelse (aktive individer)
– Sammenhængskraft
– Bredere end inklusion
– Graden af integration afhænger af antallet af
succesfulde roller (arbejde, fritid, familie)
– En ”kognitiv” komponent (fællesskabsfølelse
og identifikation med roller – ejerskab)
– Manglende stabilitet og uens normer hindrer
social integration og fremmer selvmord
Kriterier for Pf
Generelle kriterier 1/2
Definition: Personality disorders represent the failure to develop a
sense of self-identity and the capacity for interpersonal
functioning that are adaptive in the context of the individual’s cultural
norms and expectations.
A. Adaptive failure is manifested in one or both of the following areas:
1. Impaired sense of self-identity as evidenced by one or more of
the following:
i. Identity integration. Poorly integrated sense of self or identity (e.g.,
limited sense of personal unity and continuity; experiences shifting selfstates; believes that the self presented to the world is a façade)
ii. Integrity of self-concept. Impoverished and poorly differentiated
sense of self or identity (e.g., difficulty identifying and describing self
attributes; sense of inner emptiness; poorly delineated interpersonal
boundaries; definition of the self changes with social context)
iii. Self-directedness. Low self-directedness (e.g., unable to set and
attain satisfying and rewarding personal goals; lacks direction, meaning,
and purpose to life)
Generelle kriterier 2/2
2. Failure to develop effective interpersonal functioning as manifested by one or
more of the following:
i. Empathy. Impaired empathic and reflective capacity (e.g., finds it difficult to
understand the mental states of others)
ii. Intimacy. Impaired capacity for close relationships (e.g., unable to establish
or maintain closeness and intimacy; inability to function as an effective
attachment figure; inability to establish and maintain friendships)
iii. Cooperativeness. Failure to develop the capacity for prosocial behavior
(e.g., failure to develop the capacity for socially typical moral behavior;
absence of altruism)
iv. Complexity and integration of representations of others. Poorly
integrated representations of others (e.g., forms separate and poorly related
images of significant others)
B. Adaptive failure is associated with extreme levels of one or more personality traits.
C. Adaptive failure is relatively stable across time and consistent across situations with
an onset that can be traced back at least to adolescence.
D. Adaptive failure is not solely explained as a manifestation or consequence of another
mental disorder
E. Adaptive failure is not solely due to the direct physiological effects of a substance
(e.g., a drug of abuse, medication) or a general medical condition (e.g., severe head
trauma)
Timothy Treadwell eller Grizzlyman
Baggrund: 058.08-01.04.32
Timothy Treadwell eller Grizzlyman
Personlighed: 039.04-44.43
Timothy Treadwell eller Grizzlyman
vrede: 01.14.02-01.23.46
Gruppearbejde:
• Er Timothy personlighedsforstyrret?
– Hvordan kan det evt. beskrives?
• Er der problemer med social integration
– Hvis ja Hvordan? Hvis ikke Hvorfor?
• Hvordan ville en evt. psykolologisk
behandling kunne fremme soc.
Integration?
Overordnet om mentalt helbred og
social integration
Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og
tilbagevenden til arbejde (Det nationale forskningscenter for
arbejdsmiljø, 2010)
• Depression, angst, stressrelaterede lidelser,
somatoforme lidelser
– Misbrug og personlighedsforstyrrelser er ikke taget med.
• Forfatterne anslår, an andelen af den voksne
befolkning, der i løbet af et år har mentale
helbredsproblemer er på mellem 12 og 27%.
Nogle hovedkonklusioner
• Forfatterne anslår, at de samlede omkostninger ved
mentale helbredsproblemer i Danmark årligt er 55 mia.
kr. De direkte omkostninger til behandling udgør heraf
kun godt 10 %.
– Den klart største udgift er til førtidspension (ca. 35 mia. kr.
årligt).i 2008 = 260.000 (18-65) (9,2% af AS). ”Kun” ca. 60.000
på fleksjob.
• Der er stærk evidens for, at personer med mentale
helbredsproblemer, der får tilkendt førtidspension, i dag
er yngre i dag er yngre end tidligere. Blandt yngre
personer er andelen, der får tilkendt førtidspension på
baggrund af mentale diagnoser større end blandt ældre.
Hovedkonklusioner (fortsat)
• Der er ikke indikation for, at prævalensen af
mentale helbredsproblemer er steget. Men der
er indikation for, at prævalensen er stigende i
yngre aldersgrupper.
• Der er stærk evidens for en sammenhæng
mellem udvikling af depression og høje krav i
arbejdet, lav egen kontrol, lav social støtte og
mobning samt interpersonelle konflikter.
• I mange udviklede lande udgør mellem 35-45%
af det samlede sygefravær mentale
helbredsproblemer. (ifølge WHO hovedårsag i
2020)
Hovedkonklusioner fortsat
• ”Under alle omstændigheder står det fast,
at over halvdelen af personer med
helbredsproblemer ikke modtager nogen
form for behandling, og at der desuden er
særlig underbehandling af unge,
uuddannede og arbejdsløse, og af mænd i
forhold til kvinder” (p. 104)
Personlighedsforstyrrelser og
social integration
• Hvordan påvirker diagnosen den social
integration?
– Kortlægning af diagnosens sociale
konsekvenser
– Generelle vanskeligheder
– Specifikke vanskeligheder
Nogle empiriske udfordringer
• Vanskeligt at opnå reliabilitet og validitet af
diagnosen – prævalenser (20%+ - 4%)
– Medtages ofte ikke i større undersøgelser omkring
social integration.
• Er fx ikke medtaget i den danske hvidbog.
– Registerforskning vil misse mange, da pf ofte ikke
gives som primærdiagnose (uvidenhed, stigma)
• Mindre undersøgelser er vanskelige at
generalisere ud fra pga. diagnosens betydelige
heterogenitet.
– Mange kriterier i mange forskellige grader =
betydelige svingninger i funktionsniveau/social
integration.
Korkeila et al., 2011 (European Psychiatry)
• Registerundersøgelse af To finske kliniske
kohorter ( N= 1942 & 1333) af personer
som havde været i arbejde og nu enten
tilbudt rehabilitering eller hospitalisering
som følge af angst, depression eller pf.
• Hvordan er risikoen for førtidspension?
Korkeila et al., 2011 (European Psychiatry)
• Follow-up: M = 5.4 år senere
– Personer med pf havde 2-3 gange så stor risiko for
førtidspension som dem med angst.
– Risikoen for at komme på førtidspension var ikke
forskellig for Pf og depression men de som
førtidspensioneres grundet pf (M =42-45) var
signifikant yngre end dem med dep. (M=48-50).
– Medtager man det forhold at pf begynder tidligere end
depression er det meget muligt, at der er tale om en
ganske betydelig økonomisk byrde.
Prævalens
- community (Paris, JPD 24(4) 2010)
Prævalens- Community
(Paris, JPD 24(4) 2010)
• Afhænger af instrument, interviewer og
fordeling mellem land og by
Tommelfingerregel (Moran, 2005)
Befolkningen (4-10 %)
Primærsektoren (20%)
psykiatrisk behandling (40%)
Fængsler (70%)
Undersøgelser af pf inddrager til
tider mål omkring social funktion)
• Enkelte definitioner:
– Social function: ”Social function defines an
individual’s interaction with work, family and
social contacts”
– Functioning: ”An umbrella term encompassing
all body functions, activities and participation”
– Dysfunction: ”Inability of some internal
mechanism to perform its natural function”
(alle fra Ro & Clark, 2009)
Beskæftigelse (og samliv)
• Review vedr. social funktion (Skodol et
al.,2002):
– Flest studier støtter, at pf. Er knyttet til
hyppigere arbejdsløshed, jobskifte, mindre
arbejdsmæssig tilfredshed og lavere globalt
funktionsniveau (GAF)
– Flest studier støtter, at pf er knyttet til højere
hyppighed af skilsmisse og singletilværelse
Beskæftigelse (og samliv)
• Skodol et al. 2002: Målt på samliv,
uddannelsesniveau og beskæftigelse ses
følgende graduering (måned forud for
assessment):
– Dårligst: skizotypi og borderline (GAF = 4050) (alvorlig svigt på mindst 1 område)
– Mellem: ængstelig, evasiv (GAF = 50-55)
(moderate vanskeligheder)
– Bedst: tvangspræget og ren depression (GAF
= 55-60).
Zanarini et al., 2010 (AJP)
•
•
•
•
(N = 290 BPD)
Remission: ikke længere lever op til diag. Krit i 2 år.
Fastholdt remission: 4 år
Recovery: Remission i 2 år samt god social og
beskæftigelsesmæssig funktion = GAF = >61 (min 1 ven eller
partner, fuldtids arbejde eller skole på kompetent vis).
Bateman & Fonagy (2008)
•
8-års opfølgningen: 3 års
mentaliseringsbaseret behandling
sammenlignet med TAU:
– GAF: MBT: M = 58.3 vs. TAU: M
=51.8 (signifikant + stor effekt).
• Men selv efter 3 års state of the
art behandling vil borderline
patienter have moderate
problemer på det psykosociale
område:
– Beskæftigelse (MBT): året forud
(0%), efter 18 måneder (0%), 1836 måneder (42%) 19-36
måneder (ca.61%) og 37-60 = (ca.
64%).
• Under 20% i arbejde i TAU
gruppen ved 8-års opfølgning!
Bateman & Fonagy (fortsat)
• Konklusioner:
– Behandling hjælper men kræver tid.
– Patienter har færre symptomer men fungerer
fortsat relativt dårligt socialt.
• Er sådan et resultat en konsekvens af
sygdommen, en konsekvens af behandlingsfokus,
en konsekvens af manglende bredde i
beskæftigelsesmæssige tilbud?
Livskvalitet (Cramer et al., 2007)
• Norge (N = 2065)
• Livskvalitet vurderet på interview
– Wellbeing, selvrealisering, antal relationer og
negative begivenheder.
• Selv når der kontrolleres for akse I,
demografi og somatik er pf. Negativ
prædiktor.
Livskvalitet (Cramer et al., 2007)
1. Evasiv (især selvrealisering og venner)
2. Skizotyp (især venner, lav støtte, neg begiv)
3. Paranoid (især kontakt med familie,
selvrealisering)
4. Skizoid (relationer, støtte, familie, selvreal.)
mere moderate sammenhænge
BPD (især neg. begiv, lav trivsel)
Dependent (venner, neg. Begiv., trivsel)
Antisoc (neg. Begiv., familie, dårlig oplevelse af boligkvarter)
Narcissistisk (dårlig oplevelse af boligkvarter)
Livskvalitet/Sygdomsbyrde
• Soeteman et al., 2008
– Holland (klinisk sample = 1.708)
– Udredt ved interview og EuroQol EQ-5D ( 5
dimensioner; mobilitet, self-care mm. Indeks fra -0.331.00.
– Overordnet for pf: .56
•
•
•
•
•
Lungekræft = .58
Parkinson = .58
Diabetes type 2 = .69
Medicinerede ambulante skizofrene =.73
Svært deprimerede = .33
Livskvalitet/Sygdomsbyrde
• Størst effekt: BPD, NPD, OCPD,
depressive, pas-agg og blandet type
• Men når der tages højde for
comorbiditeten, har kun den depressive en
yderligere effekt på livskvaliteten.
• Det afgørende er altså ifølge dette studie
ikke hvilken pf lidelse men antallet af pf
lidelser.
Køn
• Baseret på en række kliniske studier nævnes forskelle i prævalens
mellem kønnene i DSM:
• Befolkningsundersøgelser viser typisk ret uensartede prævalenser
med undtagelse af antisocial pf.
– Coid et al., 2006: alle pf er hyppigst blandt mænd med undtagelse af
skizotypi (ens)
– Torgersen et al., 2001: ingen signifikante forskelle i prævalens af pf
(hvilken som helst). Signifikant flere mænd med antisocial, passivaggressiv og tvangspræget pf.
– Samuels et al., 2002: Klynge A og Klynge B er hyppigere hos mænd
(ingen forskel i klynge C).
– Grant et al. 2004; 2008 & Stinson et al., 2008: signifikant øget forekomst
hos kvinder: evasive, dependent, paranoid. Øget forekomst hos mænd:
antisociale & narcissistisk
• Hvis tilbøjeligheden er der, er den en lille overhyppighed af pf hos
mænd i den generelle befolkning.
Alder
• Samuels et al., 2002; Coid et al., 2006
– Klynge B knyttet til yngre aldersgrupper (aftager med alderen).
Mindsket forekomst af klynge B i ældre aldersgrupper (55-74)
• Torgersen et al., 2001
– Antisociale, borderline og passiv-aggressive træk er knyttet til
yngre alder, mens skizoid, skizotype, tvangsprægede og evasive
træk er hypiggere hos ældre. Øget forekomst hos dem i
aldersgruppen 50-65.
•
Grant et al. 2004, 2008 + Stinson 2008:
– Evasiv, dependent, tvangspræg, skizoid, paranoid, histrionisk,
antisocial, BPD og NPD er alle knyttet mest til yngre
aldersgrupper.
Hvad betyder alder?
• Kan pf måske også ses som (delvist) kulturelt og
socialt bestemte udtryksformer for problemer
med at løse basale livsopgaver knyttet til
bestemte livsfaser?
– Etableringsfase: problemer omkring ustabilitet,
impulsivitet. (klynge B)
– Konsolideringsfase: problemer omkring isolation og
særhed. (klynge A & C)
• Kommer bestemte (ubehandlede) patologiske træk stærkere
til udtryk i bestemte livsfaser? Svigter vi dem der passer sig
selv?
Samliv & Børn
• Sandsynligheden for ikke at finde en partner
eller at blive skilt er markant forhøjet for stort set
alle pf (Coid et al, 2006; Samuels et al. 2002;
Whisman et al. 2007).
– Det at have en relativ fast partner er blandt de mest
betydningsfulde determinater for global livskvalitet.
(Cramer et al., 2007).
• Cluster A: vanskeligt at møde + særhed
• Cluster B: vanskeligt at fastholde og ustabilt
• Cluster C: vanskeligt at møde + ambivalens (egne behov
tilsidesættes og undertrykkes)
De personlighedsforstyrredes børn
• Vi ved, at personlighedsforstyrrelse hos forældrene øger
risikoen for en lang række psykiske lidelser hos børnene
(Demulder et al., 1995; Abela et al., 1995.; Nathaniel et
al. 2008).
• Virkningsmekanismer: arv, hyppighed af negative
begivenheder og dårligt udviklede mentale (kognitive)
modeller:
– Abela et al. 1995:
• Hvis den ene forældre har en depression er sandsynligheden for at
barnet på et tidspunkt også udvikler depression 4-6 gange større
end normalt.
• Hvis den ene forældre også har BPD er sandsynligheden for at
barnet på et tidspunkt udvikler depression 6-7 gange større end hvis
forælderen udelukkende har depression.
Generelle vanskeligheder
Daisy Diamond
Ray
Tilknytning Tilknytningsstil
(1-2
hos forældre hos barn (1år)
(AAI)
Sikker
Sammenhæng
(r=.47)
Vanskeligheder med
at beskrive følelser
Problemer
Personlighedstræk (eller
kriterier)
Personlighed
s forstyrrelse
(Fem faktor model)
Sikker
Reagere, bremser
udforskning, søger
trøst og viser
gensynsglæde
Usikker-afvisende
Ingen reaktion,
udforsker videre
men afviser ved
genforening
Følelsesmæssigt
isolerede, fjendtlige,
lavere fantasiniveau
(hos børn)
Afvisende,
ufølsomhed,
narcissistisk,
tvangspræget,
hæmmethed og
intimitetsproblemer
Antisocial
Narcissistisk
Skizoid
Paranoid
evasiv
Tvangspræg
Anspændte,
impulsive, høj
frustration, passive,
hjælpeløse
Underkastelse,
identitetsproblemer,
ustabile, ængstelige
mm.
Borderline
Dependent
histrionisk
Sammenhæng (r
=.42)
Usikker-ambivalent
Begrænset
udforskning inden,
intens reaktion,
søger men er
utrøstelig
Modsatrettede
signaler &
ubearbejdede
traumer
Usikker desorganiseret
Ingen entydig
strategi
Adfærds-forstyrrelser
Selvskade og
adfærds-problemer
Borderline
Antissociale
Sammenhæng (r
=.45)
Overoptaget af egne
følelser, svingende
kontakt.
Generelle vanskeligheder
• Problemer med stress-responset
– Identifikation af følelser
– Tolerance af følelser
– Integration af følelser
• Enhver form for behandling der fremmer disse
kapaciteter bør i sidste ende medvirke til at
fremme den sociale integration.
• Det er uklart i hvilken grad stress-responset
nødvendigvis er knyttet til tilknytnings-relationer.
Generelle vanskeligheder
Typiske
Mentaliseringssvigt
Corteks
Pretend mode
Amygdala
Psykisk ekvivalens
Interventionsspektrum i MBT
Emotionel intensitet
Mentalisering
+
-
Niveau 0: Tilgodese relationelt behov, Tilpasse
omgivelser. ”sætte plaster på”.
Niveau 1: Støttende & Empatisk
Niveau 2: Afklare og elaborere følelser
Niveau 3: Basal mentalisering
Niveau 4: Tolkende mentalisering
Niveau 5: Mentalisering af overføring
-
+
Specifikke vanskeligheder
• Det er stærkt begrænset, hvad der er af
evidens omkring mere specifikke
vanskeligheder ved de enkelte pf.
• Måske skyldes dette også at selve den
kategoriale diagnose i sig selv er relativt
problematisk.
• Herudover kommer den høje grad af
comorbiditet.
Højere-ordens
dimensioner
Paranoid
Schizotypal
Schizoid
Emotional Dysregulation
Antisocial
Histrionic
Borderline
Dissocial Behavior
Dependent
Avoidant
Obsessivecompulsive
Compulsivity
Inhibition
Affektiv ustabilitet
Identitetsproblemer
Ængstelse
Primær træk
Narcissistic
Underkastelse
Kognitiv forvrængning
Stimulusøgende
Kynisme
Fjendtlighed
Indsnævret udtryk
af følelse
Kompulsivitet
Intimitetsproblemer
Adfærdsproblem
er
Social undgåelse
Usikker Tilknytning
Narcissisme
Normal variation højere-orden
Mistænksomhed
Selvskade
Neuroticisme
venlighed
Ekstroversion
Samvittighedsfuldhed
(Hopewood, C.J, et al. Journal of Personality Disorders; 23, 466-477)
•
•
•
•
•
CLPS data (N = 653)
N = negativ indflydelse på alle domæner
E/A = sammenhæng med social dysfunction
E/O = sammenhæng med rekreation dysfunktion
C = sammenhæng med arbejdsmæssig
dysfunktion.
Klynge A
• Skizoide og paranoide personlighed:
– ”Treatment rejecters”
– Isolation, mistillid og særhed bevirker meget
mangelfuld social integration på alle områder med
mulig undtagelse af antallet af negative begivenheder
for skizoide.
– Både den skizoide og paranoide personlighedstype er
i fare for at ryge ud af DSM, men introversion og
mistillid er sandsynligvis blandt de stærkeste
determinanter for negativ livskvalitet.
(Narcissistisk og histrionisk)
• For Histrionisk og Narcissistisk pf. Er der særdeles
komplicerede sammenhænge med social dysfunktion.
– Områder med og uden dysfunktion (afhængig af population og
måleinstrument). (fx Grant 2004)
– Forskelle mellem selvrapportering og andre informanter – ”går
ud over omgivelser” (Oltmanns et al., 2002).
•
Generelt kan man forestille sig stærke medierende
effekter af køn, alder og intelligens.
• Størst effekt i de nære relationer (Oltmanns et al., 2002).
• I modsætning til andre pf. synes psykiatrisk symptomer
ved NPD (depression og angst) at opstå som følge af
problemer med at få det til at fungere med arbejde og
relationer (Miller et al., 2007).
NPD Profilen (Miller & Campell, 2010)
• Umiddelbart ”likability”, dvs udadvendte,
selvsikre, forfængelige. Men på den
længere bane: arrogante og egocentrede.
• Højt selvværd, relativt stabilt. Vil være
tilbøjelige til at fremstille sig selv som
psykisk sunde i non-kliniske settings.
– Vil dog vægte forhold vedr. magt og status
højt på bekostning af interpersonel
forbundethed.
NPD profil (fortsat)
• Hyppigere hos mænd og i yngre grupper.
• Uklar sammenhæng med barndom men
forældre kan beskrives som tilladende og med
overdreven beundring.
• I ikke-kliniske sammenhænge ikke tilbøjelige til
at rapportere om mistrivsel, dog nogen
problemer med arbejde og socialt.
• Erhvervsmæssig: kan klare sig godt i
konkurrencemiljøer, hvor risikovillighed
belønnes (er i modsætning til psykopater ofte
ikke impulsive)
Klynge B (NPD & HPD)
Changes in Pathological Narcissim
(Ronningstam, Gunderson & Lyons, AJP 1997)
• 29 patienter, hvoraf 20 interviewes 3 år
senere
• Omkring 60% bedres væsentligt
– Corrective achievements
– Corrective relationships
– Corrective disillusionments (også forværring)
Klynge B (antisociale)
• Forekommer ofte indenfor
fængselspopulationer og i
misbrugspopulationer.
– Der vil være vanskeligheder vedr. alle
aspekter af social integration og tillige
problemer med erkendelse heraf.
• Der er meget begrænset evidens for at
psykologiske interventioner har effekt på
selve lidelsen (NICE 2009).
NICE, 2009
Borderline
• Personer med BPD kommer konsekvent
ud som en af de grupper med dårligst
social integration.
• En særlig problemstilling her er den
forhøjede selvmordsforekomst.
• I 2006 i Dk begik 655 personer selvmord.
Forekomsten af selvmordsforsøg er
uændret blandt mænd men stigende for
yngre kvinder.
BPD & selvmord
• Oldham (AJP, 2006)
– Det estimeres at pf. Er tilstede i mere en 30% af alle
som begår selvmord, ca. 40% af dem som forsøger
og hos ca. 50% af ambulante psykiatriske patienter,
der lykkedes med selvmord.
– I kliniske populationer skønnes selvmordsraten at
være mellem 8-10% af dem med BPD
– Omkring 60-70% af patienter med BPD har
selvmordsforsøg.
Risikofaktorer (Oldham)
Håndtering (Oldham)
• Betydelig heterogenitet.
• Har høj prioritet i alle behandlingsprogrammer
• Motivation kan være forskellig og kompleks men er ofte
knyttet til tanker om at mindske byrden for selv og andre.
• Tanker, følelser mm. Undersøges med det formål at
skabe mere hensigtsmæssige alternativer.
Evasive
• Evasiv pf. er blandt de hyppigste
personlighedsforstyrrelser.
• Der er konsekvent evidens for en forringet
psykosocial funktion. Placering i forhold til øvrige
pf. afhænger sandsynligvis noget af
begrebsliggørelsen af social integration
• Evasiv pf har især tæt sammenhæng med social
fobi: (Hummelen et al., 2007)
– 62.8% af patienter med SF havde evasiv pf, mens
48% af dem med evasiv havde SF.
– Dette er det modsatte mønster end hvad man
forventer, hvis evasiv pf er en ekstrem variant af SF
Evasive
• Taylor et al. (JPD, 2004)
– 4 studier af evasive personlighedstræk i både
klinisk og ikke kliniske samples. Karakteristisk
er:
• Undgåelse af positiv og negativ emotion
• Bekymring over at vise emotion socialt
• Negativ tro (beliefs) omkring emotion (adskiller
Evasive fra SF).
• Undgåelse af nyt og præference for det kendte,
uafhængigt af om det er socialt eller ej (adskiller
muligvis Evasiv fra SF).
Evasive
• Ætiologiske og fastholdende faktorer:
– Hæmning har væsentligt genetisk faktor: 48%
– Identificeret disposition til hæmning helt ned i
4 måneders alderen og påvist senere
sammenhæng med social angst og
undgåelse.
Hvorfor er undgåelse
problematisk?
• Eksperimentelle studier viser at emotionel
reaktivitet (i amygdala) på billeder
dæmpes af samtidig sproglige
bearbejdning af billeder. (Lieberman,
Crockett et al. 2007; Tabibnia et al., 2007).
• Det hjælper at sætte ord på, fordi der sker
en højere symbolsk bearbejdning.
Konsekvenser af undgåelse
Mikulicer & Shaver, 2007
•
•
•
•
•
5- minutters stream of consciousness på smertefuldt break-up. Efterfulgt af
enten 5 minutters aktiv undgåelse af tænkning eller ingen instruktion.
Stroop test. Forsinket effekt af farve-nævning på ord, som er relateret til
smertefuld separation efter undgåelse, men kun ved høj kognitiv load
(talrække) og ikke ved lav kognitiv load (et tal).
Ved højere mængder af stress mislykkedes deaktiveringsstrategier
imidlertid og undgående personer rammes af usikkerhed og negative
selvrepræsentationer (øget stress) (rebound effekt).
Tilknytningdundgåelse er en relativt afgrænset kognitiv stil, som indebær
deaktivering af tilknytningsresponsen, dvs. at temaer omkring afvisning,
sårbarhed, adskillelse tilsidesættes vha. opmærksomhed, indkodning og
fortolkning.
Ved tilknytningsstress og begrænset ressourcer sker der sandsynligvis en
reaktivering. Er dette en kausal mekanisme i forhold til tilbagevendende
depressioner?
Tvangspræget
• Sandsynligvis den mest udbredte PF (2-7% i
befolkningen).
• De fleste undersøgelser viser lille eller afgrænset effekt
på livskvalitet og funktion (fx Cramer et al., 2006; Grant
et al., 2004).
• Omvendt:
– Afgrænsede områder, hyppigst interpersonelle vanskeligheder.
– I modsætning til andre pf. ses begrænset udvikling over 2-årig
follow-up (Skodol et al., 2005)
– Pga. udbredelse mm. er det den ”dyreste” pf. (sundhedsvæsen,
tabt produktion mm.) (Soeteman et al., 2008).
Tvangspræget
• Hummelen et al., 2008 forslår at OCPD bedst
konceptualiseres udfra 2 dimensioner:
perfektionisme og aggressivitet (rigiditet –
kriterier fra BPD, ASPD og PPD).
• Perfektionisme kan betragtes udfra problemer
med overdreven systematiseren (Baron-cohen).
• Problemer omkring kontrol og frustration
(aggression) inden for særligt det interpersonelle
kan måske betragtes ud fra svigt i evnen til at
forudsige og forstå egne og andres menneskers
reaktioner.
Opsummering 1
• Social integration er et multidimensionalt
begreb, hvis kompleksitet er vigtigt at fastholde.
• Personlighedsforstyrrelser er et dårligt forstået
begreb, som i disse år er under forandring
(2012/2014).
• Generelt er der klart belæg for en sammenhæng
mellem personligheds-forstyrelse og dårlig
social integration (Nogle sammenhænge vil dog
helt eller delvist kunne forklares af anden
patologi)
Opsummering 2
• Der er klart belæg for at symptomerne på pf
ændres/svinder uden at dette fører til gevinst vedr. social
integration.
• Selv om der er begyndt at komme mere evidens omkring
behandling, er det nok usandsynligt, at hovedparten med
pf nogensinde vil opleve fuld social integration.
• Der er sammenhæng mellem specifikke
personlighedstræk og specifikke vanskeligheder med
social integration. Dog er mange pf typisk tilstede i den
samme pt, hvilket medvirker til at effekten ikke er særlig
domænespecifik.
• Psykologer spiller en vigtig rolle i forhold til at beskrive,
forstå og nuancere samfundets relation til de
uintegrerede.
Tak for opmærksomheden
•
•
•
•
Præsentation kan findes på www.sesi.dk
Kurser: www.iptp
Tjek i øvrigt NEA BPD hjemmesiden.
ISSPD verdenskongres i København 2013
(september)