Asuntohakemus
saapunut ___/___20_____
HAKIJAN TIEDOT
Nimi
Puolison nimi
_________________________________
__________________________________
Henkilötunnus
Kotikunta
__________________________
__________________________________
Kotiosoite
___________________________________________________________________________
Puhelin kotiin
Siviilisääty
__________________________
naimaton
OMAISEN / YHTEYSHENKILÖN TIEDOT
Nimi
osoite ja puh
EDUNVALVOJA
Nimi
osoite ja puh
avioliitossa
leski
eronnut
LYHYT KUVAUS HAKIJAN NYKYTILANTEESTA SEKÄ PALVELUJEN JA ASUNNON
TARPEESTA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
NYKYISTÄ ASUMISTA TUKEVAT PALVELUT
kotipalvelu, kuinka usein ___________
kotisairaanhoito, kuinka usein __________
ateriapalvelu, kuinka usein _________
turvapuhelin
siivous
lyhytaikaishoito missä_____________________________
muu mikä? _______________________ kuinka usein ____________
TOIMINTAKYVYN KARTOITUS
Kartoituksen laatinut henkilö __________________________________________
A
B
C
D
=
=
=
=
ITSENÄISESTI SUORIUTUVA
OSITTAIN AUTETTAVA
SUURIMMAKSI OSAKSI AUTETTAVA
TÄYSIN AUTETTAVA
1. NÄKÖ
0
1
2
3
4
2. KUULO
0
1
2
3
4
3. TASAPAINO
0
1
2
3
4
5
4. PUHE
0
1
2
3
4
5
5. LIIKKUMISKYKY
0
1
2
3
4
5
6. RUOKAILU
0
1
2
3
4
5
7. LÄÄKKEIDEN OTTO 0
1
alkoholi:
2
3
4
5
8. PESEYTYMINEN
0
1
hampaat:
2
3
4
5
9. PUKEUTUMINEN
0
1
2
3
4
5
=
=
=
=
0-20 pistettä
21-34
35-65
66-93
pisteet yht.
hyvä
silmälasit käytössä, ei haittaa päivittäisiä toimintoja
selvästi heikentynyt / lasit käytössä (esim. kaihi)
erittäin heikko
sokea
hyvä
heikentynyt / kuulokoje käytössä
selvästi alentunut / ei käytä kojetta / ongelmia kuulla normaalia puhetta
erittäin huono
kuuro
hyvä
hutera
huimaa ylös noustessa
huimaa usein
huimaus aiheuttaa ongelmia
kaatuilee apuvälineistä / tuesta huolimatta
puheessa ei ongelmia
pieniä vaikeuksia
ymmärtää, puhumisessa vaikeuksia (esim. afasia)
ymmärtää, ei puhu
puhuu, mutta ei ymmärrä sisältöä, toistaa samaa
ei puhu, ei ymmärrä
itsenäisesti
apuvälineen avulla itsenäisesti (kelkka,kävelykeppi,kävelyteline)
pyörätuolilla itsenäisesti; siirtymiset omatoimisesti
huomattavasti autettava (taluttaja)
istuu tuolissa siihen autettuna
vuodepotilas
laittaa ruuan itse
syö itsenäisesti valmiiksi laitettua ruokaa / ateriapalvelu
valvottuna / syö toisen kehotuksesta / huono ruokahalu / erityisjärjestelyt
ruokailu tarvitsee jatkuvaa kehoittelua
ruokailu toisen auttamana, osittain itse
täysin toisen syötettävä
itsenäisesti ei tarvitse valvontaa / pistää itse insuliinin
ottaa lääkkeet dosetista
muistutettava
lääkkeiden ottoa valvottava
toisen huolehdittava / lääkkeet kotihoidolla / lääkekielteisyys
annettava suuhun, valvottava nieleminen
itsenäisesti, omatoimisesti (tiedostaa tarpeen)
itsenäisesti, muistutettava
tarvitsee vähän apua (vaatteet, tarvikkeet) / hygienian hoito puutteellista
tarvitsee huomattavasti apua (yksi auttaja/selkä, hiukset)
tarvitsee paljon apua, osallistuminen vähäistä
täysin autettava / vuodepotilas (1-2 auttajaa)
itsenäisesti, omatoimisesti, asianmukaisesti
toisen huolehdittava vaatteet valmiiksi, pukeutuu itse
tarvitsee vähän apua ja ohjausta(esim.kengät),
tarvitsee paljon apua, pukeutuu osittain itse
tarvitsee huomattavasti apua, pukeutuu harvoin itse
täysin autettava pukeutumaan, esim. vuodepotilas
10. WC- KÄYNTI
11. VIRTSAN
PIDÄTYSKYKY
12. ULOSTEEN
PIDÄTYSKYKY
13. ASIOIDEN
HOITAMINEN
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
itsenäisesti, tunnistaa virtsaamistarpeen
tarvitsee vähän apua, esim. ohjaus wc:n menemiseen
tarvitsee säännöllisesti apua
tarvitsee huomattavasti apua / wc-tuoli käytössä
käyttää alusastiaa / autettava vaipanvaihdossa
täysin autettava, vaipat
siisti
katetroi itse
kestokatetri
kastelee ajoittain
toistokatetrointi / avustaja
kastelee jatkuvasti, vaipat
siisti, omatoiminen, tunnistaa tarpeen
siisti, ohjattava wc:hen, apua housujen laskussa/nostossa, alapesussa
ajoittaista pidätyskyvyttömyyttä
usein toistuvaa pidätyskyvyttömyyttä
jatkuvaa ummetusta / suolta toimitettava
tuhrii
itsenäisesti / osaa käyttää puhelinta
tarvitsee vähän apua
tarvitsee huomattavasti apua / osaa vastata puhelimeen, mutta ei soittaa
ei kykene hoitamaan asioitaan
14. LÄHEISEN, HOITAJAN APU
0 itsenäinen
1 tarvitsee apua 1 x viikossa, esim. peseytyminen
2 tarvitsee apua 2-3 x viikossa
3 tarvitsee apua 1 x päivässä
4 tarvitsee apua 2 – 3 x päivässä
5 päivittäin useasti
15. YKSIN
0 itsenäinen
SELVIYTYMINEN 1 selviää itsenäisesti satunnaisten käyntien turvin
2 valvonnan / seurannan tarve viikottain
3 valvonnan / seurannan tarve 3-6 x viikossa
4 valvonnan / seurannan tarve 1-2 x päivässä
5 päivisin valvottava, selviää yöt yksin, nukkuu / turvapuhelin
6 ympärivuorokautinen valvonnan tarve
16. SOSIAALISET
0 pitää yhteyttä omaisiin, naapureihin, ystäviin
SUHTEET
1 pitää yhteyttä vain muutamaan ihmiseen tai läheiseen
2 haluaa lähteä esim. kauppaan avustettuna
3 ei halua lähteä kodin ulkopuolelle, mielenkiinto ulkomaailmaan puuttuu
4 kokee itsensä yksinäiseksi, pitää läheisiin yhteyttä vain avustettuna
5 epäluuloinen, eristäytyvä
17. MIELIALA
0 positiivinen elämänasenne
1 tyytymättömyyttä ajoittain
2 usein alakuloinen
3 surullinen, itkuherkkä
4 masentunut, vihamielinen
18. MUISTI
0 hyvä, aikaan ja paikkaan orientoitunut
1 lievä kognitiivinen häiriö / normaalia vanhenemista
2 lievä häiriö: tehdään MMSE-testi, jos 0-24p.ohjataan tarkempiin
tutkimuksiin
3 lievä häiriö: 18 – 23 pistettä,muistaa vanhat asiat paremmin,
tietää missä on
4 keskivaikea häiriö: 12 – 17pistettä
5 vaikea häiriö: 0 – 11 pistettä, muistamaton
6 erittäin vaikea häiriö: vuodepotilas
19. PSYYKKINEN TILA 0 asiallinen, rauhallinen, kommunikoi muiden kanssa
1 aloitekyvytön
2 ajoittain masentunut, ahdistunut
3 masentunut, ahdistunut
4 ajoittain sekava tai harhainen (ei karkaile), epäasiallinen puhe/käytös
5 aggressiivinen, lyö, kiroilee, vastustaa hoitotoimenpiteitä
6 erittäin sekava,muistamaton,levoton (vaeltelee,eksyy,vuorokausirytmi)

Suostun siihen, että asuntohakemustani koskevia tietoja voidaan käsitellä yhdessä
Seinäjoen kaupungin vanhustenhuollosta vastaavien henkilöiden kanssa (SAStyöryhmä). Terveydentilaani koskevia tietoja voidaan luvallani pyytää
terveyskeskuksesta, sairaaloista ja minua hoitaneilta lääkäreiltä.
______________________
paikka ja aika
_____________________________
hakijan allekirjoitus
Hakemus palautetaan ja lisätietoja antaa:
Kivipuro ry, Marjo Taittonen, asiakkuuspäällikkö
Tammikuja 11, 60100 Seinäjoki
puh. 040 – 550 6592
[email protected]
Asuntohakemuksen käsittelyn jälkeen arvioidaan hakijalle parasta vaihtoehtoa Kivipuron
tarjoamista asumisvaihtoehdoista/tehostetusta palveluasumisesta, joko Tammikuja 11,
Ala-Kuljunkatu 9 tai Ruukintie 76 kiinteistöstä. Asukasvalinnoissa teemme
yhteistyötä Seinäjoen kaupungin SAS-työryhmän kanssa.
Mikäli hakijan toimintakyvyssä/tilanteessa tulee oleellisia muutoksia ottakaa yhteyttä
Marjo Taittoseen tai kaupungin SAS-työryhmään tilanteen päivittämiseksi.