1. No category

Forskellige tilgange til
gastro-patologien
HUSK ALTID din egen afdelingsINSTRUKS
Epitheliale tumorer i
colon og rectum
Rikke Hagemann-Madsen
Overlæge, Klinisk Patologisk Afdeling, Vejle
Sygehus Lillebælt
Januar 2015
Oversigt
• Polypper
– Definition
– Typer
• Kolorektal cancer
– Kolorektal cancer skema
• DDKM og DCCG
• Kvalitetsvurdering a.m.Quirke
• Histologiske fund
Polyp - Klinisk betegnelse
Tumor/ proces/ læsion som hvælver sig ind i tarmens lumen
Makroskopi
– Stilket = Pedunkulær
– Bredbaset = Sessil
– Non-polypøs = Flad
Mikroskopi
• Non-neoplastiske
– Abnorm mucosaproliferation
– Inflammation
– Abnorm arkitektur / Hamartomer
•
Neoplastiske
– Proliferation
– Neoplasi (dysplasi)
•
Tumor i mucosa og/eller submucosa
Non- neoplastiske polypper
• Reaktive læsioner
– Inflammatorisk polyp
– Lymfoid polyp
– Mucosa prolaps
• Hamartomer (normale komponenter for lokaliteten i en unormal
konstruktion)
– Juvenil polyp (retentionspolyp)
– Peutz-Jegher’s polyp
*Reaktive polypper
• Inflammatorisk polyp
– Ses ved forskellige kroniske inflammatoriske
tilstande
• IBD
• Diverticulitis
• Mucosaprolaps syndrom
• Inflammeret kloakogen polyp
• Solitært ulcus i rectum
Mikroskopi
• Reaktivt epithel
• Stroma består af granulationsvæv og
fibrøst væv
• Strøg af muskelfibrer fra lamina
muscularis mucosa op imellem krypterne
Juvenil polyp
Huskeregel til morfologi; Retensionspolyp
•
•
•
•
•
•
Mest almindelige polyp hos børn
Ses også hos voksne
Oftest lokaliseret i rektum
Sporadisk
Sjældent led i arvelig polypose
Klinik
– Blødning per rektum
– Tumorprolaps
– Autoamputation sker i ca. 10%
Juvenil polyp
• Makroskopi
– Relativt store, afrundede
læsioner (1-3 cm)
– Lang stilk (1-2 cm)
– Rød, granuleret, eventuelt
ulcereret overflade
– Mucinholdige
(retensions)cyster på
snitflade
Juvenil polyp
Ødematøst,
inflammeret stroma,
evt. fremmedlegemekæmpeceller v.
kryptrupturer
Ca. 20% har hyperplastiske epithelforandr.
Cystisk dilaterede/
rumperede, ofte
mucusfyldte colonkirtler
Kubisk til cylindrisk colonepithel
Juvenil polyp
Mikroskopi
– Cystisk dilaterede/ rumperede, ofte mucusfyldte
colonkirtler
– Kubisk til cylindrisk colonepithel
– Cirka 20% har hyperplastiske epithelforandringer
– Ødematøst, inflammeret stroma, evt.
fremmedlegemekæmpeceller v. kryptrupturer
– Sjældent
• Neoplasi (sporadiske tilfælde)
• Ossøs metaplasi
Juvenil polypose
• Meget sjælden
• Autosomal dominant
• Multiple juvenile
polypper i GI-kanalen
• Polypperne har juvenile
OG adenomatøse træk
• Øget risiko for cancer i
kolon og rektum,
ventrikel, duodenum,
galdeveje og pancreas
Peutz-Jeghers syndrom /polyp
autosomal dominant træk (kromosom 19p) – associeret med øget risiko for
ovarie, cervix, testes og pancreas samt brystkræft
Peutz-Jeghers polyp
Muskelstrøg (træ-figur) og ’lobuleret normal mucosa’ (for lokalisationen)
http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0968605307000701-gr7.jpg
Neoplastiske
Polypper med ’ukendt’ potentiale
– Hyperplastisk /metaplastisk polyp?
– Sessil serrat læsion (tidl. SS polyp/ SS adenom)
• Er det den samme læsion vi taler om alle sammen ?????
• Terminologien er endnu ikke faldet på plads – faget udvikler
sig hele tiden (2010, 2014), men NU I WHO blue book….
• OG per 1.1.12 og specificeret 1.1.13 i DPAS/DCCG
patologigruppens guidelines til screening
2 HP (blå pil) og 2 adenomer (sort pil)
Serrate forandringer
Traditionel hyperplastisk polyp (THP)
MVHP (mikrovesikulær)
(a) Microvesicular hyperplastic polyp (MVHP).
The crypts and surface epithelium show a luminal serrated or saw-toothed contour more
prominent in the upper levels of the crypts than at the base. The epithelial layer is composed
of cells with goblet cell differentiation and others with microvesicular cytoplasmic mucin.
GCHP (goblet cell)
(b) Goblet cell hyperplastic polyp. In contrast to MVHP, this polyp shows a much less
pronounced serrated or saw-toothed luminal epithelial growth pattern and shows a
preponderance of goblet cells and an absence of cells with microvesicular mucin. The crypts
are straight, linear, and without architectural distortion.
MPHP (mucin poor)
(c) Mucin poor hyperplastic polyp.
The overall configuration of this polyp is similar to the microvesicular hyperplastic polyp
but the cells are mucin depleted. The nuclei also are more hyperchromatic than the MVHP
Nyeste vedr. polypper
2014
KRC-screening
- og for alle andre polypper, fundet
som følge af anden aktivitet end
screeningskoloskopi (?)
Polyp-diagnostik
National (dansk) patolog konsensus-møde
d.13.1.14, Vejle - i hovedtræk
• MV’s oplæg
• Cases
– udfordrende morfologi
– samarbejdet med klinikken
– evaluering
• nationalt via Logicamodul – implementeret maj
2014
• i DPAS’s ad hoc KRC-screeningsgruppe
• ’hjemme på afdelingen/lokal sygehuset’
Polypmodul – sikrer relevante
data gives/ besvares
Hyperplastiske polypvarianter
- Anbefalet nomenklatur (DK 2014)
•
Traditionel hyperplastisk polyp (THP)
• Savtakket/serrat profil i den superficielle del af krypter
• Ingen dysplasi
•
Sessil serrat læsion (SSL)
• Savtakket struktur med involvering af dybe del af krypter
• Dilatation af kryptbund, evt. som A- O- eller L-form
• Ingen dysplasi
• Sessil serrat læsion med dysplasi
• som ovenfor MED øget kernetæthed, atypi og mitoser, samt uens artede krypter
• Polyp der omfatter separate komponenter af THP/SSL og TSA/konventionelt
adenom (nævn alle)
• (Traditionelt) Serrat adenom (TSA)
•
•
•
•
Savtakket profil af krypter
Kernerne står ofte i pyramideformer
Epitelets cytoplasma er ofte eosinofilt
Epitelet er dysplastisk
DPAS Guideline til screeening 2014
Traditionel
•
•
•
•
•
Hyperplastisk polyp (HP)
Hyppigt forekommende hos patienter ≥ 50 år
Tilstede hos 30-50% af asymptomatiske individer
Hyppigst i den vestlige verden
Skyldes forsinket afstødning af overfladens epithelceller
Makroskopi
– Lille (< 5mm), sessil
– Samme farve som omgivende mucosa, ofte lok. på toppen af
plica
– Ofte lokaliseret i rectosigmoideum
•
Mikroskopi
– Forlængede kirtler og superficielle krypter med savtakket (serrat)
lumen begyndende ca ½ oppe i mucosas højde
– Mitoser ved basis
– Tilspidsede (V-formede) kryptbunde
– Ingen dysplasi
– Blanding af bægerceller og absorptive celler
– Panethceller i 8%
Hyperplastisk polyp – en ulv i fåreklæder?
• Non-neoplastisk – Hvad taler FOR
– Hyppighed i forhold til antal KRC tilfælde
Hyperplastisk polyp – en ulv i fåreklæder?
• Hvad taler IMOD, at den kun skulle være benign
– Forekommer hyppigere hos patienter med adenomer og KRC
– K-ras mutation, TGFRII mutation, kromosom 1p forandringer,
mikrosatellit instabilitet, tab af hMLH1 ekspression
– Forekomst af mixed polyps/ blandet polyp (hyperplastisk polyp +
adenom) = sessil serrat læsion med dysplasi
– Klonalitet i hyperplastiske polypper og i den dysplastiske
komponent af blandede / sessil serrat læsion med dysplasi
– Speciel mucin fænotype i hyperplastisk polyp og serrat adenom
(opregulering af bægercelle MUC2, reduktion af intestinal MUC4
og neo-ekspression af gastrisk MUC5AC)
Kært barn med ’færre’ navne
Sessil serrat læsion (SSL (SSP/SSA) )
• Klinik
– Hyppigst lokaliseret i højre colonhalvdel
– Hyppigere hos kvinder
– Større (over 5 mm)
– Repræsenterer ”serrated pathway” til MSI-H
KRC
– Epigenetisk mekanisme
• Methylering af promotorregionen i hMLH1 (CpG
island methylator phenotype – CIMP)
SSL
(a) A sessile serrated adenoma/polyp
showing a hyperserrated luminal epithelial growth pattern more pronounced that in microvesicular hyperplastic
polyps. In addition, the crypts show luminal dilation towards the bases of the crypts, some crypts show
horizontal growth along the long axis of the muscularis mucosa (arrow). Goblet cells are present at all levels
of the crypts, some of which are dystrophic. Mitotic figures are easily recognized, and located predominantly
in the basal aspects of the crypts.
SSL med dysplasi
• SSL morfologi
– øget kernetæthed/ atypi
– uens/ forgrenede krypter
– dysplasi (skal IKKE graderes) – kan ligne traditionelle
adenomer
– fokalitet
– forstadie til serrat pathway-KRC – hurtigere
progression
– SVÆR DIAGNOSTIK (2 int.kendis’er havde 7%
uklassificerede i projekt med 750cases)
Gene expression profiling of serrated polyps identifies annexin A10 as a marker of a sessile serrated adenoma/polyp. Gonzalo DH
et al. J Pathol. (2013)
A significant imbalance in mitosis versus apoptosis accelerates the growth rate of sessile serrated adenoma/polyps. Endo A et al.
Virchows Arch. (2013)
SSL m dysplasi
(b) Sessile serrated adenoma/polyp with cytological
dysplasia. The portion of the polyp without cytological dysplasia on the left shows cells with
uniform nuclei without pseudostratification. The cytologically dysplastic portion on the right
(arrows) show hyperchromatic pseudostratified nuclei with numerous mitoses
TSA
Figure 3.Traditional serrated adenoma. This polyp is composed of villiform projections of hypereosinophilic
cells with small oval-shaped nuclei oriented basally along the basement membrane. The cells are growing in
a hyperserrated luminal contour. Multiple ectopic crypts are present. These are composed of crypts oriented
perpendicular to the long axis of the villi. Overall, goblet cells are decreased in number.
Serrate pathway til KRC
A schematic representation of the putative development of CIMP-high CRCs with
microsatellite instability through a serrated pathway via methylation of the MLH1 gene
Risikoen for at udvikle KRC via den
serrate pathway
Figure 7.
The risk of developing colorectal cancers through the serrated pathway parallels the number,
size, type, and anatomic distribution of the serrated polyps.
MDT
MultiDisciplinært Team
- del af kræftpakke 3’s krav per 2012
•
•
•
•
•
Kirurger
Radiologer (CT/MR/UL/rtg)
Patologer
Onkologer
Forløbskoordinatorer (f.eks. sygepl.)
• andre (klin. nuklearmed., anæstesi, sekr.,)
Serrat
(tidl. hyperplastisk)
polypose
• Tilstanden er defineret ved:
– ≥ 5 serrate læsioner proximalt for colon
sigmoideum, heraf mindst 2 større end 10 mm
– Serrate læsioner proximalt for colon
sigmoideum i en person med 1. grads
slægtning med serrat polypose
– 20 serrate læsioner fordelt i hele colon
• Betegnelsen serrate læsioner omfatter i
denne sammenhæng såvel hyperplastiske
polypper som sessile serrate læsioner.
• Risikoen for kolorektalt karcinom øget.
• Disse patienter bør derfor allokeres til kontrolforløb
svarende til patienter med adenomer.
Serrat Adenom (TSA) med neoplasi
Traditionel serrat adenom (TSA)
– Kompleks, ofte villøs arkitektur
– Epitelet oftest højt cylindrisk med smal aflang
kerne og eosinofilt cytoplasma
– Karakteriseret af serrat (savtakket) epitelial
arkitektur og små abortive krypter (vinkelret
på villusretningen)
– Low eller high grade neoplasi
SA med neoplasi (LGN)
Case 14 HE
62-årig mand, der ved koloskopi får påvist
en polyp i transversum.
Case 14 SSL
Sessil serrat læsion (SSL (SS adenom/polyp))
Case14
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
sessil serrat læsion uden dysplasi
Sessil serrat læsion (ingen dysplasi)
Muligvis inflammatorisk polyp
sessil serrat læsion uden dysplasi
sessil serrat læsion uden dysplasi
sessil serat læsion
Serrat adenom uden dysplasi
sessil serrat læsion
Sessil serrat læsion
sessil serrat læsion
SSA
Sessil serrat læsion
Sessil serrat læsion.
Sessil serrat læsion uden atypi
Polyp uden dysplasi?
Sesil serrat læsion uden dysplasi
low grade tubulært adenoma.
13/17
Adenom- klinik
– I DK findes adenomer hos mindst hver 4. person > 50
år
– Sjældne før 40-års alderen
– Forstadier til KRC
•
•
•
•
•
Forekommer hyppigst i områder med høj incidens af KRC
Adenomer diagnosticeres nogle år før KRC
Fjernelse af adenomer reducerer risikoen for KRC
Der findes adenomrest i en del karcinomer
Patienter med FAP udvikler KRC i 100% af tilfældene, hvis
kolon ikke fjernes
• Mange cytogenetiske og molekylærgenetiske forandringer er
fælles for adenomer og karcinomer
– Risiko for KRC
•
•
•
•
Størrelse
Antal
Neoplasigrad
Grad af villøsitet
http://www.nature.com/nrc/posters/cancerstemcells/csc_poster.pdf
Aberrerende krypt fokus (AKF)
• Precursor læsion
– Stammer fra dysplastiske stamceller i en
enkelt krypt
– Forstørrede krypter og ofte let dilaterede
kryptlumina, fortykket epitel, nedsat
mucinindhold
– AKF med hyperplastiske træk med høj
forekomst af K-Ras mutation
– AKF med neoplasi (mikroadenomer)
associerede med APC mutation
Mikroadenom / AKF/ fladt adenom
Β-catenin
Familiær Adenomatøs Polypose
FAP
Adenom
• Makroskopi
– Multiple, 0.5-2 cm store
• Typer
– Eleveret
• Pedunkulær
• Sessil
– Flad (ikke over 2x normal
mucosahøjde)
– Depressed (’nedtrykt’)
• Endoskopisk diagnostik
– Eleveret
• Ses med det blotte øje
Adenom
• Endoskopisk
diagnostik
– Flade og depressed
• Farveændring i
slimhinden
• Visualisering vha
farvestof
Fjernelse af stilket polyp
Fjernelse af bredbaset polyp med piecemeal teknik
Evt løftes slimhinden med en saltvandspapel
injiceret i submucosa (EMR, ESD ell. TEM)
Markerering af polypektomisted - spotmarkering
I Århus (DK) ALTID lige analt for
tumorstedet - vigtigt for senere
resektat og lokalisation af tidl.
polypsted
Adenom, Arkitektur
• Fladt
– Lokal fortykket
mucosa, ikke over 2 x
normal mucosahøjde
– Mørkere slimhinde
Adenom
• Arkitektur-Tubulær
• Udgør antalsmæssigt ca. 70%
• Oftest stilkede
• Mørkere farve end omgivende
mucosa
• Opbygget af tætliggende
kirtelstrukturer udklædt med
dysplastisk epithel, som udgør
mindst 80% af den luminale
overflade (glat overflade)
Adenom
• Arkitektur- Villøs
• Udgør < 5%
• Ofte sessil med ”hårlignende” /
velourlignende overflade
• Opbygget af blad – eller
fingerlignende processer
beklædt med neoplastisk
epithel, som udgør mindst 80%
af den luminale overflade
Adenom, Arkitektur
• Tubulovilløst
– Intermediær potentiale
– Udgør ca. 25 %
– Blanding af tubulære
og villøse strukturer
med en ratio mellem
80%/20% til 20%/80%
Case 13 HE
55-årig kvinde, der ved sigmoideoskopi får påvist
polyp i sigmoideum.
Case 13
Case 13
•
•
•
•
•
•
tubullovilløst adenom med low grade neoplasi og pseudoinvasion.
Intet invasivt
Tubulo-villøst adenom med low grade neoplasi. Ingen invasion
Adenom med let dysplasi
tubulært adenom med low-grade dysplasi
Type:11/17 og
Tubulovilløst adenom med low grade neoplasi
Gradering:16/17
Tubulovilløst Adenom med low grade forandringer? Dog ses en ø af dysplastisk epitel
beliggende i stromaet, men tolkes som tangentiel skæringsfænomen.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tubulovilløst adenom med moderat dysplasi – low grade dyplasi
tubulært adenom med low grade neoplasi
tubulovilløst adenom – low grade.
Tuboluvilløst adenom, lowgrade dysplasi
Tubulært adenoma med svær dysplasi
Tubulært adenom, low grade dysplasi
Tubulovilløst adenom med lav grad neoplasi og pseudoinvasion.
tubulovilløst adenom, alternativt inflammatorisk/prolaps polyp, low grade
neoplasi
Adenom med low grade dysplasi?
Tubulo-villøst adenom m low grade neoplasi
Low grade tubulovilløst adenom
Tubulovilløst adenom med
pseudoinvasion
LOW GRADE NEOPLASI
Pseudoinvasion
• Neoplastisk epitel/ krypter i/under lamina
muscularis mucosa
• Ofte velafgrænsede
• Krypter med bevaret lumen/dybde orienteret
• Ofte cystiske
• Differentiering som i adenom
• Hæmosiderofager/ blødningsseqv.
• Lymfoglandulær kompleks
• Følger efter inflammation, torsion eller anden
traumatisering?
Adenom, Gradering
– WHO/ DK per 2012
• Low grade neoplasi (svarer til tidl. let og moderat
dysplasi)
• High grade neoplasi (svarer til tidl. svær dysplasi)
– DK før 2012
• Let dysplasi
– Tubuli lidt uregelmæssige uden forgreninger, kerner i basale
halvdel af celler
• Moderat dysplasi
– Sekundære forgrenede tubuli (knopskydninger), kerner tættest
basalt
• Svær dysplasi
– Stærkt (tertiære) forgrenede tubuli, hyppigt kribriforme, kerner
overalt (orientering umulig)
Low – og high grade neoplasi
Tubulært adenom
low grade neoplasi
Villøst adenom (bredbaset)
TEM
lokalresektat
Tubulovilløst adenom
high grade neoplasi
(før 2012 svær dysplasi)
Cytologisk
Derfor er størrelse og arkitektur af
betydning
Polyp-papirer
• link på DPAS’ hj.s.
• link til DPAS’s IT-udvalgs kodevejl. og
algoritme på Patobankens hj.s.
• link til adenom-allokerings-algoritme på
DKS, DCCG og DPAS’ hj.ss
Kodevejledninger (officielle)
Index [Kodebogen] svarer næsten til kapitlerne i den gamle ’Gule bog’
Søg i hele SNOMED’s kodeindhold – fungerer som ’tekst indeholder’ [p.t.]
Polypper
Hvorfor/ hvordan skal vi klassificere dem?
Hvorfor:
Hvordan:
• Risiko for at udvikle • WHO nyeste
en invasiv komponent
– IEN (intraepitheliel
neoplasi) High/ Low
• Risiko for evt. LNmet,
• DK (2012)
når invasiv
– Low grade neoplasi (LGN)
– High grade neoplasi (HGN)
• Kvantitativt +/- 1000my
pT1 - Haggitt level (S.Nivatvongs 1982/2002)
Eleveret/stilket polyp
Level1; invasion i polyphovedet
(indenfor dysplasi)
Level2; invasion ned i halsen
(overgangen til normal
mucosa)
Level3; invasion i stilken (til
niveau med normalmucosa)
Level4; invasion i submucosa
(under øvrige mucosaniveau)
AFHÆNGER 100 % AF ORDENTLIG
ORIENTERING AF VÆVET !
pT1 – Kikuchi Sm-klassifikation
(Kikuchi) (Nivatvongs 2002)
AFHÆNGER 100 % AF ORDENTLIG
ORIENTERING AF VÆVET !
Sessil/ fladeformet polyp
• pT1(Sm1), øvre 1/3 af submucosa
• pT1(Sm2), midterste 1/3 af submucosa
(sv.ca. til kar-pleksus niveau)
• pT1(Sm3), dybeste 1/3 af submucosa
http://www.cap-acp.org/publicFiles/Colorectal_Polyp_Reporting_Consensus_Distribution_Copy[1].pdf p 27
•
•
•
•
Øvrige risiko-parametrer på pt1-tumorer
(polypcancere) som rapporteres jf. DCCG
guideline
Differentieringsgrad laveste område
(Tumor budding +/-)
Lymfovaskulær-invasion (alle steder) +/Radikalitet (1 mm eller mindre mm er def.
mikroskopisk ikke-radikal)
=> behov for yderligere efterbehandling ?!
Kolorektal cancer (KRC)
•
3. hyppigste cancerform i vestlige lande
•
•
•
•
•
•
•
Incidens DK 3400
Alderstop 60-79 år, <20% før 50 år (sporadiske tumorer)
5-års-overlevelse 40-60%
90-98% af samtlige KRC tilfælde er adenocarcinomer
Flest tumorer i c. sigmoideum og rectum
Sporadisk
Arvelig
– Familiær Adenomatøs Polypose (FAP) <1%
– Hereditær Non Polyposis Kolorektal Cancer (HNPCC) (= Lynch
syndrome) ≤5%
Risikofaktorer til KRC
•
Vestlig levevis
– Kost med lavt indhold af frugt,
fibre og grøntsager
– Kost med højt indhold af
animalsk fedt
– Tobaksrygning
– Alkohol
– Fysisk inaktivitet
•
•
•
Tilfælde af KRC i familien
Alder
Langvarig og svær kronisk
inflammatorisk tarmsygdom
Håndtering af kolo-rectale præparater
(dette er et APE)
Specielt for rektum-præparater.
– For at kunne udtage frisk væv til tumorbank og
samtidig
– Bevare den mesorektale resektionsflade (CRM)
som modtaget, samt at undgå
– at påvirke målet for afstanden mellem CRM og
tumor, kan anbefales følgende teknik:
1. Præparatet opklippes oralt fra anteriort ned til
omslagsfolden eller 2-5 cm fra tumors overkantALDRIG gennem tumor.
2. Der udtages tumorvæv til frysebank.
3. Lumen skylles med formalin/ evt. + filtrerpapirrulle
4. Præparatet anbringes flydende i formalin
(opspændes ikke) - rektangulære maler-spande
er fortrinlige.
Vurdering af det onko-kirurgiske resektionsplan
(kvalitet)foretages a.m. Quirke
Kriterier for onkokirurgisk kvalitetsgradering af
resektater med kolorektal cancer a.m. P. Quirke.
God onkokirurgisk
kvalitet
Middelgod
onko-kirurgisk
kvalitet
Kolon
Rektum TME/PME
Rektum APE
Det mesokoliske plan
Det mesorektale plan
Det ekstra-levatoriske plan
Har en intakt glat mesokolisk overflade med
kun mindre irregulariteter. Ingen peritoneale
eller fascie-defekter må være dybere end 5
mm. Der skal være en glat ensartet ikkeperitonealiseret resektionsflade enten
retroperitonealt eller som mesokolisk
resektionskant.
Har en intakt glat mesorektal overflade med
kun mindre defekter (ikke dybere end 5 mm),
og er uden coning (omvendt keglefacon/
tilspidsning af resektatets anale ende).
Det intramesokoliske plan
Det intramesorektale plan
Har en moderat mængde mesokolon, men
irregulariteter i den peritoneale overflade
eller ikke-peritonealiserede resektionsflade.
Tunica muscularis må ikke være synlig.
Det muskulære plan
Dårlig onkokirurgisk
kvalitet
Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og
omfattende defekter, som når ned på tunica
muscularis.
Har en relativ rigelig mængde mesorektalt
fedtvæv, men defekter i den mesorektale
overflade og/ eller moderat coning. Tunica
muscularis må ikke være synlig, med
undtagelse af insertion af evt.
levatormuskulatur.
Det muskulære plan
Har kun en mindre mængde mesorektalt
fedtvæv med defekter ned på tunica
muscularis. Heri er også inkluderet
infraperitoneale perforationer af resektatet.
UfL 13/2011
Tæt samarbejde mellem patolog og kirurg kan forbedre resultaterne efter kolorektal cancer
Statusartikel
Nicholas P. West1, Philip Quirke1 & Rikke Hjarnø Hagemann-Madsen2
Har en cylindrisk form p.g.a.
tilstedeværelsen af m. levator ani, som
fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og
mesorektum. Der må ikke være defekter
dybere end 5mm, og der må ikke være
taljedannelse på resektatet (mellem det
mesorektale og perineale segment).
Det sphinkteriske plan
Har taljedannelse og CRM/ ikkeperitonealiserede resektionsflade i dette
segment dannes af overfladen af
sphinktermuskulatur med intakt intern
sphinkter. Et godt standard APE resektat vil
rummes i denne kategori.
Det intramuskulære/submucøse
plan
Har en udtalt taljedannelse og der er
defekter i interne sphinktermuskulatur,
submucosa og/eller perforation af resektatet.
Makroskopisk vurdering af
det onko-kirurgiske resektionsplan
• 1. Mesorektale plan (Komplet): intakt mesorektum med
kun små uregelmæssigheder på en glat mesorektal
overflade. Ingen defekter er dybere end 5 mm. Ingen
coning (omvendt kegleform) nedadtil.
• 2. Intramesorektale plan (næsten (moderat) komplet):
moderat mængde mesorektum med uregelmæssigheder
og/eller defekter dybere end 5 mm, men muscularis
propria (tunica muscularis eller muscularis externa) er
ikke synlig. Moderat coning tilladt.
• 3. I muskulært plan (inkomplet): lille mængde eller
meget uregelmæssig mesorektum med stedvis synlig
muscularis propria.
• 4. Uoplyst eller irrelevant (fx TEM).
Oplæg til KRC makro-demo
TS-kursus
Gastrointestinalkanalens patologi
2015
v/ Rikke Hagemann-Madsen
Hvorfor er det vigtigt af kende
typerne af kirurgiske resektater ?
• For at skelnen dovne kirurger fra
energiske ?
• a.h.t. pladsen i udskæringen ?
• a.h.t. kvalitetsscoringen ?
• For at give mening i den mikroskopiske
vurdering
Typer af APE’er (rektum med analkanal)
• Intersphincterisk APE (omvendt kegleform ganske, lidt cirkulær
analhud)
– Få defekter.
– Mest til ældre, svage og ikke-onkologiske operationer.
• Abandoned/ (standard i den øvrige verden) APE (timeglas form, stor
cirkulær analhud)
– 30 % lokal recidiv og øget perforationsrisiko.
– Meget hud/fedt og ingen/lidt levatormuskulatur- bækken defekten
mindre.
• Ekstralevatorisk/ a.m.Holm (EL)APE (cylindrisk form pga m. levator
ani inkluderet, kommaformet analhud og ofte med os coccygis)
– Ca. 10 % lokal recidiv, næsten ingen perforationer.
– Lidt hud/fedt, hele muskelmassen, stor defekt, meshedække,
hernieringer få, 3 mnd helingsrate er stor.
• Ischioanal APE (stor evt. asymmetrisk anal/ baldehud)
– Til analcancer salvage kirurg, og ved avancerede rectumcancer med
fistuleringer.
– Stor defekt, WRAM-flap med muskel for at undgå herniering af indre
organer ned i det lille bækken.
Tilnærmet muskeltegning
Individuel
overgang
APR; Thorbjörn Holm, Extralevatorisk
Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999
APR; Intersphincteric excision
Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999
APR; Anal Salvage: (total) ischioanal excision
Afhængig af behov
for opnåelse af
radikalitet
Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999
Robot ass.
30.01.12: Professor Søren Laurberg demonstrerer den
nye kirurgirobot for regionsrådsformand Bent Hansen,
ved mandagens officielle indvielse. Foto: Michael Harder
http://www.tv2oj.dk/arkiv/2012/01/30?video_id=25022&autoplay=1
Værktøjet skal være i orden – også
for patologen 
• Tusch i forskellige farver (følg ’husordenen’, f.eks.)
– Sort = ikke-peritonealiserede resektionsflade
– Grøn = peritoneum
– Blå = defekter og andre organer
•
•
•
•
•
Iseddike på sprøjteflaske
Servietter i massevis
LANG kniv
Markater OG lineal
Fotoudstyr
Prof. Phil
Quirke 2007
Makroskopisk vurdering af mesorektale ”fascie”
– Husk også APE-delens perineale del, vurderes separat
Onkokirurgisk resektionsplan (kvalitetsgradering)
a.m. Phil Quirke
Husk vurdering hele vejen rundt – og værste område tæller
Anteriort
omslagsfolden er grænsen for opklipning
PQ’s oplægning
mesorectum
PQ’s oplægning - APR
Perineale vs. Mesorektale
gradering
Aarhus oplægning, APR
Perineale vs. Mesorectale gradering
linea dentata i skive 7/8
Skive 2
Skive 1
Skive 5
Skive 11
Skive 16
Muskellag
Perineale vs. Mesorektale gradering
Tusch er IKKE et svineri
Colonud(tvær)skæring
Det første præp. i Århus (dec.2007)
Kolon
anno 2010 med frisk foto
Samme nu fikseret.
24 h i formalin derefter i GEWF
Skiveskæring - postMDT
Sigmoideum frisk
Sigmoideum efter fiksering, før tusch
Sigmoideum, peritoneale side
før og efter tusch
Sigmoideum, ’dorsale side’
før og efter tusch
Sådan virker det !
OBS: blotlagte lymfeknuder
p.g.a. peritoneal bristning
Dobbelttusch
Afsted til sektionsstuen
– live demo