On Ei On Ei On Ei On Ei On Ei On Ei On Ei On Ei Ei
VAHINKOILMOITUS LIIKENNE- JA AUTOVAHINKO Autovakuutusyhtiöiden hyväksymä lomake OMA AJONEUVO (nro 1) KULJETTAJA Vakuutusnumero Nimi Nimi Henkilötunnus Puhelin (klo 8-16) Henkilötunnus Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Postinumero Postitoimipaikka Ajokortti Ajokortin luokka Ajokortti On Ajokortin luokka □ Sähköpostiosoite Nimi Nimi Puhelin (klo 8-16) Henkilö-/Y-tunnus Lähiosoite Postitoimipaikka Postinumero Sähköpostiosoite Sähköpostiosoite Nimi Nimi Henkilö-/Y-tunnus Puhelin (klo 8-16) Puhelin (klo 8-16) Sähköpostiosoite Rekisteritunnus Laji (henkilöauto tms.) Rekisteritunnus Laji (henkilöauto tms.) Merkki ja malli Ensimmäinen käyttöönottovuosi Merkki ja malli Ensimmäinen käyttöönottovuosi Liikennevakuutusyhtiö Autovakuutusyhtiö Liikennevakuutusyhtiö Autovakuutusyhtiö Leasing-ajoneuvo Leasing-ajoneuvo On Ei Alv-vähennys-/palautuskelpoinen □ On □ Ei □ On □ Ei □ On □ Ei Käytettiinkö perävaunua? Rekisteritunnus □ Kyllä □ Ei Työsuhdeajoneuvo Alv-vähennys-/palautuskelpoinen □ □ □ On □ Ei □ On □ Ei Käytettiinkö perävaunua? Rekisteritunnus □ Kyllä □ Ei Työsuhdeajoneuvo Liikennevakuutusyhtiö Autovakuutusyhtiö Liikennevakuutusyhtiö Autovakuutusyhtiö AJONEUVON VAURIOT Merkitkää tummentaen vauriokohdat kuvaan. Vaurioiden tarkastuksesta on sovittava Suomen Vahinkotarkastus SVT Oy:n kanssa ennen korjausta (www.svt.fi). Merkitkää tummentaen vauriokohdat kuvaan. Vaurioiden tarkastuksesta on sovittava Suomen Vahinkotarkastus SVT Oy:n kanssa ennen korjausta (www.svt.fi). PANKKIYHTEYS Kenelle korvaus maksetaan (nimi)? Pankki ja tilinumero VAHINGON KÄRSINEET HENKILÖVAHINGOT OMASSA AJONEUVOSSA ________vammautunutta Nimi Henkilötunnus ________kuollutta MUISSA AJONEUVOISSA ________vammautunutta ________kuollutta AJONEUVOJEN ULKOPUOLELLA ________vammautunutta ________kuollutta Ammatti Nimi Ammatti Puhelin (klo 8 -16) Henkilötunnus Puhelin (klo 8 -16) Lähiosoite Postinumero Lähiosoite Postitoimipaikka Postinumero Sähköpostiosoite Vahingonkärsinyt oli ajoneuvossa nro_____________ Vahinko sattui 20 700 10 11.10 Postitoimipaikka Henkilö-/Y-tunnus Sähköpostiosoite PERÄVAUNU Puhelin (klo 8-16) Lähiosoite Postinumero AJONEUVO □ Ei Sähköpostiosoite Henkilö-/Y-tunnus OMISTAJA Puhelin (klo 8-16) Lähiosoite □ On □ Ei HALTIJA Vakuutusnumero VIERAS AJONEUVO (nro 2) Vammojen laatu Postitoimipaikka Sähköpostiosoite □ 1 kuljettaja □ 2 matkustaja etuistuimella □ 3 matkustaja muualla □ 4 ei ajoneuvossa □ 1 työssä □ 2 matkalla □ 3 koulumatkalla □ 4 vapaa-aikana □ 1 vammat lieviä □ 2 vammat vaikeita □ 3 kuollut Vahingonkärsinyt oli ajoneuvossa nro_____________ Vahinko sattui Vammojen laatu □ 1 kuljettaja □ 2 matkustaja etuistuimella □ 3 matkustaja muualla □ 4 ei ajoneuvossa □ 1 työssä □ 2 matkalla □ 3 koulumatkalla □ 4 vapaa-aikana □ 1 vammat lieviä □ 2 vammat vaikeita □ 3 kuollut Käyttäkää useampia lomakkeita, jos osallisia ajoneuvoja tai henkilövahingon kärsineitä on enemmän kuin kaksi. Keskinäinen Vakuutusyhtiö Fennia HELSINKI Postiosoite: 00017 FENNIA Puhelin Faksi Internet Y-tunnus 010 5031 010 503 6688 www.fennia.fi 0196826-7 PIIRROS VAHINKOPAIKALTA Piirtäkää ja merkitkää - kadut ja tiet nimineen - ajoneuvojen sijainti vahinkohetkellä - tulosuunnat nuolella - liikennemerkit Oma ajoneuvo 1 Vieras ajoneuvo 2 MITEN VAHINKO SATTUI AIKA, PAIKKA JA OLOSUHTEET Vahinkopäivä Viikonpäivä Vahingon sattumiskunta Klo Tarkka vahinkopaikka (risteys, katuosoite, paikan nimi jne.) Liikennevalot Tapahtumapaikka □ rautatien tasoristeys (1) □ ei valoja (1) □ yksityistien tai -alueen liittymä (2) □ valot ohjasivat (2) □ etuajo-oikeutettu risteys (3) □ valot eivät ohjanneet (3) □ tasa-arvoinen risteys (4) Nopeusrajoitus vahinkoalueella □ silta (5) oma ajoneuvo vieras ajoneuvo □ kaarre (6) □ suora tie (7) km/h km/h □ pysäköintialue, tori, piha, Nopeus ennen vaaratilannetta huoltoasema tai vastaava (8) oma ajoneuvo vieras ajoneuvo □ muu alue (9) km/h km/h Tien numero oma ajoneuvo Tien laji oma ajoneuvo vieras ajoneuvo katu tai vastaava (1) moottoritie (2) valtatie (3) muu yleinen tie (4) yksityistie (5) muu tie tai alue (6) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Tapahtuiko vahinko taajama-alueella? □ Kyllä □ Ei Myöntääkö hän syyllisyytensä? □ Kyllä □ Ei SYYLLISYYS Kuka on mielestänne syyllinen vahinkoon? ALKOHOLI Oliko joku vahinkotapahtumaan osallisista alkoholin tai muun huumaavan aineen vaikutuksen alainen? POLIISITUTKINTA TODISTAJAT □ Kyllä □ Ei Kävikö poliisi paikalla? □ Kyllä □ Ei Nimi □ paljas, kuiva (1) □ paljas, märkä (2) □ luminen tai jäinen (3) Valaistus □ päivänvalo (1) □ hämärä (2) □ pimeä, tie valaistu (3) □ pimeä, tie valaisematon (4) Onko verikoe otettu? □ On □ Ei Kuka? Onko poliisitutkinta pidetty? □ On □ Ei Puhelin (klo 8 - 16) Nimi Lähiosoite Postinumero Tien pinta Vieras ajoneuvo Puhelin (klo 8 - 16) Lähiosoite Postitoimipaikka Postinumero Sähköpostiosoite Postitoimipaikka Sähköpostiosoite 20 700 10 11.10 ALLEKIRJOITUKSET Vakuutusyhtiöihin kohdistuvan rikollisuuden torjumiseksi ilmoitamme vahingosta vakuutusyhtiöiden yhteiseen tietojärjestelmään. Vakuutusyhtiöt käyttävät näin saamiaan tietoja ainoastaan korvauskäsittelyn yhteydessä tarkistaessaan mitä vahinkoja muille yhtiöille on ilmoitettu. Paikka ja päiväys Paikka ja päiväys Vakuutuksenottajan allekirjoitus ja nimenselvennys Kuljettajan allekirjoitus ja nimenselvennys Keskinäinen Vakuutusyhtiö Fennia HELSINKI Postiosoite: 00017 FENNIA Puhelin Faksi Internet Y-tunnus 010 5031 010 503 6688 www.fennia.fi 0196826-7
© Copyright 2024