Lääkärinlausunto Omaishoidon tukea varten
Tyhjennä kentät HYVINVOINTITOIMIALA Henkilötiedot Tulosta lomake Lääkärinlausunto Omaishoidon tukea varten Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin Omaisen tai huoltajan nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Diagnoosit Toimintakykyä alentavat sairaudet Sairauden alku ja kehitys sekä subjektiiviset oireet Aikaisemmat tutkimus- ja hoitotoimenpiteet. Nykyiset oireet Sairauden Miten toimintakyvyn aleneminen näkyy arjen toiminnassa vaikutus arjen toimintaan 35.795s Painatuspalvelut 5.2014 Hoito- ja kuntoutussuunnitelma Tutkimus- ja hoitokäynnit (kuinka usein, mistä lukien ja miten jatkuu?), kotona suoritettavat hoitotoimet 1 (2) 2 (2) Hakijan toimintakyky Näkö Normaali Heikko Sokea Kuulo Normaali Heikko Kuuro Puhe Normaali Epäselvä Afasia Liike Normaali Epävarma Kaatuilu Teline Talutettava Itse pyörätuoli Nostettava pyörätuoli Vuode Virtsa Normaali Autettava wc:hen Kastelu Katetri Uloste Normaali Ei tiedosta ulostamisen tarvetta Tuhriva Toimitettava Syönti Itse Autettava Syötettävä Letku Lääke Itse Autettava Valvottava Pukeutuminen Itse Autettava Puettava Peseytyminen Itse Autettava Pestävä Nukkuminen Normaali Öisin levoton Muisti Normaali Alentunut Muistitesti Tehty Psyyke Normaali Masentunut Aggressiivinen Sekava Häiritsevä Harhailu Kontaktikyvytön Muu Muistamaton Pisteet Pvm Miten psyyke vaikuttaa arjen toimintaan: Avun, ohjauksen ja valvonnan tarve Valvonnan ja ohjauksen tarve on Ajoittain toistuva Säännöllistä Päivittäin Viikoittain Pysyy ennallaan Huononee Yhtämittaista Sairauden ennuste Tulee paremmaksi Johtopäätökset ja perustelut Allekirjoitus ___ / ___ 20___ Lääkärin allekirjoitus ja nimenselvennys Tämä asiakirja liitteineen on salassa pidettävä viranomaisten toiminnan ja julkisuudesta annetun lain 24 §:n 25 kohdan nojalla.
© Copyright 2024