Cancer corpus uteri §  Endometrie cancer ú 
ú 
ú 
ú 
ú 
Overlevelse Hyppighed og risikofaktorer Diagnose Kirurgisk behandling Efterbehandling §  Sarkomer Gitte Ørtoft U-‐kursus 2014 DGCD rapport 2010 Overall Survival Corpus Ovarii Fem års overlevelse ca endo 77 % og ca ovarii 40-‐50 % Cervix Stadium Ia Stadium III Stadium Ib Stadium IVa Stadium II Stadium IVb Stadium I: Risikogrupper Lav-‐risiko Grad 1 og 2 & < 50 % Mellem-‐risko Grad 1 og 2 & > 50 % Grad 3 & < 50 % Høj-‐risiko Grad 3 > 50 % Serøse, clear, udiﬀ. 50 % af alle livmoderkræft tilfælde er lav-‐risiko Danmark: DEMCA+DGCG §  1987 – strålebehandling til lav-‐risiko §  1998 – strålebehandling til intermediær-‐risiko §  2003 + pelvine LN mellem + høj §  2003 + rad hyst til stadium II §  2006 – strålebehandling til høj-‐risiko I og st II §  2013 + randomicering af høj-‐risiko og st II til T/C §  2014 + paraaortale LN Poulsen IJGC 1996 Bertelsen, IJGC 2011 Ortoft, IJGC 2013 DGDG guidelines 0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
Overall Survival
0
1
2
3
Stage I
4
5
6
7
8
Years
Stage II
9
10
Stage III
11
12
13
14
Stage IV
DEMCA (Før lymfeknuderesektion) 1.00
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
Cancer-specific
Cancer-specific survival
0
1
2
3
Stage I
4
5
6
7
8
Years
Stage II
9
10
Stage III
11
12
13
14
Stage IV
DEMCA (Før lymfeknuderesektion) 1.00
0.80
0.60
0.40
0.00
0.20
Overall survival
0
2
4
Low-risk
6
8
10
12
Years
Intermediate- risk
14
High-risk
Recurrence-free survival
0.60
0.40
0.20
0.20
0.40
0.60
Recurrence-free
0.80
0.80
1.00
1.00
Cancer-specific survival
0.00
0.00
Cancer-specific
Overall survival
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
0
1
2
3
4
Years
Low-risk
Intermediate-risk
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Years
High-risk
Low-risk
Intermediate-risk
High-risk
Ortoft, IJGC 2013 DEMCA
1166 patients, kun hyst + BSO
Stage 1
Low-risk
Intermediate-risk
High-risk
n
586
231
78
Cancer-specific
survival
5-years 14-years
97 %
96 %
87 %
85 %
72 %
66 %
RT behandling ingen effekt på lang-tids overlevelsen
Første recidiv
(if > 1 most severe recurrence registered)
Recurrences Loco-regional Non loco-regional
7.6 %
8.6 %
6.3 %
Intermediate-risk 21.6 %
High-risk
32.1 %
4.1 %
14.2 %
5.2 %
2.2 %
7.4 %
26.9 %
29.5 %
13.1 %
16.4 %
All patients*
16.2 %
Low-risk
Stage II**
* 6 %, ** 3.3 % progression af sygdom
Andet recidiv
First
%
Second
Death
%
Low-risk
6.3 % 2.9 %
1.5 %
0.5 %
1.0 %
Intermediate
22 %
10.3 % 4.3 %
1.7 %
2.6 %
High-risk
32 %
30.7 % -
-
-
* 6 %, ** 3.3 % progression of disease LocoNon
regional loco-reg
Hvornår kommer recidiverne? Recurrences
Years to recurrence
<2
<5
>5
All patients
16 %
62 %
86 %
14 %
Low-risk
6.3 %
54 %
80 %
20 %
Intermediate
22 %
64 %
92 %
8%
High-risk
32 %
60 %
92 %
8%
Stage II
30 %
67 %
84 %
16 %
5-‐års recidivrate Intermediate-‐ & high-‐risk DEMCA 86-‐87 DEMCA 98-‐99 15 % 22 % Hvis man i DK har ændret behandlingen således at pt får et øget antal potentielt kurable recidiver, bør de så kontrolleres? Ikke lokale recidiver 44 % af alle intermediate risiko pt med tilbagefald oplever et første eller andet ikke lokalt recidiv Case 1 §  59 år §  64 kilo §  Postmenopausal blødning §  Endometriebiopsi §  Grad 1 endometroidt adenocarcinom Case 1 §  Pt 120 Case 1 Case 1 §  Pt 120 Case 1 §  Laparoskopisk TLH + BSO §  Hjem dage 1 §  Stadium 1a, grad 1. §  Lav risiko §  Kontrol Case 2 •  61 år •  90 kilo •  Postmenopausal blødning •  Endomtriebiopsi •  Serøst adenocarcinom Case 2 •  Pt 199 Case 2
Case 2
Case 2
video Case 2 •  Åben operation •  Abdominal hyst + BSO •  Pelvine + PA lymfeknuder •  Omentektomi •  4 dages indlæggelse •  Stadium 3c2 ikke radikal •  Carboplatin + Taxol x 6 BMI? BMI fordelt på cancer type 2005-‐2011 (DGCD % fordeling) BMI < 18.5 Corpus Ovarie Cancer cancer 2.2 4.0 Cervix cancer 4.7 18.5-‐25 34 50 52 25-‐35 46 36 33 > 35 15 5.3 5.3 ukendt 2.8 4.9 4.9 Hyppighed §  6. hyppigste cancertype hos kvinder §  Aldersmaksimum ca. 70 år §  2. hyppigste gyn-‐cancer efter ovariecancer §  1943 til 1980 er de årlige ny-‐ diagnosticerede tilfælde fordoblet §  Incidensen næsten fordoblet §  Livstidsrisiko på 2% Andre risikofaktorer? Risikofaktorer §  HNPCC 12 % livstidsrisiko (danske HPNCC register) ú  Udenlandske helt op til 60% §  Østrogenniveau: ú  Endogen: PCOS, adipositas, diabetiker ú  Eksogen: Enkeltstof behandling   1 år østrogen alene øger risiko 5 til 10 gange og risikoen vedvarer i op til 10 år efter endt behandling To typer §  Østrogen alængig ú  Opstår ofte i atypisk hyperplastisk endometrium ú  Forholdsvis god prognose §  Ikke-‐østrogen alængig ú  Opstår i atroﬁsk endometrium ú  Dårlig prognose ú  Serøse, clearcelle, lavt diﬀerentieret tumor Symptomer Diagnose: Symptomer: §  Postmenopausal blødning ú  10-‐15% cancer §  Polyp ú  6% af polypper : præmaligne eller maligne (udenlanske studier) ú  1/3 af pt med polypper havde cancer (SKS) Primær udregning: ú  UL evt. + vandskanning ú  Endometrie biopsi eller minihysteroskopi Diagnose: §  Nu ú  Symptomer ú  Endometrietykkelse ú  Endometrie biopsi (Vabra, pipelle) §  Fremtid ú  Symptomer ú  UL skanning inkl UL score, gel og doppler ú  Mini hysteroskopi 1b grad 1 1b grad 3 Hyperplasi med atypi 1a grad 1 Dueholm 2013 UL-‐skanning UL-‐skanning Endometroidt adenocarcinom UL-‐skanning Gel skanning Gel skanning Polyp samt endometroid adenocarcinom + adenomyosis Diagnose: faldgrupper: Fraktioneret abrasio §  Overser 11% af endometriecancer, 60 % hyperplasi med atypi Endometriebiopsi: §  Overser 50 % af cancer i polypper eller lokaliseret til under 5 % af kaviteten •  16 % insuﬃcient endometrie biopsi af dem har 6 % cancer (Guido 1995, Epstein 2001 Gebauer 2001, Van Doorn 2007) Case 3 §  72 år §  Tidligere behandlet for mammacancer §  Søster død af cancer coli §  Hormonbehandlet i 13 år ú  sekvensbehandlet 3 år ú  kontinuerlig 10 år §  Postmenopausal blødning over 2 måneder Case 3: UL-‐skanning Case 3 Hysteroskopi §  Pt 25 videoﬁlm Case 3 §  Vabra: Grad 3 adenocarcinom Grad 1-‐3 Serouse Clear udiﬀ   Primær uterin cancer/ spredning fra en mammacancer §  MR skanning ú  Tumor: 31 x 40 x 32 mm ú  Dyb nedvækst ú  Ingen cervixinvolvering §  Hystoskopisk biopsi: Planocellulært carcinom   primær uterin cancer   spredning fra cervix §  Cervix med planocellulært carcinom Case 3 §  Operation ú  GU I GA + cysteroskopi ú  Radikal hysterektomi ú  Lymfeknude resektion ú  Cytologi §  Ingen tegn på ekstrauterin spredning Case 3 Endelig patologi: stadium 2 ú  Mixed endometroid og planocellulært, grad 3 §  Pet skanning mistanke om mammatumor veriﬁceres ved biopsi og behandlet §  Recidiv vaginalt efter 18 måneder ú  kirurgi + stråle §  Kontrol 2011: 4 år, recidivfri. Behandling: Hysterektomi græsk: hystera = livmoder ektome = udskæring Kendt siden Antikken Hvad er den bedste behandling? En udfordring. §  Kun hysterektomi har med sikkerhed eﬀekt på OS §  Lymfeknuderesektion. ú  Pelvine LN ingen eﬀekt på overlevelsen ú  Pelvine + paraaortal ? §  Efterbehandling: ú  Stråle ingen eﬀekt på overlevelsen(ASTEC + DEMCA) ú  Kemo ? ú  Stråle + kemo ? Centraliseret til onkogyn center: inkl. hyperplasi med atypi DGCD: 59 % af atypi havde cancer 28% over 50 % invasion 3 % højrisiko histologi 12 % stadium 2 I alt 18 % mere end stadium 1 Antonsen, Soﬁe gyn onco 2011 Centraliseret til onkogyn center: inkl. hyperplasi med atypi §  Sorterer pt ú  Lav risiko   mindst mulig behandling med minimum kirurgisk risiko. ú  Mellem/højrisiko   behandling der passer til deres recidiv risiko §  Mellem og høj risiko: ú  Staging operation på udvalgte   Lymfeknuder   Evt oment   BSO §  Finde behandling: ú  Der virker til dem der har høj risiko for recidiv ú  Med mindre recidivet kan behandles når det kommer Kirurgisk behandling Vi har to problemer: §  Hvordan stratiﬁcerer vi pt til operation ú  Gradering af tumor ú  Myometrie indvækst ú  Cervix involvering §  Hvor ekstensiv skal kirurgi være Præoperative/peroperative stadieinddeling Skejby Sygehus (cancer + atypi, Ortoft 2012) ú  UL skanning: ú  MR skanning (myometrienedvækst) ú  Hysteroskopi (grad (acc: 92%) og cervixinvolvering acc: 94 %) Odense: (kun cancer pt, Traen 2007) ú 
ú 
Revidering af vabra/abrasio/hysteroskopi (96%) Peroperativ visual inspektion, Righospitalet:   UL skanning:   PET CT   MR skanning Udland:   Også frysesnit peroperativt., Fanning Gynecol oncol 1990;37:47-‐50 Preoperativ diagnose af tumor grad Accuracy SKS Hysteroskopi G0 fra G1 – G3 92 % Vabra G0 fra G1 – G3 58 % Non-‐rev vabra G0 fra G1 og G2 41 % Hysteroskopi G3 fra G1 og G2 93% Rev Vabra G3 fra G1 og G2 92 % Non-‐rev vabra G3 fra G1 og G2 86 % G3 fra G1 og G2 96 % Odense Rev vabra Præoperativ diagnose af dyb myometriel invasion UL MR PET-‐CT Makroskopisk Fryse mik Sensitivitet SKS 72 % multicenter 71 % SKS 83 % multicenter 87 % multicenter 93 % Odense 73 % Fanning 87 % Speciﬁcitet 77 % 72 % 80 % 57 % 49 % 93 % 99 % Behandling: DGC’s retningslinjer 2009
TAH +BSO:   < 50 % myometrieinvasion & grad 1 og 2 TAH+BSO+pelvine lymfeknuder:   Grad 3 uanset stadium   > 50 % myometrieinvasion   Clearcelle, serøst og udiﬀ (+PA) Radikal hyst+pelvine lymfeknuder: Stadium II Efterbehandling: Kemo til stadium 3+4 Randomicering høj risiko (ENGOT) Hvor ekstensiv skal kirurgi være: Paraaortal LN? Skærmbillede 2013-‐10-‐27 kl. 15.43.45 ASTEC studiet §  1408 pt til + PLNR §  Gennemsnitlig 12 pelvine lymfeknuder sernet §  Ingen paraaortale LN §  Ingen overlevelses gevinst Paraaortale lymfeknuder i mellem og højrisiko (<2cm) §  Gennemsnitlig ú  36 pelvine LN ú  18 paraaortale LN §  Finder ú  17% har pelvine og 12 % har paraaortoale metastaser ú  Har man pelvine lymfemetastaser har halvdelen også paraaortale LN Kumar 2013 Lymfeknudemetastaser. !
Myometrieinvasion
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Kun i endometriet
0
4
0
< 50 %
myometrieindvækst
0
10
7
> 50 %
myometrieindvækst
0
17
28
N = 349, alle tal er i pct. Endometroide tumorer
9 % (30 pt af 349) positive pelvine LN
4.1 % positive paraaortale (12 af 292 pt)
1.7 % kun positive paraaortale (5 af 292) Chi DS Int J Gyn Cancer 2008 18:264-273 Paraortale lymfeknudemetastaser. !
Myometrieinvasion
Grad 1
(n =180)
Grad 2
(n =288)
Grad 3
(n =153)
Kun i endometriet
N = 86
0
1 (3%)
0
Inderst 1/3
N = 281
1 (1%)
5 (4%)
2 (4%)
Mellemste 1/3
N = 115
1 (5%)
0 (0%)
0 (0%)
Yderste 1/3
N = 139
1 (6%)
8 (14%)
15 (23%)
Alle tal er i n (pct).
Creasman, Cancer 1987 60:2035-2041 Todo 10 IA-‐IB G1-‐G2 -‐LVI
NB alle stadier
Overall Survival Disease-‐free survival Recurrence-‐free survival Lap hysterektomi & BSO + Pelvine lymfeknuder Radikal hysterektomi ekstensiv kirurgi Case 4 §  66 årig kvinde §  Postmenopausal blødning §  1975 conus pga dysplasi §  ASA 1 §  Ikke ryger §  Ingen familiære dispositioner §  Vaginal hormon behandling Case 4 §  Vabra: ú  lavt diﬀerentieret karcinom ú  eller karcinosarkom Case 4 MR Case 4 Case 4 §  9 x 7 x 5 cm stor tumor i uterus §  Gennemvækst af serosa §  Forstørret iliakale lymfeglander §  Mistanke af lungemetastaser §  CT multiple lungemetastaser Case 4 §  Der laves cysteroskopi og laparoskopi vurderes operable §  Explorativ laparotomi ú  Hysterektomi (gennemvækst) ú  Fjernelse af patologisk forstørret pelvine glander ú  Fjernelse af et normal oment Case 4 §  Patologi svar ú  Udiﬀerentieret karcinom ú  Karinvasion ú  Cervixinvolvering ú  Lymfeglandel metastaser Case 4 §  Henvises til 6 serier carboplatin/Taxol ú  Behandling udsat 1.5 md pga hydonefrose og ú 
ú 
ú 
ú 
ú 
infektion Ringer 2 md efter op pga vaginal blødning Gu: cancer i vaginaltoppen + bagvæggen UL: tumormasser i pelvis Biopsi svar recidiv lavt diﬀ carcinom CT skanning viser fornyet tumor i bækkenet Case 4 UL Case 4 §  Efter 3 serier kemoterapi ú  progression under behandlingen   Vækst af lunge metastaser   Ny tumor ved ve hjerterand   Nytilkommen lymfeknuder ú  Behandlingen stoppes ú  Palliativ behandling   Åben indlæggelse i Silkeborg   Palliativ team Kemoterapi GOG 122: viste eﬀekt af Doxorubicin og Cisplatin til st. III-‐IV NSGO-‐EC-‐9501 studiet (92% stadium I ) §  Kemo + ekstern stråle mod ekstern stråle alene ú  10% forbedring i sygdomsspeciﬁk overlevelse (74-‐83%) ú  8% absolut forbedring i overlevelse (74 til 82%) (ns) §  To studier viste ingen eﬀekt (JGOG 2003 , Det italiensk studie) Kemobehandling til stadium 3c Disease Free Survival DFS C/T -‐ C/T Grad 1-‐2 93 52 Grad 3 43 42 Bakkum-‐Gamez Mayo clinic, ESGO 2013 Stadium III og IV §  Carboplatin/taxol 6 serier Efterbehandling tidlige stadier ASTEC studie: –  (Ingen eﬀekt af lymfeknudesernelse på overlevelsen) –  Ingen eﬀekt af adj. ekstern stråleterapi DEMCA 98-‐99 DEMCA 86-‐88 DEMCA 98-‐99 Low risk 90 % 92 % Intermediate to high risk 76 % 76 % DGCG beslutning §  Staging ú  Intermediære og høj risiko patienter ú  Efterbehandling til stadium 3 og 4 §  Randomiceret studie til kemoterapi (ENGOT). ú  Lymfeknudenegative ú  Stadium 1, grad 3, clear, serøse og udiﬀ. ú  Stadium II Indikatorer §  Lymfeknudereseketion i risikogrupper §  Antal lymfeknuder (14 PE, 6 PA) §  11000 amerikaner : Chang 2007 Case 5 §  76 årig kvinde §  Kraftig postmenopausal blødning + små-‐
§ 
§ 
§ 
§ 
blødninger i to år Ellers rask Tidligere brækket begge arme Vagtlægen mistanke om uterincancer Indlægges Case 5 I00000011 Pt 61 Case 5 §  Vabra ú  Ca endometrii grad II Uden kontrast Med kontrast Case 5 Case 5 §  Hysteroskopi ú  Usædvanligt adenocarcinom ugraderbar pga abbarent uddiﬀerintering   Kan være endometroid   Kan være metastase fra lever, thymus, mamma, GI   Cervix fri ú  MR   Over 50 % indvækst   To forstørrede lymfeknuder pelvint Case 5 Case 5 §  Patologisvar ú  Carcinosarcom stadium 1b, grad 2   Serøst adenocarcinom grad 2   Højmalignt stromasarcom ú  Lymfeknuder uden metastaser Carcinosarcomer/MMMT §  2-‐3 % af alle corpus cancere §  Høj-‐risiko §  Ofte lavt diﬀerentieret ú  Carcinomatøse ofte endometroid (mucinøs, planocellulær, clear, udiﬀerentieret) ú  Sarkom del §  Høj risiko for recidiv (lymfe, blod) §  Behandles som carcinomer. Case 6 §  Henvises fra Horsens lav malign § 
§ 
§ 
§ 
§ 
leiomyosarkom i uterus Livercoma på alkoholisk basis Hepatisk encefalopati CT skanning forstørret uterus Childpughscore 8 26% operativ mortalitetsrate de næste 30 dage Case 6 §  UL skanning 9 x 7.3 x 6.3 cm uterus §  Udtalt karrig tumor der når til serosa på bagvæggen mistænkes gennemvækst §  Udsættes 30 dage Case 6, 30 dage senere Case 6, 30 dage senere Case 6, gelskanning Case 6, doppler Case 6 Case 6 Sarkomer (4% af alle) §  Leiomyosarkom (mitoser, kerneatypi, koagulations nekroser). §  Endometriestromasarkom (lavmaligne) ú  Stromalt nodule (velafgrænset) ú  Lavmalignt endometrie stromalt sarcom §  Udiﬀerentieret endometrialt sarcom ú  Tidligere høj malignt endometrie stromalt sarcom Sarkom Stadieinddeling §  Stadium I: Begrænset til corpus uteri. Stadium II: Begrænset til pelvis. Stadium III: Spredning til abdominalt væv Stadium IV: Blære/rectum eller sernmetastaser. Behandling Leiomyosarcom ú  Tilfældigt fund ved hysterektomi ú  CT af lunger og lever ú  Hyst (evt BSO), oment, cytologi, evt lymfeknuder. §  Lavmalignt endometriestroma sarcom ú  30-‐50 % recidiverer lokalt hvorfor   Radikal hyst   BSO §  Udiﬀerentieret endometrielt sarcom ú  Dårlig prognose ú  Hyst + BSO evt lymfeknuderesektion Nye behandlinger Laparoskopisk/robot kirurgi ú  (GOG lap) Paraortale lymfeknuder Eﬀekt af efterbehandlingen med kemo Spørgsmål?