alkoholismin sairauskäsitys ja ratkaisukeskeinen
ALKOHOLISMIN SAIRAUSKÄSITYS JA RATKAISUKESKEINEN PERHETERAPIA PERHEEN TOIPUMISKOKEMUKSESSA ”Moraalisesta tuomiosta sairaudeksi ulkoistamiseen ─ ei kenenkään syy.” Jumala suokoon minulle Tyyneyttä hyväksyä asiat, joita en voi muuttaa. Rohkeutta muuttaa mitkä voin ja Viisautta erottaa nämä toisistaan Psykoterapiakoulutuksen lopputyö Riitta Koivula Helsingin Psykoterapiainstituutti Maaliskuu 2014 Sisällysluettelo Sisällysluettelo ............................................................................................................ 3 Johdanto ..................................................................................................................... 4 1. 2. Alkoholismi, ratkaisukeskeinen lähestymistapa ja perheheterapia ...................... 5 1.1 Alkoholismi – kemiallinen riippuvuus.............................................................. 5 1.2 Alkoholismi koko perheen sairaus.................................................................. 7 1.3 Ratkaisukeskeinen terapia ............................................................................. 8 1.4 Perheterapia ................................................................................................ 10 Ulkoistaminen ratkaisukeskeisenä menetelmä .................................................. 11 2.1 Ulkoistaminen ................................................................................................. 11 3. Case Koivula – sairauskäsitys ja ulkoistaminen käytännössä ............................. 12 3.1 Alkoholismin sairauskäsitys ulkoistamisen menetelmänä ............................... 12 3.2 Alkoholismisairauskäsitys ja ”Musta pallo” alkaa liikkua.................................. 15 4. Ulkoistamisen eli sairauskäsityksen merkitys perheen toipumiselle ..................... 18 4.1 Mitä sitten tapahtui? ........................................................................................ 18 5. Pohdinta ............................................................................................................... 20 LÄHTEET ................................................................................................................. 24 3 Johdanto Ratkaisukeskeisyyden soveltaminen alkoholismin hoitoon on ollut henkilökohtainen kasvuprosessi. Muutama vuosi sitten en voinut kuvitella, miten sitä voisi käyttää päihdeongelmien hoidossa. Oman kasvuprosessini myötä ovat avautuneet ovet uuteen pehmeämpään maisemaan, jossa alkoholismin sairauskäsityksen käyttö ulkoistamisen välineenä on ollut eräs upeimpia oivalluksia. Ratkaisukeskeisyys on saanut enemmän sijaa elämässäni ja olen oppinut tunnistamaan, käyttämään ja soveltamaan sitä. Omassa perheessäni ja työssäni olen nähnyt, mitä niin yksinkertaiselta ja selvältäkin tuntuva asia kuin alkoholismin ulkoistaminen sairautena merkitsee. Olen nähnyt, miten tärkeä asia se oli toipumisen alussa miehelleni, itselleni sekä myöhemmin myös lapsillemme. Sairauskäsityksen merkitys syyllisyyttä ja häpeää vähentävänä ja sitä kautta toipumisen positiivisena mahdollistajana on tärkeä perheelle sekä päihde- ongelmaisten kanssa työskenteleville. Se on tehokas työväline keskustelun avaajana. Tässä työssä pyrin kuvaamaan sairauskäsityksen merkitystä koko perheelle päihderiippuvuudesta toipumisen prosessin keskeisenä kivijalkana. Oman ja perheen kokemuksen hyödyntämisen toivon avaavan asiaa opiskelijakollegoilleni sekä antavan välineitä kohtaamisiin alkoholismia sairastavien kanssa sekä sairauden tunnistamiseen. Erityisen tärkeänä aihetta pidän asenteiden muuttumisen käynnistämisessä ja tukemisessa sekä kuluneiden toimintamallien ja urautumisen vaihtoehtona. Suomessa alkoholismia on pidetty ja pidetään valitettavasti vieläkin liian usein valintana, tahdon sairautena, selkärangattomuutena tai luonteenheikkoutena. Ikään kuin se olisi mielipidekysymys tai terapiasuuntauskysymys. Päihderiippuvuussairauden etiologian selkiinnyttäminen ja sen vieminen kentälle ovat tulevaisuuden haasteita Suomelle. Huolimatta siitä, että päihderiippuvuus on määritelty krooniseksi aivosairaudeksi Amerikassa jo 1956 ja Suomessakin viime 4 vuosina riippuvuuden neurobiologia ja psykososiaaliset tekijät ovat täsmentyneet samoin kuin käsitys perinnöllisen alttiuden merkityksestä. Työssäni määrittelen keskeiset käsitteet; alkoholismin, ratkaisukeskeisyys, perheterapia ja ulkoistaminen. Ongelman ulkoistamisen ja ulkoistamisen vaikutukset toipumiseen ja perhenäkökulman havainnollistan perheeni kokemuksen kautta. 1. Alkoholismi, ratkaisukeskeinen lähestymistapa ja perheheterapia 1.1 Alkoholismi – kemiallinen riippuvuus Alkoholismin, alkoholiriippuvuuden määritelmiä löytyy useita, joista tässä otan esiin keskeisimmät kemiallisen riippuvuuden määritelmät eri näkökulmista. Päihderiippuvuuden keskeisin ydin on määritelty kahdessa diagnostisessa järjestelmässä; amerikkalaisessa DSM-IV sekä Maailman terveysjärjestön WHO:n Suomessakin virallisessa käytössä vuodesta 1996 olleesta ICD-10-järjestelmästä. Seuraavassa ICD-10 diagnoosien F10-F19 kuvaamat kriteerit, joiden perusteella päihteitä käyttävä henkilö voi tunnistaa itsessään ja mitata omaa riippuvuuttaan. Nämä oireyhtymän kriteerit voivat myös läheiset tunnistaa. 1. Esiintyy voimakas himo tai pakonomainen halu ottaa päihdettä. 2. Kyky hallita päihteen käytön aloittamista, määrää tai lopettamista on heikentynyt. 3. Esiintyy vieroitusoireita päihteen käytön päättyessä tai vähentyessä. Ne voivat ilmetä: käytetylle päihteelle tyypillisenä vieroitusoireyhtymänä alkuperäisen tai muun samankaltaisesti vaikuttavan päihteen käytön vieroitusoireiden lievittämiseksi. 5 4. Sietokyky kasvaa ja se voi ilmetä: käytettyä annosta suurennetaan päihtymyksen tai entisen vaikutuksen saavuttamiseksi entinen annos tuottaa selvästi heikomman vaikutuksen käytön jatkuessa 5. Käyttö muodostuu elämän keskeiseksi asiaksi, jolloin esimerkiksi kiinnostuksen kohteista tai tyydytyksen lähteistä luovutaan joko osittain tai kokonaan tuntuva osa ajasta kuluu päihteen hankkimiseen, käyttöön ja sen vaikutuksista toipumiseen. 6. Käyttö jatkuu huolimatta sen aiheuttamista kiistattomista haitoista, joista käyttäjä on tietoinen tai joista hänen voidaan olettaa olevan tietoinen. ( Poikolainen 2003:77 ) ICD-10 alkoholismioireyhtymän kriteerit eivät kuitenkaan viittaa riippuvuuden taustalla oleviin neurobiologisiin tapahtumiin. (Kiianmaan & Hyytiä 2003:113) Alkoholismin tarkastelua hermosolutasolla kuvaa Ahtee (2004) näkemys: ”Päihteeseen syntyy psyykkinen riippuvuus sen muuttaessa aivojen toimintaa vähitellen. Nykykäsityksen mukaan päihderiippuvuus on krooninen sairaus, joka johtuu aivojen tiettyjen neuronien, hermosolujen sopeutumisesta toistuvaan lääkeainealtistukseen. Selvitettäessä riippuvuuden neurobiologisia mekanismeja on keskeisen tärkeää tunnistaa addiktion kehittymisen yhteydessä olevat päihteiden aiheuttamat pitkäaikaiset muutokset hermoradoissa ja -soluissa.” Myös ruotsalainen lääkäri Lars Söderling (1993) on määritellyt alkoholismin primäärisenä, kroonisena sairautena, jonka kehitykseen vaikuttavat geneettiset, psykososiaaliset ja ympäristölliset tekijät. Hän kuvaa sairauden etenemistä asteittain. Etenemiseen kuuluu luonteenomaisesti juomisen hallinnan menettäminen, ajatusten keskittyminen päihteisiin niiden haitallisista vaikutuksista huolimatta sekä ajattelukyvyn häiriintyminen, joka ilmenee lähinnä oman tilan kieltämisenä. Jokainen näistä oireista voi Söderlingin mukaan olla jatkuva tai ajoittainen. Yhtälailla Söderling kuvaa kemiallisen riippuvuuden syntymisen mahdollisuutta vain niillä ihmisillä, joilla on siihen perinnöllinen taipumus. Taipumus sinänsä ei sairastuta, vaan kemiallinen riippuvuus puhkeaa, kun alttiuden omaavat ihmiset alkavat käyttää alkoholia. Riippuvuuden puhkeamiseen tarvittavaa alkoholimäärää tai aikaa ei tiedetä, mutta kun riippuvuus on kehittynyt, se ei häviä vaan säilyy ihmisessä 6 piilevänä koko loppuelämän. Edellä kuvatun perusteella alkoholisti on henkilö, jolla on kemiallisesta riippuvuudesta johtuva sairaus nimeltä alkoholismi. (Söderling1993: 125,149) ”Vaikka päihdeongelmaan liittyy monia tekijöitä, on riippuvuus ymmärrettävissä ytimeltään lääketieteellisenä ilmiönä: kyseessä on biokemialliseen muutostilaan perustuva krooninen uusiutuva aivosairaus” (Kuoppasalmi & Heinälä & Lönnqvist 2013,411) 1.2 Alkoholismi koko perheen sairaus Päihdeperheellä tarkoitan tässä työssä perhettä, jonka yksi jäsen sairastaa alkoholismia ja myös perheenjäsenet joutuvat sopeutumaan tilanteeseen. Alkoholismi ei kosketa vain yhtä perheen jäsentä vaan kaikkia. Perhe alkaa sopeutua tilanteeseen, jossa epänormaalista alkaa tulla normaalia. Voidakseen sopeutua ja selviytyä tarvitaan selviytymiskeinoja. Perheeseen rakentuvat säännöt, jotka kieltävät ongelmien esille tuomisen, tunteiden avoimen ilmaisun sekä estävät luottamuksen rakentumisen sekä itseen että muihin ihmisiin. (Beattie 1946:46-47) Joka kymmenes suomalaisista on elänyt päihdeperheessä. Usein päihdeperheessä lapsena koetut haitat seuraavat vielä aikuisuuteenkin. Sitä, miten paljon päihdeperheessä lapsuudessa koetut asiat vaikuttavat tulevaisuuteen, tunneelämään, elämän valintoihin, ei ole yleisesti ymmärretty. Päihdeperheet ovat universaali, mutta vaiettu ongelma. (Peltoniemi 2005: 13-14) Toimintahäiriöisissä perheissä lasten terveistä tarpeista ei huolehdita eikä lapsia tueta, jonka seurauksena keskeytyy lapsen muutoin normaali ja terve neurologinen ja psykologinen kasvu ja kehitys syntymästä aikuisuuteen. ”Selvitäkseen hengissä traumatisoituneen lapsen todellinen itse (sisäinen lapsi) piiloutuu syvälle mielen tiedostamattomaan osaan. Esille nousee valeitse tai ego, joka yrittää pyörittää elämämme näytelmää onnistumatta siinä kuitenkaan, koska se 7 on pelkkä puolustusmekanismi kipua vastaan eikä todellinen. Sen motiivit rakentuvat enemmänkin tarpeelle olla oikeassa ja hallita. ” (Aikuiset lapset 2010: XXIX-XXX) Päihdeperheessä pidetään kulisseja pystyssä ja tähän osallistuu koko perhe. Ulospäin perhe saattaa vaikuttaa normaalilta työssäkäyvältä perheeltä, jossa lapset ovat siististi puettuja ja pärjääviä. Koti on siisti ja hyvin hoidettu. Kulissit ovat osa tilanteen kieltämistä. Kieltäminen, joka on alkoholismisairauden perusoire, on usein myös puolison ja perheen väline selviytyä tuskallisesta tilanteesta. Tilanne on liian vaikea tunnustettavaksi itselle tai ympäristölle. Taidokkaasta kulissien ylläpidosta johtuen ympäristö ei usein voi aavistaa, mikä on totuus perheen kodin seinien sisäpuolella. (Söderling 1993:74) Koska alkoholismi vaikuttaa niin voimakkaasti potilaaseen ja läheisiin, on käsite codepency – läheisriippuvuus ilmestynyt USA:n terapeuttiseen sanastoon 1970-luvun lopussa. Ammatti-ihmiset olivat kauan ajatelleet, että päihderiippuvaisen läheiselle tapahtuu jotain ihmeellistä. Alkoholistin lähipiirissä elävillä havaittiin alkoholismiin verrattavia psyykkisiä ja fyysisiä oireita. (Beattie 1994:45) Läheisriippuvuus merkitsee sanan suorana käännöksenä kanssariippuvuutta, sopeutumisreaktiota. (Hellsten 1994:56) Läheisriippuvuuteen sairastumista voi myös kuvata rinnalla sairastumiseksi. Sanotaankin, että läheisillä on sama sairaus kuin alkoholisteilla, samat oireet, viina ei vain haise. (Koivula 2014) Perheterapia ja läheisten mukaanotto erilaisissa terapioissa päihteiden väärinkäyttöongelmissa on lisääntynyt. (Larivaara ym. 1997:17) Minnesota-mallia soveltavat hoitolaitokset ottavat huomioon koko perheen toipumisen hoidossaan sekä järjestämällä suoraa apua että kannustamalla vertaisryhmätoimintaan. (Kujasalo&Nykänen 2005:73-75) 1.3 Ratkaisukeskeinen terapia Ratkaisukeskeinen menetelmä on saanut alkunsa 1950-luvulla USA:ssa. Uranuurtajia ja menetelmän kehittelijöitä ovat olleet mm. tutkijat ja terapeutit Steve de Shazer ja Insoo Kim Berg. Ratkaisukeskeinen ajattelu- ja työtapa pyrkii kohtaamaan 8 inhimillisen elämän haasteita maanläheisesti ja myönteisesti. Siinä korostetaan toiveikkuutta, voimavaroja, edistystä ja yhteistyötä. Ratkaisukeskeisestä terapiasta pidetään sen asiakaslähtöisyyden ja taloudellisuuden vuoksi. (”Voimavarat käyttöön” Terveyskirjasto 2006) Ratkaisu- ja voimavarasuuntautuneelle työlle on ominaista: 1. Asiakaslähtöisyys. Asiakas voi olla esim. yksilö, perhe, ryhmä tai työyhteisö. Asiakas asettaa itse omat tavoitteensa sen sijaan, että joutuisi hyväksymään asiantuntijoiden määrittelemät tavoitteet. 2. Tavoitelähtöisyys ja tulevaisuussuuntautuneisuus. Keskusteluissa painopiste on tavoitteissa ja siinä, miten asiakas voi ne saavuttaa. 3. Voimavarakeskeisyys. Tutkitaan ja hyödynnetään asiakkaan kykyjä, taitoja ja osaamista ratkaisemisessa tai tavoitteiden saavuttamisessa. Menneisyyttä nähdään pikemminkin voimavarana. 4. Poikkeuksien ja edistyksen huomioiminen. Tutkitaan erityisesti niitä aikoja ja hetkiä, jolloin vaikeudet ovat paremmin hallinnassa tai jokin tavoite toteutuu vaikka osaksikin. Tärkeää on kartoittaa tavoitteen suuntaan tapahtuvaa edistystä. 5. Myönteisyys, luovuus, leikillisyys ja huumori. Tämä työmuoto tukee asiakkaan vahvoja puolia. Uusien näkökulmien syntymisen lisäksi olennaista on ideoida vuorovaikutussuhteessa erilaisia ratkaisuvaihtoehtoja ja testata niitä. 6. Hyödyntäminen ja konstruktiivinen näkemys. Ratkaisukeskeinen työtapa on salliva, ja siinä voidaan vapaasti liittää muista työmuodoista lainattuja ideoita, kuten kognitiivisen terapian harjoituksia, narratiivisen terapian ulkoistamista, NLP- tekniikoita, tarinoita, paradoksaalisia kotitehtäviä, sopimuksia jne. 7. Yhteistyö ja kannustus. Asiakkaan verkostot ja läheiset nähdään voimavarana, ja pulmia voidaan ratkoa yhteistyössä heidän kanssaan. Tärkeä osa työtä on aito myönteinen palaute sekä ansion ja kiitosten jakaminen edistyksestä eri osapuolille. (Ratkaisukeskeisyys pähkinänkuoressa, RATKES 2014) 9 Ratkaisukeskeisessä terapiassa asiakasta autetaan tajuamaan, että ongelman ratkaiseminen edellyttää muutoksia hänessä itsessään, ei jonkun toisen henkilön muuttumista. Ratkaisukeskeinen terapia ei sellaisenaan sovellu toimittaessa sairauskäsityksen pohjalta. Potilas ei itse määrittele hoidollista tavoitettaan vaan soveltaa itseensä yhtä perusteoriaa: päihderiippuvuus on kemiallista riippuvuutta. Ratkaisua ei myöskään etsitä aikaisemmista onnistumisista tai poikkeuksista esim. juomattomista ajoista. (Oinas-Kukkonen 2013:50-51) 1.4 Perheterapia Perheterapia on ammatillinen ja tietoinen pyrkimys ja menetelmä tutkia, ymmärtää ja hoitaa perheessä ilmeneviä häiriöitä ja sen aiheuttamaa kärsimystä yksilössä tai perheen vuorovaikutuksessa. Perheterapialla pyritään vuorovaikutusverkon rakenteiden muuttamiseen mm. etsimällä perheen vuorovaikutuksessa olevia myönteisiä voimavaroja ja mahdollisuuksia. Perheterapian rajat ovat liikkuvat, sillä työskentely voi tapahtua yksilö, pariperhetasolla ja tämä puolestaan mahdollistaa monien näkökulmien ja kokemusten hyödyntämisen terapiassa. Perheterapian yhteydessä puhutaankin yhteisterapiasta. Perheterapiassa perhe, eli perheterapian kohde, voidaan perinteisen juridisen ydinperheen lisäksi määritellä myös muilla perusteilla. Tällaisia ovat erilaiset uusperheen muodot, joihin kuuluvat esimerkiksi homoseksuaaliset perheet. Juridinen asema yhteiskunnassa ei siis vaikuta perheterapia mahdollisuuteen. Perheterapiassa perhe on se perheenkaltainen vuorovaikutusyksikkö, jota yhdistää samasta ongelmasta tai asiasta puhuminen. Tällöin perhe nähdään yksikkönä, jonka kokoonpano saattaa muuttua terapian aikana. (Perheterapia, Aaltonen 2009) 10 2. Ulkoistaminen ratkaisukeskeisenä menetelmä 2.1 Ulkoistaminen Ongelmien koetaan usein johtuvan itsestä, omasta identiteetistä tai muista ihmisistä ja heidän identiteeteistään. Tämä vaikuttaa siihen, miten ongelmiin suhtaudutaan ja miten niitä pyritään ratkaisemaan. Näin toimittaessa ongelmat usein vain pahenevat ja samalla vahvistuu ajatus, että ongelmat ovat osa persoonaa, ja itse tai muut ovat ongelma. Ulkoistavassa keskustelussa puhutaan ongelmasta, ei ihmisestä. Ulkoistamisen avulla ihminen voi erottaa identiteettinsä ongelmasta. Kun ongelma ei ole totuus ihmisestä, mahdollistaa se ongelman tutkimisen, uusien ratkaisujen ja ratkaisukeinojen löytymisen. Identiteetin ja ongelman erottaminen toisistaan ei vapauta ongelmien käsittelyn vastuusta vaan antaa mahdollisuuden kantaa vastuun ongelmasta.(White 2008: 13,28-30) Whiten (2008) mukaan ulkoistavien keskusteluiden aikana ihminen pystyy määrittelemään suhteensa ongelmaan paremmin ja saa mahdollisuuden tarkastella sitä monista eri näkökulmista. Lauri Heikkilän (2014) mukaan ulkoistamalla tehdään asiat näkyviksi. Ulkoistamalla kartoitetaan kokemuksen kautta empiirisesti, miten ongelma on läsnä ihmisen elämässä. Heikkilän mukaan ongelman ulkoistamiseen kuuluu, että asiakas luo itse tarinan. Terapeutti kartoittaa ongelman alueen, tutkii ihmisen omat tavat ratkaista asioita, perehtyy historiallisiin juuriin ja elämän kerhoihin. Myös vallan tutkiminen on osa tätä prosessia. 11 3. Case Koivula – sairauskäsitys ja ulkoistaminen käytännössä 3.1 Alkoholismin sairauskäsitys ulkoistamisen menetelmänä Minnesota-mallia soveltavissa päihdehoitolaitoksissa ulkoistamisen menetelmää sovelletaan perinteisestä poikkeavalla tavalla. Potilas ei itse määrittele sairauttaan, vaan hoito perustuu alkoholismin sairauskäsitykseen. Sairauskäsityksen sanotaan olevan hoidon kivijalka ja se avataan luennolla kaikille potilaille hoidon alkuvaiheessa ensimmäisen viikon aikana. Potilailta ei siis kysytä, onko kyseessä sairaus, ei tarjota vaihtoehtoja hoidolle esimerkiksi kohtuukäyttö tai raittius, vaan kerrotaan millainen sairaus alkoholismi on. Kuvataan alkoholismin puhkeamiseen vaikuttavat tekijät, oireet, käyttäytyminen ja seuraukset. Nämä ovat potilaalle tuntomerkkejä, joista hän voi tunnistaa itsensä ja alkaa oivaltaa, ettei ole yksin. Kaikille potilaille annetaan sama tieto ja jokainen reflektoi sitä omaan kokemus- ja tunnemaailmaansa yksilöllisesti. Hoidossa käytetään sanontaa ”Samat kehykset kaikissa tauluissa, taulut ovat erilaisia”. Lilli Loiri-Sepän Selviämistarinoita-kirjassa (2010) lääkäri Satu Rapila kuvaa omaa alkoholismista toipumistaan seuraavasti: ”Ryyppäämisestä ei ollut tullut minkäänlaista mielihyvää pitkään aikaan, ja itseinho tekemieni asioiden johdosta oli sanoinkuvaamaton. Hoidon ensimmäisenä päivänä ajattelin, ettei minua pelasta mikään, mutta jo toisena päivänä toivo heräsi. Itselle anteeksiantaminen on rankkaa, mutta vähitellen aloin ymmärtää, että kyse on sairaudesta ja olin hyvin vastaanottavainen, koska olin täysin loppu.” Kokemus voimattomuudesta, häpeästä, syyllisyydestä, tahdonvoiman puutteesta ja heikkoudesta on hoitoon tulevan alkoholistin todellisuutta. Useimmat kokevat menettäneensä itsetunnon ja ihmisarvon. Kun alkoholismisairaus ulkoistetaan helpottaa syyllisyys ja häpeä, jolloin potilas voi alkaa tutkia, mitä sairaus on hänelle, perheelle ja muille läheisille aiheuttanut. Usein potilaat kuvaavat päihdeluennon olleen ainutkertainen avauma, oivallus. Tätä helpotusta kokevat myös läheiset, joille 12 tieto sairaudesta antaa samat mahdollisuudet toipua kuin potilaalle. Raitistuminen tuo mukanaan positiivisia vaikutuksia ydinperheeseen ja laajemminkin. Seuraavat läheisten palautteet ovat päihdeluennolta, joissa käsitellään alkoholisimin sairauskäsitystä: ”Kiitoksia luennosta, kosketti läheltä. Jonkinlaista voimaa sain luennosta, surua ja helpotusta samanaikaisesti, luennon rakenne kun olisi voinut olla kuin omasta elämästä myös, melkein kaikki kosketti, eli samalla kaavalla usein siis menevät. Kävimme koko perhe menneenä kesänä kuuntelemassa luentosi. Se oli hyvä luento, josta juova mieskin olisi saanut hyvän kannusteen jatkohoitoon, jos olisi halunnut. Valitettavasti ei halunnut vaan jatkaa juomista edelleenkin. Luento antoi kuitenkin meille muille hyvää tietoa alkoholismista ja siitä ettei syyllisyys kuulu lapsille, mutta kuitenkin juominen on vaikuttanut heidänkin elämäänsä vahvasti. Ehkä miehellekin jotain jäi mieleen ja jonain päivänä voi toivottavasti käyttää saamaansa hyödykseen.” Seuraavassa ote toimittaja Tommi E. Virtasen haastattelusta, jossa keskustelemme Mikan kanssa raitumisen kannalta merkityksellisistä asioista ja raitistumisen vaikutuksista: ” Riitta: Mikä sun mielestä mahdollisti sen, että pystyit antamaan itsellesi anteeksi ja hyväksymään ne asiat. Mika: Tajusin, että se on sairaus, joka pistää mut tekemään ja käyttäytymään niin mielenvikaisesti ja mielivaltaisesti. Se kaikki on pitänyt tapahtua, että on ollut mahdollisuus sitten lähteä sille toipumisen tielle. Kyllähän minä silloin pähkäilin sitä, kun menin hoitoon, että olisinpa mennyt ennemmin, niin olisi jäänyt paljon asioita tekemättä. Olisin saanut sen ymmärryksen ja tiedon siitä asiasta. Mutta olisiko se raittius kantanut, jos olisin mennyt aiemmin? Täytyi hyväksyä, että se oli se minun hetki ja minun pohja. Ilman niitä ei olisi saanut elää tätä raitista, parempaa elämää.” Riitta: Ajattelen, että oikeasti kaikki asiat on pitänyt tapahtua, niin kun ne ovat tapahtuneet. Välillä on ollut ihan valmis tappamaan itsensä, tai miettinyt, että en jaksa enää elää tämän asian kanssa. En halua miettiä, jos olisin jonkun muun 13 ihmisen kanssa tai olisi jotakin muuta. Nyt kun ajattelee, niin joka ikinen juttu, mitä meillä on ollut, on vienyt tätä suhdetta eteenpäin. Se on ollut sitä henkistä kasvua, mutta en ole vaan nähnyt sitä. Ja nyt sitten tämä raitistuminen, ei sitä voi ajatella, että se on vaan sinun juttu. Vaikka sinä mielellään ajatteletkin, että se on sinun juttu. Ymmärrys tästä sairaudesta oli ihan valtava jytky. Samaan aikaan helpotti, pelotti ja tuli semmoinen vapautunut olo. Ihan ensimmäisenä muistan, että ajattelin, ettei se olekaan siniusta kiinni. Se on myös mahdollistanut meille, siis lapsille ja minulle – ja niille läheisille, jotka haluaa hypätä siihen samaan veneeseen – ihan mielettömän matkan. Esimerkiksi 81-vuotiaasta äidistäni on tullut ihan fanaattinen sun fani. Sen kuullen ei kukaan saa sanoa poikkiteloista sanaa sinusta. Jotenkin se on niin mahtavaa, koska hän on itse kärsinyt isän kautta alkoholismista. Sinä olet mahdollistanut sen, että hän näkee mimmoista se olisi voinut olla. Hän on iloinen meidän puolesta. Sun raitistuminen on mahdollistanut sen, että muutkin voi käsitellä sitä asiaa.” Päihderiippuvaisten läheisten vertaistukiryhmä on Al-Anon, joka toimii kautta maailman. Al-Anonissa alkoholismia pidetään perhesairautena ja sen tarkoitus on auttaa toipumaan läheisen ihmisen alkoholiongelmasta. Al-Anon kirjallisuudessa sairauskäsityksen ymmärtämistä ja sen merkitystä kuvaa tuntematon läheinen seuraavasti: ”Minun oli hyvin vaikea uskoa, että alkoholismi on sairaus. Olin vakuuttunut, että alkoholistit voisivat lopettaa juomisen, jos sitä todella haluaisivat. Lopetinhan minäkin tupakoinnin. Eikös se muka ollut sama asia. Eräänä päivänä Al–Anon -ystäväni vertasi aktiivista alkoholismia Alzheimerin tautiin. Kummasakin näemme rakkaittemme luisuvan pois. He eivät itse ole tästä tietoisia, eivätkä pysty sitä estämään. Sairauden alussa he ovat jokseenkin normaaleja, mutta vähitellen he tulevat yhä järjettömämmiksi, ja heitä on vaikea lähestyä. Selkeinä hetkinään he näyttävät olevan kunnossa, mutta kohta he taas toimivat järjettömästi. Vähitellen tulemme epätoivoisiksi ja ennen pitkää huomaamme melkein vihaavamme näitä ihmisiä, joita olemme aiemmin rakastaneet. 14 Olen kiitollinen Al-Anon -ystävälleni, joka sai minut näkemään miten asiat todellisuudessa ovat. Nyt minun on helpompi erottaa ihminen sairaudestaan.” (Anonyymi 2010; Rohkeutta muuttua päivä kerrallaan Al-Anon perheryhmässä) 3.2 Alkoholismisairauskäsitys ja ”Musta pallo” alkaa liikku Sairauden ulkoistamista kuvaa liittenä oleva kuva (kuva1) Kuva kertoo lähtötilanteen, sairauskäsityksen jälkeen tehdyn työn ja nykytilanteen alkoholismi-sairauden suhteen perheessämme. Kuva 1 Perheemme eli ja toimi ulospäin normaalisti. Emme sairastelleet fyysisesti, meillä ei ollut sairaslomia tavallista enempää. Mikalla ei ollut yhtään sairaslomaa 18 vuoden aikana. Emme olleet sosiaalitoimen tai lastensuojelun asiakkaita. Mika toimi metalliteollisuuden automaatioyrittäjänä, minä sairaanhoitajana ja kotiäitinä. Kodissamme voitiin kuitenkin huonosti, elettiin päihdeperheen ilmapiirissä. Mikan sairaus vei tilaa normaalilta elämiseltä sekä häneltä että muulta perheeltä. Parhaiten alkoholismin vaikutusta kuvaa ”musta pallo”, joka peitti alleen kaiken hyvän. Sen vaikutus ei ulottunut vain Mikaan, vaan se peitti alleen koko perheen. Se vaikutti perheemme toimintakykyyn, suhteisiin, tunteisiin ja kommunikaatioon. Musta pallo oli häpeää, syyllisyyttä, epäonnistumista, epätoivoa, toivottomuutta, vihaa, raivoa, sulkeutumista, vetäytymistä, kulisseja, valehtelemista, kontrollointia ja vääristymistä. Aika ajoin pallo oli kevyempi, elämää elettiin, oli hyviä hetkiä ja kaikki vaikutti 15 normaalilta. Jonkinasteinen jännitys ja pelko vaani kuitenkin taustalla hiljaa jatkuvasti. (Kuva 2) Ote Suloinen sunnuntai –kirjoituksestani: Istun aamutakissa väsyneenä, vihaisena, turhautuneena. Koko yön valvoneena, itkeneenä. Yöllä hätä, huoli, viha, raivo, epätoivo iskivät vatsanpohjaan ja halvaannuttivat. Tunnit kestävät ikuisuuden. Mitä on tapahtunut, miksi näin, missä olet, mitä teet, miksi et vastaa puhelimeen (melkein kaikkiin kysymyksiin tiedän vastauksen). Olen soittanut jo miljoona kertaa kuullakseni vastaajassa olevan viestin: ” Hei, en juuri nyt pysty vastaamaan puheluusi, mutta jätä minulle viesti niin soitan sinulle takaisin.” Raahaudun keittämään kahvia. Käyn tupakalla. Turta. Vittuuntunut. Huolestunut. Suunnittelen hautajaisia. Sinun tai minun. Se helpottaa. Toisiko se jonkinlaisen järjestyksen elämään. Sitten säikähdän, miten voinkaan ajatella noin, mitä jos oikeasti tapahtuisi jotain. Olen varmasti sairas, enkä oikeastikaan vain ymmärrä mieheni stressaavaa työtä ja paineita. Pitäähän niihin nyt vähän ottaa, kaikki niin tekee. Ja unettomuuskin vaivaa. Miksi siitä ottamisesta tulee kuitenkin niin paha olo, miksi se ei helpota oloa, paranna tilannetta? En jaksa enää soittaa kenellekään, en jaksa puhua. Kuka tätä ymmärtäisi. Joku sanoo, kyllä lapsilla pitää isä olla ja joku sanoo, ota ero. Ja jos todella kerron miltä tuntuu, kukaan ei ymmärrä. Ihmiset ovat avuttomia. Eihän ulospäin näy mitään, kova mies tekemään töitä, taitavakin. Ammattitaitoinen. Ei näytä alkoholistilta. Ja niin hyvä isä. Kaikkensa tekee perheensä eteen. Ja sitä paitsi tämähän on suurelta osin myös minun syyni. Oma vika. Varmasti. Vain pieni ääni piipittää:” Ei ole, se ei voi olla. Ei elämän tällaista pitänyt olla. Ei.” 16 Kuva 2 Perhe Koivula v.2007 (Kuva Kauhajoen Kuvaamo) Mika meni hoitoon 03/09 minnesota -mallia soveltavaan päihdehoitolaitokseen. Siellä hän kävi heti ensimmäisellä viikolla kuuntelemassa luennon, jolla käsiteltiin päihderiippuvuuden sairauskäsitys. Sain viestin kotiin: ”Se oli ihan tajutonta. Multa pääsi itku siellä luennolla, kun tajusin, ettei se olekaan mun syy vaan tälle on joku selitys. Se ei ole mun selkärangattomuutta ja huonommuutta.” Itse menin muiden läheisten kanssa luennolle, Mikan hoito-ohjelman mukaisesti kolmen viikon kuluttua, läheisviikonloppuna. Luento oli uskomaton, hyvin tunnepitoinen kokemus. Tunsin suunnatonta helpotusta. Kaikki ne asiat, joista olin puhunut Mikalle, tulivat todeksi. En ollutkaan sairas, mielenvikainen ja vainoharhainen, vaan olin tuntenut ja tiennyt oikein. Sairaus sai nimen, sisällön ja tavallaan myös kasvot, monet kasvot. Emme olleetkaan yksin ja ainoa perhe, jolla oli vastaava tilanne. Tuli heti selväksi, että meillä toivoa, asialle voi tehdä jotain. 17 Lapsistamme vanhimmat ovat käyneet alkoholismin sairauskäsityksen avaavalla luennolla myöhemmin ja pienimmät eivät vielä. Olemme kertoneet itse lapsille päihderiippuvuudesta sairautena, sen oireista ja vaikutuksista samoin kuin riskeistä sairastua päihderiippuvuuteen. 4. Ulkoistamisen eli sairauskäsityksen merkitys perheen toipumiselle 4.1 Mitä sitten tapahtui? Ulkoistaminen on mahdollistanut toipumisen käynnistymisen Mikalle, minulle ja lapsille. Keskeistä siinä on ollut asioiden läpikäymisen mahdollistuminen sekä niiden tutkiminen. Ulkoistamisen kautta saatu etäisyys sairauteen on tarkoittanut häpeän vähentymistä sekä voimaantumista. Se on vaatinut työtä yhdessä ja erikseen, asioiden läpikäymistä, uusien tapojen opettelemista perheessä ja tutustumista parisuhteessa, puhumisen opettelua ja vastuun ottamista itsestä. Vanhempina isoin työ on ollut meillä, lapset ovat saaneet osallistua ja seurata sivusta halunsa, tarpeiden ja tuntemustensa mukaan. Olemme kertoneet heille koko prosessin ajan mitä ja miksi tapahtuu ja olemme puhuneet heille ja heidän aikanaan avoimesti alkoholismista. Helppoa se ei ole ollut. Käytännössä toipuminen päihderiippuvuudesta on tarkoittanut hoitoon sitoutumista. Kävimme Mikan hoitoon liittyvää jatkohoitoa, johon saa osallistua koko perhe, vuoden ajan. Jatkohoidossa tavoitteena on kohdata itsensä, tunnistaa oma roolinsa osana päihdeperhettä. Jatkohoidossa ei käydä potilaan tukemiseksi vaan oman toipumisen vuoksi. Jatkohoidon jälkeen olemme käyneet pariterapiassa uusien toimintatapojen löytämiseksi sekä kommunikaation parantamiseksi. Uudelleen tutustuminen itseen toiseen ja perheeseen oli tosiasia. Perheessä luottamus, rehellisyys, puhuminen, kuuntelu, rentous ja pelon väistyminen ovat päivä kerrallaan tulleet hiljalleen ja omassa tahdissaan. 18 Avoimuuden ja rehellisyyden ilmapiirissä kaikki tietävät, missä mennään ja mitä tapahtuu. Salaisuuksille ei ole enää. Päihderiippuvuudesta puhuminen on meille luontevaa ja arkipäiväistä. Alkoholismisairaus on osa perhettämme, kuten mikä tahansa muukin krooninen sairaus olisi. Sairauden hoitoon on välineet ja tieto miten raittius säilyy. Vastuu sairauden hoidosta on Mikalla. ”Musta pallo” on siirtynyt pois päältämme ja pienentynyt omaksi pallokseen. Meillä on tilaa hengittää ja elää. Mitä kaikkea toipuminen mahdollistaakaan. Käytännön esimerkkejä toipumisen vaikutuksesta arkeen on niin paljon, että niistä voi tehdä oman lopputyön. Ihmeellisintä on ollut huomata, miten toipumisen myötä tulee unohdus. Armollinen unohdus. Vanhaa ei enää ajattele, ei katkeruutta, kaunaa, häpeää ja syyllisyyttä. Tilalla on kiitollisuus, ilo ja elämä. Koetut asiat ja tapahtumat ovat voimavaroina ja rikkautena. 19 5. Pohdinta ”Etsi ne ihmiset, jotka oikeasti uskovat sinuun. Aloita itsestäsi.” – Riitta Koivula Tästä työstä tuli minulle hyvin tärkeä. Koen sen olevan yksi porras kasvuprosessissani, monellakin tasolla. Ratkaisukeskeisyyden soveltaminen oli minulle muutama vuosi sitten mahdoton ajatus päihderiippuvuuden hoidossa. Ulkoistamisen menetelmä kuitenkin oli kiinnostanut minua ja enenevässä määrin sen soveltaminen päihderiippuvuuden sairauskäsitykseen. Omien oivallusteni kautta ja lukuisten keskustelujen jälkeen olin alkanut ajatella sen käyttämistä valmiina välineenä. Se on uusi näkökulma siihen, että myös valmis väline eli sairauskäsitys voidaan tarjota potilaalle, ja se vapauttaa käsittelemään ongelmaa. Mielenkiintoista oli myös haastaa itseänsä ja saada vahvistusta omien asenteiden muutokselle. Tähän työhön tarvitsin rohkeutta ja itsepäisyyttäni, mihin varmasti moni on koulutuksen aikana tottunut. Varsinkin puhuttaessa alkoholismista. Ulkoistamisen prosessin läpikäyminen perheen kanssa oli avartava kokemus. Perheessämme jokaisella oli ulkoistamiskuvasta oma tulkintansa, mutta sisältö oli kuitenkin sama. Alkoholismin vaikutus perheestä poistui, mutta se on osa perhettämme. Kävimme päihdeperhe -sanaan liittyvää keskustelua, lähinnä siihen monien mielestä liittyvän häpeän takia. Yhteinen kokemuksemme oli tästäkin, ettemme häpeä alkoholismisairautta tai päihdeperhe -sanaa. Enemmänkin sana kertoo päihderiippuvuussairauden luonteesta, siitä miten se sairastuttaa ja vaikuttaa koko perheeseen. Prosessointi tässä vaiheessa selkeytti asiaa edelleen ja toi lisää varmuutta omaan työhöni ammattilaisena. Se toi myös suunnatonta iloa siitä, miten voin yhdistää oppimaani ratkaisukeskeisyyttä, kokemuksellisuutta, persoonaani ja lääketiedettä. Törmään arjessa toistuvasti tilanteisiin, joissa päihdeongelman, alkoholismin kerrotaan johtuvan masennuksesta, vaikeasta lapsuudesta tai muista elämän vaikeuksista. Juomisen syiden ja selitysten kaivo on pohjaton ja sinne hukkuu myös moni ammattilainen. Päihderiippuvuutta sairastavan hoidossa on keskeistä ymmärtää 20 sen ytimen olevan kroonisessa aivosairaudessa ja siksi hoidossa on omat erityispiirteensä. Tutkimuksia ja tietoa asiasta on paljon, mutta edelleenkin Suomessa tapaa ihmisiä, joiden mielestä alkoholismi on itse aiheutettu, selkärangattomien ongelma. Puhutaan monista koulukunnista ja tunne-elämän sairaudesta. Asenteita ja ennakkoluuloja on paljon. Näin ajattelevien joukossa on myös monia ammattilaisia terveydenhuollossa, sosiaalitoimessa ja terapiatyössä. Olen kuullut ammattilaisen ajatuksen, ettei kukaan halua raitistua. Usein kuulen toiveita, kuinka paljon parempi olisi, kun esimerkiksi päivystystä kuormittavat alkoholistit kuolisivat pois. Potilaan tai perheen toipuminen näistä lähtökohdista vaikuttaa mahdottomalta. Tosiasia on, että päihdeongelmaiset koetaan herkästi ikävinä potilaina, monesti myös toivottomina. Ja hyvin usein hoitoon tuleva potilas onkin häpeissään, ei uskalla katsoa silmiin ja on puolustuskannalla. Aluksi on tehtävä työtä luottamuksen palauttamiseksi, että joku voi auttaa ja on mahdollista toipua. Tämä sama luottamus on palautettava myös läheisille, tosin heidän omaan toipumiseensa. Olen matkan varrella kohdannut läheisiä ja ammattilaisia ja todennut miten haastavaa heille on sairauskäsityksen hyväksyminen oman vanhan ja vakaan käsityksen ja asenteen tilalle. Päihderiippuvaiset sen sijaan sanovat usein: ”Tämä on varmasti ainoa sairaus, jossa potilas on iloinen kuulleessaan olevansa sairas!” Toivon työni avaavaan alkoholismista toipumista ja alkoholismin sairauskäsitystä opiskelijatovereilleni, samoin toivon sen antavan välineitä tutkia omia valmiuksia ja asenteita kohdata päihderiippuvainen tai vielä useammin hänen läheisensä. On tärkeää nähdä alkoholismin vaikutukset perheeseen, kun hoidetaan päihderiippuvuutta. Koska päihderiippuvuus on Suomessa kärkijoukossa kuolemaan johtavissa sairauksissa sekä naisilla, että miehillä, on perheen päihdetilanteen kartoittaminen mielestäni aina ensiarvoisen tärkeää, silloinkin kun sille ei terapeutin mielestä tuntuisi oleva tarvetta. Kartoittamisen tulisi olla rutiini. 21 Sairauskäsityksen soveltamisesta ulkoistamisen menetelmänä olisi mielenkiintoista tehdä tutkimus päihderiippuvuudesta toipuvien perheiden keskuudessa. Verrokkeina olisivat sellaiset perheet, joiden hoito on alkanut sairauskäsitys-luennolla, kuten Oikeahetki Ky, Avominne Oy, Minnesota-Hoito Oy ja Rehappi Oy:ssä sekä sellaiset perheet, joissa vain alkoholistia on hoidettu terapiassa esimerkiksi A-klinikalla tai psykoterapiassa, ja perhe on osallistunut satunnaisesti hoitoon tai ei ollenkaan. Työtäni lukeneiden palautteista sain myös ehdotuksen tämän työn hyödyntämisestä oppaana perheterapiaan hakeutuville. Matalan kynnyksen tietopakettia tarvitaan tukemaan tiedottamistyötä. Työtä tehdessäni huomasin käyttäväni myös muita ratkaisukeskeisiä menetelmiä ilman suunnitelmaakin. Näistä uudelleen nimeäminen näkyy myös tässä työssä ulkoistamista kuvaavassa piirroksessamme. Omasta kokemuksestani voin sanoa, että kuultuani tietopaketin alkoholismisairaudesta, ei mikään ollut ennallaan. Siksi uskon sen voimaan eheyttävänä ja toipumisen mahdollistavana kokemuksena. Se on kivijalka, jolle koko perhe voi alkaa rakentaa uutta elämää. Elämää, jossa entinen elämä on voimavara ja rikkaus vailla häpeää ja syyllisyyttä. Työtä ja sitoutumista se vaatii, mutta siinä ratkaisukeskeinen perheterapeuttinen työote on parhaimmillaan. Sen avulla motivoidaan ihmiset omaan toipumiseensa. Raittius on iloinen asia. Koko perheelle. 22 Kiitos rakkaat ihmiset ystävyydestä, tuesta, kannustuksesta, kiinnostuksesta, avusta! Erityisesti Mika, Anttu, Amalia, Aliina, Aaron, Kaisa-äiti Anna-Leena Taipalus, Anne Salovaara-Kero, Satu Korkiavuori, Satu Estakari, Eeva Säntti, Kari Virtanen, Maria Punkka, Risto Nieminen, Antti ja Johanna Loimalahti sekä Aila Järvenpää ja koulutusryhmä HPIHkiPt2 sekä kouluttajamme Lasse Salmi yhdessä kuljetusta matkasta. "Jotka tulevat suorinta tietä, saapuvat tyhjin taskuin. Jotka ovat kolunneet kaikki polut, tulevat säihkyvin silmin, polvet ruvella, outoja hedelmiä hauraassa säkissään. Niin se ystäväni on, niin se on, että eksymättä et löydä perille." - Tommy Tabermann - 23 LÄHTEET Aaltonen,J(2009) Perheterapia. Perheterapian määritelmä. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=onn00102&p_teos=onn &p_selaus=#s1. Haettu 30.8.2014. ACA-käsikirja toimikunta (2011) Aikuiset lapset, alkoholistiset / toimintahäiriöiset perheet. Kääntänyt Suomen käännöskomitea ja tarkastanut Adult Children of Alcoholics World Services. Vantaa. Al-Anon perheryhmät (2010) Rohkeutta muuttua Päivä kerrallaan Al-Anon perheryhmässä. 6. korjattu painos. Suomentanut Al-Anon keskuspalvelu ry. Englannin kielinen alkuteos Courage to change One day at a Time in Al-Anon II. B16. Multiprint. Vantaa. Beattie, M (1994) Irti läheisriippuvuudesta. Miten lopetan muiden holhoamisen ja alan huolehtia itsestäni. Suomentanut Pirjo Latvala. Helsinki. WSOY. Heikkilä, L. Narratiivisuus Luento 13.2.2014. Helsinki. Hellsten, T. (1994) Virtahepo olohuoneessa. Helsinki. Kirjapaja. Katajainen Antero, Lipponen Krisse ja Litovaara Anneli (2006) Voimavarat käyttöön. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=onn00012&p_teos=onn &p_selaus=9510. Haettu 26.2.2014 Kiianmaa, K & Hyytiä, P (2003) Päihteiden vaikutusten neurobiologinen perusta. Teoksessa Salaspuro M & Seppä K (toim.) Päihdelääketiede. 2. uudistettu painos. Helsinki. Duodecim. Koivula, M 2014 Päihdeluento. Luento19.4.2014. Kauhajoki. Kujasalo, A & Nykänen, H (2005)Viinin viemää. Nainen alkoholin ansassa. Helsinki. Kirjapaja Oy. Myllyhoitoyhdistys ry. 24 Kuoppasalmi, K & Heinälä, P & Lönnqvist, J ( 2013) Päihdehäiriöt. Teoksessa Jouko Lönnqvist, Markus Henriksson, Mauri Marttunen ja Timo Partonen (toim.) Psykiatria. Helsinki. Duodecim. Larivaara, P, Väisänen, E, Moilanen I & Kiuttu, J (1997) Perhe- ja yhteisölääketiede. Sarja: Yleislääketiede. Selvitykset 1/1997) Oulu. Oulun ylipoisto. Loiri-Seppä, L (2010) Selviämistarinoita. Gummerus kustannus Oy. Juva. Oinas-Kukkonen, H (2013) Alkoholistin ja hänen läheisensä samanaikainen toipuminen vapauttavana oppimisprosessina Minnesota-hoidossa. Oulun yliopisto, kasvatustieteiden tiedekunta. Peltoniemi, T 2005. Suomalaisten lasinen lapsuus 1994 ja 2004. Tiimi päihdealan erikoislehti (2). 4-10. Perheterapia.Terveyskirjasto.Duodecim(2009) http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=onn00102&p_teos=onn &p_selaus=#s1/ Haettu 30.8.2014. Poikolainen, K (2003) Päihderiippuvuuden ja haitallisen käytön diagnostiikka. Teoksessa Salaspuro Mikko, Kiianmaa Kalervo & Seppä Kaija (toim.) Päihdelääketiede. 2. uudistettu painos. Helsinki, Duodecim. Ratkaisukeskeisyys pähkinänkuoressa. RATKES. http://www.ratkes.fi/tietoaratkaisukeskeisyydestae/artikkeleita/ratkaisukeskeisyyspaehkinaenkuoressa/ Haettu 25.2.2014. Söderling, L (1993) Alkoholismin aakkoset. Suomentanut Kati Niemi. Ruotsinkielinen alkuteos Alkoholismens Alfabet. [Jääli]. Suomen Alfa-klinikat. White, M (2008) Karttoja narratiiviseen työskentelyyn. Suomentanut Katriina Mähönen. Englanninkielinen alkuteos MAPS of Narrative Practice. Kuva ja Mieli Ky. 25
© Copyright 2024