LÆGESKEMA Forundersøgelse Patienter med urininkontinens og/eller nedsynkning af underlivet CPR nr. ____________________ Alder _____ Efternavn(e) ____________________________ Fornavn(e) _____________________________ Skema 1B Obligatoriske felter Dato: _________________ Bindvejningstest VVS (gennemsnit af antal registreringsdage) Ses patienten pga. komplikation til en urogynækologisk operation (ikke et recidiv) URIN-INKONTINENS Ja NEDSYNKNING Nej POPQ Aa Ba C Gh Pb Tvl Ap Bp D Undersøger score (i forhold til hymenal plan) Forreste kompartment grad: ____ ml ____ ml/s ____ cm H2O Ja Ja Ja Stående Urodynamik Nej Nej Nej Siddende Midterste kompartment grad: 1 Rask patient 2 Patient med mild systemisk sygdom 3 Patient med svær systemisk sygdom som påvirker aktivitetsniveauet, men som ikke er livstruende 4 Patient med invaliderende lidelse, som er konstant livstruende 5 Moribund patient 6 Uoplyst ____ Bagerste kompartment grad: Uroflowmetri Qmax ____ ml/s Volumen ____ ml Residualurin ____ ml ____ KONKLUSIONER VANDLADNING liggende stilling/positiv liggende stilling/negativ siddende stilling/positiv siddende stilling/negativ stående stilling/positiv stående stilling/negativ ASA score: Grad 3: > 1 cm nedenfor og ej grad 4 Grad 4: total prolaps (>Tvl -2cm) Stress test - lækage ved hoste i ____ ml ____ vandladninger pr. 24 t ____ episoder pr. 24 timer ____ ml/24 timer ____ Grad 1: ned til 1 cm over hymen Grad 2: 1 cm over til 1 cm under Største volumen Antal vandladninger Antal inkontinens episoder Diurese Cystometrisk kapacitet Qmax Detrusor tryk v Qmax Detrusoroverakt (DO) DO inkontinens Urodynamisk stressinkontinens Undersøgelsen udført eller Grad 0: ingen prolaps ____ g/24 t Funktionsområde Lægens vurdering af tilstanden Nedsynkning Urin-inkontinens Stort behandlingsbehov Lille behandlingsbehov Acceptabel tilstand Normalt Stort behandlingsbehov Lille behandlingsbehov Acceptabel tilstand Normalt Udfyldt af ______________________________ (skal ikke indtastes) 2 3
© Copyright 2024