1. No category

Akuutteja silmäsairauksia
Dos, pkl ylilääkäri Marita Uusitalo
HYKS Silmätautien klinikka
26.8.2011
Silmäpotilaita vastaanotoilla paljon

Tutkimus Lohja päivystys 2009:



12 yleisin syy hakeutua päivystykseen
n 2 % päivystyspotilaista
Päivystysuudistus Suomessa 2010-2011


Potilaat hoidetaan oikeaan aikaan oikeassa
paikassa
Triagetoiminta
Triage:
Seuraavana
Aamuna
silmälääkärille
Päivystys-ei yö
Lähipäivinä
Silmälääkärille
I-kiireinen
Välittömästi
Silmälääkärille
Päivystys
Silmäpotilas
vo:lla
Hoito
perusterveydenhuollossa
Kiireetön
lähete
Silmälääkärille
II-kiireinen
Hietanen et al.Silmätautien päivystysongelmia.
SLL 2005:34,3247-3251
Uusitalo M. Silmäpotilas päivystyksessä.
Duodecim 2007, 123:2623-32
Anamneesi erittäin tärkeä !
Kuuntele potilasta



”Aamulla herätessä silmät olivat aivan
rähmässä”
”Lapsen sormi osui silmään ja nyt silmä on
kipeä ja vetistää eikä sitä saa auki”
”Silmässä salamoi ja nyt näkyy liikkuvia
roskia”
Hoito perusterveydenhuollossa







Sidekalvo- ja sarveiskalvorikka
Sarveiskalvon pintahaavauma eli eroosio
Sidekalvon verenpurkauma eli sugillaatio
Sidekalvon tulehdus eli konjunktiviitti
Fotokeratiitti
Näärännäppy/luomirakkula
Kyynelpussin tulehdus
Sidekalvo- ja sarveiskalvorikka









Suurin osa rikoista näkyy selvästi, tarvittaessa vedä alaluomea tai
pyydä pt katsomaan eri suuntiin, muista hyvä valo
Kannattaa yrittää huuhtoa / pyyhkäistä kostealla pumpulitikulla, sik
rikat saa yleensä aina näin pois
Sarveiskalvorikka ja ruoste pitää yleensä lääkärin poistaa
rikkaneulalla
Ruoste lähtee helpommin, kun pehmittää yön yli
kloramfenikolirasvalla+lapulla, ja yrittää aamulla uudelleen
Ellei tällöin ruostetta saa pois, pt silmälääkäriin
Sik-rikan poiston jälkeen 3 pv ajan antibioottivoide x3, sak-rikassa
ensin salvalappu 1 vrk
Särkyyn suun kautta särkylääke, ei puudutustippaa (haavan
paraneminen huononee)
Ellet löydä rikkaa, käännä yläluomi
Ellet löydä rikkaa, pyyhi luomien sisäpinta kostealla pumpulitikulla,
salvath 3 vrk
Sarveiskalvon pintahaavauma eli
eroosio






Anamneesi: sormi, paperi raapaisi (lievä vamma)
Oire: kipu, vetistys, silmää ei saa auki
Dg: fluoreseiini+sinivalo, puudutustipalla vaiva
häviää täysin
Hoito: salvalappu 1-2 vrk, sitten antibioottivoide
x3 3-5 pv ajan
Ei puudutustippaa kotiin
Ellei ole vrk:ssa selvästi pienentynyt, potilas
silmälääkäriin
Fotokeratiitti, “hitsaajan silmä”,
lumisokeus





“silmän aurinkopalovamma” Aiheuttaja voimakas UV-valo
Yleensä n 6 (0,5-24) tunnin sisällä altistuksesta
Oireet: kipu, roskantunne, vetistys, punoitus, “ silmää ei
voi pitää auki” kuten eroosiossa
Dg: puudutustippa poistaa oireet, fluoreseiinivärjäyksellä
sinivalossa sarveiskalvon pistemäinen värjäytyminen
Th:
 paikallinen antibioottivoide/tippa, geelimäinen
keinokyynel x3 3 pv ajan
 lepo silmät suljettuna, salvalappu
 po kipulääke, ei puudutustippaa
Sidekalvon verenpurkauma eli
sugillaatio






Syntyy spontaanisti, ei kipua, näkö hyvä
Varmista, että ei ole ollut vammoja
RR-tauti, verenohennuslääkkeet altistavat
Paranee hoidotta 1-2 vko:ssa
Jos oireita, voi käyttää
kostutustippoja
Mittaa RR, INR ?
Bakterielli sidekalvon tulehdus




Anamneesi: “aamulla silmät piti pestä
auki”, yleensä molemminpuoleinen
Dg: selvä rähmiminen
Aiheuttajat: S Aureus, S epidermidis, Str
pneumoniae
Th:



paikallinen antibioottitippa molempiin silmiin 5-7 pv
ajan
tulehduseritteiden puhdistus
Yleensä ei bakt.viljelyä
Viruksen aiheuttama sidekalvon
tulehdus






Erite selvästi vetisempi kuin bakteriellissa
konjunktiviitissa
Oireet: roskantunne, punoitus, eritys, liikearkuus
Oireet vaihtelevat lievästä vaikeaan (adenovirus)
Löydös: Punoitus, follikkelit
Tarttuu herkästi !
Th:



paranee itsestään
joskus pitkäkestoinen
voi käyttää paikallisia antibiootteja estämään sekundaarista
bakteeri-infektioa
Allerginen sidekalvon tulehdus



Anamneesi: kutina
Löydös: punoitus, sik turvotus (kemoosi)
Th: topikaalinen antihistamiini tai histamiinin
vapautumisen estäjä, peros antihistamiini
Konjunktiviitti

Kortisonitippa ei kuulu
perusterveydenhuoltoon !







Ellei parane ab-tipalla



Silmänpaineen nousu, glaukooma
Harmaakaihi
Luomien ihonatrofia
Hidastunut haavan paraneminen
Silmäntulehdukset (herpes)
Sarveiskalvon haavaumat
3 pv lääketauko
ota bakteeriviljely ja klamydianäyte
tarvittaessa silmälääkäriin
Kuivasilmäisyys


Oire: hiekantunne, vetistys, punoitus, silmien herkkä
ärtyminen (savu, tuuli, sauna)
Hoitokokeilu: keinokyyneleet, pitkäkestoinen th





vesipitoiset
geelipitoiset
voiteet
säilöntäaineettomat pipetit
Dg: Schirmerin testi



Obucain®-tippapuudutus, odota 5 min
liuskat 5 min
< 5 mm = kuiva silmä, > 10 normaali
Näärännäppy eli hordeolum





Silmäluomen rauhasten bakteerien
aiheuttama tulehdus
Tulehdus sijaitsee aivan luomireunassa
Luomireunassa näkyy usein kellertävää
märkäeritettä
Th: paikallinen antibioottivoide
Akuutissa vaiheessa hordeolumia ja
chalazionia on vaikea erottaa
Luomirakkula eli chalazion



Meibomin rauhasen tukkeuma, jolloin erite
ei pääse tyhjenemään, vaan kertyy
luomen sisään
Kun rauhanen rikkoutuu, erite pääsee
kudoksiin ja aiheuttaa
lipogranulomatoottisen ärsytysreaktion
Patti hieman ylempänä luomella
Luomirakkula eli chalazion

Akuutti vaihe (1-2 vko): luomella kipeä, punoittava
patti





Luomen lämpöhaude 5 min ajan
Hieronta pumpulitikulla kohti luomireunaa
Antibioottivoide ei vaikuta lipogranulomatoottiseen
tulehdukseen, antibiootti-kortisonivoide ok
Akuuttivaiheessa harvoin kirurginen hoito
Krooninen vaihe: luomen sisällä ”herne”


Häviää yleensä 3-6 kk kuluessa spontaalisti
Ellei häviä, lähetä silmälääkärille ei kiireisellä lähetteellä
Kyynelpussin tulehdus






Silmän sisänurkka kipeä, punainen ja turvonnut
Painamalla rähmää
Th: po antibiootti + paikallisantibiootti 1-2 vko ajan
Kyynelpussia hyvä painella,
jotta märkä pääsee ylä- tai alakautta ulos
Akuuttivaiheessa kirurginen hoito vain jos
on erittäin kipeä tai on itsestään puhjennut iholle
Akuuttivaiheen jälkeen yleensä kiireetön lähete
silmälääkärille, tarvitaanko kyyneltiekirurgiaa
Välittömästi silmälääkärille,
päivystys









Silmään tunkeutuva tai silmän lävistävä vamma
Kemiallinen silmävamma, palovamma
Akuutti sulkukulmaglaukooma
Temporaaliarteriitti
Sarveiskalvon bakteeritulehdus
Silmän sisäinen märkäinen tulehdus eli endoftalmiitti
Preseptaaliselluliitti ja orbitaselluliitti
Verkkokalvon keskusvaltimotukos
Äkillisesti huonontunut näkö alle 6 tuntia
Silmään tunkeutuva tai silmän lävistävä
vamma







Vammamekanismi: terävä esine, kova voima, lyö
metallia
Yleensä ei dg ongelmia: silmä ei ole pyöreä tai
jotain pursuaa silmästä ulos
Älä tutki turhaan enempää, kun dg selvä
Älä poista vierasesinettä
Peitä molemmat silmät ja lähetä makuulla
Silmiin ei mitään tippoja
Syömättä, sillä leikkaus ya:ssa
Silmän puhkeama on
epätodennäköinen, jos



Näkö on normaali
Silmänpaine on hyvä
Etukammio on normaalin syvyinen
MUTTA
Vamma + sugillaatio kuuluu aina lääkärille
Kemiallinen silmävamma





Vahvat hapot ja varsinkin emäkset
Kaikkein tärkeintä ennusteelle on
välitön pitkä huuhtelu
tapaturmapaikalla tai ensimmäisessä
hoitopisteessä
Poista mahdolliset kokkareet
mahdollisimman pian pumpulitikulla/
pinsetillä
Huuhtele keittosuolanesteellä
vähintään 30 min ajan (joskus ad 2
tuntia, emäsvammat)
Tarkista kyynelnesteen pH liuskalla,
jatka huuhtelua kunnes pysyy
normaalina
Kemiallinen silmävamma



Tarkista valolla, fluoreseiinilla ja sinivalolla
sidekalvo, sarveiskalvo ja silmäluomet
Pt silmälääkäriin, jos yli 3 kellotunnin eroosio,
sarveiskalvo on samea tai sidekalvo on täysin
vaalea (=iskeeminen), vaatii tiivistä hoitoa ja
seurantaa ja joskus pikaisen leikkauksen
Ellei, antibioottivoide x3 5 pv ajan
Akuutti sulkukulmaglaukooma





Anamneesi: kipeä pahoinvoiva potilas, silmä ja
pää reilun kipeät
Löydökset: punoittava sidekalvo, puolilaaja
valojäykkä mustuainen, samea sarveiskalvo, Ta
yli 50 mmHg
Hoito: ellei ole sulfa-allergiaa, anna 500 mg
asetatsolalamidia (Diamox®) suoneen
Lähetä heti silmälääkäriin, jos matka pitkä aloita
ohjeiden mukaan pilokarpiini
Pilo tehoaa vasta kun paine on alle 50
Akuutti sulkukulmaglaukooma

Th

Lasketaan paine alle 50




Diamox iv, hypertoninen keittosuolaliuos iv, mannitoli po
Tiheä pilokarpiinitiputus, jotta mustuainen supistuu, ei NVglaukoomassa
Muut silmänpainetta laskevat tipat, joilla paine lähelle
normaalitasoa
Lopullinen hoito: LIT tai muu tarvittava hoito esim
panfotokoagulaatio NV-glaukoomassa
Temporaaliarteriitti

Anamneesi:






Yleisoireet: ruokahaluttomuus, lievä päänsärky,
leukakipu, ohimoarkuus, lämpöily, laihtuminen
Silmäoireet: silmä TIA, äkillinen näön menetys, näön
nopea heikentyminen, kaksoiskuvat,
näkökenttäpuutokset
Muista, sillä molemmat silmät voi sokeutua
Epäily riittää hoitoon
La, CRP
Välittömästi lääkäriin/silmälääkäriin, sillä vaatii
suuriannoksisen kortisonihoidon osastolla
Sarveiskalvon bakteeritulehdus




Anamneesi: esiintyy terveillä eroosioiden
jälkeen, piilolasin käyttäjillä tai ilman vammaa
huonokuntoisilla
Löydökset:
 Punainen silmä, usein kipeä, rähmii usein
 Sarveiskalvon vaaleanharmaa pesäke
Näkö aina uhattuna, joten heti silmälääkäriin
Yleensä hoito osastolla, sillä vaatii tiivistä
antibioottihoitoa ja seurantaa
Silmän sisäinen märkäinen tulehdus eli
endoftalmiitti



Epäile aina, kun äskettäin (yl 1-14 pv) leikatun
silmän näkö huononee, silmä särkee, punoittaa
ja luomet ovat turvoksissa
Etenee usein nopeasti, joten välittömästi
silmälääkäriin, ravinnotta
Vaatii osastolla tehokasta paikallis- ja systeemiantibioottihoitoa sekä näytteenottoa silmän
sisältä
Preseptaaliselluliitti






Tulehdus leviää pienestä ihohaavasta tai
sinuksista ympäröivää kudokseen
Ei ulotu silmäkuoppaan !
Näkö ok, silmä liikkuu ok, silmä ja
mustuaisreaktiot ok
Ei kuumetta, CRP, leuk lievästi koholla
Po antibiootti, haavan reviisio tarv
osattava poissulkea orbitaselluliitti
Orbitaselluliitti





Silmäkuoppaan levinnyt preseptaaliselluliitti tai
sinuksista levinnyt tulehdus
Luomet turvonneet, näkö normaali tai alentunut,
silmän liikerajoitus, sidekalvon punoitus,
mustuainen voi olla laaja
Yleisoireet: Kuume, CRP ja Leuk reilusti koholla
Vaatii päivystys CT ja laajakirjoisen iv antibiootin
Välittömästi silmälääkäriin, sillä näkö uhattuna
Verkkokalvon keskusvaltimotukos




Anamneesi: näkö häviää kivuttomasti äkkiä
Löydökset: aluksi sp normaali, myöhemmin
verkkokalvo vaalea, kirsikkamakula
2 tunnin sisällä silmälääkäriin, ohjeista potilas
painelemaan silmää, ellei sulfa-allergiaa,
asetatsolamidi (Diamox® 500 mg) iv
Näön ennuste aina huono
Verkkokalvon keskusvaltimotukos


Etiologia: embolia, trombi,
temporaaliarteriitti, kollageenitauti (SLE,
polyarteritis nodosa), hyperkoagulaatiotila
(e-pill, polysytemia)
Tutki: La (päiv), karotis UÄ, EKG, RR,
gluk, TVK, rasvat, (ANA, RF, Selektroforeesi, fosfolipidivasta-aineet)
Välittömästi neurologille tai
neurokirurgille



Äkillinen nopeasti ohimenevä (muutamia
minuutteja) näönmenetys ”silmä-TIA”
Äkilliset näkökenttäpuutokset
Yläluomen roikkuminen ja laaja
mustuainen = oculomotoriuspareesi =
aneurysma kunnes toisin osoitettu
Äkillinen nopeasti ohimenevä
näönmenetys eli amaurosis fugax,
silmä TIA



Äkillinen 1-15 min kestävä toispuoleinen
näönmenetys
Syynä yleensä kaulasuonten ahtauma
Riskinä aivoinfarkti lähipäivinä, joten
lähetä päivystyksenä neurologille
Yläluomen roikkuminen ja laaja
mustuainen

Toispuoleinen ptoosi,
okulomotoriuspareesi (silmä ei liiku ja
karsastaa sekä laaja mustuainen on
aneurysma kunnes toisin on osoitettu,
joten lähetä päivystyksenä neurokirurgille
Hypertensiivinen kriisi

Anamneesi:





näkö heikkenee tuntien tai päivien kuluessa
päänsärky
Löydös: Sp:ssa papillaturvotus,
verenvuotoja, eksudaatteja
Dg: RR
Päivystyksenä
sisätaudeille
Seuraavana aamuna silmälääkärille päivystys, ei yöllä










Luomireunan tai kyynelteiden haavat
Tylppä silmävamma
Luisen silmäkuopan murtuma
Herpes simplex – viruksen aiheuttama
sarveiskalvontulehdus
Silmän vyöruusu
Värikalvon tulehdus eli iriitti
Lasiaisverenvuoto, ei DM
Verkkokalvon irtauma
Äkillisesti huonontunut näkö, yli 6 tuntia
Akuutit kaksoiskuvat
Luomireunan tai kyynelteiden haavat





Varmista, että silmä on ehjä, jos epäily penetraatiosta,
lähetä heti
Luomireunan katkaisevat haavat ja silmän sisänurkan
haavat (kyyneltiet poikki) kuuluvat silmälääkärille. Muut
haavat voi ommella perusterveydenhuollossa
Peitä haavat kosteilla taitoksilla, ompelu voi odottaa
aamuun, paitsi lapset syytä hoitaa mahd pian
Tarkista tetanussuoja
Antibiootti harkinnan mukaan
Tylppä silmävamma





Anamneesi: vammamekanismi !
Tylppä vamma aiheuttaa mm etukammio
verenvuotoja ja mustuaista supistavan lihaksen
vaurioita
Jos vamma vähäinen, näkö hyvä eikä silmässä
todeta poikkeavaa (etukammio kirkas, paine alle
25, sp-tutkimus normaali, mustuaisreaktiot ok, ei
kaksoiskuvia), ei silmälääkäriä tarvita
Muissa tapauksissa
seuraavana aamuna silmälääkäriin
Th: lepo, cyklokapron, laajennus, painetta
alentavat tipat, kortisoni, joskus kirurgia
Luisen silmäkuopan murtuma eli
blow out-murtuma



Voi liittyä tylppään silmävammaan
Silmälihakset voi hakautua murtumaan,
merkkinä silmän liikerajoitus ja kaksoiskuvat,
useimmiten ylös
Murtuman hoito kuuluu korvalääkärille
(leikkaus/seuranta), mutta silmän tilanne on
syytä tarkistaa, jos silmässä näkyy
poikkeavaa
Herpes simplex – viruksen
aiheuttama sarveiskalvontulehdus





Oireet: kipu, vetistys, näön heikkeneminen
Dg: fluoreseiini+sinivalo, tyypillinen
oksakuvio
Sarveiskalvotunto alentunut
Th: Asikloviiri
silmävoide x5
Silmälääkärille aamulla
Silmän vyöruusu


Vyöruusu silmän seudussa, aloita aina
valasikloviirilääkitys po ja silmään
kloramfenikolivoide
Jos silmäoireita tai jos vyöruusu muutosta
on nenänpäässä tai luomireunassa,
silmälääkärille seuraavana aamuna
(keratiitin ja uveiitin poissulkuun)
Värikalvon tulehdus eli iriitti




Oireet: valoarkuus, särky, punoitus, lievä näön
aleneminen, yleensä unilateraalinen
Jos uusiutuva, potilas yleensä itse tunnistaa taudin
Löydös: perikorneaalinen verestys, pieni mustuainen,
rakovalomikroskoopilla näkyy etukammio solut ja
presipitaatit
Silmälääkärille aamulla Uusiutuvassa (potilas tunnistaa
tyyppioireet) voi aloittaa kortikosteroiditipan ja
laajennustipan, mutta aina silmälääkärin nähtäväksi
Lasiaisverenvuoto





Oire: Näkökenttään ilmaantuu runsaasti liikkuvia
samentumia, näkö huononee (huom !
Yksittäinen liikkuva roska ei ole vaarallinen)
Diabeetikot, verkkokalvon reikä
Löydös: tumma punaheijaste
Lepo puoli-istuvassa asennossa, jotta veri
laskeutuu alas, ylimääräistä ponnistelua
vältettävä
Silmälääkärille seuraavana aamuna, jos ei DM,
muuten 1-7 pv lähete
Verkkokalvon irtauma




Oire: Ennakoivina oireina salamointi ja
nokisade, sitten näkökenttään ilmaantuu
kivuton varjo, jonka läpi ei näe, ja joka
suurenee vähitellen
Dg: Oftalmoskopialla verkkokalvon näkyy
harmahtavana heiluvana muutoksena
Seuraavana aamuna silmälääkäriin
Päivystysaikaan keskitetty HYKS:iin
Akuutit kaksoiskuvat

Kaksoiskuvat aiheutuvat silmänliikuttajalihaksen halvauksesta








N.oculomotorius (tarkista mustuainen !) KIIRE !
N.abducens
N.trochlearis
Kaksoiskuva hävää, kun toisen silmän sulkee, tyypillinen silmän
liikevajaus
Voi liittyä sokeritautiin, RR-tautiin, traumaan, tuumoriin,
aneurysmaan
Poissulje päivystyksenä temporaaliarteriitti
La, gluk
Seuraavana
aamuna
silmälääkäriin
I-kiireinen lähete (1-7 pv)
Lähipäivinä silmälääkärille




Lasiaisverenvuoto DM pt:lla
Lasiaiskalvon irtauma, PVD
Verkkokalvon keskuslaskimotukos
Makulan kostea ikärappeuma
Lasiaiskalvon irtauma, PVD

Oire:





runsaasti liikkuvia roskia, nokisadetta
ainakin alkuvaiheessa salamointi
näkö lähes normaali roskista huolimatta
Hyvin yleinen
Silmälääkärille 1-7 pv lähete
Silmän salamointi



Ajoittaista salamointia, lähetä 1-7 pv
lähete silmälääkärille
Jatkuvaa voimakasta salamointia tai jos
näkökentässä tumma varjo, lähetä
seuraavana aamuna silmälääkäriin
Ylimääräistä ponnistelua vältettävä
Verkkokalvon keskuslaskimotukos





Oire: Näkö heikkenee muutamien tuntien
kuluessa kivuttomasti
Dg: Oftalmoskopiassa runsaasti verenvuotoja
Silmälääkärille lähipäivinä
Omalle hoitavalle lääkärille parin viikon sisällä
(EKG, RR, rasva-arvot, sokeri, La, CRP, TVK)
Alle 50 v ohjataan sisätautilääkärille
hyytymishäiriöiden selvittelyä varten
Makulan kostea ikärappeuma

Oire:



Löydökset:



tarkannäön heikentyminen
päivien kuluessa
keskeisen näön sumeus,
reunat kunnossa
Amsler
Sp:ssa makulan vuodot,
turvotus
Silmälääkärille 1-7 pv
lähete
Kiireetön lähete II silmälääkärille










Harmaakaihi
Makulan kuiva ikärappeuma
Diabeettinen retinopatia
”roikkuvat yläluomet”
Pitkittynyt silmätulehdus
Vähitellen huonontunut näkö
Silmän vetistys
Silmäluomien virheasennot
Silmäluomien kasvaimet
Muut mahdolliset silmäongelmat