1. No category

Forord
Patologi er af generel betydning for vores forståelse af, viden om og kendskab til sygelige tilstande i menneskekroppen og dermed afgørende
for målrettet behandling af den enkelte patient.
Specialet patologisk anatomi og cytologi beskæftiger sig med diagnostik af sygdomme baseret
på undersøgelser af celler og væv. Specialet er
centralt placeret ved diagnostik og behandlingsvalg for mange patienter, ikke mindst inden for
kræftområdet.
Diagnostik af sygdomme bygger på kliniske oplysninger om patientens symptomer sammenholdt med erfaring og kendskab til sygdommes
manifestationer og forløb. Mange symptomer
kan direkte relateres til patologiske forandringer
i celler og væv, og med denne bog har forfatterne forsøgt at sammenholde symptomer og patologiske fund, således at forståelsen af sygelige
tilstande direkte kobles sammen med tilhørende
symptomer og objektive fund. Vi håber, at bogen vil gøre indlæringen og forståelsen af både
patologi, klinisk medicin og kirurgi nemmere.
Denne 2. udgave er opdateret med den nyeste
forskning inden for området. Billedmaterialet
er fornyet og optimeret, så teksten på bedste vis
understøttes af illustrationer og fotos. Tillige er
teksten omhandlende den almene patologi blevet opgraderet.
Patologi kan anvendes af studerende ved de videregående uddannelser og professionsuddannelserne inden for det sundhedsfaglige område.
Vi har tilrettelagt bogen, så den kan anvendes
på forskellige niveauer alt efter pensum. Bogen
har et klinisk sigte, og derfor er teoretiske emner,
som kræver et dyberegående kendskab til basal
patologi og molekylær patofysiologi, kun medtaget i det omfang, hvor det har betydning for den
klinisk anvendte, patoanatomiske diagnostik.
Bogen er designet til også at kunne benyttes som
opslagsbog af færdiguddannet personale inden
for de sundhedsfaglige områder og specialer.
Bogen er opbygget med definition, patologi,
klinisk-patologisk korrelation og basisviden
for hver patoanatomisk definerede sygdom. For
sjældne sygdomme er denne disposition fra­
veget til fordel for en kortfattet definition og beskrivelse. Kapitlerne er suppleret med eksemp­
ler på klinisk konsekvens af patoanatomisk
undersøgelse til illustration af specialet i den
diagnostiske hverdag.
Forfatterne har modtaget stor støtte fra mange
kollegaer i form af gennemlæsning af kapitler,
løsning af faglige spørgsmål og til fremskaffelse af billedmateriale. Vi retter en stor tak til alle,
som har bidraget i den redaktionelle proces,
herunder også FADL’s Forlag.
Forfatterne, 2013
Bog patalogi.indb 3
14/11/13 15.15
Forfattere:
Niels Marcussen
Professor, overlæge, dr.med.
Afdeling for Klinisk Patologi
Odense Universitetshospital
Speciale: Patologisk anatomi og cytologi
Susanne Holck
Professor, overlæge, dr.med.
Patologiafdelingen
Københavns Universitetshospital, Hvidovre
Speciale: Patologisk anatomi og cytologi Flemming Brandt Sørensen
Professor, overlæge dr.med.
Klinisk Patologi
Vejle Sygehus, Sygehus Lillebælt
Speciale: Patologisk anatomi og cytologi
Eric Santoni-Rugiu
Overlæge, klinisk lektor, dr.med.
Patologiafdelingen
Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital
Speciale: Patologisk anatomi og cytologi
Torben Steiniche
Professor, ledende overlæge, dr.med.
Patologisk Institut
Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus
Speciale: Patologisk anatomi og cytologi Bog patalogi.indb 4
14/11/13 15.15
Kapiteloversigt
1.Ikke-neoplastiske
13. Mammapatologi 405
vækstforandringer 17
14. Det endokrine
2. Neoplastiske vækstforstyrrelser
systems patologi 427
og onkopatologi 33
15. Lymfeknude 3.Inflammation
systemets patologi 453
og heling 89
16. Blod- og
4.Patoanatomisk
knoglemarvspatologi 489
undersøgelse 105
17. Knogle- og
5.Kredsløbssystemet
ledpatologi 527
– Hæmodynamiske
sygdomstilstande 125
18. Bløddelspatologi 565
6.Lungepatologi 185
19. Hudpatologi 601
7.Fordøjelses-
20. Øre-næse-hals-
systemets patologi 211
8. Lever, galdeveje og
pancreaspatologi 265
9. Nyrens og ­
urinvejenes patologi 309
10. Mandlige genitaliers
patologi 341
11. Kvindelige genitaliers
patologi 355
patologi 645
21. Centralnervesystemets patologi 677
22. Patologi ved
hypertension 711
23. Patologi ved
diabetes mellitus 717
24. Patienten med
diffuse symptomer 723
12. Svangerskabets
patologi 395
Bog patalogi.indb 5
14/11/13 15.15
Bog patalogi.indb 6
14/11/13 15.15
Indholdsfortegnelse
Forord 3
Forfattere 4
Kapiteloversigt 5
1
Ikke-neoplastiske
vækstforandringer 17
Indledning 17
Cellulær respons på stress og direkte
påvirkninger 18
Cellulær adaptation 18
Celleskade 21
Intracellulær akkumulation 22
Celledød 23
Nekrose 23
Apoptose (programmeret celledød) 25
Autofagi – alternativ programmeret
cellenedbrydning 26
Andre former for celledød 26
Ekstracellulære ophobninger og
patologisk kalcifikation 27
Mekanismer ved cellulær beskadigelse 30
Cellulære aldersforandringer 31
2
Neoplastiske vækstforstyrrelser
og onkopatologi 33
Indledning 33
Nomenklatur og klassifikation 35
Benigne og maligne
epiteliale neoplasier 37
Benigne og maligne mesenkymale
neoplasier 37
Mesotelderiverede neoplasier 38
Benigne og maligne
nervevævsneoplasier 38
Neoplasi i de hæmatopoietiske og lymfoide
organsystemer 39
Neoplasi udgået fra placentavæv 39
Neoplasi udgået fra kimceller/gonader 39
Specielle tumorer og
tumorlignende læsioner 39
Malignitetsdiagnosen 40
Makroskopisk tumorpatologi 41
Cyto- og histologiske
malignitetskriterier 43
Praktisk klassifikation af
maligne tumorer 45
Tumorstadium og malignitetsgradering 48
Det molekylærgenetiske grundlag for
neoplasi 51
Fremtidige molekylærgenetiske visioner
inden for onkopatologien 69
Præmaligne forandringer 70
Invasion, lokal vækst og spredning samt
metastasering af maligne svulster 73
Cellebiologisk grundlag for
kræftcellers evne til invasion og
metastasering 76
Nye målrettede
terapeutiske strategier imod
de molekylære mekanismer
bag cancerkarakteristika 81
Kliniske effekter af svulster 84
Lokale symptomer 84
Almensymptomer 85
7
Bog patalogi.indb 7
14/11/13 15.15
Paraneoplastiske symptomer 86
Screening for cancer 86
3
Inflammation
og heling 89
Indledning 89
Inflammation 90
Akut inflammation 91
Virkninger af akut inflammation 97
Kronisk inflammation 99
Granulomatøs inflammation 100
Heling 101
Heling ved resolution 101
Heling ved arvævsdannelse (fibrose) 102
4
Patoanatomisk
undersøgelse 105
Indledning 105
Indikation for prøvetagning 106
Diagnostik 106
Kontrol 106
Screening 107
Obduktion 107
Prøvetyper 107
Cytologiske prøver 107
Histologiske prøver 108
Håndtering af celleog vævsprøver 108
Fiksering og forsendelse 108
Modtagelse og registrering 109
Makroskopisk undersøgelse og
udskæring 110
Vævsbehandling 110
Mikroskopi og -besvarelse 113
Svarmodtagelse og tolkning 116
Supplerende undersøgelser 116
Elektronmikroskopi (EM) 117
Flowcytometri 117
Cytogenetik 118
Molekylærbiologiske undersøgelser 119
Obduktion 122
5
Kredsløbssystemet 125
Symptomdefinition 125
Symptomer fra karrene 125
Symptomer fra hjertet 126
Oversigt over karsystemet 127
Hjertet 127
Aorta og arterier 127
Mikrocirkulationen 128
Det venøse system 128
Undersøgelser af karrene 128
Histologi 128
Andre undersøgelser 129
Aterosklerose 129
Vaskulitis 129
Undersøgelser af hjertet 129
Cytologi 129
Histologi 129
Andre undersøgelser 130
Molekylærbiologiske undersøgelser/
mutationsundersøgelser 130
Generelle hæmodynamiske tilstande 130
Hyperæmi og ødem 130
Hæmostase 131
Trombose 132
Sygdomme 134
Kongenitte lidelser i karrene 134
Fibromuskulær dysplasi 134
Coarctatio aortae 134
Pulmonal stenose 135
Kongenitte lidelser i hjertet 135
Ventrikelseptumdefekt 136
Atrieseptumdefekt 136
Persisterende ductus arteriosus 137
Fallots tetralogi 137
Transposition 138
Bikuspid aortaklap 138
Inflammatoriske sygdomme 138
Inflammatoriske karsygdomme/
vaskulitis 138
Infektiøs vaskulitis 138
Ikke-infektiøs vaskulitis 138
Kæmpecellearteritis 140
Polyarteritis nodosa 143
8
Bog patalogi.indb 8
14/11/13 15.15
Inflammatoriske sygdomme
i hjertet 145
Infektiøs endokarditis 145
Ikke-infektiøs endokarditis 146
Febris rheumatica og
reumatisk hjertesygdom 146
Myokarditis 148
Perikarditis 149
Kronisk perikarditis 150
Metaboliske sygdomme 150
Degenerative sygdomme 150
Degenerative sygdomme i karrene,
inklusive aterosklerose 151
Aterosklerose 151
Arteriolosklerose 153
Mönckebergs mediasklerose 154
Aneurisme 154
Ateroklerotisk aortaaneurisme 156
Bæraneurisme 157
Aortadissektion 157
Degenerative sygdomme
i hjertet 158
Kardiomyopatier 158
Dilateret kardiomyopati 159
Hypertrofisk kardiomyopati 159
Restriktiv kardiomyopati 160
Arytmogen højre ventrikelkardiomyopati 160
Klapsygdomme 161
Mitralstenose 161
Mitralinsufficiens 162
Aortastenose 162
Aortainsufficiens 163
Højresidig klapsygdom 163
Vaskulære sygdomme 164
Hæmorragi 164
DIC (dissemineret intravaskulær
koagulation) 165
Venesygdomme 166
Varicer 166
Dyb venetrombose 166
Embolus 166
1) Afficerede kar 167
Arteriel embolus 167
Venøs embolus 168
2) Opbygning af embolus 168
Trombemateriale 168
Tumorceller 168
Vegetationer 169
Fedt 169
Luft 169
Amnionvæske 169
Fremmedlegeme 169
Infarkt (generelt) 169
Sygdom og smerter på
iskæmisk basis 172
Akut myokardieinfarkt 173
Reperfusion ved akut
myokardieinfarkt 176
Angina pectoris 177
Kronisk iskæmisk hjertesygdom 177
Pludselig hjertedød 178
Shock 178
Kardiogent shock 179
Hypovolæmisk shock 179
Septisk shock 179
Anafylaktisk shock 181
Non-neoplastiske vækstforandringer 181
Hypertrofi 181
Neoplasi 182
Myksom 182
Fibroelastom 182
Hjertetransplantation 183
6
Lungepatologi 185
Symptomdefinition 185
Undersøgelser 186
Sygdomme 186
Cystisk fibrose 186
Kronisk obstruktiv lungesygdom
(KOL) 188
Vaskulært betingede lungelidelser 191
Lungeinfektioner 196
Interstitielle lungelidelser 198
Lungetumorer 201
9
Bog patalogi.indb 9
14/11/13 15.15
7
Fordøjelsessystemets
patologi 211
Symptomdefinition 211
Undersøgelser 213
Cytologi 213
Histologi 213
Operationspræparat 213
Andre undersøgelser 213
Øsofagus 214
Inflammatoriske sygdomme 214
Mekaniske/motilitetsbetingede
sygdomme 217
Vaskulære forandringer 218
Neoplasi 218
Ventrikel 218
Inflammatoriske sygdomme 219
Ikke-neoplastiske vækstforandringer 224
Neoplasi 225
Ventrikelkarcinom 225
Malignt lymfom 226
Tyndtarm 226
Kongenitte lidelser 228
Inflammatoriske sygdomme 229
Vaskulære sygdomme 232
Ikke-neoplastiske vækstforandringer 233
Appendix 234
Inflammatoriske sygdomme 234
Neoplasi 234
Colon og rectum 235
Inflammatoriske sygdomme 235
Mekaniske/motilitetsbetingede
sygdomme 243
Vaskulære sygdomme 244
Ikke-neoplastiske vækstforandringer 246
Neoplasi 251
Anus 258
Vaskulære sygdomme 259
Neoplasi 259
Peritoneum 259
Inflammatoriske sygdomme 260
Neoplasi 261
8
Lever, galdeveje og
pancreaspatologi 265
Symptomdefinition 265
Undersøgelser 267
Cytologi 267
Histologi 267
Andre undersøgelser 267
Leverens anatomi 269
Sygdomme i leveren 271
Kongenitte lidelser 271
Inflammatoriske sygdomme 271
Alkoholisk leversygdom 277
Kronisk inflammation 281
Metaboliske sygdomme 284
Cirrose 286
Vaskulære sygdomme/cirkulatoriske
forstyrrelser 290
Ikke-neoplastiske forandringer 291
Neoplasi 291
Levertransplantation 296
De ekstrahepatiske galdeveje og
galdeblærens anatomi 296
Sygdomme i de
ekstra­hepatiske galdeveje
og galdeblæren 296
Kongenitte lidelser 296
Inflammatoriske sygdomme 298
Neoplasi 300
Pancreas’ anatomi 300
Sygdomme i pancreas 301
Kongenitte lidelser 301
Inflammatoriske sygdomme 301
Neoplasi 303
9
Nyrens og ­
urinvejenes patologi 309
Symptomdefinition 309
Undersøgelser 311
Cytologi 311
Histologi 311
Andre undersøgelser 311
Nyre 312
Kongenitte lidelser 312
Inflammation i nyrer 312
10
Bog patalogi.indb 10
14/11/13 15.15
Primær glomerulonefritis.
Tilstande associeret med nefrotisk
syndrom 315
Primær glomerulonefritis.
Tilstande associeret med hæmaturi og
proteinuri 321
Sekundær glomerulonefritis 321
Andre årsager til proteinuri 323
Metaboliske sygdomme 324
Akut og kronisk nyresvigt 325
Nyretransplantation 328
Neoplasi 329
Urinveje 332
Kongenitte lidelser 332
Inflammation 333
Neoplasi 333
Prostata 334
Inflammatoriske sygdomme 334
Non-neoplastiske vækstforstyrrelser 334
Neoplasi 338
10
Mandlige genitaliers
patologi 341
Symptomdefinition 341
Undersøgelser 342
Cytologi 342
Histologi 342
Andre undersøgelser 342
Penis 342
Kongenitte lidelser 342
Hypospadi og epispadi 342
Inflammatoriske sygdomme, herunder
phimosis 342
Balanopostitis 342
Phimosis 343
Neoplasi 343
Kondylom (condyloma accuminatum) 343
Carcinoma in situ
(mb. Bowen, high grade SIL) 344
Planocellulært karcinom 344
Testis og epididymis 344
Kongenitte lidelser 344
Kryptorkisme 344
Inflammatoriske sygdomme 346
Akut epididymitis orkitis 346
Degenerative sygdomme 347
Infertilitet 347
Vaskulære sygdomme 348
Torsio testis 348
Non-neoplastiske vækstforstyrrelser 349
Benigne cyster i testis og epididymis 349
Neoplasi 349
Testistumorer 349
Germinalcelletumorer 349
Non-germinalcelletumorer 353
Leydigcelletumor 353
Sertolicelletumor 353
Malignt lymfom 353
11
Kvindelige
genitaliers patologi 355
Symptomdefinition 355
Undersøgelser 356
Cytologi 356
Histologi 357
Operationspræparat 357
Andre undersøgelser 357
Vulva 358
Degenerative forandringer 358
Neoplasi 358
Vagina 361
Neoplasi 361
Cervix uteri 361
Inflammatoriske sygdomme 361
Ikke-neoplastiske vækstforandringer 361
Neoplasi 362
Corpus uteri 367
Inflammatoriske forandringer 367
Ektopisk lokalisation af endometrievæv 368
Ikke-neoplastiske vækstforandringer 371
Neoplasi 372
Tuba uterina 379
Inflammatoriske sygdomme 380
Neoplasi 381
Ovariet 381
Ikke-neoplastiske vækstforandringer 381
Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) 382
Neoplasi 382
11
Bog patalogi.indb 11
14/11/13 15.15
12
Svangerskabets
patologi 395
Symptomdefinition 395
Undersøgelser 395
Histologi 395
Undersøgelse af efterbyrden 397
Andre undersøgelser 398
Graviditetsproduktets sygdomme 398
Ekstrauterin graviditet 398
Spontan abort 399
Inflammatoriske sygdomme 399
Vaskulære forandringer 400
Trofoblastsygdomme 401
13
Mammapatologi 405
Symptomdefinition 405
Undersøgelser 405
Cytologi 406
Histologi 406
Andre patoanatomiske undersøgelser 408
Andre undersøgelser 409
Brystets anatomi 410
Sygdomme 411
Kongenitte sygdomme 411
Inflammatoriske sygdomme 411
Ikke-neoplastiske vækstforandringer 412
Neoplasi 415
Mammografiscreening 425
14
Det endokrine
systems patologi 427
Symptomdefinition 427
Feedback-mekanismen 428
Undersøgelser 428
Cytologi 428
Histologi 428
Andre undersøgelser 429
Hypofyse 429
Neoplasi 429
Thyroidea 432
Inflammatoriske sygdomme 432
Ikke-neoplastiske vækstforandringer 434
Neoplasi 438
Parathyroidea 443
Ikke-neoplastiske vækstforandringer 443
Neoplasi 444
Binyrebarken 446
Ikke-neoplastiske, funktionelle
forandringer 446
Neoplasi 447
Binyremarven 447
Neoplasi 447
Det diffuse neuroendokrine system
(DNES) 449
Neoplasi 449
15
Lymfeknudesystemets patologi 453
Symptomdefinition 453
Undersøgelser 454
Cytologi 454
Histologi 455
Andre patoanatomiske undersøgelser 455
Andre undersøgelser 457
Lymfeknudesystemets sygdomme 457
Inflammatoriske sygdomme 457
Neoplastiske sygdomme 459
Hvad ser patologen efter
ved diagnosticeringen af
malignt lymfom? 461
Precursor/stamcelle-B- og
-T-celleneoplasier 463
Mature B-celle-neoplasier 464
Plasmacelleneoplasi 474
Mature T-celle-lymfomer og andre sjældne
lymfoide neoplasier 477
Hodgkins lymfom (HL) 480
16
Blod- og
knoglemarvspatologi 489
Symptomdefinition 489
Undersøgelser 490
Cyto- og histologisk undersøgelse 490
Andre patoanatomiske undersøgelser 490
Morfologisk undersøgelse af blod og
knoglemarv 491
Andre undersøgelser 495
12
Bog patalogi.indb 12
14/11/13 15.15
Sygdomme i blod og
i knoglemarv 495
Benigne hæmatologiske sygdomme 495
Anæmi 496
Anæmi som følge af nedsat
erytrocytproduktion 497
Anæmi som følge af øget hæmolyse 501
Blødningsanæmi 505
Maligne hæmatologiske sygdomme 505
Myeloproliferative neoplasier (MPN) 507
Myelodysplastiske / Myeloproliferative
neoplasier (MDS/MPN) 513
Myelodysplastiske syndromer (MDS) 515
Akutte myeloide leukæmier
(AML) 517
17
Knogle- og
ledpatologi 527
Symptomdefinition 527
Undersøgelser 528
Cytologi 528
Histologi 528
Operationspræparat 529
Andre patoanatomiske undersøgelser 529
Andre undersøgelser, herunder
billeddiagnostik 529
Knoglesygdomme 530
Kongenitte skeletsygdomme 531
Inflammatoriske knoglesygdomme 532
Metaboliske knoglesygdomme 533
Knoglefraktur 538
Ikke-neoplastiske vækstforandringer i
skelettet 538
Neoplastiske knoglesygdomme 542
Ledsygdomme 557
Inflammation i led 558
Ikke-infektiøs ledsygdom 558
Degenerativ ledsygdom 559
Metabolisk ledsygdom
(krystalsynovitis) 560
Tumorer og tumorlignende
vækstforandringer i led 562
18
Bløddelspatologi 565
Symptomdefinition 565
Undersøgelser 566
Cytologi 566
Histologi 566
Operationspræparat 567
Andre patoanatomiske undersøgelser 568
Andre undersøgelser, herunder
billeddiagnostik 568
Patoanatomisk diagnostik af primære
bløddelstumorer 569
Tumorer i bløddelsvæv 572
Ikke-neoplastiske vækstforandringer i
bløddelsvæv 572
Neoplasi i bløddelsvæv 575
Lipomatøse tumorer 576
Fibroblastære og
fibrohistiocytære tumorer 579
Leiomyomatøse tumorer/
glatmuskeltumorer 582
Rhabdomyomatøse tumorer/
skeletmuskelderiverede tumorer 583
Vaskulære tumorer 585
Tumorer udgået fra perifere nerver 588
Tumor med usikker histiogenese 590
19
Hudpatologi 601
Symptomdefinition 601
Ikke-inflammatoriske hudsygdomme 602
Inflammatoriske hudsygdomme 602
Neoplastiske hudsygdomme 602
Undersøgelser 603
Cytologi 603
Histologi 603
Andre patoanatomiske undersøgelser 604
Andre undersøgelser, herunder
billeddiagnostik 604
Hudens anatomi 604
Sygdomme 605
Ikke-inflammatoriske hudlidelser 605
Inflammatoriske hudsygdomme 606
Neoplasi 624
13
Bog patalogi.indb 13
14/11/13 15.15
Epidermale tumorer 624
Adnekstumorer 632
Melanocytære tumorer 632
Bløddelstumorer i dermis 641
Neurogene tumorer 641
Hæmatolymfoide tumorer 641
20
Øre-næse-halspatologi 645
Symptomdefinition 645
Undersøgelser 646
Cytologi 646
Histologi 646
Andre patoanatomiske undersøgelser 647
Andre undersøgelser, herunder
billeddiagnostik 647
De øvre luftvejes anatomi 647
Næse og bihulers anatomi 647
Sygdomme i næse og bihuler 647
Tumorlignende læsioner 648
Neoplasi 649
Pharynx’ anatomi 652
Sygdomme i pharynx 652
Inflammatoriske sygdomme 652
Tumorlignende læsioner 653
Neoplasi 654
Larynx’ anatomi 656
Sygdomme i larynx 656
Inflammatoriske sygdomme 656
Tumorlignende læsioner 657
Neoplasi 657
Mundhulens anatomi 659
Sygdomme i mundhulen/cavum oris 659
Kongenitte lidelser 659
Inflammatoriske sygdomme 660
Ikke-neoplastiske vækstforandringer 660
Neoplasi 662
Tænder og deres støttevævs anatomi 666
Sygdomme i tænder og
deres støttevæv 666
Kongenitte lidelser 666
Inflammatoriske sygdomme 666
Kæbecyster 668
Neoplasi 670
Spytkirtlernes anatomi 670
Sygdomme i spytkirtlerne 670
Inflammatoriske sygdomme 670
Neoplasi 671
Ørets anatomi 673
Sygdomme i øret 673
Kongenitte lidelser 673
Inflammatoriske sygdomme 674
Neoplasi 675
21
Centralnervesystemets patologi 677
Symptomdefinition 677
Undersøgelser 678
Cytologi 678
Histologi 678
Andre patoanatomiske undersøgelser 679
Andre undersøgelser 679
Anatomi 679
Sygdomme 680
Kongenitte lidelser 680
Hydrocefalus 682
Inflammatoriske sygdomme 683
Degenerative sygdomme 688
Demyeliniserende sygdomme 692
Øget intrakranielt tryk og herniering 693
CNS-traume 694
Vaskulære sygdomme 697
Neoplasi 702
Manifestationer af systemiske sygdomme og
forgiftninger 708
22
Patologi ved
hypertension 711
Symptomdefinition 711
Undersøgelser 712
Histologi 712
Andre undersøgelser 712
Benign hypertension 712
Hyalin arteriolosklerose 712
Malign hypertension 713
Fibrinoid nekrose 713
Hyperplastisk (proliferativ)
arterieforandring 713
14
Bog patalogi.indb 14
14/11/13 15.15
23
Patologi ved
diabetes mellitus 717
Symptomdefinition 717
Undersøgelser 717
Histologi 717
Andre undersøgelser 717
Diabetes mellitus 718
24
Patienten med
diffuse symptomer 723
Symptomdefinition 723
Kasus nr. 1 724
Kasus nr. 2 727
Kasus nr. 3 728
Kasus nr. 4 730
Ordforklaring 733
Stikordsregister 739
15
Bog patalogi.indb 15
14/11/13 15.15
Bog patalogi.indb 16
14/11/13 15.15
Ikke-neoplastiske
vækstforandringer
Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Cellulær respons på stress og
direkte påvirkninger . . . . . . . . . . . 18
Cellulær adaptation . . . . . . . . . . . . 18
Celleskade . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Intracellulær akkumulation . . . . . . . 22
Celledød . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Nekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Apoptose (programmeret
celledød) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Autofagi – Alternativ programmeret
cellenedbrydning . . . . . . . . . . . . . 26
Andre former for celledød . . . . . . . . 26
Ekstracellulære ophobninger
og patologisk kalcifikation . . . . . . . . 27
Mekanismer ved cellulær
beskadigelse . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Cellulære aldersforandringer . . . . . . 31
Resume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1
Indledning
Kendskab til de ikke-neoplastiske vækstforandringer er vigtige ud fra differentialdiagnostiske
overvejelser over for neoplastiske vækstforstyrrelser, hvor cancer udgør en væsentlig gruppe.
De ikke-neoplastiske vækstforandringer er i de
fleste tilfælde godartede (benigne). De er ofte
en reaktion på et vedvarende irritament som fx
kronisk inflammation.
Kroppens celler opretholder deres interne
miljø inden for en ret snæver fysiologisk ramme.
Når cellerne udsættes for fysiologisk stress eller
direkte patologiske påvirkninger, kan de undergå adaptation, dvs. de opnår en ny steady-state
og kan dermed fortsætte deres funktion.
Dette kapitel handler om de ikke-neoplastiske vækstforandringer med vægt på cellulær
adaptation, celleskade og celledød. Både de subcellulære mekanismer ved celleskade samt den
‘programmerede’ celledød (apoptose) og celledød som følge af svær celleskade vil blive omtalt.
Endelig ses ved visse sygdomme og tilstande en
intracellulær ophobning (akkumulation) af forskellige stoffer, som ofte fører til nedsat funktion
af cellen. Disse forandringer vil også blive gennemgået.
Læseren får med dette kapitel et grundlæggende kendskab til de mekanismer, en organisme kan ty til, når den udsættes for stimuli eller
skade. Kendskabet hertil danner også baggrund
for forståelse af dele af den specielle patologi og
for mange af de symptomer, der ses hos patienter med ikke-neoplastiske sygdomme.
17
Bog patalogi.indb 17
14/11/13 15.15
1
I K K E - N E O P L A S T I S K E VÆ K S T F O R A N D R I N G E R
Cellulær respons på stress og
direkte påvirkninger
Kroppens celler tilpasser sig hele tiden efter ændrede krav og ydre påvirkninger (adaptation).
De forsøger at bevare homøostase (gr. homoios:
lignende + stasis: stilstand), dvs. de holder deres
indre miljø inden for snævre fysiologiske rammer. Hvis cellerne udsættes for stress eller patologisk påvirkning, forsøger de at oprette et nyt
steady-state for at overleve og bevare funktion.
Denne tilpasning eller adaptation kan inddeles
i tre hovedtyper:
T E O R I B O K S 1.1
Eksempel på adaptation
Hjertet er et godt eksempel på adaptation
ved stress og skadelig påvirkning. Hvis
hjertet udsættes for øget belastning, fx ved
defekt klapfunktion, hypertension eller hård
træning, tilpasser cellerne sig ved hypertrofi
(øgning i cellestørrelse). Dette medfører,
at hele hjertet bliver større. Hvis de øgede
krav til hjertet fortsætter, eller det udsættes
for nedsat blodforsyning (iskæmi), kan der
udvikles celleskade, som kan være reversibel
eller irreversibel. Irreversibel celleskade fører
til celledød og dermed nekrose af en større
eller mindre del af myokardiet. Dette ses fx ved
tillukning af en koronararterie.
• Øgning i cellernes aktivitet med øget celletal
eller øget cellestørrelse.
• Reduktion i cellernes aktivitet med nedsat
celletal eller cellestørrelse.
• Ændring i cellernes morfologi.
Cellulær adaptation
Hvis den adaptative kapacitet overskrides, udvikles celleskade, som kan være enten reversibel
eller irreversibel med celledød til følge (fig. 1.1).
Celledød kan deles i flere forskellige former,
hvoraf de to principielt vigtigste er nekrose, som
er en accidentel (tilfældig/utilsigtet) celledød og
apoptose, som er programmeret celledød. De to
former kan dog ses sammen, således at celledød
starter med apoptose og senere ved yderligere
påvirkning udvikler nekrose.
Tilpasning (adaptation) er en reversibel cellulær
tilstand, som kan føre til ændringer i antal, størrelse, fænotype (fremtoningspræg), metabolisk
aktivitet eller cellefunktion. Fysiologisk adaptation ses efter normal stimulation med hormoner
eller andre mediatorer, mens patologisk adaptation ses, når cellen forsøger at tilpasse sig en
abnorm ydre påvirkning ved at ændre struktur
og funktion (teoriboks 1.1). De principielle former for adaptation, som medfører ændringer i
cellernes morfologi, er nævnt i tabel 1.1.
F I G U R 1.1 Cellulær respons på stress og skadelige påvirkninger.
18
Bog patalogi.indb 18
14/11/13 15.15
CELLULÆR A DA PTATION
TA B E L 1.1
Hyppigste former for cellulær adaptation
DEFINITION
EKSEMPEL
Hypertrofi
Øgning i cellestørrelsen
Fysiologisk forstørrelse af uterus ved graviditet
Hyperplasi
Øgning i celletal
Forstørret prostata med alderen pga. hormonændringer
Metaplasi
En moden celletype erstattes
med en anden celletype inden
for samme kimblad
Pladeepitelforekomst i bronkier ved cigaretrygning
Atrofi
Skrumpning af celler
Muskeltab ved immobilisation af ekstremitet
Hypertrofi ses både i en fysiologisk og en pato-
logisk form. Den er karakteriseret ved en øgning
i cellestørrelsen og dermed øgning i størrelsen
af organet. Denne form for adaptation ses, når
cellerne ikke er i stand til at dele sig. Celler, som
typisk kan undergå hypertrofi, er skelet- og hjertemuskelceller. Glat muskulatur (som i uterus)
kan adaptere med både hypertrofi og hyperplasi
(øgning i celletal). Den fysiologiske adaptation
af uterus ved graviditet er derfor både en hypertrofi og en hyperplasi.
Hyperplasi ses også i både en fysiologisk og en
patologisk form. Den er karakteriseret ved en øgning i antallet af celler og dermed øgning i størrelsen af organet. Hyperplasi ses, hvor cellerne
er i stand til at dele sig og øge deres antal. Den
fysiologiske form for hyperplasi ses eksempelvis efter hormonstimulation af organer, som det
kvindelige bryst under og efter graviditet og uterus under graviditet. En patologisk form for hyperplasi, som dog delvis er hormonmedieret, ses i
prostata hos ældre mænd med dannelse af større
og mindre knuder bestående af hyperplastisk kirtel- og bindevæv samt glat muskulatur (fig. 1.2).
Metaplasi defineres som en reversibel ændring fra en celletype til en anden inden for
samme kimblad. Det metaplastiske epitel har
nogle umiddelbare fordele i form af større
modstandsdygtighed, men vigtige beskyttelsesmekanismer som slimproduktion og ciliefunktion går tabt. Typiske eksempler på metaplasi er
nævnt i tabel 1.2.
Klinisk konsekvens af patoanatomisk undersøgelse 1.1
45-årig mand henvender sig til egen læge, da han har hostet igennem fire uger. Patienten er ryger med
20 pakkeår bag sig (han har i gennemsnit røget en pakke cigaretter om dagen i 20 år). Lægen henviser til
røntgen af thorax, hvor der ses et ukarakteristisk infiltrat på højre lunge. Derefter foretages CT-skanning, der
bekræfter mistanke om central højresidig tumor. Patienten bronkoskoperes, og der biopteres. Biopsien viser
inflammation og pladeepitelmetaplasi af bronchus. Patienten sættes i antibiotisk behandling, og infiltratet
svinder.
Kommentar: Den fundne benigne metaplasi kan være udløst af inflammationen, men det er mere
sandsynligt, at den skyldes rygning. Dette er et benignt fund, men pladeepitelmetaplasi kan være
udgangspunkt for udvikling af planocellulært karcinom (cancer udgået fra pladeepitel) i lungerne, der
normalt ikke indeholder pladeepitel.
19
Bog patalogi.indb 19
14/11/13 15.15
1
I K K E - N E O P L A S T I S K E VÆ K S T F O R A N D R I N G E R
A
B
F I G U R 1. 2 Prostatahyperplasi med nodulus (knude)-dannelse i prostata (A). Det mikroskopiske billede (B) viser
hyperplasi af kirtler og bindevævsstroma.
Metaplasi er vigtig at kende til, da det ligger til
grund for ændringer, der ses i epitel, og som kan
føre til udvikling af forstadier til cancer og ultimativt til cancer. Ved kronisk irritation af bronkieslimhinden, som fx ses ved rygning, kan det
normale cylinderepitel i bronkierne blive erstattet af flerlaget (uforhornet) pladeepitel, der kan
være sæde for udvikling af forstadier til cancer.
Tilsvarende forandringer ses i cervix uteri, hvor
forstadierne opstår i HPV (humant papillomavirus)-inficerede celler. De metaplastiske celler og
dysplastiske celler (celler med forstadier til cancer) kan påvises ved cytologiske undersøgelse af
livmoderhalsen, som i Danmark bl.a. finder sted
ved regelmæssige screeningsundersøgelser.
Ved refluks (tilbageløb) af ventrikelsekret til
øsofagus, som det ses ved insufficiens af den
øsofagogastiske sfinkter, kan øsofagus-epitelet
blive metaplastisk omdannet til epitel af intestinalt type (kaldes Barretts øsofagus). Denne
form for metaplasi kan være udgangspunkt for
udvikling af cancerforstadier (adenokarcinoma
in situ) i nedre del af øsofagus.
Atrofi er skrumpning af celler eller organ som
følge af formindskelse af de enkelte celler eller
TA B E L 1.2
Hyppige former for metaplasi
ORIG INAL CELLETYPE
M E TA P L A S T I S K C E L L E T Y P E
EKSEMPEL
Cylinderepitel, bronkie
Pladeepitel
Bronkieslimhinde ved kronisk irritation
Øsofagusslimhinde
(pladeepitel)
Intestinal (tarm-) slimhinde
Nedre øsofagus (Barretts) ved refluks af
ventrikelsekret
Cylinderepitel,
cervix uteri
Pladeepitel
Ændring af transformationszone (overgang
mellem cylinder- og pladeepitel) i cervix uteri
ved irritation, tidligere graviditet m.m.
Brusk
Knogle
Brusktraume
20
Bog patalogi.indb 20
14/11/13 15.15
CELLESKADE
FIGU R 1.3 Atrofisk endometrium hos 62-årig kvinde
(A), normalt endometrium i proliferationsfase (B) og i
sekretionsfase (C) samt hyperplastisk endometrium (D).
tab af celler. Atrofi med celletab ses fx i centralnervesystemet hos nogle ældre eller i endometriet i uterus efter klimakteriet. Mange organer
undergår atrofi med alderen. Atrofi med formindskelse af de enkelte celler ses i den tværstribede muskulatur ved inaktivering, fx ved hæmmet funktion af et led.
Atrofi kan således i mange tilfælde være fysiologisk (med alderen) (fig. 1.3), men ses også som
et mere patologisk fænomen.
A
B
Celleskade
Celler skades, når de udsættes for skadelige påvirkninger, som de ikke kan kompensere for.
Dette medfører strukturelle cellulære ændringer, som også kan påvirke cellernes funktion
og dermed direkte resulterer i symptomer for
patienten. Celleskade kan være reversibel eller
irreversibel; den irreversible vil medføre cellens
død. Celleskaden kan udløses i mange situationer, hvor den hyppigste er nedsat blodforsyning til cellerne, såkaldt iskæmi. Andre hyppige
årsager er betændelse med virus og bakterielle
toksiner samt kemisk påvirkning, som i Danmark ofte er alkohol. Derudover kan mange forskellige faktorer og ændringer i cellernes miljø
beskadige cellerne: varme, kulde, bestråling af
forskellig slags m.m.
De hyppigste former for ikke-letal, reversibel
celleskade er parenkymatøs og hydrop forandring, fedtforandring og hyalin forandring.
C
D
Parenkymatøs forandring (cellular swelling)
skyldes svigt af de energikrævende ion-pumper
(overvejende Na-pumpe) i cellemembranen,
hvorved Na+ ophobes i cytoplasmaet. Dette ledsages af vand, og cellen svulmer derfor op. Når
21
Bog patalogi.indb 21
14/11/13 15.15
1
I K K E - N E O P L A S T I S K E VÆ K S T F O R A N D R I N G E R
forandringerne er så udtalte, at der ved lysmikroskopi fremtræder store vakuoler i cytoplasmaet, taler man om hydrop forandring. Et organ
med udtalte hydrope forandringer i cellerne vil
være lyst, fast og vægten af organet øget. De ultrastrukturelle forandringer ved parenkymatøse
og hydrope forandringer består af blæredannelse
i cellemembran, tab af mikrovilli og intercellulær
adhæsion, opsvulmen af mitokondrier og sammenklumpning af kernens kromatin. Parenkymatøs og hydrop degeneration ses fx ved svær
hypokaliæmi i nyrens tubuli (fig. 1.4), i hjernevæv ved hypoksi (for ringe iltindhold i blodet) og
i hud ved sygdommen lupus erythematosus.
Fedtforandring ses ved toksisk eller metabolisk skadepåvirkning og ved hypoksi i celler,
som har en omsætning af fedt. Den er karakteriseret ved tilstedeværelsen af større eller mindre
fedtvakuoler i cytoplasmaet. En typisk årsag til
fedtforandring er alkoholindtagelse, hvorved
der ophobes fedt i levercellerne (se teoriboks 1.2
og fig. 1.5). Forandringerne er reversible.
Hyalin forandring skyldes akkumulation af
intracellulære proteiner. Det ses ved forskellige tilstande med svære cellebeskadigelser. Ved
alkoholisk hepatitis påvises eosinofile, rundagtige fortætninger i levercellernes cytoplasma,
såkaldte Mallory-legemer. Ved Alzheimers sygdom ophobes cellulært protein, som indeholder
mikrotubulirelaterede proteiner og neurofilamenter i hjernens neuroner.
Intracellulær akkumulation
FIGU R 1.4 Hydrop tubulusdegeneration i nyre med
vakuolisering af tubulusceller. Masson-Trikrom-farvning.
Hvis cellemetabolismen ikke fungerer optimalt,
kan dette føre til ophobning af stoffer i cellen.
Intracellulær akkumulation, som er en form for
celleskade, kan deles i ophobning af normale
cellulære komponenter, som det ses, hvis cellens metabolisme ikke kan følge med kravet til
omsætning eller ophobning af abnorme komponenter, som finder sted, hvis der er en genetisk
F IG U R 1.5 Lever med udtalt
fedtforandring (steatose).
22
Bog patalogi.indb 22
14/11/13 15.15
CELLEDØD
eller erhvervet defekt i syntesen eller i cellens
behandling af et givet stof. En særlig form for
sidstnævnte udgøres af pigmenter, hvor cellen
ikke er i stand til at skille sig af med stoffet. Intracellulær akkumulation kan inddeles efter typen af komponent, der ophobes (tabel 1.3).
Celledød
Nekrose
Det er vigtigt at kende forskel på apoptose og
nekrose. Apoptose er programmeret celledød,
mens nekrose er en ufysiologisk proces efter en
akut skade, hvor cellerne dør med frigørelse af
deres cytoplasmatiske og nukleære indhold til
omgivelserne, hvilket udløser en inflammatorisk reaktion.
Morfologisk ses karakteristiske forandringer i
døde celler som følge af nekrose. Mange tilfælde af nekrose skyldes iltmangel til vævet, og de
nekrotiske celler vil være prægede af øget eosinofili (øget farvning med farvestoffet eosin).
Senere, når enzymerne har haft deres virkning,
bliver cellerne mere vakuoliserede og fremtræder ‘mølædte’. Endelig kan de døde celler bliver
forkalkede. Kerneforandringerne ved nekrose
kan antage tre forskellige former: karyolyse med
opløsning af kernematerialet, pyknose med kerneskrumpning og øget basofili samt karyoreksi,
hvor kernen fragmenteres. Ultrastrukturelt har
nekrotiske celler en betydelig diskontinuitet af
cytoplasma- og organelmembraner, udvidelse
af mitokondrierne, brud på lysosomer og kerneforandringer.
Koagulationsnekrose er karakteristisk for in-
farkt (celledød ved ophørt eller nedsat blodforsyning) og ses typisk i solide organer, bortset fra
hjernen. Ved nekrosen sker der en denaturering
af strukturproteiner og enzymer, således at cellerne er døde, mens vævets grundlæggende arkitektur bevares i mange dage (fig. 1.6a og 1.6b).
TA B E L 1.3
Intracellulær akkumulation af cellulære komponenter og pigmenter
OPHOBNING AF
UNDERTYPER
EKSEMPLER
Lipid
Triglycerider, kolesterol
og kolesterolestere
Steatose (fedtlever)
Aterosklerose
Xantomata (subepitelialt, akkumulering i makrofager)
Protein
Ophobning i proksimale tubuli ved proteinuri (protein i urin)
α1-antitrypsinmangel
Ophobning af ikke-normal form af proteinet i endoplasmatisk
retikulum i leverceller
Kulhydrater
Glykogen
Ophobning i nyrens tubuli ved diabetes mellitus og
glycogen storage diseases
Pigmenter
Exogene
Ophobning af kulpartikler i makrofager i luftveje og
lymfeknuder (antrakose)
Pneumokoniose hos kularbejdere
Endogene
Lipofuscin (alderspigment)
Melanin, som dannes i melanocytter
Hæmosiderin (hæmoglobinderiveret), se teoriboks 1.2
Exogene pigmenter: udefrakommende stoffer til organismer;
endogene pigmenter: pigment dannet i organismen
23
Bog patalogi.indb 23
14/11/13 15.15
1
I K K E - N E O P L A S T I S K E VÆ K S T F O R A N D R I N G E R
T E O R I B O K S 1.2
Steatose er abnorm ophobning af triglycerider i celler. Ofte ses steatose i leveren, hvor en stor del af
kroppens fedtmetabolisme finder sted, men det kan også forekomme i hjerte- og skeletmuskulatur samt
nyrer. Forskellige mekanismer kan forårsage ophobning af triglycerider i leveren, men fundamentalt skyldes
akkumulationen en defekt eller ufuldstændig funktion af en eller flere af de processer, der finder sted, fra
fedtsyrerne optages i levercellen til frigørelsen af lipoproteiner. Alkohol er et klassisk hepatotoksin, som
påvirker funktionen af mitokondrier og mikrosomer. Morfologisk ses en forstørret lever med en glinsende
overflade samt afrundede leverrande (butrandet), og ved mikroskopi fedtvakuoler i levercellerne (fig. 1.5). Let
steatose påvirker ikke leverens funktion i nævneværdig grad, men svær steatose, som ses ved langvarig, stor
alkoholindtagelse eller CCl4-forgiftning, kan give regulært leversvigt.
Hæmosiderin er et gyldenbrunt pigment, som indeholder jern, og hæmosiderin granula dannes af ferritin.
Lokal ophobning af hæmosiderin granula kan ses ved blødninger. Farveskiftet ved et ‘blåt mærke’ skyldes
omdannelse af hæmoglobin og ophobning af hæmosiderin. Ved systemisk overskud af jern kan hæmosiderin
blive deponeret i mange organer, og man taler om hæmosiderose. Denne tilstand ses ved mange gentagne
blodtransfusioner, hæmolytiske anæmier og øget absorption af jern i kosten. Hæmosiderin ses som et
gyldenbrunt pigment i cellernes cytoplasma og påvirker som regel ikke cellernes funktion. Meget udtalt
ophobning ses ved en særlig sygdom, som hedder hæmokromatose, hvor der kan udvikles skader på lever,
hjerte og pancreas.
F I G U R 1.6 Nyreinfarkt som følge af emboli fra
aterosklerotisk plaque i aorta (A). De gule områder er
infarktet. Mikroskopisk billede (B) viser infarkt mod
højre omgivet af hæmoragisk randzone.
A
Efterfølgende vil de nekrotiske celler blive fjernet ved bl.a. fagocytose. Man taler ofte om hvide og røde infarkter. Det hvide infarkt ses ved
nekrose uden blødning, mens det røde ses ved
nekrose og blødning. Dette findes i organer med
dobbelt blodforsyning, som fx lunge og tarm.
Liquefaktionsnekrose (liquefaction: gøre eller
B
gjort flydende) ses ved infarkter i hjernen og efter svampe- eller bakterielle infektioner. Vævet
transformeres til en blød og henflydende masse.
Ved bakterielle infektioner kaldes det nekrotiske
materiale med indhold af bl.a. neutrofile granulocytter for pus. I hjernen løber de proteolytiske
processer længere end i andre væv, hvorved de
døde celler bliver nedbrudt og fjernet. Infarkter
i hjernen vil således efter uger til måneder hele
op med cystedannelse.
Kaseøs nekrose (kaseøs: ostelignende) findes
typisk ved tuberkulose med infektion med Mycobacterium tuberculosis og er karakteriseret ved
ophævet vævsarkitektur med en blød, gullig,
osteagtig konsistens. Ofte omgives det nekrotiske focus af en bræmme af mere fast fibrøst væv,
24
Bog patalogi.indb 24
14/11/13 15.15
A POPTOSE (PROGR A MMERET CELLED ØD)
som indeholder mange lymfocytter og histiocytære celler (såkaldte granulomer, se fig. 1.7).
Fedtnekrose ses typisk i fedtvævet i og omkring pancreas, samt i subcutis og i mamma. I
pancreas ses fedtnekrose ved akut pancreatitis,
hvor enzymer og i særdeleshed lipaser nedbryder fedtvæv og omgivende væv med frigørelse af
triglycerider, der hydrolyseres til fedtsyrer. Fedtsyrerne i pancreas og i det peripancreatiske væv
danner komplekser med kalcium (kalksæber)
og udfældes som hvidlige til lysegrå foci af nogle
millimeters størrelse (fig. 1.8). Ved mikroskopi
af disse foci ses nekrotiske fedtceller med kalk­
udfældninger samt omgivende inflammatorisk
reaktion.
I mamma og subcutis er patogenesen mere
uklar, men antages at skyldes fedtcelledestruktion med frigivelse af triglycerider, der delvis
hydrolyseres, og som udløser en inflammatorisk reaktion, der fører til dannelse af kalksæber. Fedtnekrosen opheler med fibrose, hvorved
faste foci med forkalkninger kan dannes. Disse
kan føre til differentialdiagnostiske overvejelser
over for cancer.
Fibrinoid nekrose er en særlig form for nekro-
se, der ses i blodkar. Det er udløst af en immunologisk reaktion med hel eller delvis destruktion
af karvæggen, hvorved immunkomplekser og
fibrin aflejres i denne som et ensartet (amorft)
rødligt materiale i HE-farvning. En klassisk sygdom med denne type karvægsbeskadigelse er
polyarteritis nodosa.
Apoptose (programmeret
celledød)
Under normale fysiologiske omstændigheder vil
udvalgte celler via et velreguleret kontrolsystem,
som involverer en aktiv enzymatisk proces, begå
selvmord, såkaldt apoptosis (gr. apo: af + ptosis:
falder, se teoriboks 1.3). Apoptose ses gennem
hele livet og starter allerede i føtalalderen, hvor
Epiteloidcellegranulomer, TB
F IG U R 1.7 Granulom i lunge med lymfocytter, histio­
cytære celler og kæmpeceller ved lungetuberkulose.
udviklingen af fingre og tæer kræver apoptose
for at fjerne mellemliggende væv. Derudover ses
apoptose i mange fysiologiske sammenhænge
(tabel 1.4).
Apoptose ses også under patologiske betingelser. Denne form for apoptose har til formål
at fjerne celler, som er genetisk påvirkede/forandrede eller svært beskadigede, uden at udløse en
voldsom vævsreaktion. Forskellige omstændigheder kan udløse denne form for apoptose.
Ved obstruktion af udførselsgange i organer,
som pancreas, lever, nyre og glandula parotis ses
atrofi af tubuli, udførselsgange og kirtelendestykker. Denne form for atrofi skyldes celledød
som følge af apoptose.
Ved DNA-beskadigelse, som kan være udløst
af forskellige påvirkninger, såsom bestråling,
kemoterapi, høje temperaturer og hypoksi, vil
apoptose blive induceret i beskadigede celler.
Hvis den toksiske påvirkning er kraftigere, fører
beskadigelsen ikke kun til apoptose, men direkte til nekrose af de påvirkede celler. Hermed udløses en væsentlig kraftigere vævsreaktion.
Forkert foldning af proteiner som følge af genetisk beskadigelse eller ophobning af frie radikaler kan føre til ophobning af disse proteiner
med forkert struktur, hvilket kan udløse apoptose. Også virusinfektion kan føre til død af inficerede celler som følge af apoptose.
25
Bog patalogi.indb 25
14/11/13 15.15
1
I K K E - N E O P L A S T I S K E VÆ K S T F O R A N D R I N G E R
TA B E L 1.4
Udløsning af apoptose
Situationer, hvor der ses apoptose
Eksempel
Hormonmangel
Endometriet i sekretionsfase, brystvæv efter ophør af laktation
Celler med stor kontinuerlig proliferation
Hud, tarmkrypter
Mindsket brug for celletypen
Neutrofile granulocytter og lymfocytter efter ophør af
inflammatorisk respons
Potentielt skadelige celler
Lymfocytter med reaktion mod kroppens eget væv
Forsvarsmekanisme
Cytotoxiske T-lymfocytter med frigørelse af immunoreaktive
stoffer
Udsættelse for sollys
Antallet af DNA-skadede celler øges i huden
Autofagi – alternativ
programmeret
cellenedbrydning
Autofagi eller autofagocytosis er en katabolisk
proces, der involverer nedbrydning af en celles
egne bestanddele via lysosomer. Mekanismen
involverer dannelsen af ​​en membran omkring
dele af cytoplasmaet, hvorved dette adskilles fra
resten af ​​cytoplasmaet. Dermed dannes en vesikel som efterfølgende smelter sammen med
et lysosom, og indholdet nedbrydes. Ultimativt
kan denne proces føre til cellens død.
Processen er stramt reguleret og spiller en rolle i
cellevækst, celleudvikling og homøostase, idet den
medvirker til at opretholde balance mellem syntese,
nedbrydning og efterfølgende genbrug af cellulære
produkter. Det er en vigtig mekanisme, hvorved en
skadet celle omfordeler næringsstoffer fra unødvendige processer til mere essentielle processer.
Autofagi ka n bidrage ti l at forhindre eller
stoppe udviklingen af sygdomme som neurodegenerative sygdomme og cancer, og kan spille en
beskyttende rolle mod infektion af intracellulære patogener; men autofagi kan også i nogle tilfælde have patogenetisk betydning for udvikling
af sygdom.
Andre former for celledød
Der findes andre former for celledød. Disse
omfatter fx kornifikation, som omfatter den
keratinisering der sker i cellerne i epidermis
under modningen mod overfladen. Anoikis er
apoptose udløst af cellernes tab af forbindelse
med hinanden eller til det ekstracellulære substrat. ‘Mitotisk katastrofe’ er celledød umiddelbart eller kort efter en dysreguleret eller mislykket mitose.
F IG U R 1.8 Fedtnekrose i pancreas
i forbindelse med akut svær
pancreatitis. Der ses blødning og
nekrose (hvid pil) samt på overfladen
spredte gullige stearinpletter (sorte
pile), som repræsenterer fedtnekroser.
26
Bog patalogi.indb 26
14/11/13 15.15
E K S T R AC E L LU L Æ R E O P H O B N I N G E R O G PAT O L O G I S K K A L C I F I K AT I O N
T E O R I B O K S 1.3
Detaljeret viden om den apoptotiske mekanisme kommer bl.a. fra studier af nematodeormen
Caenorhabditis elegans. I dennes udvikling går 131 celler til grunde ved apoptose, mens 959 bevares. Fire
gener kræves for denne præcise celledød. Den apoptotiske mekanisme er stærkt styret. For meget eller for lidt
apoptose ses ved forskellige degenerative sygdomme, som Alzheimer, men også ved cancer. Den apoptotiske
Fig.disse
1.9
proces kan deles i to faser: en initieringsfase, hvor caspaser bliver aktiverede, og en udførselsfase, hvor
enzymer inducerer celledød. Initieringsfasen sættes i gang af signaler via to forskellige veje. Den ene signalvej
involverer dødsreceptorer på celleoverfladen. Disse receptorer er medlemmer af tumor necrosis factorreceptorfamilien. Via adaptorproteiner i cytoplasmaet aktiveres caspaserne. Den anden signalvej inddrager
mitokondrierne, som gennem øget permeabilitet slipper proapoptotiske molekyler ud i cytoplasmaet. Når
celler udsættes for stress eller mangler overlevelsessignaler, tabes Bcl-2 og andre antiapoptotiske proteiner i
den mitokondrale membran og erstattes af proapoptotiske proteiner, hvilket fører til lækage af proteiner, der
aktiverer caspaser (fig. 1.9).
Fremmere
Fremmere
Hæmmere
Hæmmere
Bcl–2familie
Caspaser
Aktivering
Apoptose
Caspaser
Fas (CD95)
død-receptor
Fas-ligandbinding
F I G U R 1.9 Apoptosemekanismen. Apoptose finder sted, når caspaser aktiveres af proaptotiske medlemmer
af Bcl-2-familien af apoptoseregulerende proteiner.
Udførselsfasen af apoptosen sker via en proteolytisk kaskade, hvorved caspaser udøver deres virkning på
forskellige cellulære komponenter. Cytoskeletale og nukleære matrixproteiner spaltes, så cytoskelettet og
kernen nedbrydes. Tidligt i denne nedbrydning frigives signalstoffer, som tiltrækker makrofager, der optager
de døde celler, inden disse når at frigive deres cellulære indhold, hvilket kunne føre til inflammatorisk
reaktion.
Ekstracellulære ophobninger
og patologisk kalcifikation
Ekstracellulært hyalin er en betegnelse for
kollagenholdigt fibrøst væv, der har et homogent eosinofilt udseende i HE-farvning.
Forandringerne ses fx i nyrens arterioler ved
diabetes mellitus og hypertension.
Ved amyloidose ses aflejring af amyloid, som
er karakteriseret ved aflejring af proteiner eller glykoproteiner i væv. Amyloid består af
27
Bog patalogi.indb 27
14/11/13 15.15
1
I K K E - N E O P L A S T I S K E VÆ K S T F O R A N D R I N G E R
forskellige molekyler, men disse har flere fælles
fysiske og kemiske egenskaber; bl.a. ses amyloid ved elektronmikroskopi at bestå af ikke-forgrenede fibriller med en diameter på 8-10 nm.
Selvom der findes mere end 20 biokemisk forskellige former for amyloide proteiner, består ca.
95 % af disse af fibrillære proteiner (tabel 1.5).
Patogenesen ved udvikling af sygdommen kan
være meget forskellig. Ved aflejring af amyloid
taler man om amyloidose (fig. 1.10), men dette må ikke opfattes som en enkelt sygdom, men
snarere som en gruppe af sygdomme, der har aflejringen af proteinerne til fælles.
Amyloidose kan være lokaliseret eller systemisk. Lokaliseret amyloidose ses i tumorer, som
danner peptidhormoner. Et typisk eksempel er
medullært karcinom i gl. thyroidea. Men også
uden kendte disponerende faktorer kan amyloid
aflejring opstå i næsten alle organer, men mest
typisk i huden og lungerne.
Ved systemisk amyloidose kan amyloid blive
deponeret i praktisk taget alle organer. Inddeling efter kemisk opbygning (tabel 1.6) vil ofte
korrelere godt med kliniske symptomer og klinisk klassifikation.
TA B E L 1.5
Fælles egenskaber for amyloid
Fibrillær ultrastruktur
Affinitet for kongorødt (histokemisk farvereaktion)
Ekstracellulær lokalisation
Myelomassocieret (primær) amyloidose ses
ved plasmacelletumorer, hvor der dannes store
mængder af en slags immunoglobulin med en
type lette kæder, fx lambda. Amyloid materiale kan deponeres i mange organer: nyre, hjerte,
milt m.m.
Reaktiv (sekundær) amyloidose ses i forlængelse af en vedvarende kronisk inflammatorisk
sygdom, hvor mængden af amyloid protein A,
som er en akutfasereaktant, vedvarende forøges.
Disponerende sygdomme vil typisk være reumatoid artritis (leddegigt), kronisk inflammation i lunger ved bronkiektasier, samt osteomyelitis.
Symptomerne ved amyloidose vil afhænge af
det involverede organ, som typisk vil være nyre,
hjerte, lever, bindevæv ved håndled og hjerne
(tabel 1.7). Amyloidose er således en alvorlig
F IG U R 1.10
Amyloidosis renis
med positiv reaktion
i glomerulus (rødlig
reaktion) for kongorødt.
28
Bog patalogi.indb 28
14/11/13 15.15
E K S T R AC E L LU L Æ R E O P H O B N I N G E R O G PAT O L O G I S K K A L C I F I K AT I O N
TA B E L 1.6
Inddeling af amyloidose efter kemisk opbygning af amyloid
Type af amyloidose
Amyloidsubstans
Myelomassocieret (primær)
AL (Immunoglobulins lette kæder eller fragmenter heraf)
Reaktiv (sekundær)
AA (serum amyloid protein A)
Alzheimers sygdom
Aβ (peptid på 36-43 aminosyrer)
Hæmodialyseassocieret
β2-mikroglobulin
Hereditær
AA eller transtyretin
Medullært thyroideakarcinom (lokaliseret)
AF (calcitoninlignende)
sygdom, som tillige kan være svær at behandle,
da det er vanskeligt at fjerne amyloidet fra vævet.
Patologisk kalcifikation er en proces, hvorved en abnorm deponering af kalciumsalte finder sted i vævet. Patologisk kalcifikation kan
deles i to former: dystrofisk kalcifikation og
metastatisk kalcifikation. Dystrofisk kalcifikation ses i væv, hvor der allerede er sket en beskadigelse, typisk nekrose af forskellig slags. Et
klassisk eksempel på dystrofisk kalcifikation er
de forandringer, der ses i arterier i forbindelse
med aterosklerose (tabel 1.8). Patogenesen ved
dystrofisk kalcifikation er lokal udfældning af
uopløselige kalciumsalte i det beskadigede væv.
Serumniveauet af kalcium er derimod normalt.
Metastatisk kalcifikation er sjældnere end
dystrofisk kalcifikation og skyldes et for højt
kalciumindhold i blodet (hyperkalcæmi). De almindeligste årsager er hyperparathyroidisme eller malign sygdom. Ved hyperparathyroidisme
kan et adenom eller diffus hyperplasi af gl. para­
thyroidea ligge til grund. Patienter med kroniske nyresygdomme kan også have forstyrrelse
af deres kalciumstofskifte, som fører til mobilisering af kalcium fra knogler og efterfølgende
deponering i vævet. Nogle maligne tumorer kan
producere parathyroideahormonlignende stoffer, som medfører forhøjet kalcium­indhold i
blodet. Ved udbredt metastasering i knogler kan
store mængder knoglemasse nedbrydes med
metastatisk kalcifikation til følge. Metastatisk
kalcifikation kan ses i mange forskellige slags
normalt væv som hjerte, lunge og lever.
TA B E L 1.7
Organrelaterede symptomer ved amyloidose
Organ
Typiske symptomer
Nyre
Nefrotisk syndrom, nyresvigt
Hjerte
Hjertesvigt
Lever
Forstørrelse af leveren
Karpaltunnelen ved håndleddet
Nerveforstyrrelser i hænder
Tunge
Forstørrelse
Hjerne
Demens
29
Bog patalogi.indb 29
14/11/13 15.15
1
I K K E - N E O P L A S T I S K E VÆ K S T F O R A N D R I N G E R
TA B E L 1.8
Eksempler på dystrofisk kalcifikation
Aterosklerotisk plaque
Valvula mitralis
Bicuspid (tofliget) aortaklap
Fedtnekrose, fx i pancreas
Gamle ar, fx ophelede tuberkuløse foci
Forkalkninger i mamma efter fedtnekrose
Forkalkninger i hud efter traume
Mekanismer ved cellulær
beskadigelse
Det cellulære respons vil afhænge af det skadelige stimulus, dets varighed og typen af celler, der rammes. Nogle celler og celletyper vil
bedre kunne adaptere end andre. Det skadelige
stimulus rammer essentielle cellulære funktioner eller komponenter. De vigtigste af disse er:
1) produktionen af ATP i mitokondrier, 2) cellemembranernes integritet, 3) proteinsyntesen,
4) cytoskelettet og 5) cellens genetiske apparat.
Som regel vil flere af disse funktioner blive ramt
ved en given beskadigelse.
Klinisk konsekvens af patoanatomisk undersøgelse 1.2
54-årig mand falder bevidstløs om i hjemmet. Tilkaldt lægeambulance konstaterer hjertestop, og der
forsøges genoplivning uden effekt. Familien ønsker obduktion, hvilket imødekommes, og der udføres
hospitalsobduktion. Ved denne påvises stase (øget blodfylde) i lungerne samt stort hjerte med vægt på 550 g.
Nærmere undersøgelse af hjertet viser venstresidig hypertrofi med vægtykkelse på 20 mm.
Koronarkarrene normale, men i aortaostiet findes kun to klapper, som begge findes med fortykkelser,
forkalkninger og udtalt defekte (fig. 1.11). Dødsfaldet relateres til aortastenose med venstresidig
hjertehypertrofi.
F IG U R 1.11
Aortaostiet set fra
aorta med udtalt
stenose af to klapper.
Kommentar: Obduktionen viste aortastenose med kalcifikation af klapperne. Dette ses typisk hos patienter
med bikuspide klapper, men kan også være en aldersrelateret tilstand. Som følge af stenose med hindret
blodgennemstrømning har patienten udviklet venstresidig hjertehypertrofi. Aortastenose og venstresidig
hypertrofi øger risikoen for akut hjertedød.
30
Bog patalogi.indb 30
14/11/13 15.15
CELLULÆRE ALDERSFOR ANDRINGER
Frie radikaler er mindre molekyler som O2-,
H2O2 og OH-, der har en enkelt uparret elektron
i den ydre bane. Ved manglende balance mellem
den normale dannelse af frie radikaler ved energiprocesserne i cellen og fjernelsen af frie radikaler opstår en tilstand, som kaldes oxidativt
stress. Dette ses ved mange patologiske processer i cellerne. Forekomsten af de frie radikaler
kan betyde øget lipidperoxidation af membraner med beskadigelse af disse til følge, oxidativ
modifikation af proteiner med bl.a. fragmentering af disse samt beskadigelse af DNA. Cellerne har en del mekanismer, som kan begrænse
skaden af frie radikaler, men ved patologisk beskadigelse vil disse mekanismer ikke altid være
tilstrækkelige, og celleskade bliver følgen. Frie
radikaler er formentlig involveret i mange af
de patologiske processer med celleskade, der er
omtalt i denne bog.
Cellulære aldersforandringer
Med stigende alder sker fysiologiske og strukturelle forandringer i alle organer. Mange faktorer, fra genetisk betingede til kostbetingede,
kan påvirke disse aldersrelaterede forandringer.
Også i kroppens celler finder aldersforandringer sted med både intracellulær og molekylær
beskadigelse. Disse er resultatet af nedsat proliferative muligheder for cellerne, den begrænsede livslængde for celler samt den vedvarende
udsættelse for skadelige påvirkninger på cellerne.
Aldersbetingede forandringer må skelnes fra
sygdomsbetingede forandringer. Selvom selve
aldersprocessen øger modtageligheden over for
mange sygdomme, er den ikke en del af patogenesen ved de enkelte sygdomme.
Forskellige faktorer har betydning for aldersprocessen. Telomerer er korte repetitive nukleotidsekvenser i enden af kromosomerne. Da
DNA-polymerasen ikke kan kopiere hele kromosomet fra den ene ende til den anden, bliver
telomererne forkortet for hver celledeling, og
selvom mange eukaryotiske celler indeholder
telomerase, der kan forlænge telomererne, har
telomererne formentlig betydning for antallet
af celledelinger og er dermed en vigtig del af aldersprocessen. Kalorierestriktion kan forlænge
livet hos gnavere, men betydningen hos mennesket er mere usikker. p53 har betydning som
tumorsuppressorgen, men kan være associeret
med nedsat livslængde. Oxidativt stress og andre faktorer, herunder diverse proteiner, har
betydning for aldersprocessen, men en entydig
model findes endnu ikke.
31
Bog patalogi.indb 31
14/11/13 15.15
1
I K K E - N E O P L A S T I S K E VÆ K S T F O R A N D R I N G E R
R E SU M E
Normale celler er i en tilstand af homøostase.
Ikke-neoplastiske vækstforandringer er meget hyppige. Cellen kan reagere på skadelige
påvirkninger og stress ved adaptation, reversibel celleskade eller irreversibel celleskade.
Hypertrofi er øgning af cellestørrelse, mens
hyperplasi er øgning af celletallet i et givent
væv eller organ. Metaplasi er cellulær adaptation med ændring af en celletype til en anden
inden for samme kimblad. Et klassisk eksempel er ændring af respirationsvejenes cylinderepitel til pladeepitel.
Reversibel celleskade omfatter parenkymatøs
og hydrop forandring samt fedtforandring og
hyalinforandring.
patologiske omstændigheder. Derudover
findes andre former for celledød, som har betydning i specielle situationer.
Ekstracellulær ophobning (akkumulation)
kan ses ved forskellige tilstande, hvor en af
de mest alvorlige er ophobning af amyloid
(amyloidose). Ekstracellulær akkumulation
kan også være aflejring af kalciumsalte i væv,
som enten dystrofisk (aflejring i beskadiget
væv) eller metastatiske kalcifikation (ved
øget kalciumindhold i blodet).
Mekanismerne ved cellebeskadigelse involverer ofte øget forekomst af frie radikaler.
Aldring er en kompliceret proces, der involverer mange faktorer.
Irreversibel celleskade omfatter forskellige
former for nekrose, men også den programmerede celledød, apoptose, kan ses under
32
Bog patalogi.indb 32
14/11/13 15.15