1. No category

Käypä hoito -suositus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Skitsofrenia
Päivitetty 14.2.2013,
kohdennettu päivitys 22.1.2015 (s. 16)
Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja
luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä
sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat
tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät
julkaistaan Duodecim-lehdessä.
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta
tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101
Helsinki.
NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA
Koodi
Näytön aste Selitys
A
Vahva tutkimusnäyttö
Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia,
joiden tulokset samansuuntaiset
B
Kohtalainen tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai
useita kelvollisia2 tutkimuksia
C
Niukka tutkimusnäyttö
D
Ei tutkimusnäyttöä
1
2
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia
Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen
tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa
www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus­viitteet
typistetyssä muodossa.
Vastuun ra jaus
1
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien
2769
diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa
Skitsofrenia
arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Skitsofrenia
Keskeinen sanoma
– Skitsofrenia on vakava, monimuotoinen
psyykkinen sairaus, jonka ennustetta voidaan parantaa varhaisella tunnistamisella
ja varhain aloitetulla hoidolla.
– Skitsofrenian hoito perustuu
• pitkäjänteiseen, luottamukselliseen hoitosuhteeseen
• yksilölliseen, potilaan ja hänen lähiomaistensa tarpeet huomioon ottavaan,
säännöllisesti tarkistettavaan hoitosuunnitelmaan.
– Hoidossa keskeisiä ovat
• psykoosilääkitys, jossa pyritään pienimpään tehokkaaseen annokseen ja haittavaikutusten minimoimiseen
• psykososiaalisen yksilöhoidon spesifiset
muodot, kuten kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia
• koko perheen koulutuksellinen terapia
(psykoedukaatio)
• potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua
lisäävät psykososiaalisen kuntoutuksen
muodot
• työkuntoutuksen ja tuetun työllistymisen edistäminen.
– Pitkäaikaishoidossa tärkeitä seikkoja ovat
• potilaiden aktiivinen tukeminen hoitoon
sitoutumiseen
• mielekäs päiväohjelma ja sosiaaliset suhteet
• potilaiden integroiminen yhteiskuntaan
• joustavat palvelut kriisitilanteissa
• uusien sairausjaksojen ehkäisy
• somaattisen terveyden arviointi, sen
edistäminen ja erityisesti kardiometabolisten riskien vähentäminen
– Alueelliset hoitopalvelut tulee järjestää siten, että eriasteisesti häiriintyneet potilaat
saavat tarpeitaan vastaavan hoidon ja kuntoutuksen joustavasti ja integroidusti.
– Jotta tehokkaiksi osoittautuneet menetelmät saadaan osaksi hoitojärjestelmäämme,
terveydenhuollon ja sosiaalitoimen henkilökunnalle on järjestettävä koulutusta.
– Skitsofrenian hyvä avohoitopainotteinen
hoito edellyttää riittäviä henkilöstö- ja osaamisresursseja.
2
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Kohderyhmät
– Suositus on tarkoitettu skitsofreniapotilaiden tutkimiseen ja hoitoon osallistuville
lääkäreille ja muulle henkilökunnalle sekä
skitsofreniapotilaille ja näiden omaisille.
– Lapsuusiän skitsofrenia ei kuulu suosituksen piiriin.
Epidemiologia
– Skitsofrenian ilmaantuvuus on 0,17–0,54
uutta tapausta vuodessa ja esiintyvyys
1,4–4,6 potilasta tuhatta riski-iässä olevaa
kohti [1]. Yli 44-vuotiailla skitsofrenian
ilmaantuvuus on noin 0,13 uutta tapausta
vuodessa, ja yli 65-vuotiailla esiintyvyys on
1,0–1,7 potilasta tuhatta henkeä kohti [2].
Vanhuusiässä skitsofreniaan sairastuneilla
esiintyy nuorena sairastuneita useammin
vainoharhaisuutta ja aistiharhoja, mutta
harvemmin ajatushäiriöitä [2].
– Koko väestöstä 0,5–1,5 % sairastaa skitsofreniaa. Elämänsä aikana joka sadas ihminen
sairastuu skitsofreniaan (= elinaikainen riski) [3]. Skitsofrenian ja skitsoaffektiivisen
ja skitsofreniformisen häiriön yhteenlaskettu elinikäinen esiintyvyys on Suomessa
1,26 % [4].
– Miehillä skitsofrenia puhkeaa aikaisemmin
kuin naisilla ja johtaa usein syrjäytymiseen,
naimattomuuteen, huonoon sosiaaliseen
asemaan ja varhaiseen eläköitymiseen [5,
6].
– Esiintyvyyslukujen perusteella Suomessa
on noin 50 000 skitsofreniapotilasta. Heistä
noin 6 % on sairaalahoidossa ja vuoden aikana 13 % saa sairaalahoitoa [7].
Sairausmalli
– Skitsofrenian synty voidaan ymmärtää
stressi-alttiusmallin eli stressi-haavoittuvuusmallin pohjalta [8]:
• Mallin mukaan skitsofrenia puhkeaa siihen alttiilla henkilöillä joko sisäisen tai
ulkoisen stressin seurauksena.
• Alttius voi olla perinnöllistä, varhaiskehityksen aikana syntynyttä tai molempia.
– Yleisesti katsotaan, että skitsofreniaan liit-
tyy varhainen keskushermoston kehityksen
häiriö [9], joka altistaa skitsofrenian puhkeamiselle.
– Sairastumisen laukaiseva stressi voi olla
• normaaliin aikuistumiseen tai parisuhteen syntyyn liittyvä kehitys- tai kuormitustekijä
• toksinen tekijä (esim. huumausaineiden, kuten amfetamiinin tai kannabiksen
käyttö).
– Hoidolla voidaan vaikuttaa psykoosin puhkeamiseen ja uusiutumiseen.
Ehkäisy
– Skitsofrenian syitä ei vielä tunneta niin hyvin, että taudin ehkäiseminen (primaaripreventio) olisi mahdollista.
Riskitekijät
– Tärkein skitsofreniaa ennakoiva riskitekijä
on ensiasteen sukulaisella esiintyvä skitsofrenia. Tällöin sairastumisriski on noin
kymmenkertainen normaaliväestöön verrattuna [10]. Nuoret, joilla on suuri geneettinen riski, ovat herkempiä kasvuperheen
ilmapiirin poikkeavuuksille kuin muut nuoret [11]. On kuitenkin muistettava, että valtaosassa tapauksista skitsofreniaan sairastuneen perheessä ei esiinny skitsofreniaa eikä
muutakaan psykoosia.
– Kannabiksen on todettu laukaisevan psykooseja [12], joten nuoria ja skitsofreniaa
sairastavia tulee varoittaa kannabiksen käyttöön liittyvistä riskeistä.
– Skitsofreniaan liittyy myös muita ennakoivia riskitekijöitä, kuten äidin raskaudenaikainen infektio, stressi, aliravitsemus, synnytyskomplikaatiot sekä lapsuus- ja nuoruusiän keskushermostovauriot (infektiot
ja vammat). Ne voivat lisätä skitsofreniaan
sairastumisen vaaraa [13–15], mutta niiden
merkitys yksittäisen potilaan psykoosiriskin
arvioinnissa on epävarma [16–19]. Myös
lapsuus- ja nuoruusiässä koetut psyykkiset
traumat saattavat altistaa aikuisiän psykooseille [20–23].
– Psykoosiin sairastuneen lasten tutkiminen
3
Skitsofrenia
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
ja tarpeellisen tuen ja hoidon järjestäminen
yhteistyössä lasten- ja nuorisopsykiatrien
kanssa ovat ensiarvoisen tärkeitä.
Psykoosin ennakko-oireet
– Psykoosin puhkeamista edeltää yleensä
ei-psykoottisten ja lievien psykoottisten
oireiden värittämä prodromaalivaihe [24].
Pääpaino skitsofrenian ehkäisyssä onkin
ennakko-oireiden tunnistamisessa ja oireilevien varhaisessa hoidossa [25].
– Psykoosin ennakko-oireet, joiden on todettu liittyvän psykoosin puhkeamiseen [26],
voidaan jakaa
• alkuvaiheeseen, jota luonnehtivat oudot
subjektiiviset kokemukset ajattelun, motoriikan ja havaintojen alueella (perusoireet)
• välittömään riskivaiheeseen, jolle ovat
tyypillisiä lievät positiiviset psykoosioireet tai lyhytaikaiset, ohimenevät psykoositilat [27, 28]
– Molempien ennakko-oirevaiheiden aikana
ja jo niitä ennen ilmenee yleensä myös epäspesifisiä oireita, kuten ahdistuneisuutta ja
masentuneisuutta.
– Jo havaittavissa olevia oireita aikaisemmin
voi esiintyä itseä tai ympäristöä koskevia
outouden ja muuntumisen tuntemuksia
[29, 30], KUVA 1.
Prodromaalioireyhtymät ja niiden hoito
4
– Jos potilaalla esiintyy lieviä psykoottisia
oireita tai lyhytaikaisia psykoottisia tiloja
tai hänen lähisuvussaan on psykooseja ja
hänen toimintakykynsä on alkanut heiketä,
hänen riskinsä sairastua vuoden aikana on
15–30 % [31–36]. Onkin huomattava, etteivät läheskään kaikki ennakko-oireita saavat sairastu psykoosiin.
– Erityistä huomiota tulee kiinnittää nuoriin,
joiden lähisuvussa esiintyy psykooseja ja
joilla alkaa ilmetä psyykkisiä oireita tai joiden toimintakyky alkaa heiketä. Heidän riskinsä sairastua psykoosiin on siinä määrin
suurentunut, että heidät tulisi saada mahdollisimman pian tutkimukseen ja hoidon
piiriin [27].
– Ennakko-oireiden tunnistamisessa perusterveydenhuollolla ja erityisesti koulu-,
opiskelija- ja työterveyshuollolla on keskeinen rooli.
– Psykoosin ennakko-oirevaiheen hoidosta ja
hoidon kestosta ei ole vakiintuneita ohjeita.
• Psykoosin ennakko-oireista kärsivien
hoidossa on suositeltu vaiheittain etenevää hoitomallia [28, 37]:
* Alkuvaiheen ennakko-oireilevia tulisi
hoitaa kognitiivis-behavioraalisella tai
tukea-antavalla psykoterapialla ja oireenmukaisella ahdistus- ja mielialalääkityksellä.
* Välittömään riskivaiheeseen edenneillä psykoterapeuttisen hoidon ohella
voidaan käyttää psykoosilääkkeitä
pieninä annoksina.
• Psykoosilääkitys ilmeisesti siirtää psykoottisen häiriön puhkeamista riskipotilailla [38–41] B .
• Myös kognitiivis-behavioraalisella psykoterapialla [42–45] C ja omega-3-rasvahapoilla [46] C saattaa olla mahdollista
estää tai siirtää psykoosin puhkeaminen
psykoosivaarassa olevilla ja vähentää
heillä esiintyviä psykoottisia oireita [47].
• Psykoosilääkkeen yhdistäminen psykososiaaliseen interventioon saattaa vähentää psykoottista ja muuta oireilua ja
edistää toimintakykyä psykoosiriskissä
olevilla potilailla [48] C .
• Useita psykososiaalisia hoitomuotoja
sisältävä integroitu interventio ilmeisesti pienentää psykoottisen häiriön riskiä
varhaisvaiheen prodromaalioireilevilla
potilailla [49] B .
• Ensipsykoosiin erikoistuneen työryhmän antamalla hoidolla on voitu edistää ensipsykoosiin sairastuneiden hoitomyöntyvyyttä ja hoidossa pysymistä
[47].
Ensipsykoosin tunnistaminen ja hoito
– Sekundaariprevention kannalta on tärkeää,
että psykoosi todetaan ja hoidetaan mahdollisimman varhain.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
>
>
>
>
KUVA 1. Skitsofreenisen psykoosin puhkeaminen ja kulku.
– Hoito aloitetaan heti psykoosioireiden ilmaannuttua [50], koska hoitamattoman
psykoosin kesto ja hoidon aloittamisen
viivästyminen heikentävät ennustetta [51–
56]. Psykoosin varhainen tunnistaminen
tapahtuu useimmiten perusterveydenhuollossa.
– Ensipsykoosiin sairastuneen tarkempi diagnostiikka ja hoidon käynnistäminen kuuluvat erikoissairaanhoitoon.
Tutkiminen ja diagnosointi
Kliiniset piirteet
– Skitsofrenian oireet voidaan jakaa ilmaantumisjärjestyksessä
• ennakko-oireisiin [57], (ks. kohta Psykoosin ennakko-oireet)
• akuuttivaiheen oireisiin, joista yleisimpiä
ovat positiiviset oireet
• jälkioireisiin, joista yleisimpiä ovat negatiiviset oireet.
– Tautiluokituksen mukaiset skitsofrenian oireet ovat
• positiiviset oireet (psykoottiset oireet)
* aistiharhat (erityisesti kuuloharhat)
* harhaluulot (varsinkin eriskummalliset)
* puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus
• negatiiviset oireet
* tunteiden latistuminen
* puheen köyhtyminen
* tahdottomuus
* kyvyttömyys tuntea mielihyvää
* vetäytyminen ihmissuhteista ja sosi-
aalisten kontaktien puute.
– Lisäksi skitsofreniapotilailla esiintyy
• kognitiivisia puutosoireita
* tarkkaavaisuudessa
* toiminnan ohjauksessa
* muistissa (erityisesti työmuisti)
* tiedon prosessoinnissa,
* havainnoinnissa
* yleisessä kognitiivisessa suorituskyvyssä [58–61].
• ahdistus- ja mielialaoireita sekä itsetuhoisuutta [62–65].
– Psykoosin ennakko-oireet voivat kestää
muutamasta päivästä vuosiin, ja ne voivat
välillä hävitä.
– Ensimmäistä psykoosia edeltävät ennakkooireet kestävät yleensä pidempään kuin
uusista psykoosijaksoista varoittavat oireet
[57].
– Voimassa olevan tautiluokituksen mukaan
psykoottisten oireiden tulee kestää vähintään yhden kuukauden ajan, ennen kuin
skitsofreniadiagnoosi voidaan tehdä [66].
Samanaikaissairaudet (komorbiditeetti)
– Käytössä olevan tautiluokituksen mukaan
skitsofreniapotilaalla esiintyviä muita psykiatrisia oireita ei luokitella erillisiksi sairauksiksi (esim. pakko-oireinen häiriö tai
masennus) vaikka diagnostiset kriteerit
täyttyisivätkin. Poikkeuksen tästä säännöstä
muodostavat päihdehäiriöt.
– Kansainvälisten tutkimusten perusteella
joka neljäs skitsofreniapotilas kärsii elämänsä aikana alkoholiongelmasta [67] ja
5
Skitsofrenia
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
–
–
–
–
–
joka neljäs on kannabiksen väärinkäyttäjä
[68].
Suomalaisissa aineistoissa päihdeongelmaisten osuudet ovat olleet hieman pienempiä [69, 70].
Päihdeongelmien toteamiseksi on syytä
haastatella potilaan lisäksi myös hänen läheisiään [71] ja käyttää laboratoriomäärityksiä [72] somaattisen tutkimuksen lisänä.
Skitsofreniapotilailla esiintyy runsaasti somaattisia sairauksia [73], varsinkin sydänja verisuonitauteja sekä aineenvaihduntasairauksia [74], kuten rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä [75–78].
Metabolinen oireyhtymä on yleinen skitsofreniapotilailla [79] A .
Osa sekä niin sanotuista perinteisistä että
uudemmista psykoosilääkkeistä voi aiheuttaa painonnousua [80].
Kliininen tutkimus
6
– Ensipsykoosia sairastava on syytä ohjata
tutkittavaksi psykiatriseen erikoissairaanhoitoon.
– Diagnoosi on aina kliininen ja perustuu
• potilaan sukua sekä hänen oireidensa ja
toimintakykynsä kehitystä koskeviin esitietoihin
• psykiatriseen ja somaattiseen tutkimukseen.
– Diagnoosin tekee psykiatrian erikoislääkäri – nuorilla potilailla nuorisopsykiatrian
erikoislääkäri – ICD-10-tautiluokituksen
kriteerien perusteella, [66] käyttämällä hyväkseen moniammatillisen työryhmän tekemän tutkimuksen tuloksia.
– Ennen kuin skitsofreniadiagnoosi on varmistunut, on syytä puhua psykoosista.
– Diagnoosin varmistuttua on aiheellista
käyttää skitsofrenia-termiä. Tällöin potilaalle ja hänen läheisilleen tulee antaa asianmukaista tietoa skitsofreniasta ja sen hoidosta
siten, että korostetaan sairauden monimuotoisuutta ja hyviä toipumismahdollisuuksia
asianmukaisessa hoidossa [81].
– Psykiatrinen tutkimus käsittää
• kliinisen haastattelun
• perhehaastattelun
• lasten tilanteen arvioinnin.
– Perheen lasten ja nuorten tilannetta on
syytä arvioida yhteistyössä lasten- ja nuorisopsykiatrian kanssa. Myös omaisten havainnot ja kokemukset potilaan voinnista ja
sen muutoksista voivat osaltaan tukea taudinmääritystä.
– Kliinisen tilan arvioinnissa suositellaan käytettäväksi standardoituja mittareita, jotka
lisäävät haastattelun luetettavuutta ja kattavuutta [82–90] D. Strukturoidut mittarit
mahdollistavat hoitovaikutusten seurannan
ja soveltuvat myös muun hoitohenkilökunnan käyttöön. Mittarit takaavat sen, että samat asiat tulevat kysytyksi jokaisella haastattelukerralla, jolloin potilaan vointia voidaan
seurata pitkäaikaisesti. Mittarien tulokset
ovat helposti dokumentoitavissa. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio, taulukko 6.
DSM-IV:ään sisältyvä toimintakyvyn arviointiin tarkoitettu SOFAS-asteikko.
– Strukturoitua haastattelurunkoa käyttämällä myös muut henkilökuntaryhmät kuin
psykiatrit ilmeisesti saavuttavat hyvän diagnostisen osuvuuden [91–94] B .
– Skitsofreniapotilaan tutkimuksessa tulee
aina selvittää potilaan mieliala.
– Skitsofreniapotilailla on suurentunut itsemurhariski [95]. Riski on suurimmillaan
sairauden alkuvaiheessa erityisesti sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Riskiä suurentavat
muun muassa mielialaoireet, päihdeongelmat, huono hoitoon sitoutuminen ja positiiviset oireet [96, 97]. Skitsofreniapotilaan
itsemurhavaaran arvioimiseen on kehitetty
mittareita [98].
– Myös potilaan väkivaltaisuuden riskiä on
syytä arvioida. Hoitamaton ensipsykoosi
suurentaa väkivaltaisen käytöksen riskiä.
Riskiarviossa tulisi kiinnittää erityistä huomiota päihteiden väärinkäyttöön ja epäsosiaalisiin persoonallisuuden piirteisiin [69,
99–101].
Somaattinen tutkimus
– Skitsofreniapotilaan somaattiseen tutkimukseen kuuluvat yleis- ja neurologisen
tilan tutkiminen, laboratoriotutkimukset ja
tarvittaessa kuvantamistutkimukset.
– Skitsofreniapotilaan somaattisen tutkimuk-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
sen merkitys on toisaalta psykoosin mahdollisten somaattisten syiden pois sulkemisessa (ks. kohta Erotusdiagnostiikka) ja
toisaalta skitsofreniaan ja sen hoitoon usein
liittyvien somaattisten sairauksien toteamisessa ja seurannassa (ks. kohta Samanaikaissairaudet).
– Skitsofreniaa ei voida todeta laboratoriokokeilla, eikä siihen liity minkään yksittäisten
laboratorioarvojen poikkeavuuksia. Tulevaisuudessa saattaa kuitenkin olla mahdollista käyttää kattavaa laboratoriokoeprofiilia
apuna diagnostiikassa [102].
– Skitsofreniapotilailla on kuvantamistutkimuksissa todettu lisääntynyt presynaptinen dopamiinisynteesi [103] ja lisääntynyt dopamiinireseptoritiheys striatumissa
[104]. Heillä on tutkimusten mukaan myös
vähemmän glutamaattia etuaivolohkossa
[105], laajemmat aivokammiot, laaja-alaista aivojen harmaan aineen katoa [106] ja
vähemmän eheät valkean aineen radastot
[107] kuin terveillä. Kuvantamistutkimusten hyödyistä diagnostiikassa tai hoidon
suunnittelussa ei toistaiseksi ole näyttöä.
Sydän- ja verisuonitautien riskiarvio
– Metabolinen oireyhtymä on skitsofreniapotilailla yleinen [79] A .
– Ensipsykoosipotilaan tutkimuksen yhteydessä on syytä kirjata potilaan pituus ja
paino, laskea painoindeksi sekä mitata verenpaine, vyötärönympärys, plasman kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet sekä plasman glukoosipitoisuus paastonäytteistä ja
rekisteröidä EKG.
– Elintapojen, kuten ruokavalion, liikuntatottumusten ja tupakoinnin, selvittäminen ja
suvussa esiintyvien tyypin II diabeteksen,
ylipainon ja sydän- ja verisuonitautien kartoittaminen kuuluvat myös ensipsykoosipotilaan tutkimukseen.
– Vyötärönympärys ja paino tulee mitata
alkuvaiheessa ja sen jälkeen säännöllisesti. Tulokset kirjataan potilastietojärjestelmään.
– Plasman kolesteroli- triglyseridi- ja glukoosipitoisuudet tulee mitata 3 kuukauden
kuluttua uuden psykoosilääkkeen aloitta-
misesta, minkä jälkeen niitä tulee seurata
vuosittain [108–112]. EKG on suositeltavaa rekisteröidä myös psykoosilääkityksen
muuttuessa.
Päivystys- ja muut akuuttitilanteet
– Akuutin psykoosin yhteydessä somaattisen
tilan arviointi (tarkka anamneesi ja somaattinen, erityisesti neurologinen kliininen tutkimus) ja peruslaboratorioarvojen määrittäminen ovat aiheellisia [113] C .
– Päivystystilanteessa on pidettävä mielessä,
että skitsofrenian tyypillisiä oireita esiintyy
myös muissa psykiatrisissa häiriöissä ja monissa somaattisissa sairauksissa (ks. kohta
Erotusdiagnostiikka).
– Sekavuus, skitsofrenialle muuten epätyypillinen kliininen kuva (esim. näkö- tai hajuharhojen esiintyminen) tai taudin poikkeava alku voi viitata orgaanisen syyn aiheuttamaan psykoosiin.
Laboratoriokokeet
– Akuuttitilanteessa peruslaboratoriokokeiden määrittäminen on aiheellista [113] C .
– Seuraavat laboratoriokokeet on suositeltavaa tehdä jo päivystyksellisesti:
• perusverenkuva
• veren glukoosipitoisuus
• kilpirauhasen toimintakokeet
• seerumin natrium- ja kaliumpitoisuus
• seerumin kreatiniinipitoisuus
• CRP-pitoisuus
• virtsan huume- ja lääkeaineseula
• EKG (erityisesti QT-aika).
– Lisäksi seuraavat laboratoriotutkimukset
kuuluvat ensipsykoosin tutkimukseen:
• veren kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet paastonäytteestä
• veren glukoosipitoisuus paastonäytteestä
• GT, ALAT, AFOS.
– Aivojen magneettikuvausta ja EEG:tä käytetään tarvittaessa muiden keskushermoston sairauksien poissulkemiseen.
Psykologinen ja neuropsykologinen tutkimus
– Psykologinen tutkimus käsittää persoonallisuuden ja psyykkisen toimintakyvyn arvi-
7
Skitsofrenia
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
oinnin ja neuropsykologisen tutkimuksen
(tarkkaavuus, havainnointi, toiminnanohjaus, deklaratiivinen muisti, työmuisti, prosessointinopeus ja älykkyysosamäärä), [59,
61, 114].
– Psykologinen tutkimus auttaa potilaan hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa [115].
– Tutkimus on syytä tehdä vasta, kun potilas
on toipunut akuutista psykoosista.
Toimintakyvyn ja sosiaalisen tilanteen arviointi
– Skitsofreniaan liittyy usein myös sosiaalisen
toimintakyvyn heikkenemistä (ks. KUVA 1),
joka voi ilmetä vaikeuksina selviytyä työssä, sosiaalisissa suhteissa ja arkiaskareissa
[116–118].
– Toimintakykyä on suositeltavaa arvioida
standardoituja mittareita hyväksi käyttäen
[119].
– Moniammatilliseen kuntoutussuunnitelmaan kuuluvat
• sosiaalityöntekijän tekemä sosiaalisen tilanteen arviointi
• toimintaterapeutin suorittama toimintakyvyn arviointi.
Erotusdiagnostiikka
8
– Psykiatrisessa erotusdiagnostiikassa on
huomioitava
• psykoottistasoinen mielialahäiriö (kuten
psykoottinen maniajakso, psykoottinen
depressiojakso)
• akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt
• harhaluuloisuushäiriöt
• päihdepsykoosit
• pakko-oireinen häiriö
• persoonallisuushäiriöt
• laaja-alaiset kehityshäiriöt, kuten autismi
tai Aspergerin oireyhtymä.
– Somaattisessa erotusdiagnostiikassa on
huomioitava
• neurologiset häiriöt, kuten
* temporaaliepilepsia,
* aivokasvain ja -verenvuoto
* aivovamma
* muistisairaudet.
• päihteiden käyttö (esim. hallusinogeenit,
amfetamiini, alkoholi)
• eräiden lääkkeiden haittavaikutukset
(esim. kortikosteroidit, antikolinergit,
levodopa)
• keskushermostoinfektiot (esimerkiksi
enkefaliitti, neurosyfilis, HIV)
• endokriiniset sairaudet (esimerkiksi
hypo- tai hypertyreoosi, hyperkalsemia,
Addisonin tauti, Cushingin tauti)
• metaboliset häiriöt (esim. porfyriat, Wilsonin tauti)
• vitamiininpuutokset (esim. B12-vitamiinin puutos)
• autoimmuunisairaudet (esim. systeeminen lupus erythematosus, vaskuliitit),
• raskasmetallimyrkytykset.
– Jos esitiedot, kliiniset löydökset tai muuttuva tilanne antavat aihetta epäillä orgaanista
etiologiaa, erotusdiagnostisina tutkimuksina tulevat laboratoriotutkimusten lisäksi
kyseeseen aivojen magneettikuvaus ja EEG.
Hoito ja kuntoutus
– Skitsofrenian taudinkuva on monimuotoinen ja kulku yksilöllinen.
– Skitsofrenian hoidossa keskeistä on erilaisten hoitojen yhdistäminen siten, että ne
muodostavat potilaan elämäntilanteeseen
soveltuvan ja toipumista edistävän kokonaisuuden, joka vastaa hänen yksilöllisiin
tarpeisiinsa [120, 121].
– Useita psykososiaalisia hoitomuotoja sisältävä integroitu interventio ilmeisesti
pienentää psykoottisen häiriön riskiä varhaisvaiheen prodromaalioireisilla potilailla
[49] B .
– Myös integroitu hoito-ohjelma, johon kuuluivat tehostettu avohoito, koulutuksellinen
usean perheen ryhmähoito, sosiaalisten taitojen harjoittelu ja psykoosilääkitys, vähensi ensipsykoosiin sairastuneiden oireilua ja
kohensi heidän toimintakykyään kahden
ensivuoden aikana enemmän kuin tavallinen hoito [122].
– On näyttöä siitä, että psykoosin asianmukaisen hoidon viivästyminen vähentää
toipumisen mahdollisuuksia ja lisää psykoosiin liittyviä ongelmia [24, 35], minkä
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
vuoksi psykoosiin sairastuneen hoito tulisi
aloittaa mahdollisimman pian.
Hoidon yleisperiaatteet
– Skitsofrenian hoidosta tulee neuvotella potilaan kanssa, ellei hän ole sairautensa vuoksi kykenemätön ottamaan siihen kantaa.
Heti hoidon alkuvaiheessa potilaan perhe
on syytä ottaa hoitoon mukaan. Myös perheen lapset tulee huomioida.
– Hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena on
• poistaa oireet tai lievittää niitä
• estää uudet psykoosijaksot tai vähentää
niiden määrää ja vaikeutta
• kohentaa potilaan psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua.
– Hoito toteutetaan ensisijaisesti avohoidossa, ja siihen pyritään ottamaan mukaan
myös potilaan perhe ja muut läheiset. Perhe- ja verkostokeskeistä työtapaa tulee edistää [123].
– Ymmärtävä, luottamuksellinen ja pitkäkestoinen hoitosuhde on skitsofreniapotilaan
hoidon ja kuntoutuksen kulmakivi [124,
125].
– Integroidulla hoidolla voidaan mahdollisesti vähentää myös psykoosialttiiden potilaiden sairastumista psykoosiin [126].
– Psykoosilääkehoito, joka toteutetaan psykososiaalisiin hoitoihin liitettynä, vähentää
merkittävästi
• akuutin psykoosin oireita
• uusia sairausjaksoja [127]
• kokonaiskuolleisuutta [128, 129].
– Psykososiaalisten hoitomuotojen yhdistäminen lääkehoitoon [130–132]
• lievittää oireita
• kohentaa psykososiaalista toimintakykyä
• estää uusia psykoosijaksoja ja sairaalahoitoja.
Hoitosuunnitelma
– Hoidon perustana on psykiatrin ja moniammatillisen työryhmän tekemään tutkimukseen perustuva kirjallinen yksilöllinen
hoitosuunnitelma.
– Hoitosuunnitelma laaditaan vuorovaikutuksessa potilaan ja hänen perheensä kanssa, jolloin se on myös tärkeä psykososiaa-
–
–
–
–
lisen intervention muoto. Potilaan lasten
tilanne tulee myös selvittää.
Hoitosuunnitelman lähtökohtina ovat potilaan
• psyykkinen tila
• perheen tilanne
• ihmissuhde-, opiskelu-, työ- ja muu sosiaalinen kokonaistilanne [125].
Hoitosuunnitelma on syytä tarkistaa säännöllisesti, vähintään kerran vuodessa [133].
Potilaan somaattinen terveydentila tulee
selvittää, ja muut sairaudet hoitaa yhteistyössä perusterveydenhuollon ja somaattisen erikoissairaanhoidon kanssa.
Moniammatillinen kuntoutussuunnitelma
on suositeltavaa tehdä standardoituja mittareita [85] hyväksi käyttäen.
• Hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa ja seurannassa on hyödyllistä käyttää
potilaan tilan arviointiin standardoituja
mittareita, vaikka luotettava näyttö asiasta puuttuu [82–90] D.
Hoidon periaatteet sairauden eri
vaiheissa
Akuuttivaihe
– Akuuttivaiheessa tavoitteena on psykoosioireiden tehokas vähentäminen
• sopivalla lääkityksellä
• hoidollisella vuorovaikutuksella
• kognitiivis-behavioraalisella yksilöterapialla
• turvallisen hoitoympäristön keinoin
• mahdollisten samanaikaissairauksien
hoidon aloittamisella.
– Akuuttivaiheessa selvitetään potilaan lasten
tilanne ja mahdollinen hoidon tarve.
– Akuuttivaiheen hoitomyöntyvyyttä ja -tuloksia parantavat
• luottamuksellinen yhteistyösuhde potilaan ja hänen perheensä kanssa
• potilaan perheen kriisiavun luonteinen
tuki.
– Akuuttivaiheessa potilasta hoidetaan
• avohoidon keinoin siihen hyvin perehtyneessä psykiatrisessa työryhmässä (esim.
psykoosityöryhmässä) tai
• psykiatrisella akuuttiosastolla.
9
Skitsofrenia
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
– Psykoottisen potilaan sairaalahoitoon lähettäminen on aiheellista, jos
• potilas on itsetuhoinen tai väkivaltainen
• potilaan käyttäytymistä ohjaavat voimakkaasti aistiharhat tai harhaluulot tai
• potilaan tutkiminen ja hoito eivät onnistu paikallisen avohoidon resurssein.
– Psykoosilääkityksen aloittaminen
• perustuu aina yksilölliseen potilaan tilanteen arvioon
• on hoidon alkuvaiheessa aiheellista positiivisten oireiden lievittämiseksi.
– Jos psykoosilääkitys aloitetaan perusterveydenhuollossa, psykiatrin konsultaatio on
aiheellinen.
– Ellei ensipsykoosipotilaan skitsofreniadiagnoosi ole varma, lääkehoidon aloitusta voidaan siirtää 1–2 viikkoa, koska osa potilaista toipuu ilman psykoosilääkitystä.
Tasaantumisvaihe
– Kun akuuttivaiheen oireet ovat lievittyneet
seuraa tasaantumisvaihe.
– Tasaantumisvaihe voi kestää useita kuukausia, ja sen aikana potilas on yleensä avohoidossa.
– Tasaantumisvaiheen hoidon tavoitteena on
oireettomuus ja sairaudesta toipumisen vakiinnuttaminen.
– Tasaantumisvaiheessa psykoosi uusiutuu
herkästi, minkä vuoksi erilaisten psykososiaalisten stressitekijöiden välttäminen on
vielä tärkeää.
– Potilas tarvitsee tukea, jotta hän pystyisi
mahdollisimman hyvin sopeutumaan akuutin psykoosivaiheen jälkeiseen elämään.
– Psykoosilääkehoitoa jatketaan. Myös tukea
antava ja koulutuksellinen (psykoedukatiivinen) perheinterventio on tällöin hyödyllistä.
– Tasaantumisvaiheessa voidaan arvioida
neurokognitiivinen suoritusprofiili hoidon
ja kuntoutumisen suunnittelua varten.
– Potilaalle ja hänen perheelleen annetaan
tietoa skitsofrenian hoidosta ja kuntoutuksesta sekä niistä tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa sairauden kulkuun.
10
Vakaa vaihe
– Vakaassa vaiheessa potilas on toipunut
akuuttivaiheen oireista.
– Lääkityksen ja psykososiaalisten hoitojen
avulla
• varmistetaan akuuttivaiheen oireiden pysyminen poissa
• kohennetaan potilaan toimintakykyä ja
elämänlaatua.
– Psykososiaalisten hoito- ja kuntoutusmuotojen tarve arvioidaan yksilöllisesti:
• Sopeutumisvalmennus ja muu kurssimuotoinen toiminta soveltuvat vakaan
vaiheen hoitotoimenpiteiksi.
• Sosiaalisten taitojen harjoittelu ja kognitiiviset kuntoutustoimet sekä työhön
paluuta edistävät tukitoimet voivat olla
ajankohtaisia.
• Somaattisen terveyden edistäminen huomioidaan.
Psykoosin uusiutumisen ennakointi ja tunnistaminen
– Skitsofrenian hoidon suurimpia ongelmia
ovat
• huono kiinnittyminen hoitoon
• lääkehoidon keskeytyminen ja siitä seuraava
• psykoosivaiheen uusiutuminen.
– Psykoosivaiheiden uusiutumista voidaan
ehkäistä
• tukemalla hoitomyöntyvyyden rakentumista ja säilymistä
• varmistamalla potilaan tarvitseman hoidon jatkuminen
• minimoimalla lääkehoidon haittavaikutukset
• käyttämällä lääkityksen ohella myös psykososiaalisia hoitomuotoja.
– Keskeistä psykoosin uusiutumisen ehkäisyssä on, että [130]
• koulutuksellisen terapian keinoin vahvistetaan potilaan ja hänen läheistensä
valmiuksia havaita psykoosia ennakoivat
oireet
• tunnistetaan mahdolliset psykoosia ennakoivat oireet ja autetaan potilasta välttämään riskikäyttäytymistä (esim. alkoholin ja huumausaineiden käyttöä)
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
• keskeytynyt lääkehoito käynnistetään tai
meneillään olevaa lääkehoitoa tehostetaan
• pidetään yllä realistista toivoa [134, 135]
ja otetaan huomioon sairastumiseen
mahdollisesti liittyvä traumaperäinen
stressireaktio [136, 137].
– Kun potilas on toipunut psykoosivaiheen
uusiutumisesta, lääkehoito pyritään palauttamaan aiemmalle tasolle.
– Psykoosin uusiutumisen riski suurenee, jos
potilaalla ilmenee muutoksia
• somaattisessa terveydentilassa
• sosiaalisissa suhteissa tai
• muussa elämäntilanteessa.
Psykoosin lääkehoito
– Psykoosilääkitys on olennainen osa skitsofrenian hoitoa.
– Lääkityksen aloittamisesta päättää lääkäri,
mieluiten psykiatrian tai nuorisopsykiatrian
erikoislääkäri. Päätös tulee pyrkiä tekemään
yhteistyössä potilaan ja hänen lähipiirinsä
kanssa.
– Psykootilääkkeiden teho positiivisten oireiden hoidossa ja uusien psykoosivaiheiden
estossa on osoitettu vakuuttavasti kontrolloiduissa tutkimusasetelmissa [138].
– Psykoosilääkkeiden teho negatiivisiin ja
kognitiivisiin oireisiin on vähäisempi.
– Suomessa käytössä olevat psykoosilääkkeet
ovat tutkimusten mukaan tehokkaita skitsofrenian akuutissa vaiheessa ja pitkäaikaishoidossa. Lääkityksenvalinnassa tulee ottaa
huomioon potilaan muu lääkitys ja yksilöllinen herkkyys haittavaikutuksille.
– Haittavaikutusten vähentämiseksi skitsofrenian lääkehoidossa tulisi pyrkiä pienimpään
tehokkaaseen vuorokausiannokseen [139].
– Lääkevasteeseen ja lääkehoitoon liittyvien
haittavaikutusten (erityisesti tardiivi dyskinesia, painonnousu, klotsapiinihoitoon
liittyvät verenkuvamuutokset) esiintymiseen vaikuttavat geneettiset tekijät, mutta
laajamittaiseen kliiniseen käyttöön sopivaa
geenitestiä perinnöllisen riskin tunnistamiseksi ei vielä ole [140].
– Tässä suosituksessa psykoosilääkkeiden
luokittelussa on käytetty päivitetyn Duodecimin Psykiatrian oppikirjan [141] mukaista jaottelua (perinteiset ja uudemmat
psykoosilääkkeet).
Akuuttivaiheen psykoosilääkehoito
– Akuuttivaiheessa psykoosilääkettä tarvitaan
yleensä suurempia vuorokausiannoksia
kuin pitkäaikaishoidossa.
– Ensipsykoosissa riittävät yleensä pienemmät annokset kuin uusiutuneissa psykoosivaiheissa. Potilaiden herkkyys haittaoireille
tulee ottaa huomioon lääkityksen valinnassa.
– Akuutissa psykoottisessa levottomuustilassa aikuispotilaalle voidaan antaa esimerkiksi 2 mg loratsepaamia yhdistettynä 2
mg:aan risperidonia tai 5–10 mg:aan olantsapiinia, jos lääkkeet voidaan ottaa suun
kautta. Muussa tapauksessa voidaan antaa
tsuklopentiksolia 50–100 mg lihakseen
mahdollisesti yhdistettynä loratsepaamiin
(2–4 mg lihakseen). Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää uudemmista psykoosilääkkeistä aripipratsolia (9,75 mg lihakseen), olantsapiinia (10 mg lihakseen) tai tsiprasidonia
(10 mg lihakseen).
– Kun psykoosin akuutti vaihe on mennyt
ohi ja potilaan tila on vakiintunut, lääkehoidossa tulee pyrkiä pienimpään tehokkaaseen vuorokausilääkeannokseen yhdellä
lääkevalmisteella.
– Ensipsykoosiin sairastuneen suositeltava psykoosilääkkeen vuorokausiannos on
esimerkiksi 8–24 mg perfenatsiinia, 2–4
mg risperidonia tai 7,5–15 mg olantsapiinia. Mainitut annokset vastaavat 100–300
mg:aa klooripromatsiinia.
• Käytettyjä psykoosilääkkeitä vertailtaessa niiden annosten muuttaminen klooripromatsiiniekvivalenteiksi helpottaa
antipsykoottisen tehon vertailua.
– Uusiutuneessa psykoosissa suositeltava
vuorokausiannos on 300–600 mg:n klooripromatsiiniannosta vastaava määrä psykoosilääkettä, esimerkiksi 24–32 mg perfenatsiinia, 4–6 mg risperidonia tai 10–30 mg
olantsapiinia.
– Vaste psykoosilääkitykseen tulee esille vas-
11
Skitsofrenia
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
–
–
–
–
–
–
–
–
ta 2–6 viikon kuluessa, ja vaikutus positiivisiin oireisiin vakiintuu noin kuuden viikon
kuluessa. Teho negatiivisiin ja kognitiivisiin
oireisiin ilmenee hitaammin.
Jos potilas reagoi huonosti tehokkaalla
annoksella toteutettuun psykoosilääkitykseen, se on syytä vaihtaa 4–6 viikon kuluttua [142].
Klotsapiinin muita psykoosilääkkeitä parempaa tehoa lukuun ottamatta eri lääkeryhmien välillä ei ole ollut suuria tehoeroja
skitsofreniaa sairastavien hoidossa, kun on
käytetty vertailukelpoisia annoksia ja yksilöllistä lääkevalintaa ja annostelua [128,
143–147] A .
Uudemmilla psykoosilääkkeillä on ilmeisesti pieniä tehoeroja tehon, minkä lisäksi
niiden haittavaikutukset ovat erilaisia. Erojen kliininen merkitys on kuitenkin vielä
avoin [147, 148] B .
Osa uudemmista psykoosilääkkeistä on
ilmeisesti haloperidolia tehokkaampia
skitsofrenian negatiivisten [149–154] B ja
affektiivisten [150, 155, 154] B oireiden
hoidossa.
Masennuslääkehoidon käyttö psykoosilääkehoidon rinnalla ilmeisesti parantaa negatiivisten oireiden hoitovastetta [156] B .
Uusiutuneen psykoosin hoidossa on syytä
käyttää lääkettä, josta potilas on hyötynyt
aikaisempien sairausvaiheiden aikana saamatta merkittäviä haittavaikutuksia.
Suurina annoksina perinteiset psykoosilääkkeet yhdessä antikolinergien kanssa ilmeisesti heikentävät kognitiivista toipumista [157–159] B .
Jos potilaalle määrätään useaa lääkettä, tulee ottaa huomioon psykoosilääkkeiden
erot
• reseptorivaikutuksissa
• farmakodynamiikassa
• farmakokinetiikassa
• kliinisesti merkittävissä yhteisvaikutuksissa (TAULUKKO 1).
Pitkäaikaishoito
12
– Suuren uusiutumisriskin vuoksi uusiutumisvaiheita estävää psykoosilääkehoitoa tu-
–
–
–
–
–
–
–
–
lisi ensipsykoosin jälkeen jatkaa 2–5 vuotta hoitovasteen saavuttamisen jälkeenkin
sen mukaan, kuinka vaikeita oireet ovat ja
kuinka herkkä potilas on ulkoisille elämäntapahtumille [160–162] B .
Psykoosivaihetta seuranneen vuoden aikana psykoottiset oireet ovat uusiutuneet 55
%:lla lumelääkettä ja 15–25 %:lla psykoosilääkettä saaneista [127].
Skitsofreniapotilaan pitkäaikaishoidossa
vuorokausiannoksen tulisi olla 150–400
mg:n klooripromatsiiniannosta vastaava
määrä psykoosilääkettä, esimerkiksi 8–24
mg perfenatsiinia, 2–5 mg risperidonia tai
10–20 mg olantsapiinia.
Vaikeiden skitsofreenisten psykoosien hoidossa joudutaan – parhaassa tapauksessa
vain tilapäisesti – käyttämään suurempiakin
vuorokausiannoksia, mutta tällöin neurologisten haittavaikutusten riski on huomattavan suuri.
Psykoosilääkkeitä tulee pyrkiä käyttämään
monoterapiana [139, 163], ja useamman
kuin kahden psykoosilääkkeen käyttöä tulisi välttää.
Pitkävaikutteinen injektiolääkitys voi olla
käyttökelpoinen, varsinkin jos potilaan
sairaudentunto on puutteellinen [164].
Pitkävaikutteinen psykoosilääkeinjektio ilmeisesti parantaa potilaiden pitkäaikaishoitotulosta [128, 161, 165, 166] B .
Pitkävaikutteista injektiolääkitystä käytettäessä on syytä muistaa, että
• lääkepitoisuus vakautuu hitaasti
• lääkehoidon siedettävyyteen ja annoksen
optimointiin tulee pitkäaikaishoidossa
kiinnittää huomiota.
Näistä syistä on suositeltavaa käyttää tavanomaista pienempiä kerta-annoksia (esim.
25–50 mg risperidonia 2 viikon välein tai
pitkävaikutteista olantsapiinia sen aloittamista edeltäneeseen suun kautta otettuun
annokseen suhteutettuna annoksena tai tavanomaisten psykoosilääkkeiden pitkävaikutteisia lääkemuotoja; TAULUKKO 2).
Kun potilas saa tavanomaisin annoksin
pitkävaikutteista injektiolääkitystä, tulee
välttää pitkäaikaista samanaikaisesti suun
kautta otettavaa psykoosilääkitystä, koska
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
TAULUKKO 1. Psykoosilääkkeiden keskeiset interaktiot.
Lääkeaine
Metaboliareitti
Lääke tai tekijä, johon liittyy interaktioita
Lääkeainepitoisuuden suureneminen mahdollista
Lääkeainepitoisuuden pieneneminen mahdollista
Asenapiini
CYP1A
fluvoksamiini
Haloperidoli
CYP2D6
fluoksetiini, paroksetiini
Ketiapiini
CYP3A4
ketokonatsoli, itrakonatsoli,
erytromysiini
Klooripromatsiini
CYP2D6
fluoksetiini, paroksetiini
Klotsapiini
CYP1A
fluvoksamiini
tupakointi, karbamatsepiini,
fenytoiini
Olantsapiini
CYP1A
fluvoksamiini
tupakointi, karbamatsepiini,
fenytoiini
Risperidoni
CYP2D6
fluoksetiini, paroksetiini
–
–
–
–
sen vuorokausiannos on tällöin herkästi liian suuri [167].
Kaikki Suomessa käytössä olevat psykoosilääkkeet ovat tehokkaita uusien psykoosivaiheiden estossa [128, 161, 168, 169] A .
Perinteisillä psykoosilääkkeillä hoidettujen
skitsofreniapotilaiden elämänlaatu on yhtä
hyvä kuin uudemmilla lääkkeellä hoidettujen [169, 170].
Kun ensipsykoosia seurannut oireeton kausi on kestänyt vähintään kaksi vuotta, psykoosilääkitys voidaan pyrkiä lopettamaan.
Tällöin lääkitystä tulee vähentää hitaasti
ja samalla seurata tiiviisti psykoosia ennakoivien oireiden tai käyttäytymishäiriöiden
ilmaantumista. Jos niitä ilmaantuu, lääkitys
palautetaan aiemmalle tehokkaalle tasolle
[171].
Yksilöllinen ja joustava psykoosilääkehoito
keskeytyy uudemmilla psykoosilääkkeillä
harvemmin kuin perinteisillä [172, 150,
169, 161] A . Toteutuva pitkäaikainen psykoosilääkehoito pienentää uusien sairaalajaksojen tarvetta ja skitsofreniapotilaiden
kuolleisuutta [128, 129]. Bentsodiatsepiinit
– Akuutin psykoosin hoidossa bentsodiatsepiinien yhdistämisestä psykoosilääkitykseen ei liene merkittävää hyötyä [173, 174,
175, 176] C . Bentsodiatsepiinilääkityksellä
saattaa olla lyhytaikainen rauhoittava vai-
kutus, ja psykoosilääkkeeseen yhdistettynä
se saattaa vähentää ekstrapyramidaalisten
oireiden ilmaantumista [173, 174].
– Akuutin psykoosin yhteydessä sedaatiota
edellyttävissä tilanteissa voidaan lyhyen
aikaa käyttää bentsodiatsepiinilääkitystä
[138].
Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset sekä
niiden ehkäisy ja hoito
– Psykoosilääkkeiden aiheuttamien akuuttien neurologisten haittaoireiden hoitoon
voidaan tilapäisesti käyttää antikolinergisia
lääkkeitä, kuten bentstropiinia 2–6 mg/vrk.
– Koska akuutit neurologiset haittaoireet liittyvät suureen tardiivin dyskinesian riskiin,
niiden esiintymistä tulee erityisesti seurata
ja niiden ilmaantuessa tulee siirtyä vähemmän haittaoireita aiheuttavaan lääkkeeseen
[177].
– Psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön
liittyy useisiin elinjärjestelmiin kohdistuvia
haittavaikutuksia, [178], joiden takia lääkehoitoa tulee seurata säännönmukaisesti.
– Erityistä huomiota tulee kiinnittää verenkiertoelimistöön kohdistuviin, neurologisiin ja metabolisiin haittavaikutuksiin.
• Metformiinihoidon aloittamista voidaan
tarvittaessa harkita painonhallintaan
[179].
– Lääkkeen valinnalla ja sen mahdollisimman
pienellä vuorokausiannoksella voidaan par-
13
Skitsofrenia
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
haiten ehkäistä psykoosilääkkeen haittavaikutuksia.
– Pitkäaikaiskäytössä on hitaasti kehittyvän
ekstrapyramidaalioireiston, kuten tardiivin
dyskinesian tai akatisian vaara.
Hoitomyöntyvyys
– Puutteellinen myöntyvyys lääkitykseen
haittaa usein skitsofrenian hoitoa [161].
– Noin 30 % sairaalapotilaista ja 40–65 %
avohoitopotilaista jättää ainakin ajoittain
noudattamatta lääkitysohjeita [161].
– Hoitoon hyvin kiinnittyvillä potilailla psykiatrisen sairaalahoidon tarve on pienempi
[180].
– Parhaiten hoitomyöntyvyyttä ennustavat
potilaan asenne käytettävää hoitoa kohtaan
ja sairaudentunto.
– Puutteellista hoitomyöntyvyyttä voidaan
kohentaa
• antamalla potilaalle ja hänen lähiomaiselleen psykoedukaation yhteydessä lääkitystä koskevaa tietoa
• käyttämällä mahdollisimman yksinkertaisesti toteutettavia hoitoja
• pyrkimällä oireita tehokkaasti lievittävään lääkitykseen
• minimoimalla lääkityksen haittavaikutukset
• kiinnittämällä huomiota hoidon jatkuvuuteen [181, 182].
– Lääkkeiden säännöllistä ottoa voidaan tukea esimerkiksi dosetin ja kotisairaanhoidon avulla tai siirtymällä pitkävaikutteisiin
injektioihin.
– Lääkemyöntyvyyttä eri keinoin (mm. puhelinsoitoin ja muistutusvälinein) edistävät
TAULUKKO 2. Psykoosilääkkeiden ominaisuuksia.
Lääkeaine
Annos
(mg)
1
Valmistemuoto
Haittavaikutuksia
Muuta huomattavaa
Perinteiset psykoosilääkkeet
Klooripromatsiini
200–1 000
Tabletti, nieltävä
neste
Antikolinergiset
haitat,valoyliherkkyys, kolestaattinen hepatiitti, väsymys,
QTc-ajan piteneminen
EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja 3 kk sen
jälkeen ja myöhemmin
vuosittain
Levomepromatsiini
100–1 000
Tabletti, nieltävä
neste
Asentohypotensio, väsymys
Perfenatsiini
12–60
Tabletti
Antikolinergiset haitat, väsymys, ekstrapyramidaalioireet
Perisiatsiini
20–250
Tabletti
Väsymys, suun kuivuminen,
painonnousu
EKG-muutosten seuranta
Haloperidoli
4–20
Tabletti, nieltävä
neste
Ekstrapyramidaalioireet,
tardiivi dyskinesia, muutokset
sydämen johtumisajoissa
EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja 3 kk sen
jälkeen ja myöhemmin
vuosittain
Melperoni
200–800
Tabletti, nieltävä
neste
Väsymys, autonomisen hermoston oireet
Flupentiksoli
3–25
Tabletti
Huimaus, vapina, unettomuus
Voi muuttaa vastetta
diabeteslääkitykseen
Klooriprotikseeni
200–800
Tabletti
Antikolinergiset haitat, väsymys, neurologiset haitat
Sulpiridi
400–1 600
Tabletti, kapseli
Väsymys, asentohypotensio,
maidoneritys
Tsuklopentiksoli
15–80
Tabletti, tipat
Neurologiset haitat, hikoilu
14
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Lääkeaine
Annos
(mg)
1
Valmistemuoto
Haittavaikutuksia
Muuta huomattavaa
Uuden polven psykoosilääkkeet
Asenapiini
10–20
Tabletti
Uneliaisuus, ahdistuneisuus
Myyntilupa: keskivaikean tai vaikean manian
hoitoon aikuisilla
Aripipratsoli
10–30
Tabletti, nieltävä
neste
Rauhattomuus, unettomuus,
pahoinvointi
Klotsapiini
200–600
Tabletti
Verenkuvanmuutokset, epileptiset kohtaukset, painonnousu, metabolinen oireyhtymä lisääntynyt syljeneritys,
kardiomyopatia
Agranulosytoosiriskin
takia toissijaislääke,
jos vastetta ei ilmaannu vähintään kahteen
muuhun psykoosilääkkeeseen; verenkuvan
seuranta (myös infektion
yhteydessä); EEG:tä
harkittava ennen hoidon
aloittamista ja 2 kk sen
jälkeen; painon seuranta
Olantsapiini
10–20
Tabletti
Painonnousu, väsymys
Painon seuranta
Ketiapiini
150–600
Tabletti
Uneliaisuus, asentohypotensio, ummetus, suun kuivuminen
Risperidoni
2–8
Tabletti, nieltävä
neste
Ekstrapyramidaalioireet,
unettomuus, ahdistuneisuus
Tsiprasidoni
40–160
Kapseli
Uneliaisuus, pahoinvointi
Sertindoli
12–20
Tabletti
Huimaus, suun kuivuminen,
uneliaisuus, ejakulaatin pienentynyt määrä
EKG-seuranta
1
Akuuttihoidon enimmäisannos. Ylläpitohoidon enimmäisannokset ovat pienempiä: esimerkiksi klooripromatsiinin ja
klooriprotikseenin 600 mg/vrk ja haloperidolin 12 mg/vrk [164].
Pitkävaikutteiset psykoosilääkeinjektiot
Perinteiset psykoosilääkkeet
Flufenatsiinidekanoaatti
12,5–50
Antoväli yleensä 1–4
viikkoa
Flupentiksolidekanoaatti
20–40
Antoväli yleensä 2–4
viikkoa
Haloperidolidekanoaatti
50–300
Antoväli yleensä neljä
viikkoa
Tsuklopentiksolidekanoaatti
200–500
Antoväli yleensä 1–4
viikkoa
Uudemman polven psykoosilääkkeet
Olantsapiini
150 mg /
2 viikkoa –
405 mg /
4 viikkoa
Antoväli vaihteleva, ks.
tuotetiedot. Pistoksen
jälkeinen seuranta 3 tunnin ajan
Risperidoni
25–50
Antoväli yleensä kaksi
viikkoa
15
Skitsofrenia
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
hoito-ohjelmat ilmeisesti lisäävät lääkehoidon säännöllisyyttä [183–187] B .
Sähköhoito
– Sähköhoidosta on skitsofreniassa hyötyä
lyhyellä aikavälillä, mutta sen teho on psykoosilääkkeitä heikompi [188–194] A .
– Hoitoresistenteillä skitsofreniapotilailla
sähköhoidosta psykoosilääkehoitoon liitettynä saattaa olla hyötyä skitsofreniapotilaan
hoidossa, jos vaste pelkkään lääkehoitoon
on riittämätön [188, 189, 191, 193] C .
– Loratsepaamin ohella sähköhoito saattaa
olla tehokas menetelmä katatonian hoidossa [195].
Ahdistuksen ja mielialahäiriöiden hoito
16
– Skitsofrenian alkuvaiheessa ilmenevän ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoitoon
on syytä käyttää ahdistus- ja unilääkkeitä,
kunnes psykoosilääkitys alkaa vähentää
myös niitä. Tällöin ahdistuslääkitys voidaan
lopettaa.
– Turvallinen ja selkeä hoitoympäristö ja supportiivinen psykoterapeuttinen keskustelu
vähentävät psykoottisen potilaan ahdistuneisuutta.
– Skitsofreniaan usein liittyvä kliininen masennus tulee hoitaa masennuksen yleisten
hoitoperiaatteiden mukaisesti [196].
– Myös mielialalääkkeiden käyttö on aiheellista skitsofreniapotilaan masennuksen hoidossa.
– Serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet
ja mirtatsapiini saattavat postpsykoottisen masennuksen hoidossa olla suositeltavampia kuin trisykliset masennuslääkkeet
[197–199] C .
– Ryhmässä toteutettava kognitiivis-behavioraalinen terapia saattaa lievittää sosiaalista
ahdistuneisuutta, sosiaalisia pelkoja ja masentuneisuutta [200, 201] C .
– Masentunut skitsofreniapotilas voi hyötyä
kognitiivis-behavioraalisesta terapiasta tai
ryhmähoidosta
– Jos skitsofreniapotilaan mieliala vaihtelee,
hänelle voi olla hyötyä mielialaa tasoitta-
vista lääkkeistä, kuten litiumista tai valproaatista [82]. Raskautta suunniteltaessa
valproaattia ei suositella käytettäväksi; ks.
www.fimea.fi.
– Aggressiivisen käyttäytymisen hallinnassa
serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet
tai okskarbatsepiini saattavat olla käyttökelpoisia psykoosilääkityksen rinnalla [164,
202]. Aggressiivisen psykoosipotilaan hoidossa tulee harkita myös klotsapiinin käyttöä [82].
Kaksoisdiagnoosipotilaan hoito
– Skitsofrenian kanssa samanaikainen päihdehäiriö vaikeuttaa hoitoa ja usein huonontaa hoitotuloksia. Kaksoisdiagnoosipotilaiden sekä mielenterveys- että päihdeinterventiot suositellaan järjestettäväksi
integroituina saman työryhmän toimesta.
Parhaita tuloksia on saatu motivoivan haastattelun ja kognitiivis-behavioraalisten tekniikoiden yhdistämisellä [203, 204].
– Päihdeongelmista kärsivän skitsofreniapotilaan psykososiaalisina hoitomuotoina voidaan käyttää motivoivaa haastattelua yksin
tai kognitiivis-behavioraaliseen psykoterapiaan tai koulutukselliseen terapiaan yhdistettynä.
Psykososiaaliset hoitomuodot
– Psykososiaalisten hoitojen ja kuntoutuksen
tarve määräytyy potilaan psyykkisen tilan
sekä hänen perhe- ja sosiaalisen tilanteensa
perusteella [120, 205, 206]. Psykososiaaliset hoitointerventiot on syytä toteuttaa
muihin hoitotoimenpiteisiin yhdistettyinä.
– Koska varsinkin vaikeammin sairailla esiintyy samanaikaisesti useanlaisia hoito- ja
kuntoutustarpeita, interventiot tulee toteuttaa siten, että ne muodostavat toisiaan
tukevan kokonaisuuden [205].
– Vertaistuki on erilaisten ryhmähoitojen
merkittävä tehokeino.
Koulutuksellinen terapia (psykoedukaatio)
– On osoitettu, että koulutuksellisen terapian yhdistäminen muihin hoitomuotoihin
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
ja psykoosin ennakko-oireiden seurantaan
vähentää sairauden uusiutumista ja sairaalahoidon tarvetta [207–209] A .
– Pelkästään potilaille annetun koulutuksellisen terapian vaikuttavuudesta ei ole yhtä
selvää näyttöä kuin sellaisen intervention,
joka annetaan myös omaisille [210, 211] A .
– Psykoedukaatio sisältää tiedon jakamista
sairaudesta ja sen hoidosta, uuden psykoosijakson varhaisoireiden tunnistamista,
yhteisen toimintasuunnitelman tekemistä
psykoosin uusiutumisen varalle ja perheen
emotionaalisen taakan lievittämistä. Siihen
voi kuulua myös perheen sisäisen kommunikaation ja ongelmanratkaisukyvyn parantamiseen tähtääviä toimia.
– Koulutuksellinen terapia kuuluu jokaisen
skitsofreniapotilaan hyvään hoitoon.
Yksilöpsykoterapiat
– Kognitiivis-behavioraalinen terapia ilmeisesti lievittää skitsofreniapotilaiden positiivisia ja negatiivisia oireita [212–215] B .
– Kognitiivis-behavioraalisen terapian relapseja estävästä tehosta on ristiriitaista näyttöä [213, 215–217] C .
– Tukea antavasta terapiasta tavanomaiseen
hoitoon verrattuna ei liene merkittävää lisähyötyä skitsofrenian hoidossa [218–220] C .
– Tukea antava terapia on osoittautunut vertailussa vähemmän tehokkaaksi skitsofrenian oireiden hoidossa kuin erilaiset spesifiset
terapiamuodot (mm. kognitiivis-behavioraalinen terapia ja erilaiset ryhmähoidot),
joilla hoitoa suositellaan täydennettävän.
Potilas tarvitsee kuitenkin säännöllisen ja
tukea antavan hoitosuhteen. Varsinkin masentunut tai ahdistunut skitsofreniapotilas
hyötyy kokemuksen mukaan psykoterapeuttisesta tuesta.
– Niukka näyttö viittaa siihen, ettei oivallukseen ja psykodynaamisiin tulkintoihin
perustuvasta psykoterapiasta liene hyötyä
skitsofrenian hoidossa [221] C .
– Ryhmämuotoista, tavoitteellista hoitoa suositellaan käytettävän muun muassa terveiden elintapojen edistämiseen [222–225] B .
– Psykiatrinen fysioterapia, johon sisältyy
rentoutusharjoituksia ja tietoisuuden kehit-
tämistä omasta ruumiista ja ruumiinkuvasta, saattaa lievittää ahdistusta ja negatiivisia
oireita [226–228] C .
Perheinterventiot
– Koulutukselliset perheinterventiot pienentävät psykoosirelapsin riskiä ja sairaalahoitojen määrää ja lisäävät lääkemyöntyvyyttä
[229, 230] A .
– Psykodynaamispainotteinen perheterapia saattaa lievittää skitsofreniapotilaiden
psyykkisiä oireita, mutta luotettava näyttö
asiasta puuttuu [231, 232] D.
– Koulutukselliset perheinterventiot ovat tärkeä osa skitsofreniapotilaan ja hänen perheenjäsentensä hoidon kokonaisuutta, ja ne
tulee saada osaksi hoitokäytäntöjä.
Ryhmäpsykoterapiat
– Ryhmässä toteutettava kognitiivis-behavioraalinen terapia saattaa lievittää joitain skitsofreniapotilaiden oireita, kuten sosiaalista
ahdistuneisuutta, sosiaalisia pelkoja ja masentuneisuutta [200, 201] C .
– Vertaisryhmät saattavat lisätä osallistujien
saamaa sosiaalista tukea ja kehittää heidän
sosiaalista verkostoaan [233] C .
– Häpeäleiman purkamiseen tarkoitettu ryhmähoito saattaa kohentaa kuntoutujan itsetuntoa ja itsevarmuutta [234–236] C .
– Vuorovaikutuksellisesti suuntautunut ryhmäpsykoterapia saattaa edistää skitsofreniapotilaiden vuorovaikutustaitoja, mutta
luotettava näyttö asiasta puuttuu [237] D.
Luovat terapiat
– Musiikkiterapia muun hoidon lisänä saattaa
vähentää skitsofreniapotilaiden oireilua ja
mahdollisesti kohentaa myös heidän sosiaalista toimintakykyään, jos terapiaistuntoja
on riittävästi [238–240] C .
– Kuvataideterapia muun hoidon lisänä saattaa kohentaa skitsofreniapotilaiden psyykkistä vointia, mutta luotettava näyttö asiasta
puuttuu [241, 242] D.
– Draamaterapian vaikutuksista skitsofreniapotilaiden lisähoitona ei ole toistaiseksi
luotettavaa tutkimusnäyttöä [243] D.
17
Skitsofrenia
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
© Käypä hoito -työryhmä
Skitsofrenia
KUVA 2. Skitsofrenian alueellinen hoitomalli.
Psykofyysiset menetelmät
– Psykofyysiset (body-oriented) terapiat, jotka edistävät muun muassa ruumiinkuvan
hahmotusta, saattavat lievittää ahdistusta ja
negatiivisia oireita [226–228] C .
– Liikunta lääkityksen ja muun hoidon lisänä
saattaa lievittää skitsofreniapotilaiden negatiivisia oireita ja auttaa heitä selviämään
positiivisista oireista, mutta luotettava tutkimustieto asiasta puuttuu [244, 245] D.
Sosiaalisten taitojen ja arkielämän taitojen
harjoittelu
18
– Sosiaalisten taitojen suunnitelmallinen,
erityisen ohjelman mukainen harjoittelu
kohentaa skitsofreniapotilaiden sosiaalisia
taitoja ja sosiaalista toimintakykyä [246–
252] A . Sen sijaan kliinisessä käytännössä
yleisten arkielämän taitojen harjoitteluohjelmien vaikuttavuudesta skitsofreniapotilaiden hoidossa ei ole riittävästi tutkittua
tietoa [253] D . Kliinisen kokemuksen pe-
rusteella niitä voidaan kuitenkin suositella
niitä tarvitseville potilaille.
Päivätoiminta ja asumiskuntoutus
– Kotonaan asuvien potilaiden avohoitoa tukevat päiväkeskukset saattavat olla hyödyllisiä, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu
[254] D. Tutkimusnäyttöä ei niin ikään ole
psykoosipotilaille tarkoitettujen asumisyksiköiden hyödyllisyydestä [255] D . Kliinisen kokemuksen mukaan molemmat ovat
kuitenkin tärkeä osa avohoidon kokonaisuutta.
Kognitiiviset kuntoutusohjelmat
– Kognitiivinen kuntoutus edistää skitsofreniapotilaiden toiminnanohjausta, tarkkaavaisuutta, sanallista muistia ja sosiaalista
kognitiota ja kohentaa muuhun kuntoutukseen yhdistettynä toimintakykyä [256–
258] A .
– Kognitiivisten puutosten vaikutuksia lie-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
vittävä kotiympäristön muokkaus saattaa
parantaa potilaiden arkista toimintakykyä
[184, 259] C .
– Kognitiivisen kuntoutuksen yhdistäminen
työkuntoutukseen tai tuettuun työllistymiseen ilmeisesti parantaa skitsofreniapotilaiden työllistymismahdollisuuksia ja työssä
suoriutumista [260–263] B .
– Elinympäristön muokkaaminen kompensoimaan potilaan kognitiivisia puutosoireta (kognitiivinen adaptaatio) saattaa lisätä
avohoitopotilaan sosiaalista toimintakykyä
[184, 259] C .
– Kognitiivisten kuntoutumisohjelmien tulokset ovat olleet lupaavia, mutta hoitomuoto on vielä kehitysvaiheessa, eikä sitä
toistaiseksi suositella rutiinikäyttöön.
Ammatillinen kuntoutus
– Tuettu työllistyminen (sijoita ja kuntouta),
jossa kuntoutuja sijoitetaan ammattihenkilön tukemana suoraan työpaikalle ja hänelle
tarjotaan siinä tukea, edistää skitsofreniapotilaiden työllistymistä ja selviytymistä
avoimilla työmarkkinoilla paremmin kuin
malli, jossa ensin asteittain harjoitellaan
työtoimintaa ennen sijoittamista (kuntouta
ja sijoita) [264–271] A .
– Jokaisen skitsofreniapotilaan kohdalla tulisi
selvittää ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuus ja tukea sen toteuttamista.
– Niille kuntoutujille, joiden tavoitteena ei
ole vapaille työmarkkinoille työllistyminen,
suositellaan portaittain yksinkertaisesta
vaativampiin tehtäviin etenevää kuntouttavaa työtoimintaa osana psykososiaalista
kuntoutusohjelmaa. Tämä on realistinen
tavoite suurelle osalle skitsofreniapotilaita.
Elämäntapaohjaus
– Terveyskäyttäytymisen ohjanta (wellness
training) ilmeisesti vaikuttaa potilaiden terveyskäyttäytymiseen ja vähentää sydän- ja
verisuonitautien riskitekijöitä skitsofreniapotilailla [222–225] B .
– Nikotiinikorvaushoidon ja käyttäytymisterapeuttisen hoidon yhdistelmä saattaa auttaa skitsofreniapotilaita vierottumaan tupa-
kasta [272–274] C .
– Ravitsemusneuvonta ja -ohjaus saattaa auttaa skitsofreniapotilaita pudottamaan painoaan [275–277] C .
– Skistofreniapotilaiden hoidossa on suositeltavaa pyrkiä painonhallintaan jo sairauden
alkuvaiheessa.
Riittämätön vaste lääkehoitoon
– Kun potilas on käyttänyt kahta eri tavalla
vaikuttavaa psykoosilääkettä, kumpaakin
kuuden viikon ajan riittävin annoksin (TAULUKKO 2) ilman vastetta, kyseessä on lääkeresistenssi. Sitä esiintyy 5–25 %:lla skitsofreniapotilaista, useammin miehillä kuin
naisilla [278].
– Kun lääkehoitovaste on riittämätön, tulee
ensisijaisesti sulkea pois lääkepitoisuusmäärityksin puutteellinen hoitomyöntyvyys ja
nopeutunut lääkeainemetabolia.
– Myös päihteiden käyttö voi heikentää psykoosilääkkeiden tehoa ja altistaa tardiivin
dyskinesian kehittymiselle.
– Klotsapiini on ensisijainen lääke muulle
lääkehoidolle resistentin skitsofrenian lääkehoidossa. Vaste siihen saattaa kuitenkin
ilmaantua hitaasti.
• Klotsapiini on perinteisiä ja muita uudempia psykoosilääkkeitä tehokkaampi
lääkehoitoresistentin skitsofrenian hoidossa [143, 144, 161, 279, 280] A .
• Lamotrigiini ilmeisesti lisää klotsapiinihoidon tehoa [281] B .
– Sähköhoidosta saattaa olla hyötyä skitsofreniapotilaan hoidossa, jos vaste lääkehoitoon on riittämätön [188, 189, 191, 193] C .
– Magneettistimulaatio (rTMS) lienee tehokas hoito skitsofreniapotilaan ääniharhoihin, mutta tutkimusnäyttö asiasta on osin
ristiriitaista [282–284] C .
– Jos hoitovaste on riittämätön, psykososiaalisten hoitomuotojen merkitys korostuu ja
ne tulisi liittää hoitokokonaisuuteen.
• Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on ilmeisesti hyödyllinen skitsofreniapotilaan hoidossa, jossa lääkehoitovaste on riittämätön [285, 286].
19
Skitsofrenia
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
Hoitopalveluiden ja organisaatioiden
välisen yhteistyön järjestäminen
– Skitsofreniapotilaan avohoidossa tulee huomioida seuraavat asiat:
• Potilaan yksilölliset ja muuttuvat hoitoja kuntoutustarpeet otetaan huomioon.
• Hoitopalvelut muodostavat pitkäjänteisen hoidon turvaavan kokonaisuuden
[120, 125, 205].
• Vastuu hoidosta kuuluu väestövastuuperiaatteella toimivalle psykiatriselle avohoitoyksikölle [287].
• Hoitoyksikön käytössä on monipuolinen
biologisten ja psykososiaalisten hoito- ja
kuntoutusmenetelmien valikoima.
• Hoitoyksikkö toimii kiinteässä yhteistyössä perusterveydenhuollon (koulu-,
opiskelija- ja työterveyshuolto mukaan
luettuina) sosiaalitoimen sosiaalipsykiatrista ja ammatillista kuntoutusta tarjoavien toimijoiden sekä potilas- ja omaisyhdistysten kanssa (KUVA 2).
– Mahdollisimman varhainen ensioireiden
tunnistaminen ja hoidon aloittaminen voi
parantaa sairauden ennustetta ja vähentää
hoitopalvelujen käyttöä [49, 288–290].
– Ensipsykoosipotilaille tarkoitetut integroidut hoito-ohjelmat, jotka sisältävät perhehoitoa ja kognitiivis-behavioraalista hoitoa, lievittävät oireita, lisäävät sosiaalista
toimintakykyä ja vähentävät sairauden uusiutumisia tavanomaista hoitoa enemmän
[209, 290–292] A .
– Pitkän sairaalahoidon aikana toteutettu ensipsykoosin kuntoutus saattaa lisätä sairaalahoidon tarvetta seuraavina vuosina avohoidossa annettuun kuntoutukseen nähden
[293] B .
Avohoidon toteuttaminen
20
– Skitsofreniapotilaita hoidetaan ensisijaisesti
avohoidossa.
– Avohoito toteutetaan paikkakunnittain
yleensä
• erikoissairaanhoidon alaisessa psykiatrian poliklinikassa tai mielenterveystoimistossa tai
• perusterveydenhuollon psykiatrijohtoisessa tai psykoosipotilaiden hoitoon
–
–
–
–
–
perehtyneen yleislääkärin johtamassa
mielenterveysyksikössä ja
• yhteistyössä erilaisten kunnallisten ja
yksityisten kuntouttavien yksiköiden
kanssa.
Moniammatillisten työryhmien toteuttama
avohoito, johon sisältyy aktiivisia kotikäyntejä, lisää vaikeasti psyykkisesti sairaiden
potilaiden tyytyväisyyttä hoitoon [294] A ,
[70] ja voi vähentää sairaalahoidon tarvetta
tavanomaiseen hoitoon nähden [294].
Muiden avopalveluiden ja sairaalaosaston
kanssa integroidusti toimivat erityistyöryhmät (esim. psykoosityöryhmät tai kotihoitotyöryhmät), joiden toimintaperiaatteisiin
ja hoito-ohjelmiin kuuluvat tiivis kriisiluonteinen avohoito, perheinterventiot ja
tarvittaessa tiheät kotikäynnit [287], voivat
vähentää sairaalahoidon tarvetta ja perheeseen kohdistuvaa rasitusta.
Kotikäynnit parantavat hoitavan työryhmän mahdollisuuksia arvioida potilaan ja
hänen perheensä elämäntilannetta ja selviytymistä jokapäiväisistä toimista ja soveltuvat myös sellaisten perheiden tukemiseen,
joissa on pieniä lapsia.
Erityisesti tunneilmaisuiltaan jännitteisiin
perheisiin kohdistetut perheinterventiot
saattavat vähentää sairaalahoitoja ja edistää
lääkehoitomyöntyvyyttä [229].
Sellaisille skitsofreniapotilaille, joiden toimintakyky on heikentynyt niin paljon,
etteivät he selviä itsenäisesti, mutta jotka
kuitenkin selviävät tuettuna muualla kuin
sairaalassa, on tarpeen perustaa eriasteista
tukea tarjoavia avohoidon kuntoutusmuotoja:
• Porrasteinen kuntoutusjärjestelmä pyrkii optimoimaan potilaan kuntoutuksen
siten, että sen taso vastaa potilaan vointia
[135, 295–297].
• Potilaan tarpeet huomioivalla oikea-aikaisella avohoidon kuntoutustoiminnalla
pyritään estämään toiminnan vajavuuksien syntymistä ja tukemaan toimintakykyä.
• Avohoidon kuntoutustoiminta käsittää
muun muassa toimintaa päivätoimintakeskuksissa, työsaleissa ja kerhotaloissa
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
–
–
–
–
sekä tuettua asumista kuntoutuskodeissa, pienkodeissa tai tuetuissa asunnoissa.
• Kuntoutusyksiköiden käytännön toiminnassa on koettu olevan hyötyä yhteisöhoidon periaatteista [135, 296, 298].
• On tärkeää varmistaa kuntoutuspalveluiden laatu ja sen valvonta niin julkisella
kuin yksityissektorilla [167].
Sopeutumisvalmennuskurssit auttavat skitsofreniapotilaita ja heidän perheitään vaikeaan sairauteen sopeutumisessa tarjoamalla
tietoa sairaudesta ja sen hoidosta ja mahdollisuutta harjoitella selviytymistä päivittäisistä toimista ja mahdollisista kriisitilanteista.
Ohjatut vertaistukiryhmät voivat kehittää
sosiaalisia verkostoja, joista on tukea kuntoutujalle [233]. Vertaisryhmät saattavat
myös lisätä osallistujien saamaa sosiaalista
tukea ja kohentaa heidän sosiaalista verkostoaan [233] C .
Myös omais- ja potilasjärjestöt ja muiden
potilaiden antama vertaistuki ovat skitsofreniapotilaille tärkeitä.
Työssä oleville potilaille työterveyshuolto
on tärkeä yhteistyökumppani työhön paluun ja työssä selviytymisen tukemisessa.
Palveluohjaus (case management)
– Palveluohjauksella tarkoitetaan hoidon järjestämistä siten, että potilaalle on nimetty
hänen kanssaan säännöllisesti yhteydessä
oleva ammattihenkilö (case manager, koulutukseltaan esim. sosiaalityöntekijä tai
hoitaja), joka arvioi hänen hoito- ja kuntoutustarpeitaan, suunnittelee ja koordinoi
palveluiden käyttöä ja pitää tarpeen mukaan yhteyttä hänen perheeseensä ja eri
hoitotahoihin.
– Tutkimustulokset palveluohjauksen vaikutuksista sairaalahoidon tarpeeseen ovat olleet ristiriitaisia [299–301].
– Tehostettu palveluohjaus (intensive case
management) saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden sairaalahoitoja, sitouttaa hoitoon
ja sosiaalistaa tehokkaammin kuin tavanomainen hoito, mutta näiden vaikutuksissa
potilaan psyykkiseen tilaan ei ole havaittu
eroja [300, 302] C . Tulokset näyttävät pa-
rantuvan, kun toiminta on työryhmäpohjaista [303]. Palveluohjaus voi myös vähentää potilaiden oireita, lisätä heidän sosiaalista toimintakykyään, hoitomyöntyvyyttään
ja hoitojärjestelmän piirissä pysymistään
sekä vähentää perheenjäsenten kuormittuneisuutta [299, 300].
– Tavanomaiseen avohoitoon verrattuna
työryhmäpohjainen tehostettu avohoito
(assertive community treatment) saattaa
vähentää skitsofreniapotilaiden sairaalahoitojaksojen määrää ja lyhentää niiden kestoa
[300, 304–307] C . Se voi myös vähentää
potilaiden oireita, lisätä heidän sosiaalista
toimintakykyään, hoitojärjestelmän piirissä pysymistään ja tyytyväisyyttään hoitoon
sekä vähentää perheenjäsenten kuormittuneisuutta [300, 303, 306, 308–310]. Työryhmäpohjainen avohoito vaikuttaa myös
osastokuntoutusjaksoa tehokkaammalta
sairaalahoitojen uusiutumisten ehkäisyssä
[293].
Kriisitilanteet
– Skitsofrenian hoidossa tulee varautua tilanteisiin, joissa
• potilas joutuu psykososiaalisen stressin
kohteeksi
• potilaan tila huonontuu nopeasti
• potilas on jättäytymässä suunnittelemattomasti pois hoidon piiristä.
– Näissä tilanteissa tarvitaan aktiivisuutta ja
tiivistä tukea kotikäynnein.
– Kotona toteutettava kriisihoito vastaa tuloksiltaan tavanomaista sairaalahoitoa,
mutta siinä sekä potilas että omaiset ovat
tyytyväisempiä hoitoon [311, 312] A .
– Potilaan ja hänen perheensä kanssa on syytä etukäteen sopia, miten kriisitilanteissa
tulee menetellä ja mistä apua on mahdollista saada nopeasti. Asiasta on hyvä laatia
myös kirjalliset ohjeet.
Sairaalahoidon toteuttaminen
– Sairaalahoito on syytä organisoida siten,
että sen aikana potilaan tutkiminen ja hoito
voidaan järjestää tehokkaasti ilman tarpeettoman pitkäaikaista sairaalaseurantaa.
– Sairaalahoitojaksot pyritään pitämään mah-
21
Skitsofrenia
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
–
–
–
–
–
–
–
–
–
22
dollisimman lyhyinä, sillä pitkä sairaalahoito voi hidastaa toimintakyvyn palaamista
[313]. Lyhyet suunnitelmalliset hoitojaksot eivät ilmeisesti johda sairaalahoitojen
uusiutumiseen tai hoitojärjestelmän ulkopuolelle ajautumiseen [314–317] B .
Sairaalahoidon lyhyys ei kuitenkaan saa
varsinkaan ensimmäisellä hoitokerralla olla
itsetarkoitus, vaan hoito tulee mitoittaa potilaan toipumisen mukaan [318].
Suunnitellusti sairaalassa toteutettavat kuntoutusjaksot (intervallihoidot) ovat myös
osoittautuneet käyttökelpoisiksi potilaiden
tilan seurannassa ja toimintakyvyn edistämisessä.
Vapaaehtoinen sairaalahoito on aina ensisijaista.
Työryhmän mielestä on ensisijaista pyrkiä
minimoimaan rajoittavien toimenpiteiden
tarve osastolla turvallisten vuorovaikutussuhteiden, selkeiden toimintamallien ja
asianmukaisen lääkehoidon keinoin, vaikka
tutkimustieto asiasta puuttuu [319, 320] D.
Skitsofrenian akuuttivaiheen sairaalahoidossa on tärkeää, että hoitoyhteisö on turvallinen, rauhallinen, toiminnaltaan selkeä
ja ennakoitavissa oleva ja ettei siellä ole liiallisesti virikkeitä [321].
Skitsofreniaan sairastuneen nuoren osastohoito tulisi järjestää hänen ikänsä ja kehitysvaiheensa tarpeet huomioon ottavissa
oloissa. Alaikäiset tulee hoitaa nuorisoosastolla.
Myös kuntoutusvaiheessa mahdollisimman
samanlaisena toistuva päivä- ja viikko-ohjelma ja turvalliset vuorovaikutussuhteet
ovat potilaalle eduksi.
Jo sairaalassaolon aikana on varmistettava hoidon jatkuvuus avohoidossa kotiuttamisen jälkeen. Sitä edistävät sairaala- ja
avohoitotyöryhmän yhteiset hoitosuunnitelmakokoukset ja hoitopalautteen nopea
kulku sairaalan ja jatkohoidosta vastaavan
yksikön välillä.
Ympärivuorokautista valvontaa tarjoavat
kuntouttavan asumisen yksiköt voivat olla
sairaalahoidon vaihtoehto joillekuille jatkuvaa tukea tarvitseville skitsofreniapotilaille
[322].
– Tuettu ryhmäkoti voi myös olla vaihtoehto
sairaalahoidolle. Se mahdollisesti kohentaa
toiminnallisuutta ja vähentää yksinäisyyteen
liittyvää heikkoa elämänlaatua [323, 324].
Sairauden kulku ja ennuste
Kuolleisuus
– Skitsofreniapotilaiden kuolleisuus on normaaliväestöön verrattuna 2–3-kertainen
[325–329].
– Kansainvälisissä tutkimuksissa skitsofreniapotilaiden kuolleisuus normaaliväestöön
verrattuna on suurentunut, koska skitsofreniapotilaiden eliniän pidentyminen ei ole
ollut yhtä suurta kuin normaaliväestössä
[330]. Suomessa skitsofreniapotilaiden ja
normaaliväestön kuolleisuuden välinen ero
ei näytä suurentuneen [129].
– Kuolleisuus on suurinta sellaisilla potilailla,
jotka eivät käytä psykoosilääkkeitä [128,
129].
– Bentsodiatsepiinien pitkäaikainen käyttö
näyttää suurentavan kuolleisuutta [176].
– Skitsofreniapotilaiden ylikuolleisuus on
suurinta nuorissa ikäryhmissä [331], ja
sen syynä ovat pääasiassa itsemurhat. Skitsofreniapotilailla itsemurhien yleisyys on
normaaliväestöön verrattuna 13-kertainen
[330].
– Nykykäsityksen mukaan 5 % skitsofreniaa
sairastavista päätyy itsemurhaan [95].
– Itsemurhariskiä skitsofreniapotilailla suurentavat muun muassa psykoottiset oireet,
mielialaoireet, sitoutumattomuus hoitoon
ja päihdeongelmat [96, 97]. Riski on suurimmillaan sairaalahoitoa seuraavan kuukauden aikana [9].
– Sydän- ja verisuonitaudeista johtuvat kuolemat ovat skitsofreniapotilailla kaksi kertaa
yleisempiä kuin normaaliväestössä [330].
– Skitsofreniapotilaiden vähäinen liikkuminen, runsas tupakointi ja lihavuus suurentavat heidän riskiään sairastua sydän- ja verisuonitauteihin, aineenvaihduntasairauksiin
ja syöpään [70, 332, 333].
– Perinteisiä psykoosilääkkeitä koskeneen
väestötutkimuksen perusteella on aihetta
epäillä, että usean psykoosilääkkeen saman-
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
aikainen käyttö voi ennakoida skitsofreniapotilaan kuolemanvaaraa [334].
– Kuolleisuuden vähentämiseen skitsofreniapotilaiden hoidossa tulisikin kiinnittää erityisesti huomiota
• masennuksen ja päihdeongelmien aktiiviseen hoitoon [196]
• sairaala- ja avohoidon väliseen siirtymävaiheeseen [335]
• terveellisten elintapojen edistämiseen
[332, 335]
• somaattisten sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen ja hoitoon [336, 337]
• usean psykoosilääkkeen samanaikaisen
käytön välttämiseen.
– Lisäksi suositellaan, että ikä- ja sukupuolivakioidut skitsofreniaa sairastavien kuolleisuusluvut olisivat keskitetysti saatavana,
jotta seurantatietoa voitaisiin myöhemmin
käyttää hoidon laadun arvioinnissa [338].
• sairauden hidas puhkeaminen
• negatiivisten oireiden sävyttämä sairaudenkuva
• hidas tai osittainen toipuminen ensimmäisen hoidon aikana.
– Neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiivisten toimintojen häiriöt ennakoivat heikentynyttä toiminnallista ennustetta [343].
– Psykiatrisista oireista ahdistus- ja masennusoireet ovat voimakkaimmin yhteydessä
potilaiden elämänlaatuun sekä subjektiivisesti että objektiivisesti arvioituna [344].
– Skitsofrenian ennusteelle on tyypillistä
huomattava vaihtelu, ja kliinisessä tilassa
voi tapahtua muutoksia vielä vuosien sairastamisen jälkeen [345]. Potilaan kulloisiinkin tarpeisiin soveltuvat aktiiviset hoito- ja
kuntoutustoimenpiteet ovat siten aiheellisia
vielä pitkän sairastamisen jälkeen.
Psykososiaalinen ennuste
Taloudellinen merkitys
– Skitsofrenian ennuste parani 1900-luvulla
[339]:
• Vaikeat sairaudenkuvat vähenivät.
• Oireettomiksi toipuneiden osuus pysyi
ennallaan.
• Osittain toipuneiden osuus lisääntyi.
• Sairaalahoidon tarve väheni huomattavasti.
– Parina viime vuosikymmenenä skitsofrenian ennuste ei enää ole parantunut [340,
341].
– Yli puolet potilaista toipuu suhteellisen hyvin, ja vain noin kymmenesosa ensi kertaa
hoitoon tulleista tarvitsee apua päivittäisistä toimista selviytymiseen [63].
– Hoidon tarve pysyy kuitenkin suurena, ja
pitkään sairastaneiden ryhmästä lähes kaikki tarvitsevat vuosia jatkuvaa psykiatrista
hoitoa [332].
– Huonoa ennustetta ennakoivat [63, 342]
• nuoruusiässä sairastuminen
• miessukupuoli
• naimattomuus
• ihmissuhdeverkoston puuttuminen
• alkoholin tai huumeiden käyttö
• sairastumista edeltänyt huono psykososiaalinen kehitys
– Skitsofrenian aiheuttamat kustannukset
voidaan jakaa
• sairauden hoidosta aiheutuviin suoriin
kustannuksiin
• tuottavuuden menetyksistä johtuviin
epäsuoriin kustannuksiin
• inhimilliseen kärsimykseen, joka ei ole
rahallisesti arvioitavissa.
– Karkeasti voitaneen arvioida, että suorien
hoitokustannusten osuus on alle puolet ja
sairauden aiheuttamat taloudelliset menetykset selvästi yli puolet rahallisista kokonaiskustannuksista.
– Ulkomaisten tutkimusten perusteella voidaan arvioida, että skitsofrenia aiheuttaa
1–2 % terveydenhuollon kustannuksista
[346]. Tällöin skitsofrenian aiheuttamat
kokonaiskustannukset Suomessa olisivat
noin 700–900 miljoonaa euroa vuodessa
[347, 348].
– Suomalaisen arvion perusteella ei-elimellisten psykoosien kokonaiskustannukset
ovat noin 1,3 miljardia euroa [349], kun
mukaan ei lasketa sosiaalihuollon kustannuksia. Tämän arvion mukaan skitsofrenian vuotuiset kokonaiskustannukset voisivat
23
Skitsofrenia
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
olla noin miljardi euroa.
– Hoitokustannuksista suurin osa johtuu sairaalahoidosta ja muusta ympärivuorokautisesta hoidosta [348, 350, 351].
– Skitsofrenian lääkehoidon osuudeksi hoitokustannuksista on arvioitu 22 % [348]
ja kokonaiskustannuksista noin 4 % [349,
352].
Laatukriteerit
– Työryhmä suosittaa, että skitsofrenian hoidon laatua seurattaisiin kriteereillä, jotka
sisältyvät seuraaviin kysymyksiin:
1. Onko yksikössä kirjallista paikallista skitsofrenian hoito-ohjelmaa, jossa otetaan huomioon diagnostiikassa tarvittavat tutkimukset, potilaan psykososiaalinen ja lääkehoito,
perheintervention ja potilasohjauksen toimintalinjat sekä hoidon jatkuvuuden turvaaminen hoitoketjussa?
2. Kuinka monella skitsofrenian takia hoidossa
olevalla on sairauskertomuksessaan ajantasainen kirjallinen hoitosuunnitelma?
3. Kuinka monessa tapauksessa sairaalasta on
otettu yhteyttä perheeseen tai lähiverkostoon kolmen ensimmäisen vuorokauden
aikana ja avohoidossa ensimmäisen hoitoviikon aikana?
4. Kuinka suuri osa skitsofreniapotilaista saa
samanaikaisesti enintään kahta psykoosilääkettä?
5. Kuinka suuri osa skitsofreniapotilaista saa
tai on saanut viimeisen vuoden aikana hoitosuunnitelman mukaista psykososiaalista
hoitoa?
6. Kuinka moni sairaalasta kotiutetuista skitsofreniapotilaista on palannut uuteen ennakolta suunnittelemattomaan sairaalahoitoon kuukauden kuluessa [338]?
7. Kuinka monen skitsofreniapotilaan luokse
on vuoden aikana tehty kotikäynti tai perhetapaaminen, johon on sisältynyt alaikäisen tilanteen arviointi?
8. Kuinka moni skitsofreniapotilas on käynyt
vähintään kerran kuukaudessa avohoidossa
tai kuinka monen luokse on tehty vähintään yksi avohoitokäynti kuukaudessa sairaalasta kotiuttamista seuranneen puolen
vuoden ajan [338]?
9. Kuinka monelle on tehty somaattisten pitkäaikaissairauksien ja niiden riskitekijöiden
selvittelyn sisältävä somaattinen tutkimus?
– Lisäksi suositellaan, että hoitoyksiköt käyttäisivät jo olemassa olevia rekisteritietoja,
kuten hoitoilmoitustietoja ja suositeltuja
kuolleisuustilastoja, oman toimintansa vertaamisessa koko maan muihin yksiköihin
(esim. kuolleisuus, tahdosta riippumattoman hoidon ja rajoittavien toimenpiteiden
yleisyys) (ks. Tilasto- ja indikaattoripankki
SOTKAnet uusi.sotkanet.fi).
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN PSYKIATRIYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ
Puheenjohtaja
RAIMO K.R. SALOKANGAS, professori, ylilääkäri
Turun yliopiston psykiatrian klinikka, TYKS ja Turun psykiatria
Jäsenet
LAURI TUOMINEN, LL
Valtakunnallinen PET-keskus ja Turun yliopiston psykiatrian klinikka, kokoava kirjoittaja
HANNU KOPONEN, professori
Itä-Suomen yliopiston terveystieteiden tiedekunta ja KYS:n psykiatrian palveluyksikkö
TANJA LAUKKALA, LT, psykiatrian erikoislääkäri
Sotilaslääketieteen keskus, Käypä hoito -toimittaja
JORMA OKSANEN, LL, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri
Helsingin kaupunki
SAMI PIRKOLA, ma professori / Ylilääkäri, klinikkaryhmän johtaja
Oulun yliopisto / HYKS Psykiatria
ULLA SAXEN, LT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri
Satakunnan sairaanhoitopiiri, psykiatrian toimialue
24
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
KIRJALLISUUTTA
1. Jablensky A. Blackwell publishing, Oxford 2003:203-231 2. Wynn
Owen PA ym. Drugs Aging 1999;15:81-9 3. Isohanni M ym. Skitsofrenia. Kirjassa: Lönnqvist J ym. (toim.) Psykiatria. 5. painos, Duodecim
2007 s.73-139 4. Perälä J ym. Arch Gen Psychiatry 2007;64:19-28 5.
Salokangas RKR. Skitsofreniaan sairastuneiden psykososiaalinen
kehitys. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL 7. Turku: Kansaneläkelaitos, 1977 6. Alanen Y ym. Skitsofrenia ja muut psykoosit. Kirjassa:
Alanen YO, Anttinen EE, Eskola J, Miettinen R, Suominen J, Taipale
V, toim. Sosiaalipsykiatria. Helsinki: Tammi 1978, s. 225-38 7. Niemi
M ym. Psykiatrian erikoisalan laitoshoito 2004. Suomen virallinen
tilasto, Terveys 2005, Tilastotiedote 29/2005. www.thl.fi 8. Wahlberg
KE ym. Am J Psychiatry 1997;154:355-62 9. McGlashan TH ym.
Schizophrenia: Psychodynamic to neurodynamic theories. Kirjassa:
Sadock B ym. (toim.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of
Psychiatry. 8. painos. Philadephia: Williams & Wilkins, 2000 s. 115969 10. Gottesman II. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;384:26-33 11.
Tienari P ym. Br J Psychiatry 2004;184:216-22 12. Large M ym. Arch
Gen Psychiatry 2011;68:555-61 13. McGrath J ym. Risk factors for
schizophrenia: from conception to birth. Kirjassa: Hirsch SR ym.,
toim. Schizophrenia. Cambridge: Blackwell Science, 1995, s. 187-205
14. Rantakallio P ym. Int J Epidemiol 1997;26:837-43 15. Wahlbeck K
ym. Arch Gen Psychiatry 2001;58:48-52 16. Geddes JR ym. Br J Psychiatry 1995;167:786-93 17. Salokangas RKR. Neurol Psychiat Br
2001;9:105-26 18. Häfner H ym. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
2004;254:117-28 19. Salokangas RK ym. Nord J Psychiatry
2008;62:92-105 20. Ellason JW ym. Psychol Rep 1997;80:447-50 21.
Sansonnet-Hayden H ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1987;26:753-7 22. Read J ym. Psychiatr Serv 1999;50:1467-72 23.
Janssen I ym. Acta Psychiatr Scand 2004;109:38-45 24. Marshall M
ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004718 25. Salokangas
RKR ym. Suomen Lääkäril 2004;42:3989-93 26. Chuma J ym. Br J
Psychiatry 2011;199:361-6 27. Luutonen S ym. Vakavien mielenterveyden häiriöiden varhainen tunnistus ja hoito. Opas perusterveydenhuollolle ja psykiatriselle erikoissairaanhoidolle. VarsinaisSuomen sairaanhoitopiiri, Finpress Oy 2006 28. Klosterkötter J ym.
World Psychiatry 2011;10:165-74 29. Huber G ym. Schizophr Bull
1980;6:592-605 30. Schultz J el-J ym. Am J Physiol 1998;274:H90914 31. Yung AR ym. Br J Psychiatry Suppl 1998;172:14-20 32. Miller
TJ ym. Am J Psychiatry 2002;159:863-5 33. Ruhrmann S ym. Pharmacopsychiatry 2003;36 Suppl 3:S162-7 34. Drake RJ ym. Curr Opin
Psychiatry 2005;18:147-50 35. Cannon TD ym. Arch Gen Psychiatry
2008;65:28-37 36. Ruhrmann S ym. Arch Gen Psychiatry
2010;67:241-51 37. McGorry PD ym. J Clin Psychiatry 2009;70:120612 38. McGorry PD ym. Arch Gen Psychiatry 2002;59:921-8 39.
McGlashan TH ym. Am J Psychiatry 2006;163:790-9 40. Kéri S ym.
Orv Hetil 2006;147:201-4 41. Phillips LJ ym. Schizophr Res
2007;96:25-33 42. Morrison AP ym. Br J Psychiatry 2004;185:291-7
43. Bechdolf A ym. Schizophr Res 2006;81(Suppl.):22-3 44. Morrison
AP ym. Schizophr Bull 2007;33:682-7 45. Addington J ym. Schizophr
Res 2011;125:54-61 46. Amminger GP ym. Arch Gen Psychiatry
2010;67:146-54 47. Marshall M ym. Cochrane Database Syst Rev
2011;6:CD004718 48. Ruhrmann S ym. Br J Psychiatry Suppl
2007;51:s88-95 49. Bechdolf A ym. Br J Psychiatry 2012;200:22-9
50. Larsen TK ym. Br J Psychiatry Suppl 1998;172:45-52 51. Crow
TJ ym. Br J Psychiatry 1986;148:120-7 52. Loebel AD ym. Am J Psychiatry 1992;149:1183-8 53. Helgason L. Acta Psychiatr Scand
1990;81:231-5 54. McGorry PD ym. Schizophr Bull 1996;22:305-26
55. Rabiner CJ ym. Am J Psychiatry 1986;143:1155-8 56. Marshall M
ym. Arch Gen Psychiatry 2005;62:975-83 57. Yung AR ym. Schizophr
Bull 1996;22:353-70 58. Mohamed S ym. Arch Gen Psychiatry
1999;56:749-54 59. Reichenberg A. Dialogues Clin Neurosci
2010;12:383-92 60. Butler PD ym. Biol Psychiatry 2008;64:40-7 61.
Uhlhaas PJ ym. Schizophr Bull 2007;33:142-56 62. Martin RL ym. J
Clin Psychiatry 1985;46:9-13 63. Salokangas RKR ym. Uusien skitsofreniapotilaiden hoito ja ennuste (USP-projekti) V: Viiden vuoden ennuste. Reports of Psychiatria Fennica No 95. Helsinki 1991 64. Siris
SG. Am J Psychiatry 2000;157:1379-89 65. Addington D ym. Br J
Psychiatry Suppl 1998;172:90-2 66. Sosiaali- ja terveydenhuollon
luokituskeskus. Psykiatrian luokituskäsikirja. Rauma: Stakes, 1997
67. Koskinen J ym. Acta Psychiatr Scand 2009;120:85-96 68. Koskinen J ym. Schizophr Bull 2010;36:1115-30 69. Räsänen P ym. Schizophr Bull 1998;24:437-41 70. Salokangas RKR ym. Sairaalasta
yhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalasta kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaan elämään ja hoitotilanteeseen. Raportteja
248. STAKES, 2000 71. Drake RE ym. Schizophr Bull 1990;16:57-67
72. Brady K ym. Am J Drug Alcohol Abuse 1991;17:389-97 73. Dixon
L ym. J Nerv Ment Dis 1999;187:496-502 74. Herrman HE ym. Psychol Med 1983;13:581-93 75. Saari K ym. Acta Psychiatr Scand
2004;110:279-85 76. Saari KM ym. J Clin Psychiatry 2005;66:559-63
77. Saari K ym. Am J Psychiatry 2004;161:176 78. Heiskanen T ym. J
Clin Psychiatry 2003;64:575-9 79. Mitchell AJ ym. Schizophr Bull
2011;Epub ahead of print 80. Antipsychotic-induced weight gain. Evidence summaries, 28.5.2009. Duodecim Medical Publications Ltd 81.
Hotti A. Mitä psykiatrinen potilas haluaa tietää? Tutkimus skitsofreniaan sairastuneiden tiedon sannista ja tarpeista. Turun yliopisto, Turku
2004. 82. Lehman AF ym. Am J Psychiatry 2004;161:1-56 83. Overall
JE ym. Psychol Rep 1962;10:799-812 84. Kay SR ym. Schizophr Bull
1987;13:261-76 85. Phelan M ym. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1994;29:205-11 86. Lehman AF. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1996;31:78-88 87. Barnes TR. Br J Psychiatry 1989;154:672-6 88.
Varner RV ym. J Clin Psychiatry 2000;61:418-21 89. Hopko DR ym. J
Clin Psychiatry 2001;62:304-12; quiz 313-4 90. Hopko DR ym. Psychiatr Serv 2001;52:1367-73 91. Ramirez Basco M ym. Am J Psychiatry 2000;157:1599-605 92. First MB ym. Instruction manual for the
structured clinical interview for DSM-IV Axis I Disorders: SCID-1 clinician version. Washington DC: American Psychiatric Press, 1997 93.
Fennig S ym. Compr Psychiatry 1994;35:341-8 94. North CS ym.
Community Ment Health J 1997;33:531-43 95. Palmer BA ym. Arch
Gen Psychiatry 2005;62:247-53 96. Hawton K ym. Br J Psychiatry
2005;187:9-20 97. Hor K ym. J Psychopharmacol 2010;24:81-90 98.
Taiminen T ym. Schizophr Res 2001;47:199-213 99. Large MM ym.
Schizophr Res 2011;125:209-20 100. Fazel S ym. PLoS Med
2009;6:e1000120 101. Fullam RS ym. Br J Psychiatry 2008;193:24753 102. Schwarz E ym. Mol Psychiatry 2012;17:494-502 103. FusarPoli P ym. Schizophr Bull 2013;39:33-42 104. Hirvonen J ym. CNS
Neurosci Ther 2011;17:89-96 105. Marsman A ym. Schizophr Bull
2013;39:120-9 106. Shepherd AM ym. Neurosci Biobehav Rev
2012;36:1342-56 107. Ellison-Wright I ym. Schizophr Res
2009;108:3-10 108. American Diabetes Association ym. Diabetes
Care 2004;27:596-601 109. Salokangas RK. Duodecim
2009;125:505-12 110. Barnett AH ym. J Psychopharmacol
2007;21:357-73 111. De Hert M ym. Nat Rev Endocrinol 2011;8:11426 112. De Hert M ym. Eur Psychiatry 2009;24:412-24 113. Hatta K
ym. Gen Hosp Psychiatry 1999;21:220-7 114. Butler PD ym. Biol
Psychiatry 2008;64:40-7 115. Spaulding WD ym. Schizophr Bull
1999;25:275-89 116. Salokangas RK ym. Schizophr Bull
1998;24:457-67 117. Honkonen T ym. Schizophr Bull 1999;25:543-51
118. Honkonen T ym. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol
2007;42:372-80 119. Clinical Handbook of Schizophrenia. The Guilford Press; 1 edition (January 31, 2011) 120. Alanen YO. Skitsofrenian syyt ja tarpeenmukainen hoito. Juva: WSOY, 1993 121. Barrowclough C ym. Br J Psychiatry 1999;174:505-11 122. Rosenbaum B
ym. World Psychiatry 2006;5:100-3 123. Stengård E. Acta Universitatis Tamperensis; 1066, Tampere University Press, Tampere 2005 124.
Fenton WS. Schizophr Bull 2000;26:47-72 125. Alanen YO ym. Nord
J Psychiatry 1990;44(Suppl 22):1-65 126. Nordentoft M ym. Schizophr Res 2006;83:29-40 127. Kissling W ym. Int Clin Psychopharmacol
1999;14 Suppl 3:S11-4 128. Tiihonen J ym. BMJ 2006;333:224 129.
Tiihonen J ym. Lancet 2009;374:620-7 130. Mueser KT ym. Lancet
2004;363:2063-72 131. Bustillo J ym. Am J Psychiatry 2001;158:16375 132. Penn DL ym. Am J Psychiatry 2005;162:2220-32 133. Johnson S ym. Assessing needs for mental health services. Kirjassa:
Thronicroft G, Tansella M, toim. Mental Health Outcome Measures.
Heidelberg: Springer Verlag, 1996 134. Cullberg J. Psykoser. Stock-
25
Skitsofrenia
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
26
holm: Bokförlaget Natur och Kultur 2000 135. DeSisto M ym. Br J
Psychiatry 1995;167:338-42 136. McGorry PD ym. J Nerv Ment Dis
1991;179:253-8 137. Meyer H ym. J Nerv Ment Dis 1999;187:343-52
138. Leucht S ym. Int J Neuropsychopharmacol 2011;14:269-84 139.
Carpenter WT Jr. J Clin Psychiatry 1996;57 Suppl 9:10-8 140.
Chowdhury NI ym. Curr Psychiatry Rep 2011;13:156-65 141. Lönnqvist J ym. Duodecim Psykiatria 2011, 823 sivua; EAN/tuotenumero:
9789516564008 142. Kane JM ym. J Clin Psychiatry 2003;64 Suppl
12:5-19 143. Davis JM ym. Arch Gen Psychiatry 2003;60:553-64 144.
Lewis SW ym. Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, ix-xi, 1-165 145.
Rosenheck RA ym. Am J Psychiatry 2006;163:2080-9 146. Gaebel W
ym. Maintenance treatment with risperidone or low-dose haloperidol
in first-episode schizophrenia. J Clin Psychiatry, painossa 147. Leucht
S ym. Lancet 2009;373:31-41 148. Leucht S ym. Am J Psychiatry
2009;166:152-63 149. Murphy BP ym. Schizophr Res 2006;88:5-25
150. Tollefson GD ym. Am J Psychiatry 1997;154:457-65 151. Tollefson GD ym. Am J Psychiatry 1997;154:466-74 152. Huttunen MO ym.
Acta Psychiatr Scand 1995;91:271-7 153. Claus A ym. Acta Psychiatr
Scand 1992;85:295-305 154. Marder SR ym. J Clin Psychiatry
1997;58:538-46 155. Tollefson GD ym. Arch Gen Psychiatry
1998;55:250-8 156. Singh SP ym. Br J Psychiatry 2010;197:174-9
157. Keefe RS ym. Arch Gen Psychiatry 2007;64:633-47 158. Bilder
RM ym. Am J Psychiatry 2002;159:1018-28 159. Hill SK ym. Expert
Rev Neurother 2010;10:43-57 160. Robinson D ym. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241-7 161. Tiihonen J ym. Am J Psychiatry
2011;168:603-9 162. Ran M ym. Br J Psychiatry 2001;178:154-8 163.
Stahl SM. J Clin Psychiatry 1999;60:425-6 164. Lehman AF ym.
Schizophr Bull 1998;24:1-10 165. Lasser RA ym. Schizophr Res
2005;77:215-27 166. Lauriello J ym. J Clin Psychiatry 2008;69:790-9
167. Salokangas RKR ym. Suom Lääkäril 2001;25-26:2755-62 168.
Leucht S ym. Am J Psychiatry 2003;160:1209-22 169. Lieberman JA
ym. N Engl J Med 2005;353:1209-23 170. Jones PB ym. Arch Gen
Psychiatry 2006;63:1079-87 171. Marshall M ym. Health Technol Assess 2001;5:1-75 172. Martin JL ym. Eur Psychiatry 2006;21:11-20
173. Gillies D ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD003079
174. Volz A ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD006391 175.
Gibson RC ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD006570 176.
Tiihonen J ym. Arch Gen Psychiatry 2012;69:476-83 177. Correll CU
ym. Am J Psychiatry 2004;161:414-25 178. Hansen TE ym. Schizophr Bull 1997;23:567-82 179. Curtis J ym. Acta Psychiatr Scand
2012;126:302-3 180. Gilmer TP ym. Am J Psychiatry 2004;161:692-9
181. Hummer M ym. Ways of improving compliance. Kirjassa: Lader
M ym. Difficult clinical problems in psychiatry. Lontoo: Martin Dunitz,
1999:229-38 182. Wahlbeck K ym. Psychopharmacology (Berl)
2001;155:230-3 183. Barkhof E ym. Eur Psychiatry 2012;27:9-18
184. Velligan DI ym. Schizophr Bull 2008;34:483-93 185. Montes JM
ym. Int J Psychiatry Clin Pract 2010;14:274-81 186. Hudson TJ ym. J
Clin Psychiatry 2008;69:74-80 187. Pitschel-Walz G ym. J Clin Psychiatry 2006;67:443-52 188. Tharyan P ym. Cochrane Database Syst
Rev 2005;2:CD000076 189. Chanpattana W ym. J ECT 1999;15:17892 190. Chanpattana W ym. Biol Psychiatry 2000;48:222-8 191. Goswami U ym. Indian J Psychiatry 2003;45:26-9 192. Braga RJ ym. J
ECT 2005;21:75-83 193. Zhang YJ ym. Chinese Mental Health J
2010;24:440-4 194. Phutane VH ym. Brain Stimul 2012;: 195. Hawkins JM ym. Int J Psychiatry Med 1995;25:345-69 196. Fenton WS ym.
Am J Psychiatry 1997;154:199-204 197. Kirli S ym. Schizophr Res
1998;33:103-11 198. Joffe G ym. Schizophr Res 2009;108:245-51
199. Terevnikov V ym. Hum Psychopharmacol 2011;26:188-93 200.
Barrowclough C ym. Br J Psychiatry 2006;189:527-32 201. Penn DL
ym. Schizophr Res 2009;109:52-9 202. Practice guideline for the
treatment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1997;154:163 203. Dumaine ML. Res Soc Work Pract 2003;13:142-65 204. Barrowclough C ym. J Mental Health 2006;6:619-32 205. Alanen YO ym.
Early treatment for schizophrenic patients. Scandinavian psychotherapeutic approaches. Oslo: Scandinavian University Press, 1994 206.
Alanen YO. Duodecim 1984;100:1329-38 207. Buchkremer G ym.
Acta Psychiatr Scand 1997;96:483-91 208. Herz MI ym. Arch Gen
Psychiatry 2000;57:277-83 209. Petersen L ym. BMJ 2005;331:602
210. Xia J ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD002831 211.
Lincoln TM ym. Schizophr Res 2007;96:232-45 212. Wykes T ym.
Schizophr Bull 2008;34:523-37 213. Sarin F ym. Nord J Psychiatry
2011;65:162-74 214. Grant PM ym. Arch Gen Psychiatry
2012;69:121-7 215. Lynch D ym. Psychol Med 2010;40:9-24 216. Tarrier N. Clin Schizophr Relat Psychoses 2010;4:176-84 217. Malik N
ym. J Clin Psychiatry 2009;70:201-7 218. Buckley LA ym. Cochrane
Database Syst Rev 2007;:CD004716 219. Gunderson JG ym. Yale J
Biol Med 1985;58:373-81 220. Tarrier N ym. Br J Psychiatry
1999;174:500-4 221. Malmberg L ym. Cochrane Database Syst Rev
2001;:CD001360 222. Forsberg KA ym. Nord J Psychiatry
2008;62:486-95 223. McKibbin CL ym. Schizophr Res 2006;86:36-44
224. McKibbin CL ym. Schizophr Res 2010;121:203-6 225. Chafetz L
ym. J Nerv Ment Dis 2008;196:475-83 226. Röhricht F ym. Psychol
Med 2006;36:669-78 227. Vancampfort D ym. Clin Rehabil
2011;25:567-75 228. Xia J ym. Cochrane Database Syst Rev
2009;1:CD006868 229. Pharoah F ym. Cochrane Database Syst Rev
2010;12:CD000088 230. Girón M ym. Psychol Med 2010;40:73-84
231. Levene JE ym. Can J Psychiatry 1989;34:641-7 232. Early treatment for schizophrenic patients. Oslo: Scandinavian University Press,
1994 233. Castelein S ym. Acta Psychiatr Scand 2008;118:64-72 234.
Fung KM ym. Psychiatry Res 2011;189:208-14 235. Borras L ym. Eur
Psychiatry 2009;24:307-16 236. McCay E ym. Psychiatr Rehabil J
2006;30:105-11 237. Scott JE ym. Schizophr Bull 1995;21:621-30
238. Mössler K ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD004025
239. Talwar N ym. Br J Psychiatry 2006;189:405-9 240. Ulrich G ym.
Acta Psychiatr Scand 2007;116:362-70 241. Ruddy R ym. Cochrane
Database Syst Rev 2003;:CD003728 242. Richardson P ym. J Mental
Health 2007;4:483-91 243. Ruddy RA ym. Cochrane Database Syst
Rev 2007;:CD005378 244. Gorczynski P ym. Cochrane Database
Syst Rev 2010;:CD004412 245. Marzolini S ym. Mental Health Phys
Act 2009;2:29-36 246. Huxley NA ym. J Nerv Ment Dis 2000;188:187201 247. Heinssen RK ym. Schizophr Bull 2000;26:21-46 248. Pilling
S ym. Psychol Med 2002;32:783-91 249. Pfammatter M ym. Schizophr Bull 2006;32 Suppl 1:S64-80 250. Patterson TL ym. Schizophr
Res 2006;86:291-9 251. Kurtz MM ym. J Consult Clin Psychol
2008;76:491-504 252. Mueser KT ym. Psychol Med 2004;34:1365-7
253. Tungpunkom P ym. Cochrane Database Syst Rev
2012;1:CD000381 254. Catty JS ym. Cochrane Database Syst Rev
2007;:CD001710 255. Chilvers R ym. Cochrane Database Syst Rev
2006;:CD000453 256. Wykes T ym. Am J Psychiatry 2011;168:47285 257. Grynszpan O ym. Psychol Med 2011;41:163-73 258. McGurk
SR ym. Am J Psychiatry 2007;164:1791-802 259. Velligan DI ym.
Schizophr Res 2008;102:312-9 260. Vauth R ym. Schizophr Bull
2005;31:55-66 261. Bell MD ym. J Rehabil Res Dev 2005;42:829-38
262. Bell MD ym. Schizophr Res 2008;105:18-29 263. McGurk SR
ym. Am J Psychiatry 2007;164:437-41 264. Campbell K ym. Schizophr Bull 2011;37:370-80 265. Cook JA ym. Clin Schizophr Relat
Psych 2008;2:37-46 266. Lehman AF. Schizophr Bull 1995;21:645-56
267. Bond GR ym. Psychiatr Serv 1997;48:335-46 268. Crowther RE
ym. BMJ 2001;322:204-8 269. Crowther R ym. Cochrane Database
Syst Rev 2001;:CD003080 270. Twamley EW ym. J Nerv Ment Dis
2003;191:515-23 271. Burns T ym. Lancet 2007;370:1146-52 272.
Baker A ym. Am J Psychiatry 2006;163:1934-42 273. Gallagher SM
ym. J Psychoactive Drugs 2007;39:487-97 274. Williams JM ym. J
Subst Abuse Treat 2010;38:384-93 275. Kwon JS ym. J Clin Psychiatry 2006;67:547-53 276. Weber M ym. Schizophr Res 2006;83:95-101
277. Jean-Baptiste M ym. Schizophr Res 2007;96:198-205 278.
Brenner HD ym. Schizophr Bull 1990;16:551-61 279. Chakos M ym.
Am J Psychiatry 2001;158:518-26 280. McEvoy JP ym. Am J Psychiatry 2006;163:600-10 281. Tiihonen J ym. Schizophr Res
2009;109:10-4 282. Tranulis C ym. Can J Psychiatry 2008;53:577-86
283. Slotema CW ym. Biol Psychiatry 2011;69:450-6 284. Hoffman
RE ym. Biol Psychiatry 2005;58:97-104 285. Sensky T ym. Arch Gen
Psychiatry 2000;57:165-72 286. Turkington D ym. Br J Psychiatry
2000;177:101-6 287. Alanen Y ym. Skitsofreniaprojekti 1981-1987.
Lääkintöhallituksen opassarja nro 4, Helsinki: Lääkintöhallitus, Mielisairaalain liitto, Sairaalaliitto, 1988 288. Marshall M ym. Cochrane
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä
Database Syst Rev 2011;6:CD004718 289. McCrone P ym. Br J Psychiatry 2010;196:377-82 290. Grawe RW ym. Acta Psychiatr Scand
2006;114:328-36 291. Guo X ym. Arch Gen Psychiatry 2010;67:895904 292. Gleeson JF ym. J Clin Psychiatry 2009;70:477-86 293. Nordentoft M ym. Psychol Med 2010;40:1619-26 294. Malone D ym.
Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD000270 295. Harding CM ym.
Am J Psychiatry 1987;144:727-35 296. Anttinen EE ym. Acta Psychiatr Scand Suppl 1985;319:51-9 297. Anttinen EE ym. Sopimusvuoren
terapeuttiset yhteisöt. Tampere: Kirjatoimi, 1995 298. Paul GL ym.
Psychosocial treatment of chronic mental patients: milieu vs. social
learning programs. Cambridge: Harvard Univ Press, 1977 299. Marshall M ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000050 300.
Ziguras SJ ym. Psychiatr Serv 2000;51:1410-21 301. Björkman T ym.
Int J Soc Psychiatry 2007;53:12-22 302. Dieterich M ym. Cochrane
Database Syst Rev 2010;:CD007906 303. Burns T ym. BMJ
2007;335:336 304. Marshall M ym. Cochrane Database Syst Rev
2011;:CD001089 305. Dekker J ym. Community Ment Health J
2002;38:425-34 306. Killaspy H ym. BMJ 2006;332:815-20 307.
Sytema S ym. Acta Psychiatr Scand 2007;116:105-12 308. Marshall
M ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001089 309. van Os
J. Acta Psychiatr Scand Suppl 2009;:29-32 310. Tempier R ym. Psychiatr Serv 2012;63:216-22 311. Joy CB ym. Cochrane Database
Syst Rev 2006;:CD001087 312. Moriana JA ym. Psychiatr Serv
2006;57:260-2 313. Salokangas RK. Acta Psychiatr Scand
1986;74:497-506 314. Johnstone P ym. Cochrane Database Syst
Rev 2000;:CD000384 315. Sohlman B ym. Duodecim 2006;122:81925 316. Pirkola S ym. Psychiatr Serv 2007;58:221-6 317. Alwan NA
ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD000384 318. Lin HC ym.
Schizophr Res 2006;83:211-4 319. Muralidharan S ym. Cochrane
Database Syst Rev 2006;:CD002084 320. Chakrabarti A ym.
Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD003441 321. Melle I ym. Psychiatr Serv 1996;47:721-6 322. Macpherson R ym. Cochrane Data-
base Syst Rev 2009;2:CD004409 323. Caplan B ym. Schizophr Res
2006;83:77-86 324. Chan H ym. Psychiatry Clin Neurosci
2007;61:515-21 325. Tsuang MT ym. Br J Psychiatry 1980;136:23942 326. Allebeck P ym. Arch Gen Psychiatry 1986;43:650-3 327.
Buda M ym. Arch Gen Psychiatry 1988;45:283-5 328. Joukamaa M
ym. Br J Psychiatry 2001;179:498-502 329. Heilä H ym. Psychol Med
2005;35:725-32 330. Saha S ym. Arch Gen Psychiatry 2007;64:112331 331. Black DW ym. Schizophr Res 1992;7:109-16 332. Brown S
ym. Psychol Med 1999;29:697-701 333. Lichtermann D ym. Arch Gen
Psychiatry 2001;58:573-8 334. Joukamaa M ym. Br J Psychiatry
2006;188:122-7 335. Rossau CD ym. Br J Psychiatry 1997;171:355-9
336. Jørgensen P ym. Acta Psychiatr Scand 1992;85:351-3 337.
Goldman LS. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 21:10-5 338. Hermann
R ym. Selecting indicators for the quality of mental health care at the
health systems level in OECD countries. OECD Health Technical Papers No. 17. Paris: OECD, 2004.http://www.oecd.org/dataoecd/28/32/33865630.pdf 339. Salokangas RKR. Duodecim
1985;101:1666-75 340. Kelly C ym. Br J Psychiatry 1998;172:513-7
341. Lauronen E ym. Eur Psychiatry 2007;22:129-36 342. Möller HJ
ym. Course and outcome. Kirjassa: Hirsch SR ym., toim. Schizophrenia. Oxford: Blackwell Science, 1995, s.106-127 343. Green MF ym.
Schizophr Bull 2000;26:119-36 344. Eack SM ym. Schizophr Bull
2007;33:1225-37 345. Harrison G ym. Br J Psychiatry 2001;178:50617 346. Hu TW. J Ment Health Policy Econ 2006;9:3-13 347. Goeree
R ym. Curr Med Res Opin 2005;21:2017-28 348. Wu EQ ym. J Clin
Psychiatry 2005;66:1122-9 349. Parvinen P ym. Helsinki: Lillrank &
Co (moniste), 2007 350. Davies LM ym. Br J Psychiatry Suppl
1994;:18-21 351. Carr VJ ym. Aust N Z J Psychiatry 2003;37:31-40
352. Knapp M ym. Costs of schizophrenia: A review. Kirjassa: Maj M,
Sartorius N. Schizophrenia. WPA series evidence and experience in
psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons, 1999:407-54
27
Skitsofrenia