Mielenterveyskuntoutuja Suupirssin asiakkaana Perehdyttämismateriaali opiskelijoille Tiina Kuulasmaa, TS10S Sari Luukkonen, TS10S SISÄLTÖ 1 JOHDANTO .....................................................................................................3 2 MIELENTERVEYSONGELMAT SUOMESSA ...........................................................4 2.1 Mitä on mielenterveys? ..............................................................................4 2.2 Mielenterveyden häiriöt ja niiden luokittelu ..................................................4 3 LÄÄKKEET MIELEN HOIDOSSA .........................................................................9 3.1 Psyykenlääkkeet ryhmittäin ........................................................................9 3.2 Psyykenlääkkeet ja suu............................................................................ 10 3.3 Psyykenlääkkeet ja suun lääkehoito .......................................................... 12 4 MIELENTERVEYSASIAKKAAN KOHTAAMISEN ERITYISPIIRTEITÄ ....................... 13 4.1 Masennus ............................................................................................... 13 4.2 Skitsofrenia ............................................................................................ 14 4.3 Asiakaslähtöisyys mielenterveysasiakkaan kohtaamisessa ........................... 14 5 OHJAAMINEN HOITOTYÖSSÄ ......................................................................... 16 5.1 Ohjaukseen keskeisesti vaikuttavat taustatekijät ........................................ 16 5.2 Ohjauksessa muistettavia tekijöitä ............................................................ 17 5.3 Motivaatiota parantavia tekijöitä ............................................................... 17 6 PERUSTERVEYDENHUOLLON MIELENTERVEYSTYÖSSÄ KÄYTETTÄVÄT TYÖVÄLINEET ................................................................................................... 18 6.1 Vuorovaikutukselliset työvälineet .............................................................. 18 6.2 Ideologiset työvälineet ............................................................................ 19 6.3 Yhteistyövälineet..................................................................................... 19 6.4 Tekniset työvälineet ................................................................................ 20 7 VIESTINTÄ VUOROVAIKUTUSTILANTEISSA ..................................................... 21 8 DEMONSTRAATIO ELI KÄDENTAITOJEN OPETTAMINEN ................................... 22 8.1 Hyvän demonstraation edellytykset........................................................... 22 9 KIRJALLISET OHJEET .................................................................................... 23 LÄHTEET .......................................................................................................... 24 3 1 JOHDANTO Tämän työn tarkoituksena on toimia pohjana ja tarjota asiasisältö verkkosivustolle, joka on suunniteltu perehdyttämismateriaaliksi liikkuvassa suunhoitoyksikössä (Suupirssi) toimiville opiskelijoille. Materiaali keskittyy mielenterveysasiakkaisiin ja on koottu ajatellen erityisesti liikkuvaa suunhoitoyksikköä toimintaympäristönä. Tietopaketti käsittää yleisimpien psykiatristen sairauksien kuvauksen, koosteen mielenterveysongelmiin käytetyistä lääkkeistä ja niiden vaikutuksista suun terveyteen sekä tietoa mielenterveysasiakkaiden kohtaamisen erityispiirteistä. Materiaalin tueksi on koottu myös tiivistelmä ohjaamisen ja vuorovaikutuksen perusperiaatteista hoitotyössä. Materiaali on koottu ajatellen sen käytettävyyttä ja siirrettävyyttä verkkosivustolle. Käytetyt lähteet on koottu loppuun lähdeluetteloon, eikä tekstissä ole erillisiä lähdeviitteitä. Tämän työn otsikoiden tarkoituksena on toimia verkkosivustolla hyperlinkkeinä käsiteltävän asiakokonaisuuden eri aiheisiin. 4 2 MIELENTERVEYSONGELMAT SUOMESSA Suomalaisista sairastuu vuosittain 1,5 prosenttia johonkin mielenterveyden häiriöön. Joka viides suomalaisista sairastaa jotakin mielenterveyden häiriötä, ja joka viides suomalaisista kokee jossakin vaiheessa elämäänsä ainakin yhden vakavan masennusjakson. Terveen on usein vaikea käsittää psykoottisen ihmisen ajattelua, sillä sairaus aiheuttaa harha-aistimuksia. Nämä aistimukset tuntuvat todelta, sillä ne syntyvät aivojen toiminnan seurauksena. Tämä hämmentää ja saattaa aiheuttaa voimakkaitakin pelkotiloja, jotka saattavat johtaa täydelliseen sosiaaliseen eristäytymiseen. Monien on vaikea kohdata mielenterveysongelmaista tai ajatella mahdollista oman mielenterveyden menettämistä. Tieto kuitenkin vähentää ennakkoluuloja; mielenterveyshäiriöistä kärsivän elämä voi olla laadukasta ja mielekästä, vaikka sairaus asettaakin omat rajoituksensa. 2.1 Mitä on mielenterveys? Mielenterveydella tarkoitetaan kykyä reagoida rakentavasti ongelmiin sekä toimintakyvyn säilymistä mahdollisista oireista huolimatta, joten mielenterveys ei ole ainoastaan mielen hyvinvointia tai ongelmattomuutta. Mielenterveyden häiriöiden määrittäminen on vaikeaa, sillä monet mielen oireet kuuluvat ajoittaisina myös normaaliin elämään. Näitä oireita ovat esimerkiksi pelot, ahdistuneisuus ja ajoittaiset nukahtamisvaikeudet. Mielenterveyden häiriöistä on kyse silloin, kun mieliala, tunteet, ajatukset tai käytös haittaavat ihmisen toimintakykyä. Kun oireista tulee pitkäkestoisia ja ne rajoittavat elämää huomattavasti, on kyse häiriöstä tai sairaudesta, joka vakavimmillaan voi lamaannuttaa täysin. Vakavaan mielenterveyden häiriöön liittyy laaja-alainen kyvyttömyys toimia jokapäiväisissä tilanteissa, sillä sairaus vaikuttaa heikentävästi yksilön arjesta selviämiseen, kuten pukeutumiseen, syömiseen, työssäkäyntiin ja opiskeluun. 2.2 Mielenterveyden häiriöt ja niiden luokittelu Mielenterveyden häiriöitä ovat muun muassa elimellisten aivosairauksien ja kemiallisten aineiden aiheuttamat oireyhtymät, skitsofrenia ja muut psykoottiset häiriöt, mieli- 5 alahäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt, käyttäytymisoireyhtymät sekä persoonallisuus- ja käytöshäiriöt. Mielenterveydenhäiriöt ryhmitellään niille tyypillisten oireiden mukaan. Ongelmat mielenterveydessä voivat ilmetä monella eri tavalla; kaikille yhteistä oiretta ei välttämättä ole. Lääketieteessä mielenterveyshäiriöt luokitellaan kansainvälisen ICD-10 tautiluokituksen mukaisesti. Elimelliset aivo-oireyhtymät delirium, dementia ja muistihäiriö  ominaista muun muassa muistin ja abstraktin ajattelun häiriintyminen  syynä voi olla erilaiset aivojen toimintaan vaikuttavat sairaudet tai vammat Päihdehäiriöt ja muut kemiallisiin aineisiin liittyvät häiriöt  keskeistä päihteiden käyttöön liittyvät oireet ja häiriöt Skitsofrenia ja muut psykoottiset häiriöt psykoosit  oireiltaan, hoidettavuudeltaan ja ennusteeltaan mielenterveyden häiriöiden vaikein ryhmä  todellisuudentaju on vääristynyt niin, että henkilöllä on vaikeuksia erottaa muiden ihmisten tavoin, mikä on totta ja mikä ei  ajatustoiminnan vääristyminen aiheuttaa harhaluuloja  ulkoista todellisuutta tulkitaan väärin skitsofrenia  tyypillisiä oireita ovat harhaluulot, aistiharhat, hajanainen puhe, pahasti hajanainen tai katatoninen käytös, puheen köyhtyminen, tahdottomuus harhaluuloisuushäiriöt  psykooseja, joille ominaista ovat harhaluulot; erilaisia alatyyppejä harhaluulojen hallitsevan aiheen mukaan: suuruusharhainen, 6 mustasukkaisuusharhainen, vainoharhainen, erotomaaninen, somaattisharhainen Mielialahäiriöt  eräs yleisimmistä mielenterveyden häiriöstä  ominaista normaalin mielialan säätelyn häiriintyminen pitempiaikaisesti; ilmenee mielialan poikkeavana laskuna tai nousuna  vaikeimmille mielialahäiriöille ominaista toistuvat mielialan muutokset: vakavaa masennusjaksoa seuraa maaninen, kohonneen mielialan jakso tai joskus myös masennuksen ja manian yhdistäviä sekamuotoisia jaksoja masennushäiriöt  vakava masennustila ja pitkäaikainen masennus kaksisuuntaiset mielialahäiriöt eli bipolaarihäiriöt  mielialat vaihtelevat masennuksen, hypomanian ja manian välillä  jaetaan oireittensa mukaan kolmeen alatyyppiin: tyypin I kaksisuuntainen häiriö, tyypin II kaksisuuntainen häiriö ja mielialan aaltoiluhäiriö muut mielialahäiriöt  ruumiillisen häiriön tai kemiallisen aineen aiheuttama mielialahäiriö Ahdistuneisuushäiriöt  keskeisenä oireena on ahdistuneisuus; etiologia vaihtelee paniikkihäiriö  yhtäkkiä alkava voimakkaan pelon ja epämiellyttävän olon jakso, johon liittyy fyysisiä oireita ja tuntemuksia kuten hengityksen vaikeutumista, sydämentykytystä, rintatuntemuksia, sekä kuoleman ja sekoamisen pelko 7 sosiaalisten tilanteiden pelko  liittyy sosiaalisiin tilanteisiin, jossa henkilö joutuu tekemisiin vieraiden ihmisten kanssa  henkilö pelkää joutuvansa nöyryytetyksi tai nolatuksi pakko-oireinen häiriö  liittyy pakkoajatuksiin tai pakkotoimintaan  keskeisiä ovat ahdistavat ajatukset, joita vastaan suojaudutaan pakkotoimilla  tyypillisiä toimintoja on esimerkiksi käsien pesu, tavaroiden järjestäminen, asioiden toistuva tarkistaminen traumaperäinen stressihäiriö  järkyttävän kokemuksen (esimerkiksi kuolemanvaaraan joutuminen tai joukkokatastrofi) jälkeen kehittyy erilaisia oireita kuten unettomuutta, masentuneisuutta, tunteiden lamaantuneisuutta Käyttämisoireyhtymät, jotka liittyvät fyysisiin häiriöihin tai ruumiillisiin tekijöihin syömishäiriöt  laihuushäiriö eli anorexia nervosa: kokemus omasta kehosta vääristynyt, lihavuuden pelko  ahmimishäiriö eli bulimia: tyypillistä ahmimiskohtaukset, joissa henkilö menettää kontrollin unihäiriöt  tyypillistä on nukahtamiseen tai nukkumiseen liittyvät häiriöt käytös- ja hillitsemishäiriöt  joukko erilaisia impulssikontrollinhäiriöitä, joille on yhteistä henkilön kyvyttömyys vastustaa impulssejaan tehdä jotakin, kuten näpistelyhimo eli kleptomania sekä tuhopolttohimo eli pyromania Persoonallisuus- ja käytöshäiriöt 8  normaalin persoonallisuuden äärimuotoja  tyypillistä on henkilön pitkäaikaiset ja vakiintuneet käyttäytymismallit, joiden poikkeavuutta ei henkilö itse tiedosta  persoonallisuushäiriöt luokitellaan niissä esiintyvien hallitsevien käyttäytymismallien perusteella  näitä häiriöitä ovat muun muassa epäluuloinen persoonallisuus, eristäytyvä persoonallisuus, epäsosiaalinen persoonallisuus sekä tunneelämältään epävakaa persoonallisuus 9 3 LÄÄKKEET MIELEN HOIDOSSA Psyykenlääkkeet ovat erilaisten psykoterapeuttisten hoitomuotojen ohella tärkeä keino hoitaa erilaisia psykiatrisia sairauksia ja lievittää niiden oireita. Vuonna 2010 lähes 570 000 suomalaista sai Kela-korvausta psykoosi- ja neuroosilääkkeistä tai unilääkkeistä. Vastaavasti lähes 434 000 suomalaista sai samana vuonna Kela-korvauksen masennuslääkkeistä. Psykiatristen sairauksien hoidossa käytettävät lääkkeet voidaan jakaa karkeasti neljään pääryhmään käyttötarkoituksensa perusteella. Näiden lisäksi voidaan omaksi ryhmäkseen erottaa antiepileptiset lääkkeet, joista joitakin käytetään myös psykiatristen sairauksien hoidossa. Pääryhmistä voidaan edelleen erottaa alaryhmiä lääkkeiden vaikutusmekanismien mukaan. Tutkimukset osoittavat, että etenkin vakavasta psykiatrisesta sairaudesta kärsivillä on perusväestöön verrattuna 3,4-kertainen todennäköisyys menettää kaikki hampaansa. Heillä on myös merkittävästi suuremmat DMF- ja DMFS-indeksit. 3.1 Psyykenlääkkeet ryhmittäin Psykoosilääkkeet (neuroleptit eli antipsykootit), joita käytetään skitsofrenioiden ja joidenkin muiden psykoosien hoidossa.  perinteiset psykoosilääkkeet: fentiatsiinit, haloperidoli, melperoni, flupentiksoli, klooriprotikseeni, tsuklopentiksoli, sulpiridi, amisulpiridi, tiapridi, pimotsidi, promatsiini, tioridatsiini  uudemmat eli ns. epätyypilliset psykoosilääkkeet: sertindoli, tsiprasidoni, klotsapiini, olantsapiini, ketiapiini, asenapiini, risperidoni, aripipratsoli, paliperidoni  litium Rauhoittavat lääkkeet (anksilolyytit eli neuroosilääkkeet)  bentsodiatsepiinit: diatsepaami, klooridiatsepoksidi, oksatsepaami, loratsepaami, klobatsaami, alpratsolaami  hydroksitsiini  buspironi 10 Unilääkkeet  bentsodiatsepiinit: nitratsepaami, triatsolaami, tematsepaami, midatsolaami  bentsodiatsepiinien kaltaiset unilääkkeet: tsopikloni, tsolpideemi, tsaleploni  muut unilääkkeet: kloraalihydraatti, melatoniini, klometiatsoli, propiomatsiini, valeriaana Masennuslääkkeet (antidepressantit), joita käytetään ensisijaisesti masennuksen, paniikkihäiriön ja pakko-oireisen häiriön hoidossa.  klassiset eli ns. trisykliset antidepressantit: klomipramiini, trimipramiini, lofepramiini, amitriptyliini, nortriptyliini, doksepiini  selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät eli ns. SSRI-lääkkeet: fluoksetiini, sitalopraami, paroksetiini, sertraliini, fluvoksamiini, essitalopraami  selektiiviset monoamino-oksidaasin estäjät eli ns. MAO-estäjät: moklobemidi  muut masennuslääkkeet eli ns. uuden sukupolven antidepressantit: mianseriini, tratsodoni, mirtatsapiini, bupropioni, venlaflaksiini, milnasipraani, reboksetiini, duloksetiini, agomelatiini Epilepsialääkkeet (antiepileptiset lääkkeet), joita käytetään kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. 3.2  rasvahappojohdokset: valproaatti  karbamatsepiini Psyykenlääkkeet ja suu Ylivoimaisesti merkittävin ja yleisin psyykenlääkkeiden haittavaikutus purentaelimen alueella on syljenerityksen väheneminen eli hyposalivaatio ja siitä johtuva suun kuivuus. Kuiva suu puolestaan altistaa suusairauksille, esimerkiksi sieni-infektioille ja hampaiden karioitumiselle. Osalla uudemmista psykoosilääkkeistä sivuvaikutuksena on kuitenkin syljenerityksen lisääntyminen eli hypersalivaatio. 11 Muita psyykenlääkkeiden sivuvaikutuksia purentaelimen alueella ovat esimerkiksi kielen turvotus, närästys, pahoinvointi ja oksentelu, hampaiden narskuttelu eli bruksismi, makuaistin häiriöt sekä suun pakkoliikkeet ja pakkoliikeoireyhtymä eli tardiivi dyskinesia. Psyykenlääkkeet voivat vaikuttaa myös ruokahaluun ja sitä kautta ruokavalioon, joka voi muuttua suun terveyttä vaarantavaksi. Lääkitys voi aiheuttaa motorisia ongelmia sekä muistihäiriöitä, jotka saattavat vaikuttaa suun kotihoidon onnistumiseen. Suun terveydenhoidossa on huomioitava, että useilla psyykenlääkkeillä on yhteisvaikutuksia suun hoidossa käytettävien lääkkeiden kanssa. Psyykenlääkkeet voivat aiheuttaa myös pystyasennossa esiintyvää epätavallisen matalaa verenpainetta eli ortostaattista hypotensiota, mikä on huomioitava hoitotilannetta suunniteltaessa. Taulukko 1. Psyykenlääkkeiden tyypillisiä sivuvaikutuksia suussa suuvaikutus hyposalivaatio psyykenlääkeryhmät perinteiset psykoosilääkkeet osa uudemmista psykoosilääkkeistä trisykliset antidepressantit SSRI-lääkkeet MAO-estäjät useimmat uuden sukupolven antidepressantit hypersalivaatio osa uudemmista psykoosilääkkeistä: klotsapiini, risperidoni jotkin uuden polven antidepressantit: sulpiridi närästys, pahoinvointi ja oksentelu, osa trisyklisistä antidepressanteista muutokset ruokahalussa osa uuden polven antidepressanteista osa SSRI-lääkkeistä osa antipsykooteista bruksismi osa uuden polven antidepressanteista: venlaflaksiini, milnasipraani suun pakkoliikkeet ja tardiivi dyskinesia perinteiset psykoosilääkkeet (etenkin pitkäaikaisessa käytössä) kielen turvotus tisykliset antidepressantit: amitriptyliini ja nortriptyliini makuaistin häiriöt osa SSRI-lääkkeistä: sitalopraami Taulukko 2. Psyykenlääkkeistä johtuvia tekijöitä, jotka vaikuttavat hoitotilanteen ja kotihoidon ohjeiden suunnitteluun 12 huomioitava tekijä ortostaattinen hypotensio psyykenlääke osa uudemmista psykoosilääkkeistä: risperidoni, ketiapiini, klotsapiini suuriannoksiset antipsykootit: klooripromatsiini, klooriprotikseeni, levomepromatsiini, tioridatsiini muistin ja muistiin varastoitumisen hei- bentsodiatsepiinit kentyminen suun pakkoliikkeet ja tardiivi dyskinesia perinteiset psykoosilääkkeet (etenkin pitkäaikaisessa käytössä) 3.3 Psyykenlääkkeet ja suun lääkehoito Osalla suun hoidossa käytettävistä lääkeaineista on vaikutuksia psyykenlääkkeiden metaboliaan tai yhteisvaikutuksia psyykenlääkkeiden kanssa. Esimerkiksi tietyt sienilääkkeet nostavat huomattavasti joidenkin psyykenlääkkeiden veripitoisuuksia. Toisaalta jotkin psyykenlääkkeet voivat voimistaa merkittävästi puudutevalmisteissa käytetyn adrenaliinin systeemisiä vaikutuksia. Taulukko 3. Psyykenlääkkeiden ja suun hoidossa käytettyjen lääkkeiden mahdollisia yhteisvaikutuksia psyykenlääke MAO-estäjät jotkin trisykliset antidepressantit: klomipramiini, trimipramiini milnasipraani (uuden polven antidepressantti) suunhoidon lääke yhteisvaikutus adrenaliinipitoiset puudut- adrenaliinin vaikutuksen teet tehostuminen adrenaliinipitoiset puudut- kohtauksellinen hypertenteet sio eli verenpaineen nousu, johon liittyy rytmihäiriö psykoosilääkkeet adrenaliinipitoiset puudut- (voimakas) hypotensio eli teet verenpaineen lasku useimmat bentsodiatsepi- sienilääkkeet: flukonatsoli, psyykenlääkkeen piinit, buspironi, karba- ketokonatsoli, itrakonatsoli toisuuden nousu veressä matsepiini 13 4 MIELENTERVEYSASIAKKAAN KOHTAAMISEN ERITYISPIIRTEITÄ Mielenterveysasiakkaan kohtaamisessa pätevät pääsääntöisesti samat yleiset lainalaisuudet kuin muidenkin asiakasryhmien kohdalla. Asiakasta on kohdeltava asiallisesti ja kunnioittavasti, ja hänen tarpeensa tulee huomioida yksilöllisesti ja ilman ennakkoasenteita riippumatta asiakkaan sairaudesta tai muista taustatekijöistä. Mielenterveysasiakkaan kohtaamisessa on kuitenkin joitakin erityispiirteitä, jotka on huomioitava yleisten vuorovaikutukseen ja ohjaustilanteisiin liittyvien perusperiaatteitten lisäksi. Ohjaus- ja hoitotilanteessa mielenterveysasiakkaan osallisuuteen vaikuttavat asiakasryhmään liittyvät asenteet ja ennakkoluulot sekä yleinen negatiivinen mielikuva mielenterveyskuntoutujista. Työntekijöiden kannalta tilanteeseen vaikuttavat koulutus ja käytettävissä olevat resurssit. Asiakkaan kannalta osallisuuteen vaikuttavat myös mielenterveyskuntoutujan oma häpeä olemassa olevasta tilanteesta, arkuus, psyykkinen ja fyysinen vointi sekä lääkitys ja kuntoutuksen vaihe. 4.1 Masennus Masennus on kärsimystä, joka levittyy kaikille elämänalueille yksilöllisellä tavalla. Hakiessaan apua masennuksesta kärsivä ihminen ei välttämättä tuo masennustaan mitenkään esille. Masentunut voi olla uupunut ja aloitekyvytön, ja kaikki arkisetkin asiat voivat tuntua ylitsepääsemättömiltä. Masennus voi vaikuttaa myös keskittymiskykyä heikentävästi. Niiden asiakkaiden kohdalla, joiden on vaikea keskittyä ohjaustilanteeseen, on erityisen tärkeää pitäytyä ohjauksessa asiakkaan kannalta oleellisimmissa haasteissa ja miettiä, mitä asioita voidaan jättää myöhemmin käsiteltäviksi. Tilanteissa, joissa asiakkaan jaksaminen on rajallista, olisi löydettävä keinoja motivoida asiakasta osallistumaan ohjaustilanteeseen ja löytämään ne asiat, joihin hänellä olisi sen hetkisessä elämäntilanteessa voimavaroja vaikuttaa. Asiakkaalla tulisi olla ohjauskeskustelun aikana mahdollisuus luoda oma näkemyksensä käsiteltävän asian ratkaisuksi. Toisaalta masentuneelle päätösten tekeminen saattaa olla ylivoimaista, jolloin ohjaajan aktiivinen rooli keskustelussa ja asiakkaalle sopivien ratkaisujen hakemisessa korostu: liian monista vaihtoehdoista valitseminen voi aiheuttaa ylimääräistä ahdistusta masentuneelle. 14 Uupumus ja jotkin masennuslääkkeet aiheuttavat pitkäkestoisen muistin huononemista. Sen vuoksi on erityisen tärkeää antaa selkeät, suullisia ohjeita tukevat kirjalliset kotihoito-ohjeet. 4.2 Skitsofrenia Skitsofreniaan sairastavan kohtaamisessa on hyvä muistaa, että asiakas ei kykene useinkaan käsittelemään nopeasti tapahtuvaa, monia samanaikaisia tietoja tai muuten monikerroksista puhetta. Tämän vuoksi puheen sisältö on pidettävä selkeänä, käytännöllisenä ja yksinkertaisena, sillä liian nopea ja monisyinen kommunikaatio lisää usein ahdistuneisuutta. Moni skitsofreenikko ei kykene nopeaan sanojen vaihtoon tai keskusteluun. Keskustelua voi haitata myös se, että osan on vaikea sekä tunnistaa kasvojen ilmeisiin ja äänensävyihin liittyviä sanomia että ilmaista omia tunteitaan normaaliin tapaan. Sosiaalisissa tilanteissa ei sairastuneelta pidä odottaa aktiivista vuorovaikutusta vaan hän voi olla mukana omalla hiljaisella tai vetäytyvällä tavalla. Jos henkilö kertoo harhaluuloistaan tai harha-aistimuksistaan, ei ole aiheellista väitellä niiden todenmukaisuudesta. Järkevämpää on suhtautua niihin hänen persoonallisina ja aitoina kokemuksinaan: ”ymmärrän hyvin, että sinä kuulet niin, mutta itse en niitä ääniä kuule enkä usko samalla tavoin”. Näin vältytään ristiriitatilanteilta. Skitsofreniaa sairastavat mielenterveyskuntoutujat voivat olla sairaudentunnottomia ja hoitokielteisiä, toiset taas oireilevat herkästi. On vaikea tunnistaa, milloin oireet ovat todellisia eivätkä liity mielenterveyskuntoutujan kokemiin harhoihin. Mielenterveyskuntoutujan viestit eivät ole helposti tulkittavissa, sillä ne eivät ole välttämättä johdonmukaisia ja syy-yhteyden löytäminen voi olla vaikeaa. Kohtaamisen tekee haasteelliseksi myös se, että skitsofreenikon voi olla vaikeaa tunnistaa kehonsa viestejä, kipukynnys saattaa olla sairauden hoitoon käytettävien lääkkeiden vuoksi korkea ja sanallinen viestintä on puutteellista. 4.3 Asiakaslähtöisyys mielenterveysasiakkaan kohtaamisessa Perusterveydenhuollossa työntekijä, toimintaympäristö ja organisaatio luovat pohjan asiakaslähtöiselle hoitotyölle. Työntekijän ominaisuuksista voidaan erottaa hänen ammatillisuutensa eli ammatilliset tietonsa ja taitonsa, sekä toisaalta hänen persoo- 15 nallisuutensa, joka heijastuu hänen tavastaan olla suhteessa asiakkaaseen. Olennainen osa työntekijän persoonasta muodostavat hänen asenteensa ja arvonsa. Mielenterveysasiakkaiden suun terveydenhoidossa ammatillisuus merkitsee paitsi oman alan ammatilliseen tietoon pohjautuvaa ammattitaitoa, myös riittävää tietoa psykiatrisista sairauksista ja mielenterveyden häiriöistä. Henkilökohtainen kiinnostus ihmistyöhön on ammattitaidon perusta. Tutkimuksen mukaan perusterveydenhuollon työntekijät ovat tietoisia oman ammatillisen tietonsa ja taitonsa luomasta vallasta suhteessa asiakkaaseensa. Mielenterveyskuntoutujat kokevat helposti, että asiantuntijat kyseenalaistavat heidän mielipiteensä hoidon suhteen. Ylemmyydentuntoista suhtautumista asiakkaaseen on siis vältettävä. Asiakaslähtöisyys vaatiikin aikaa ja luopumista ajatuksesta, että asiantuntijat tietävät kaiken. Asiakaslähtöisyys ei kuitenkaan tarkoita sitä, että on luovuttava ammatillisuudesta. Asiakaslähtöisellä työtavalla, jossa asiakas ja työntekijä työskentelevät yhdessä kohti asetettuja tavoitteita, on myönteisiä vaikutuksia yhteistyösuhteelle, asiakkaalle ja työntekijälle. Asiakkaan sitoutuminen, motivaatio ja asiakastyytyväisyys paranevat, kun asetetut tavoitteet ovat realistisia ja ne koetaan mahdollisiksi saavuttaa. Asiakaslähtöisyydellä on myönteisiä vaikutuksia myös työntekijöiden jaksamiseen ja työmotivaatioon, ja samalla se tukee asiakkaan osallisuutta omaan hoitoonsa ja kuntoutukseensa. Oman persoonan käyttö mielenterveysasiakkaiden kohtaamisessa edellyttää työntekijältä tasapainoisuutta ja itsetuntemusta. Työntekijä tuo työhön asenteensa ja arvonsa, ja työ on monilta osin työntekijän omien voimavarojen varassa. Tiedon puute on merkittävin negatiivisia asenteita aiheuttava tekijä; vastaavasti tutkitun tiedon hankkiminen ja avoimuus hälventävät ennakkoluuloja. Työntekijän tulee huolehtia omasta tietotaidostaan, jotta hänellä on mahdollisuus rakentaa mielenterveysasiakkaiden kohtaamisessa erityisen tärkeänä pidettävää neutraalia tai positiivista asennetta. Perusterveydenhuollon työntekijän lisäksi asiakaslähtöisyyteen vaikuttavat toimintaympäristön ja organisaatiokulttuurin luomat toimintatavat ja säännöt, jotka mahdollistavat tai estävät päihde- ja mielenterveyskuntoutujan osallisuutta omaan hoitoon. Jokainen työntekijä voi omalla panoksellaan pyrkiä vaikuttamaan myönteisten toimintatapojen ja -kulttuurin luomiseen ja ylläpitämiseen. 16 5 OHJAAMINEN HOITOTYÖSSÄ Ohjauksella tarkoitetaan aktiivista ja tavoitteellista toimintaa, jossa ohjaaja ja ohjattava ovat vuorovaikutuksellisessa ohjaussuhteessa. Potilasohjausta säätelevät useat eri lait ja asetukset, esimerkiksi kansanterveyslaki, laki potilaan asemasta ja oikeuksista, laki ja asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä sekä potilasvahinko-, tasaarvo- ja yhdenvertaisuuslaki. Lakien ja asetusten lisäksi ohjaustoimintaa määrittävät terveydenhuollon eettiset periaatteet: potilaan oikeus hyvään hoitoon, ihmisarvon kunnioitus, itsemääräämisoikeus, oikeudenmukaisuus, hyvä ammattitaito ja hyvinvointia edistävä ilmapiiri sekä yhteistyö ja keskinäinen avunanto. Ohjaustilanteessa keskeisessä asemassa ovat asiakkaan oma käsitys omasta tilanteestaan ja tarpeistaan sekä siitä, minkä asiakas itse toivoisi muuttuvan. Ohjaajan tehtävänä on auttaa asiakasta löytämään omia voimavarojaan sekä lisäämään asiakkaan itsetuntemusta. Oleellista on myös antaa informaatiota tiedollisissa ja taidollisissa ongelmissa. 5.1 Ohjaukseen keskeisesti vaikuttavat taustatekijät 1. Fyysiset tekijät: ikä, sukupuoli, sairauden tyyppi, terveydentila 2. Psyykkiset tekijät: terveysuskomukset, kokemukset, mieltymykset, odotukset, tarpeet, oppimistyylit, oppimisvalmiudet, motivaatio 3. Sosiaaliset tekijät: kulttuuritausta, etninen tausta, sosiaalisuus, uskonnollisuus, eettisyys 4. Ympäristötekijät: hoitotyön kulttuuri, fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen ympäristö Yksilöllisessä ohjauksessa on välttämätöntä ottaa huomioon kaikki asiakkaan ja ohjaajan taustatekijät. Asiakkaan ja hoitajan käsitys tavoitteista ja niihin pyrkimisestä voi erota merkittävästi useista eri tekijöistä johtuen, jolloin vaaditaan kykyä löytää asiakkaan terveyttä edistävä ja toteuttamiskelpoinen kompromissi. Osa asiakkaista on passiivisia, eikä ota osaa vuorovaikutukselliseen ohjaukseen. Hoitajalla on kuitenkin ammatillinen velvollisuus, oikeus ja pätevyys käydä läpi asiakkaan kannalta oleelliset asiat. Asiakkaalle on hänen passiivisuudestaan huolimatta osoitettava arvostusta, ja häntä on autettava ymmärtämään omaa tilannettaan. Asi- 17 akkaalle on tarjottava tarvittaessa tietoa paitsi hänen terveydentilastaan, myös niistä tarvikkeista ja palveluista, joita hän tarvitsee. 5.2 Ohjauksessa muistettavia tekijöitä 1. Asiakas unohtaa suuren osan kerrotusta: on arvioitu, että asiakkaat muistavat 75 % näkemästään, mutta vain 10 % kuulemastaan, sen sijaan he muistavat jopa 90 % asioista, jotka on käyty läpi käyttämällä sekä näkö- että kuuloaistia. 2. Ohjeet unohtuvat helpommin kuin esimerkiksi diagnoosi. 3. Mitä enemmän kerrotaan, sitä suurempi on unohtuvien asioiden osuus. 4. Ensiksi kerrotut ja tärkeimmiltä tuntuvat asiat muistetaan parhaiten. 5. Älykkyys ei lisää muistamista. 6. Vanhat muistavat yhtä paljon kuin nuoret. 7. Melko ahdistuneet asiakkaat muistavat enemmän kuin ahdistumattomat tai hyvin ahdistuneet; myös lääkitys voi huonontaa muistia. 8. Mitä enemmän asiakkaalla on lääketieteellistä tietoa, sitä enemmän hän muistaa. 5.3 Motivaatiota parantavia tekijöitä 1. Riittävän selkeä tavoite, joka on asetettu yhdessä asiakkaan kanssa: tavoite on tekemistä, joka kuvataan konkreettisesti; ientulehduksen parantumisen sijaan tavoitteeksi otetaan päivittäinen hampaiden harjaus ja hammasvälien puhdistus, jonka myötä terveydentilakin paranee. 2. Asiakkaan onnistumisodotukset: asiakkaan oma käsitys siitä, pystyykö ja osaako hän toteuttaa ohjaustilanteessa sovitut asiat. 3. Sopiva tunnetila: miten asiakkaan elämäntilanne huomioidaan tavoitetta asetettaessa niin, että tavoitteen saavuttaminen tuntuu mahdolliselta. 4. Ohjaajan oma asennoituminen ja motivaatio: asiakkaalle annetaan riittävästi tietoa ja vaihtoehtoja ratkaisujen ja päätöksenteon pohjaksi. 18 6 PERUSTERVEYDENHUOLLON MIELENTERVEYSTYÖSSÄ KÄYTETTÄVÄT TYÖVÄLINEET Perusterveydenhuollon mielenterveystyössä käytettävät työvälineet voidaan jakaa neljään ryhmään: 1. Vuorovaikutukselliset työvälineet: haastattelu, havainnointi, kuuleminen ja kuuntelu, koskettaminen, huumori, intuitiivisyys ja luovuus 2. Ideologiset työvälineet: asiakaslähtöisyys, hyväksyntä ja sallivuus, rehellisyys ja aitous sekä turvallisuus 3. Yhteistyövälineet: konsultointi ja perhekeskeisyys 4. Tekniset työvälineet: sellaiset työvälineet, joihin liittyy jokin konkreettinen toimenpide Viidentenä osana mielenterveystyön työvälineistössä on perusterveydenhuollon työntekijä. Työntekijä luo mielenterveystyön perustan ja lähtökohdan, sillä työntekijä päättää siitä, miten muita työvälineitä käytetään. 6.1 Vuorovaikutukselliset työvälineet 1. Informatiiviset työvälineet: haastattelu, havainnointi ja kuuleminen. Informatiivisten työvälineiden avulla työntekijä saa tietoa asiakkaansa tilanteesta, tarpeista ja toiveista. Havainnoimalla saadaan tietoa niistä asioista, joista asiakas ei halua tai pysty kertomaan sanallisesti. 2. Supportiiviset työvälineet: kuuntelu ja koskettaminen. Supportiivisten työvälineiden avulla työntekijä pyrkii tietoisesti antamaan asiakkaalle tukea. Kuuntelu on aktiivista toimintaa, jossa työntekijä paitsi kuulee asiakasta, myös ilmaisee vastaanottaneensa asiakkaan kertomuksen esimerkiksi tekemällä kysymyksiä kuulemastaan. Asiakasta ei keskeytetä, hänelle ei väitetä vastaan eikä väitellä hänen kanssaan. Koskettaminen on tilannekohtaista ja vaatii työntekijältä herkkyyttä aistia, haluaako asiakas tulla kosketetuksi muuten kuin hoitotoimenpiteitä suoritettaessa. 3. Kontekstuaaliset työvälineet: huumori, intuitiivisyys ja luovuus. Kontekstuaalisten työvälineiden käyttö on voimakkaasti sidonnaista asiakkaan ja työntekijän persoonallisuuksiin sekä elämäntilanteisiin. Huumorin käyttö vaatii eri- 19 tyistä herkkyyttä havaita, missä tilanteissa ja kenen kanssa sitä voi käyttää. Intuitiivisyys on vaistonvaraista kykyä ”lukea rivien välistä”, aistia ääneen lausumattomia asioita. Intuitiivisyys ja luovuus kehittyvät osin kokemuksen myötä. 6.2 Ideologiset työvälineet 1. Asiakaslähtöisyys: työntekijä näkee jokaisen asiakkaan ainutkertaisena, pyrkii saamaan selville hänen yksilölliset tarpeensa ja vastaamaan niihin yksilöllisesti 2. Hyväksynnän ja sallivuuden periaate: työntekijä pyrkii kohtaamaan asiakkaan omana itsenään ilman ennakkokäsityksiä, mikä edellyttää asiakkaan itsemääräämisoikeuden kunnioittamista ja asiakkaiden tasapuolista kohtelemista 3. Rehellisyys ja aitous: työntekijä on aidosti kiinnostunut asiakkaastaan ja osoittaa sen johdonmukaisesti niin sanoin kuin elein, työntekijä on aidosti läsnä; puhutaan suoraan, mutta loukkaamatta 4. Turvallisuuden periaate: asiakkaan on pystyttävä luottamaan työntekijään ja työntekijällä tulisi olla riittävästi aikaa asiakkaalle; asiakkalla on mahdollisuus ilmaista tunteitaan 6.3 Yhteistyövälineet 1. Konsultointi: työntekijä konsultoi oman työryhmänsä tai -yksikkönsä muita työntekijöitä, mutta myös muiden terveydenhuollon alojen sekä kokonaan ulkopuolisten tahojen ammattilaisia 2. Perhekeskeisyys: perheen mukaan ottaminen, perheenjäsenten tarpeiden huomioiminen ja koko perheen tukeminen 20 6.4 Tekniset työvälineet 1. Fyysisen terveyden seurantaan käytettävät työvälineet: esimerkiksi ientaskujen mittaaminen, limakalvojen tutkiminen, syljenerityksen mittaaminen 2. Hoidon toteutuksen seurantaan käytettävät työvälineet: henkilökohtaiset ohjeet ja seurantalomakkeet 21 7 VIESTINTÄ VUOROVAIKUTUSTILANTEISSA Onnistuneen vuorovaikutuksen kriteerit 1. Viestintä a. selkeä ja ymmärrettävä kieli: erikoissanojen ja ammattislangin välttäminen b. riittävästi aikaa ohjaustilanteelle c. ohjattavan resurssien huomioiminen: ikä, terveydentila d. asian johdonmukainen eteneminen e. sanallinen ja sanaton viestintä: yhdenmukaisuus 2. Fyysinen ympäristö a. rauhallinen ja tarkoituksenmukainen tila b. myönteisen ilmapiirin luominen 3. Ohjattava - hoitaja -suhde a. keskinäinen kunnioitus: asiallinen ja ystävällinen käytös, ennakkovalmistautuminen ohjaustapahtumaan b. vastavuoroisuus: puheen rytmittäminen ja tauottaminen, jolloin ohjattavalla on luonteva mahdollisuus ottaa osaa ohjaustilanteeseen c. rehellisyys ja avoimuus d. ohjattavan yksilöllisyyden huomioiminen e. ammatillisuus Sanallinen viestintä: huomioitava sanallisen viestinnän selkeys ja yksiselitteisyys Sanaton viestintä: eleet, ilmeet, teot ja kehon kieli, jotka tilanteesta riippuen tukevat, painottavat, täydentävät, kumoavat tai jopa korvaavat sanallisen viestin, oleellisinta on sanallisen ja sanattoman viestinnän yhdenmukaisuus 22 8 DEMONSTRAATIO ELI KÄDENTAITOJEN OPETTAMINEN Demonstraatio on ohjauksen muoto, jossa havainnollistamalla pyritään antamaan asiakkaalle kuva siitä, miten toimenpide suoritetaan. Havainnollisessa ohjauksessa hyödynnetään tarkoituksenmukaisesti useita aisteja. Demonstraatiota käytetään osana ohjausta erityisesti silloin, kun asiakkaan on tarkoitus hoitaa itse toimenpide, esimerkiksi päivittäinen hampaiden puhdistus. Demonstraation tulisi mieluiten sisältää myös käytännön harjoittelua. Tavoitteena on potilaan motivoituminen hoitoonsa sekä potilaan itsenäinen selviytyminen kotona. 8.1 Hyvän demonstraation edellytykset 1. riittävät suulliset ja kirjalliset ohjeet ennen demonstraation alkua 2. keskustellaan ohjauksen tavoitteista: mitä pyritään oppimaan 3. rauhallinen ohjaustilanne, riittävästi aikaa 4. kaikki tarvittavat välineet ovat saatavilla, käydään ne läpi yhdessä ohjattavan kanssa 5. harjoittelu ympäristössä, joka muistuttaa tilannetta, jossa taitoa joudutaan käyttämään 6. välitön palaute siitä, mikä sujuu oikein ja missä on puutteita, jotta vääriä tapoja ei pääse syntymään a. positiivinen palaute lisää itseluottamusta ja halua tehdä asia uudelleen 23 9 KIRJALLISET OHJEET Potilasohjeiden tärkeimmät ominaisuudet 1. ohjeesta käy ilmi, kenelle ohje on tarkoitettu 2. lukijan puhuttelu: aktiivin käyttö ja teitittely puhuttelevat enemmän kuin passiivi 3. ohjeet etenevät tärkeimmästä asiasta vähemmän tärkeään 4. selkeä otsikointi 5. ohjetta tukevat kuvat ja kuvatekstit 6. selkeä asettelu ja taitto 7. värien käyttö: värillisillä esitteillä suurempi huomioarvo kuin mustavalkoisilla; maltillinen värien käyttö 8. helposti luettava kirjasinlaji Esimerkki mielenterveysasiakkaille suunnatusta suun terveydenhoidon potilasohjeesta (käytöstä on sovittava erikseen materiaalin tuottajan kanssa): http://www.vantaa.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/vantaa/embeds/vantaawww structure/32508_huolehdi_hampaistasi_net.pdf (Sateenvarjo-hankkeen mielenterveysasiakkaiden opas suun hoitoon). Virtanen, Minna-Mari. Mielenterveyskuntoutujan ohjaus suun terveydenhoidossa. Laurea-amk 2009 opinnäytetyö. Sisältää oppaan mielenterveyskuntoutujan suun hoidosta: http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-200912117668 LÄHTEET Antila, T. & Marttila, M. 2010. Käsikirja henkilökunnalle mielenterveyskuntoutujien kokonaisvaltaisen terveyden seurantaan Palvelukoti Huvikummussa 2010 [verkkojulkaisu]. Hyvinkää: Laurea-ammattikorkeakoulu. Laurea-ammattikorkeakoulu. Hoitotyön koulutusohjelmat. Laurea-ammattikorkeakoulu. Opinäytetyö [viitattu 8.10.2012]. Saatavissa: http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201003022659 Duodecim lääketietokanta [verkkojulkaisu]. Tietokanta [viitattu 5.10.2012]. Saatavissa: http://www.terveysportti.fi Heikka, H., Hiiri, A., Honkala, S., Keskinen, H. & Sirviö, K. 2009. Terve suu. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Heinonen, T. 2006. Lääkkeet ja suu. 2. painos. Lahti: Idies Ky. Hietaharju, P. ja Nuuttila, M. 2010. Käytännön mielenterveystyö. Helsinki: Tammi. Huttunen M. & Javanainen, M. (toim.) 2004. Lääkkeet mielen hoidossa. Helsinki: Duodecim. Hyvönen, S. 2004. Moniulotteista ja moniammatillista yhteistyötä muutosten keskellä -tutkimus perusterveydenhuollon mielenterveystyöstä [verkkojulkaisu]. Tampereen yliopisto. Hoitotieteen laitos. Väitöskirja [viitattu 5.10.2012]. Saatavissa: http://urn.fi/urn:isbn:951-44-6054-5. Kisely S., Quek L. H., Pais J., Lalloo R., Johnson N. W. & Lawrence D. 2011. Advanced dental disease in people with severe mental illness: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, vol 199 (3), 187-193. Kyngäs, H. 2007. Ohjaaminen hoitotyössä [verkkokirja]. Helsinki: WSOY [viitattu 27.9.2012]. Saatavissa: http://onlinepalvelu.sanomapro.fi/kirjasto_lukutila.aspx?initprev=1&bookid=xx313572. Laitila, M. 2010. Asiakkaan osallisuus mielenterveys- ja päihdetyössä. Fenomenologinen lähestymistapa [verkkojulkaisu]. Itä-Suomen yliopisto. Terveystieteiden tiedekunta. Hoitotieteen laitos. Väitöskirja [viitattu 11.10.2012]. Saatavissa: 25 http://epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_978-952-61-0224-5/urn_isbn_978-952-610224-5.pdf. Lemström, U. 2009. Miten perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito voivat yhdessä ja erikseen auttaa masennusta sairastavaa ihmistä. Teoksessa Hentinen, K., Ilja, A. & Mattila E. (toim.). Kuuntele minua – mielenterveystyön käytännön menetelmiä. Hämeenlinna: Tammi. Lipponen, K., Kyngäs, H. ja Kääriäinen, M. (toim.). 2006. Potilasohjauksen haasteet. Käytännön hoitotyöhön soveltuvat ohjausmallit [verkkojulkaisu]. Oulu: Oulun yliopistopaino [viitattu 27.9.2012]. Saatavissa: http://www.ppshp.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/npp/embeds/16315_4_2006 .pdf. Lääkekorvaustilastot. 2010. Kela. Tilasto [viitattu 27.9.2012]. Saatavissa: http://www.kela.fi/in/internet/liite.nsf/NET/280611165826PB/$File/laakeryh.pdf. Lönnqvist, J. 2011. Mielenterveyden häiriöt. Teoksessa Lönnqvist, J., Henriksson, M., Marttunen, M. ja Partonen T. (toim.). Psykiatria. Helsinki: Duodecim.