suosituksen nimikkeiden käytöstä kansallisten otsikoiden yhteydessä
7.3.2014 RAVITSEMUSTERAPEUTTIEN TYÖRYHMÄN NÄKEMYS KANSALLISIIN OTSIKOIHIN JA NIIDEN SISÄLTÖIHIN Työryhmän jäsenet: Jaana Martikainen (työryhmän vetäjä, Vantaan kaupunki), Pirjo Ketonen (PKSSK), Tuula Nuutinen (Vantaan kaupunki), Helena Orell-Kotikangas (HUS), Kirsti Sammallahti (PSHP), Ulla Siljamäki-Ojansuu (PSHP) ja Pirkko Tuominen (EPSHP) Kansallinen otsikko/ Ydintieto Mitä otsikon alla kirjataan Etäkontakti Otsikon alle kirjataan sähköisten ja puhelinkontaktien tiedot. Diagnoosi Hoidon syy Poimitaan diagnoosinumero Otsikon alle kirjataan tulosyy (potilaan ilmoittama hoitoon hakeutumisen syy tai oire) ja hoidon syy (ammattihenkilön näkemys hoidetusta terveysongelmasta, Tautiluokitus ICD-10 tai Kuntaliitto ICPC-2). Poimitaan olemassa olevista tiedoista tai potilaan kertomana ravitsemushoidon kannalta oleelliset tiedot, kuten sairaudet, oireet, lääkitys, laboratoriotiedot, aiempi ravitsemushoito, elämäntilanne. Kirjataan tiedot potilaan alkoholin ja muiden päihteiden käytöstä, tupakoinnista, liikunnasta ja raskaudesta ja kirjataan todettu tilanne mahdollisimman tarkasti testejä käyttäen. Kehon koostumusta kuvaavat fysiologiset suureet: pituus, paino, painoindeksi (BMI), ISO-BMI, ympärysmitat, ihopoimumittaukset, rasva- ja lihasmassan sekä nesteen määritykset Esitiedot Terveyteen vaikuttavat tekijät Fysiologiset mittaukset Testaus- ja arviointitulokset Vajaaravitsemuksen riskin seulonta (NRS 2002, MUST), subjektiivinen ravitsemustilan arviointi (MNA, SGA, PG-SGA), syömishäiriöseulat (BES, BITE) ja muut ravitsemusterapeutin tekemät tutkimukset, testaukset ja haastattelut, kuten ravintoanamneesi, sekä niihin perustuen johtopäätöksenä ravitsemusterapeutin tekemä arvio asiakkaan kokonaistilanteesta. Kokonaisarvio perustuu anamneesiin, ravitsemustilan arviointiin, tutkimustuloksiin, ravinnonsaannin ja -tarpeen määrittämiseen, laboratoriotutkimuksiin ja diagnooseihin. Arvio on perustana ravitsemushoidon suunnittelulle. Arvio voi koskea myös ravinnonsaannin tai yksittäisten ravintoaineiden saannin riittävyyttä. Nimikkeistön nimike, jota suositellaan käytettäväksi tai jonka arvioidaan soveltuvan jäsentämään ko. otsikon alle kirjattua tekstiä Ei nimikkeistön otsikoita lyhyissä kirjaamisissa. Jos etäkontakti korvaa yksilökäynnin, niin käytetään kansallisia ja nimikkeistön otsikoita suosituksen mukaisesti. Ei nimikkeistön nimikkeitä Vapaamuotoinen teksti ja mahdollisesti diagnoosinumero RD111 Ravitsemusterapeuttinen yleisanamneesi RD312 Tiedonhankinta RD111 Ravitsemusterapeuttinen yleisanamneesi RD312 Tiedonhankinta Ei käytetä nimikkeistön nimikkeitä, jos paikallisessa potilastietojärjestelmässä on käytössä FinLOINC-koodit*. Muutoin: RD133Fysiologinen mittaaminen * Liitteeksi RD134 Vajaaravitsemuksen riskin seulonta RD135Ravitsemustilan arviointi RD112 Ravintoanamneesi RD120 Ravinnonsaannin määrittäminen RD170 Ravinnontarpeen arviointi RD140 Ravitsemuksen kokonaisarvio RD160 Ravitsemushoidon seuranta Kuntoutus Ravitsemusterapian suunnittelu, toteutus, seuranta ja arviointi. Suunnitelma Ravitsemusterapeutin vastaanotolla tehdyt suunnitelmat ja niiden seuranta. Palvelutapahtuman päättymistä (ravitsemusterapeutin tapaamiset päättyvät tässä yksikössä) koskevat jatkohoidon järjestelyt toisessa yksikössä (esim. tk, toinen ammattihenkilö, eri sairaala), esim. painonhallintaryhmään ilmoittaminen, PEG-potilaan seuranta toisessa yksikössä, lihavuusleikatun seuranta siirtyy sairaalasta terveyskeskukseen. Seurantakäynneillä lyhyt yhteenveto ravitsemushoidon oleellisista tuloksista tietyllä aikavälillä (esim. 3 kk välein). Yhteenveto palvelutapahtuman kulusta, ravitsemushoidon toteutumisesta ja tuloksista potilaan poistuessa hoitoyksiköstä. Konsultaatiopyyntö ja – vastaus tai suunnitelma eri asiantuntijoilta pyydettävistä sisäisistä tai ulkoisista konsultaatioista. Asiantuntemukseen perustuva kirjallinen kannanotto tai selvitys viranomaiselle tai muulle taholle, esimerkiksi erityisruokavalion tai kliinisten ravintovalmisteiden tarpeesta tai kustannuksista. Ravitsemusterapia käsitetään laajasti sisältäen myös terveyden edistämisen. Jos halutaan erityisesti korostaa terveyden edistämistä tai sairauksien ehkäisyä, käytetään Kuntoutus-otsikon tilalla Preventio-otsikkoa esim. työterveyshuollossa. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Väliarvio Loppuarvio Konsultaatio Lausunnot Preventio Muu merkintä Tiedot, jotka eivät sovellu muiden otsikoiden alle RD211 Ravitsemusohjaus yksilölle RD214 Ravitsemusohjaus ryhmälle RD212 Moniammatillinen ravitsemusohjaus RD213 Lähihenkilöiden ravitsemusohjaus RD220 Ravitsemusohjeen laatiminen RD230 Ruoanvalmistuksen opetus RD240 Elintarvikevalintojen ohjaus RD250 Opetusaterian ohjaus RD320 Moniammatillinen yhteistyö RD350 Konsultaatio RD150 Ravitsemushoitosuunnitelma RD150 Ravitsemushoitosuunnitelma RD150 Ravitsemushoitosuunnitelma Ei nimikkeitä. Ei nimikkeitä. RD350 Konsultaatio RD340 Lausuntojen laatiminen RD211 Ravitsemusohjaus yksilölle RD214 Ravitsemusohjaus ryhmälle RD212 Moniammatillinen ravitsemusohjaus RD213 Lähihenkilöiden ravitsemusohjaus RD220 Ravitsemusohjeen laatiminen RD230 Ruoanvalmistuksen opetus RD240 Elintarvikevalintojen ohjaus RD250 Opetusaterian ohjaus RD320 Moniammatillinen yhteistyö RD350 Konsultaatio RD150 Ravitsemushoitosuunnitelma Ei nimikkeitä.
© Copyright 2024