1. No category

Strategier for reduktion af social ulighed i sundhed
- en analyse af de danske forebyggelsesstrategier 2002-2010
Anette Maj Billesbølle
Master of Public Health - uddannelsen
Hold 14/ 2009
2. maj 2011
Vejledere:
Susanne Reventlow
og Laura Lippert
Indholdsfortegnelse
1. Resume……………………………………………………………………………….. 3
2. Indledning…………………………………………………………………................. 4
3. Formål……………………………………………………………………………….. 10
4. Problemformulering…………………………………………………………………10
5. Metode og teori…………………………………………………………………….... 11
5.1. Undersøgelsesmetode……………………………………………………........... 11
5.2. Præsentation af og begrundelse for valg af teori…………………………....... 12
5.2.1. Social ulighed i sundhed……………………………………............................ 13
5.1.2. Definition af strategi som begreb……………………………………………. 18
6. Præsentation og begrundelse for valg af empiri……………………………........... 20
6.1. Sund hele livet – nationale mål og strategier for folkesundheden………….... 21
6.2. Forebyggelseskommissionens ”Vi kan leve længere og sundere”…………... 21
7. Analyse af ”Sund hele livet”…………………………………………………………22
7.1. Delkonklusion på analysen af ”Sund hele livet”…………………………….... 31
8. Analyse af ”Vi kan leve længere og sundere”……………………………………... 32
8.1. Delkonklusion af analysen af ”Vi kan leve længere og sundere”………….... 39
9. Konklusion…………………………………………………………………………… 40
10. Diskussion af resultater og metode………………………………………………..... 43
11. Præsentation af ”Fair Society – Healthy Lives” af Michael Marmott…………… 45
12. Perspektivering af de nationale strategier…………………………………………. 46
13. Litteraturliste…………………………………………………………………………49
2
”Alle er lige, men nogle er mere lige end andre”
George Orwell
1. Resume
I afhandlingen præsenteres en analyse af den danske regerings strategier rettet mod at mindske social
ulighed i sundhed. Empirien består af regeringens publikation ”Sund hele livet – de nationale mål og
strategier for folkesundheden 2002-2010” og Forebyggelseskommissionens rapport ”Vi kan leve
længere og sundere” fra 2009. Afhandlingens formål er at beskrive, hvorledes den danske regering
formulerer strategier, der skal mindske den sociale ulighed i sundhed i Danmark de seneste 10 år.
Analysen tager afsæt i forståelsen af social ulighed i sundhed som dikotomi og som social gradient,
samt forståelsen af strategi som begreb. Resultaterne viser, at regeringen primært forstår social ulighed
som en dikotomi og ikke som en social gradient, samt at de målgrupper, der skal sættes ind overfor, er
de sårbare målgrupper i samfundet, såsom psykisk syge, misbrugere og hjemløse borgere.
Undersøgelsen viser også, at den danske regering ikke har formuleret en egentlig sammenhængende og
overordnet strategi for reduktion af social ulighed i sundhed og der er ikke formuleret effekt af en
strategisk indsats i forhold til reduktion af social ulighed i sundhed og ej heller konsekvent i forhold til
de spredte indsatser, som tænkes iværksat i forhold til de – af regeringen fastsatte - udsatte målgrupper
for at mindske social ulighed i sundhed. Endelig peger en perspektivering af de danske strategier for
ulighed i sundhed på, at den danske regering med fordel kunne formulere en sammenhængende strategi
rettet mod reduktion af social ulighed i sundhed. Perspektiveringen er foretaget ud fra Marmott’s
review ”Fair Society – Healthy Lives” (2010), som indeholder anbefalinger til at mindske af social
ulighed i sundhed i England.
Summary
In this Master of Public Health thesis is presented an analysis of the strategies of the Danish
government to reduce the social inequality in health. The empirical material is the publication of the
government ”Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010” (Healthy
though a lifetime - the national goals and strategies for public health 2002 – 2010) and the publication
from The National Commission of Prevention “”Vi kan leve længere og sundere”(2009) (We can live
longer and healthier). The aim of this present thesis is to describe how the Danish government
3
formulates strategies to reduce the social inequality in health in Denmark within the last 10 years. The
analysis is based on a theoretical frame of social inequality in health as a dichotomy and as a social
gradient and the meaning of strategies. The results shows that the Danish government primarily
understands social inequality in health as a dichotomy and not as a social gradient and that the target
groups, that require intervention, is the vulnerable groups in the society such as psychiatric patient,
abusers and homeless citizens. The thesis describes, that the Danish government has not formulated a
consistent and overlaying strategy to reduce social inequality in health. No consistent objectives and
consistent strategic interventions to reduce social inequality in health - among the target groups that the
government it self has chosen - were found. Finally – in the perspective of the recommendations from
Marmott’s review ”Fair Society – Healthy Lives” (2010) – the Danish government usefully could
formulate a consistent and overlaying strategy to reduce social inequality in health.
2. Indledning
Reduktion af social ulighed i sundhed er globalt italesat af WHO som en forudsætning for forbedring af
både den globale og nationale sundhed i befolkninger 1 . Ifølge både Marmott og Vallgårda er en
forudsætning for velfærdsstatens gennemslagskraft at der søges lighed i sundhed gennem lighed i
sociale levevilkår og lige adgang til sundhedsydelser ud fra etiske og moralske forudsætninger 2 . Social
ulighed i sundhed kan forstås ud fra to definitioner. Den ene er den, som WHOs rapport bygger på;
nemlig at social ulighed kan forstås som en social gradient, der medfører gradvis ulighed i den brede
befolkning og som sekundært betyder, at udsatheden for sundhedsrisici, mortalitet og morbiditet i
befolkningen stiger gradvis i takt med, at den sociale position falder. Den anden forståelse af social
ulighed i sundhed har fokus på ulighed i forhold til de særligt udsatte grupper som f.eks. psykisk syge,
misbrugere og andre socialt udsatte grupper. Her er der tale om en generel udsathed i forhold til
sundhedsrisici og sygdom og morbiditet som er markant højere end for de udsatte grupper end for
1
Marmot M et al; Closing the gap in a generation – Health equity through action on the social determinant of health, WHO,
2008
2
Vallgårda S; Koch L, Forskel og lighed i sundhed og sygdom, Munksgaard Danmark 2006; 15-28
4
øvrige befolkningsgrupper. Denne forståelse kaldes også social dikotomi, idet den skelner mellem om
individet er indenfor eller udenfor en udsat målgruppe 3 .
Social ulighed i sundhed betragtes ikke som retfærdigt og reduktion af social ulighed i sundhed er
dermed essentielt for såvel politikere, sundhedsorganisationer (offentlige og private) og civilsamfundet
at forholde sig til. Som chef indenfor sundhedsområdet i en sundhedsforvaltning i landets største
kommune og som ansvarlig for blandt andet at implementere strategier også rettet mod social ulighed i
sundhed i kommunen, er motivationen da også bag denne masteropgave at undersøge, hvorledes de
nationale strategier formuleres. Specielt fordi det er disse, der blandt andet får implikationer for,
hvordan der tænkes i kommunale og lokale strategier og indsatser rettet mod at reducere social ulighed
i sundhed i en kommune.
Da de nationale strategier på områder, der påvirker hele landes befolkninger, ofte inspireres af globalt
italesatte og forskningsmæssigt identificerede udfordringer, har det været relevant også at se ud i
verden for at finde litteratur, der forventes at sætte scenen i forhold social ulighed i sundhed. WHO har
i 2006 - 2008 haft nedsat en kommission, som fik til opgave at komme med anbefalinger til at reducere
social ulighed i sundhed globalt. Marmott har i årene 2006-2008 deltaget i et WHOs Commission on
Social Determinants of Health 4 , der i publicerede 2008 rapporten ”Closing a gap in a generation” med
anbefalinger til reduktion af social ulighed i sundhed. I denne påpeges at retfærdighedsprincippet om,
at ulighed i sundhed for de mest udsatte i samfundet ikke er retfærdigt og at samfundet har et ansvar ud
fra universalitetsprincippet for at gøre en indsats med henblik på at udligne den samfundsskabte
ulighed i sundhed. En bred kreds af forskere fra forskellige lande deltog i arbejdet med at udarbejde
rapporten.
Temaer relateret til social ulighed i sundhed er belyst ud fra, hvilke sociale determinanter, der skal
sættes ind overfor, hvis ulighed i sundhed skal mindskes. Der peges på årsager til social ulighed i
sundhed, hvilke handlinger og løsninger, der skal tages i anvendelse for at reducere social ulighed i
sundhed og endelig peges der på de monitoreringssystemer, som er internationalt nødvendige for at
3
Diderichsen F, Ulighed i sundhed – et skæringspunkt mellem etik, epidemiologi og politik, Forskel og lighed i sundhed og
sygdom, Vallgårda S og Koch L (red), Munksgaard 2006.
4
Marmot M et al; Closing the gap in a generation – Health equity through action on the social determinant of health, WHO,
2008
5
identificere områder med social ulighed i sundhed. Der pågår for tiden fortolkningsprocesser i flere
lande bl.a. i England 5 og i Danmark, hvor anbefalingerne vurderes i forhold til deres relevans for
henholdsvis de engelske og danske sundhedsvæsener 6 . Ifølge ”Closing a gap in a generation” er den
gennemgående strategi for at mindske præget af følgende tre temaer:
-
Forbedring af daglige livsvilkår.
-
Tackle ulighed i distribution af magt, økonomi og ressourcer
-
Definere og monitorere problemer/behov, evaluere metoder, udvide vidensdatabaser med henblik
på benchmarks og global udveksling af forskningsresultater og viden i forhold til
ulighedsproblemet.
Marmott har foruden det arbejde, der er lagt i ”Closing a gap in a generation” også udarbejdet et review
- på foranledning af den engelske regering - med anbefalinger til strategier for reduktion af social
ulighed i sundhed i England, ”Fair Society, Healthy Lives” 7 . Reviewet har til formål at identificere den
udfordring, som England står overfor i forhold til social ulighed i sundhed, hvordan evidens i forhold til
indsats kan sættes i praksis, komme med anbefalinger til monitorering af indsatsen og bidrage til en
fremadrettet ulighedsstrategi, der skal forbedre sundheden i England.
Der pågår således formulering af anbefalinger til strategier globalt (WHO) og nationalt (her England),
der retter sig mod social ulighed i sundhed. Hvordan mon det forholder sig i Danmark?
Den grundlæggende motivation i denne masterafhandling er båret frem af denne nysgerrighed i forhold
til at undersøge, hvordan det mon forholder sig med de danske strategier for reduktion af social ulighed
i sundhed inden for en tidsperiode på de seneste ti år. Masterafhandlingen går derfor ud på at finde de
seneste nationale strategier, der beskriver, hvordan social ulighed i sundhed tænkes tacklet af
regeringen og hvordan regeringen definerer målgrupperne, der bør omfattes af en strategi, der har til
5
Marmot M et al; Fair Society, Healthy Lives, The Marmot Review, Strategic Review of Health Inequalities in England
post 2010
6
Sundhedsstyrelsen er i slutningen af 2010 påbegyndt udarbejdelse af et review omhandlende social ulighed i sundhed.
Arbejdet er i skrivende stund ikke afsluttet.
7
Marmot M et al; Fair Society, Healthy Lives, The Marmot Review, Strategic Review of Health Inequalities in England
post 2010
6
formål at reducere social ulighed i sundhed. Samtidig defineres begrebet ”social ulighed i sundhed”
med det formål at anvende forståelsen af social ulighed i sundhed til at analysere og vurdere, hvilken
forståelse af social ulighed i sundhed, den danske regering formulerer de nationale strategier for
reduktion af social ulighed i sundhed ud fra. Forstår den danske regering social ulighed i sundhed som
en gradient eller forstår den danske regering social ulighed som noget, der skal indsættes overfor i
bestemte udsatte målgrupper (en dikotomi)? Samtidig er det relevant at se på social ulighed i Danmark.
Hvordan påvirker social ulighed i sundhed den danske befolknings morbiditet og mortalitet?
Der er en udtalt social ulighed i sundhed, når der ses på forskellig befolkningsgruppers morbiditet og
mortalitet i Danmark Diderichsen & Thielen fandt i 2007, at der er en højere prævalens af rygning,
overvægt, langvarig sygdom og tidlig tilbagetræning fra arbejdsmarkedet for befolkningsgrupper med
mindre end 10 år skolegang i forhold til befolkningsgrupper med mere end 12 års skolegang 8 .
Af den nyeste sundhedsprofil i Danmark ses også, at der på mange områder er social ulighed i
sundhed 9 . Når der ses på rygning, så er det 10 % af de længst uddannede, men 36 % af kortuddannede,
der ryger. Ses der på overvægt er der også en tydelig social gradient, idet 23 % af de kortuddannede er
svært overvægtige, hvor det blandt de længst uddannede kun er 7 %. Andelen af borgere, der
overskrider Sundhedsstyrelsens alkoholgrænser, er 13,4 blandt arbejdsløse og kun 7,8 % blandt
beskæftigede. Der er også tydelig sammenhæng mellem f.eks. uddannelsesniveau og usund kost, hvor
4,1 % af de længst uddannede spiser usund kost, så er det 23,8 % af de, der ingen uddannelse har. I
forhold til fysisk aktivitet, så er der også en social gradient, således at 33,2 % af de med længst
uddannelse er fysisk aktive, hvor det for de uuddannede er 14 %.
Den danske regering udgav i 2002 ”Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden
2002-2010” 10 . Publikationen indeholder ifølge regeringen ”et helhedsorienteret sundhedsprogram på
linie
med
VKR-regeringens
forebyggelsesprogram
1989
–
det
første
danske
samlede
forebyggelsesprogram”. (s.4). Social ulighed i sundhed nævnes som et af de højt prioriterede
8
Diderichsen F, Thielen C, Prioritizing equity in burden of disease – seven analytical steps
Sundhedsstyrelsen, Den nationale sundhedsprofil 2010 – hvordan har du det?, marts 2011.
10
Regeringen, Sund hele livet - nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010, september 2002
9
7
indsatsområder. Denne strategi vil derfor indgå som udtryk for en national strategi for reduktion af
ulighed i sundhed indenfor de seneste ti år.
I 2008 udgav regeringen (Velfærdsministeriet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse) desuden en
rapport med nationale strategier for social beskyttelse og social inklusion 11 . I denne fremgår det blandt
mange andre målsætninger for det meste af velfærdssamfundet, at udsattes sundhed er vigtig for
regeringen at målrette en indsats til:
”De udsattes sundhedstilstand er væsentligt dårligere end den øvrige del af befolkningen, og
sundhedsproblemerne kan udgøre en barriere for de udsatte i forhold til at skabe et meningsfuldt
hverdagsliv med kontakt til omverdenen og mulighed for at komme i beskæftigelse. Regeringen vil
derfor forbedre de udsattes sundhedstilstand.” (s.33)
Rapporten omtaler adskillige områder, hvor der skal sættes ind overfor social beskyttelse og social
inklusion; men social ulighed i sundhed er kun kortvarigt nævnt i ovenstående citat og der er ikke
formuleret en egentlig strategi for reduktion af social ulighed i sundhed; men der henvises til, at der
skal nedsættes en forebyggelseskommission, som skal se på den forebyggende og sundhedsfremmende
indsats i relation til de sundhedsudfordringer, som Danmark står overfor i disse år. Denne kilde vil
derfor ikke blive anvendt i analysen, da det dermed er langt mere interessant at se på selve det arbejde,
Forebyggelseskommissionen gennemfører i forlængelse af ovenstående beslutning.
I april 2009 udgav Forebyggelseskommissionen således rapporten ”Vi kan leve længere og sundere” 12 .
Rapporten indeholder kommissionens anbefalinger til en styrket forebyggende indsats. Kommissionen
blev i 2007 nedsat af regeringen i forlængelse af regeringsgrundlaget ”Mulighedernes samfund” fra
november 2007. Det fremgår at ”regeringen vil nedsætte en forebyggelseskommission. Fokus skal være
på tiltag, der har dokumenteret virkning i forebyggelsen. Med afsæt i kommissionens anbefalinger vil
11
Velfærdsministeriet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, National rapport om strategier for social beskyttelse og
social inklusion 2008 – 2010, Danmark, s. 33
12
Forebyggelseskommissionen, Vi kan leve længere og sundere – Forebyggelseskommissionens anbefalinger til en styrket
forebyggende indsats, april 2009
8
regeringen i 2009 lancere en national handlingsplan for forebyggelse med klare mål for indsatsen”
(s.5).
Anbefalingerne fra forebyggelseskommissionen kan derfor læses som et bestillingsarbejde fra
regeringen og som et udtryk for nationale forebyggelsesstrategier for blandt andet social ulighed i
sundhed indenfor de seneste ti år.
Man kunne forvente, at når regeringen i 2002 formulerer en national forebyggelsesstrategi – specifikt
fordi social ulighed i sundhed er nævnt her som et højt prioriteret indsatsområde og der i 2008
udkommer en national handleplan for social beskyttelse og social inklusion - at der med arbejdet og
publiceringen
af
Forebyggelseskommissionens
anbefalinger
til
regeringens
nationale
forebyggelsesstrategier, også vil være en national forebyggelsesstrategi omhandlende eksplicit
reduktion af social ulighed i sundhed.
Det er derfor interessant at se på, hvordan regeringen formulerer strategier i forhold til social ulighed i
sundhed og om strategierne lever op til det, der ligger i strategibegrebet, samt om der i de to
publikationer formuleres strategier rettet mod social ulighed i sundhed som social gradient eller som
dikotomi.
De to empiriske materialer ”Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 20022010” og ”Vi kan leve længere og sundere” forventes at udtrykke de seneste nationale strategier og
anbefalinger i forhold til ulighed i sundhed, og det er disse to publikationer, som bliver gjort til
genstand for en analyse i denne masterafhandling. Der er dog den omstændighed, at den førstnævnte
empiri er direkte produkt fra regeringen, hvor Forebyggelseskommissionens rapport er et
”bestillingsarbejde” fra regeringen; men da der har siddet centrale embedsmænd med fra ministerier og
fra Sundhedsstyrelsen, kan man forvente en vis koordination til de indsatsområder, som regeringen
prioriterer høj – specielt når regeringen i perioden mellem de to kilder - har publiceret en plan for social
ulighed og social inklusion.
9
3. Formål
Med udgangspunkt i de to publikationer ”Sund hele livet – de nationale mål og strategier for
folkesundheden 2002-2010” 13 og ”Vi kan leve længere og sundere” 14 afdækkes, hvorledes den danske
regering i de seneste år formulerer strategier, der har til formål at reducere social ulighed i sundhed.
Formålet er desuden at afdække, om regeringen forstår social ulighed som en dikotomi – en indsats
rettet mod udsatte målgrupper - eller om regeringen forstår social ulighed som en social gradient, der
medfører social ulighed i sundhed på baggrund af forskelle i sociale determinanter. Endelig er formålet
også ud fra afhandlingens konklusioner, at perspektivere de nationale strategier, der retter sig mod
reduktion af social ulighed i sundhed, ud fra de anbefalinger, der er fremkommet i Marmott’s
anbefalinger - ”Fair Society – Healthy Lives” 15 til reduktion af social ulighed i sundhed.
4. Problemformulering
Hvordan formulerer den danske regering strategier for reduktion af social ulighed i sundhed og hvilke
handlinger peges der på for at reducere social ulighed i sundhed?
Problemformuleringen belyses gennem følgende forskningsspørgsmål:
-
Hvordan forstår den danske regering social ulighed i sundhed i de nationale strategier og
anbefalinger? Som en dikotomi eller som en social gradient?
-
Hvilke nationale strategier og anbefalinger for reduktion af ulighed i sundhed kan identificeres i
”Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010” og ”Vi kan
leve længere og sundere”?
-
Hvordan kan de nationale strategier for social ulighed i sundhed perspektiveres ud fra de
anbefalinger, der formuleres i den engelske strategi for social ulighed i sundhed i England?
Giver det anledning til at foreslå ændringer til den nationale strategi for reduktion af social
ulighed i sundhed?
13
Regeringen, Sund hele livet - nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010, september 2002
Forebyggelseskommissionen, Vi kan leve længere og sundere – Forebyggelseskommissionens anbefalinger til en styrket
forebyggende indsats, april 2009
15
Marmot M et al; Fair Society, Healthy Lives, The Marmot Review, Strategic Review of Health Inequalities in England
post 2010
14
10
5. Metode og teori
I de følgende afsnit vil blive redegjort for selve undersøgelsesmetoden og hvorfor denne er anvendt og
forventes at kunne besvare problemformuleringen og de spørgsmål der er i problemformuleringen samt
at indfri formålet med masterafhandlingen.
Teorien, som vil blive anvendt i analyserne af empirien – de nationale strategier for reduktion af social
ulighed – vil ligeledes blive præsenteret. Dernæst vil der blive redegjort for, hvorfor den valgte teori
forventes at bidrage til analyserne, som forventes at besvare problemformuleringen og
forskningsspørgsmål.
De centrale begreber i problemformuleringen vil blive defineret og anvendelsen af begreberne vil
sammen med det teoretiske afsæt udgøre den forståelsesramme, som analysen af den empiri, der er
valgt, vil blive gennemført i.
Endelig vil de konklusioner, der vil blive fremdraget af analysen, blive gjort til genstand for en
perspektivering af de engelske anbefalinger i forhold til reduktion af social ulighed i sundhed.
5.1. Undersøgelsesmetoden
Undersøgelsen falder i tre trin:
1) Definition af begrebet ”social ulighed i sundhed” i de to forståelser af social ulighed i sundhed som
dikotomi og som social gradient. Disse to begrebsdefinitioner anvendes som to forståelsesrammer
for social ulighed i sundhed i den empiri, der er valgt. Da begrebet social ulighed i sundhed også i
sig selv har tre selvstændige begreber indbygget (social – ulighed – sundhed), vil disse tre begreber
også kort blive defineret. Formålet med dette er, at bidrage til så nuanceret en analyse som muligt,
da empirien forventes også at have andre begreber i spil, som udtryk for regeringens forståelse af
social ulighed i sundhed. Da der i problemformuleringen også indgår begrebet ”strategier” og der
for begge empiriske produkter er tale om enten egentlige strategier (”Sund hele livet”) eller
anbefalinger, der er udarbejdet med det formål, at de senere skal blive til nationale strategier (”Vi
kan lever længere og sundere”), er det relevant også at analysere empirien ud fra en definition af
11
2) Analyse af centrale synspunkter, der fremsættes i de to valgte empiriske produkter i forhold til
reduktion af social ulighed i sundhed. Med udgangspunkt i begreberne social gradient og dikotomi,
som begge dækker over to forståelser af social ulighed i sundhed afdækkes, hvordan regeringen
forstår social ulighed i sundhed. Hvilke målgrupper er genstand for strategierne, hvilke handlinger
tænkes iværksat, hvad er formålet med strategierne og hvilken effekt ønskes opnået med indsatsen.
3) Endelig vil konklusionen og analysen af de danske strategier rettet mod social ulighed i sundhed
blive perspektiveret med afsæt i anbefalingerne i Marmott’s review ”Fair Society – Healthy Lives”
til reduktion af social ulighed i sundhed og der vil derved fremkomme et muligt bud på eventuelt
behov for ændringer af de danske strategier rettet mod social ulighed i sundhed.
5.2. Præsentation af og begrundelse for valg af teori
I de to følgende afsnit præsenteres de to teoretiske afsæt for analysen, som skal belyse
problemformuleringen. Det drejer sig primært om de begreber, der anvendes, når social ulighed i
sundhed skal belyses; nemlig social ulighed i sundhed som gradient og som dikotomi, samt begreberne
social, ulighed og sundhed. Når både begreberne inddrages som et samlet begreb ”social ulighed i
sundhed” inddrages, er det fordi det forventes at kunne forklare, hvordan regeringen ser på årsager til
social ulighed i sundhed og dette syn får tydelige implikationer for, hvordan regeringen tænker at der
skal iværksættes handlinger der skal mindske social ulighed i sundhed. Når de tre enkeltstående
begreber også inddrages i forhold til det teoretiske afsæt i analysen, så er det fordi det forventes at give
en
mere
nuanceret
analyse,
således
at
flere
forklaringer
mere
indgående
kan
belyse
problemformuleringen.
Der inddrages også teori om strategi som begreb, da de to empirisk materialer enten er en decideret
strategi (Sund hele livet) eller også er anbefalinger (Forebyggelseskommissionens rapport), hvis formål
eksplicit
er
at
anvende
dem
til
formulering
af
regeringen
forebyggelsesstrategi.
Da
problemformuleringen indeholder et spørgsmål om, hvordan regering formulerer strategier i forhold til
social ulighed i sundhed, er det dermed relevant at anvende strategibegrebet til at belyse, om der
12
egentlig er tale om en sammenhængende strategi og om strategierne generelt lever op til de elementer,
der ligger i begrebet ”strategi”.
5.2.1. Social ulighed i sundhed
Det første teoretiske udgangspunkt i forhold til social ulighed i sundhed er i denne masterafhandling
de to forståelser af social ulighed i sundhed og ulighed som en dikotomi (social ulighed i udsatte
grupper i befolkningen) 16 . Der er i forhold til social ulighed ikke formuleret en egentlig
sammenhængende teori, men det er de begreber, der definerer social ulighed i sundhed, der vil blive
anvendt som teoretisk afsæt for analysen af empirien i forhold til forståelsen af social ulighed i
sundhed. Samtidig vil denne begrebsafklaring bidrage til en egentlig begrebsdefinition, som er mere
nuanceret og dybdegående end en traditionel begrebsdefinition.
Det teoretiske afsæt, som er defineret ud fra de to forståelser af social ulighed i sundhed, er blandt
andet beskrevet af Signild Vallgårda således:
”Social inequality is defined either as a disadvantaged minority with major health problems in contrast
to the rest of the population…as a dicotomy…or as a gradient in which health problems increase with
lower social class or educational level, and inequality therefore concerns the whole
population” 17 (s.71-82).
Her fremstiller Vallgårda social ulighed i sundhed blandt andet som en dikotomi, der således afgør om
man er indenfor eller udenfor en målgruppe, der kan defineres som en udsat målgruppe, der skal rettes
indsatser imod, når der skal mindskes social ulighed i sundhed.
Finn Diderichsen beskriver, at der er to perspektiver på social ulighed i sundhed 18 - den sociale
gradient og fokus på udsatte grupper af befolkningen. Den sociale gradient medfører, at der indenfor
16
Vallgårda S, Social inequality in health: Dichotomy or gradient? A comparative study of problematizations in national
public health programmes, Health policy 85, 2008, 71-82
17
Vallgårda S, Social inequality in health: Dichotomy or gradient? A comparative study of problematizations in national
public health programmes, Health policy 85, 2008, 71-82
18
Diderichsen F, Ulighed i sundhed – et skæringspunkt mellem etik, epidemiologi og politik,, Forskel og lighed i sundhed
og sygdom, Vallgårda S og Koch L (red), Munksgaard 2006.
13
alle de socioøkonomiske positioner fra høj til lav kan identificeres stigende mortalitet og morbiditet.
Dette gør sig gældende, uanset om der ses på sociale determinanter som social position,
uddannelseslængde, erhvervsstatus, indkomst eller andre sociale determinanter. Jo flere sociale
determinanter, som er belastende, jo højere social gradient i mortalitet og morbiditet. Dette betyder, at
den del af befolkningen, der f.eks. har de største indkomster har også det sundeste liv og højeste
middellevetid. De grupper af befolkningen, der har de korteste uddannelser, har også den højeste
morbiditet og mortalitet og derfor den korteste middellevetid.
Det andet perspektiv er fokus på socialt udsatte befolkningsgrupper dvs. grupper, som har en eller flere
sociale determinanter, som de er negativt påvirkede af (blandt andet lav social status, arbejdsløshed, lav
indkomst, kort uddannelse). Det medfører et behov for en særlig indsats i forhold til socialt udsatte. De
to forståelser stammer fra to forskellige socialpolitiske traditioner, hvor den sociale gradient tager sit
afsæt i et universalitetsprincippet, der kalder på interventioner rettet mod sociale determinanter på
samfundsniveau eller for store befolkningsgrupper (strukturel forebyggelse). Derimod kalder fokus på
social udsatte mere på interventioner på individniveau (individ-rettet forebyggelse)og rettet mod
skadelig sundhedsadfærd. De to former for interventioner kan både fungere som modsætninger, men
også som forenede modsætninger – forstået således at der både kan vælges den ene eller den anden og
der kan vælges begge afhængig af, hvilke sociale determinanter, som ønskes sat ind overfor.
Både Vallgårda og Diderichsen formulerer dermed de samme to forståelser af begrebet social ulighed i
sundhed. De grundlæggende antagelser bag de to forståelser social ulighed som social gradient og
social ulighed som dikotomi, er forskellige. For at finde frem til disse grundlæggende antagelser bag
begrebet social ulighed i sundhed, er det nødvendigt at – foruden at definere det samlede begreb – også
at definere de tre enkeltstående begreber: Social, ulighed og sundhed. Ved også at definere disse tre
begreber, fås en forståelses- og forklaringsramme i analysen af empirien, der kan bidrage til en mere
nuanceret forklaring på regeringens afgrænsning af social ulighed i sundhed i de to publikationer.
Dermed kan regeringens grundlæggende antagelser i forhold til de nationale strategier for reduktion af
social ulighed i sundhed klarlægges.
14
Det første enkeltstående begreb – sociale - medfører en kategorisering af befolkningen 19 .
Kategoriseringen implicerer sekundært den forståelse, der skal forklare årsager og pege på løsninger i
forhold til udfordringen med social ulighed i sundhed. Svalastoga 20 har i 1960-erne formuleret en
socialklassemodel til beskrivelse af social ulighed mellem befolkningsgrupper. Modellen beskriver, at
socialklasse er afhængig af erhvervsmæssig og uddannelsesmæssig status og når sociale forskelle i
f.eks. sundhed og implikationerne af disse i befolkningsgrupper skal forklares, skal flere elementer i det
sociale, inddrages. Svalastoga’s model har dannet grundlag for forskning i social ulighed de seneste år i
Danmark.
Socialgruppe I
Socialgruppe II
Socialgruppe III
Socialgruppe IV
Socialgruppe V
Selvstændige i byerhverv og funktionærer med lang, videregående
uddannelse eller selvstændige i byerhverv med 21 ansatte og derover og
funktionærer med 51 underordnede eller derover.
Selvstændige i byerhverv og funktionærer med mellemlang,
videregående uddannelse eller selvstændige i byerhverv med 6-20
ansatte og funktionærer med 11-50 underordnede.
Selvstændige i byerhverv med 0-5 ansatte, gårdejere og funktionærer
med 1-10 underordnede.
Funktionærer med 0 underordnede, faglærte arbejdere og husmænd.
Ikke-faglærte arbejdere.
Fig. 2 Svalastoga’s socialklassemodel
Vallgårda 21 har blandt andet taget udgangspunkt i Svalastogas opdeling i forhold til erhverv, når der
blandt andet peges på at følgende elementer, der bør indgå i det sociale, når der skal findes årsager til
social ulighed og peges på mulige løsningsmodeller for indsats imod social ulighed: indtægt,
erhverv/stilling, beskæftigelsesstatus, arbejdsvilkår, arbejdsmuligheder, arbejdsmiljø (fysisk og
psykisk, socialt), uddannelse (opvækstafhængig), geografi (boende i land/by, adgang til
velfærdsydelser), ressourcer i form af bolig, indkøbsmuligheder og andre lokale serviceydelser, køn,
alder, race og etnicitet, sociale relationer, seksuelle præferencer, og religion.
19
Vallgårda S; Hvad der social ulighed i sundhed? – om kategoriseringens betydning; Forskel og lighed i sundhed og
sygdom, Munksgaard Danmark 2006; 15-18.
20
Svalastoga, K. (1959). Prestige, Class and Mobility. Copenhagen: Gyldendal.
21
Vallgårda S; Hvad der social ulighed i sundhed? – om kategoriseringens betydning; Forskel og lighed i sundhed og
sygdom, Munksgaard Danmark 2006; 15-18.
15
Den grundlæggende antagelse ved at definere det sociale så bredspektret er, at når skal årsagsforklares
og interveneres i forhold til social ulighed i sundhed, så er det mere fundamentale forklarings- og
løsningsmodeller, der skal tages i anvendelse, hvilket implicerer at strategierne skal rette sig mod dette
brede spektrum af årsager og løsninger.
Det andet enkeltstående begreb er lighed eller ulighed - forstået som fravær af lighed. Lighed i
velfærdsstaten og hvilke implikationer, det får for de løsninger som staten vælger at iværksætte for at
søge større lighed for alle befolkningsgrupper i et samfund. Begrebet lighed defineres blandt andet af
John Rawls 22 . Den grundlæggende antagelse er, retfærdighed er en essentiel værdi - også når det
gælder sundhed. Rawls' fastlægger politiske værdier for samfundets legitimitet og grundstruktur. I
forhold til denne opgave er værdien sundhed og retten til et sundt liv. Rawls’ peger på to
retfærdighedsprincipper, som tilsammen skal skabe lighed i mellem befolkningsgrupper. Første princip
lyder:
”Enhver person skal have lige krav til et udstrakt system af lige fundamentale rettigheder og friheder;
et system der er foreneligt med det samme system for alle; og i dette system er de lige politiske friheder,
og kun disse friheder, garanteret en rimelig værdi (frihedsprincippet)”.
Andet retfærdighedsprincip lyder som følger: ” Sociale og økonomiske uligheder skal opfylde to
betingelser: (a) der er knyttet til positioner og stillinger, der er åbne for alle, og hvor der er rimelig
lighed i muligheder for at opnå dem (mulighedsprincippet, (b) de er til størst fordel for de mindst
privilegerede (forskelsprincippet) 23 .
Det første princip medfører, at alle borgere har de samme civile og politiske frihedsrettigheder, til trods
for forskellighed i forhold religion, køn og økonomiske muligheder. Der er tale om frihedsrettigheder
over for statens indgreb, og om politiske frihedsrettigheder, såsom ytringsfrihed, åben debat og
demokratisk deltagelse. Rawls’ påpeger at alle skal have økonomisk og socialt mulighed for at kunne
bruge frihedsrettighederne. I forhold til sundhed, er den grundlæggende antagelse, at enhver har frihed
22
23
Rawls J, A Theory of Justice, Oxford, Oxford University Press, 1971;195-257
Rawls J, Political Liberalism, New York: Columbia University Press, 1993; 289-371
16
til at have den sundhed, som den enkelte måtte ønske sig uden at staten griber ind i forhold til den
enkelte.
Det andet princip - princippet om sociale og økonomiske uligheder – tager udgangspunkt i at ethvert
samfund skal kunne vurderes på, hvordan det behandler de svageste i samfundet. Rawls fremfører, at
samfundet skal indrettes således, at eventuel ulighed giver de dårligst stillede bedst mulige vilkår
(forskelsprincippet). I forhold til ulighed i sundhed er den grundlæggende antagelse, at staten bør give
de svageste i samfundet bedst mulige vilkår for sundhed - uanset om man er rig eller fattig. Den anden
del af retfærdighedsprincippet (mulighedsprincippet) peger på, at alle skal have rimelige muligheder
for at opnå rigdom og velstand uanset slægt, tro eller politisk overbevisning. Rawls' teori skal da - i
perspektiv af social ulighed i sundhed - forstås således, at man bør vælge et samfund, hvor de svageste
borgere forventes at få den bedst mulige sundhed.
Rawls’ teorier om retfærdigheds- og frihedsprincipperne kan anvendes i analyserne af empirien til at
afdække, hvordan regeringen ser på social ulighed i sundhed ud fra Rawls’ teori om retfærdighed og
frihed. Dermed kan Rawls teori bidrage til en forklaring af de årsager, som regeringen mener, at der er i
forhold til social ulighed i sundhed, men også til de handlinger, som regeringen mener, der skal
iværksættes for at reducere social ulighed i sundhed.
Det sidst og tredje enkeltstående begreb sundhed defineres ud fra WHO definerer sundhed som ”en
tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk og socialt velbefindende” 24 . Ordet ”sundhed” har etymologisk
rod i old-germansk, med betydningen ”kraft” eller ”styrke” 25 . Encyklopædien definerer sundhed som
en positiv ressource hos individer med betydning for vitale funktioner. Den positive ressource kan være
fravær af sygdom (negativ ressource). Den positive ressource kan gøre det muligt for individet at
imødegå og håndtere sygdom og dermed leve længere med høj livskvalitet. Sygdom og sundhed er
dermed ikke modsætninger, da man jo kan være både syg og sund på samme tid.
24
WHO, Declaration of Alma-Ata International Conference on Primary Health Care, Alma Ata, USSR, 6-12 September
1978.
25
Rasmussen NK, Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, Sundhedsstyrelsen, juni 2005, s. 10-12
17
I begrebet sundhed er de flere grundlæggende antagelser. For det første at der kan være fravær og
tilstedeværelse af sundhed hos det enkelte individ. For det andet at der kan være forskelle i sundhed i
befolkningsgrupper og for det tredje at både individet selv og det omkringliggende samfund har et
ansvar, når det gælder årsager til fravær af sygdom og når der skal sættes ind i forhold til at holde
individet sundt
26
. Der er således mindst tre niveauer, når der ses på begrebet sundhed. I denne
afhandling afgrænses sundhedsbegrebet til derfor til de mål, der kan vurderes i forhold til forskel i
befolkningsgrupper sundhed – som et udtryk for ulighed i sundhed. Disse mål er mål, der også er
anvendt i de to publikationer og det er middellevetid 27 , DALY 28 og QALY 29 . Middellevetiden er en
anerkendt måde at påvise forskelle og dermed social ulighed i sundhed mellem befolkningsgrupper.
At anvende DALY som udtryk, når der skal sammenlignes mellem forskellige befolkningsgruppers
sundhed, underbygges af Diderichsen og Thielen 30 , som i 2007 fandt, at når der sås på de kortest
uddannede og de længst uddannede i Danmark i 2007, så var DALY 1,2 år kortere for kortuddannede
borgere med KOL (Kronisk Obstruktiv Lungelidelse), DALY var 3,8 år kortere for kortuddannede
borgere med depression, DALY var 4,6 år kortere for kortuddannede borgere med CVD (Cardio
Vasculær Disease), DALY var 4,7 år kortere for kortuddannede borgere med hjerneblødning og DALY
var 1,4 år kortere for kortuddannede med Diabetes type 2. DALY er således et validt mål, når der skal
sammenlignes forskelle i sundhed og sygdom og dermed om der er social ulighed i sundhed mellem
befolkningsgrupper.
Når der således i analyserne skal identificeres mål for sundhed og for strategier rettet mod ulighed i
sundhed, så er det disse begreber – DALY og QALY - der skal genfindes, da disse vil bidrage til at
synliggøre regeringens forståelse af sundhed i de nationale strategier. Identificeringen af disse begreber
vil dermed også kunne forklare, hvilke konkrete mål, der er i forhold til ulighed i sundhed og hvilken
26
Vallgårda S; Hvad der social ulighed i sundhed? – om kategoriseringens betydning; Forskel og lighed i sundhed og
sygdom, Munksgaard Danmark 2006
27
Ved middellevetid forstås middellevetid det gennemsnitlige antal år, som en generation på f.eks. 1000 nyfødte har tilbage
at leve i, efter at de har nået en given alder.
28
DALY = Disability Adjusted Life Years = Antal leveår uden sygdom
29
QALY = Quality Adjusted Life Years = flere leveår med livskvalitet.
30
Diderichsen F, Thielen C, Prioritizing equity in burden of disease – seven analytical steps
18
effekt som de nationale strategier rettet mod ulighed i sundhed forventes at få for f.eks. middellevetid,
DALY og QALY.
5.1.2. Definition af strategi som begreb
Den offentlige forvaltning (og dermed også regeringen) har gennem de seneste ca. 20 år været præget
af New Public Management (NPM), hvor den politiske styringsproces har været at eksplicitere
politikker indenfor de forskellige forvaltningsområder, som f.eks. sundhedsområdet, således at nye mål
sættes for politikområderne 31 .
Disse processer foregår ved strategiformulering indenfor disse
politikområder. Strategibegrebet – sådan som det anvendes i disse år - er således underlagt de
præmisser, der ligger i NPM og skal forstås som et styringsværktøj, der har til formål at reducere
afstanden mellem nutid og ønskelig fremtid 32 - med andre ord formulering af den ønskede forandring.
Strategiens elementer kan illustreres således:
Revideret strategi
Primær strategi
Identificering og italesættelse af behov for forandring
Identificering af målgruppe for strategien
Formulering af konkrete indsatser der er effektive for strategien
Formulering af effektmål for strategien
Evaluering af strategiens effektmål og revurdering af strategi
Fig. 1. Udarbejdet af Anette Maj Billesbølle – ud fra Niels Åkerstrøms tilgang til begrebet strategi.
Strategien starter med behov for ændring – her et behov for at reducere social lighed i sundhed.
Identifikation af målgruppen for strategierne, vil hænge sammen med de årsager, regeringen mener,
31
Andersen NÅ, Selvskabt forvaltning, Nyt fra Samfundsvidenskaberne, 1995; 102
Greve C (red.), Offentlig ledelse og styring, Jurist- og Økonomiforbundets Forlag 2007; 65-74 Greve C (red.), Offentlig
ledelse og styring, Jurist- og Økonomiforbundets Forlag 2007; 7-21
32
19
der er til social ulighed i sundhed. Identifikation af målgruppen vil derfor afgøre, hvem strategien er
rettet mod. Formulering af de konkrete indsatser, der skal reducere social ulighed i sundhed vil være
afhængig af både, hvordan regeringen ser på årsagen til social ulighed og på hvilke målgrupper, der
formuleres indsatser overfor. Formuleringen af effektmål (sundhedsmål) for indsatsen – f.eks.
middellevetid, DALY, QALY eller andre effektmål - vil afhænge af, om regeringen ser hele
befolkningen som målgruppe eller om regeringen ser på udsatte målgrupper og dermed om regeringen
ser social ulighed som en social gradient eller som en dikotomi.
Eksplicitte strategier bidrager til at synliggøre og påvirke individers og organisationers
handlemuligheder eller mangel på handlemuligheder. Strategier rettet mod social ulighed i sundhed
skal forstås således, at der gennem dialog og forhandling formuleres fælles præmisser for planlægning
og mål for indsats, der rækker mod fælles forståelse af fremtiden 33 . Der er da også formuleret
strategier i ”Sundhed for alle” og i Forebyggelseskommissionens rapport er udarbejdet anbefalinger,
som regeringen ønsker at anvende i senere strategier rettet mod forebyggelse og sundhedsfremme for
den danske befolkning. Det er derfor relevant at analysere de to publikationer med henblik på at
undersøge om der er en sammenhængende strategi med de elementer, der forventes at være i en
strategi, sådan som ovenstående figur 1 illustrerer.
Et godt eksempel på en national strategi, som er formuleret, implementeret, samt opbygget ud fra de
elementer, der er i den definition, som Niels Åkerstrøm beskriver for en strategi, er ”Den danske
kvalitetsmodel” 34 . I denne er der formuleret et primært behov for forandring af det danske
sundhedsvæsen – blandt andet på baggrund af svigtende kvalitet, for mange behandlingsfejl og dalende
tilfredshed med kvaliteten af behandling. Intentionen fra regeringen har da været at styrke kvaliteten i
behandling i det danske sundhedsvæsen. Målgrupperne for strategien er fastsat ud fra
behandlingsområder i sundhedsvæsenet (hospitalsvæsenet – dvs. patienter). Indsatsen og de konkrete
aktiviteter er akkreditering og effektmål er præcist og meget detaljeret fastsat i de mange
33
34
Andersen NÅ, Selvskabt forvaltning, Nyt fra Samfundsvidenskaberne, 1995; 102
www.IKAS.dk , Den Danske Kvalitetsmodel, 2005.
20
kvalitetsstandarder, som det danske sundhedsvæsen skal leve op til og som effektvurderes blandt andet
ved audits og brugertilfredshedsundersøgelser.
6. Præsentation og begrundelse for valg af empiri
I de følgende to afsnit præsenteres et kort resume af de centrale synspunkter i de to valgte kilder. De
danske nationale strategier til reduktion af ulighed, kan genfindes i publikationer som: ”Sund hele livet
– de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010” 35 , og ”Vi kan leve længere og
sundere” 36 . Det begrundes derudover, hvorfor disse to kilder er - for blandt andet ulighed i sundhed –
er relevante at inddrage i analysen, der skal belyse problemformulering og formål.
6.1. Sund hele livet – nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010.
Publikationen fra 2002 indeholder den danske regerings nationale strategier for forbedringer af
folkesundheden i Danmark fra 2002-2010. Den er en videreførelse af nationale mål fra regeringens
forebyggelsesprogram fra 1989 med overordnede mål om længere levetid, højere livskvalitet og social
ulighed i sundhed. Publikationen er relevant at inddrage i undersøgelsen af den danske regerings
nationale strategier for forbedring af folkesundheden og da der i samme tidsrum ikke er publiceret
nationale strategier selvstændigt omhandlende reduktion af social ulighed i sundhed, anses denne
publikation for værende central for undersøgelse af strategier for reduktion af social ulighed i sundhed
indenfor den seneste ti års periode. Publikationen medtages også, fordi den kan bidrage til det samlede
perspektiv på den danske regerings initiativer til reduktion af social ulighed i sundhed.
6.2. Forebyggelseskommissionens ”Vi kan leve længere og sundere” (2009)
I forlængelse af regeringsgrundlaget fra november 2007 ”Mulighedernes samfund ” fremgår det at,
regeringen vil nedsætte en forebyggelseskommission, der skal komme med anbefalinger til regeringen
og dermed til de nationale strategier vedrørende en styrket forebyggende indsats. Regeringens
eksplicitte intention var – ud fra forebyggelseskommissionens rapport og anbefalinger – efterfølgende i
35
Regeringen, Sund hele livet - nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010, september 2002
Forebyggelseskommissionen, Vi kan leve længere og sundere – Forebyggelseskommissionens anbefalinger til en styrket
forebyggende indsats, april 2009
36
21
2009 at ”offentliggøre en national handlingsplan for forebyggelse med klare mål for indsatsen” – det
vil sige en egentlig national strategi for forebyggelse.
Forebyggelseskommissionens arbejde og selve rapporten kan derfor læses som et egentligt
bestillingsarbejde fra forebyggelseskommissionen til regeringen. Derfor er rapporten essentiel for
nærværende undersøgelse af de nationale strategier for mere præcist social ulighed i sundhed og
hvordan den danske regering tænker, at denne udfordring tænkes løst, idet den indeholder de
anbefalinger, som regeringen har intentioner om at inddrage i en samlet forebyggelsesstrategi rettet
generelt mod den danske befolkning.
I skrivende stund er der dog ikke udkommet en national handlingsplan for forebyggelse, men
Sundhedsstyrelsen er i slutningen af 2010 blevet ansvarlig for – sammen med forskere på
folkesundhedsområdet – at udarbejde et review over anbefalinger til reduktion af social ulighed i
sundhed. Da der samtidig er sket den ændring, at folkesundhedsområdet er flyttet fra departementet i
Sundhedsministeriet og til Sundhedsstyrelsen, kan man forvente, at de anbefalinger, som kommer fra
styrelsen i forhold til social ulighed i sundhed, er tiltænkt at få implikationer for de nationale strategier,
idet Sundhedsstyrelsen hermed fremadrettet har fået et større ansvar i forhold til at være
retningsgivende på folkesundhedsområdet.
7. Analyse af ”Sund hele livet – nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010”
Publikationen fra 2002 indeholder den danske regerings nationale strategier for forbedringer af
folkesundheden i Danmark fra 2002-2010. Den er en videreførelse af nationale mål fra regeringens
forebyggelsesprogram fra 1989 med overordnede mål om længere levetid, højere livskvalitet og social
ulighed i sundhed. Der lægges i publikationen op til, at der er tale om en fælles indsats både fra det
offentlige sundhedsvæsen; men også fra civilsamfundets side – gerne etableret gennem et bredt
samarbejde mellem det offentlige, halv-offentlige og frivillige organisationer. Der peges på, at alle har
et ansvar – det offentlige, individet og fællesskabet (civilsamfundet). Der nævnes en del aktører, der
alle kan bidrage til at øge folkesundheden. Der peges også på en del konkrete handlinger, som de
enkelte aktører på de tre niveauer kan iværksætte for at øge folkesundheden. Den overordnede
22
målsætning for programmet er flere gode leveår for alle – i alle aldre. Og for de tre temaer
middellevetid, livskvalitet og social ulighed i sundhed er der følgende strategier:
-
Middellevetiden skal forøges markant
-
Antallet af år med god livskvalitet skal øges
-
Den sociale ulighed i sundhed skal reduceres
Publikationen er opbygget således, at der er en indledning, hvor regeringen fastlægger målene med
strategien (ovenfor) i forhold til sundhed og livskvalitet (s.4-9). Dernæst gennemgås de mest hyppig
risikofaktorer: rygning, alkohol, kost, fysisk aktivitet, svær overvægt, ulykker, arbejdsmiljø og
miljøfaktorer (s.10-31). Under hver risikofaktor er først hyppighed og prævalensen af sygdom på grund
af risikofaktoren nævnt; samt dernæst den strategi regeringen ønsker i forhold hver enkelt risikofaktor.
Der er ikke nævnt nogen sociale risikofaktorer, som årsag til morbiditet eller mortalitet - heller ikke
som bidragende sammen med nogle af de andre nævnte risikofaktorer. Efter strategien nævnes, hvem
der har ansvar for de aktiviteter, regeringen ønsker iværksat og til sidst delt op på de tre aktører:
individet, fællesskabet (familie, frivillige organisationer og civilsamfundet) og det offentlige.
Efter gennemgangen af risikofaktorerne, gennemgås de mest almindelige folkesygdomme relateret til
de risikofaktorer, der bidrager til at udvikle dem (s.32-50). Følgende folkesygdomme er nævnt:
aldersdiabetes, kræftsygdomme (der kan forebygges), hjerte-karsygdom, knogleskørhed, muskel – og
skeletlidelser, astma og allergi, psykiske lidelser samt KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse). Alle
folkesygdomme gennemgås med prævalens, comorbiditet og senfølger af sygdommene, samt årsager til
sygdommen, hvordan den kan forebygges og status på, hvilke indsatser, som for tiden skal forebygge
sygdommen. Ved ingen af sygdomme har regeringen identificeret social ulighed – altså forskelle i
hyppigheden af sygdommene i forskellige befolkningsgrupper ud fra sociale determinanter. Kun i
forhold til psykisk sygdom er anført, at sociale forhold kan medføre psykisk sygdom – men det berøres
ikke yderligere – heller ikke i status over, hvordan det forbygges for tiden eller hvordan det kan
forebygges i femtiden.
23
Dernæst gennemgås de målgrupper, som regeringen ønsker at forebyggelsesstrategien skal omfatte:
gravide, børn, unge, voksne udsatte, ældre og langvarigt syge (s.51-56). For hver målgruppe er der en
målgruppeafgrænsning og der er også nævnt de indsatser (strategier), der tænkes iværksat for disse
målgrupper. For de voksne udsatte udtaler regeringen:
”Voksne udsatte omfatter bl.a. alkoholmisbrugere, narkomaner og de mest udsatte blandt sindslidende”
(s. 54).
Der er ingen steder under beskrivelsen af de udsatte målgrupper, der er nævnt nogle af de sociale
determinanter, som bl.a. Vallgårda og Svalastoga nævner og som kan være afgørende for udvikling af
social ulighed i sundhed. Vallgårda 37 gennemgår bl.a. indtægt, erhverv og beskæftigelsesstatus,
uddannelse, geografi og tilgængelighed af sunde valg, køn, alder, etnicitet og social status. Regeringen
afgrænser de udsatte voksne som målgruppe for ulighedsstrategierne. I denne udsatte målgruppe er
alkoholmisbrugere, narkomaner, psykisk syge og udviklingshæmmede nævnt ud fra det faktum, at de er
i mere kontakt med sundhedsvæsenet end gennemsnittet og dermed kræver en særlig opsøgende
sundhedsindsats. Ved på denne måde at afgrænse en mindre gruppe af socialt udsatte, vil de
målgrupper, hvor sociale determinanter optræder – som f.eks. arbejdsløse, lavt uddannede og lav
indkomstgrupper - ikke være omfattet af en strategi med det formål at reducere social ulighed i
sundhed. Etniske minoriteter nævnes også som et særligt indsatsområde; men ikke i forhold til en
specifik ulighedsproblematik: Etniske minoriteter nævnes udelukkende i forhold til, at der skal tages
”højde for særlige forhold” (s. 55), og det angives, at området i øvrigt skal udforskes lidt nøjere.
Der kan dermed udledes, at regeringen primært tænker social ulighed i sundhed som en dikotomi og
ikke som en social gradient, idet den måde, som regeringen afgrænser målgruppen på, tyder på at
regeringen mener, at der skal formuleres strategier, indsatser og effektmål overfor en snævert afgrænset
udsat målgruppe i befolkningen.
Der peges efter beskrivelsen af målgruppen på ”fælles udfordringer”, som egentlig mere ligner nogle
effektmål, der senere kan genfindes i det efterfølgende indikatorkatalog for strategierne (s.57-61).
37
Vallgårda S; Hvad der social ulighed i sundhed? – om kategoriseringens betydning; Forskel og lighed i sundhed og
sygdom, Munksgaard Danmark 2006; 15-18.
24
I forlængelse af de fælles udfordringer, er der udarbejdet et indikatorkatalog med forslag til
monitorering af indsatsen (s.62-79). Indikatorprogrammet er opdelt efter den opdeling, som også kan
genfindes i de første afsnit; nemlig indikatorer for sundhed og livskvalitet, risikofaktorer (hvor
folkesygdommen er indbygget i) og til sidst målgrupperne. Indikatorprogrammet er sat op i et skema,
hvor indikatoren er nævnt først, dernæst er der lavet en beskrivelse af indikatoren og endelig er
udviklingen i forhold til indikatoren beskrevet (f.eks. om den bliver hyppigere i befolkningen sammen
med prævalens og incidens). Der er formuleret effektmål forskellig steder i publikationen; men dog
ikke med noget tydeligt mønster og ind imellem står de sammen med de indsatser, der tænkes iværksat.
Der nævnes nogle indikatorer i en sammenhæng med social ulighed i sundhed og med noget, der kunne
tolkes som en indsats rettet mod den sociale gradient, idet der her tales om forskelle i mortalitet og
morbiditet i forhold til de mere basale sociale determinanter. Disse indikatorer er: middellevetid, tabte
gode leveår i forhold til køn, sociale forskelle i dødelighed, sociale forskelle i livskvalitet, sociale
forskelle i rygning, sociale forskelle i forekomsten af langvarig sygdom i forhold til køn,
alkoholforbrug i forhold til køn, svær overvægt i forhold til køn. Med henblik på at undersøge, om
regeringen har formuleret specifikke sundhedsmål (effektmål) for de indikatorer, hvor regeringen selv
peger på at der er social ulighed i sundhed, er nedenstående skema med indikatorerne, hvor der er
social ulighed i sundhed og de tilhørende sundhedsmål (effektmål) opstillet:
Indikator med baggrund i social ulighed i sundhed
Effektmål
Middellevetid i forhold til køn
”Middellevetiden skal øges markant”
Tabte gode leveår i forhold køn (DALY)
Ingen specifikke indsatser formuleret
Intet sundhedsmål formuleret (Ingen DALY)
Sociale forskelle i dødelighed
Ingen specifikke indsatser formuleret
Intet sundhedsmål formuleret
Sociale forskellige i livskvalitet (QALY)
”Antallet af år med god livskvalitet skal øges”
(QALY skal øges)
Sociale forskelle i rygning
Indsatser nævnt men ingen sundhedsmål
Langvarig sygdom
Indsatser nævnt men ingen sundhedsmål
Sociale forskelle i alkoholforbrug
Indsatser nævnt men ingen sundhedsmål
Svær overvægt i forhold til køn
Indsatser nævnt men ingen sundhedsmål
25
Af ovenstående skema ses, at regeringen nok formulerer indsatser rettet mod social ulighed i sundhed,
men kun ét sundhedsmål i form af QALY. Der er dog ingen i forhold til DALY eller et konkret mål i
forhold til middellevetid. Der er ingen af de indsatser, som nævnes i forhold til de middellevetid, tabte
gode leveår i forhold til køn, sociale forskelle i dødelighed, sociale forskelle i livskvalitet, sociale
forskelle i rygning, sociale forskelle i forekomsten af meget hæmmende langvarig sygdom,
alkoholforbrug i forhold til køn, samt svær overvægt i forhold til køn, som reelt fører tilbage til årsagen
til den sociale ulighed i sundhed. Ingen af de indsatser, der nævnes, omhandler de sociale determinanter
såsom uddannelse, indtægt, erhvervsstatus, arbejdsløs/i arbejde eller andre sociale determinanter.
Regeringen ser ud til at have en opfattelse af, at der er social ulighed i sundhed i en bredere gruppe end
den socialt udsatte gruppe, som den selv har afgrænset i forhold til både indsatser og effektmål. Der er
dog ikke fra regeringens formuleret indsatser i forhold til den sociale gradient og dermed tager
regeringen ikke aktion i forhold til at ændre grundlæggende på den sociale gradient, der medfører
social ulighed i sundhed.
Som mål for den ønskede effekt af strategierne rettet mod socialt udsatte, nævnes i
indikatorprogrammet de - af regeringen - afgrænsede udsatte voksne (alkoholmisbrugere, narkomaner,
sindslidende og etniske minoriteter) som målgruppe - i forståelsen af social ulighed i sundhed som
dikotomi. Dette betyder, at enten er man indenfor målgruppen og dermed omfattet af indsatserne eller
også er man udenfor målgruppen og dermed ikke omfattet af indsatserne. Der er ikke formuleret nogen
beskrivelse af indikatorerne for disse målgrupper og ej heller nogen konkrete indsatser, der retter sig
imod de sociale determinanter, som bidrager til social ulighed i sundhed i de udsatte grupper. Der er
udelukkende nævnt følgende temaer som udfordringer for det offentlige: De udsatte voksnes vilkår og
bedre tvær - sektorielt samarbejde - både inden for det offentlige og den frivillige verden. Der er ikke
konkrete og præcise forslag til indsatser i forhold til social ulighed i sundhed i forhold til de udsatte
målgrupper. Så nok forstår regeringen social ulighed i sundhed, som noget der optræder i forhold til
udsatte grupper, som en dikotomi; men der formuleres ingen egentlig indsats, der skal rette op på denne
sociale ulighed i sundhed. Der formuleres heller ingen sundhedsmål i disse udsatte grupper i form af
DALY, middellevetid eller QALY, til trods for at regeringen peger på, at netop denne gruppe er både
socialt og sundhedsmæssigt udsatte:
26
”Et fællestræk for alkoholmisbrugere, narkomaner, udsatte sindslindende og udviklingshæmmede er, at
de ofte er både socialt og sundhedsmæssigt udsatte” (s.54).
Dette – set i lyset af at regeringen påpeger, at ”Regeringen finder, at social lighed i sundhed er en
grundlæggende værdi i et velfærdssamfund – også i forebyggelsesarbejdet” (s.6) – er tankevækkende,
idet regeringen - ved ikke at formulere indsatser og sundhedsmål for at bevare denne værdi – kan
opfattes som hermed selv at foretage et brud på denne værdi, som regeringen selv fremsætter.
Samtidig skriver regeringen, at ”samfundet har et ansvar overfor de svageste og udsatte grupper”(s. 6).
Der peges dog også på, at ”den enkelte har ansvar for eget liv og for egen sundhed”, men at
civilsamfundet – forstået som frivillige, private organisationer, arbejdspladsen, sociale relationer og
andre aktører også har et ansvar og en ”væsentlig rolle at spille ved sygdom og svækkelse. Vi har et
særligt medansvar for hinanden, når sygdom og svækkelse rammer” (s.7).
Når individets eget ansvar italesættes på denne måde, kan det i Rawls’ frihedsbegreb forstås som en
frihedsrettighed til at leve, som den enkelte ønsker det og med den sundhedsadfærd, som den enkelte
har ret til at tillægge sig. På denne måde argumenteres der for, at den enkelte - så at sige - selv har et
ansvar for at være udsat for social ulighed i sundhed, idet man har en ret til at vælge om man vil leve
sundt eller ej: ”Vi har alle ret til at leve livet, som vi vil. Træffe vores egne valg”(s.6).
Set ud fra frihedsrettighedsprincippet om beskyttelse af individet imod overgreb fra staten, så kan det,
at individets ret til selv at vælge sundhedsadfærd, også ses som en beskyttelse af individet i forhold til
både individrettede og strukturelle forebyggelsestiltag. Der er mange eksempler i offentligheden på, at
borgere synes, at staten går for langt i forhold til at individets ret til selvbestemmelse, når det gælder
sundhedsadfærd. Rawls’ andet princip om sociale og økonomiske uligheder – forskelsprincippet –
genfindes også i regeringens strategier for ulighed i sundhed. At velfærdssamfundet skal genkendes på,
hvorledes det behandler de svageste grupper i forhold til adgangen til velfærdsydelser.
Flere steder i publikationen vedkender regeringen sig statens (velfærdssamfundets) ansvar for de
svageste og mest udsatte grupper i samfundet, hvor der er social ulighed i sundhed. Dog er der store
27
grupper, der ikke er defineret som de mest udsatte eller de svageste grupper og derved fjerner
regeringen (velfærdssamfundet i Danmark) sig fra en universalistisk tilgang til fordelingen af
velfærdsydelser, nemlig at det er noget, som alle udsatte og svage har ret til at nyde godt af alt efter
behov og livssituation. Alligevel peges der på, at skal udfordringerne i befolkningens sundhed løses, så
skal det individuelle ansvar, civilsamfundets ansvar og velfærdssamfundets ansvar gå hånd i hånd.
Der veksles således mellem at lægge ansvaret for individets sundhed på de tre niveauer, samtidig med
at der også peges på, at der ud fra et retfærdighedsprincip skal formuleres strategier i forhold til den
svageste del af befolkningen. Det er den samme tænkning, regeringen er inde på, når de mener, at det er
vigtigt, at den enkelte selv definere egen sundhed (s.57):
”En vigtig forudsætning i det forebyggende arbejde er nemlig relevant information, så den enkelte kan
træffe sine valg på eget oplyst grundlag. Afgørende er, at den enkeltes selvbestemmelse respekteres.
Det offentlig skal ikke styre vore liv”.
Det kan deraf udledes, at regeringen opfatter social ulighed i sundhed som dikotomi og ikke som en
social gradient, når regeringen med sit afsæt i at samfundet har et ansvar for de svageste, men direkte
undlader at formulere indsatser rettet mod social ulighed i sundhed overfor de mere grundlæggende
sociale determinanter. Dette underbygges af, at regeringen i forhold til de – meget afgrænsede - udsatte
målgrupper, samtidig påpeger, at den enkelte også har et ansvar for egen sundhedsadfærd. Regeringen
taler her ind i, at det er den enkeltes sundhedsadfærd, der skal påvirkes (individ-rettet forebyggelse) og
det er da også løsningen, der understøtter, at regeringen primært tænker social ulighed i sundhed som
en dikotomi – både når der skal forklares årsagssammenhænge og når der skal iværksættes
intervention.
Analyseres der i forhold til strategi som begreb, så indgår de samme elementer, der indgår i
strategibegrebet, som det er defineret af Niels Åkerstrøm. Regeringen peger på at, strategiarbejdet skal
bestå i formulere strategier for alle de store folkesygdomme som en løbende proces med blandt andet
udvikling af indikatorer for folkesundheden (folkesygdommene):
28
” Strategiarbejdet skal danne grundlag for en løbende vurdering, justering og udvikling af indsatsen
og dens kvalitet. Strategiarbejdet vil således have karakter af en løbende proces” og ”Som led i
strategiarbejdet vil der bl.a. blive udarbejdet relevante indikatorer for de store folkesygdomme med
henblik på at sikre en fortsat monitorering og dokumentation af udviklingen” og ” Strategiarbejdet vil
fungere som afsæt for en fortsat udviklingsproces” (s.33-34).
Det fremgår tydeligt, at der tænkes strategi som metode til forandring - og udvikling med de samme
elementer, som NÅ peger på, skal indgå i en strategi. Der italesættes et behov for forandring – de tre
overordnede mål med forøgelse af middellevetiden, flere år med god livskvalitet (QALY) og reduktion
af social ulighed i sundhed. Der sættes enkelte sundhedsmål op for strategierne og der formuleres
nogle steder konkrete indsatser og konkrete aktiviteter, der hænger nøje samme med de
folkesygdomme, der peges på skal så mindskes i befolkningen og dermed forventes at bidrage til at de
tre overordnede målsætninger opfyldes. Der peges også på de målgrupper, som strategierne forventes at
rette sig imod. De otte folkesygdomme afgrænser, hvilke målgrupper, der tænkes interveneret overfor –
nemlig de, der har disse diagnoser.
Når der ses på social ulighed i sundhed, så afgrænses de mest udsatte borgere som alkoholmisbrugere,
narkomaner og de mest udsatte sindslidende. Der er dog ikke formuleret en sammenhængende strategi
for de socialt udsatte og ej heller indikatorer for de udsatte målgrupper – der står at det skal udvikles på
sigt (s. 77). Der er fastlagt egentlige indikatorer og der tales om monitorering, men der er meget få
præcise effektmål, i strid med den metode som ligger i effekten af en strategi. Et eksempel er
udviklingen i middellevetid (s.65). Indikatoren er beskrevet, men der er ikke fastsat et mål for, hvor
mange måneder eller år regeringen ønsker at hæve middellevetiden for den danske befolkning. Dette
kunne f.eks. også være fastlagt ved et sundhedsmål i form af DALY.
Dette gør sig gældende for alle de i publikationen nævnte indikatorer og det medfører, at det ikke er
muligt at vurdere, hvor ambitiøs regeringen ønsker at være, i forhold til den intervention, der tænkes
iværksat og den sundhedseffekt, som den forventes at have. Et mere præcist eksempel er
alkoholforbruget hos danskerne over 14 år – det angives til i 1999 at have været 11,6 liter pr. dansker
pr. år. Her kunne der måske rimeligt nemt være formuleret et mål om at sænke den totale årlige
29
mængde, som hver enkelt dansker indtager pr. år eller der kunne være angivet et ønsket procentvist fald
i forbruget gennem de initiativer, der ønskes iværksat på f.eks. alkoholområdet. I forhold til de store
folkesygdomme, er der under hver diagnose et mål, hvor det uspecifikt formuleres at f.eks. ”Væksten i
antal aldersdiabetes skal nedbringes”. Der er heller ikke her et faktuelt mål f.eks. i form af en reduktion
af incidens eller andre risikomål.
De strategiske elementer ses bl.a. af følgende formulering ”For at sikre og fastholde en fremdrift i
processen vil udviklingen indenfor de otte folkesygdomme blive fulgt i indikatorprogrammet, og
strategiarbejdet og de initiativer, som udløber heraf, vil løbende blive beskrevet og vurderet bl.a. ved
årlige afrapporteringer” (s.34).
Der er således en strategisk systematik, der skal sikre, at resultater løbende vurderes og inddrages i
arbejdet. Således som evaluering defineres i strategibegrebet.
Ses på det overordnede formål med strategierne – at middellevetiden skal øges, antal år med
livskvalitet skal øges og social ulighed i sundhed skal reduceres – så gives der primært udtryk for at
strategierne skal iværksættes for at forbedre den danske folkesundhed i forhold til risikofaktorer, mest
forekommende folkesygdomme og udsatte målgrupper, men der er ikke egentlig sammenhængende
strategi rettet mod social ulighed i sundhed. Der er heller ikke alle de elementer, som en strategi –
ifølge den anvendte definition på strategi - tilskriver det for at være en egentlig strategi. Deraf kan
drages den konklusion, at der kun er nogle af de strategiske elementer til stede i regeringens strategi –
både når det gælder om at reducere social ulighed i sundhed, men også for de øvrige strategiske
indsatsområder i forhold til risikofaktorer, udbredte folkesygdomme og sårbare målgrupper. Det vil
dermed blive temmelig vanskeligt at implementere strategien, samt at opnå den ønskede
sundhedseffekt af den. Ligesom det vil blive svært at evaluere på strategien, når der ikke er fastlagt
præcise og målbare sundhedsmål. Dette gør sig gældende både generelt i forhold til den samlede
strategi, men også mere specifikt for social ulighed i sundhed.
30
7.1. Delkonklusion på analysen af ”Sund hele livet”
Det kan konkluderes, at regeringen primært forstår social ulighed i sundhed som en dikotomi og ikke
som en social gradient, idet det faktum, at regeringen afgrænser målgruppen udsatte voksne i forhold til
forebyggelsesindsatsen, tyder på at regeringen mener, at det er udelukkende er denne gruppe, der skal
omfattes af strategien, som de ønsker iværksat og som skal mindske social ulighed i sundhed. Der er en
hel del sociale determinanter, der er udeladt, når regeringen ser på social ulighed i sundhed og dette
viser, at regeringen ikke forstår den sociale ulighed i sundhed primært som en social gradient, der
kræver handling i forhold til et bredt spektrum af sociale determinanter. Men regeringen ser dog ud til
at have identificeret, at der er social ulighed i sundhed i en bredere gruppe end den socialt udsatte
gruppe, som den selv har afgrænset under målgrupper. Regeringen formulerer dog ikke indsatser i
forhold til den sociale gradient og tager dermed ikke aktion i forhold til at ændre grundlæggende på de
sociale determinanter, der sammen med andre determinanter, medfører social ulighed i sundhed.
Regeringen fastlægger dog nogle indikatorer, hvor der peges på noget, der kunne tolkes som et ønske
om at monitorere den sociale ulighed i sundhed og dermed et initiativ, der kunne tolkes i retning af en
præmatur indsats i forhold til den sociale gradient, idet der under indikatorerne tales om forskelle i
mortalitet og morbiditet i forhold til sociale determinanter. Disse indikatorer er: tabte gode leveår
(DALY) i forhold til køn, sociale forskelle i dødelighed, sociale forskelle i livskvalitet (QALY), sociale
forskelle i rygning, sociale forskelle i forekomsten af langvarig sygdom, alkoholforbrug i forhold til
køn, samt svær overvægt i forhold til køn. Der formuleres også nogle sundhedsmål (effekt), rettet mod
social ulighed i sundhed i form af QALY, men der er ingen mål i forhold til DALY eller et konkret mål
i forhold til middellevetid.
Der er heller ingen af de indsatser, som nævnes i forhold til de middellevetid, tabte gode leveår i
forhold til køn, sociale forskelle i dødelighed, sociale forskelle i livskvalitet, sociale forskelle i rygning,
sociale forskelle i forekomsten af langvarig sygdom, alkoholforbrug i forhold til køn, samt svær
overvægt i forhold til køn, som reelt fører tilbage til årsagen til den sociale ulighed i sundhed og
dermed til den sociale gradient, da ingen af de indsatser, der nævnes omhandler de sociale
determinanter såsom uddannelse, indtægt, erhvervsstatus, arbejdsløs/i arbejde eller andre sociale
31
determinanter. Der er ikke formuleret nogen beskrivelse af indikatorerne for disse målgrupper, der er
påvirket af andre sociale determinanter end de udsatte målgrupper, som regeringen har fastlagt.
I den udsatte målgruppe, peger regeringen på indsatser, der primært er individ-rettede. Dette
understøtter opfattelsen af, at regeringen forstår både årsag og løsning på udfordringen med social
ulighed i sundhed primært som en dikotomi og ikke som en social gradient. Der peges også på, at
løsningen skal være på individniveau, fordi staten ikke skal gribe ind i individets frihedsrettigheder og
fordi individet også selv har et ansvar for egen sundhed. Der formuleres heller ingen sundhedsmål i
disse udsatte grupper i form af DALY, middellevetid eller QALY, til trods for at regeringen peger på,
at netop denne gruppe er både socialt og sundhedsmæssigt udsatte.
Der er ikke formuleret en egentlig sammenhængende strategi for reduktion af social ulighed i sundhed,
til trods for at det er formleret som højt prioriteret indsatsområde flere stedet i publikationen – mere
specifikt i det overordnede formål for forebyggelsesstrategien.
Der kun er nogle af de strategiske elementer til stede i regeringens strategi. Både når det gælder om at
reducere social ulighed i sundhed, men også for de øvrige strategiske indsatsområder i forhold til
risikofaktorer,
udbredte
folkesygdomme
og
sårbare
målgrupper.
Derved
bliver
strategien
usammenhængende og iværksættelse, effektvurdering og evaluering næsten umulig. Den ønskede
effekt kan udeblive på grund af en for upræcis retningsanvisning for de, der skal gennemføre og
implementere indsatser. Strategiers hovedformål er at give retning og ændre på omstændigheder. Da
der heller ikke er formuleret præcise og målbare effektmål – mere specifikt sundhedsmål for social
ulighed i sundhed - så er det især kritisk for strategien rettet mod social ulighed i sundhed, selvom
regeringen pointerer eksplicit, at den vægter dette sundhedsproblem højt. Det ser ud til at nogle af
intentionerne om at mindske social ulighed i sundhed er til stede, men at regeringen ikke er
tilstrækkelig konsistent i anvendelsen af – om man så må sige – det rette strategiværktøj.
8. Analyse af ”Vi kan leve længere og sundere” (2009).
Forebyggelseskommissionen blev – som tidligere anført - nedsat i marts 2008 af regeringen.
Kommission forventedes at analysere de sundhedsmæssige udfordringer, samfundet står overfor i dag,
32
vurdere hvilke indsatsområder, der fremover bør prioriteres, samt i prioriteringen tage hensyn til at den
enkeltes personlige ansvar for egen sundhed styrkes. Kommissionen forventedes at komme med forslag
til evidensbaserede og omkostningseffektive tiltag til en styrket forebyggende indsats med særligt fokus
på mindre ressourcestærke grupper, samt undersøge konsekvenserne af nedsættelse af moms på frisk
frugt og grønt, samt kortlægge og vurdere virkningen af nuværende forebyggelsesaktiviteter nationalt,
regionalt og kommunalt. Kommissionen skulle inddrage internationale erfaringer og ekspertise, samt
vurdere økonomiske og administrative konsekvenser af forslagene på kort og lang sigt med angivelse af
mer- og mindreudgifter.
Kommissionen blev sammensat af 10 personer: fem forskere fra forskellige universiteter i Danmark, en
virksomhedschef, to regionsdirektører og en chef fra Kommunernes Landsforening (KL).
Sekretariatsfunktionen blev varetaget af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Andre ministerier
har bidraget til analyser i rapporten. Forskellige andre forskere og interessenter til arbejdet har
undervejs bidraget til resultater og processer i forbindelse med udarbejdelsen af rapporten.
Kommissionens arbejde indledtes i marts 2008 og afsluttedes med offentliggørelse af rapporten i april
2009.
Forebyggelseskommissionens rapport er opbygget således, at formålet og selve den organisatoriske
opbygning med involverede deltagere, samt processen med udarbejdelse af rapporten, er beskrevet.
Dernæst er udfordringerne i danskernes sundhed beskrevet med mål på middellevetid og der er
sammenligninger til OECD - landene (Organisationen for økonomisk samarbejde og udvikling). Heraf
ses, at siden 1950 er Danmark sakket agterud, da middellevetiden ikke stiger så kraftigt i Danmark som
i andre lande: ”..vi lever kortere, end vi burde, sammenlignet med de andre lande. Udfordringen er
også, at de sidste år, vi lever, ofte er præget af dårligt helbred” (s.7).
I de følgende afsnit i rapporten – og det er den mest omfattende del – præsenteret de risikofaktorer,
som er mest væsentlige for dødelighed og middellevetid. Alle risikofaktorer belyses ud fra antal
dødsfald, reduktion i middellevetid, samt tabte kvalitetsjusterede leveår (QALY). Alle KRAM faktorer gennemgås (Kost – Rygning – Alkohol - Motion) med den betydning, som hver enkelt
33
risikofaktor har for sundheden i den danske befolkning og flere steder er der foretaget sammenligninger
til andre lande og til OECD - landene.
Endelig kommer et afsnit om social ulighed i sundhed. Afsnittet fylder 4 sider ud af rapportens
samlede sidetal på 471 sider. De sociale determinanter, som kan medføre social ulighed i sundhed
nævnes: uddannelse, geografi, indkomst, erhverv, antallet af belastende livsomstændigheder og
tilknytning til arbejdsmarkedet. De, der primært fokuseres på, er uddannelsesniveau, tidlig
tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet og udsatte grupper. Under disse er tab i middellevetid og QALY
grafisk fremstillet i forhold til uddannelsesniveau og fordeling af andre risikofaktorer i forhold til
uddannelseslængde er også vist. Der påpeges, at den tidlige tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet viser
en tendens til forhøjet dødelighed. Der afgrænses en gruppe af socialt udsatte borgere som misbrugere,
psykisk syg og hjemløse og det påpeges, at der er i disse grupper er en særlig uhensigtsmæssig
sundhedsadfærd, som medfører øget sygelighed og dødelighed.
Resten af rapporten beskriver udfordringer i hospitalsvæsenet og indeholder en hel del økonomiske
konsekvensvurderinger af de sundhedsudfordringer, som Danmark i disse år står overfor. Endelig
beskrives, hvordan forebyggelses- og sundhedsfremmeopgaven løftes i regioner, kommuner og på
statsligt niveau, samt hvilke sundhedsøkonomiske tab og gevinster, som de forskellige
sundhedsudfordringer og tiltag, skaber. Endelig slutter rapporten af med anbefalinger til en styrket
forebyggelsesindsats og det er disse anbefalinger, som regeringen indledningsvist har forpligtet sig selv
til at formulere ind i en sammenhængende forebyggelsesstrategi.
Undervejs i de økonomiske konsekvensberegninger ses grafiske fremstillinger af andel af befolkningen,
der ryger og opgjort i forhold til uddannelseslængde (fra ingen uddannelse og op til > 12 års skolegang)
(s.107), andel af befolkningen, der har for højt alkoholforbrug (mere end sundhedsstyrelsens
anbefalede grænser) i forhold til køn, alder og uddannelseslængde (s.128), andel af befolkningen, der
dagligt spiser frugt og grønt i forhold til uddannelseslængde (s.167), andel af befolkningen, der kender
genstandsgrænserne i forhold til alder og uddannelsesniveau (s.234-235) samt andel af befolkningen,
der har kendskab til 6-om dagen kampagnen (6 stk. frugt/grønt/dag) i forhold til uddannelsesniveau
(s.237). Der er således fremstillet store forskelle i sundhed, når de forskellige sociale determinanter
34
sammenstilles med risikoadfærd. Det fremgår dermed tydeligt, at der er social ulighed i distributionen
af risikofaktorer med højere mortalitet og morbiditet til følge.
Social ulighed i sundhed defineres både som en social gradient og som en dikotomi, idet der både
årsagsforklares ud fra sociale determinanter og ud fra at der er en særlig usund sundhedsadfærd i de
udsatte grupper (s.49):
”Gruppen af socialt udsatte borgere udviser en særlig risikobetonet adfærd set i forhold til både
befolkningen som helhed og set i forhold til den ovenfor beskrevne skæve fordeling i risikoadfærd på
tværs af uddannelsesniveau” (s.49).
Det ses her, at der årsagerne til den sociale ulighed i sundhed skyldes, at de udsatte grupper selv har en
risikobetonet sundhedsadfærd. Dermed er forståelsen af social ulighed mere en dikotomi end en social
gradient i sundhed. Disse grupper af særligt udsatte afgrænses dog til en meget lille og marginaliseret
gruppe - bestående af få socialt udsatte. Der er flere grupper, der også kunne karakteriseres som socialt
udsatte og som ikke er med i den gruppe, der her afgrænses f.eks. sindslidende, arbejdsløse og grupper,
hvor andre sociale determinanter optræder.
Der beskrives flere steder, hvordan den sociale gradient giver udslag i højere dødelighed og øget
sygelighed – fordelt på de sociale determinanter uddannelseslængde, køn og alder. Der er ikke
medtaget andre sociale determinanter end disse, så flere er udeladt, hvis der sammenlignes med de
grupper, som Svalastoga og Vallgårda definerer. Det gælder f.eks. indkomst, boligforhold, geografi og
etnicitet, men der er flere andre, der også er udeladt. Det hænger formentlig sammen med, at fokus på
social ulighed i sundhed ikke fylder ret meget i rapporten og det er da heller ikke med som et formål for
selve rapporten, eksplicit at undersøge netop social ulighed i sundhed. Dog indgår det i formålet, at
kommissionen skal ”komme med et forslag på et dokumenteret om omkostningseffektivt grundlag, der
kan styrke den forebyggende indsats, herunder med særligt fokus på mindre ressourcestærke grupper”
(s. 15).
35
Det er således lidt blandet om forskellene i sundhed, årsagsforklares ud fra forståelsen af social ulighed
i sundhed som en gradient eller som en dikotomi – man har ligesom ”sat sig imellem to stole”.
Flere steder er der opgjort sundhedsmål (effektmål), som et mål for social ulighed i sundhed. Der er
opgjort forskelle i middellevetid og QALY i forhold til uddannelsesniveau (s.46), forskelle i QALY i
forhold til mænd og kvinder i forhold til ikke rygning/rygning, ikke alkohol/alkohol, fysisk aktiv/ikke
aktiv, normal vægt/overvægt (s.81). Der er således opgjort sundhedsmål for nogle af de sociale
determinanter, som forårsager social ulighed i sundhed - som et udtryk for de sundhedsmæssige
forskelle i forskellige socialgrupper i befolkningen. Det er dermed en grundlæggende antagelse i
rapporten, at sundhed hænger sammen med middellevetid og med QALY, da det er disse to mål, der er
gennemgående som udtryk for den danske befolknings sundhed:
”Middellevetiden er et ofte anvendt må for befolkningens helbredstilstand, idet middellevetiden
sammenfatter dødelighederne for alle aldersgrupper i befolkningen” (s.22).
Det er middellevetiden, sammen med QALY, der er gennemgående mål for sundheden i rapporten,
selvom andre mål f.eks. DALY kunne være relevante at inddrage. Specielt kunne det være relevant i
forhold til sundhedsøkonomiske konsekvensvurderinger, fordi tab i DALY udfordrer de danske
sundhedsvæsens budgetter betydeligt på grund af en stigende udvikling kronisk sygdom (s.13).
Der er intet sted i rapporten i øvrigt beskrevet eller defineret, hvad det i øvrigt vil sige at have et sundt
liv - som udryk for Forebyggelseskommissionens definition på sundhed. Dette defineres udelukkende
ved ovennævnte sundhedsmål.
Når der ses på de sociale determinanter, der angives for væsentlige, til at forklare social ulighed i
sundhed, så mangler der flere og der er ikke udarbejdet specifikke sundhedsmål (DALY, QALY eller
middellevetid) for alle. Dermed tager Forebyggelseskommissionen ikke udgangspunkt i de samme
sociale determinanter eller socialgrupper, som både Vallgårda og Svalastoga peger på.
36
F.eks. er etnicitet intet sted nævnt i forhold til social ulighed i sundhed og der er heller ikke nævnt
erhvervsstatus som en væsentlig risikofaktor, selvom begge har vist sig at være ret betydningsfulde,
både når der skal årsagsforklares ud fra social ulighed i sundhed som dikotomi og som social gradient.
Risikoadfærd eller uhensigtsmæssig sundhedsadfærd beskrives flere steder og udtrykket ”udvisning af
risikoadfærd” anvendes også flere steder, som et udtryk for at den enkelte selv har ansvar for egen
sundhed og for den sundhedsadfærd, som den enkelte vælger at have. Specifikt under afsnittet om
social ulighed i sundhed, nævnes dette flere steder (s.46) og dette skaber et paradoks i et afsnit, hvor
der i øvrigt også beskrives sociale determinanter som årsager til udvikling af øget sygelighed og øget
dødelighed.
Generelt efterlades det indtryk, at individet selv bestemmer, hvilken sundhedsadfærd det ønsker at
have. Dette synspunkt er dermed i tråd med de frihedsprincipper, som Rawls’ beskriver i forhold til
lighed og ulighed. At den enkelte selv har ret til at bestemme, hvilken sundhed, som den enkelte ønsker
at have. I formålet nævnes da også, ”at den enkeltes personlige ansvar for egen sundhed skal styrkes”
(s.15). Endelig står der på s. 387: ”Det er et personligt ansvar at sikre sunde vaner og et langt og sundt
liv”.
Det ses hermed, at forståelsen af social ulighed i sundhed primært er, at den enkelte selv har et ansvar
for at vælge sin egen sundhed, så den går fuldt ud i tråd med Rawls’ forståelse af frihedsprincip. Her er
ingen eksplicit forståelse af social ulighed i sundhed som en udfordring, som samfundet har en
forpligtelse i forhold til, sådan som Rawls’ definerer retten til lighed – også i sundhed. Og Rawls’
sidste perspektiv, nemlig at velfærdssamfundet kan vurderes på dets måde at sikre, at de svageste har
de samme muligheder for et sundt liv som de stærkeste i et samfund, synes heller ikke fremtrædende i
rapporten.
Da rapporten ikke er en egentlig strategi - men nærmere anbefalinger, der dog forventes at blive
efterfulgt af strategier - i forhold til reduktion af social ulighed i sundhed, så kan den kun delvist
analyseres som en sammenhængende strategi i forhold om den indeholder de elementer, der forventes
37
at være i en sammenhængende strategi. Der er dog alligevel flere elementer til stede i rapporten i
forhold til social ulighed i sundhed og disse nævnes i det følgende.
For det først er der i formålet beskrevet, at forebyggelseskommissionen skal analysere den nationale
sundhedsudfordring og derunder hører jo udfordringen med social ulighed i sundhed. I formålet nævnes
også, at forebyggelsesindsatsen skal styrkes for blandt andet de mindre ressourcestærke grupper (s.5).
Det betyder, at der skitseres flere steder – både i forhold til social ulighed i sundhed, men også for
andre sundhedsudfordringer – at der er behov for forandringer og indsatser, der ændrer væsentligt på
den danske befolknings sundhed. Mere specifikt nævnes side 5, at ”det er regeringens mål, at den
gennemsnitlige levetid skal forlænges med 3 år over de næste 10 år”. Dermed er der en vægtig
baggrund for formulering af en forebyggelsesstrategi og det er da også hele hovedformålet fra
regeringens side med at nedsætte kommissionen og udarbejdelsen af anbefalingerne. Desuden skitseres
der her et specifikt effektmål, nemlig et sundhedsmål med udgangspunkt i middellevetid.
Der er beskrevet en stor mængde af målgrupper, som anbefalingerne og senere strategien skal omfatte.
Der kan nævnes: kronisk syge (ved de mest forekommende diagnoser), udsatte grupper (misbrugere,
hjemløse og prostituerede), befolkningsgrupper med risikoadfærd ud fra KRAM – faktorerne,
arbejdspladser, samt børn og unge. Der er dermed en klar målgruppedefinering, som er et af
elementerne i strategibegrebet.
I en strategi beskrives der indsatser for de målgrupper, som strategien skal inkludere. Der er desuden
her adskillige anbefalinger til konkrete indsatser i forhold til de ovennævnte mangfoldige målgrupper.
Anbefalingerne er opdelt i 8 fokusområder: rygning, alkohol, fysisk aktivitet, kost, målrettet tidlig
opsporing, indsatser målrettet børn og unge, indsatser på arbejdspladser, samt viden og redskaber. I
forhold til social ulighed i sundhed eller de udsatte målgrupper, er der i forhold til rygestopkurser
nævnt, at der skal ”lægges ekstra vægt på rekruttering af ressourcesvage og unge. Der udvikles
effektive rygestoptilbud, der kan mindske barrierer for at rekruttere disse grupper” (s.390).
38
Der nævnes også, at ”kendskabet til sundhedsskadelige effekter (her menes der alkohol) skal øges og
målrettes sårbare grupper” (s.392).
Da der er en overhyppighed af inaktivitet i socialt udsatte grupper, kan følgende anbefaling i forhold til
fysisk aktivitet, også ses om en indsats målrettet social udsatte: ”Det generelle kendskab til
motionsanbefalingerne skal øges gennem kampagner og målrettes inaktive grupper” (s.394).
Og for kostanbefalingerne nævnes nøjagtig den samme indsats i forhold til de udsatte grupper (s.397).
Der beskrives indsatser for de, der stadig er på arbejdsmarkedet og disse er i sig selv ikke defineret som
en udsat målgruppe. Det er derimod de, der er gået ud af arbejdsmarkedet og disse er nævnt i forhold til
udfordringen med social ulighed i sundhed. Her er der tale om ret store og stadigt stigende grupper i
befolkningen, idet en stadigt stigende del af befolkningen enten er på arbejdsløshedsunderstøttelse eller
er på anden overførselsindkomst. Der er dog ingen anbefalinger med indsatser til lige præcis disse
befolkningsgrupper,
selvom
de
formentlig
rent
sundhedsøkonomisk
fylder
en
del
på
sygehusbudgetterne på grund af blandt andet kronisk sygdom og hyppige kontakter til
sundhedsvæsenet. Dermed er der ikke fokuseret på specifikke anbefalinger til indsatser, der skal
reducere social ulighed i sundhed – hverken ud fra forståelsen af social ulighed i sundhed som en
dikotomi eller som en social gradient.
I forhold til viden og redskaber, så lyder anbefalingerne, at der skal forskes og evidensudvikles på
forebyggelsesområdet. Der er i disse anbefalinger ikke et særligt fokus på effektmålinger i forhold til
de særligt udsatte grupper. Dette trods det faktum, at der eksplicit i formålet er skrevet, at man i
kommissionen ønskede dette fokus.
Med anbefalingerne i forhold til viden og redskaber, nævnes de sidste elementer i strategibegrebet,
nemlig effektvurderinger, monitorering af forebyggelsesindsatserne og evaluering af indsatserne. Der
kan dermed udledes, at der i rapporten er alle elementer af en strategi og alle disse anbefalinger kan
trækkes direkte over i en strategi, men der er ikke en sammenhængende strategi for reduktion af social
39
ulighed i sundhed i og med at de strategiske elementer ikke er direkte knyttet til indsatsen rettet mod
social ulighed i sundhed.
Måske i erkendelse af, at reduktion af social ulighed i sundhed ikke er behandlet ret omfattende i
rapporten – til trods for det ønskede fokus på ressourcesvage befolkningsgrupper, så slutter
anbefalingerne af med følgende tankevækkende afsnit:
”Forebyggelseskommissionen har i sine analyser, hvor det har været relevant og muligt, haft fokus på
de mindre ressourcestærke grupper. Dette har resulteret i anbefalinger, som har til formål at adressere
de store sundhedsmæssige udfordringer, der er i disse grupper. Det er imidlertid kommissionens
vurdering, at der stadig er behov for viden om hvilke indsatser, der kan igangsættes for at sikre et
længere og sundere liv for netop disse grupper” (s.404).
8.1. Delkonklusion af analysen af ”Vi kan leve længere og sundere” (2009).
Forebyggelseskommissionen – med repræsentation af blandt andet embedsmænd fra ministerier og
styrelser – tager som udgangspunkt afsæt i en forståelse af social ulighed i sundhed som primært en
dikotomi og ikke som en social gradient. Der peges derfor også, både når der skal årsagsforklares og
når der skal peges på mulige handlingsmuligheder, på individ-rettet forebyggelse i stedet for strukturel
forebyggelse, som kunne tilgodese handlinger, der primært kunne rette sig mod de mere basale sociale
determinanter og dermed mindske den sociale gradient og dermed udvikling af social ulighed i sundhed
på baggrund af social forskelle.
Der er heller ikke angivet alle de sociale determinanter, der anses for væsentlige til at forklare social
ulighed i sundhed og der mangler sundhedsmål for især de udsatte grupper, som er en meget afgrænset
gruppe. Det er dermed en meget snæver opfattelse af de målgrupper, som anbefalingerne til strategier
rettet mod social ulighed omfatter. Der er f.eks. ikke nævnt etnicitet, erhvervsstatus eller social status
som væsentlige risikofaktorer, for forklaring af årsager til social ulighed i sundhed - både som dikotomi
og som social gradient.
40
Da rapporten ikke er en egentlig strategi i forhold til reduktion af social ulighed i sundhed, så kan den
kun delvist analyseres som en sammenhængende strategi i forhold til dette med de elementer, der
forventes at være i en sammenhængende strategi. Der er dog alligevel flere elementer til stede i
rapporten i forhold til social ulighed i sundhed. Der kan dermed udledes, at der i rapporten er alle
elementer af en strategi i form af anbefalinger. Alle disse anbefalinger kan trækkes direkte over i en
egentlig sammenhængende strategi, men som de fremtræder i rapporten er der identificeret en
sammenhængende strategi for reduktion af social ulighed i sundhed.
Dermed er der i rapporten kun formuleret indsatser, der spredt retter sig mod at mindske social ulighed
i sundhed i en mindre afgrænset målgruppe. Forebyggelseskommissionen forstår social ulighed i
sundhed delvist som en dikotomi og delvist som en social gradient. Men den foreslåede indsats er ikke
fokuseret konsekvent ud fra disse to forståelser og den fylder ikke ret meget ligesom den virker som
om den nærmest nævnes som et appendiks til andre indsatser.
9. Konklusion
Formål med denne afhandling var initialt at afdække, hvorledes den danske regering i de seneste år har
formuleret strategier, der har til formål at reducere social ulighed i sundhed. Formålet var også at
beskrive, hvordan regeringen forstår social ulighed, mere specifikt om den forstår det som en dikotomi,
der medfører en indsats rettet mod udsatte målgrupper, eller om regeringen forstår social ulighed i
sundhed som en social gradient, der medfører en indsats rettet mod de mangeartede sociale
determinanter i forhold til udvikling af social ulighed i sundhed.
Det kan konkluderes, at den danske regering primært forstår årsager til udvikling af social ulighed i
sundhed som individbåret. Regeringen påpeger i ”Sund hele livet”, at der her er tale om et vigtigt og
højt prioriteret område, der bør sættes ind overfor. Der er også i forebyggelseskommissionens rapport
også betydelige data, som i øvrigt understøttes af den nye danske sundhedsprofil fra 2010, at der er
store udfordringer i forhold til social ulighed i sundhed. Alligevel foretager både regeringen og
forebyggelseskommissionen i de to publikationer en udgangspunkt i en meget afgrænset målgruppe,
som de mener, der skal sættes ind overfor, når der skal reduceres i social ulighed i sundhed.
41
Afgrænsningen er nogle steder så skarp, at den næste forekommer uden sammenhæng med de
foregående afsnit.
Det er dermed tydeligt, at både regeringen og forebyggelseskommissionen forstår social ulighed
primært som en dikotomi, hvor de meget afgrænsede målgrupper både selv har ansvar for udviklingen
af social ulighed i sundhed og det er i regeringens forståelse også individet, der selv skal agere, når der
skal interveneres. Der er kun to steder i forebyggelseskommissionens rapport, hvor der angives, at de
forebyggende indsatser skal omfatte også de udsatte målgrupper og det er på intervention i forhold til
rygestop og kendskab til genstandsgrænser.
Der er i begge publikationer et grundlag for at vurdere de strategiske elementer, der består af et behov
for forandring, formål med strategien, definering af målgruppe, konkrete indsatser og effektvurdering.
Begge publikationer indeholder dele af disse strategiske elementer, dog noget sporadisk. Der er dermed
ikke tale om to sammenhængende strategier, der relateres direkte til udfordringen med social ulighed i
sundhed i den danske befolkning, selvom det nævnes begge steder, at dette er et faktum og i
forebyggelseskommissionens rapport understøttes dette også af en del data.
For ”Sund hele livet” gælder det, at denne ikke er en sammenhængende strategi, fordi mangler en del
elementer, såsom konkrete indsatser rettet mod at mindske social ulighed i sundhed, samt effektmål
(sundhedsmål) i forhold til de udfordringer, som den formulerer. Og da ulighed i sundhed kun
formuleres ud fra en skarpt afgrænset målgruppe, så vil effektmål og dermed sundhedsmål ud fra – her
middellevetid – også skulle være meget afgrænset til netop denne målgruppe. Det bemærkelsesværdige
er, at det ikke er for denne udsatte målgruppe, der er sat mål op for, men for den samlede befolkning.
Der er dermed ikke mulighed for at monitorere den udsatte målgruppe, som regeringen definerer,
selvom denne beskriver at det er ønskeligt.
I ”Vi kan leve længere og sundere” er der beskrevet stort set alle strategiske elementer, men der er
alligevel ikke tale om en sammenhængende strategi rettet mod at mindske social ulighed i sundhed.
Dels fordi der ikke er gjort meget ud af at beskrive selve udfordringen (behovet for forandring).
Hverken når der ses på hvor meget fylde udfordringen med social ulighed i sundhed får lov at få i
42
forhold til den samlede rapport, men heller ikke i den stringens, der er i selve rapportens forklaring af
årsagssammenhænge til social ulighed i sundhed og i forhold til vægten af de interventioner, der
fremkommes med. Hverken årsager til social ulighed i sundhed eller selve interventionsdelen er særligt
fyldigt beskrevet i rapporten. Dette står ikke i forhold til den mængde data, der er fremstillet i rapporten
og som peger på, at social ulighed i sundhed er en stor udfordring i forhold til den danske befolknings
generelle sundhed og ønsket fra regeringens side om at hæve blandt andet den generelle middellevetid
for danskerne.
10. Refleksion over analysemetoden anvendelighed
I det følgende vil analysemetodens og det teoretiske afsæt blive vurderet i forhold til validitet og
generaliserbarhed. Validitet - ifølge Kvale 38 - forstås som en vurdering af om de resultater, som er
fremkommet ved den valgte analysemetode, er gyldig viden. I denne afhandling er anvendt en
analysemetode, der tager teoretisk afsæt i de begreber, der indgår i formål og problemformulering.
Analysemetoden holder sig åben for de resultater, der måtte komme i forhold til de
forskningsspørgsmål, der er stillet i forlængelse af problemformuleringen:
-
Hvordan forstår den danske regering social ulighed i sundhed i de nationale strategier og
anbefalinger? Som en dikotomi eller som en social gradient?
-
Hvilke nationale strategier og anbefalinger for reduktion af ulighed i sundhed kan identificeres i
”Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010” og ”Vi kan
leve længere og sundere”?
Analysemetoden, hvor den teoretiske referenceramme har været social ulighed i sundhed som en
dikotomi eller som en social gradient, sådan som Vallgårda og Diderichsen beskriver det, har vist sig
anvendelig til at besvare det første forskningsspørgsmål om regeringens forståelse af social ulighed i
sundhed. De fremkomne resultater viser, at regeringen primært ser på social ulighed som en dikotomi
og konsekvensen af dette er, at der ikke er formuleret en sammenhængende og overordnet strategi, idet
social ulighed i sundhed kun opfattes som noget, der eksisterer i en meget lille snæver del af
befolkningen, nemlig de udsatte grupper, som regeringen afgrænser. Ved at anvende de to begreber
38
Kvale S, Brinkmann S, Interview, Hans Reitzels Forlag, 2. udgave, København, 2009,
43
dikotomi og social gradient bliver et åbenbart, hvilket syn regeringen har på årsager om social ulighed i
sundhed, men også hvordan disse – ifølge regeringen – bør sættes ind overfor fremadrettet.
Ved at anvende strategi-begrebet - sådan som Åkerstrøm beskriver det og med de elementer, som
indgår i begrebet strategi - har det været muligt at identificere, hvilke strategiske elementer, der er til
stede i de to publikationer. Det har også været muligt at identificere om der er tale om en konsistent og
sammenhængende strategi. I anvendelsen af DALY, QALY og middellevetid som effektmål for
sundhed har det været muligt at beskrive de effektmål – som led i den strategiske formulering – som
regeringen finder essentielle i forhold til social ulighed i sundhed.
Der kunne givetvis have været anvendt en anden teoretisk referenceramme, men med de initiale
forskningsspørgsmål, har den anvendte teori- og begrebsramme sikret besvarelse af både formål,
problemformulering og forskningsspørgsmål. Analysemetoden anses dermed for valideret og de fundne
resultater som valide.
Med hensyn til generaliserbarhed, vurderes det, at den anvendte metode med fordel kunne anvendes i
analyser af andre publikationer fra regeringen med det samme formål og den samme
problemformulering, som denne afhandling afspejler. Det vil også være muligt at genfinde resultater,
der kan sammenlignes med de i denne afhandling fundne resultater, hvis analysemetode blev anvendt i
forhold til f.eks. andre landes strategier rettet mod reduktion af social ulighed i sundhed i andre landes
befolkninger.
11. Præsentation af ”Fair Society – Healthy Lives” af Michael Marmott (2010) 39
Marmott blev i november 2008 bedt om at udarbejde reviewet af det engelske sundhedsministerium
med det formål at fremkomme anbefalinger til den mest effektive strategi rettet mod social ulighed i
England. Reviewet fremkommer med anbefalinger til følgende strategier: at identificere hvilken
forskning, der har evidens i forhold til at rette politikker og indsatser mod den udfordring i social
ulighed i sundhed, som England står overfor efter 2010, at afdække hvorledes evidens kan omsættes i
39
Marmot M et al; Fair Society - Healthy Lives, The Marmot Review, Strategic Review of Health Inequalities in England
post 2010; s. 4.
44
praksis og pege på mulig monitorering af effekten af indsatsen – især i forhold til børnedødelighed og
middellevetid (s.4).
Marmott konstaterer, at der er social gradient i forhold til sundhed og at der skal formuleres en samlet
strategi rettet mod at mindske social ulighed i sundhed (s.10). At det er uretfærdigt overfor den del af
befolkning, hvor den største ulighed i sundhed udvikler sig. Han påpeger, at “social injustice is killing
on a grand scale” (s.10). Det er et faktum i England, at DALY varierer med 17 år fra den fattigste del
af befolkningen til rigeste del af befolkningen. Forskning i England viser, at når der ses på alle sociale
determinanter, som også tidligere er beskrevet i denne opgave, som erhverv, uddannelse, boligforhold,
arbejde/arbejdsløs og mange andre, så er der stor social ulighed i mortalitet og morbiditet hos de
laveste og højeste grupper af den engelske befolkning – sådan som det ses i Danmark. Der er dog i
England stadig problemer med høj børnedødelighed blandt de fattigste – og det problem har Danmark
gjort noget ved.
Marmott skriver, at for at mindske den sociale gradients negative virkning på sundheden i de mest
udsatte grupper, så skal der sættes ind overfor de svageste, men primært skal der sættes ind på de mere
grundlæggende sociale livsvilkår, som disse udsatte grupper lever i og med. Som i WHO’s rapport
nævnes også her: social ulighed i forhold til magt, økonomi og ressourcer. Disse vilkår giver social
ulighed i muligheder i forhold til uddannelse, erhverv, bolig, livsvilkår, levestandard og frihed til at
deltage i velfærdssamfundets goder. Den generelle sociale ulighed i muligheder bidrager blandt andet
til social ulighed i sundhed. Både regeringen og lokalpolitiske instanser skal bidrage og arbejde for at
mindske social ulighed; ligesom både den offentlige og private sektor. Der er i reviewet opstillet seks
overordnede målsætninger, som Marmott mener bør ind i den engelske regerings strategi for at
mindske social ulighed i sundhed. Disse er:
1. Give hvert barn den bedste start i livet
2. Gøre alle børn, unge og voksne i stand til at øge deres muligheder og færdigheder og have kontrol
over eget liv
3. Skabe et fair arbejdsmarked og ordentligt arbejde for alle
4. Sikre en sund levestandard for alle
5. Skabe og udvikle sunde og bæredygtige boligområder og nærmiljø
45
6. Styrke rolle og effekt af den forebyggelse, der er rettet mod sygdom
For alle seks overordnede målsætninger følges op af prioriterede og mere præcise mål for de seks
indsatsområder. F.eks. kan nævnes, at der foreslås ”established a minimum income for healthy living
for people of all ages” (s. 22). Herved forsøger Marmott at tage fat om de årsager til social ulighed i
sundhed, der er begrundet i den sociale gradient og videre foreslår han, at ”reduce the social gradient
in the standard of living through progressive taxation and other fiscal policies”. Anbefalingerne går
dermed på nogle mere grundlæggende skattemæssige, fordelingspolitiske og afgiftspolitiske områder,
som skal reducere den sociale gradient i forhold til udviklingen af social ulighed i sundhed. Flere steder
er der eksplicitte anbefalinger til en national strategi, der har som mål at indsætte overfor den sociale
gradient på alle de seks ovennævnte indsatsområder. Strategien er derfor – sammenlignet med de
danske strategier og anbefalinger – langt mere vidtrækkende og nuanceret i dens forståelse af social
ulighed i sundhed også som en social gradient. Der peges på, at det er imod mere basale sociale
livsvilkår, der skal sættes ind overfor, når der skal reduceres i social ulighed i sundhed. Der henvises til
et bredt forskningsmateriale, som både indeholder sundheds- og socioøkonomiske resultater indenfor
forskning i social ulighed i sundhed.
12. Perspektivering af de nationale strategier for social ulighed i sundhed i lyset af ”Fair Society”
Formålet med denne afhandling er også, at der - ud fra afhandlingens konklusioner – foretages en
perspektivering af de nationale strategier, der retter sig mod reduktion af social ulighed i sundhed, ud
fra de anbefalinger, der er fremkommet i Marmott’s anbefalinger - ”Fair Society – Healthy Lives” 40 til
reduktion af social ulighed i sundhed. Mere konkret er spørgsmålet:
Hvordan kan de nationale strategier for social ulighed i sundhed perspektiveres ud fra de anbefalinger,
der formuleres i den engelske strategi for social ulighed i sundhed i England? Giver det anledning til
at foreslå ændringer til den nationale strategi for reduktion af social ulighed i sundhed?
40
Marmot M et al; Fair Society, Healthy Lives, The Marmot Review, Strategic Review of Health Inequalities in England
post 2010
46
En perspektivering indeholder en sammenligning af de anbefalinger og strategiske mål - fremsat af
Forebyggelseskommissionen og af regeringen i de to publikationer, som udgør empirien i denne
afhandling – med de anbefalinger som er fremsat af Marmott på foranledning af den engelske
sundhedsstyrelse. Sammenligningen er foretaget på følgende centrale fokuspunkter:
-
Er der tale om en sammenhængende og overordnet strategi, som kan udgøre et grundlag for
formulering af strategiske og målrettede indsatser, der evidensmæssigt kan reducere social
ulighed i sundhed?
-
Er der forslag om konkrete indsatser specifikt rettet imod reduktion af den sociale gradient?
-
Er der formuleret effektmål rettet mod at reducere den sociale gradient og social ulighed i
sundhed generelt?
Marmott’s anbefalinger er ikke decideret en sammenhængende og overordnet strategi, men dens formål
og opdraget fra den engelske sundhedsstyrelse er at bidrage til dette. Dermed adskiller de engelske
anbefalinger sig væsentligt fra både den danske forebyggelsesstrategi ”Sund hele livet” og de danske
anbefalinger ”Vi kan leve længere og sundere”. Ved at anbefalingerne specifikt er fokuseret på at
reducere social ulighed i sundhed og også at det er den sociale gradient, der ønskes mindsket, muliggør
formulering af indsatser, der er mere grundlæggende fordelingspolitiske og dermed med mere basale og
grundlæggende. Der er derved også grundlag for at tage strukturelle forebyggelsestiltag i anvendelse,
idet der ikke fokuseres på udsatte målgrupper – hvor mere eller mindre marginaliserede de måtte være.
Det bliver derved muligt via strukturelle og mere grundlæggende forebyggelsestiltag at ramme større
befolkningsgrupper end blot en mindre og udsat målgruppe.
Der er dog også et fokus på mindre udsatte målgrupper i Marmott’s anbefalinger (lavt uddannede,
arbejdsløse, fattige, socialt udsatte), men de udsatte målgrupper, der er nævnt, udgør en bredere og
større målgruppe end i den danske strategi og de danske anbefalinger og det gør, at både strukturel
forebyggelse og individrettet forebyggelse kan komme i spil og i mange forebyggelsesarenaer 41 .
Der er i Marmott’s anbefalinger nævnt mange tiltag til at reducere både den sociale gradient og til at
mindske social ulighed i sundhed og der er konsekvent opstillet effektmål for alle de seks
41
Rose G, Rose’s Strategy of Preventive Medicine, Oxford University Press, 2008, s.21-31
47
indsatsområder og for de konkrete indsatser, der nævnes. Nogle af effektmålene er dog ikke helt så
målbare som andre, men for de, der umiddelbart kan tolkes som lidt utilgængeligt målbare, kan
effektmål i form af konkrete sundhedsmål (DALY, QALY og middellevetid) være gode bud – både
specifikt for de målgrupper, der nævnes i reviewet, men også generelt for den samlede befolkning.
Den danske strategi og de danske anbefalinger, indsatser og effektmål er ikke målrettet til hverken den
sociale gradient eller det at reducere social ulighed i sundhed for den samlede befolkning – til trods for
at data i ”Vi kan leve længere og sundere” viser, at der er social ulighed i sundhed i store grupper af
den danske befolkning. Herved adskiller de to danske publikationer sig væsentlig fra Marmott’s
review.
Derfor må det – i denne perspektivering – konkluderes, at den danske regering – hvis den ønsker at
indfri eget formål i både ”Sund hele livet” og ”Vi kan leve længere og bedre” - således burde formulere
en sammenhængende, overordnet og målrettet strategi, der på en mere kvalificeret måde muliggør
reduktion af den sociale gradient og dermed social ulighed i sundhed i den danske befolkning i de
kommende år.
48
13. Litteraturliste
1. Marmott M et al, Closing the gap in a generation – Health equity through action on the social
determinant of health, WHO, 2008
2. Vallgårda S; Koch L, Forskel og lighed i sundhed og sygdom, Munksgaard Danmark 2006
3. Diderichsen F, Ulighed i sundhed – et skæringspunkt mellem etik, epidemiologi og politik, Forskel
og lighed i sundhed og sygdom, Vallgårda S og Koch L (red), Munksgård 2006.
4. Marmot M et al; Fair Society - Healthy Lives, The Marmot Review, Strategic Review of Health
Inequalities in England post 2010
5. Diderichsen F, Thielsen C, Prioritizing equity in burden of disease – seven analytical steps
6. Sundhedsstyrelsen, Den nationale sundhedsprofil 2010 – hvordan har du det?, marts 2011.
7. Regeringen, Sund hele livet - nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010, september
2002
8. Velfærdsministeriet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, National rapport om strategier for
social beskyttelse og social inklusion 2008 – 2010, Danmark,
9. Forebyggelseskommissionen, Vi kan leve længere og sundere – Forebyggelseskommissionens
anbefalinger til en styrket forebyggende indsats, april 2009
10. Vallgårda S, Social inquality in health: Dichotomy or gradient? A comparative study of
problematizations in national public health programms, Health policy 85, 2008, 71-82
11. Svalastoga, K. Prestige, Class and Mobility, Copenhagen: Gyldendal, 1959
12. Rawls J, A Theory of Justice, Oxford, Oxford University Press, 1971
13. Rawls J, Political Liberalism, New York: Columbia University Press, 1993
14. WHO, Declaration of Alma-Ata International Conference on Primary Health Care, Alma Ata,
USSR, 6-12 september 1978.
15. Rasmussen NK, Terminologi – forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed,
Sundhedsstyrelsen, juni 2005
16. Andersen NÅ, Selvskabt forvaltning, Nyt fra Samfundsvidenskaberne, 1995
17. Greve C (red.), Offentlig ledelse og styring, Jurist- og Økonomiforbundets Forlag 2007
18. www.IKAS.dk , Den Danske Kvalitetsmodel, 2005
19. Vallgårda S; Hvad der social ulighed i sundhed? – om kategoriseringens betydning; Forskel og
lighed i sundhed og sygdom, Munksgaard Danmark 2006
20. www.sst.dk, Sundhedsstyrelsens hjemmeside.
21. Statens Institut for Folkesundhed, ”SUSY-2005”, Sundhed og Sygelighed i Danmark 2005.
22. Marmott M, Wilkinson RG. Social Determinants of Health. Oxford University Press 2006.
23. Rienecker L; Jørgensen PS, Den gode opgave – håndbog i opgaveskrivning på videregående
uddannelser, Samfundslitteratur, 2008.
24. Kvale S, Brinkmann S, Interview, Hans Reitzels Forlag, 2. udgave, København, 2009,
25. Rose G, Rose’s Strategy of Preventive Medicine, Oxford University Press, 2008
Billede på forsiden er fundet på www.google.dk. Billedet har ikke copyright.
49