Rakenteinen kirjaaminen ja toimintaterapianimikkeistö Hei mä TOImin! –päivät JAMK 4.5.15 Virpi Aralinna, ETT, TtM, NIKO työryhmän jäsen, TOI:n projektityöntekijä Esityksen sisältö Rakenteinen kirjaaminen Mitä, miksi, miten Kanta-arkisto Omakanta Kirjaaminen Toimintaterapianimikkeistön päivitys Mitä, miksi, miten Luonnoksen esittely Kanta - arkisto Sähköisen potilaskertomusarkiston kehittämistyö Valtionhallinnossa kehittämistyötä tehty reilu 10 vuotta, Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä v. 2007 Tietohallintolaki 2011 EU: yhdenmukaisuuden viitekehys Poliittinen päätöksenteko, lainsäädäntö, organisaatioiden ja tietojärjestelmien yhteistyö ym Kokonaisarkkitehtuuri valmis 2016 Painopisteenä ollut Rakenteiden määrittelyt Julkinen terveydenhuolto Kanta-arkkitehtuuri Kehittämistyö menossa Tekniset vaatimukset Sisällölliset ja rakenteisuuden vaatimukset Yksityissektorin liittyminen Kanta-arkistoon Kansa –arkisto valmisteilla sosiaalipuolelle Toimijat eri tasoilla STM / OPER THL vastaa tietosisältöjen määrittämisestä/ Koodistopalvelu Väestörekisterikeskus ja Valvira Henkilökohtaiset varmenteet Kela Kansallinen sähköinen arkisto, KanTa, OmaKanta Ammattijärjestöt Nimikkeistön sisällön tuotto Kuntaliitto NIKO-työryhmä (THL:n asiantuntijaryhmä), nimikkeistöt Terveyden- ja sosiaalihuollon työntekijät Tietojärjestelmien toimittajat Kaikille samat vaatimukset, kehittäminen kaupallista toimintaa Arkistot Kanta, Kansallinen potilaskertomusarkisto eResepti eArkisto Omakanta Alueellinen, sairaanhoitopiirien alueelliset arkistot Organisaation oma arkisto Julkinen tai yksityinen Työterveyshuolto osaksi Kanta-arkistoa > suostumukset ja kiellot > eri tiedon tasot > näkyvyys ammattilaiselle, palvelun käyttäjälle erilainen Kantapalvelut Lähde: kanta.fi Lähde: THL/ oper/ Taina Jokinen n. 3,2 milj eri henkilön tietoja Lähde: THL/ oper/ Taina Jokinen Lähde: THL/ oper/ Taina Jokinen Yksityissektori ja Kanta-arkisto Lain mukainen liittymisvelvoite 1.9.2015 Sähköinen arkisto Tietojärjestelmään kirjataan palvelun sisältöä Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä Asiakastiedot Laskutusta varten olevat tiedot Henkilötietolaki Tietojärjestelmän auditointi Tiedonsiirron luotettavuus Varmenne –kortin käyttö eli käyttäjän tunnistettavuus Kelain – web –liittymä reseptinkirjoittajille Julkinen terveydenhuolto palvelun ostajana on arkistointivelvollinen Ostopalvelun lähetteet ja palautteet Kantaan v. 2016 Omakanta Omakanta Reseptit, tulossa uusimispyyntö ominaisuutena, 2017 kaikki reseptit sähköisiä Laboratoriotulokset Palvelutapahtuma ratkaisee mitä näkyy Avohoidon palvelutapahtuma Kirjataan joka käynnin jälkeen TOI näkymälle kirjattu luettavissa Osastojakson tapahtuma Oletusarvona Loppuarvio ja Väliarvio jotka näkyvät Muut TOI näkymän kirjaukset kirjaajan niin halutessa Näkyvyyden viivästys Automaatti, manuaalinen, sovittu toimintatapa Vanhat tiedot eivät näy Kirjauksessa näkyy kuka kirjannut ja milloin kirjattu Omakantaan tulossa Lapsen tietojen katselu Alaikäiselle mahdollisuus omien tietojen katseluun Terveys- ja hoitosuunnitelma Rokotustiedot Kehittämisideoita Yleistä terveystietoa, esim. mitä tietty diagnoosi tarkoittaa, ajanvaraustiedot, palveluhakemisto Kirjaaminen Miksi dokumentoidaan? Potilaan hoidon järjestäminen, toteuttaminen, muu hoitoon liittyvä materiaali, tiedon tuottaminen ja säilyttäminen Terveydenhuollon ammattilaisen velvoite Eettinen näkökulma Työntekijän oikeusturva Lokitietojen seuranta, väärinkäyttöepäilyt Potilaiden tekemät muistutukset Potilaan kertomus Kirjausten sisällön näkökulma – asiakaslähtöisyys Tietojen oikeellisuus Halu ja oikeus lukea kertomusta, kopiot Tietojen korjaus Kansalaisen katseluoikeus OmaKannassa Lähes kaikki tiedot näkyviksi, näkyvyyden viivästykset Salassapitotietojen muutokset voi tehdä itse Potilasasiakirjamerkinnät, asetus §7-8 STM opas: http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1816832 Tarpeelliset ja riittävän laajat, selkeys, ymmärrettävyys, yleisesti tunnetut ja hyväksytyt lyhenteet Tiedon lähde merkittävä Muut kuin potilasta itseään koskevat tiedot erilliseen asiakirjaan Luokitusten ja koodistojen käyttö Viiveetön kirjaus, 5 vrk Kirjaamisohjeet Lähde: Rakenteisen kirjaamisen opas I osa Valtakunnalliset lainsäädäntö, muut viranomaisohjeet (koodistopalvelu, Kela) potilastietojärjestelmien ohjeet, ammattiryhmäkohtaiset kirjaamisohjeet Paikalliset työnantajan ohjeet, esimiehen ohjeet, ammattilaisen omat tulkinnat Rakenteinen kirjaaminen Rakenteisuus Tietojärjestelmän tukemaa tietoa Sama tieto samassa muodossa eli yhtenäinen tietorakenne Tiedonhaun yksinkertaistuminen sekä tietoteknisesti että manuaalisesti Luokitukset, metatiedot Kirjaus käyttäen potilastietoihin määriteltyjä rakenteita ja luokituksia Rakenteisuuden asteet: Kirjaus käyttäen potilastietoihin määriteltyjä rakenteita ja luokituksia Lähde: Rakenteisen kirjaamisen opas I osa Kirjaus vapaana tekstinä otsikoiden alle Kirjaus vapaana tekstinä Lähde: Rakenteisen kirjaamisen opas 1 osa, päivitetty 2015 Rakenteisen kirjaamisen opas Ensimmäinen versio vuodelta 2007 I osa valmistui tammikuu 2014 Päivityksiä tulossa kansallisiin otsikoihin ja näkymiin Apuvälineet Toimintakyky Hoitotyön otsikoihin muutoksia KIPU – lisänäkymä, vaatii aina päänäkymän PSY päänäkymä, NPLIS ja LPLIS lisänäkymiksi II osa tulossa, tavoite syksyllä 2015 Tarkennuksia mm. kuntoutukseen, toimintakykyyn ja apuvälineisiin Kansalliset otsikot, päivitys Rakenteisen kirjaamisen oppaasta 1 osa, toukokuu 2015 Apuvälineet ja hoitotarvikkeet (2015) Päivittäismerkintä (decursus)(2014) Diagnoosi Konsultaatio/ Lähete (2015) Riskitiedot Esitiedot (anamneesi) Kuntoutus Suunnitelma (2014/2015)) Etäkontakti (2014) Lausunto Terveystarkastus Fysiologiset mittaukset Loppuarvio (epikriisi) Terveyteen vaikuttavat tekijät Hoidon syy Lääkehoito Testaus- ja arviointitulokset Hoidon tarve Muu merkintä (2014) Toimenpiteet Hoidon tavoitteet Nykytila (status) Toimintakyky Hoidon tulokset Ongelmat Tulosyy (2015) Hoitoisuus Ennaltaehkäisy (preventio) (2015) Tutkimukset Hoitotoimet (2015) Väliarvio Otsikkojen sisältömäärityksiä, päivitys Rakenteisen kirjaamisen oppaasta 1 osa, toukokuu 2015 Kuntoutus Otsikon alle kirjataan potilaan moniammatillisen kuntoutuksen ja terapia- ja erityispalveluiden toteutukseen, sisältöihin tai toimintoihin avo- ja laitoshoidossa liittyviä tietoja. Myös potilaan ohjaukseen ja neuvontaan sekä apuvälinepalveluun liittyvät toiminnot kirjataan kuntoutus-otsikon alle. Kuntoutus- ja erityistyöntekijät käyttävät kuntoutukseen liittyvien tietojen kirjaamisessa omia, ammattiryhmäkohtaisia nimikkeistöjään. Toimintakyky Otsikon alle kirjataan tietoa henkilön kyvystä ja edellytyksistä selviytyä arjen toimintojen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista sekä näihin liittyvä kehitys tai muutokset. Tietojen kirjaamisessa suositellaan käytettäväksi tai sovellettavaksi Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainväliseen luokituksen (ICF) mukaista viitekehystä henkilön toimintakyvystä, toimintarajoitteista ja kontekstuaalisista tekijöistä. Toimintakyky-otsikon alle kirjattavat tiedot voivat pohjautua myös erilaisin toimintakykymittarein tuotettuun tietoon. Toistaiseksi tiedot kirjataan kuitenkin tekstimuotoisesti. Suositeltavaa on, että mittaustuloksia raportoitaessa kuvaukseen liitetään myös tieto käytetystä mittarista (nimi, mahdollinen versio ja muut tarpeelliseksi katsottavat tiedot) sekä lyhyt analyysi tai päätelmät mittaustuloksista. Vuoden 2014 uudet otsikot Suunnitelma/ Pohdinta Otsikon alla kuvataan potilaan tutkimusta, hoitoa, kuntoutusta ja niiden järjestämistä käsittelevä suunnitelma. Suunnitelma hoitojaksoa varten tehdään yleensä hoitojakson alussa potilaan tulotilanteen arvioinnin jälkeen. Muu merkintä Tiedot, jotka eivät sovellu muiden otsikoiden alle. Esim. vastaanoton peruutus (merkitys hoitotakuun kannalta) Apuvälineet ja hoitotarvikkeet päivitys Rakenteisen kirjaamisen oppaasta 1 osa, toukokuu 2015 Otsikon alle kirjataan tietoa (esimerkiksi lista tai luettelo) toimintakykyrajoitteisen henkilön käytössä olevista, arjen selviytymistä ja osallistumista tukevista apuvälineistä sekä (pitkäaikaisten) sairauksien hoidon kannalta keskeisimmistä hoitotarvikkeista. Otsikon alle voidaan kirjata myös muuta tarpeelliseksi katsottavaa tietoa apuvälineistä ja hoitotarvikkeista, kuten esimerkiksi käyttöön luovutettavien tai käytössä olevien apuvälineiden ja hoitotarvikkeiden määrä, tuotemerkki ja mallitehdyt modifioinnit tai muutostyöt ja muut itse välineisiin tai tarvikkeisiin liittyvät oleelliset tiedot Kuntoutus- ja erityistyöntekijät kirjaavat apuvälineiden käyttöön liittyvän ohjauksen ja muun toteuttamansa apuvälinepalvelun oman alansa nimikkeistöä käyttäen kuntoutus-otsikon alle, palvelukohtaiselle tai ammatilliselle näkymälle. NIKO -työryhmä NIKO, nimikkeistöjä koordinoiva ryhmä, vuodesta 2007 Kuntaliitto koordinoi THL:n koodistopalvelun asiantuntijaryhmä R = Rehabilitation Ensimmäinen yhteinen kirjaamisohje 2008-2009, seuraava 2013 Nimikkeistöt koodistopalvelimelle alkaen 2009 Ammattijärjestöt nimeävät edustajansa Jokainen nimikkeistö edustettuna THL:n OPER yksikkö edustettuna Puheenjohtaja Tuija Savolainen, Kuntaliitto Kirjaamisen yhtenäistäminen Nimikkeistöjen synkronointi Kuntoutus- ja erityistyöntekijät Erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen kehitys • Fysioterapianimikkeistö 1987, vanhin • Toimintaterapianimikkeistö 1994, seuraava 2003, på svenska 2007 • Tuoreimmat nimikkeistöt vuodelta 2009 ja psykologien luokitus sen jälkeen Toimintaterapianimikkeistö 2003 Ergoterapiterminologi 2007 Apuvälinepalvelunimikkeistö 2004 Fysioterapianimikkeistö 2007 Jalkaterapianimikkeistö 2004 Kuntoutusohjausnimikkeistö 2003 Musiikkiterapianimikkeistö 2009 Puheterapianimikkeistö 2010 Ravitsemusterapianimikkeistö 2013 Terveyssosiaalityön nimikkeistö 2007 Psykologipalvelun luokitustyö 2008 Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden ohjeistus o o o o Ohje kuntoutus- ja erityistyöntekijäryhmiä, joilla on käytössään omaa alaa koskeva palvelunimikkeistö (NIKO-työryhmässä) Kirjaaminen omalle ammatilliselle näkymälle: TOI, FYST, SOS, PSL, PUH, RAV KUN -näkymälle kirjaavat kuntoutusohjaajat, kuntoutussuunnittelijat, kuntoutustutkimusyksiköiden työntekijät sekä apuvälinepalveluyksiköiden apuvälineasiantuntijat ERITYIS näkymälle kirjaavat mm. musiikkiterapeutit, jalkaterapeutit, erilaiset ohjaajat sekä muut erityistyöntekijäryhmät. o Jos organisaatiossa käytetään ammatillisia tai palvelualakohtaisia näkymiä tarkemmalla tasolla, niin lisänäkymiksi suositellaan ERITYIS/Musiikkiterapia, ERITYIS/ Jalkaterapia, KUN/Apuvälinepalvelu. Lisänäkymät linkitetään Kanta-arkistossa KUN/ERITYIS Erityistyöntekijöiden palvelun dokumentointi Rakenteisen kirjaamisen opas Lähtökohtana Kuntaliiton kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen yhdenmukainen käyttö ja soveltaminen potilastietoja kirjattaessa Malli yleisluontoinen ja potilastietojärjestelmästä riippumaton Kaikille ammattiryhmille yhteisten tietosisältöjen kirjaaminen •Kansalliset otsikot •Hoidon syy, dg-luokitukset, mahd. ICF •Muut KanTaan vietävät yhteiset tiedot Erityistyöntekijöille yhteisten tietorakenteiden mukainen kirjaaminen •Erityistyöntekijöiden nimikkeistöt •Kansallisten otsikoiden ja nimikkeistöjen käyttö Ammattiryhmittäinen rakenteinen kirjaaminen •Nimikkeistöt ja luokitukset •Ammatilliset fraasit ja fraasipohjat Rakenteisen kirjaamisen perusrakenne Metatieto Kansallinen otsikko Nimike/tarkennin Vapaa teksti Kansallinen otsikko Nimike/tarkennin Vapaa teksti Kansallinen otsikko Vapaa teksti PVM/ Toimintaterapeutti Tomi Terap Toimintakyky Itsestä huolehtimisen arviointi (nykyinen TOI nimikkeistö) Arvioinnissa käytettiin AMPS –testiä. AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) on testi, jolla arvioidaan…. (fraasi) Kuntoutus Itsestä huolehtimisen edistäminen (nykyinen TOI nimikkeistö) Kuntoutuja pukeutui omatoimisesti. Apuvälineinä olivat tarttumapihdit ja sukanvetolaite. ….. (päivittäiskirjaus) Loppuarvio Kuntoutuja kävi toimintaterapiassa 10 kertaa. Terapian lopussa hän pystyi …… Kuntoutuja arvioi pystyvänsä…… Fraasit A.Valmis lause. Esimerkiksi tilanteisiin, joissa on kyse rutiiniluontoisesti toistuvasta ohjauksesta/neuvonnasta tai muusta informaatiosta. B.Muokattava lause tai dokumentti A. Muistilista palveluprosessista B. Testien ja terapiamenetelmien esittely C. Lauseentäydennys vapaassa tekstissä => lause alkaa, kirjaaja täydentää yksilöllisen asian C.Fraasin tulee olla A. Työtä nopeuttava, tekstiä tiivistävä, selkokielinen, olennaista tietoa, kirjaamista ohjaava, kirjaamiskäytäntöjä yhtenäistävä, muokattava, tietojärjestelmän tukema, nimikkeistöjä hyödyntävä B. Fraasi vähentää kirjoitusvirheitä Milloin kirjataan Jokaisen avohoitokäynnin (pkl) jälkeen 5 vrk aikaraja Avohoitokäyntien kirjaukset katsotaan yhteenvedonomaisiksi teksteiksi Osastohoidon aikana Väliarvio 3 kk välein Jokaisen kontaktin jälkeen vai miten? > Sopimuksenvarainen asia, jossa huomioitava tavoite tiedon välittämiseen online –ajassa muille potilaan kanssa työskenteleville Toimintaterapeuttiliiton kirjaamissuositus v. 2011 Ensimmäisenä NIKO -ryhmässä Suositeltiin mitä kansallisia otsikoita toimintaterapeutit käyttävät Miten nimikkeistön nimikkeitä käytetään tarkentimina Päivitystarve on tiedossa Sopiva ajankohta on vielä auki Nimikkeistön päivitys Kansallisten otsikoiden päivitys Toimintaterapeuttiliiton kirjaamissuositus, v 2011 Esitiedot Nimike RT110 Toimintakyky Nimikkeet RT 120 - 190 Kuntoutus Nimikkeet RT 210 – 290 ja RT 310 - 390 Apuvälineet Nimikkeet RT170- 172, RT270-274, RT350 - 360 Konsultaatio Ilman nimikkeitä Väliarvio Kaikki nimikkeet Loppuarvio Kaikki nimikkeet Lausunto Kaikki nimikkeet Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Ilman nimikkeitä Lähteet www.kanta.fi Verkkokoulut ja ohjeistus www.julkari.fi Lehtovirta ym. Rakenteisen kirjaamisen opas I osa. 2014 Potilasasiakirja-asetus > opas STM:n sivuilla www. finlex.fi www.stm.fi THL, koodistopalvelu https://www.thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-jaterveysalalla/tiedon-ja-vaatimustenyhdenmukaistaminen/koodistopalvelu Nimikkeistöt ja luokitukset Toimintaterapianimikkeistön päivitys Toimintaterapianimikkeistön päivitys TOI hallitus nimesi työryhmän 8.3.2014 Virpi Aralinna, Satu Aittomäki, Tove Lassenius, Marit Sundell, Taina Korhonen, Hanna Pohjalainen, Taina Kulmala, Kati von Zansen, Minna Koivumäki, Leila Mäkelä Tehtävänä sisällön saattaminen ajan tasalle Asiantuntijoiden konsultoinnit Jäsenistön osallistaminen työskentelyyn Yhteistyö Kuntaliiton, NIKO-työryhmän ja THL:n koodistopalvelun kanssa Ergoterapiterminologi –työskentely mukana Nimikkeistö koulutuksen suunnittelu Miksi nimikkeistö on päivityksen tarpeessa? Ammatillisen osaamisen kasvu Toimintaympäristön muutokset Toimintaterapeutin tehtävänkuvan laajentuminen Rakenteisen kirjaamisen vaatimukset Nimikkeistön status virallisena luokituksena Luokitusominaisuudet Sisällön kuvattava sitä mitä toimintaterapia on ICF kytkentä Ergoterapiterminologi Webropol –kysely kevät 2014 N=106+19, suomen- ja ruotsinkieliset Vastaajat edustivat hyvin TOI - jäsenistöä Mihin käytät nimikkeistöä? Toimintaterapian dokumentointiin 83,5% Tilastointiin 40,8% Tehtävänkuvan tekemiseen 44,7% Toimintaterapian markkinointiin 20,4% Oman ammatin/ toimintaterapian esittelyyn muille ammattihenkilöille Oman ammatin/ toimintaterapian esittelyyn asiakkaille 50,5% 24,3% Webropol –kysely kevät 2014 Taidot vs Valmiudet Nimikkeet pitkät /sopivat Sisältö kuvaa/ ei kuvaa työtäni Eri hierarkiatasot käytössä/ vain kaksi ylintä tasoa käytössä SI tai Moho -kirjaaminen ei onnistu nimikkeistön mukaan Hyvä nimikkeistö Onnea päivitystyöhön Kommentteja rakenteisesta kirjaamisesta, kirjaamissuosituksesta Ammattikieli vs asiakkaalle ymmärrettävä kieli Toimintamahdollisuus -sana Käyttöesimerkkejä toivottiin Työryhmän työskentelyssä Teoreettinen tarkastelu: ICF, AOTA Framework, toimintaterapian teoriat lähteinä Asiantuntijat: käsitteiden tarkennuksia TOI jäsenistön osallistuminen ryhmätyöskentelyjen avulla, 8 ryhmää 2-60 osallistujaa per ryhmä Työryhmän kokoontumisia 16 kertaa + verkkotyöskentely Ergoterapiterminologi käännöstyö Kielenhuolto ja ilmaisu Aikataulu Työryhmän viimeistely kesäkuu 2015 Kuntaliitto NIKO-työryhmä THL:n koodistopalvelu Reunaehdot ja päälinjat Päivitys vain RT1, RT2, RT3 NIKO työryhmän näkökulma Luokitusominaisuudet Sama asia vain yhdessä nimikkeessä Hierarkkisuus eli rakenne Tilastollinen näkökulma Käsitteet Apuna Turun AMK:n työskentely Mary-Ann Kaukisen johdolla Myös muita lähteitä Kielellinen ilmaisu Suomen kielen passiivi ja ruotsin kielen aktiivi Käsitteet ja verbit Toiminnallisuus Ihmisen, ympäristön ja toiminnan keskiössä Lähellä ICF:n osallisuus –käsitettä Asiakas Palvelun käyttäjä ja hänen määrittelemänsä muut henkilöt Arviointi Tutkimuksellinen näkökulma sisältäen johtopäätökset Verbit Toimintakokonaisuuksien edistyminen Taitojen vahvistuminen Valmiuksien kehittyminen TOI nimikkeistön hierarkkisuus 1- taso Arviointi Toimintaterapia Ohjaus ja neuvonta 2- taso Toimintakokonaisuudet Taidot Valmiudet Ympäristö 3 –taso Itsestä huolehtiminen ym. Motoriset taidot ym. Palvelutarve ym. Kiitos! Rakenteinen kirjaamisen kehittäminen on kuin hyvä junamatka. Hyvää matkaa [email protected]
© Copyright 2024