Program Danfoss - Unge Talenter Region Syd
Sexologisk Klinik Rigshospitalet Seksualitet, psykoser, dates og kærester Annamaria Giraldi, Overlæge, Ph.d, ekstern lektor Sexologisk Klinik Rigshospitalet Agenda • Definitioner af seksuelle dysfunktioner (SD) • Psykiatriske lidelser og SD • Lægemiddel-inducerede SD • Behandling af SD Sexologisk Klinik Rigshospitalet Hvorfor seksualitet og psykisk sygdom? • Psykisk syge har også en seksualitet • Psykisk syge har ofte flere seksuelle problemer end ikke psykisk syge • Psykofarmakologiske behandling giver ofte seksuelle problemer • Hyppig årsag til seponering af medicin er seksuelle bivirkninger Sexologisk Klinik Masturbation Insanity Rigshospitalet • Diagnose opfundet af Jean Esquirol 1845 • Direktør Sandbergs rapport fra Gaustad sygehus, Oslo, 1870: ”Masturbation er sygdomsårsagen hos 280 mænd og 44 kvinder” Sexologisk Klinik Rigshospitalet Dr. John Harvey Kellogg 1852-1943 Sexologisk Klinik Rigshospitalet ICD-10 diagnoser • DF52 Non-organiske seksuelle funktionsforstyrrelser • DF64 Kønsidentitetsforstyrrelser • DF65 Seksuelle afvigelser • DF66 Seksuelle udviklings- og orienteringsforstyrrelser Sexologisk Klinik Rigshospitalet Seksuelle dysfunktioner • Mænd • Rejsningsbesvær • Prematur ejakulation • Nedsat lyst • Retarderet ejakulation • Orgasme • Smerter • Hyperseksualitet • Kvinder • Nedsat lyst • Ophidselses problemer • Orgasme • Smerter • Vaginisme Sexologisk Klinik Rigshospitalet Intrapersonelle Interpersonelle Disponerende Kulturelle/ sociale Seksualitet/ seksuelle problemer Udløsende Biologiske Vedligeholdende Sexologisk Klinik Current understanding of Sexual desire Rigshospitalet The tipping point model Dopamin Serotonin Norepinephrin Melanocortin Prolactin Oxytocin Opoids Estrogen Testosterone Progesterone Turn on Excite „Hot“ The sexual „Tipping Point“ Turn off Inhibit „Not“ Sexologisk Klinik Rigshospitalet Hormoner og neurotransmittere • Dopamin • Involveret i lyst, arousal, orgasme og tilfredstillelse • Serotonin. Homeostatisk effekt (dopamin/noradrenalin) • 5HT2A Hæmmer alle stadier af sexual responset • 5HT1A fremmer måske sexual responset via dopamin • Adrenalin • Hæmmer arousal perifert hos mænd, fremmer centralt arousal og orgasme hos kvinder. • Testosteron. • Fremmer lyst hos mænd og kvinder. Sexologisk Klinik Rigshospitalet Hormoner • Østrogener. Fremmer lubrikation. Progesteron. Reciptivitet • Prolactin. Hæmmer sexual lyst og arousal hos mænd og kvinder. • Oxytocin. Bonding. Frigives ved orgasme Sexologisk Klinik Rigshospitalet Psykoser & seksuelle funktionsproblemer • Sammenlignet med andre Mænd med rapporterer skizofreni og seksuelle mænd, mænd med problemer skizofreni (60% vs lavere 31%) QoL og mindre rapporterer signifikant • lavere sexuel lyst tilfredshed med mængden af ”enjoyment” i deres liv • • • • flere rejsningsproblemer oftere for tidlig sædafgang hæmmet sædafgang utilfredsstillende orgasme Bhui K et al. Soc Psychiatry Epidemiol. 1997;32:459-67 Macdonald S et al. Br J Psychiatry. 2003;182:50-6 Olfson et al J Clin Psychiatry. 2005;66:331-338 Sexologisk Klinik Rigshospitalet SD hos kvinder med skizofreni • 96% rapporterede SD (58% hos kontrol) • 73% havde ikke lyst til sex • Signifikant mindre nydelse af sex • Associeret til negative symptomer (modsat mænd hvor ingen ass. ses til PANSS) Macdonald S et al. Br J Psychiatry. 2003;182:50-6 Sexologisk Klinik Rigshospitalet Depression Sexologisk Klinik Rigshospitalet Hyppigheden af seksuelle klager • I den generelle befolkning, 1992 National Health and Social Life Survey (NHSLS) • 1749 kvinder: 43% • 1410 mænd: 30% • Hos patienter med depression • 70-80% Laumann EO.et al. JAMA 1999;281:537-44; Casper RC. Et al. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:1098-1104. Sexologisk Klinik Rigshospitalet ED og depression • Male aging study (40 – 70 år) - USA • Mændene med ED havde hyppigere depression • Odds ratio for ED var 1.8 når der var depressive symptomer Araujo et al 1998 Sexologisk Klinik Rigshospitalet Affektiv lidelse og SD • 72% af unipolare og 77% af bipolare havde nedsat seksuel lyst • Varierende grad af orgasme og ophidselses (rejsning og lubrikation) problemer • Erektile kapacitet er nedsat ved depression. Nedsat rigiditet og hyppighed af natlige rejsninger Casper et al. Arch Gen Psychiatry 1985;42:1098-104 Thase et al. Biol Psychiatry. 1992;31:1136-1142 Sexologisk Klinik Rigshospitalet Bivirkninger af psykofarmaka Sexologisk Klinik Rigshospitalet Seksuelle bivirkninger Faktorer der skal være til stede • Problemet opstået i relation til aktuel medicin • Problemet ophører ved seponering • Rimelig sammenhæng mellem medicinens farmakologiske egenskaber og kendte seksualfysiologiske egenskaber • Andre årsager til problemet er blevet udelukket Sexologisk Klinik Rigshospitalet Farmakas bivirkninger på seksualfunktionen • Uspecifik virkning på CNS • Specifik virkning på neurotransmittere i CNS • Specifik virkning på neurotransmittere i det autonome nervesystem • Direkte virkning på hormonaktivitet • Uspecifik effekt (vægtøgning, kvalme mm) Segraves 1989 Sexologisk Klinik Rigshospitalet Typer af sexuelle problemer i forbindelse med psykofarmaka • Lyst: • • • • • Nedsat seksuel lyst Ophidselse • Hæmmet sexuel ophidselse • Nedsat følsomhed på kønsorganer • Rejsningsproblemer • Problemer med at opnå / bevare fugtigheden i skeden • Uønsket genital ophidselse Orgasme • Forsinket orgasme / sædafgang • Partiel / total anorgasme • Præmatur ejakulation • Nedsat sædvolumen Gynækomasti Smerter (ved sexuel aktivitet eller orgasme) Antidepressiva induceret SD er ofte underestimeret Sexologisk Klinik Rigshospitalet SD hos patienter på SSRI (n = 344) 60% 50% 58% 40% 30% 20% 10% 14% 0% Spontant rapporteret Montejo-Gonzalez AL et al. J Sex Marital Ther. 1997;23:176-94 Rapporteret via spørgeskema Sexologisk Klinik Rigshospitalet NIP 2008 Bivirkninger (%) Standard RM Landsg. Vægt 90 75 77 Neurologiske 90 77 78 Sedation 90 81 81 Seksuelle 90 36 42 NIP-opgørelse region Midtjylland 2008 Sexologisk Klinik Rigshospitalet AASD (Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction) • I 60 – 75% af ophør med medicin pga. bivirkninger, skyldes ophøret behandlingsrelateret seksuel dysfunktion, vægtøgning eller søvnforstyrrelser • Omkring 90% af patienter, der udvikler AASD ophører præmaturt med medicinen • AASD viser sig tidligt i behandlingen og kan bedres, forværres eller persistere, men remitterer sjældent spontant Nurnberg 2003 Serretti & Chiesa. International Clinical Psychopharmacology 2010 Melleril Thioridazin: Leponex Clozapin: Serenase Haloperidol: Risperdal Risperidon: Zyprexa Olanzapin: Abilify Ariprazol: Trilafon Perphenazin: Zeldox Ziprasidon: Seroquel Quetiapin: Sexologisk Klinik Rigshospitalet Total seksuel dysfunktion Serretti & Chiesa. International Clinical Psychopharmacology 2010 Leponex Clozapine: Serenase Haloperidol: Risperdal Risperidon: Zyprexa Olanzapin: Seroquel Quetiapin: Zeldox Ziprasidon: Abilify Ariprazol: Sexologisk Klinik Rigshospitalet Desire dysfunktion Serretti & Chiesa. International Clinical Psychopharmacology 2010 Melleril Thioridazin: Serenase Haloperidol: Risperdal Risperidon: Zeldox Ziprasidon: Leponex Clozapine: Zyprexa Olanzapin: Seroquel Quetiapin: Abilify Ariprazol: Sexologisk Klinik Rigshospitalet Arousal dysfunction Serretti & Chiesa. International Clinical Psychopharmacology 2010 Melleril Thioridazin: Risperdal Risperidon: Zyprexa Olanzapin: Zeldox Ziprasidon: Leponex Clozapine: Serenase Haloperidol: Seroquel Quetiapin: Abilify Ariprazol: Sexologisk Klinik Rigshospitalet Orgasme dysfunktion Sexologisk Klinik Rigshospitalet Seksuelle bivirkninger af antipsykotika Mange (40-60%) Traditionelle antipsykotika fx tioridazin (Melleril) & haloperidol (Serenase) Risperidon (Risperdal) Olanzapin (Zyprexa) Færre Clozapin (Leponex) Perfenazin (Trilafon) Sulpirid (Dogmatil) Få Quetiapin (Seroquel) Ziprazidon (Zeldox) Aripiprazol (Abilify) 16 – 27% Ellids Kristensen Sexologisk Klinik Rigshospitalet Kliniske effekter af hyperprolaktinemia • Seksualfunktion • Mammae • Nedsat libido • Forstørrelse/ømhed • Nedsat ophidselse • Mælkesekretion • Orgastisk • Menstruation dysfunktion • Anovulation • Nedsat mineraltæthed pga. testosteron/østrogen mangel • Amenorrhea • ”Menstruationskaos” Dickson RA. William MG. Neuroleptic-induced hyperprolactinemia Schizophrenia Research 35 (1999) S75-S86 OR i forhold til placebo Serretti & Chiesa - Practice 2011;89(1):142-7 Ser, sertralin Ven, venlafaxin Cit, citalopram Par, paroxetin Flu, fluoxetin Imi, imipramin Phe, phenelzin Dul, duloxetin Esc, escitalopram Fluv, fluvoxamin Mir, mirtazapin Pla, placebo Bup, bupropion Nef, nefazodon Ami, amineptin Ago, agomelatin Moc, moclobemid Sexologisk Klinik Rigshospitalet Antidepressiva - Total Seksuel Dysfunktion (SD) OR i forhold til placebo Serretti & Chiesa - Practice 2011;89(1):142-7 Cit, citalopram Par, paroxetin Flu, fluoxetin Ser, sertralin Ven, venlafaxin Phe, phenelzin Imi, imipramin Mir, mirtazapin Fluv, fluvoxamin Moc, moclobemid Dul, duloxetin Nef, nefazodon Ago, agomelatin Pla, placebo Bup, bupropion Esc, escitalopram Sel, selegilin Sexologisk Klinik Rigshospitalet Antidepressiva – Desire dysfunktion OR i forhold til placebo Serretti & Chiesa - Practice 2011;89(1):142-7 Cit, citalopram Ven, venlafaxin Par, paroxetin Ser, sertralin Flu, fluoxetin Phe, phenelzin Imi, imipramin Dul, duloxetin Mir, mirtazapin Fluv, fluvoxamin Moc, moclobemid Bup, bupropion Pla, placebo Esc, escitalopram Sel, selegilin Nef, nefazodon Sexologisk Klinik Rigshospitalet Antidepressiva – Arousal (ophidselse) dysfunktion OR i forhold til placebo Serretti & Chiesa - Practice 2011;89(1):142-7 Clo, clomipramin Par, paroxetin Ser, sertralin Cit, citalopram Ven, venlafaxin Flu, fluoxetin Phe, phenelzin Esc, escitalopram Imi, imipramin Mir, mirtazapin Bup, bupropion Fluv, fluvoxamin Ago, agomelatin Pla, placebo Moc, moclobemid Nef, nefazodon Sel, selegilin Sexologisk Klinik Rigshospitalet Antidepressiva – Orgastisk dysfunktion Sexologisk Klinik Rigshospitalet Seksuelle bivirkninger af antidepressiva Mange Ældre antidepressiva (fx Saroten og Anafranil) Marplan SSRI’er (fx Paroxetin, Cipramil, Fontex og Zoloft) Venlafaxin (Efexor) Færre Duloxetin (Cymbalta) Reboxetin (Edronax) Få Moclobemid (Aurorix) Mianzerin (Tolvon) Mirtazepin (Remeron) Bupropion (Zyban) Agomelatin (Valdoxan) Sexologisk Klinik Rigshospitalet Behandling af SD forårsaget af lægemidler • Vente på toleranceudvikling (10%) • Dosisreduktion • Præparatskift • ”Drugholiday” • Ændret sexualpraktik • Modvirkende behandling • Information • Sexterapi Sexologisk Klinik Rigshospitalet Strategier mod SD Strategier For Imod Tolerance Simpelt Lav succes rate Lavere dosis Simpelt Relapse Drug holiday Ingen ekstra medicin Potentielle ophørssymptomer; relapse Substitution Enkelt medikament succesfuld Frygt for fejl Antidotes God succesrate Øgede bivirkninger; omkostninger Sexologisk Klinik Rigshospitalet Sildenafil (Viagra) mod antidepressive behandling induceret SD • 90 mandlige pt. mean 45 år, med major depression i remission og SD i forbindelse med SSRI antidepressiv behandling i mindst 12 uger, og AASD i mindst 4 uger • 87% ED • 88% arousal problemer (subjektiv følelse af seksuel ophidselse) • 64% libidoproblemer • 70% forsinket ejakulation • 21% manglende orgasme • 5,5% andet sexuelt problem • Antal seksuelle forsøg pr. mdr. = 8,5 (33% af disse blev af pt. betragtet som succesfulde) Nurnberg JAMA 2003 Sexologisk Klinik Rigshospitalet Sildenafil mod psykofarmaka induceret SD • Pt. randomiseret – 45 sildenafil & 45 placebo • Fleksibel dosis sildenafil – start 50 mg reguleres evt. til 100 mg - før seksuel aktivitet i 6 uger • 54,5% af sildenafilbehandlede mod 4,4% af placebo var meget bedret • Erektion, arousal, ejakulation, orgasme og generel tilfredshed var alle signifikant bedret • HAM-D score forblev < 10 i begge grupper Nurnberg JAMA 2003 Sexologisk Klinik Rigshospitalet Antipsykotika og PDE-5 hæmmere • 32 gifte ambulante mænd • Alder: 24-45år - gennemsnit 35år • Alle havde skizofreni og antipsykotika forårsaget seksuel funktionsforstyrrelse Sexologisk Klinik Rigshospitalet Antipsykotika og PDE-5 hæmmere • Sandsynligheden for at få rejsning så samleje kunne gennemføres var 4x bedre med sildenafil end med placebo. • 77% følte at sildenafil havde forbedret deres erektioner (mod 23% af placebogruppen) • 74% ville tage sildenafil i fremtiden, hvis de kunne få det (mod 26% af placebogruppen) • Sildenafil var også effektiv i den undergruppe af patienter, der havde forhøjede prolaktin værdier. Sexologisk Klinik Rigshospitalet Potensfremmende midler Viagra Levitra Cialis Øger alle mængden af Nitrogen Oxid i penis ved seksuel stimulation Støtter den naturlige mekanisme Virker kun ved seksuel stimulation! Giver ikke mere lyst Sexologisk Klinik Rigshospitalet Tilskud til behandling af ED • Der er IKKE generelt tilskud til ED-medicin • Tilskud til ED-medicin er betinget af at • patienten har en grundsygdom (eller behandling af denne), der forårsager svær ED • der er optaget somatisk anamnese, herunder diskussion af tobak, alkohol og medicinforbrug, samt at der foreligger sexologisk og urologisk udredning af ED Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Ellids Kristensen 01-01-2014) Sexologisk Klinik Rigshospitalet Farmakologisk behandling kvinder • PDE-5 hæmmere har i små studier vist positiv effekt på SSRI induceret oragasme problemer • Intrinsa. Testosteron plaster til ovariektomerede kvinder med nedsat lyst. • Flibanserin. 5HT2A-antagonist og 5HT1A-agonist mod nedsat lyst • Hormoner? PLISSIT model Sexologisk Klinik Rigshospitalet Permission, Limited Information, Specific Suggestions, Intensive Therapy Obtain permission from the patient to discuss sexuality • “I ask all my patients about their sexuality, is that okay to do with you now?” Give limited information • Inform the patient about normal sexual functioning Give specific suggestions about the patient’s particular complaint • Advise the patient to practice self-massage to discover what feels good to her Consider intensive therapy with a sexual health specialist Frank JE et al. Am Fam Physician 2008;77:635-42 Sexologisk Klinik Rigshospitalet Sexologisk Klinik Rigshospitalet Diskussion • Hvordan håndterer vi det at tale om seksualitet med vores patienter? • Hvordan taler vi om det på en ordentlig måde og ikke kun for at spørge ind til seksuelle bivirkninger? • Hvordan håndterer vi når de beslutter at få børn? Sexologisk Klinik Rigshospitalet Viagra Cialis Levitra Sexologisk Klinik Rigshospitalet Seksuelle bivirkninger af antidepressiva • Hvis det mesolimbiske dopaminergie system spiller en større rolle for bevarelsen af seksuel lyst og ophidselse, og sammen med det noradrenerge system også for orgasme, er det ikke overraskende at medicamina som SSRI og venlafaxin, som reducerer dopamin transmission via serotonin receptorer (5HTR), fortrinsvis 5HTR2, påvirker seksualfunktionen negativt • Hypotesen støttes af at serotonerge stoffer så som mirtazapin og nefazodon, med antagonistisk i stedet for agonistisk virkning på 5HTR2, ikke giver SD. • Andre mekanismer så som reduktion af NO syntesen og antikolinerge effekter relateret til paroxetin, kan også være involveret i AD relateret SD. Sexologisk Klinik Rigshospitalet Serotonin transporter genotyper måske associeret til SSRIs seksuelle bivirkninger • En funktionel variant i serotonin transporter genet er formentlig associeret med seksuelle problemer hos personer, der tager SSRI pga depression • 5HTTLPR insertion/deletion variant var associeret med SD [OR = 2.7; 95% confidence interval (CI) 1.2, 6.4; p = 0.02] • Der var forskel på mænd og kvinder – og hos kvinder mere SD hos dem der tog tog p-piller Bishop et al Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental 2009;24:207–215 Sexologisk Klinik Rigshospitalet Sexologisk Klinik Montejo. J Psychopharmacol 2010 Rigshospitalet Sexologisk Klinik Rigshospitalet Agomelatin (Valdoxan) • Melatonin receptor MT1 og MT2 agonist • Serotonin 2 (5-HT2c) receptor antagonist agomelatine - blokerer 5-HT2c receptorer med signifikant affinitet • Den antidepressive effekt af agomelatin er baseret på dens melatonerge virkninger og 5-HT2c receptor antagonisme Sexologisk Klinik Rigshospitalet Agomeletin bevarer seksualfunktionen hos remitterede patienter Orgasm 90 80 70 60 50 40 30 Venlafaxine Agomelatin *P<0.05 vs venlafaxine (%) of remitters without dysfunction (%) of remitters without dysfunction Desire-arousal 90 80 70 60 50 40 30 Venlafaxine Agomelatin **P<0.01 vs venlafaxine 1 SexFx: Sexual Function Questionnaire - In remitters with sexual activity at baseline (W12 compared to baseline) Modified from Kennedy et al. J Clin Psychopharmacol 2008 Sexologisk Klinik Rigshospitalet Sexual response – an interaction between brain and genitals Efferent signals from brain activate arousal changes in genitalia Brain Efferents Afferents Afferent signals from genitalia feed information to brain to activate further efferent output spinal Positive feedback system functions until orgasm occurs Milano 2011 - summer school cord Genitalia 55 Central Effects on Sexual Function testosterone estrogen (permissive) + + (initiation) + Rigshospitalet 5-HT progesterone (receptivity) + + Sexologisk Klinik Dopamine (DA) - DESIRE + 5-HT prolactin - oxytocin + SUBJECTIVE EXCITEMENT + Norepinephrine (NE) ORGASM Milano 2011 - summer school Modified from Clayton AH. Psychiatric Clinics of North America56 2003; 26:673-682 Sexologisk Klinik Rigshospitalet Strategier til modvirkende behandling • 5-HT2, 5-HT3, 2 adrenergic receptor antagonists • 5-HT1A og dopamin receptor agonists • Phosphodiesterase (PDE5) enzyme inhibitors Sexologisk Klinik Rigshospitalet Mulige midler mod psykofarmakas seksuelle bivirkninger • Bupropion (Zyban®) • Buspiron (Buspar®) • Mirtazapin (Remeron®) • • • • • • • • • Sildenafil (Viagra®) Granisetron (Kytril®) Apomorfin SL Cyproheptadin Yohimbin Neostigmin Amantadin Dextroamfetamin Ginkgo biloba dopamin & noradrenalin agonist 5-HT1AA partiel agonist adrenerg antagonist & 5HT3 & 5HT2A antagonist PDE5 inhibitor 5HT33 antagonist dopaminagonist serotonin antagonist adrenerg 2 antagonist cholinerg agonist dopamin agonist dopamin agonist Sexologisk Klinik Rigshospitalet Kombinationsbehandling med andre psykofarmaka • Buspiron – 60% bedring af SSRI fremkaldte sexuelle bivirkninger • Nefazodon – 1 time før seksuelt samvær, ophæver SSRI anorgasme • Risperidon – i små doser reducerer SSRI fremkaldte sexuelle bivirkninger • Mirtazepin – kan ophæve nedsat libido og anorgasme fremkaldte af SSRI • Bupropion – bedring af SSRI fremkaldte seksuelle bivirkninger hos 46 % af kvinder og 75 % mænd
© Copyright 2024