Indsæt patient label
ADHOC: Screening for trykskade risiko samt tilstedeværelse af trykskader
Screening for trykskade risiko
Screening for trykskader
Definition af trykskade kategori
Dato
0 = Kategori 0
Ingen trykskade. Rødme der blegner ved let tryk med finger.
Initialer
1 = Kategori 1
Rødme der ikke blegner ved let tryk med finger. Huden er
intakt. Huden findes farvet, varm måske ødematøs og infiltreret.
Klokkeslæt
Er personen oppegående og selvhjulpen?
0=
1=
2=
Ja,
→ STOP her
Ja, diabetes→ Screen for trykskade
Nej
→ Udfyld hele skemaet
2 = Kategori 2
Delvis tab af hudens lag, involverer epidermis, dermis eller
begge. Såret er overfladisk og fremstår klinisk som en afskrabning eller blister dannelse.
Screening foretages senest 1½ timer efter indlæggelse
Efterfølgende minimum hver 4. dag ved personer der ikke
er både oppegående og selvhjulpne, eller hvor personens mobiliseringstilstand ændres akut eller planlagt
SCORE
3 = Kategori 3
Tab af alle hudens lag. Der ses skade på eller nekrose af
subcutis. Skaden kan strække sig ned til men ikke gennem
fascien.
4 = kategori 4
Omfattende ødelæggelse eller nekroticering af muskel, evt.
knogle og omkringliggende væv, med eller uden tab af hudens lag.
Trykskade grad angives nedenfor med
TAL
1. Angiv graden af vanskeligheder ved udførelsen af
aktivitet generelt.
A = Os sacrum
0=
B = Sædeknude (hø/ve)
eks = Bh eller Bv
C = Hofte (hø/ve)
eks = Ch eller Cv
D = Hæl (hø/ve)
eks = Dh eller Dv
1=
2=
3=
4=
INGEN eller ubetydelige aktivitets begræns
ninger
0 – 4%
LETTE eller nogle aktivitetsbegrænsninger
5 – 14%
MODERATE aktivitetsbegrænsninger
15 – 49%
SVÆRE aktivitetsbegrænsninger
50 – 94%
Aktivitet kan IKKE UDFØRES
'
95 – 100%
E = Skulderblad (hø/ve) eks = Eh eller Ev
F = Andet (angiv hvor)
Placering angives nedenfor med
BOGSTAV
2. Har personen vilje og evne til mobilitet?
0=
1=
2=
Dato
Ja
Ja, delvist
Nej
Initialer
Klokkeslæt
3. Er personen ved stillingsændring og forflytning
placeret på friktionsnedsættende hjælpemiddel?
0=
1=
2=
Har personen trykskade?
0 = Nej
1 = Ja
Ja
Ja, i gennemsnit hver 2. gang
Nej
Her angives trykskade
grad og placering
4. Har personen været udsat for tryk samme sted
mere end 1½ time i træk over 24 timer?
1. trykskade
Grad
Placering
2. trykskade
0=
1=
2=
3=
Nej
Ja, en gang over 24 timer
Ja, to gange over 24 timer
Ja, mere end to gange over 24 timer
Grad
Placering
3. trykskade
Grad
Placering
Ved trykskade
Samlet point score
Middel og Høj-risiko SE FLOWCHART
Risiko for trykskade
0 point: Ingen risiko
Trykskade SE FLOWCHART
1 – 4 point: Lav risiko
5 – 8 point: Middel risiko
9 – 11 point: Høj risiko
Kilde: Vogelsang A. Trykskader hos indlagte patienter. Klassifikation og screening. Master of Public Health, Aarhus Universitet. 2004, udg. nr. 74.
Flowchart
1
Selvhjulpen og oppegående
JA
NEJ
2
3
Ikke yderligere tiltag
Screening for trykskade risiko og trykskader
Diabetes patienter skal
screenes for trykskader
Foretages ved hjælp af screeningsinstrumentet ”Adhoc”
 Vanskelighed ved aktivitet generelt
 Vilje og evne til bevægelse
 Anvendelse af friktionsnedsættende hjælpemidler
 Eksternt tryk mere end 1½ time samme sted på kroppen
 Trykskader og grad
4
Verifikation af risiko for trykskade
 Risikoscore 1 - 4 point
=
Lav risiko
 Risikoscore 5 - 8 point
=
Middel risiko
 Risikoscore 9 - 11 point
=
Høj risiko
6
5
Lav risiko 1 - 4 point
7
Middel risiko 5 – 8 point eller trykskade
grad 1 - 2
Høj risiko 9 – 11 point eller trykskade
grad 3 - 4
1. Dokumenteret trykskadeforebyggende
skummadras placeres i patientens seng
1. Dokumenteret trykskadeforebyggende
low airloss eller (vekseltrykmadras)
placeres i patientens seng
Ingen yderligere tiltag
De resterende handlinger er ens for middel og høj risiko patienter
2. Der anvendes friktionsnedsættende hjælpemiddel ved enhver forflytning og
stillings- positionsændring.
3. Der stillings- positionsændres således patienten maksimalt er udsat for eksternt tryk, samme
sted på kroppen i 1½ time i træk
4. I siddende stilling placeres patienten på trykskade forebyggende sædepude af skum
5. Mentalt bevidste patienter inddrages aktivt i egne forebyggende muligheder
6. Patientens hud observeres for trykskader mindst én gang i hver vagt
7. Standard-plejeplan tages i anvendelse tilrettet den enkelte patients risiko og eventuelle tilstedeværelse af trykskader
8. Patienten screenes for tilstedeværelse af individuelle risikofaktorer
Er en eller flere risikofaktorer tilstede, iværksættes forebyggende handlinger rettet
specifikt mod dette område.
8
8
Fornyet screening hver 4. dag
eller ved ændring i mobiliserings-tilstanden.
Note 1 - 5 Evidensstyrke C
Note 6 - 8 Evidensstyrke B