On Ei On Ei On Ei On Ei On Ei On Ei On Ei On Ei Ei

VAHINKOILMOITUS
LIIKENNE- JA AUTOVAHINKO
Autovakuutusyhtiöiden hyväksymä lomake
OMA AJONEUVO (nro 1)
KULJETTAJA
Vakuutusnumero
Nimi
Nimi
Henkilötunnus
Puhelin (klo 8-16)
Henkilötunnus
Lähiosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Postinumero
Postitoimipaikka
Ajokortti
Ajokortin luokka
Ajokortti
On
Ajokortin luokka
□
Sähköpostiosoite
Nimi
Nimi
Puhelin (klo 8-16)
Henkilö-/Y-tunnus
Lähiosoite
Postitoimipaikka
Postinumero
Sähköpostiosoite
Sähköpostiosoite
Nimi
Nimi
Henkilö-/Y-tunnus
Puhelin (klo 8-16)
Puhelin (klo 8-16)
Sähköpostiosoite
Rekisteritunnus
Laji (henkilöauto tms.)
Rekisteritunnus
Laji (henkilöauto tms.)
Merkki ja malli
Ensimmäinen käyttöönottovuosi
Merkki ja malli
Ensimmäinen käyttöönottovuosi
Liikennevakuutusyhtiö
Autovakuutusyhtiö
Liikennevakuutusyhtiö
Autovakuutusyhtiö
Leasing-ajoneuvo
Leasing-ajoneuvo
On
Ei
Alv-vähennys-/palautuskelpoinen
□ On □ Ei □ On □ Ei □ On □ Ei
Käytettiinkö perävaunua?
Rekisteritunnus
□ Kyllä □ Ei
Työsuhdeajoneuvo
Alv-vähennys-/palautuskelpoinen
□ □ □ On □ Ei □ On □ Ei
Käytettiinkö perävaunua?
Rekisteritunnus
□ Kyllä □ Ei
Työsuhdeajoneuvo
Liikennevakuutusyhtiö
Autovakuutusyhtiö
Liikennevakuutusyhtiö
Autovakuutusyhtiö
AJONEUVON
VAURIOT
Merkitkää tummentaen vauriokohdat
kuvaan. Vaurioiden tarkastuksesta on
sovittava Suomen Vahinkotarkastus SVT
Oy:n kanssa ennen korjausta
(www.svt.fi).
Merkitkää tummentaen vauriokohdat
kuvaan. Vaurioiden tarkastuksesta on
sovittava Suomen Vahinkotarkastus SVT
Oy:n kanssa ennen korjausta
(www.svt.fi).
PANKKIYHTEYS
Kenelle korvaus maksetaan (nimi)?
Pankki ja tilinumero
VAHINGON
KÄRSINEET
HENKILÖVAHINGOT
OMASSA AJONEUVOSSA
________vammautunutta
Nimi
Henkilötunnus
________kuollutta
MUISSA AJONEUVOISSA
________vammautunutta
________kuollutta
AJONEUVOJEN ULKOPUOLELLA
________vammautunutta
________kuollutta
Ammatti
Nimi
Ammatti
Puhelin (klo 8 -16)
Henkilötunnus
Puhelin (klo 8 -16)
Lähiosoite
Postinumero
Lähiosoite
Postitoimipaikka
Postinumero
Sähköpostiosoite
Vahingonkärsinyt
oli ajoneuvossa nro_____________
Vahinko sattui
20 700 10 11.10
Postitoimipaikka
Henkilö-/Y-tunnus
Sähköpostiosoite
PERÄVAUNU
Puhelin (klo 8-16)
Lähiosoite
Postinumero
AJONEUVO
□ Ei
Sähköpostiosoite
Henkilö-/Y-tunnus
OMISTAJA
Puhelin (klo 8-16)
Lähiosoite
□ On □ Ei
HALTIJA
Vakuutusnumero
VIERAS AJONEUVO (nro 2)
Vammojen laatu
Postitoimipaikka
Sähköpostiosoite
□ 1 kuljettaja
□ 2 matkustaja etuistuimella
□ 3 matkustaja muualla
□ 4 ei ajoneuvossa
□ 1 työssä
□ 2 matkalla
□ 3 koulumatkalla
□ 4 vapaa-aikana
□ 1 vammat lieviä
□ 2 vammat vaikeita
□ 3 kuollut
Vahingonkärsinyt
oli ajoneuvossa nro_____________
Vahinko sattui
Vammojen laatu
□ 1 kuljettaja
□ 2 matkustaja etuistuimella
□ 3 matkustaja muualla
□ 4 ei ajoneuvossa
□ 1 työssä
□ 2 matkalla
□ 3 koulumatkalla
□ 4 vapaa-aikana
□ 1 vammat lieviä
□ 2 vammat vaikeita
□ 3 kuollut
Käyttäkää useampia lomakkeita, jos osallisia ajoneuvoja tai henkilövahingon kärsineitä on enemmän kuin kaksi.
Keskinäinen Vakuutusyhtiö Fennia
HELSINKI
Postiosoite: 00017 FENNIA
Puhelin
Faksi
Internet
Y-tunnus
010 5031
010 503 6688
www.fennia.fi
0196826-7
PIIRROS
VAHINKOPAIKALTA
Piirtäkää ja merkitkää
- kadut ja tiet nimineen
- ajoneuvojen sijainti vahinkohetkellä
- tulosuunnat nuolella
- liikennemerkit
Oma
ajoneuvo
1
Vieras
ajoneuvo
2
MITEN VAHINKO
SATTUI
AIKA, PAIKKA JA
OLOSUHTEET
Vahinkopäivä
Viikonpäivä
Vahingon sattumiskunta
Klo
Tarkka vahinkopaikka (risteys, katuosoite, paikan nimi jne.)
Liikennevalot
Tapahtumapaikka
□ rautatien tasoristeys (1)
□ ei valoja (1)
□ yksityistien tai -alueen liittymä (2) □ valot ohjasivat (2)
□ etuajo-oikeutettu risteys (3)
□ valot eivät ohjanneet (3)
□ tasa-arvoinen risteys (4)
Nopeusrajoitus vahinkoalueella
□ silta (5)
oma ajoneuvo
vieras ajoneuvo
□ kaarre (6)
□ suora tie (7)
km/h
km/h
□ pysäköintialue, tori, piha,
Nopeus ennen vaaratilannetta
huoltoasema tai vastaava (8)
oma ajoneuvo
vieras ajoneuvo
□ muu alue (9)
km/h
km/h
Tien numero
oma ajoneuvo
Tien laji
oma
ajoneuvo
vieras
ajoneuvo
katu tai vastaava (1)
moottoritie (2)
valtatie (3)
muu yleinen tie (4)
yksityistie (5)
muu tie tai alue (6)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Tapahtuiko vahinko taajama-alueella?
□ Kyllä □ Ei
Myöntääkö hän syyllisyytensä?
□ Kyllä □ Ei
SYYLLISYYS
Kuka on mielestänne syyllinen vahinkoon?
ALKOHOLI
Oliko joku vahinkotapahtumaan osallisista alkoholin tai muun huumaavan aineen vaikutuksen alainen?
POLIISITUTKINTA
TODISTAJAT
□ Kyllä □ Ei
Kävikö poliisi paikalla?
□ Kyllä □ Ei
Nimi
□ paljas, kuiva (1)
□ paljas, märkä (2)
□ luminen tai jäinen (3)
Valaistus
□ päivänvalo (1)
□ hämärä (2)
□ pimeä, tie valaistu (3)
□ pimeä, tie valaisematon (4)
Onko verikoe otettu?
□ On □ Ei
Kuka?
Onko poliisitutkinta pidetty?
□ On □ Ei
Puhelin (klo 8 - 16)
Nimi
Lähiosoite
Postinumero
Tien pinta
Vieras ajoneuvo
Puhelin (klo 8 - 16)
Lähiosoite
Postitoimipaikka
Postinumero
Sähköpostiosoite
Postitoimipaikka
Sähköpostiosoite
20 700 10 11.10
ALLEKIRJOITUKSET Vakuutusyhtiöihin kohdistuvan rikollisuuden torjumiseksi ilmoitamme vahingosta vakuutusyhtiöiden yhteiseen tietojärjestelmään.
Vakuutusyhtiöt käyttävät näin saamiaan tietoja ainoastaan korvauskäsittelyn yhteydessä tarkistaessaan mitä vahinkoja muille yhtiöille on ilmoitettu.
Paikka ja päiväys
Paikka ja päiväys
Vakuutuksenottajan allekirjoitus ja nimenselvennys
Kuljettajan allekirjoitus ja nimenselvennys
Keskinäinen Vakuutusyhtiö Fennia
HELSINKI
Postiosoite: 00017 FENNIA
Puhelin
Faksi
Internet
Y-tunnus
010 5031
010 503 6688
www.fennia.fi
0196826-7