Sivu 1 / 6
URHEILIJAN TERVEYSKYSELY
Nimi: ___________________________________________________________________________
Sotu: _________________ - ________________
Osoite: __________________________________________________________________________
Puhelin: _____________________________
Lähiomainen ja puhelinnumero: ______________________________________________________
Urheilulaji(t): _____________________________________________________________________
Urheiluseura: _____________________________________________________________________
Valmentaja: ______________________________________________________________________
Mitkä ovat mielestäsi parhaat saavutuksesi urheilussa?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Mitkä ovat tavoitteesi urheilussa? Lähi- tai kaukotavoite?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Vastaa seuraaviin kysymyksiin RASTITTAMALLA Kyllä tai Ei.
TERVEYDENTILA_______________________________________________________
1. Onko lääkäri joskus kieltänyt sinua osallistumasta harjoituksiin/kilpailuun?
2. Onko sinulla sairauksia (esim. astma, diabetes), johon tarvitset säännöllistä
Kyllä
Ei
□
□
□
□
□
□
□
□
lääkitystä?
Mitä sairauksia?_________________________________________________
3. Käytätkö säännöllisesti käsikauppa- tai reseptilääkkeitä (esim. antihistamiini
keväisin)? (Jos vastasit ”Kyllä”, kirjaa lääkkeet alla olevaan taulukkoon)
4. Käytätkö ravintolisiä (esim. D-vitamiini, proteiini, palautusjuomat)?
(Jos vastasit ”Kyllä”, kirjaa lääkkeet alla olevaan taulukkoon)
Resepti- ja käsikauppalääkitys (tabletit, suihkeet, tipat, voiteet ja injektiot) ja ravintolisät:
Valmisteen nimi
Vahvuus ja annostus
Käyttösyy
Lisätietoja
Sivu 2 / 6
5. Onko sinulla esiintynyt lääkeaineallergiaa?
6. Oletko tuntenut rintakipua harjoituksen aikana tai kilpailun aikana?
7. Oletko tuntenut sydämen rytmihäiriöitä (tiheälyöntisyys tai lyönnin väliin
Kyllä
Ei
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
jääminen) harjoituksen tai kilpailun aikana?
8. Oletko pyörtynyt tai menettänyt tajuntasi harjoituksen tai kilpailun/ottelun
aikana?
9. Onko lääkäri koskaan maininnut sinulla olevan
a. korkeaa verenpainetta
b. poikkeavia sydänääniä
c. poikkeavaa sydänfilmiä
d. poikkeavia veriarvoja
10. Onko suvussasi tiedossa sydän- ja verenkiertoelimistönsairauksia?
11. Onko suvussasi tiedossa sydänperäisiä äkkikuolemia?
12. Onko sinulle tehty leikkauksia?
13. Onko sinulla rasituksessa ilmenevää hengenahdistusta?
14. Onko suvussasi tiedossa astmaa?
15. Onko sinulla siitepöly-, ruoka-aine- tai eläinallergiaa?
16. Onko sinulla toistuvaa ihottumataipumusta?
17. Onko sinulla vuoden aikana usein toistuvia (yli 3 kertaa vuodessa) infektioita
(flunssa, kurkkukipu, nuha, keuhkoputkentulehdus)?
18. Onko sinulla ollut aivotärähdyksiä?
19. Onko sinulla todettu epilepsiaa tai tajuttomuus-/kouristuskohtauksia?
20. Onko suvussasi tiedossa neurologisia sairauksia (esim. MS-tauti, epilepsia,
aivohalvaus)?
21. Onko sinulla toistuvia mahakipuja tai –sairauksia (ripulia, pahoinvointia)?
Sivu 3 / 6
RAVITSEMUS__________________________________________________________
22. Monta lämmintä ateriaa syöt keskimäärin päivässä? _________kpl
23. Monta välipalaa (esim. omena, välipalapatukka) syöt keskimäärin
päivässä? _________kpl
24. Onko sinulla ollut ongelmia syömisessä tai painonhallinnassa?
25. Oletko tyytyväinen nykyiseen painoosi?
Kyllä
Ei
□
□
□
□
□
□
□
□
26. Koetko, että sinun pitäisi:
a. laihtua?
b. saada lisää massaa?
KASVU JA UNI_________________________________________________________
27. Onko sinulla ollut jo murrosiän nopean kasvun vaihe
Kyllä
Ei
□
□
□
□
(kasvu 8-15cm vuoden aikana)?
28. Jos vastasit ”Kyllä”, minkä ikäisenä nopean kasvun vaihe sinulla alkoi?
______ vuoden ja ______ kuukauden ikäisenä
29. Onko sinulla ollut nukkumisen kanssa (nukahtamisvaikeuksia, yöllisiä
heräämisiä, kuorsaamista, poikkeavaa aamuväsymystä)?
30. Monta tuntia nukut yöunta keskimäärin arkena (klo 22 - 7 = 9 tuntia)? ___________ tuntia
ROKOTUKSET JA VERIKOKEET____________________________________________
Kyllä
Ei
□
□
□
□
31. Oletko saanut/milloin?
a. Influenssarokotuksen viimeisen vuoden aikana?
b. Hepatiitti-A rokotuksen vuonna ______
c. Hepatiitti-B rokotuksen vuonna ______
32. Oletko saanut normaalin rokotusohjelman mukaiset rokotukset?
33. Mikä oli hemoglobiiniarvosi viimeeksi? _____g/l
Sivu 4 / 6
HARJOITTELU_________________________________________________________
34. Monta kertaa ja monta tuntia harjoittelet keskimäärin viikossa?
_____________ kertaa
_____________ tuntia
35. Suoritatko omatoimisia lihashuoltoharjoitteita (venyttely, lihaskunto, tasapaino) harjoitusten
ulkopuolella?
Rastita ”Kyllä” tai ”En” sekä tarkentava vastaus.
Kyllä
□
□
□
En, miksi?
korkeintaan 15min/kerta
korkeintaan 30min/kerta
korkeintaan 45min/kerta
□
□
□
en osaa sanoa
osaan, mutta en pidä sitä tarpeellisena
osaan, mutta ei ole aikaa
36. Onko harjoittelusi muuttunut viime kaudesta jollakin tavalla?
Kyllä
Ei
□
□
□
□
□
□
Jos vastasit ”Kyllä”, niin millä tavalla harjoittelusi on muuttunut?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
37. Onko fysioterapeutti tehnyt sinulle lihastasapainokartoitusta?
Jos vastasit ”Kyllä”, aiheuttiko se jotain toimenpiteitä, mitä?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
AIKAISEMMAT URHEILUVAMMAT________________________________________
38. Onko sinulla ollut äkillisiä lihas-, jänne- tai nivelsidevammoja?
Kyllä
Ei
□
□
□
□
Missä ja milloin?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
39. Onko sinulla ollut rasitusperäisiä lihas- tai jännevammoja?
Missä ja milloin?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Sivu 5 / 6
40. Onko sinulla ollut luunmurtumia?
Kyllä
Ei
□
□
□
□
□
□
Missä ja milloin?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
41. Onko sinulla ollut rasitusperäisiä luun vammoja (esim. rasitusmurtuma)?
Missä ja milloin?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
42. Onko sinulle tehty kuvantamistutkimuksia (ultraääni, röntgen, magneetti,
tietokonetomografia)? Jos vastasit ”Kyllä”, miksi tutkimus/tutkimukset tehtiin?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
43. Kipu- ja oirepiirros
Merkitse alla olevaan ihmishahmoon alue/alueet, joilla olet tuntenut kipua tai muita oireita
viimeeksi kuluneen kuukauden aikana. Käytä alla olevia merkkejä kuvaamaan oirettasi:
Särky, kipu, jomotus XXXX
Puutuneisuus, turtumus ||||
Jäykkyys 0000
Sivu 6 / 6
VAIN NAISURHEILIJOILLE TARKOITETUT KYSYMYKSET (44-46)
44. Minkä ikäisenä kuukautiset alkoivat? _________-vuotiaana
45. Valitse sopivin vaihtoehto:
a. kuukautiseni ovat säännölliset ja kuukautiskiertoni kesto (1. vuotopäivästä seuraavien
kuukautisten alkuun) on n.________vrk vuotopäivien määrä:________vrk
b. kuukautiseni ovat epäsäännölliset ja tulevat n.______ kertaa vuodessa
c. kuukautiseni eivät ole vielä alkaneet
d. kuukautiseni ovat olleet poissa _____kk
Kyllä
Ei
□
□
Kyllä
Ei
Tietoni saa tallentaa lääkäriaseman potilasrekisteriin
□
□
Annan suostumukseni tarkastustietojeni luovuttamiseen hoitosuhteeni niin
□
□
46. Käytätkö lääkinnällistä ehkäisyä
(e-pilleri, kierukka, muu mikä?___________________________)
POTILASTIETOJEN LUOVUTTAMINEN
edellyttäessä lääkäriaseman organisaatiossa toimivien hoitooni osallistuvien
terveydenhuollon ammattihenkilöiden välillä
Paikka ja aika ____________________________
Allekirjoitus
______/______20_______
_______________________________________________
15 vuotta täyttäneen oma allekirjoitus ja nimenselvennys
________________________________________________
Alle 15-vuotiailta huoltajan allekirjoitus ja nimenselvennys