1. No category

Vahinkoilmoitus
LIIKENNE- JA AUTOVAHINKO
OMA AJoneuvo (nro 1)
kuljettaja
Vakuutusnumero
Nimi
Puhelinnumero
Osoite
2 ei
Postitoimipaikka
Ens. ajokortin myöntämisvuosi
Ajokortin luokka
Nimi
Puhelinnumero
Postinumero
Ajokortti
1 on
Postitoimipaikka
2 ei
Nimi
Henkilö-/Y-tunnus
Puhelinnumero
Osoite
Henkilö-/Y-tunnus
Puhelinnumero
Osoite
Postinumero
Postitoimipaikka
omistaja Nimi
ajoneuvo
Henkilötunnus
Osoite
Postinumero
ajoneuvon
haltija
Osallisten ajoneuvojen lukumäärä
Nimi
Henkilötunnus
Ajokortti
1 on
vieras ajoneuvo (nro 2)
Postinumero
Postitoimipaikka
Nimi
Henkilö-/Y-tunnus
Puhelinnumero
Henkilö-/Y-tunnus
Puhelinnumero
Rekisterinumero
Laji (henkilöauto tms.)
Rekisterinumero
Laji (henkilöauto tms.)
Merkki ja malli
Ensimmäinen käyttöönottovuosi Merkki ja malli
Ensimmäinen käyttöönottovuosi
Liikennevakuutusyhtiö
Autovakuutusyhtiö
Liikennevakuutusyhtiö
Autovakuutusyhtiö
Leasing-ajoneuvo
1 kyllä
2 ei
Työsuhdeajoneuvo
1 kyllä
2 ei
Leasing-ajoneuvo
1 kyllä
2 ei
Työsuhdeajoneuvo
1 kyllä
2 ei
Onko ajoneuvo ALV vähennyskelpoisessa käytössä
1 kyllä
2 ei
Onko ajoneuvo ALV vähennyskelpoisessa käytössä
1 kyllä
2 ei
perävaunu
Käytettiinkö perävaunua
1 kyllä
2 ei
Käytettiinkö perävaunua
1 kyllä
2 ei
ajoneuvovauriot
Merkitse tummentaen vauriokohdat kuvaan. Vaurioiden
tarkastuksesta on sovittava vakuutusyhtiön kanssa
ennen korjausta
Onko ajoneuvo ajokunnossa
pankkiyHteys
henkilövahingot
Rekisterinumero
1 kyllä
Tilinomistajan nimi
oma ajoneuvo
Vammautuneet
Nimi
2 ei
Tilinumero
kuolleet
Henkilötunnus
Puhelinnumero
Osoite
Rekisterinumero
Merkitse tummentaen vauriokohdat kuvaan. Vaurioiden
tarkastuksesta on sovittava vakuutusyhtiön kanssa
ennen korjausta
Onko ajoneuvo ajokunnossa
1 kyllä
Tilinomistajan nimi
2 ei
Tilinumero
VIERAS ajoneuvo
Vammautuneet
kuolleet
Nimi
ajoneuvon ulkopuolella
Vammautuneet
kuolleet
Henkilötunnus
Puhelinnumero
Osoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Postinumero
Vahingon kärsinyt oli ajoneuvossa nro: ____
1 kuljettaja
2 matkustaja etuistuimella
3 matkustaja muualla
4 ei ajoneuvossa
Vahinko sattui
1 työssä
2 matkalla töihin/stä
3 matkalla kouluun/sta
4 vapaa-aikana
Vammojen laatu
1 vammat lieviä
2 vammat vaikeita
3 kuollut
Vahingon kärsinyt oli ajoneuvos- Vahinko sattui
sa nro: ____
1 työssä
1 kuljettaja
2 matkalla töihin/stä
2 matkustaja etuistuimella
3 matkalla kouluun/sta
3 matkustaja muualla
4 vapaa-aikana
4 ei ajoneuvossa
Vammojen laatu
1 vammat lieviä
2 vammat vaikeita
3 kuollut
Folksam Vahinkovakuutus Oy, PL 549 (Tammasaarenlaituri 3), 00101 Helsinki, Y-tunnus 2190954-7,
Kotipaikka: Helsinki, Puh. 010 550 2000, www.folksam.fi
Postitoimipaikka
piirros
Piirrä ja merkitse
vahinko- • kadut ja tien nimet
paikalta • ajoneuvojen sijainti
(Aina täytettävä)
vahinkohetkellä
• tulosuunnat nuolella
• liikennemerkit
Oma
Vieras
ajoneuvo ajoneuvo
1
2
miten
(Aina täytettävä)
vahinko
tapahtui
Vahinkopäivämäärä ja kellonaika
Viikonpäivä
aika,
paikka ja
oloTarkka vahinkopaikka (risteys, katuosoite, paikan nimi jne.)
suhteet
Tapahtumapaikka
1 rautatien risteys
2 yksityisen tai alueen
liittymä
3 etuajo-oikeutettu risteys
4 tasa-arvoinen risteys
5 silta
6 kaarre
7 suora tie
8 pysäköintialue tori, piha,
huoltoasema tai vastaava
9 muu alue
syyllisyys
Liikennevalot
1 ei valoja
2 valot ohjasivat
3 valot eivät ohjanneet
Vahingon sattumiskunta
Tapahtuiko vahinko taajama
vieras ajoneuvo alueella?
1 kyllä
2 ei
Tien laji
Tien pinta
vieras
1 paljas ja kuiva
Nopeusrajoitus vahinkoalueella oma
2 paljas ja märkä
oma ajoneuvo vieras ajoneuvo ajoneuvo ajoneuvo
1 katu tai vastaava
3 luminen tai jäinen
2 moottoritie
Valaistus
_____ km/t
_____ km/t
3 valtatie
1 päivänvalo
4 muu yleinen tie
Nopeus ennen vaaratilannetta
2 hämärä
5 yksityistie
oma ajoneuvo vieras ajoneuvo
3 pimeä, tie valaistu
6 muu tie tai alue
4 pimeä, tie valaisematon
_____ km/t
_____ km/t
Kuka on mielestänne syyllinen vahinkoon?
Tien numero
oma ajoneuvo
Myöntääkö hän syyllisyytensä
1 kyllä
2 ei
alkoholi Oliko joku vahinkotapahtumaan osallisista alkoholin vaikutuksen Onko verikoe otettu?
alainen?
1 kyllä
2 ei Kuka?
1 kyllä
2 ei
poliisiKävikö poliisi paikalla?
tutkinta
1 kyllä
2 ei
allekirjoitus
Vakuutusyhtiöihin kohdistuvan rikollisuuden torjumiseksi vakuutusyhtiö luovuttaa sille ilmoitettuja vahinkoja vakuutusyhtiöiden yhteiseen tietojärjestelmään, jolloin vakuutusyhtiö tarkistaa mitä
vahinkoja muille vakuutusyhtiöille on ilmoitettu. Tietoja käytetään korvauskäsittelyn yhteydessä.
Vakuutan tässä vahinkoilmoituksessa antamani tiedot oikeiksi ja sitoudun ilmoittamaan välittömästi vakuutusyhtiölle mikäli varastettua omaisuutta löytyy.
Paikka ja päiväys
todistajat
Onko poliisitutkinta suoritettu?
1 kyllä
2 ei
Nimi
Vakuutuksenottajan allekirjoitus
Puhelinnumero
Osoite
Postinumero
Paikka ja päiväys
Nimi
Kuljettajan allekirjoitus
Puhelinnumero
Osoite
Postitoimipaikka
Postinumero
Folksam Vahinkovakuutus Oy, PL 549 (Tammasaarenlaituri 3), 00101 Helsinki, Y-tunnus 2190954-7,
Kotipaikka: Helsinki, Puh. 010 550 2000, www.folksam.fi
Postitoimipaikka