Mielenterveys- ja päihdeongelma yhdessä ja – samanaikainen hoito kannattaa Antti Mikkonen Psykiatrian erikoislääkäri Päihdelääketieteen erityispätevyys Ylilääkäri, Kaarinan mielenterveys- ja päihdeyksikkö Vintti Mitkä ovat psykiatrisessa hoidossa olevien potilaiden tavallisimmat päihdeongelmat? ...Eli samat kuin potilaita hoitavien henkilöiden päihdeongelmat... Suomalainen päihdekenttä 450000 A H O K 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 2009 [email protected] 3 Onko kaksoisdiagnoosi-ilmiö todellinen? • • • • Vintin lääkärille käyneet potilaat vuonna2010. Vain 14 % asiakkaista kärsi pelkästä päihdehäiriöstä ilman että siihen liittyi myös itsenäinen hoitoa vaativa mielenterveyden häiriö. Kaikista päihdehäiriöstä kärsivillä 74 %:lla oli myös hoitoa vaativa psykiatrinen häiriö. Kaikista mielenterveydenhäiriöstä kärsivillä 44 %:lla oli myös hoitoa vaativa päihdehäiriö. Esityksen sisältö • Kaksoisdiagnoosi - itselääkintää ja päihdehakuisuutta • Potilas Anna – Samanaikaisen arvioinnin ja hoidon periaatteet • Kaksoisdiagnostiikka pähkinänkuoressa Itselääkintähypoteesi • Khantzianin (1980) alkuperäinen idea • Psyykkisen itse-säätelyn epäonnistuminen, joka lisää riskiä toistuviin negatiivisiin (sietämättömiin) tunnetiloihin (viha, häpeä, ahdistuneisuus, masennus, pitkästyminen,...) • Päihteet poistavat tunnetilan negatiivinen vahvistaminen käytön muuttuminen pakonomaiseksi • Negatiiviiviset tunnetilat ovat ”syy” eivät ”seuraus” päihteiden käytöllä Päihteiden aiheuttamat psykiatriset oireet Suorat neurobiologiset vaikutukset (5-HT, NA, DA) Miellyttävä, normaalista Psykososiaalinen kuormitus (krooninen stressi poikkeava positiivinen olotila HPA-akseli) Positiivinen vahvistaminen Huumeiden käyttö nautinnon tavoitteluna = päihdehakuisuus Eutymia, ”normaali” olo Negatiivinen vahvistaminen Epämiellyttävä, normaalista poikkeava negatiivinen olotila Huumeiden käyttö ahdistuneisuuden vähentämiseksi = itselääkintä Opioidit lievittävät psykiatrisia oireita • Kliinistä kokemusta 1800-luvulta • Vielä 1950-luvulla suositeltiin psykiatrian oppikirjoissa masennuksen tehokkaimpana ensisijaishoitona • RCT:t 1970-luvulta alkaen, esim. – metadoni lievittää skitsofrenian oireita1 – buprenorfiini auttaa masennukseen2 – morfiini vähentää pakko-oireita (OCD)3 1. Brizer DA, Hartman N, Sweeney J, Millman RB. Effect of methadone plus neuroleptics on treatment resistant chronic paranoid schizophrenia. Am J Psychiatry 1985;142:1106-7 2. Stoll AL, Rueter S. Treatment augmentation with opiates in severe and refractory major depression. Am J Psychiatry 1999;156:2017 3. Koran LM, Aboujaoude E, Bullock KD, Franz B, Gamel N, Elliott M. Double-blind treatment with oral morphine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2005;66:353-9 Psykiatrinen komorbiditeetti opioidiriippuvaisilla ECA-tutkimuksessa PKV-lääke, päihde vai huume???? 12 13 15 Pregabaliinin ja ketiapiinin väärinkäyttö Terveysneuvontapiste Millissä 2008 Pregabaliiniannos ja subjektiiviset tuntemukset (Päihdelinkin keskuselupalsta) 150 mg Ekaa kertaa testaan ja on yllättävän euforisoiva 300 mg Kyl se päähän menee 400 mg Kävelin seiniä päin, ei viihteellistä arvoa 600 mg Fiilarit kuin maailman omistajalla, leijuttaa ja muutenkin aika euforinen 600 mg Ihan hauska nappi, pystyssä pysyminen vaikeaa, ei niin viihtellinen kuin bentsot 600 mg sekava mut sosiaalinen olo 900 mg Ihan letkeetä ainetta, ainakin silmät lupsuu 1050 mg Tulee kevyt ja kiva olo, en suosittele, jos ei ole toleranssia Pregabaliinin ja muiden päihdyttävien aineiden yhteiskäyttö Käytetyt aineet Kuvatut vaikutukset Pregabaliini ja opiaatit Pregabaliini 150 mg ja Ardinex 4 tablettia Tehostaa ja pidentää kodeiinin vaikutusta, mahtava fiilis Pregabaliini ja Ardinex On letkee olo ja virkee yhtä aikaa Pregabaliini 600 mg ja tramadoli 1050 mg Täähän alkaa olla kivaa Pregabaliini ja bentsodiatsepiinit tai unilääkkeet Pregabaliini 450 mg ja tematsepaami 20 mg Näin ensikertalaisena, hyvä reissu oli Pregabaliini 900 mg ja diatsepaami 100 mg Aika kevyt olo, pysyyköhän hereillä Pregabaliini 300 mg, diatsepaami 20 mg ja tsolpideemi 20 mg nuuskattuna Ihan rento fiilis pitkästä aikaa Pregabaliini ja alkoholi Pregabaliini 900 mg ja pari pulloa olutta Ihme nappeja, ei meinaa pystyssä pysyä Pregabaliini 900 mg ja muutama olut Lihasnykäyksiä, motoriikka hakusessa, olo kuin 4 promillen humalassa Pregabaliini ja amfetamiini Pregabaliini ja amfetamiini Ihan vitun hyvä olo tulee Pregabaliini ja amfetamiini Ite ainakakin tykkäsin aika paljon, ihan jees Pregabaliini 1200 mg ja amfetamiini 0,6 g Hallusinaatioita ja näkövääristymiä, jatkuivat seuraavana päivänä 8 7 6 5 4 3 2 1 0 plasebo 300 450 600 Prevalence of euphoria as a side-effect in fibormyalgia trial at different pregabalin daily doses (The Journal of Rheumatology 2008) Quetiapine (%) YES NO Per orally 93,5 6,5 Intra venously 5,9 94,1 Without concomitant use of other drugs 78,3 21,7 To boost the effect of other drugs 33,3 66,7 Euphoria / to get high 12,5 87,5 To relieve anxiety 63,6 36,4 Help for sleeping 96,6 3,4 I have used: The main effect I’m seeking for: Pregabalin / Quetiapine (%) YES NO Per orally 95,5 / 93,5 4,5 / 6,5 Intra venously 11,1 / 5,9 88,9 / 94,1 Without concomitant use of other drugs 27,8 / 78,3 72,2 / 21,7 To boost the effect of other drugs 100 / 33,3 0 / 66,7 Euphoria / to get high 78,9 / 12,5 21,1 / 87,5 To relieve anxiety 66,7 / 63,6 33,3 / 36,4 Help for sleeping 47,1 / 96,6 52,9 / 3,4 I have used: The main effect I’m seeking for: Komorbiditeetti, muna vai kana? Selittävät mallit Yhteinen altistava tekijä - serotoniinin vajaus ”Itselääkintähypoteesi” - masennus > oireiden lievitys juomalla Päihdehäiriöstä aiheutuu psykiatrinen häiriö - juominen > masennus Kaksisuuntainen malli Mueser K T: Integrated treatment for dual disorders. 2003 Guilford Press NCS (edellinen slaidi) • Psykiatrisen häiriön alkamisikä 11 vuotta (mediaani) • Päihdehäiriön alkamisikä 21 vuotta (mediaani) • Ajallinen yhteys voimakkain 1. 2. 3. 4. Naisilla Käytöshäiriöissä (persoonallisuushäiriöissä) Ahdisuneisuushäiriöissä mielialahäiriöissä Masentunut lapsi/nuori tarttuu pulloon (Arch Gen Psychiatry 2008, Crum et al) Potilas Anna • 34-vuotias myyntineuvottelija. Sairastanut aiemmin kaksi masennusepisodia, joista ensimmäisen 20-vuotiaana. • Hakeutui vo:lle masennuksen vuoksi ja sai BDI-testissa 27 pistettä. • Juo 3-4 lasia viiniä joka päivä, parina päivänä viikossa menee 1,5 pulloa iltaisin, AUDIT 9 pistettä. • Juominen jatkunut samanlaisena jo kolme kuukautta. • Käynyt edelleen töissä mutta ottanut sairausloma ajoittain 3-5 päivän pätkiä. • Huolestunut masennuksesta, ja unettomuudesta mutta juomistaan ei pidä ongelmana vaan päinvastoin kokee että viini helpottaa ahdistusta • Puoliso ollut huolestunut juomisesta ja käskenyt vähentää. Kuinka toimit? a) Haiskahtaa alkoholilta – siispä lähetän Aklinikalle b) Onpa korkeet BDI-pisteet, tosi masentunut – lähetän psykiatrille c) Aloitan masennuslääkkeen d) Käsken vähentää / lopettaa juomisen e) Aloitan lääkkeen alkoholiongelmaan f) Täytyypä selvitellä lisää g) Jotain muuta... Selvitettäviä asioita • Kärsiikö potilas depressioepisodista? • Onko potilaalla alkoholiriippuvuus? Haitallinen käyttö? Suurkulutus? Onko väliä? • Johtuuko masennus juomisesta? Vai juominen masennuksesta? • Voiko masennuslääkityksen aloittaa vaikka potilas juo? • Kuinka hoidan potilaan alkoholiongelmaa? Miksi molempien ongelmien tunnistaminen on tärkeää? • Depressiopotilaan alkoholiongelma – pahentaa depressio-oireita – lisää itsemurhakuolleisuutta – heikentää depressiosta toipumisen ennustetta • Alkoholiongelmaisella – depressio lisää riskiä retkahtaa juomaan. Cornelius JR, Salloum IM, Mezzich J ym. Disproportionate suicidality in patients with comorbid major depression and alcoholism. Am J Psychiatry 1995;152:358-64 Greenfield SF, Weis RD, Muenz LR ym. The effect of depression on return to drinking: a prospective study. Arch Gen Psychiatry 1998;55:259-65 Haittaa rauhoittavista lääkkeistä? • Ainakin seuraavia haittavaikutuksia on raportoitu eri tutkimuksissa: heikentynyt fyysinen ja henkinen suorituskyky, masennus, tunne-elämän latistuminen, masennussairauden vaikeutuminen ja itsetuhoinen käyttäytyminen, ahdistuneisuuden ja unettomuuden vaikeutuminen, impulsiivinen ja aggressiivinen käyttäytyminen, tapaturmariskin lisääntyminen, liikenneonnettomuusriskin lisääntyminen, muistin ja keskittymiskyvyn heikentyminen, hormonitoiminnan häiriintyminen (kortisoli eritys), haitalliset yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden ja alkoholin kanssa, riippuvuuden kehittyminen ja siihen liittyvä vieroitusoireyhtymä. Unen vaiheet 34 Bentsodiatsepiinit ja impulssikontrolli Gardner ja Cowdry, Am J Psychiatry 1985 RCT, vaihtovuoroinen koeasetelma Alpratsolaami (4,7 mg) vs. lumelääke Epävakaa persoonallisuus, N = 16 Merkitsevä ero lääkitysten välillä käyttäytymisen kontrollissa Bentsodiatsepiinien käytön aikana enemmän itsetuhoista käyttäytymistä, impulsiivista aggressiivisuutta ja väkivaltaisuutta • Potilaat saattoivat silti raportoida ahdistuksen ja masennuksen vähenemistä • • • • • • 35 Suurkuluttaja? • Lääkäri Hannu: Juo perjantaisin ½ pll kossua ja toisen puolen lauantaina. Sunnuntaina korjaa tissuttelee sixpackin olutta. Maanantaina töiden jälkeen ärtynyt olo ja juo puoli pulloa viiniä ruuan kanssa. Tiistaina menee vielä pullo olutta. Keskiviikko ja torstai menee kuivin perjantaita odotellessa. Paritehtävä: laskekaa Hannun viikkoannos ja onko suurkuluttaja vai ei! Kertaus – alkoholi - selvittely • AUDIT – Seulontaan – Erityisesti jos alkoholiongelmasta EI ole epäilyä • SADD – Vaikeusasteen määrittely – Jos ennestään tiedossa alkoholiongelma – AUDITissa ja haastattelussa esiin tullut alkoholiongelma • Laatusuositus: kuinka suurelle osalle potilaista tehty ainakin toinen mittareista tai muu seulonta psykiatrisen hoitojakson aikana? n. 100 %? • Mikä unohtui – Ongelmajuomishistoria! Potilas Anna Elämän aikainen alkoholin käyttö (ikä vuosina) 10 15 20 25 30 lukiossa juomista 34 paljon töitä ja juomista humalaan 2 pv/vk krapulapäiviä opiskelijabileitä maksa-arvot koholla humalat ad. 3 pv/vk tapaturma toilailua, morkkista juomisesta krapulan takia tenttejä väliin Edeltävän 12 kk alkoholin käyttö (kuukautta sitten) 12 10 8 6 4 2 0 viiniä iltaisin uniongelmaan (koki auttavan) viiniä iltaisin uniongelmaan (ei auttanut) työpäivän jälkeen rentoutumiseen ja unilääkkeeksi (koki auttavan) lisäsi käyttömääriä krapuloita viinanhimoa syyllisyyttä viinanhimo pahenee Ensimmäisenä opiskeluvuonna depressio noin 19-20 v. Hakeutui YTHS sitalopraami 20 mg 1 x 1 6 kk Toinen depressio (sopeutumishäiriö?) 26-27 v. eron yhteydessä. Ei hoitoja tai lääkityksiä. Potilas Anna Elämän aikaiset masennusoireet (ikä vuosina) 10 15 20 25 opiskelun aloittaminen 30 34 parisuhteen päättyminen Edeltävän 12 kk masennusoireet (kuukautta sitten) 12 10 väsymys 8 6 4 2 0 väsymys mikään ei huvita univaikeudet alentunut mieliala keskittymisvaikeudet töissä itsetunnon heikentyminen ruokahalun menetys sosiaalinen vetäytyminen Toistuva depressio Primaari depressio Potilas Anna Elämän aikainen (ikä vuosina) 10 15 20 25 30 34 Haitallinen käyttö Edeltävä 12 kk (kuukautta sitten) 12 10 8 6 4 Riippuvuus 2 0 Kun on selvitelty... Mitä mieltä olet alokoholinkäytöstäsi – Pitäisikö pitää ennallaan, vähentää vai lisätä? • Muutoksen tärkeys potilaalle? 0 1 Ei lainkaan tärkeää 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Erittäin tärkeää • Luottamus onnistumisen suhteen? 0 1 En lainkaan luottavainen 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Erittäin luottavainen KYSYMYKSET 1. Miksi päädyit numeroon __ etkä nollaan? 2. Mitä pitäisi tapahtua jotta päätyisit __:sta [suurempi numero] Mini-interventio psykiatrisilla potilailla • • Hulse GK, Tait RJ: Five-year outcomes of a brief alcohol intervention for adult in-patients with psychiatric disorders. Addiction 2003;98:1061-8 RCT, n=120 (interventioryhmä) – interventioryhmä: motivoiva haastattelu tai informaatiopaketti – kontrolliryhmä: ei mitään interventiota • out-comit: – aika somaattiseen sairaalahoitoon: 392 vs. 583 päivää (p=0,029) – aika psykiatriseen sairaalahoitoon: 580 vs. 788 päivää (p=0,033) – psykiatrisia sairaalahoitojaksoja (ka.) 7,9 vs. 14,3 kpl. (p<0,05) Farmakologinen hoito Masennuslääkityksen päälinjat jos samanaikainen suurkulutus • Mikäli potilas kykenee vähentämään juomista / lopettamaan, niin seuraa tilanteen kehittymistä ad. 4 viikkoa – jos oireet edelleen merkittäviä abstinenssin tai vähäisen käytön aikana, niin aloita lääkitys • Aloita heti jos: – aiempia depressioepisodeja, joihin ei ole liittynyt alkoholinkäyttö – ajankohtaisen depressioepisodin oireet ovat alkaneet ensin ja juominen tullut mukaan vasta myöhemmin – depressioepisodi on vaikea-asteinen Abstinenssin vaikutus depressio-oireisiin 25 HRSD-pisteet 20 15 Primaarinen depressio Sekundaarinen depressio 10 5 0 1 2 3 4 Viikk oa abs tine nss is s a Hamiltonin depressioasteikon (HRSD) pistemäärä 4 viikon abstinenssin aikana alkoholiriippuvuudesta kärsivillä potilailla primaarissa ja sekundaarisessa depressioissa. Mukailtu artikkelista: Brown SA, Inaba RK, Gillin CJ, Schuckit MA, Stewart MA, Irwin MR. Alcoholism and affective disorder: Clinical course of depressive symptoms. Am J Psychiatry 1995;152:45-52 Mikä masennuslääke? • Soveltuvia – SSRI-lääkkeet (sitolopraami, essitalopraami, fluoksetiini, paroksetiini, ...) • ei merkittäviä interaktioita alkoholin kanssa • yliannoksinaki toksisuus vähäinen – SNRI-lääkkeet (duloksetiini, venlafaksiini) – mirtatsapiini • Vältä – trisyklisiä (”vanhoja”) masennuslääkkeitä • yhteisvaikutuksena sedaation lisääntyminen ja ortostaattinen hypotonia – MAO-inhibiittorit (moklobemidi) • punaviinissä ja eräissä oluissa on tyramiinia interkationa verenpaineen nousu Potilas Anna • Lab: GT 149, CDT 2,6, ALAT 76 • Dg: Toistuvan masennuksen keskivaikea jakso, Alkoholiriippuvuus • Toimenpiteet: Depressiolääkitys mirtatsapiini 30 mg 1 x 1, psykoedukaatio • Kontrolli 3 viikon kuluttua: BDI 16 p., ei ole pysynyt vähentämään juomista – Valmis tavoittelemaan abstinenssia: aloitetaan antabus 200 mg 1 x 1 • Kontrolli 2 viikon kuluttua: GT 76, ALAT 48, BDI 9 p. Kaksoisdiagnostiikka pähkinänkuoressa • (Päihde)psykiatrisella arvioinnilla pyritään selvittämään ovatko häiriöt itsenäisiä vai päihteiden käyttöön liittyviä • Funktionaaliset psykoosit ja kaksisuuntainen mielialahäiriö ovat lähes poikkeuksetta (määritelmällisesti) itsenäisiä • Masennussairaus on itsenäinen jos 1. masennusjakso on ollut ennen alkoholihäiriön kehittymistä tai masennustila jatkuu neljän viikon raittiin jakson tai kliinisesti merkityksettömän alkoholinkäytön aikana • Ahdistuneisuushäiriöt alkavat usein melko varhaisella nuoruusiällä ja ovat tavallisimmin itsenäisiä • Mikäli potilaalla todetaan itsenäinen psykiatrinen häiriö, sitä hoidetaan häiriön yleisten hoitokäytäntöjen mukaisesti ja siihen liitetään alkoholihäiriön hoito (lääkitykset, psykososiaaliset hoidot ja tarvittavat laitoskuntoutukset). • Vaikeissa kaksoisdiagnoositapauksissa (psykoosisairaudet ja kaksisuuntainen mielialahäiriö), joissa toistuvia hallitsemattoman päihteiden käytön jaksoja, lääkekomplianssiin tulee erityisesti panostaa ja tarvittaessa varmentaa se joko valvotulla lääkkeenotolla tai injektiolääkityksellä. Hoitovastuu pidetään pääsääntöisesti psykiatrisessa esh:ssa kunnes riittävän stabiili tilanne on saavutettu ja potilas voi siirtyä perustasolle / päihdepalveluihin. Olisitko sijoittanut varasi tämän hippiporukan liiketoimintaan?
© Copyright 2024