HAKEMUS KIROPRAKTISEEN HOITOON Sukunimi Etunimet Syntymäaika dfds fsdfsdfsdfdsfsdfdsf sdfdsfsdfdsfdsfdsfdsfdsfdsfdsfdsfdsf Osoite Ammatti avio-/avoliitto leski eronnut naimaton Puhelin (GSM/koti/työ) Sähköposti Puolison nimi Lapset; nimi ja ikä Kuka suositteli vastaanottoamme selkärangan ja hermoston tutkimus haluan parantaa vastustuskykyäni ja edistää hyvinvointiani tietty vaiva, joka huolestuttaa minua. Mikä/mitkä? Käynnin syy Jos käynnin syy on jokin vaiva, milloin se alkoi? Johtuuko vaiva? tapaturmasta/kolarista ylirasituksesta passiivisuudesta stressistä huonosta ergonomiasta Kuvaile vaivaa särkypoltepistelyteräväjäykkyysvihlontatunnottomuus jomotus turvotus muu: Säteileekö vaiva muualle? ei kyllä. Mihin? Tunnetko vaivasi jatkuvasti (75-100%) usein (50-75%) ajoittain (25-50%) harvoin (0-25%) pahenemaan päin pysynyt samana vaihtelevaa Onko vaivasi paranemaan päin Mikä tekee vointisi huonommaksi? Mikä tekee vointisi paremmaksi? Kuinka vakavasta vaivasta on kyse? (ympyröi) Ei vaivaa 1 2 3 4 5 6 Haittaako vaiva 7 8 9 10 Pahin mahdollinen Arkeaei lainkaanvähänkohtalaisestipaljon Työtäei lainkaanvähänkohtalaisestipaljon Untaei lainkaanvähänkohtalaisestipaljon Vapaa-aikaaei lainkaanvähänkohtalaisestipaljon Missä tunnet vaivasi? (väritä viereiseen kuvaan) Onko vaivaasi hoidettu aikaisemmin? ei kyllä. Miten? Oletko käynyt aikaisemmin kiropraktikolla? en kyllä. Milloin? Aikaisemmat leikkaukset sekä sairaalahoidot vuosilukuineen? Aikaisemmat merkittävät tapaturmat sekä kolarit vuosilukuineen? Käytätkö (rastita) tai oletko aikaisemmin käyttänyt (ympyröi) seuraavia: tulehdus/kipulääkelihasrelaksanttirauhoittavamasennuslääke ehkäisypilleriverenpainelääkeveren ohennuslääkehormonikorvauslääke thyroksiini joku muu, mikä? vitamiinit, hivenaineet & lisäravinteet: Terveydentilan kokonaiskuva RASTITA, mikäli seuraavat koskevat sinua nyt tai YMPYRÖI jos ne ovat koskeneet sinua aikaisemmin leukakipu päänsärky niskakipu yläselkäkipu keskiselkäkipu alaselkäkipu olka-/olkavarsikipu kyynär-/käsivarsikipu rannekipu käsi-/sormikipu lonkka-/reisikipu polvi-/säärikipu nilkka-/jalkakipu nivelturvotus / jäykkyys huono lihaskoordinaatio uupumus näköhäiriö silmien valoherkkyys huimaus korvien soiminen huono ruokahalu epänormaali painonnousu/-lasku vatsakipu vatsahaava maksatulehdus korkea verenpaine sydäninfarkti rintakipu sydämen vajaatoiminta sepelvaltimotauti munuaiskivi munuaisvaiva virtsatietulehdus virtsankarkailu eturauhasvaiva närästys sappivaiva ummetus/ripuli pukama syöpä/kasvain halvaus toistuva vilustuminen astma poskiontelon tulehdus allergia hengenahdistus jatkuva jano liiallinen virtsaaminen diabetes masennus/ahdistus mielialan ailahtelu unettomuus jatkuva/toistuva pahoinvointi epilepsia ihottuma kuukautiskivut/PMS runsaat kuukautiset vaihdevuodet kipua/muhkuroita rinnoissa raskaana (nyt) tupakka _______ kpl/pv Koska olemme omistautuneita hyvän terveytesi saavuttamiseen pitkällä aikavälillä, haluamme tietää kuinka sitoutunut itse olet. Kuinka sitoutunut olet (asteikolla 0-100 %) saavuttamaan ja ylläpitämään hyvää terveyttä ja korkeaa hyvinvoinnin tasoa? (ympyröi vastauksesi) 0 % ...... 10 % ...... 20 % ...... 30 % ...... 40 % ...... 50 % ...... 60 % ...... 70 % ...... 80 % ...... 90 % ...... 100 % Kiitos vastauksistasi! Vahvistan, että antamani tiedot ovat oikein. Allekirjoitus ja nimenselvennysPäiväys