Ruoveden kunta Päivähoidon tarkistushakemus Päiväkoti Perhepäivähoito/ryhmä pp. hoito Sukunimi Lapsen / 20 alkaen / _ 20_ alkaen Palautuspäivä Vast.ottaja Etunimet Sosiaaliturvatunnus henkilötiedot Huoltajien tiedot Perhesuhteet Osoite Puhelin Henkikirjoituskunta Äidin (avopuolison) nimi ja sosiaaliturvatunnus Isän (avopuolison) nimi ja sosiaaliturvatunnus Ammatti Ammatti Työpaikan osoite ja puhelinnum ero Työpaikan osoite ja puhelinnum ero Naimisissa Asumuserossa Leski Avoliitossa Avioerossa Naimaton käy koulua Perheen lapset (alle 18v) Nimi ja synt. aika Päivähoidon tarve Äidin työaika arkisin lauantaisin sunnuntaisin Isän työaika arkisin lauantaisin sunnuntaisin lapsen päivittäinen hoitoaika, ma-pe iltaisin hoitopäiviä/kk lauantaisin, klo sunnuntaisin, klo hoidon tarve öisin Lapsen terveys on päivähoidossa, missä Lapsen viimeinen neuvolakäynti, sairaudet ja allergiat Lemmikkieläimet, mitä: Tuloselvitys Ilmoitan, etten anna tuloselvitystä ja hyväksyn hoitomaksuksi korkeimman hoitomaksun Oma ilmoitus Tsto täyttää Oma ilmoitus Äidin bruttotulo/kk Siirto: tulot yht. Isän bruttotulo/kk Vuokratulot Sivutoimen tulot Äitiyspäiväraha Eläkkeet Muut tulot Yritystoim en tulot TULOT YHTEENSÄ Tsto täyttää Työttömyyskorvaus Yhteistyö Elatusapu tai -tuki VÄHENNETTÄVÄT ERÄT Korko ja osinkotulot Maksetut elatusavut Tulot yhteensä TULOT YHTEENSÄ Kyllä Ei Toimimme yhteistyössä neuvolan, kasvatus- ja perheneuvolan sosiaalityön sekä koulutoim en kanssa. Voimmeko olla yhteydessä edellä mainittuihin lastanne koskevissa asioissa neuvoteltuamme ensin kanssanne? Tietojen antajan allekirjoitus Vakuutan tiedot oikeiksi ja suostun tietojen tarkastamiseen Tsto täyttää Päivähoitomaksu €/kk Päiväys Allekirjoitus Prosentti Alkaen, päivämäärä Ruoveden kunta, Ruovedentie 32, 34600 RUOVESI, p. 03 486 11, 1fax 03 4861 303, http://www.ruovesi.fi