1. No category

Käypä hoito -suositus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Epävakaa persoonallisuus
Päivitetty 23.6.2015
Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja
luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä
sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat
tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät
julkaistaan Duodecim-lehdessä.
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta
tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101
Helsinki.
NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA
Koodi
Näytön aste Selitys
A
Vahva tutkimusnäyttö
Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia,
joiden tulokset samansuuntaiset
B
Kohtalainen tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai
useita kelvollisia2 tutkimuksia
C
Niukka tutkimusnäyttö
D
Ei tutkimusnäyttöä
1
2
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia
Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen
tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa
www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus­viitteet
typistetyssä muodossa.
Vastuun ra jaus
1
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien
2769
diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa
Epävakaa persoonallisuus
arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Epävakaa persoonallisuus
Keskeinen sanoma
– Epävakaa persoonallisuus on vaikea, potilaan toimintakykyä merkittävästi heikentävä häiriö, joka kuormittaa terveydenhuoltojärjestelmää laajasti.
– Häiriön esiintyvyys väestössä on arviolta
0,7 %.
– Epävakaan persoonallisuuden kolme keskeistä oirekokonaisuutta ovat tunne-elämän epävakaus, käyttäytymisen säätelyn
häiriö ja alttius vuorovaikutussuhteiden
ongelmiin.
– Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy
runsasta psykiatrista ja somaattista oheissairastavuutta sekä merkittävä itsemurhariski.
– Erilainen itseä vahingoittava käyttäytyminen on häiriössä tavallista, minkä vuoksi
kriisien hallinta on keskeistä hoidon suunnittelussa.
– Tietyillä psykoterapiamenetelmillä voidaan
lieventää tehokkaasti potilaan oireistoa ja
kuormittumista sekä edistää sopeutumista
ja kohentaa toimintakykyä.
– Psykoosilääkkeet saattavat lievittää useamman ulottuvuuden oireita. Mielialaa tasaavista lääkkeistä voi olla hyötyä impulsiivi-
–
–
–
–
suuden ja aggressiivisuuden vähentämisessä. Serotoniinin takaisinoton estäjistä voi
olla hyötyä etenkin monihäiriöisyyden hoidossa. Lääkehoitoon liittyy polyfarmasian
riski.
Lääkehoidossa suositaan nykyisin enemmän mielialantasaajia ja toisen polven antipsykootteja [1].
Hoito tulee toteuttaa mahdollisimman pitkälti avohoidossa ja sairaalahoidon osalta
pääasiassa päiväsairaalaoloissa. Potilaan valmistautuminen kriisitilanteisiin on hoidon
kulmakivi. Kuntoutustarve on syytä selvittää psykiatrisen hoidon seurannan yhteydessä.
Potilaan kokonaishoidon koordinaatiota
helpottaa vastuuhenkilön tai -työryhmän
nimeäminen, ja hyvän hoidon toteuttaminen edellyttää osaamistyöryhmien perustamista.
Epävakaan persoonallisuuden ennuste on
melko hyvä, sillä kymmenen vuoden kuluttua vain pieni osa potilaista täyttää diagnoosin kriteerit. Potilaiden toimintakyky
paranee hitaammin kuin he toipuvat oireista.
2
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Aiheen rajaus, kohderyhmä ja tavoitteet
– Hoitosuositus koskee epävakaata persoonallisuushäiriötä.
– Suosituksessa sivutaan myös muita persoonallisuushäiriöitä, jos ne voivat valottaa
epävakaata persoonallisuutta tai sen keskeisiä oireulottuvuuksia.
– Suosituksessa käytetään ICD-10:n diagnoosinimikettä ”tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus” (jäljempänä termiä
”epävakaa persoonallisuus”, F60.31), vaikka
valtaosassa tutkimuksista käytetään termiä
”rajatilapersoonallisuushäiriö” (DSM-IVTR) [2].
– Suositus on tarkoitettu sovellettavaksi perusterveydenhuoltoon (työterveyshuolto
mukaan luettuna) ja erikoissairaanhoitoon.
– Tavoitteena on luoda ajankohtainen tieteelliseen näyttöön perustuva kattava, kriittinen
katsaus epävakaaseen persoonallisuuteen
sekä yhtenäistää häiriön diagnostiikkaa ja
hoitokäytäntöjä perusterveydenhuollossa
ja erikoissairaanhoidossa.
Määritelmät
Diagnostiset järjestelmät
– Suosituksessa viitataan diagnoosien osalta
kansainväliseen diagnostisen luokittelujärjestelmän (International Classification of
Diseases) uusimpaan versioon ICD-10:een
[3] ja Amerikan Psykiatriyhdistyksen
(APA) laatimaan psykiatristen häiriöiden
DSM-IV-TR-diagnoosiluokitukseen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) [2]. ICD-10 ja DSM-IV ryhmittelevät persoonallisuushäiriöt hieman toisistaan poikkeavasti: ICD-10:ssä käytetään
termin ”rajatilapersoonallisuushäiriö” sijaan
diagnoosia epävakaa persoonallisuus (TAULUKKO 1).
– DSM-5-luokituksen persoonallisuushäiriökriteerit on suunniteltu julkaistavaksi vuonna 2015 kriteeristön 5.1-versiossa.
Persoonallisuus
– DSM-IV-TR määrittelee persoonallisuuden
piirteet pysyviksi tavoiksi havainnoida, suhtautua toisiin sekä ymmärtää itseä ja ympä-
ristöä. Nämä ilmentyvät laajasti erilaisissa
tilanteissa. Persoonallisuus on toimintojen
ja piirteiden dynaaminen kokonaisuus [2].
– Persoonallisuutta voidaan kuvata neljällä tasolla [4–9]:
• persoonallisuuden piirteet (esim. temperamentti, TAULUKKO 2)
• luonteenomaiset sopeutumiskeinot ja
yksilölliset tavoitteet
• narratiivinen minuus (esim. identiteetti)
• vuorovaikutussuhteiden dynamiikka.
– Temperamentti viittaa jo imeväisiässä tunnistettaviin yksilöllisiin, biologiaan pohjautuviin valmiuksiin tunteiden säätelyssä.
– Persoonallisuuden piirteistä tunne-elämän
vakaus, tunnollisuus ja sosiaalinen dominoivuus lisääntyvät vielä 30–40 vuoden
ikään saakka.
Persoonallisuushäiriö
– Persoonallisuushäiriöön liittyy vakiintuneen itseyden kokemuksen ja minäkäsityksen rajoittuneisuutta, jäykkyyttä tai epävakautta sekä vuorovaikutussuhteiden vaikeuksia.
– Korostunut negatiivinen emotionaalisuus
on leimallista epävakaalle persoonallisuudelle [11–16], mutta tilaan liittyy tämän
lisäksi akuutti sairausprosessi [11].
– Terveiden ja häiriintyneiden persoonallisuuksien piirteet näyttävät muodostavan
jatkumon [17–19].
– Epävakaan persoonallisuuden diagnoosikriteerit kuvaavat heterogeenista potilasjoukkoa [20].
– Persoonallisuushäiriöpotilaiden sairaustaakka on verrattavissa vaikeisiin somaattisiin sairauksiin [21].
Esiintyvyys
– Persoonallisuushäiriöiden (DSM-III/IVTR:n kriteerit) esiintyvyys väestössä on
noin 6 %. Näistä B-ryhmän häiriöiden,
joihin kuuluvat epävakaa, epäsosiaalinen,
huomionhakuinen ja narsistinen persoonallisuushäiriö, maailmanlaajuinen kokonaisesiintyvyys on 1,5 % [22].
3
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
TAULUKKO 1. Epävakaan persoonallisuuden diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen ja DSM-IV:n kriteerien
mukaan.
ICD-10
DSM-IV
F60.30 Impulsiivinen häiriötyyppi
301.83 Rajatilapersoonallisuushäiriö
1)
Huomautukset
Impulsiivista häiriötyyppiä luonnehtivat etenkin tunne-elämän epävakaus ja yllykkeiden hallinnan puute.
Väkivaltaiset purkaukset ja uhkaava käytös ovat tavallisia,
etenkin reaktiona muiden kritiikkiin.
Diagnostiset kriteerit:
A. Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit.
B. Kohta A ja sen lisäksi vähintään kaksi seuraavista:
(1) taipumus toimia hetken mielijohteesta ja seurauksia
harkitsematta
(2) taipumus käyttäytyä riitaisasti ja joutua ristiriitatilanteisiin muiden ihmisten kanssa etenkin, jos impulsiivista
käytöstä pyritään estämään tai sitä arvostellaan
(3) alttius vihan ja väkivallan purkauksille ja kyvyttömyys
hallita niitä
(4) kyvyttömyys ylläpitää mitään toimintaa, joka ei tuota
välitöntä palkkiota
(5) epävakaa ja oikukas mieliala
Laaja-alaista ihmissuhteisiin, minäkuvaan ja affekteihin
liittyvää epävakautta ja huomattavaa impulsiivisuutta
Alkaa varhaisaikuisuudessa ja esiintyy monissa yhteyksissä vähintään viidellä seuraavista tavoista
1. Kiihkeitä yrityksiä välttyä todelliselta tai kuvitellulta hylätyksi tulemiselta. Huom. Älä ota huomioon itsetuhoista
käyttäytymistä tai itsensä viiltelyä yms. vahingoittamista
(kriteeri 5)
2. Epävakaita ja intensiivisiä ihmissuhteita, joita luonnehtii
äärimmäisen ihannoinnin ja vähättelyn vaihtelu
3. Identiteettihäiriö: merkittävästi ja jatkuvasti epävakaa
minäkuva tai kokemus itsestä
4. Impulsiivisuus ainakin kahdella potentiaalisella itselle
vahingollisella alueella (esim. tuhlaaminen, seksi, kemiallisten aineiden käyttö, holtiton liikennekäyttäytyminen, ahmiminen). Huom. älä ota huomioon itsetuhoista käyttäytymistä tai itsensä viiltelyä ym. vahingoittamista (kriteeri 5)
5. Toistuva itsetuhoinen käytös, siihen viittaavat eleet tai
uhkaukset tai itsensä viiltely ym. vahingoittaminen
6. Affektiivinen epävakaus, joka johtuu mielialan merkittävästä reaktiivisuudesta (esim. intensiivinen jaksoittainen dysforia, ärtyneisyys tai ahdistuneisuus, joka kestää
tavallisesti muutamia tunteja ja vain harvoin muutamaa
päivää kauemmin)
7. Krooniset tyhjyyden tuntemukset
8. Asiaankuulumaton, voimakas suuttumus tai vaikeus
kontrolloida suuttumusta (esim. toistuva äkkipikaisuus,
jatkuva vihaisuus, toistuva tappeleminen)
9. Hetkellinen stressiin liittyvä paranoidinen ajattelu tai
vakava dissosiatiivinen oireilu
F60.31 Rajatilatyyppi
Huomautukset
Rajatilatyypissä esiintyy useita tunne-elämän epävakaisuuden piirteitä. Sille ovat ominaisia häiriöt minäkuvassa, päämäärien asettamisessa ja sisäisissä pyrkimyksissä (seksuaaliset pyrkimykset mukaan luettuina) sekä jatkuva tyhjyyden
tunne. Kiihkeät ja epävakaat ihmissuhteet saattavat aiheuttaa toistuvasti tunne-elämän kriisejä. Ne voivat olla yhteydessä liialliseen pyrkimykseen välttää hyljätyksi tulemista. Nämä kriisit voivat johtaa toistuviin itsemurhauhkauksiin tai
-yrityksiin tai muuhun itsetuhoisuuteen (vaikkakin tätä saattaa tapahtua myös ilman selviä ulkoisia aiheuttajia). Diagnostiset kriteerit:
A. Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit
B. Diagnoosin F60.30 osiosta B esiintyy vähintään kolme ja lisäksi ainakin kaksi seuraavista:
(1) minäkuvan, sisäisten pyrkimysten ja seksuaalisen suuntautuneisuuden epävarmuus ja häiriintyneisyys
(2) taipumus intensiivisiin ja epävakaisiin ihmissuhteisiin ja niiden myötä tunne- elämän kriiseihin
(3) liiallinen hylätyksi tulemisen välttäminen
(4) toistuvaa itsensä vahingoittamista tai sillä uhkailua
(5) jatkuva tyhjyyden tunne. 1)
Rajatilapersoonallisuushäiriön kategoria perustuu alun perin (DSM-III) John Gundersonin luomiin tutkimuskriteereihin.
4
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
– Persoonallisuushäiriöitä on vaihtelevasti tavattu kaikkialla.
– Nuorella aikuisiällä persoonallisuushäiriöt
lienevät selvästi tavallisempia kuin myöhemmin [23].
– Laadukkaissa eurooppalaisissa väestötutkimuksissa epävakaan persoonallisuuden
esiintyvyys on ollut 0,7 % [24, 25].
– Epävakaata persoonallisuushäiriötä esiintyy
arvioiden mukaan 6 %:lla perusterveydenhuollon potilaista, mutta tunnistetun häiriön osuus lienee huomattavasti pienempi
[26, 27].
– Epävakaata persoonallisuushäiriötä sairastavista vajaa 60 % saattaa olla yhteydessä
perusterveydenhuollon palveluihin vuoden
aikana yleensä somaattisten oireiden ja sairauksien vuoksi [28].
– Psykiatrisen avohoidon potilailla epävakaa
persoonallisuushäiriö on voitu todeta keskimäärin joka neljännellä [29, 30]. Esiintyvyydestä sairaaloissa hoidetuilla potilailla ei
sen sijaan ole käytettävissä luotettavaa tietoa.
– Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen
(THL) tilastojen mukaan suomalaisissa
psykiatrisissa sairaaloissa hoidetaan vuosittain noin 900 potilasta, joilla persoonallisuushäiriö on ensisijainen diagnoosi
(3 %:lla kaikista psykiatrisista sairaalapotilaista), mutta huomattavasti useammin
jokin persoonallisuushäiriö on samanaikaisena diagnoosina.
– Esiintyvyys on suurimmillaan nuorilla aikuisilla, naimattomilla naisilla sekä vähän
koulutetuilla ja pienituloisilla.
– Epävakaan persoonallisuuden lisääntymisestä ei ole tutkimusnäyttöä.
Riskitekijät
Syntymallit
– Ns. altistusmallin mukaan epävakaa persoonallisuus on seurausta altistavista tekijöistä
ja niiden vuorovaikutuksesta. Ns. komplikaatiomallin mukaan se on seurausta ensisijaisesti muusta psykiatrisesta häiriöstä. Epävakaan persoonallisuushäiriön ajatellaan
syntyvän joko altistavien tekijöiden vuoro-
TAULUKKO 2. Viiden tekijän malli on laajimmin tutkittu
temperamenttimalli, ja siitä on käytettävissä eniten
systemaattisinta tutkimustietoa. Sen mukaisia temperamenttipiirteitä on kuvattu monissa eri kulttuureissa [10].
Viisi tekijää alaosioineen
Ekstroversio / positiivinen emotionaalisuus
• lämpö, anteliaisuus, itsevarmuus, aktiivisuus,
jännityksen etsiminen, positiiviset tunteet
Neuroottisuus / negatiivinen emotionaalisuus1)
• ahdistus, vihamielisyys, masennus, itsetietoisuus,
impulsiivisuus, haavoittuvuus
Avoimuus kokemuksille
• mielikuvitus, esteettisyys, tunteet, toiminta, ideat,
arvot
Miellyttävyys
• luottamus, suoruus, altruismi, mukautuvuus,
vaatimattomuus, hellyys
Tunnollisuus
• pätevyys, järjestyksestä huolehtiminen, velvollisuudentuntoisuus, tavoitteellisuus, itsekuri, harkinta
1)
neuroottisuus. Suosituksessa käytetään A. Tellegenin
termiä ”negatiivinen emotionaalisuus” erotukseksi psykopatologisesta neuroottisuudesta.
vaikutuksesta tai lapsuuden tai nuoruusiän
häiriön vaikeutumisesta.
– Seurantatutkimuksessa on saatu tukea kummallekin mallille, koska oireiden ilmaantumisikä ja sukupuoli näyttävät johtavan erilaisiin kehityskaariin [31, 32].
• Tytöillä varhaisnuoruusiän internalisoivat oireet, kuten ahdistuneisuus ja
masennus, saattavat ennustaa B-ryhmän
persoonallisuushäiriötä nuoruusiässä
(komplikaatiomalli) [32] ja murrosiän
eksternalisoivat oireet, kuten uhmakkuus
ja käytöshäiriöoireet, saattavat ennakoida B-ryhmän persoonallisuushäiriötä
aikuisiässä (altistusmalli) [32, 33].
• Pojilla eksternalisoivat, ulospäin käyttäytymisessä näkyvät oireet ja kriteerit
täyttävä käytöshäiriö ennakoivat etenkin
epäsosiaalista persoonallisuutta (altistusmalli) [33, 34].
Altistavat tekijät
– Epävakaan persoonallisuuden riskiä suurentavat tekijät ovat yhteydessä myös muihin psykiatrisiin häiriöihin ja ruumiillisiin
sairauksiin. Useiden tekijöiden kasaantumi-
5
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
6
nen merkitsee häiriön suurta todennäköisyyttä.
Perintötekijöillä on yhteys persoonallisuuden ja epävakaan persoonallisuushäiriön
piirteisiin, ja ne vaikuttavat epävakaan persoonallisuushäiriön riskiin.
Osalla potilaista häiriön synty saattaa painottua orgaanisiin ja neurokognitiivisiin tekijöihin, kuten enkefaliittiin (aivotulehdus),
epilepsiaan, oppimishäiriöihin ja lapsuuden
ADHD-häiriöön (tarkkaavuus-ylivilkkaushäiriö) [35, 36].
Raskauden ajan riskitekijät, kuten äidin tupakointi ja lääketieteelliset komplikaatiot,
sekä synnytyksen aikaiset komplikaatiot
näyttävät suurentavan epävakaan persoonallisuushäiriön riskiä [37, 38].
Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät kertovat terveitä verrokkeja enemmän vaikeista,
traumaattisista lapsuudenkokemuksista.
Negatiivisen emotionaalisuuden temperamenttipiirteeseen liittyvän ahdistuneisuusherkkyyden ja vakavan emotionaalisen kaltoinkohtelun yhdysvaikutus liittyy vaikeaasteiseen epävakaaseen persoonallisuushäiriöön [39].
Negatiivisen emotionaalisuuden temperamenttipiirteeseen liittyvä ahdistuneisuusherkkyys ja aggressiivisuus- tai vihamielisyyspiirre sekä vakava emotionaalinen kaltoinkohtelu liittyvät itsenäisesti epävakaan
persoonallisuushäiriön riskiin [39].
Korostunut herkkyys hylätyksi tulemisen
kokemuksille saattaa liittyä emotionaaliseen laiminlyöntiin [40].
Seksuaalinen kaltoinkohtelu yksittäisenä
tekijänä ilmeisesti suurentaa vain vähän tai
ei lainkaan epävakaan persoonallisuuden
riskiä.
Dissosiaatio-oireiden ja trauma-anamneesin välisestä yhteydestä epävakaassa persoonallisuudessa on ristiriitaista näyttöä [41].
Dissosiaatio voi ilmetä muistamattomuutena, tunteena itsen (depersonalisaatio) tai
maailman (derealisaatio) muuttumisesta
vieraaksi tai lyhytkestoisina aistihallusinaatioina.
Epävakaa persoonallisuushäiriö on merkitsevässä mutta voimakkuudeltaan heikossa
–
–
–
–
–
–
yhteydessä kasautuviin vanhemmuuden
ongelmiin.
Kaltoinkohtelun ja emotionaalisen laiminlyönnin taustatekijöitä voivat olla vanhemman mielenterveydenhäiriö ja matalampi
sosioekonominen asema [42, 43].
Pitkittyneet erot vanhemmista alle kouluiässä ovat yhteydessä epävakaan persoonallisuushäiriön oireisiin aikuisiässä.
Alhainen sosioekonominen asema on yhteydessä suurentuneeseen persoonallisuushäiriön riskiin.
Neurofysiologisissa tutkimuksissa (EEG- ja
herätevastetutkimuksissa) on havaittu aivotoiminnan poikkeavuuksia [44, 45].
Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy
hippokampuksen ja amygdalan eli mantelitumakkeen tilavuuden vähenemistä, mutta
nämä muutokset eivät ole sairaudelle spesifisiä.
Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy serotoniinijärjestelmän toiminnan häiriintymistä aivojen frontolimbisillä alueilla.
Ehkäisy
– Tutkimusta epävakaan persoonallisuuden
primaaripreventiosta ei ole tehty.
– Epävakaa persoonallisuushäiriö altistaa
vanhemmuuden ongelmille. Häiriön hyvä
hoito kuitenkin todennäköisesti edistää hyvää vanhemmuutta.
– Vanhempainohjauksella on myönteinen
vaikutus riskiperheiden kasvatusmalleihin
ja lasten käytösongelmiin [46–49] A .
– Laaja-alainen päiväkodeissa toteutettu ravitsemusta, opetusta ja liikuntaa sisältävä
ohjelma saattaa vähentää häiriökäyttäytymistä ja psykoosipiirteistä oireilua nuorella
aikuisiällä [50].
– Vanhempainohjaus vähentää lasten käytöshäiriöitä ja saattaa vähentää käytöshäiriöiden jatkumisesta myöhemmin aiheutuvia
kustannuksia [51].
Diagnostiikka
– Persoonallisuushäiriöiden diagnosoimista
ja kliinisiä tutkimuksia varten on kehitetty
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 3. Strukturoituja menetelmiä persoonallisuushäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden diagnosoimiseksi.
Menetelmän nimi ja
lyhenne
International Personality
Disorder
Examination (IPDE)
Structured
Clinical
Interview
forDSM- IV
Personality
Disorders
(SCID-II)
Structured
interview
for DSM-IV
Personality
Disorders
(SIDP-IV)
Zanarni
Rating
Scale for
Borderline
Personality
Disorder
(ZAN-BDP)
Borderline
Personality
Disorder
Severity
Index (BPDSI)
Diagnostic
Interview
for Borderlines
(revised)
(DIB- R)
Persoonallisuushäiriöiden kattavuus
Kaikki
Kaikki
Kaikki
Epävakaa
Epävakaa
Epävakaa
Kriteerit
• DSM-IV
X
X
X
X
X
• ICD-10
X
Psykometriset ominaisuudet
• Sisäinen
johdonmukaisuus
(Cronbachin alfakerroin)
0,53–0,94
0,85
0,82–0,93
0,87
Reliabiliteetti
• Inter-rater
0,71–0,92
0,48–0,98
0,32–1,00
0,66–0,97
0,92–0,93
0,55–0,94
• Test-retest
0,62–1,00
0,38–0,63
0,16–0,84
0,59–0,96
0,72–0,77
0,57–0,73
Sensitiivisyys
0,94
0,12–1,00
0,39
0,92–0,95
0,81–0,96
Spesifisyys
1,00
0,72–0,97
0,90–0,95
0,88–0,94
Kysymysten
määrä
157
120
160
70
125
Vastaamisen
kesto (min)
90–120
30–60
30–90
60
Tutkimuskäyttö (T)
tai kliininen
käyttö (K)
T/K
T/K
T/K
T/K
T/K
T/K
erilaisia puolistrukturoituja haastattelumenetelmiä ja itsearviointimenetelmiä, joita
esitellään TAULUKOSSA 3.
• Suomessa on yleisesti kliinisessä ja tutkimuskäytössä SCID-haastattelu (Semistructured Clinical Interview for
DSM-IV Disorders), jonka II osa on kehitetty persoonallisuushäiriöiden diagnosoimiseksi [52].
– SCID-II-haastattelu saattaa lisätä persoonallisuushäiriön diagnosoinnin osuvuutta
[53–59] C .
– Kliinisessä diagnostiikassa on hyvä käyttää
strukturoitua haastattelua (esim. SCID-II)
tai arviointiasteikkoja (SCID-II-lomake tai
PDQ-4, Personality Disorder Questionnaire – Version 4) ja täydentää löydöksiä kattavilla kliinisillä havainnoilla.
– Kolmannelta taholta saatu tieto ei juuri lisää diagnostisen arvion luotettavuutta [60].
– Persoonallisuushäiriön diagnostiikassa
esiintyy useita virhelähteitä, kuten kulttuuri, etninen tausta, häiriön alkamisikä, sukupuoli, persoonallisuuden yleiset muutokset
7
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
–
–
–
–
ja ajankohtainen muu psykiatrinen oireisto,
joka saattaa korostaa persoonallisuuden
piirteitä [61, 62].
Diagnostiikassa tulee kiinnittää huomiota
oireilun kestoon, sillä persoonallisuushäiriöissä oireiston tulee olla nähtävissä murrosiän lopulla tai nuorella aikuisiällä ja sen
tulee kuvata potilaan toimintaa pitkällä aikavälillä. Diagnoosia tehtäessä on ensisijaisesti varmistettava, että persoonallisuushäiriön yleiset kriteerit ovat voimassa.
Diagnoosiin ei ole yleensä perusteita vain
yhden strukturoimattoman haastattelun
pohjalta.
Diagnoosia arvioitaessa tulee jokaista oirekriteeriä arvioida sen valossa, onko piirre
selkeästi patologinen, pitkäaikainen ja eri
yhteyksissä ilmenevä.
Perusterveydenhuollossa hyvän diagnostiikan toteuttaminen ei ole yksinkertaista. Psykiatrisella konsultaatiolla voidaan
edistää asianmukaista arviointia. Potilaan
haastavan käytöksen kohtaamisen keinoja kuvataan ”Kliininen hallinta” -osiossa ja
erillisessä TAULUKOSSA 4. Kliininen kuva
8
– Epävakaan persoonallisuuden keskeisin
oireulottuvuus on tunne-elämän säätelyn
voimakas häiriö, johon liittyy tunne-elämän
vaihtelu vihaisuuden ja ahdistuneisuuden
sekä masennuksen ja ahdistuneisuuden välillä [63, 64].
– Muut keskeiset oireulottuvuudet ovat
• impulsiivisuus
• vuorovaikutussuhteiden vaikeudet [20,
65]
• kielteisten tunteiden hidas vaimentuminen.
– Muita keskeisiä oireita ovat
• vähentynyt kyky hyväksyä omia intensiivisiä tunteita [66]
• intensiivisyys, jonka vuoksi tunnekokemukset saattavat tuntua pelottavilta [66]
• epätarkoituksenmukainen ja ylimitoitettu toisten mielentilojen arviointi (hypermentalisaatio) [67–69]
• mielialan vaihtelu päivittäin joko autonomisesti tai tilanteiden mukaan
TAULUKKO 4. Epävakaa persoonallisuushäiriö perusterveydenhuollossa [26].
Vinkkejä potilaan kohtaamiseen
• Perehdy häiriön oirekuvaan ja epätarkoituksenmukaisen käytöksen yleisiin syihin.
• Epävakaan persoonallisuushäiriöpotilaan hoito voi
olla vaativaa kokeneellekin kliinikolle. Omia tavoitteita ei tule asettaa liian korkealle.
• Pitkäaikaiseen itseä vahingoittavaan käytökseen,
johon ei liity kuolemanvaaraa, ei ole nopeaa toteutettavissa olevaa ratkaisua. Sairaalahoidosta ei
välttämättä ole hyötyä.
• Suhtaudu potilaan kokemuksiin vakavasti ja ymmärrä, että hänellä on omat syynsä kokea asiat niin kuin
hän kokee. Nimeä tunteet, joita arvioit potilaalla olevan, kuten hylätyksi tulemisen tunne, viha ja häpeä,
ennen kuin keskityt ”faktoihin”. Tunnista potilaan
kokema todellinen stressi.
• Vältä provosoitumasta potilaan häiritsevästä käytöksestä.
• Anna potilaalle säännöllisiä, aikarajoitettuja vastaanottoaikoja, joiden ehtona ei ole uusi muu sairaus.
• Toimi hoidon alussa asettamiesi rajojen puitteissa ja
poikkea niistä vain hätätilanteessa.
• Hyvä hoito voi perustua vain sopimukseen avoimesta kommunikaatiomahdollisuudesta muiden potilasta
hoitavien tahojen kanssa.
• Vältä polyfarmasiaa ja suurien potentiaalisesti toksisten lääkemäärien reseptien kirjoittamista. Tämä
koskee esimerkiksi trisyklisiä antidepressantteja,
tiettyjä sydäntautien hoitoon käytettäviä lääkkeitä ja
bentsodiatsepiineja.
• Vältä potentiaalisesti riippuvuutta aiheuttavien lääkeaineitten, kuten bentsodiatsepiinien, nukahtamislääkkeiden ja keskushermostoon vaikuttavien kipulääkkeiden, määräämistä.
• Aseta vetoavaa ja painostavaa käytöstä koskevia
rajoja tuomitsematta potilasta ja hänen toimintaansa.
• Potilas on aina itse vastuussa teoistaan, jos kyse ei
ole psykoosista.
• Älä palkitse häiriökäyttäytymisestä antamalla tilapäistä huomiota vaan tarjoamalla säännöllisiä
tapaamisia, jotka eivät riipu potilaan haitallisesta
toiminnasta.
• mielialan herkkyys ympäristövaikutuksille
• minäkokemuksen häiriöt [70]
• sosiaalisten roolien korostunut merkitys
• jatkuvuuden tunteen puutteellisuus
• epäjohdonmukaisuus
• vähäinen sitoutuminen
• impulssikontrollin häiriöt [71]
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
•
•
•
•
•
–
–
–
–
–
–
päihteiden käyttö
ruoan ahmiminen
holtiton seksuaalisuus
pelihimo
minäkäsitys, jota sävyttävät taipumus
itsesyytöksiin, heikko omanarvontunto
[72] sekä käsitys itsestä epäonnistuneena, vajavaisena ja hävettävänä [73, 74]
• epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivä saattaa kokea, ettei ansaitsisi
omaa elämäänsä (eksistentiaalinen häpeä) [75]
• voimakas häpeäreaktiivisuus tilanteissa,
joissa häiriöstä kärsivä kokee tulleensa
torjutuksi; näissä tilanteissa potilas reagoi joko toisiin kohdistuvalla vihan tunteella tai häiriön oireet saattavat voimistua [76–78].
• ympäristön arviointi persoonallisuudeltaan terveitä tai C-ryhmän persoonallisuushäiriöstä (vaativa, riippuvainen ja
estynyt) kärsiviä kielteisemmin; kielteisen arvion on todettu olevan voimakkaammin yhteydessä psykopatologiaan
kuin lapsuuden traumoihin [79].
• ajoittaiset, lyhytkestoiset, psykoottisilta
vaikuttavat oireet
* mahdollisesti stressitilanteissa ilmenevät oireet
* epäluuloiset ajatusrakennelmat
* vakavat dissosiatiiviset oireet, kuten
voimakkaat depersonalisaatioelämykset.
Psykoosijaksoja esiintyy etenkin potilailla,
joilla on samanaikaisesti päihde- ja mielialahäiriö.
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä voi nuoruusiässä esiintyä lieväasteisia
psykoosille tyypillisiä oireita [80].
Joidenkin dissosiaatio-oireiden esiintyminen on melko tavallista [81].
Kriisivaiheeseen saattaa liittyä nopeasti pahenevaa tuskaisuutta, joka voi kestää suurimman osan päivästä [82, 83].
Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän
ihmissuhteita sävyttää vihamielisyys [84–
89] A ja leimaa turvattomuus [90–92] A .
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän omien kielteisten tunteiden ja ajatusten
–
–
–
–
–
–
tunnistaminen on epätarkoituksenmukaista
[86, 88, 89, 93, 94] A .
Tunteiden tunnistamisen ongelmia ilmenee
vain tilanteissa, joissa henkilö on voimakkaassa, kielteisessä tunnetilassa.
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivä näyttää tekevän toisten ihmisten mielentiloista pitkälle meneviä johtopäätöksiä
vähäisen tiedon valossa, jolloin toisella osapuolella on vaikeuksia ymmärtää johtopäätösten perusteita [69].
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän valmiudet emotionaaliseen empatiaan
saattavat olla vahvemmat ja harkintaan perustuvat valmiudet heikommat kuin terveillä verrokeilla [95].
Voimakas häpeän tunne on tavanomainen
reaktio kielteisiin arvioihin [76].
Potilas joutuu usein kokemaan häpeäleimaa, joka sävyttää myös hoidon tarpeen
arviointia.
Häpeäleimaa kohdannut potilas saattaa herkästi leimata itseään (itsestigmatisaatio).
Erotusdiagnoosi ja muut samanaikaiset
häiriöt
– Muita samanaikaisia häiriöitä esiintyy
70 %:lla epävakaasta persoonallisuudesta
kärsivistä [96].
– Erotusdiagnostisesti tärkeitä häiriöitä ovat
• mielialahäiriöt (etenkin kaksisuuntaisen
mielialahäiriön lyhytjaksoiset muodot)
• ahdistuneisuushäiriöt
• lyhytkestoiset psykoosioireet
• päihteiden liikakäyttö tai päihderiippuvuus
• käyttäytymisen ja tarkkaavuuden säätelyn häiriöt
• syömishäiriöt
• somatisaatiohäiriöt
• traumaperäinen stressihäiriö
• ADHD
• aivovammat.
– Potilailla voi olla samanaikaisesti useita
psykiatrisia häiriöitä.
– Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy muuta väestöä suurempi somaattinen
sairastavuus, mikä entisestään lisää itsemurhayritysten vaaraa [97].
9
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriö
10
– Mielialahäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden erotusdiagnostiikassa tulee kiinnittää huomiota mielialajaksojen tarkkaan
selvittämiseen, sukuanamneesiin, potilaan
kehityshistoriaan, vuorovaikutussuhteiden
historiaan ja aiempien hoitojen vaikutuksiin [61, 98].
– Mielialahäiriössä mieliala on vakaammin
laskenut, kun taas epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän mieliala saattaa vaihdella
useita kertoja päivässä.
– Masennusoireyhtymät ovat epävakaasta
persoonallisuushäiriöstä kärsivillä yleisiä
[99–104] A .
– Epävakaan persoonallisuushäiriön esiintyvyys on tavanomaista suurempaa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivillä [98,
105–107] A .
• Epävakaa persoonallisuushäiriö on erotettavissa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, vaikka niillä on joitakin yhteisiä
piirteitä [61, 107–114] A .
• Epävakaassa persoonallisuushäiriössä
esiintyy esimerkiksi nopeampaa mielialan vaihtelua, suurempaa ärtyneisyyttä
ja impulsiivisuutta sekä kuoleman aikeeltaan vähäistä itsetuhoisuutta.
• Mood Disorder Questionnaire (MDQ)
ei erottele epävakaata persoonallisuushäiriötä ja kaksisuuntaista mielialahäiriöitä toisistaan luotettavasti [115].
– Väestöstä 14 %:lla esiintyy mielialan vaihtelua, joka ei liity kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön tai epävakaaseen persoonallisuuteen mutta johon liittyy itsetuhoista ajattelua [116].
– Ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy 25–
40 %:lla avohoidossa olevista ja 85 %:lla
sairaalahoidossa olevista potilaista, joilla on
epävakaa persoonallisuus [117].
– Traumaperäinen stressihäiriö on tavallinen
epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä, jolloin heidän sairaustaakkansa ja
itsetuhoisuutensa on tavallista suurempaa
[118].
– Sosiaalisten tilanteiden pelko on yleinen
epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä [99].
– Dissosiaatiohäiriöt ja dissosiaatio-oireet
(poikkeavan todellisuuden integraatiotila):
• Joka neljännellä potilaalla on kliinisesti
merkittäviä dissosiaatio-oireita [119].
• 10–20 %:lla voidaan todeta dissosiaatiohäiriö.
Psykoottiset häiriöt
– Lähes 10 % epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivistä täyttää elinaikanaan jonkin psykoottisen häiriön kriteerit [120].
– Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä esiintyy päivittäisten stressitilanteiden
aikaansaamia psykoottisia oireita, kuten paranoiaa ja kuulohallusinaatioita [121].
– Epävakaaseen persoonallisuuteen saattaa
liittyä ohimeneviä, stressiin yhteydessä olevia lyhytkestoisia, tunneista pariin viikkoon
kestäviä psykoosioireita, minkä vuoksi epävakaan persoonallisuuden erottaminen psykoosista on toisinaan vaikeaa.
– Psykoottisten häiriöiden erottamiseksi epävakaasta persoonallisuudesta tulee varmistaa kattavien esitietojen saanti, luoda käsitys oireiden kehittymisestä ja sukuhistoriasta sekä tehdä strukturoitu diagnostinen
arvio.
Päihteiden käyttö
– Yli puolella epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivistä esiintyy jossain vaiheessa päihdehäiriö [104, 105, 122–127] A .
– Päihteiden käyttö on usein kausittaista ja
impulsiivista [96], ja se saattaa olla epävakaan persoonallisuuden remissiota voimakkaasti estävä tekijä [125].
– Päihteiden käyttöön on syytä kiinnittää
huomiota, ja potilaille tulee tarjota tukea
päihteistä eroon pääsemiseksi.
Muita yhtäaikaisesti esiintyviä akselin I häiriöitä
– Syömishäiriöt:
• Etenkin epävakaasta persoonallisuudesta
kärsivillä naisilla syömishäiriöt ovat yleisiä [100, 128].
– Somatisaatiohäiriöt:
• Potilas saattaa kokea, että hänen psyykkiset oireensa ja paha olonsa johtuvat so-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
maattisista sairauksista, mikä johtaa avun
hakemiseen somaattisista syistä [96].
– ADHD:
• Epävakaa persoonallisuus on erotettavissa ADHD:stä käyttäytymisen ja tarkkaavuuden säätelyn, keskittymisen, lisääntyneen impulsiivisuuden ja vihaisuuden,
lapsuuden traumakokemusten ja moniulotteisen epätarkoituksenmukaisten
tunnesäätelyn strategioitten perusteella
[129–131].
Samanaikaiset persoonallisuushäiriöt
– Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy
ilmeisesti usein, jopa 50 %:lla, myös jokin
muu persoonallisuushäiriö [103, 123, 128,
132–135] B .
Toimintakyvyn arviointi
– Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvä
heikentynyt toimintakyky korjaantuu epävakaan persoonallisuuden oireistoa hitaammin [136–141] A .
– Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän sosiaalinen toimintakyky, somaattinen
terveydentila ja taloudellinen tilanne tulee
arvioida kattavasti hoitoa ja kuntoutusta
suunniteltaessa.
Työkyky
– Toimintakyvyn huonontumiseen liittyy
usein myös työkyvyn heikentymistä [142].
– Työkyky saattaa olla eniten heikentynyt
nuoruudessa ja varhaisessa aikuisiässä, jolloin työelämään siirtyminen voi olla uhattuna.
– Työelämävalmiuksia voidaan kohentaa aikuisten ammatillisilla kuntoutuskursseilla,
joita on kohdennettu myös vajaakuntoisille nuorille ja aikuisille. Kurssien ryhmiä
on muodostettu myös nuorille aikuisille
(18–25-vuotiaat). Kurssien tavoitteena on
muun muassa lisätä nuorten ja aikuisten
elämänhallintaa ja aktiivisuutta sekä tukea
työelämään tai koulutukseen pääsyä.
– Nuorilla syrjäytymisen vaara on suuri sekä
työelämään siirryttäessä että työelämän
alussa, jolloin työkyvyttömyyseläkeoikeutta
ei vielä lyhyellä työhistorialla ole kertynyt
ja työsuhteet ovat usein määräaikaisia.
– Syrjäytymiskehityksen ehkäisemiseksi
mahdolliset sairauslomajaksot tulisi yleensä
rajoittaa koskemaan akuutteja samanaikaisten psykiatristen häiriöiden vaikeaoireisia
jaksoja.
– Ohjaaminen tehostettuun ammatilliseen
kuntoutukseen tai sen arvioon ja tarvittaessa psykiatriseen kuntoutukseen on samasta
syystä paikallaan.
– Jos potilas on häiriöstään huolimatta ollut
aiemmin työkykyinen, voidaan ensisijaisesti
katsoa, ettei hän ole tullut työkyvyttömäksi
pelkästään epävakaan persoonallisuuden
perusteella.
– Lääkärinlausunnoissa, joissa otetaan kantaa
potilaan työkykyyn, tulee kuvata huolellisesti
• oireet
• elämänkaaritiedot
• diagnoosin perusteet
• työ- ja toimintakyky konkreettisesti
• hoitoyritykset ja niiden tulokset
• koulutus- ja työhistoria
• ammatillisen kuntoutuksen suunnitelma.
Psykologiset tutkimukset
– Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön
liittyy usein neuropsykologisia, erityisesti
toiminnanohjauksen häiriöihin painottuvia
muutoksia [67, 143–146] B . Toiminnanohjauksen häiriöt saattavat lisätä itseä vahingoittavaa käyttäytymistä.
– Epävakaaseen persoonallisuuteen on havaittu liittyvän moniulotteisia neuropsykologisia löydöksiä.
• Epävakaan persoonallisuuden taustalla
saattaa olla otsalohkon hermoverkkojen
poikkeavaa toimintaa [147, 148].
• Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä näyttää olevan emotionaaliseen ailahtelevuuteen liittyvä heikentynyt kyky
säädellä kielteisiä tunteita herättävää informaatiota [149].
• Perintötekijöillä on merkittävä vaikutus
epävakaassa persoonallisuudessa esiintyviin toiminnanohjauksen puutteisiin
[150].
– Persoonallisuuden arvioinnin menetelminä
11
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
käytetyt testit voivat antaa lisätietoa tutkittavan toimintakyvystä ja tavoista käsitellä
informaatiota.
– Laajalti käytössä oleva menetelmä on
Rorschachin musteläiskätesti [151]. Sen
tuloksen pisteyttämiseksi ja tulkitsemiseksi
on kehitetty Exnerin Comprehensive System (CS) [152].
• Vaikkei Rorschachin musteläiskätestillä
voida diagnosoida epävakaata persoonallisuutta, sen käytöstä saattaa olla hyötyä,
kun arvioidaan ajattelua, objektisuhteiden laatua, tunne-elämän epävakautta ja
itsetuhoisuutta [153–161] C .
Itsetuhoisuus
– Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy alttius tahalliseen itsensä vahingoittamiseen ilman vakavaa kuolemanaietta [162–176] A .
– Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät saattavat vahingoittaa itseään tahallisesti, minkä tavanomaisin tavoite näyttää olevan ahdistuksen lievittäminen [162, 165,
167–177] B .
– Osalla epävakaasta persoonallisuushäiriöstä
kärsivillä, tahallisesti itseään vahingoittavilla naispotilailla kyky aistia kipua on heikentynyt.
– Psykiatrista hoitoa saaneiden epävakaasta
persoonallisuushäiriöstä kärsivien nuorten
ja keski-ikäisten kuolleisuus itsemurhaan
on arviolta 0,5 % vuodessa, ja noin joka
kymmenes potilas kuolee lopulta itsemurhaan [164, 178–182] A .
– Väestötasolla luultavasti alle joka kymmenennellä tahallisesti itseään vahingoittaneista on epävakaa persoonallisuus [162,
170, 173, 176, 183, 184] C .
– Kielteisen tunteiden voimakkuus voi ennakoida itsemurhayritystä.
– Vaikea-asteinen lapsuuden kaltoinkohtelu
voi suurentaa ensimmäisen hoitovuoden
aikaista itsemurhayrityksen riskiä [185].
Epävakaa persoonallisuus eri ikäryhmissä
Nuoruusikä
12
– Vaikka nuoruusiän persoonallisuushäiriön
piirteet lievittyvät yleensä iän myötä, nuoruusiän vaikea persoonallisuushäiriöoireis-
–
–
–
–
–
–
–
–
to ennustaa ilmeisesti aikuisiän persoonallisuushäiriötä [33, 186–188] B .
Häiriön piirteitä on havaittavissa eräissä tapauksissa jo 6 vuoden iässä, jolloin ne säilyvät vakaina useiden vuosien ajan [189].
Persoonallisuushäiriö voidaan diagnosoida
luotettavasti jo nuoruusiässä.
Epävakaan persoonallisuushäiriön kliinisesti merkittäviä piirteitä esiintyy 10 %:lla
nuorista, jolloin tilaan liittyy usein monimuotoisia mielialaoireita [190].
Nuorista 1,3 % voidaan 16 vuoden ikään
mennessä diagnosoida epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsiviksi [191].
Häiriöiden komorbiditeetin vaihtelu on ollut samanlaista kuin aikuispotilailla [190,
192] ja potilailla esiintyy muita nuoruusikäisiä psykiatrisia potilaita tavallisemmin
itsemurhayrityksiä [193].
Osalla potilaista diagnoosin kriteerit täyttyvät vasta nuorella aikuisiällä.
On suositeltavaa, että epävakaa persoonallisuus diagnosoitaisiin asianmukaisesti jo
nuoruusiässä, jolloin myös tarvittavat sosiaaliset ja kliiniset tukitoimet voitaisiin järjestää ajoissa [194].
Mielenterveyspalvelujen käyttö on nuoruusiässä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä yhtä tavallista kuin aikuisilla
[195].
Vanhuusikä
– Epävakaan persoonallisuuden esiintyvyydeksi julkisen terveydenhuollon yli 80-vuotiailla potilailla on arvioitu 0,3 % [196].
– Persoonallisuushäiriöiden kliinistä arviointia hankaloittavat persoonallisuudessa ja
kognitiivisissa toiminnoissa iän myötä tapahtuvat muutokset [197]:
• krooninen masennus
• kognitiiviset muutokset
• aivojen orgaaniset muutokset ja systeemisairaudet, jotka voivat vaimentaa tai
muuttaa persoonallisuushäiriön vaikutusta käyttäytymiseen [198].
• vanhuusiässä otsa- ja ohimolohkon rappeuttavan muistisairauden oireet, jotka
voivat muistuttaa epävakaan persoonallisuushäiriön oireita.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Ennuste
– Itsetuhoisuus lievittyy epävakaassa persoonallisuushäiriössä iän myötä, mutta kuormitusoireisiin ei liity vastaava muutosta [199].
– Epävakaa persoonallisuus ja sen piirteet
lievittyvät useimmilla potilailla, eikä suurin osa potilaista yli kymmenen vuoden
kuluttua enää täytä epävakaan persoonallisuushäiriön kriteerejä [11, 140, 180, 188,
200–212] A . Remissio on epävakaassa persoonallisuushäiriössä tavallista, ja kun se on
saavutettu, se on useimmiten vakaa.
– Oireista lievittyvät nopeimmin itsetuhoisuus ja identiteetin häilyvyys. Hitaasti lievittyviä oireita ovat impulsiivisuus ja tunneelämän ailahtelu.
– Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän nuoren tai nuoren aikuispotilaan impulsiivisuus lievittyy nuoruusiän lopulla iän
lisääntymisen myötä [199, 213].
– Persoonallisuuden epävakauden lievittyessä etenkin akselin I mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt vähentyvät hitaammin [180,
214].
– Masennus hidastaa toipumista epävakaasta
persoonallisuushäiriöstä [214].
– Myös komorbidien persoonallisuushäiriöiden on todettu lievittyvän epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä kuuden vuoden
seurannassa [215].
– Hoitotulokset näyttävät olevan huonoja,
kun epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä on sairauksille altistavia elämäntapoja ja terveyspalvelujen käyttö on runsasta
[216].
– Vielä yli 50 vuoden iässä epävakaan persoonallisuushäiriön piirteet saattavat aiheuttaa
epäonnistumisia ihmissuhteissa [217].
– Keskeisiä ennustetekijöitä on koottu TAULUKKOON 5. Hoito
– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän
hoidossa keskeisiä ovat psykoterapeuttiset
menetelmät. Niitä voidaan yhdistää muihin
hoitomuotoihin.
– Potilaan vuorovaikutussuhteiden ongelmat
saattavat ylläpitää virheellisiä mielikuvia
hoidon tehottomuudesta ja huonosta ennusteesta.
– Terapiasuhde ja terapian vaikuttavuus saattavat vaarantua, jos häpeää ei tunnisteta
hoitosuhteessa ja potilaan keskeisimmissä
tunnekokemuksissa [218].
– Hoidon alussa on
• tehtävä laaja-alainen riskiarvio
• määriteltävä kriisien hallinnan vaihtoehdot
• sovittava hoidon yksityiskohdista yhteistyössä potilaan kanssa
• vältettävä kaikkea häpeäleimaa lisäävää ja
potilasta tuomitsevaa viestintää.
Hoidon käyttö
– Häiriöstä kärsivän suhdetta hoitoon on aiheellista ymmärtää päihderiippuvuuksista
tunnetun vaihemallin mukaisesti:
• Esiharkintavaiheessa hoidon aloittaminen lyhyellä aikavälillä on epärealistista
muutoksen tarpeen tiedostamattomuuden vuoksi.
• Harkintavaiheessa muutoksen edut ja
haitat näyttävät samanarvoisilta.
• Valmistautumisvaiheessa häiriöstä kärsivä on ymmärtänyt muutoksen tarpeen ja
kertoo sen toisille.
• Toimintavaiheessa häiriöstä kärsivä on
sitoutunut hoitoonsa ja työskentelee
muutoksen hyväksi.
– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien
hoidossa tyypillisiä piirteitä ovat
• eri hoitopalveluiden ja -muotojen runsas
ja lyhytaikainen käyttö [219]
• vaikeus noudattaa hoitoa koskevia sopimuksia, mikä voi vaikeuttaa somaattisten
sairauksien hoitoa
• vaikeus muodostaa pitkäaikaista psykoterapeuttista hoitokontaktia: potilas käy
psykoterapiassa yleensä vain lyhytaikaisesti ja päätyy käyttämään monien eri
terapeuttien palveluja [100].
– Psykoterapian keskeyttämisen kliinisiä riskitekijöitä ovat 1) runsas aggressiivisuus ja
impulsiivisuus, 2) suuri komorbiditeetti akselin I häiriöiden kanssa ja 3) elinaikaisten
itsemurhayritysten suuri määrä [220].
13
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
TAULUKKO 5. Epävakaan persoonallisuuden hoidon tulosta ennustavia tekijöitä kymmenen vuoden seuranta-ajalla
[203].
14
Tekijä
Toipumista selittävät tekijät
Toipuminen nopeampaa
Nähdyn väkivallan vakavuus
HR 0,94, p < 0,03
Ei seksuaalista kaltoinkohtelua
HR 1,48, p = 0,006
Lapsuudenaikainen kyvykkyys
HR 1,03, p < 0,05
Ei PTSD-oireistoa
HR 1,56, p = 0,002
Ei samanaikaista C-ryhmän persoonallisuushäiriötä
HR 1,84, p < 0,001
Ei aikaisempia sairaalahoitojaksoja
HR 1,68, p = 0,001
Vanhemmilla ei mielialahäiriötä
HR 1,38, p < 0,03
Vanhemmilla ei päihdehäiriötä
HR 1,84, p < 0,001
Hyvä ammatillinen kehitys
HR 1,68, p < 0,001
Temperamentti
• miellyttävyys
HR 1,04, p < 0,001
• tunnollisuus
HR 1,03, p < 0,001
• ulospäin suuntautuneisuus
HR 1,04, p < 0,001
Toipuminen hitaampaa
Temperamentti
• negatiivinen emotionaalisuus
HR 0,96, p < 0,001
Laiminlyönnin vakavuus
HR 0,98, p < 0,002
Kaltoinkohtelun vakavuus
HR 0,96, p < 0,002
HR = hazard ratio
– Joka neljännellä perusterveydenhuollon
masennuspotilaasta on voitu diagnosoida
epävakaa persoonallisuushäiriö. Masentuneilla epävakailla persoonallisuushäiriöpotilailla saattaa esiintyä muita masennuspotilaita tavanomaisemmin taloudellisia
vaikeuksia, päihteidenkäyttöä, itsemurhayrityksiä ja työttömyyttä [221].
– Perusterveydenhuollossa hoidossa olevat
epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät käyttävät useimmiten runsaasti perusterveydenhuollon palveluita, ovat usein puhelimitse yhteydessä lääkäreihin vastaanottoaikojen välillä ja käyttävät samanaikaisesti
useita eri lääkkeitä.
– Perusterveydenhuollon potilaista miltei
joka toinen voi olla vailla asianmukaista
psykiatrista hoitoa, eikä hoidon tarvetta
huomata [222].
– Kun epävakaata persoonallisuushäiriötä
hoidetaan perusterveydenhuollossa, potilaalle on hänen somaattisesta terveydentilastaan riippumatta hyödyllistä tarjota säännöllisiä vastaanottokäyntejä, jotta vältetään
toistuvaa ja impulsiivista palvelujen käyttöä.
– Lisäksi potilasta hoidettaessa on aiheellista
olla tarpeenmukaisesti yhteydessä moniin
hänelle sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja antaviin tahoihin. Potilaan ahdistusta
lievittää tieto siitä, ettei lääkäri jätä häntä
vaille tukea [26].
– Perusterveydenhuollon epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä on huomattavan usein lapsuuden traumakokemuksia
[223].
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
– Epävakaan persoonallisuuden oireilu on
ilmeisesti yhteydessä somaattisiin ongelmiin, terveyspalvelujen lisääntyneeseen
käyttöön ja aiempiin traumakokemuksiin
[224–229] A .
Hoidon tarpeen arviointi
– Hoidon tarpeen arvioinnissa on kiinnitettävä huomiota ajankohtaisiin ja pitkäaikaisiin
oireisiin sekä
• johdonmukaisen, potilasta kannattelevan ja järjestelmällisen hoidon suunnitteluun
• pitkäaikaisen hoitosuhteen tarjoamiseen
• jaksoittaiseen, oireidenmukaiseen hoitoon, joka voi olla myös lievemmin oireileville riittävää.
– Potilaan riskiä arvioitaessa on huomioitava
• akuutti ja krooninen itsetuhoisuus
• itsemurhasuunnitelmat
• aiemmat suunnitelmat ja yritykset
• hoitosuhdetta mahdollisesti uhkaavat tekijät
• impulsiivisuus ja päihteiden käyttö
• tuskaisuuden ja toivottomuuden aste
• kyky hahmottaa vaihtoehtoja
• kyky kokea ja vastaanottaa huolenpitoa.
Diagnoosin kertominen
– Diagnoosi on syytä kertoa potilaalle, jotta
hänen autonomiaansa voidaan edistää ja tukea potilasopetusta ja yhteistyötä [230].
– Potilaalle on syytä tarjota tietoa siitä, mitä
epävakaa persoonallisuus tarkoittaa, mistä
sen oletetaan johtuvan ja mikä on ajankohtainen käsitys tehokkaasta hoidosta.
– Diagnoosin kertomisella ja psykoedukaatiolla on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia hoitosuhteeseen [231].
– Psykoedukaatio pian diagnoosin kertomisen jälkeen saattaa vähentää impulsiivisuutta ja ihmissuhteiden myrskyisyyttä [232] C .
– Internetistä www.mielenterveystalo.fi/epavakaa löytyy (8/2015 alkaen) Helsingin ja
Uudenmaan sairaanhoitopiirin tekemä kaikille suomalaisille avoin epävakaan persoonallisuuden psykoedukaatio -ohjelma, joka
tarjoaa tietoa ja tukea häiriöstä kärsiville.
Psykoterapiat
– Satunnaistettuihin ja kontrolloituihin tutkimuksiin tai riittävän suuriin, diagnostisesti
täsmennettyihin naturalistisiin seurantatutkimuksiin perustuva näyttö psykoterapioiden tehosta epävakaaseen persoonallisuuteen on ollut viime vuosiin asti vähäistä
[233, 234].
– Kaikissa psykoterapiatutkimuksissa potilaat
ovat saaneet samanaikaisesti lääkehoitoja.
– Tiivistelmä kontrolloiduissa asetelmissa
tutkituista psykoterapiamenetelmistä esitetään TAULUKOSSA 6.
• Vaikuttaviksi todettujen menetelmien
mukaista psykoterapiaa on saatavissa
rajallisesti Suomessa, ja koulutuksen
kattavuuden parantaminen on tarpeen.
Psykoterapeutilla tulee olla kokemusta
epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien hoidosta tai saada tuekseen tiivistä
työnohjausta.
– Persoonallisuushäiriökategoriat eivät juuri
kuvaa niitä potilaita, jotka saavat psykoterapiaa persoonallisuuspatologiaksi määritellyn ongelman vuoksi. Vain runsaalla
kolmanneksella psykoterapiaa saavista on
havaittu olevan jokin kriteerit täyttävä, lievä
persoonallisuushäiriö [7].
• Psykoterapiatutkimuksen menetelmäkysymyksistä on lisätietoja psykoterapian
vaikuttavuutta kuvaavassa sähköisessä
tausta-aineistossa.
Persoonallisuushäiriöiden ja
persoonallisuuden psykoterapia
epävakaan
– Määräpituisista psykoterapioista on hyötyä
persoonallisuushäiriöiden hoidossa [233,
235–238] A .
– Persoonallisuushäiriötä sairastava saattaa
hyötyä ryhmäpsykoterapiasta [239].
– Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT)
ilmeisesti vähentää päihteiden käyttöä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä naisilla, joilla on myös päihderiippuvuusdiagnoosi [234, 240–243] B .
– Dialektinen käyttäytymisterapia vähentää
epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien
naisten vihamielisyyttä ja itseään vahingoittavia tekoja (mukaan lukien itsemurha-
15
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
TAULUKKO 6. Psykoterapiamenetelmät, joita on tutkittu satunnaistetusti ja kontrolloidusti.
Dialektinen
käyttäytymisterapia
Mentalisaatioterapia
Skeematerapia
Transferenssikeskeinen
psykoterapia
STEPPS
(Systems
Training for
Emotional
Predictability and Problem Solving)
GPM (General Psychiatric Management;
kliininen
hallinta)
Taustateoria
1. emootioteoria
1. psykodynaaminen
kehitysteoria
1. kognitiivisbehavioraalinen teoria
objektisuhdeteoria
2. kiintymyssuhdeteoria
2. kiintymyssuhdeteoria
kognitiivis-behavioraalinen
teoria
systeemiteoria
3. objektisuhdeteoria
3. konstruktivistinen teoria
4. kognitiivinen teoria
4. hahmopsykoterapia
(Gestalt-)
psykodynaaminen kehitysteoria
(John Gundersonin
mukaan)
kiintymyssuhdeteoria
2. dialektinen
filosofia
3. tietoinen
läsnäolo
(mindfulness)
4. kognitiiviskäyttäytymisterapeuttinen
teoria
5. objektisuhdeteoria
5. biososiaalinen teoria
Ydinymmärrys
epävakaasta
persoonallisuushäiriöstä
emootioiden
säätelyn
häiriö
mentalisaatiokyvyn
huojuminen
erityisesti
kiintymyssuhdekonteksteissa ja
voimakkaiden
tunnekokemusten
yhteydessä
emotionaalisten perustarpeiden vaille
jääminen
objektimielikuvat, joita
hallitsee
halkomisen
(split) käyttö
puolustusmekanismina
emotionaalisen intensiteetin häiriö
vuorovaikutussuhteiden
häiriö ja
kiintymyssuhdehäiriö
Terapian
keskeiset
tavoitteet
1. oppia
validoimaan
itseä ja muita
1. mentalisaation
edistäminen
ja ylläpitäminen
1. oppia tunnistamaan,
hyväksymään
ja ilmaisemaan emotionaalisia perustarpeita
vaillinaisesti
integroituneiden osaobjektisuhteiden
integraatio ja
asteittainen
siirtyminen
ehyiden ja
vakaiden ihmissuhteiden
maailmaan
1. itseymmärryksen lisääntyminen
painopiste
2. kehittää
vaillinaisia
taitoja
3. henkilökohtaisia
elämäntavoitteita kohti
työskentely
2. tunteiden
tunnistaminen ja niiden sopiva
ilmaiseminen
muille
3. henkilökohtainen
vastuunotto
ja vuorovaikutus muiden
kanssa
2. skeemojen
ja moodien
tunnistaminen, niiden
kehityksellisen taustan
ymmärtäminen ja asteittainen korjaantuminen
3. epätarkoituksenmukaisten
toiminta- ja
ymmärrystapojen asteittainen korvautuminen
tarkoituksenmukaisilla
16
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
2. oppia
tunnistamaan
varhaisia
epätarkoituksenmukaisia
skeemoja
sekä muita
tunteita ja
käyttäytymistä laukaisevia
tekijöitä
3. oppia
tunnesäätelyym. taitoja
4. kytkeä potilaan verkosto mukaan
1. vuorovaikutussuhteiden käsittelyssä
2. häiriintyneissä kiinnittymismalleissa ja
3. tunteiden
säätelyssä
erityisesti
vuorovaikutussuhteissa
Dialektinen
käyttäytymisterapia
Mentalisaatioterapia
Skeematerapia
Transferenssikeskeinen
psykoterapia
STEPPS
(Systems
Training for
Emotional
Predictability and Problem Solving)
GPM (General Psychiatric Management;
kliininen
hallinta)
Hoidon toteutus
1. yksilöpsykoterapia kerran viikossa
Päiväsairaalamallissa:
yksilöpsykoterapia kerran
tai kahdesti
viikossa
yksilöpsykoterapian kesto: tutkimuksissa 1,5–4
vuotta
kehitetty
myös 30 kerran ryhmäterapia
yksilöpsykoterapia kahdesti viikossa
Hoidon kesto:
tutkimuksissa
1–4 vuotta
edukatiivinen
20 kerran
viikoittainen
ryhmä olemassa olevan
hoidon rinnalle lisättynä
viikoittainen
psykodynaaminen psykoterapia, johon
integroituna
palveluohjaus
(case management)
lääkehoito
tarvittaessa
2. ryhmämuotoinen
taitovalmennus kerran
viikossa
3. puhelinkonsultaation
mahdollisuus
tapaamisten
välillä
1. yksilöpsykoterapia
kerran viikossa ja ryhmäpsykoterapia
kolmesti
viikossa
2. vapaavalintaisia luovan terapian
ryhmiä
4. terapeuttien konsultaatiotiimi
3. yhteisötapaaminen
viikoittain
Hoidon kesto
1–2 vuotta
4. lääkehoidon seuranta
kuukausittain
Hoidon kesto:
1,5–3 vuotta
Avohoitomallissa:
1. yksilöpsykoterapia kerran viikossa
2. ryhmäterapia kerran
viikossa
3. puhelintuki
kriisien yhteydessä
4. lääkehoidon seuranta
Hoidon kesto:
1,5 vuotta
yritykset) tavanomaista psykiatrista hoitoa
paremmin [234, 244–256] A .
– Myös muunlainen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia kuin DKT on ilmeisesti
tavanomaista psykiatrista hoitoa tehokkaampaa [211, 257–261] B .
– Skeemakeskeinen psykoterapia ilmeisesti
vähentää ainakin naisilla epävakaan persoonallisuushäiriön vaikeusastetta ja siihen liittyvää ahdistuneisuus- ja masennusoireilua
sekä parantaa elämänlaatua [262–264] B .
– Mentalisaatioterapia ilmeisesti vähentää
epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien itsetuhoista käyttäytymistä ja sairaalahoidon tarvetta paremmin kuin hoitosuosituksen mukainen hoito [265] B .
• Isossa-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa mentalisaatioterapian on todettu
tehoavan hoitosuosituksen mukaista
hoitoa paremmin, jos potilaalla on samanaikaisesti useita persoonallisuushäiriöitä [266].
17
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
18
– Mentalisaatioterapia ja kahdesti viikossa toteutettu supportiivinen ryhmäterapia saattavat tuottaa verrannollisia tuloksia muussa
paitsi toimintakyvyssä, jossa mentalisaatioterapia saattaa tuottaa paremman tuloksen
[267].
– Mentalisaatioterapia saattaa vähentää myös
nuoruusikäisten, epävakaasta persoonallisuushäiriöstä tai sen piirteistä kärsivien itseä vahingoittavaa käytöstä [268].
– Psykoedukaatiota sisältävä ja psykodynaamiseen malliin perustuva järjestelmällisesti
toteutettu tukea-antava ryhmäterapia saattaa olla tehoavaa [267].
– Transferenssikeskeinen psykoterapia on
ilmeisesti tehoavaa epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla [269,
270] B . Transferenssikeskeinen psykoterapia, tukea antava psykoterapia ja dialektinen käyttäytymisterapia saattavat olla yhtä
tehokkaita masennus- ja ahdistusoireiden
hoidossa sekä toimintakyvyn kohentamisessa epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä [269].
– Avohoidossa toteutettu STEPPS-ohjelma
(Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) olemassa
olevan tavanomaisen psykiatrisen hoidon
lisänä vaikuttaa ilmeisesti laajasti epävakaan
persoonallisuushäiriön oireisiin ja toimintakykyyn [271–273] B .
– Potilaan olemassa olevan avohoidon rinnalla toteutettu 14 viikkoa kestävä tunteiden
ymmärtämiseen ja hyväksymiseen tähtäävä
tunnesäätelyryhmä vaikuttaa hyödylliseltä
tarkoituksellisesta itsen vahingoittamisesta ja epävakaasta persoonallisuushäiriöstä
tai sen piirteistä kärsivien naisten hoidossa
[274].
– Nuoret epävakaan persoonallisuushäiriön piirteistä kärsivät saattavat hyötyä tunteidensäätelyvalmennuksesta [275].
– Asiantuntijat ovat erimielisiä pitkäkestoisen
ja intensiivisen psykoterapian hyödyllisyydestä epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien potilaiden hoidossa [103, 202, 234,
276–278] D.
• Pienessä naturalistisessa ryhmävertailututkimuksessa havaittiin, että epäva-
–
–
–
–
–
kaata persoonallisuushäiriötä varten
suunniteltu ja käsikirjaan perustuva terapia (dialektinen käyttäytymisterapia
ja dynaamis-dekonstruktiivinen psykoterapia) oli tavanomaista psykoterapiaa
vaikuttavampaa [279].
Pitkäaikaista psykoterapiaa harkittaessa on
syytä tehdä tarkka diagnoosi ja kiinnittää
huomiota
• kykyyn solmia ihmissuhteita
• itsetunnon haavoittuvuuden, impulsiivisuuden ja epäsosiaalisuuden vaikeusasteeseen.
Ongelmat näissä tekijöissä voivat viitata
komplikaatioriskiin [280], kun sovelletaan
muuta kuin epävakaan persoonallisuushäiriön hoitoon suunniteltua terapiaa.
Häiriön varhaisvaiheessa DKT on suositeltava terapiamuoto, jos oireisto on vaikea,
sairaalahoidot ovat toistuvia tai itseä vahingoittava käytös on vallitsevaa.
Muita tehoavia psykoterapioita ei ole vielä
Suomessa saatavilla.
Kuntoutuspsykoterapiaa ei valtaosin ole aiheellista toteuttaa nuoren aikuisuuden aikana.
Perheterapia
– Perheterapioista saattaa olla hyötyä epävakaan persoonallisuuden hoidossa [281].
– Perheiden tapaaminen voi keventää omaisten taakkaa, ja se voi lievittää mahdollisia
konflikteja potilaan ja omaisten sekä omaisten ja hoitoyksiköiden kesken.
– Tavallisimpia perheen ongelmia ovat kommunikaatiovaikeudet, vaikeudet suhtautumisessa vihamielisiin reaktioihin ja pelko
potilaan itsemurhasta.
– Perheiden psykoedukaation keskeisiä perusteita ja piirteitä:
• Perusteena ovat hoitoa ja ennustetta koskevan tiedon tarjoaminen ja tarjotun tiedon ymmärtämisen varmistus.
• Psykoedukaatio voi vähentää perheensisäistä vihan ja kritiikin ilmaisemista.
• Perheet eivät välttämättä huomaa, että
psykiatrinen häiriö vieroittaa perheenjäseniä toisistaan ja aiheuttaa sosiaalista
eristymistä.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
• Tavoitteena on lisätä perheenjäsenten
kykyä ottaa toistensa kokemuksia vakavasti ja pitää heitä pätevinä heidän omista lähtökohdistaan.
– Perheinterventio on yleensä syytä aloittaa
jo hoidon alussa.
–
Lääke- ja sähköhoito
– Pyrkimys hyvin erilaisten psykiatristen oireiden lievittämiseen saattaa johtaa epätarkoituksenmukaiseen monilääkitykseen.
– Lääkehoitoa suunniteltaessa tulee ottaa
huomioon suurentunut lääkkeillä tehtävän itsemurhan riski ja vähemmän määrätietoisten itsemurhayritysten riski, alttius
lääkeriippuvuuteen, päihteiden käyttöön ja
omaehtoisuuteen lääkehoidon toteutuksessa sekä potilaan muut sairaudet.
– Sähköhoito (ECT) ei lievitä epävakaan persoonallisuuden oireita [282].
– Epävakaa persoonallisuus ei ole vasta-aihe
masennuksen sähköhoidolle.
– Antipsykootit vähentävät osalla potilaista
epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää
vihamielisyyttä, epäluuloisuutta, affektien
säätelyhäiriöitä, kognitio- ja havaintovääristymiä, psykoottisia oireita ja tahallista itsen
vahingoittamista [1, 283–296] B .
– Mielialaa tasaavat lääkkeet valproaatti, karbamatsepiini, lamotrigiini sekä ensisijaisesti
epilepsiaan käytettävä topiramaatti ilmeisesti vähentävät osalla potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulsiivisuutta ja aggressiivisuutta [1, 282–286,
293–310] B .
– Valproaattia tulee käyttää hedelmällisessä
iässä tai raskaana olevilla naisilla vain, jos
muut hoidot eivät ole tehokkaita tai sopivia.
• Ks. www.fimea.fi > Ajankohtaista.
– Myös okskarbatsepiini saattaa olla käyttökelpoinen vaihtoehto [311].
– Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) saattavat osalla potilaista vähentää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää impulssikontrollin ja tunteiden säätelyn vaikeutta [1, 282–284, 286,
292–296, 312–316] C .
– Bentsodiatsepiinit saattavat osalla potilaista
–
–
–
heikentää impulssikontrollia ja synnyttää
riippuvuutta [103, 282, 297] D.
Vaihtoehtoja saattavat olla buspironi ja
pregabaliini, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi yleistyneen ahdistuneisuuden
hoidossa ja jotka eivät aiheuta riippuvuutta. Niiden käyttöä ei ole kuitenkaan tutkittu epävakaan persoonallisuuden hoidossa.
Pregabaliini voimistaa huumausaineiden
vaikutusta, joten se ei väärinkäyttöriskin takia sovellu huumeriippuvaisille potilaille.
Viiden pienen tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että omega-3-rasvahapot saattavat lievittää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää oireistoa [317–320].
Valvottu disulfiraamihoito voi olla avuksi
epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien alkoholiriippuvuuden hoidossa.
Intranasaalinen oksitosiini saattaa osalla
potilaista lievittää epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää varautuneisuutta sosiaalisissa tilanteissa [321, 322], mutta hoitotulokset ovat toistaiseksi ristiriitaisia [323]
eikä oksitosiini ole vielä yleisesti kliinisessä
käytössä epävakaan persoonallisuuden hoidossa.
Sairaalahoito
– Tasokasta, luotettavaa ja kattavaa tutkimusnäyttöä ympärivuorokautisen sairaalahoidon tuloksista ei ole käytettävissä.
– Potilaan lähettämisestä itsemurhayrityksen jälkeen tavanomaiseen psykiatriseen
sairaalahoitoon saattaa useimmiten olla
enemmän haittaa kuin hyötyä silloin, kun
potilas on tehnyt krooniseen itsetuhoisuuteen liittyvän kuolemanaikeeltaan lievän
itsemurhayrityksen [324–334] D. Kliinisen
tilan heikentymisen ja etenkin itseä vahingoittavan toiminnan lisääntymisen vaaran
vuoksi hoitojakson pitää olla mahdollisimman strukturoitu, jolloin lisätuki ja kokemus ympäristön ennustettavuudesta voivat
kohentaa potilaan vointia.
– Sairaalahoidon yhteydessä on aiheellista
selvittää potilaan toiveita hoidostaan ja hoitomuotojen ensisijaisuutta ja sopia yhdessä
linjauksista jatkoa varten.
– Lyhyt kriisiväliintulo psykiatrisella osastol-
19
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
–
–
–
–
–
la yhdistettynä sitä seuraavaan erikoistuneeseen avohoitoon voi vähentää akuutisti
itsetuhoisen, päivystykseen hakeutuneen
epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän ja
masentuneen potilaan psykiatrisen sairaalahoidon tarvetta seurannassa.
Yhdessä potilaan kanssa suunniteltu ja sovittu kriisien hoitosuunnitelma takaa hoitosuhteen kestävyyttä muttei näytä lisäävän
hoidon tehoa [335].
Myrskyisä emotionaalisuus saattaa herättää
vaikeita tunnereaktioita hoitoyksiköissä.
Niiden hallinta on tärkeää, jotta riskejä voidaan vähentää.
• Hoitoajan suunnitelmallisuus edellyttää
integroitua palvelukokonaisuutta.
Ympärivuorokautisen sairaalahoidon aiheita ovat
• akuutti vakava itsemurhavaara [282,
327]
• psykoottinen oireilu, jota ei hallita avohoidossa
• vaikea dissosiaatio-oireilu, johon liittyy
toimintakyvyn huomattava heikkeneminen
• vaikea mielialahäiriö
• hallitsematon päihteiden käyttö vaikeaoireisella potilaalla.
Epävakaan persoonallisuuden hoidossa päiväsairaalaolosuhteissa toteutetuilla psykoterapeuttisilla hoito-ohjelmilla saatetaan saavuttaa lisäetua tavanomaiseen psykiatriseen
hoitoon verrattuna [234, 336–342] C .
Tehokkaan päiväsairaalahoidon piirteitä
ovat
• joustava, strukturoitu hoito
• hoitomyöntyvyyden huomiointi
• selkeä tavoite
• johdonmukainen ja jaettu käsitys epävakaasta persoonallisuudesta
• integraatio muuhun hoitokokonaisuuteen.
Epävakaan persoonallisuuden kliininen
hallinta
20
– Hoidolla on selkeät puitteet.
– Tunteet ovat työskentelyn keskiössä.
– Hoitosuhteen laatua havainnoidaan jatkuvasti.
– Terapeutti on aktiivinen.
– Työskentelyllä on yhteisesti sovitut tavoitteet ja kohteet.
– Työote on tutkiva.
– Epävakaan persoonallisuushäiriön vaikuttaviksi osoitettujen psykoterapeuttisten
hoito-ohjelmien ominaisuuksia kuvataan
tausta-aineistossa.
– Tietoinen läsnäolo saattaa luoda perustaa
kyvylle tunnistaa ja nimetä tunteita sekä
säädellä niitä [343, 344].
• Tietoisesta läsnäolosta on lisämateriaalia
sähköisessä tausta-aineistossa.
– Oireiden hallinnassa voidaan hyödyntää
myös muun muassa rentoutusta, turvapaikkamielikuvia [344, 345], muistutuskortteja
tai päiväkirjaa [345].
– Oireiden hallinnassa käyttäytymistä muokkaavia keinoja ovat esimerkiksi huomion
siirtäminen muualle ja korvaavien toimintojen käyttö [82, 344]. Potilas voi suunnata
huomionsa miellyttäviin tai arkisiin puuhiin.
• Korvaavilla toiminnoilla tarkoitetaan
vähemmän vaarallisia affektiensäätelykeinoja verrattuna itsetuhoiseen, impulsiiviseen tai muulla tavoin vahingolliseen
käyttäytymiseen.
• Suositeltuja tässä yhteydessä ovat olleet muun muassa fyysinen kuormitus
tai kylmäaistimusten käyttö. Potilas voi
esimerkiksi upottaa kädet kyynärvarsia
myöten kylmään veteen tai pitää jääpalaa
kädessään [82, 344].
– Käyttäytymisterapeuttiset menetelmät voivat tuottaa ensimmäisiä kokemuksia siitä,
että tunnetiloja on mahdollista säädellä
[82].
– Osa potilaista saattaa ajautua säännöllisten hoitojen ulkopuolelle mutta jatkaa silti
lääkkeiden haitallista ja riippuvaisuuskäyttöä. Tällöin hoidon asianmukaisuutta voidaan yrittää varmistaa esimerkiksi apteekkisopimuksen avulla.
Kriisien, dissosiaatioiden ja vihan kliininen
hallinta
– Lisääntyvä tuskaisuus (eskaloituva dysforia) tarkoittaa laajenevaa, voimakasta ja
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
–
–
–
–
–
–
–
–
usein paniikinomaista pahanolontunnetta,
johon liittyy usein tuskaisuuden vähentämiseen pyrkivää impulsiivisuutta, kuten
itsetuhoisuutta, sekä kognitiivista hajanaistumista ja dissosiaatiota.
Potilaan tunnekokemukset tulee ottaa vakavasti niin, että keskitytään kriisin sisällön sijasta potilaan kokemiin tunteisiin ja
ilmaistaan selkeästi ymmärtämystä hänen
ajankohtaista tilannettaan ja kokemuksiaan
kohtaan [82, 343, 346].
Potilaat toivovat kriisitilanteessa enemmän
sensitiivistä kuuntelua, aitoa kiinnostusta ja
läsnäoloa kuin konkreettista vastausta kyseiseen ongelmaan [347].
• Erityisesti ihmissuhdemotiivien tutkiminen ja kognitiivinen uudelleen muotoilu
ennen hyvän yhteistyösuhteen muodostumista koetaan usein kriittiseksi ja vähätteleväksi [82].
• Ulkopuolisen kontrollin voimakasta lisäämistä, kritiikkiä tai vastaan väittävää
tyyliä on vältettävä, sillä ne näyttävät
suurentavan kriisin pahenemisen riskiä
[82].
Tuskaisuutta vähentävää lääkehoitoa voidaan käyttää tarvittaessa [82].
Taipumus vahingoittaa itseään häviää harvoin nopeasti [82].
Potilaan kokemukset vakavasti ottava, joustava ja lämmin asennoituminen katsotaan
tärkeäksi dissosiatiivisten tilojen ja tunteiden säätelyn vaikeuksien hoidossa [82, 345,
348].
Potilasta hoitavan henkilön rauhoittava
puhe voi tuoda helpotusta, kun potilaan
emotionaalinen virittyneisyys kasvaa, kognitiivinen hajanaisuus lisääntyy tai hän alkaa kärsiä dissosiaatiosta [343, 346, 349].
Kun dissosiaatio-oireet ovat jo ilmenneet,
potilasta voidaan rauhoittaa esimerkiksi
kertomalla, että oire on hyvin epämiellyttävä mutta tilapäinen [82, 282].
• Monet potilaat tarvitsevat selviytymiskeinoja dissosiatiivisten oireidensa hallintaan ennen kuin he kykenevät keskustelemaan traumaattisista kokemuksistaan [282, 348].
Vihan hallinnassa potilaan annetaan ensin
purkaa suuttumustaan, minkä jälkeen häntä voidaan pyytää kuvaamaan vihaansa tarkemmin [345].
– Kun suuttumus on tasaantunut, tavoitteena on yhdessä potilaan kanssa tarkastella
tunnekokemusta ja sen ilmaisua realistisesti
niin, että vältetään rankaisevaa suhtautumista ja potilaan kokemuksen torjumista.
Vasta kun tunnetila on tyyntynyt, on mahdollista tarkastella potilaan mahdollista
omaa osuutta ongelmissa [343, 345, 346].
Kuntoutus
– Kuntoutustarpeen moniammatillinen arvio
on aiheellinen psykiatrisen hoidon seurannan yhteydessä. Tarve tulee arvioida etenkin, jos sairausloma pitkittyy tai potilaalla
on pitkäaikaisia työllistymisvaikeuksia.
– Tarvittaessa arvio voidaan tehdä kuntoutuslaitoksessa kuntoutustarveselvityksenä.
– Potilas saattaa hyötyä psykiatrisesta kuntoutuksesta, jos hänen toimintakykynsä on
vaikeasti ja pitkäaikaisesti heikentynyt tai
hänellä esiintyy neuropsykologisen toiminnan puutoksia, kuten kyvyttömyyttä organisoida omaa elämää ja suunnitella tulevaisuutta.
– Potilaan neuropsykologisen kuntoutuksen
tarve on arvioitava erityisesti silloin, kun
hänellä esiintyy lukemisen, kirjoittamisen
tai laskemiskyvyn häiriöitä tai muita neuropsykologisia vajeita.
– Lääkinnällinen kuntoutus voidaan toteuttaa joko psykoterapiana tai psykiatrisen erikoissairaanhoidon kuntoutuspalveluina.
– Kuntoutuksella on työllistymisen tai opiskelun mukaan erilaisia tavoitteita, kuten
työkyvyn ylläpitäminen tai palauttaminen.
– Työelämässä oleville mielenterveydenhäiriöistä kärsiville on mahdollista hakea
Kansaneläkelaitoksen (Kela) toteuttamaa
työkykyä ylläpitävää kuntoutusta (TYK).
– Jos sairaus on aiheuttanut työkyvyttömyyttä tai olennaista opiskelu- tai työkyvyn
heikentymisen uhkaa, potilas voidaan tarvittaessa ohjata hoitavan lääkärin tai työterveyslääkärin B-lausunnon perusteella kuntoutuslaitoksissa toteutettavaan kuntoutus-
21
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
–
–
–
–
–
tarpeen ja -mahdollisuuksien arvioon.
Työelämävalmiuksia voidaan kohentaa
myös vajaakuntoisille nuorille, nuorille aikuisille ja aikuisille kohdennetuilla Kelan
ammatillisilla kuntoutuskursseilla. Kurssin
tavoitteena on esimerkiksi lisätä nuorten
ja aikuisten elämänhallintaa ja aktiivisuutta sekä tukea työelämään tai koulutukseen
pääsyä.
Mielenterveyden häiriöistä kärsiville voidaan hakea tukea toimintakyvyn kohentamiseksi, ammatillisten opintojen keskeydyttyä, työmotivaation löytämiseksi ja sopivan ammatin kokeilemiseksi myös Verven
kuntoutuskursseilta (www.verve.fi).
Kuntoutusta varten on mahdollista hakea
kuntoutusrahaa joko Kelasta tai työterveyshuollosta. Nuorille (16–19-vuotiaat)
voidaan maksaa kuntoutusrahaa ilman kuntoutuspäätöstä.
TE-keskukset järjestävät AVO-ammatinvalinnanohjausta työelämään sijoittumisen
avustamiseksi.
Myös ryhmämuotoinen kurssitoiminta esimerkiksi sopeutumisvalmennuksena saattaa olla soveltuva vaihtoehto.
Porrastus ja työnjako
Hoitopalvelujen järjestäminen
22
– Keskeinen vastuu diagnosoinnista, hoidosta
ja hoitojen integroinnista kuuluu psykiatriselle avohoitoyksikölle, joka toimii kiinteässä yhteistyössä psykiatrisen sairaalaosaston,
perusterveydenhuollon, päihdehuollon,
sosiaalisektorin ja psykoterapiapalveluiden
tuottajan kanssa.
– Epävakaan persoonallisuuden hoidon järjestelmällinen kehittäminen edellyttää erityisten työryhmien perustamista riittävän
osaamisen ja tehokkaan ammatillisen täydennyskoulutuksen varmistamiseksi.
– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän
hoito tulee järjestää ja toteuttaa mahdollisimman pitkälti avohoidossa ja sairaalahoidon osalta päiväsairaalaoloissa.
– Soveltuvin osin hoitoa voidaan järjestää perusterveydenhuollossa tai päihdepalveluissa.
– Perusterveydenhuollon ensisijainen tehtävä on potilaiden seulonta ja ohjaaminen
erikoissairaanhoitoon.
– Psykoterapeuttista hoitoa annetaan myös
yksityisessä terveydenhuollossa.
– Kriisitilanteisiin valmistautuminen on hoidon kulmakivi, järjestettiinpä hoito julkisella tai yksityisellä sektorilla.
– Potilaan kokonaishoidon koordinaatiota
helpottaa vastuuhenkilön tai -työryhmän
nimeäminen.
– Palvelunohjaaja vastaa hoitosuunnitelman
toteutumisen seurannasta ja antaa tarvittaessa muulle toimintayksikölle hoitotoimia
tai päätöksiä tukevaa neuvontaa.
– Terveys- ja päihdehuollon palvelut tulee sovittaa yhteen joustavasti ja edistämällä sujuvaa konsultaatiomahdollisuutta. Potilaat
saattavat samanaikaisesti käyttää erilaisia
sosiaalitoimen palveluja, kuten lastensuojelun tukitoimia ja toimeentulotukia.
– Yhteistyötä eri toimijoiden kanssa voidaan
edistää verkostokokouksissa, jotka ovat tarpeellisia erityisesti syrjäytymisvaarassa olevien potilaiden hoidossa.
– Potilas hyötyy hoidosta enemmän, jos sekä
päihdehäiriön että psykiatrisen häiriön
hoito toteutetaan samassa yksikössä. Ks.
Käypä hoito-suositus Alkoholiongelmaisen
hoito.
Psykiatrinen konsultaatio
– Mahdollisuus psykiatrisen erikoissairaanhoidon konsultaatioihin ja erikoissairaanhoidon antamaan työnohjaukseen voi lisätä
perusterveydenhuollon lääkärin kykyä arvioida potilaan hoidontarvetta.
– Erikoissairaanhoidon on syytä järjestää riittävät mahdollisuudet säännöllisiin konsultaatioihin.
– Konsultaatioita on usein aiheellista tehdä
toistuvasti ja pitkäjänteisesti.
– Säännöllinen konsultaatiotoiminta voi toimia myös täydennyskoulutuksen muotona.
– Psykiatrinen konsultaatio on erityisen merkityksellistä, kun
• potilas käyttää runsaasti terveyden- tai
sosiaalihuollon palveluja
• oireisto on vaikeasti hallittava mutta po-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
tilas ei halua erikoissairaanhoitoon
• tahdosta riippumattoman hoidon tarve
arvioidaan lain edellyttämällä tavalla
• potilas ei sitoudu somaattisen sairautensa hoitoon
• kyseessä on erotusdiagnostinen ongelmatilanne
• yleislääkärin antama hoito ei ole tuottanut riittävää tulosta tai hän on epävarma
siitä, onko saatu tulos riittävä.
Perusterveydenhuolto
– Suurin osa persoonallisuushäiriöistä kärsivistä käyttää perusterveydenhuollon palveluja kuten muukin väestö.
– Persoonallisuushäiriöistä kärsivät tulevat
hoitoon lähes poikkeuksetta ruumiillisen
sairauden tai niiden oireiden, muun mielenterveyshäiriön tai vaikeutuneen elämäntilanteen vuoksi. Muiden häiriöiden hoitoon
pääsyn osalta on syytä yleensä noudattaa
niille asetettuja kriteerejä.
– Perusterveydenhuollon lääkärillä tulisi olla
käytettävissään tilanteen vaatimaa ja riittävän nopeasti toteutettavaa erikoissairaanhoidon konsultaatioapua ja työnohjausta
etenkin uhkaavissa tai kuormittavissa tilanteissa.
– Persoonallisuushäiriö voi vaatia täsmällisempää erikoissairaanhoidossa toteutettavaa psykoterapeuttista ja lääkkeellistä hoitoa, kun potilaalla on
• pitkäaikaisia ja toistuvia ongelmia
• vaikeuksia, jotka eivät rajoitu pelkästään
kriisitilanteisiin
• uhkana toimintakyvyn menetys
• uhkana työ- tai opiskelukyvyn menetys
• motivaatiota hoitoon
• kyky sitoutua hoitoon.
– Kun epävakaasta persoonallisuudesta kärsivä käyttää runsaasti perusterveydenhuollon
palveluja, perusterveydenhuollon lääkärin
suositellaan
• konsultoivan aktiivisesti erikoissairaanhoitoa
• solmivan luottamuksellisen, sopimukseen perustuvan hoitosuhteen potilaaseen
* Ensimmäiseksi tavoitteeksi on hyvä
–
–
–
–
–
–
–
asettaa hoitoon motivoituminen, koska potilaan saattaa olla hyvin vaikeaa
solmia säännöllistä hoitosuhdetta ja
noudattaa sopimuksia
* Hyvää potilas-lääkärisuhdetta edistää
epävakaata persoonallisuushäiriötä
koskeva tieto.
• laativan potilaan tarpeiden mukaisen
hoitosuunnitelman
• arvioivan ja puuttuvan tarvittaessa potilaan riskikäyttäytymiseen, kuten itsetuhoisuuteen.
Hypokondriasta, somatisaatio-oireista tai
monesta somaattisesta sairaudesta kärsivää
potilasta tulee hoitaa ensisijaisesti perusterveydenhuollossa.
Epävakaa persoonallisuushäiriö voi olla somaattisen sairaanhoidon komplianssiongelmien taustalla
Potilailla esiintyy usein hankalaa kroonista
kipua.
Potilaan riskikäyttäytymiseen puututaan
• ilmaisemalla huolta potilaan toiminnasta
• tarjoamalla mahdollisuutta puhua kuormittavista asioista rauhallisissa oloissa,
esimerkiksi säännöllisesti toistuvilla vastaanottokäynneillä
• kysymällä avoimesti, minkälaista apua
potilas odottaa.
Kriittisen vaiheen jälkeen
• potilaan tilaa on syytä seurata aktiivisesti
• selvitetään potilaalle, ettei hoitava lääkäri
ole aina tavoitettavissa ja että on olemassa vaihtoehtoisia tahoja, joilta apua on
saatavissa päivystysaikaan.
Hoitavan lääkärin on hyvä
• olla tietoinen, että potilas herättää hoitoon osallistuvissa erilaisia mielikuvia ja
tunnereaktioita, jotka saattavat komplisoida potilaan hoitoa ja olla lääkärillekin
vaikeita sietää niiden epärealististen vaatimusten vuoksi
• toimia yhteistyössä erikoissairaanhoidon
ja tarvittaessa päihdepalvelujen kanssa
• tarjota tietoon perustuvaa potilasopetusta.
TAULUKKOON 6 on koottu perusterveydenhuollon lääkäreille toimintasuosituksia
tilanteisiin, joissa epävakaasta persoonalli-
23
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
suudesta kärsivä käyttää runsaasti perusterveydenhuollon palveluja.
Erikoissairaanhoito
– Kiireettömän erikoissairaanhoidon aiheet
[350]:
• kiireellisen hoidon aiheiden, kuten itsemurhavaaran tai psykoottisuuden, sulkeminen pois
• erityisdiagnostiikka, hoidontarpeen arvio ja hoidon toteutus persoonallisuushäiriön osalta
• varmistettu persoonallisuushäiriö, jos
uhkana on toiminta-, työ- tai opiskelukyvyn menetys (GAS < 55).
Hoidon kehittäminen
– Työryhmä suosittaa, että
• hoitoa hakevan potilaan tulisi saada vaikuttavaksi osoitettua hoitoa, mikä edellyttää uusien psykoterapiamenetelmien
kattavuuden laajentamista koulutusta
lisäämällä ja suuntaamalla
• hoidon keskeisenä menetelmänä olisi jokin psykoterapia tai psykoterapeuttisesti
orientoitunut muu hoitomuoto useimmiten oireenmukaiseen lääkehoitoon
yhdistettynä
• sairaanhoitopiireihin ja erikoissairaanhoidon palvelut tuottaviin kuntiin perustettaisiin vaikeiden persoonallisuushäiriöiden arviointiin ja hoitoon erikoistuneita työryhmiä
• julkisen sektorin toimipisteissä tulisi
kouluttaa henkilökuntaa epävakaan persoonallisuuden sairaalaoloissa tutkittujen mallien soveltamiseen sekä lisätä kliinisen hallinnan ja perhetyön taitoja
• psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa kehitettäisiin mahdollisuuksia epävakaasta
persoonallisuudesta kärsivien päiväsairaalamuotoiseen hoitoon.
Arviointikriteerit
– Työryhmä suosittaa, että hoidon laatua seurattaisiin seuraavien näkökohtien avulla:
• Onko perusterveydenhuollolla ja erikoissairaanhoidolla keskinäistä sopimusta työnjaosta?
• Onko perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä suunnitelmallista
konsultaatiotoimintaa?
• Onko laadittu paikallisia hoito-ohjeita
epävakaan persoonallisuuden hoidosta?
• Onko hoito-ohjeissa täsmennetty diagnostiikassa tarvittavat tutkimukset,
potilaan psykoterapeuttinen hoito ja
lääkehoito, perheintervention ja potilasohjauksen toimintalinjat sekä hoidon
jatkuvuuden turvaaminen hoitoketjussa?
• Onko epävakaasta persoonallisuudesta
kärsivän sairaskertomukseen kirjattu tavoitteellinen hoitosuunnitelma?
• Kuinka monen potilaan perheeseen tai
läheisiin on otettu yhteyttä ensimmäisen
psykiatrisen sairaalahoitojakson aikana?
• Kuinka moni potilas on saanut viimeisen
vuoden aikana psykoterapiaa?
• Kuinka moni potilas käyttää useampaa
kuin kolmea lääkettä samanaikaisesti?
• Miten moni perusterveydenhuollon palvelujen suurkuluttajista kärsii epävakaasta persoonallisuudesta?
• Kuinka moni potilas on sairaalahoitojaksojen välillä vahingoittanut tahallisesti
itseään?
• Kuinka moni erikoissairaanhoidon potilas on viimeisen vuoden aikana käynyt
ensiapupoliklinikassa itsensä vahingoittamisen vuoksi?
• Mikä on toistuvasti itsemurhaa yrittäneiden osuus keskus- tai aluesairaaloiden
ensiapupoliklinikoissa?
• Kuinka moni potilas hakee apua useammalta kuin kahdelta eri taholta?
• Miten ensiapua saaneiden itsemurhaa
yrittäneiden potilaiden jatkohoito on
järjestetty?
24
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN PSYKIATRIYHDISTYS RY:N ASETTAMA
TYÖRYHMÄ
Puheenjohtaja:
JYRKI KORKEILA, LT, dosentti, psykiatrian professori, ylilääkäri, psykoterapian erityispätevyys (SLL)
Turun yliopisto ja Harjavallan sairaala
Jäsenet:
LIISA KANTOJÄRVI, LT, KM, psykiatrian ja psykogeriatrian erikoislääkäri, yleissairaalapsykiatrian
erityispätevyys (SLL), psykoterapeutti; osastonylilääkäri
OYS, psykiatrian tulosalue
MAARIA KOIVISTO, LL, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti (VET), psykoterapian ja psykoterapian
kouluttajan erityispätevyys (SLL)
Helsinki
HASSE KARLSSON, LT, FM, integratiivisen neurotieteen ja psykiatrian professori, aikuispsykiatrian
tulosyksikköjohtaja, psykoterapeutti (YET), johtaja
Turun yliopisto ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, Turku Brain and Mind Center
MATTI KEINÄNEN, LKT, psykiatrian ja kliinisen psykologian dosentti, mielenterveyden ylilääkäri, psykoterapian
kouluttaja (VET)
Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö, Turku-Rauman terveyspalveluyksikkö
SARI LINDEMAN, LT, PsM, psykiatrian professori, osastonylilääkäri, psykoterapeutti (VET), psykoterapian ja
psykoterapian kouluttajan erityispätevyys
Itä-Suomen yliopisto ja Keski-Suomen sairaanhoitopiiri
HEIKKI NIKKILÄ, LT, asiantuntijalääkäri
Keskinäinen työeläkevakuutusyhtiö Varma
JAN-HENRY STENBERG, PsT, erikoispsykologi, psykoterapeutti (VET), kouluttajapsykoterapeutti
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, HYKS
TERO TAIMINEN, LT, psykiatrian dosentti, psykoterapeutti, osastonylilääkäri
TYKS
PEKKA JOUSILAHTI, FT, tutkimusprofessori, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Käypä hoito -toimittaja
ARJA TUUNAINEN, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri,
psykoterapeutti, Käypä hoito -vastuutoimittaja
Asiantuntijat:
TUULA ARVONEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, työnohjaaja
MIKKO ROINE, LL, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti
25
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
26
KIRJALLISUUTTA
1. Stoffers J ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD005653 2.
American Psychiatric Association.Washington, DC: American Psychiatric Association 2000 3. World Health Organization. The ICD-10
classification of mental and behavioural disorders: Diagnostic criteria
for research. Geneva: World Health Organization, 1993 4. McAdams
DP. Psychol Inquiry 1996;7:295-321 5. McCrae RR ym. J Pers Soc
Psychol 2000;78:173-86 6. Gross JJ. Psychophysiology
2002;39:281-91 7. Westen D ym. J Consult Clin Psychol
1997;65:429-39 8. Singer JA. J Pers 2004;72:437-59 9. Benjamin LS
ym. J Abnorm Psychol 1994;103:610-24 10. Egger JI ym. Psychol
Assess 2003;15:81-8 11. McGlashan TH ym. Am J Psychiatry
2005;162:883-9 12. Lynam DR ym. J Abnorm Psychol 2001;110:40112 13. Warner MB ym. J Abnorm Psychol 2004;113:217-27 14. Pukrop R. J Pers Disord 2002;16:135-47 15. Clarkin JF ym. Psychol Assessment 1993;5:472–6 16. Bagge CL ym. J Pers Disord
2003;17:19-32 17. Jang KL ym. Acta Psychiatr Scand 1996;94:43844 18. Livesley WJ ym. Arch Gen Psychiatry 1998;55:941-8 19. Austin EJ ym. Pers Individ Diff 2000;28:977–95 20. Skodol AE ym. Biol
Psychiatry 2002;51:951-63 21. Soeteman DI ym. J Pers Disord
2008;22:259-68 22. Huang Y ym. Br J Psychiatry 2009;195:46-53
23. Moran P ym. Br J Psychiatry 2006;188:374-9 24. Torgersen S
ym. Arch Gen Psychiatry 2001;58:590-6 25. Coid J ym. Br J Psychiatry 2006;188:423-31 26. Dubovsky AN ym. Med Clin North Am
2014;98:1049-64 27. Aragonès E ym. Gac Sanit 2013;27:171-4 28.
Coid J ym. Psychol Med 2009;39:1721-31 29. Lana F ym. Actas Esp
Psiquiatr 2008;36:331-6 30. Korzekwa MI ym. Compr Psychiatry
2008;49:380-6 31. Crawford TN ym. J Pers Disord 2001;15:336-50
32. Crawford TN ym. J Pers Disord 2001;15:319-35 33. Cohen P ym.
J Pers Disord 2005;19:466-86 34. Kim-Cohen J ym. Arch Gen Psychiatry 2003;60:709-17 35. Andrulonis PA ym. Br J Psychiatry
1984;144:358-63 36. Fossati A ym. Compr Psychiatry 2002;43:36977 37. Schwarze CE ym. Psychol Med 2013;43:1279-91 38. Winsper
C ym. Psychol Med 2015;45:1025-37 39. Martín-Blanco A ym. Compr Psychiatry 2014;55:311-8 40. Chesin M ym. Psychopathology
2015;48:31-5 41. Yen S ym. Curr Psychiatry Rep 2001;3:52-8 42.
Murry SK ym. Pediatr Nurs 2000;26:47-54, 65 43. Sedlak AJ ym.
Third National Incidence Study of Child Abuse and Neglect: final report. U.S. Dept. of Health and Human Services, Administration for
Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, National Center on Child Abuse and Neglect. Westat: James
Bell Associates 1996 44. Williams LM ym. J Psychiatry Neurosci
2006;31:181-8 45. Boutros NN ym. J Neuropsychiatry Clin Neurosci
2003;15:145-54 46. Aronen E ym. Duodecim 1995;111:505–9 47. Nicholson B ym. J Counsel Develop 2002;80:362–71 48. Gross D ym.
J Consult Clin Psychol 2003;71:261-78 49. Gardner F ym. J Fam
Psychol 2007;21:398-406 50. Raine A ym. Am J Psychiatry
2003;160:1627-35 51. Hutchings J ym. BMJ 2007;334:678 52.
Spitzer RL ym. New York, NY: Biometrics Research Department,
New York State Psychiatric Institute 1989 53. Skodol AE ym. Am J
Psychiatry 1988;145:1297-9 54. Oldham JM ym. Am J Psychiatry
1992;149:213-20 55. Segal DL ym. Compr Psychiatry 1994;35:31627 56. First MB ym. J Pers Disord 1995:9:92–104 57. Maffei C ym. J
Pers Disord 1997;11:279-84 58. Dreessen L ym. J Pers Disord
1998;12:138-48 59. Weertman A ym. J Pers Disord 2003;17:562-7
60. Case BG ym. Acta Psychiatr Scand 2007;115:487-91 61. Magill
CA. Can J Psychiatry 2004;49:551-6 62. Widiger TA ym. Psychol Assess 2005;17:278-87 63. Koenigsberg HW ym. Am J Psychiatry
2002;159:784-8 64. Kröger C ym. Psychopathology 2011;44:253-60
65. Sanislow CA ym. Am J Psychiatry 2002;159:284-90 66. Beblo T
ym. Psychiatry Res 2013;210:505-9 67. Mak AD ym. Curr Opin Psychiatry 2013;26:90-6 68. Sharp C ym. J Pers Disord 2013;27:3-18
69. Kalpakci A ym. J Pers Disord 2015;:1-19 70. Wilkinson-Ryan T
ym. Am J Psychiatry 2000;157:528-41 71. Stone MH. Br J Psychiatry
1993;162:299-313 72. Klein MH ym. J Pers Disord 2001;15:150-6
73. Rüsch N ym. Am J Psychiatry 2007;164:500-8 74. Karan E ym.
Personal Ment Health 2014;8:169-77 75. Scheel CN ym. Psychiatry
Res 2014;220:490-5 76. Gratz KL ym. Compr Psychiatry
2010;51:275-85 77. Chapman AL ym. J Pers Disord 2014;28:720-33
78. Peters JR ym. Personal Disord 2014;5:1-9 79. Giesen-Bloo J ym.
J Behav Ther Exp Psychiatry 2005;36:197-208 80. Zanarini MC ym.
Am J Psychiatry 2013;170:671-9 81. Timmerman IG ym. J Pers Disord 2001;15:136-49 82. Livesley WJ. Practical management of personality disorder. New York: Guilford Press 2003 83. Bohus M ym.
Curr Psychiatry Rep 2004;6:43-50 84. Stern MI ym. J Clin Psychol
1997;53:41-9 85. Arntz A ym. Behav Res Ther 1999;37:545-57 86.
Arntz A ym. J Nerv Ment Dis 2001;189:513-21 87. Lobbestael J ym. J
Behav Ther Exp Psychiatry 2005;36:240-53 88. Minzenberg MJ ym.
J Pers Disord 2006;20:42-54 89. Johnson MK ym. Psychol Bull
1993;114:3-28 90. Liotti G ym. Acta Psychiatr Scand 2000;102:282-9
91. Agrawal HR ym. Harv Rev Psychiatry 2004;12:94-104 92.
Minzenberg MJ ym. J Nerv Ment Dis 2006;194:341-8 93. Fonagy P
ym. J Consult Clin Psychol 1996;64:22-31 94. Posner MI ym. Proc
Natl Acad Sci U S A 2002;99:16366-70 95. Harari H ym. Psychiatry
Res 2010;175:277-9 96. Gunderson JG. Acta Psychiatr Scand Suppl
1994;379:12-8 97. El-Gabalawy R ym. Psychosom Med
2010;72:641-7 98. Gunderson JG ym. Am J Psychiatry
2006;163:1173-8 99. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry
1998;155:1733-9 100. Skodol AE ym. Depress Anxiety 1999;10:17582 101. Melartin T. Comorbidity, outcome and treatment of DSM-IV
major depressive disorder in psychiatric care. Helsinki: National Public Health Institute: University of Helsinki 2004 102. Koeningsberg
HW ym. Depress Anxiety 1999;10:158–67 103. Lieb K ym. Lancet
2004;364:453-61 104. Pirkola SP ym. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1-10 105. Zimmerman M ym. Compr Psychiatry
1999;40:245-52 106. Fan AH ym. J Clin Psychiatry 2008;69:1794803 107. Perugi G ym. J Affect Disord 2013;144:72-8 108. Silverman
JM ym. Am J Psychiatry 1991;148:1378-85 109. Nigg JT ym. Psychol
Bull 1994;115:346-80 110. Maier W ym. J Affect Disord 1995;35:17381 111. Henry C ym. J Psychiatr Res 2001;35:307-12 112. Akiskal
HS ym. J Affect Disord 2006;96:239-47 113. Wilson ST ym. J Clin
Psychiatry 2007;68:1533-9 114. Zanarini MC ym. J Pers Disord
2009;23:357-69 115. Zimmerman M ym. J Clin Psychiatry
2010;71:1212-7 116. Marwaha S ym. Psychiatry Res 2013;205:262-8
117. Comtois KA ym. J Clin Psychiatry 1999;60:752-8 118. Pagura J
ym. J Psychiatr Res 2010;44:1190-8 119. Korzekwa MI ym. Curr Psychiatry Rep 2009;11:82-8 120. Barnow S ym. Curr Psychiatry Rep
2010;12:186-95 121. Glaser JP ym. Acta Psychiatr Scand
2010;121:125-34 122. Skodol AE ym. Am J Psychiatry
1999;156:733-8 123. McGlashan TH ym. Acta Psychiatr Scand
2000;102:256-64 124. Walter M ym. Addiction 2009;104:97-103 125.
Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 2004;161:2108-14 126. Zanarini
MC ym. Addiction 2011;106:342-8 127. Feske U ym. Am J Addict
2006;15:131-7 128. Zanarini MC ym. Compr Psychiatry 1998;39:296302 129. Davids E ym. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry
2005;29:865-77 130. Dowson JH ym. Eur Psychiatry 2004;19:72-8
131. Prada P ym. Psychiatry Res 2014;217:107-14 132. Dahl AA.
Acta Psychiatr Scand Suppl 1986;328:61-7 133. Zimmerman M ym.
Arch Gen Psychiatry 1989;46:682-9 134. Becker DF ym. Am J Psychiatry 2000;157:2011-6 135. Marinangeli MG ym. Psychopathology
2000;33:69-74 136. Skodol AE ym. Am J Psychiatry 2002;159:27683 137. Skodol AE ym. J Psychiatr Pract 2005;11:363-8 138. Skodol
AE ym. Psychol Med 2005;35:443-51 139. Zanarini MC ym. J Pers
Disord 2005;19:19-29 140. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry
2012;169:476-83 141. Gunderson JG ym. Arch Gen Psychiatry
2011;68:827-37 142. Connor KM ym. Compr Psychiatry 2002;43:418 143. Ruocco AC. Psychiatry Res 2005;137:191-202 144. Fertuck
EA ym. Clin Psychol Rev 2006;26:346-75 145. Haaland VØ ym. Psychol Med 2009;39:1733-43 146. Legris J ym. Psychiatry Res
2012;196:101-8 147. Berlin HA ym. Am J Psychiatry 2005;162:236073 148. LeGris J ym. Can J Psychiatry 2006;51:131-42 149. Domes
G ym. Psychol Med 2006;36:1163-72 150. Coolidge FL ym. Behav
Genet 2004;34:75-84 151. Rorschach H. Psychodiagnostics. 6.
painos. New York: Grune & Stratton 1964 152. Exner JE. The Rorschach: a comprehensive system. 2. painos. New York. Wiley 1986
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
153. Wood JM ym. J Clin Psychol 2000;56:395-430; discussion 4314 154. Edell WS. J Pers Assess 1987;51:23-41 155. Harris D. J Pers
Assess 1993;61:112-20 156. Mihura JL ym. J Pers Assess
2003;80:41-9 157. Baity MR ym. Bull Menninger Clin 2009;73:203-25
158. Lilienfeld SO ym. Psychol Sci Public Interest 2000;1:27–66 159.
Acklin MW ym. J Pers Assess 2000;74:15-47 160. McGrath RE ym.
Assessment 2005;12:199-209 161. Guarnaccia V ym. J Pers Assess
2001;77:464-74 162. Herpertz S. Acta Psychiatr Scand 1995;91:5768 163. Yen S ym. Am J Psychiatry 2004;161:1296-8 164. Zanarini
MC ym. Acta Psychiatr Scand 2008;117:177-84 165. Favazza AR.
Hosp Community Psychiatry 1989;40:137-45 166. American Psychiatric Association.):1–52 167. Roy A. Br J Med Psychol 1978;51:201-3
168. Schaffer CB ym. J Nerv Ment Dis 1982;170:468-73 169. Herpertz S ym. J Psychiatr Res 1997;31:451-65 170. Nijman HL ym. Eur
Psychiatry 1999;14:4-10 171. Rosenthal RJ ym. Am J Psychiatry
1972;128:1363-8 172. Favazza AR ym. Acta Psychiatr Scand
1989;79:283-9 173. Andover MS ym. Suicide Life Threat Behav
2005;35:581-91 174. Favaro A ym. J Nerv Ment Dis 1998;186:157-65
175. Sansone RA ym. Compr Psychiatry 2002;43:215-8 176. Zlotnick
C ym. J Nerv Ment Dis 1999;187:296-301 177. Zanarini MC ym. J
Psychiatr Res 2011;45:823-8 178. Isometsä ET ym. Am J Psychiatry
1996;153:667-73 179. Torgensen S ym. Arch Gen Psychiatry
2001;58:590–6 180. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 2003;160:27483 181. Black DW ym. J Pers Disord 2004;18:226-39 182. Tidemalm
D ym. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:595-600 183.
Klonsky ED ym. Am J Psychiatry 2003;160:1501-8 184. Joyce PR
ym. Aust N Z J Psychiatry 2010;44:250-7 185. Links PS ym. Can J
Psychiatry 2013;58:99-106 186. Johnson JG ym. Acta Psychiatr
Scand 2000;102:265-75 187. Winograd G ym. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:933-41 188. Bornovalova MA ym. Dev Psychopathol
2009;21:1335-53 189. Distel MA ym. J Pers Disord 2010;24:427-44
190. Chabrol H ym. Encephale 2001;27:120-7 191. Kaess M ym.
Pediatrics 2014;134:782-93 192. Levy KN ym. Am J Psychiatry
1999;156:1522-8 193. Yen S ym. Personal Ment Health 2013;7:89101 194. Chanen AM ym. J Clin Psychiatry 2007;68:297-306 195.
Cailhol L ym. J Pers Disord 2013;27:252-9 196. Oldham JM ym.
Hosp Community Psychiatry 1991;42:481-7 197. Morse JQ ym. Curr
Psychiatry Rep 2000;2:24-31 198. Fogel BS ym. Somatoform and
personality disorders. Kirjassa: Sadavoy J, Lazarus LW, Jarvik LF,
Grossberg GT. Comprehensive review of geriatric psychiatry II. 2.
painos. Washington DC: American Psychiatric Press 1996, s. 637-58
199. Stepp SD ym. J Pers Disord 2008;22:427-32 200. Links PS ym.
Can J Psychiatry 1998;43:265-70 201. Links PS ym. Psychiatr Clin
North Am 2000;23:137-50 202. Zanarini MC ym. J Clin Psychiatry
2004;65:28-36 203. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 2006;163:82732 204. Zanarini MC ym. Acta Psychiatr Scand 2008;118:291-6 205.
Lenzenweger MF ym. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1015-24 206.
Shea MT ym. Am J Psychiatry 2002;159:2036-41 207. Ferro T ym.
Am J Psychiatry 1998;155:653-9 208. Zittel Conklin C ym. Am J Psychiatry 2005;162:867-75 209. Roberts BW ym. Psychol Bull
2006;132:1-25 210. De Panfilis C ym. Int J Soc Psychiatry
2011;57:528-37 211. Davidson KM ym. Br J Psychiatry
2010;197:456-62 212. Lehtinen V ym. Mielenterveyden pysyvyys ja
muutokset suomalaisilla. UKKI-tutkimuksen 16-vuotisseurannan päätulokset. Turku: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja 1993 213. Arens EA
ym. J Pers Disord 2013;27:196-207 214. Gunderson JG ym. J Clin
Psychiatry 2014;75:829-34 215. Zanarini MC ym. Acta Psychiatr
Scand 2004;110:416-20 216. Frankenburg FR ym. J Clin Psychiatry
2004;65:1660-5 217. Powers AD ym. J Abnorm Psychol
2013;122:469-74 218. Gilbert P. East Sussex, Great Britain: Routledge 2010 219. Bender DS ym. Psychiatr Serv 2006;57:254-7 220.
Wnuk S ym. J Pers Disord 2013;27:716-26 221. Riihimäki K ym. J
Affect Disord 2014;155:303-6 222. Gross R ym. Arch Intern Med
2002;162:53-60 223. Westphal M ym. Psychiatry 2013;76:365-80
224. Sansone RA ym. J Clin Psychiatry 1998;59:108-11 225. Hueston WJ ym. Int J Psychiatry Med 1999;29:63-74 226. Sansone RA
ym. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:299-300 227. Sansone
RA ym. Gen Hosp Psychiatry 2001;23:193-7 228. Kahl KG ym. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci 2013;263:205-13 229. Biskin RS ym.
Personal Ment Health 2014;8:218-27 230. Lequesne ER ym. J Psychiatr Pract 2004;10:170-6 231. Banerjee P ym. Psychol Psychother
2006;79:385-94 232. Zanarini MC ym. J Pers Disord 2008;22:284-90
233. Leichsenring F ym. Am J Psychiatry 2003;160:1223-32 234.
Stoffers JM ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD005652
235. Svartberg M ym. Am J Psychiatry 2004;161:810-7 236. Leichsenring F ym. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1208-16 237. Huband N
ym. Br J Psychiatry 2007;190:307-13 238. Bamelis LL ym. Am J Psychiatry 2014;171:305-22 239. Alden L. J Consult Clin Psychol
1989;57:756-64 240. Linehan MM ym. Am J Addict 1999;8:279-92
241. Linehan MM ym. Drug Alcohol Depend 2002;67:13-26 242. van
den Bosch LM ym. Addict Behav 2002;27:911-23 243. Harned MS
ym. J Consult Clin Psychol 2008;76:1068-75 244. Linehan MM ym.
Arch Gen Psychiatry 1991;48:1060-4 245. Linehan MM ym. Am J
Psychiatry 1994;151:1771-6 246. Koons CR ym. Behav Ther
2001;32:371–90 247. van den Bosch LM ym. Behav Res Ther
2005;43:1231-41 248. Carter GL ym. Aust N Z J Psychiatry
2010;44:162-73 249. Linehan MM ym. Arch Gen Psychiatry
2006;63:757-66 250. McMain SF ym. Am J Psychiatry
2009;166:1365-74 251. Linehan MM ym. Arch Gen Psychiatry
1993;50:971-4 252. Turner RM. Cogn Behav Pract 2000;7:413–9
253. Verheul R ym. Br J Psychiatry 2003;182:135-40 254. Linehan
MM ym. J Clin Psychiatry 2008;69:999-1005 255. Soler J ym. Behav
Res Ther 2009;47:353-8 256. Stanley B ym. Arch Suicide Res
2007;11:337-41 257. Weinberg I ym. J Pers Disord 2006;20:482-92
258. Davidson K ym. J Pers Disord 2006;20:450-65 259. Davidson K
ym. J Pers Disord 2006;20:431-49 260. Clarke SB ym. Behav Ther
2008;39:72-8 261. Kröger C ym. J Behav Ther Exp Psychiatry
2010;41:381-8 262. Nordahl HM ym. J Behav Ther Exp Psychiatry
2005;36:254-64 263. Giesen-Bloo J ym. Arch Gen Psychiatry
2006;63:649-58 264. Farrell JM ym. J Behav Ther Exp Psychiatry
2009;40:317-28 265. Bateman A ym. Am J Psychiatry
2009;166:1355-64 266. Bateman A ym. Br J Psychiatry
2013;203:221-7 267. Jørgensen CR ym. Acta Psychiatr Scand
2013;127:305-17 268. Rossouw TI ym.e3 269. Clarkin JF ym. Am J
Psychiatry 2007;164:922-8 270. Doering S ym. Br J Psychiatry
2010;196:389-95 271. Blum N ym. Am J Psychiatry 2008;165:468-78
272. Bos EH ym. J Nerv Ment Dis 2010;198:299-304 273. Bos EH
ym. Psychother Psychosom 2011;80:173-81 274. Gratz KL ym. Psychol Med 2014;44:2099-112 275. Schuppert HM ym.e2 276. Brazier
J ym. Health Technol Assess 2006;10:iii, ix-xii, 1-117 277. Kernberg
O ym. Publishers 1989 278. Fonagy P ym. Br J Psychiatry
2006;188:1-3 279. Sachdeva S ym. J Am Psychoanal Assoc
2013;61:578-84 280. Mohr DC. Clin Psychol Sci Prac 1995;2:1–27
281. Hoffman PD ym. Fam Process 2005;44:217-25 282. American
Psychiatric Association Practice Guidelines. Am J Psychiatry
2001;158:1-52 283. Lieb K ym. Br J Psychiatry 2010;196:4-12 284.
Nosè M ym. Int Clin Psychopharmacol 2006;21:345-53 285. Mercer
D ym. J Pers Disord 2009;23:156-74 286. Vita A ym. J Clin Psychopharmacol 2011;31:613-24 287. Ingenhoven TJM ym. J Clin Psychopharmacol 2011;31:489–96 288. Black DW ym. Am J Psychiatry
2014;171:1174-82 289. Schulz SC ym. Br J Psychiatry
2008;193:485-92 290. Pascual JC ym. J Clin Psychiatry
2008;69:603-8 291. Nickel MK ym. Am J Psychiatry 2006;163:833-8
292. Stoffers JM ym. Curr Psychiatry Rep 2015;17:534 293. Abraham PF ym. J Affect Disord 2008;111:21-30 294. Pascual JC ym. Int
Clin Psychopharmacol 2010;25:349-55 295. Feurino L 3rd ym. Curr
Psychiatry Rep 2011;13:69-75 296. Ripoll LH. Curr Opin Psychiatry
2012;25:52-8 297. Cowry RW ym. Arch Gen Psychiatry 1988;45:111–
9 298. de la Fuente JM ym. Eur Neuropsychopharmacol 1994;4:47986 299. Hollander E ym. J Clin Psychiatry 2001;62:199-203 300.
Frankenburg FR ym. J Clin Psychiatry 2002;63:442-6 301. Hollander
E ym. Neuropsychopharmacology 2003;28:1186-97 302. Hollander E
ym. Am J Psychiatry 2005;162:621-4 303. Tritt K ym. J Psychopharmacol 2005;19:287-91 304. Reich DB ym. Int Clin Psychopharmacol
2009;24:270-5 305. Leiberich P ym. J Psychopharmacol
2008;22:805-8 306. Nickel MK ym. Biol Psychiatry 2005;57:495-9
27
Epävakaa persoonallisuus
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
307. Loew TH ym. J Clin Psychopharmacol 2006;26:61-6 308. Nickel
MK ym. Eur Psychiatry 2008;23:115-7 309. Links PS ym. J Pers Disord 1990;4:173–81 310. Rifkin A ym. Biol Psychiatry 1972;4:65-79
311. Bellino S ym. CNS Drugs 2008;22:671-92 312. Salzman C ym.
J Clin Psychopharmacol 1995;15:23-9 313. Coccaro EF ym. Arch
Gen Psychiatry 1997;54:1081-8 314. Rinne T ym. Am J Psychiatry
2002;159:2048-54 315. Simpson EB ym. J Clin Psychiatry
2004;65:379-85 316. Zanarini MC ym. J Clin Psychiatry
2004;65:903-7 317. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 2003;160:1679 318. Hallahan B ym. Br J Psychiatry 2007;190:118-22 319. Amminger GP ym. Can J Psychiatry 2013;58:402-8 320. Bellino S ym. J
Psychopharmacol 2014;28:125-32 321. Bertsch K ym. Am J Psychiatry 2013;170:1169-77 322. Brüne M ym. Hum Psychopharmacol
2013;28:552-61 323. Bartz JA ym. Trends Cogn Sci 2011;15:301-9
324. Hawton K ym. Cochrane Database Syst Rev 1999;4:CD001764
325. Waterhouse J ym. Br J Psychiatry 1990;156:236-42 326. Berrino A ym. Psychiatry Res 2011;186:287-92 327. Paris J. Psychiatr
Serv 2002;53:738-42 328. Paris J. J Pers Disord 2004;18:240-7 329.
Vijay NR ym. Curr Psychiatry Rep 2007;9:63-7 330. Pierce DW. Br J
Psychiatry 1981;139:391-6 331. Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. Am J Psychiatry 2003;160:1-60 332. Sansone RA. J Pers Disord 2004;18:215-25
333. Pulakos J. Am J Psychother 1993;47:603-12 334. Fine MA ym.
Am J Psychother 1990;44:160-71 335. Borschmann R ym. Br J Psychiatry 2013;202:357-64 336. Bateman A ym. Am J Psychiatry
1999;156:1563-9 337. Bateman A ym. Am J Psychiatry 2001;158:3642 338. Bateman A ym. Am J Psychiatry 2008;165:631-8 339. Chiesa
M ym. Am J Psychiatry 2004;161:1463-70 340. Sachsse U ym. Bull
Menninger Clin 2006;70:125-44 341. Bales D ym. J Pers Disord
2012;26:568-82 342. Chang HH ym. Aging Ment Health
2012;16:173-80 343. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of
borderline personality disorder. New York: Guilford Press 1993 344.
Linehan MM. Skills training manual for treating borderline personality
disorder. New York: Guilford Press1993 345. Young JE ym. Schema
therapy: a practitioner’s guide. New York: Guilford Press 2003 346.
Bateman AW ym. Psychotherapy for borderline personality disorder.
Mentalization-based treatment. Great Britain: Oxford University
Press 2004 347. Nehls N. Res Nurs Health 1999;22:285-93 348.
Turkus JA ym. Psychiatr Clin North Am 2006;29:245-62, xi 349. Ryle
A. Cognitive-analytic therapy and borderline personality disorder:
The model and the method. Chichester, UK: Wiley 1997 350. Läksy
K ym. Persoonallisuushäiriöiden kiireetön hoito. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010. Sosiaali- ja terveysministeriön
selvityksiä 2010:31. Sosiaali- ja terveysministeriö 2010, s. 191
28
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä