LÆGESKEMA
Forundersøgelse
Patienter med urininkontinens og/eller
nedsynkning af underlivet
CPR nr. ____________________ Alder _____
Efternavn(e) ____________________________
Fornavn(e) _____________________________
Skema 1B
Obligatoriske felter
Dato: _________________
Bindvejningstest
VVS (gennemsnit af antal registreringsdage)
Ses patienten pga. komplikation til en urogynækologisk operation (ikke
et recidiv)
URIN-INKONTINENS
 Ja
NEDSYNKNING
 Nej
POPQ
Aa
Ba
C
Gh
Pb
Tvl
Ap
Bp
D
Undersøger score (i forhold til hymenal plan)
Forreste kompartment grad:






____ ml
____ ml/s
____ cm H2O
Ja 
Ja 
Ja 
Stående 




Urodynamik
Nej
Nej
Nej
Siddende
Midterste kompartment grad:
1 Rask patient
2 Patient med mild systemisk sygdom
3 Patient med svær systemisk sygdom som påvirker
aktivitetsniveauet, men som ikke er livstruende
4 Patient med invaliderende lidelse, som er konstant livstruende
5 Moribund patient
6 Uoplyst
____
Bagerste kompartment grad:
Uroflowmetri
Qmax
____ ml/s
Volumen
____ ml
Residualurin
____ ml
____
KONKLUSIONER
VANDLADNING
liggende stilling/positiv
liggende stilling/negativ
siddende stilling/positiv
siddende stilling/negativ
stående stilling/positiv
stående stilling/negativ
ASA score:
Grad 3: > 1 cm nedenfor og ej grad 4
Grad 4: total prolaps (>Tvl -2cm)
Stress test - lækage ved hoste i
____ ml
____ vandladninger pr. 24 t
____ episoder pr. 24 timer
____ ml/24 timer
____
Grad 1: ned til 1 cm over hymen
Grad 2: 1 cm over til 1 cm under
Største volumen
Antal vandladninger
Antal inkontinens episoder
Diurese
Cystometrisk kapacitet
Qmax
Detrusor tryk v Qmax
Detrusoroverakt (DO)
DO inkontinens
Urodynamisk stressinkontinens
Undersøgelsen udført
eller
Grad 0: ingen prolaps
____ g/24 t






Funktionsområde Lægens vurdering af tilstanden
Nedsynkning
Urin-inkontinens
Stort behandlingsbehov
Lille behandlingsbehov
Acceptabel tilstand
Normalt
Stort behandlingsbehov
Lille behandlingsbehov
Acceptabel tilstand
Normalt








Udfyldt af ______________________________ (skal ikke indtastes)
2
3