1. No category

/
Arviointiperusteet
ULKOMAILLA KOULUTETTUJEN LAAKARIEN
KLIININEN KUULUSTELU 22.11.2011
KYSYMYS 1
50-vuotias rouva tuodaan taksilla lauantaiyona perusterveydenhuollon paivystykseen paan
haavan takia. Hoitokaavakkeessa kerrotaan potilaan lyoneen paansa 1-2 tuntia sitten.
Vastaanottohuoneeseesi saapuu yleistilaltaan hyvakuntoinen rouva, joka on lievasti
paihtynyt. Han on puhaltanut vastaanottavan hoitajan luona 1,0 promillea. Toteat 2 em
pitkan subcutikseen ulottuvan haavan takaraivolla.
a) Mita kysyt potilaalta?
b) Miten tutkit potilaan?
c) Miten hoidat potilaan?
Kysymyksessa oli hyvin tyypillinen paivystyksen aivotarahdyspotilas. Aiheesta on juuri
kirjoitettu kattava artikkeli Duodecim-lehdessa (20 11 ;127 :2303-2307). Aivotarahdyksen
yleisyydesta johtuen perusterveydenhuollossa on oleellisen tarkeata poissulkea vakavat
komplikaatiot turhia tutkimuksia valttaen.
a) Mita kysyt potilaalta
- Oleellista selvittaa mahdollinen tajuttomuus ja sen kesto
- Mahdolliset silminnakijat
- Paihteet ja alkoholi
- Vammamekanismi, kaatuminen/kaatumisen syy
- Onko kyseessa ollut pahoinpitely
- Oireet: paansarky, huimaus, pahoinvointi, neurologiset fokaali-/puolioireet, muisti
- Mahdolliset kollapsiin johtavat yleissairaudet ja verenvuotoalttius
5 pistetta
b) Miten tutkit potilaan
- Kallon murtumien poissulkeminen, muut ulkoiset vamman merkit haavan lisaksi
- Neurologinen status
- Paan natiivikuvausta ja turhia laboratoriotutkimuksia ei suositella ja naiden turhasta
maaraamisesta vahennettiin pisteita
5 pistetta
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 22.11.2011
c) Miten hoidat potilaan
- Puhdistetun haavan ompelu steriilisti, tarvittaessa tetanustehoste
- Tilan seuranta, kunnes neurologiset oireet vaistyneet (virkea ja orientoinut)
- Ei sedatoivia laakkeita
- Sarkylaakitys vain tarvittaessa ja lyhytaikaisesti
- Varhaisesti liikkeelle ja kotona ns. kommotioseuranta (heratetaan yolla ja varmistetaan
tajunnan taso lahinna harvinaisten kallon sisaisten vuotojen tai aivokontuusion nostaman
aivopaineen poissulkemiseksi)
- Tilan hyvanlaatuisuuden korostaminen
- Tikkien poisto, mahdolliset interventiot liittyen alkoholihaittoihin
- Tassa tapauksessa, jos ei mitaan erityista ilmenisi, niin paan CT-kuvausta tai
lahettamista ESH:oon ei tarvita ja naiden maaraaminen ilman perusteita vahensi pisteita
10 pistetta
KYSYMYS 2
Terveyskeskuksessa vastaanotollasi on 61-vuotias nainen. Viime aikoina hanella on
esiintynyt verisia vuotoja, jotka ovat niukempia kuin kuukautiset. Saannolliset kuukautiset
loppuivat, kun han oli 52-vuotias. Mika seuraavista vaihtoehdoista on paras
jatkosuunnitelma? Valitse vain yksi ja perustele valintasi.
a) Potilas saa lahetteen naistentautien poliklinikalle.
b) Aloitetaan estrogeenilaakitys ja asetetaan hormonikierukka.
c) Aloitetaan syklinen progesteronilaakitys.
d) Aloitetaan luonnollista estrogeenia sisaltavat ehkaisypillerit.
f) Asetetaan hormonikierukka.
Vakituisesti seurusteleva 18-vuotias opiskelija, GO PO, haluaa luotettavan
raskaudenehkaisyn. Hanella, hanen vanhemmillaan ja sisaruksillaan ei ole anamneesissa
vakavia sairauksia. Hanella on lieva akne, jota han hoitaa paikallishoitoaineilla. Han ei
tupakoi. Harrastuksensa vuoksi han joutuu silloin talloin siirtamaan kuukautisia. BMI on 23
ja verenpaine 120/75. Mika seuraavista on hanelle paras menetelma saannolliseksi
raskaudenehkaisyksi? Valitse vain yksi ja perustele valintasi.
g) Kuparikierukka
h) Hormonikierukka
i) Yhdistelmaehkaisypillerit
j) Kondomi ja ehkaisyvaahto
k) Minipillerit
I) Olkavarteen asetettava ehkaisyimplantti
Aitiysneuvolassa on 27 -vuotias nainen, jolla on nyt 36. raskausviikko. Hanella on
paansarkya, "silmissa nakyy pilkkuja" ja lisaksi on huono olo rintalastan takana ja
ylavatsalla. RR on 150/105. Virtsassa on proteiinia ++. Mika seuraavista on paras
menettely? Valitse vain yksi ja perustele valintasi.
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 22.11.2011
3
n) Hanet otetaan terveyskeskuksen vuodeosastolle lepoon ja verenpaineseurantaan.
o) Aloitetaan verenpainelaakitys ja kehotetaan lepaamaan.
p) Hanet lahetetaan paivystyksena synnytyssairaalaan.
q) Pyydetaan virtsan bakteeriviljely ja aloitetaan infektiolaakitys jo ennen vastauksen tuloa.
r) Aloitetaan tehokas laakitys paansarkyyn ja kehotetaan lepaamaan.
s) Kehotetaan valttamaan runsasproteiinista ruokaa ja lepaamaan.
Aitiysneuvolan terveydenhoitaja on tutkituttanut raskaana olevalta 25-vuotiaalta naiselta
virtsanaytteen ja bakteeriviljelyssa kasvaa E. coli. Naisella ei ole mitaan oireita. Miten
menettelet? Valitse vain yksi ja perustele valintasi.
t) Tulos ei vaadi hoitoa.
u) Pyydat bakteeriviljelytutkimuksen uudesta virtsanaytteesta.
x) Epailet klamydiatulehdusta. Annat laboratoriolahetteen ja aloitat hoidon jo ennen
vastauksen tuloa.
y) Kirjoitat hanelle reseptilla pivmesillinaamikuurin.
z) Kirjoitat hanelle reseptilla trimetopriimikuurin.
Vastaajaa pyydettiin valitsemaan vaihtoehdoista paras ja perustelemaan valintansa.
Tarpeeton teksti ja virheellinen tieto vahentavat pisteita.
Lahdekirjallisuutta:
- Laakarin kasikirja
- Kaypa hoito -> Virtsatieinfektiot
Oikeat vaihtoehdot perusteluineen
a) Potilas saa Uihetteen naistentautien poliklinikalle
Postmenopausaalinen verinen vuoto vaatii naistentautien erikoislaakarin tutkimuksen,
koska ensisijaisesti tulee sulkea pois pahanlaatuinen kasvain tai sen esiaste jossakin
kohdassa synnytinelimistoa (ulkosynnyttimet- - - munasarjat). Vaikka kyseessa ei olisi
pahanlaatuinen sairaus, tutkimus ja hoidon suunnittelu tassa tapauksessa kuuluu
ensisijaisesti naistentautien erikoislaakarille. Esimerkiksi kohdun runko-osan syopa on
syyna postmenopausaaliseen vuotoon noin 10 %:ssa. Jos vastaaja ei mainitse syovan tai
pahanlaatuisen kasvaimen mahdollisuutta, ei vastauksesta voi saada taytta pistemaaraa.
Endometrioosi ei ole todennakoinen verisen vuodon syy postmenopaussissa, eivat
myoskaan myoomat, joilla on taipumus pienentya vaihdevuosien jalkeen. Jotkut vastaajat
olivat ehdottaneet vuodon syyksi "kystaa" yksiloimatta sita tarkemmin.
b, c, d, f) eivat tule kyseeseen edella olevan perusteella.
(Tietenkin terveyskeskuksessa on syyta ottaa normaali anamneesi ja tehda gynekologinen
status. Otetaan myos papakoe, jos se olennaisesti nopeuttaa tai ei ainakaan hidasta
potilaan tutkimusprosessia. "Normaali gynekologinen status" ja normaali tulos
papakokeessa eivat kuitenkaan sulje pois pahanlaatuisen sairauden mahdollisuutta
postmenopausaalisen vuodon yhteydessa.)
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 22.11.2011
i) Yhdistelmaehkaisypillerit
Terveelle nuorelle naiselle yhdistelmaehkaisypillerit ovat ensisijainen menetelma
saannolliseksi raskaudenehkaisyksi. Ne ovat luotettavat, niiden ehkaisyteho on hyva.
Tassa tapauksessa naisella ei ole kontraindikaatioita yhdistelmapillereille.
Niiden hyodyt hanen tapauksessaan ovat: Lieva akne voi parantua yhdistelmapillereiden
avulla. Kuukautisten siirto yhdistelmapillereilla onnistuu helposti, ei tarvita ylimaaraista
hormonilaakitysta.
GO PO tarkoittaa, ettei henkilolla ole yhtaan raskautta eika synnytysta. Jotkut vastaajat
olivat tulkinneet merkinnan GO PO puberteettikehitykseen viittaavaksi tai todisteeksi
hormonivajauksesta, mitka molemmat ovat vaarin. Tannerin puberteettiluokituksessa G
viittaa pojan sukupuolielinten kehitykseen, asteikko on G1-G5, ja P viittaa
hapykarvoituksen kehitykseen, asteikko on P1-P5.
g, h) Kuparikierukkaa tai hormonikierukkaa ei suositella ensisijaiseksi
ehkaisymenetelmaksi synnyttamattomalle naiselle. Kierukan asetus synnyttamattomalle on
hieman hankalampaa kuin synnyttaneelle, ja myos tulehdusriskin vuoksi
synnyttamattomalle naiselle suositellaan mieluummin hormonaalista kuin kierukkaehkaisya.
Kuparikierukan ehkaisyteho on hiukan huonompi kuin yhdistelmaehkaisypillereiden.
j) Kondomi ja ehkaisyvaahto ei ole tassa paras vaihtoehto. Se on vaihtoehdoista huonoin
ehkaisyvarmuudeltaan. Kondomit ovat kaupoista vapaasti ostettavissa, joten nuorelle
kondomin suositteleminen ensisijaiseksi saannolliseksi raskaudenehkaisyksi laakarin
toimesta ei ole asianmukaista. Toki kondomia suositellaan pillereiden lisaksi tarvittaessa
tulehdusriskin vuoksi.
k, I) Minipillerit ovat ehkaisyvarmuudeltaan hieman huonommat kuin yhdistelmapillerit.
Minipillerit ja olkavarteen asetettavat progestiini-implantit saattavat aiheuttaa aknea, joten
tassa tapauksessa ne eivat ole ensisijaisesti suositeltavia. Pelkastaan progestiinia
sisaltavilla ehkaisyvalmisteilla kuukautiset saattavat muuttua epasaannollisiksi, mika olisi
haitta tassa tapauksessa.
Pelkastaan progestiinia sisaltavia pillereita tai implantteja kayttavilla naisilla kuukautisten
siirto vaatii erillisen hormonilaakityksen, ja sama koskee myos kierukan ja kondomin
kayttajia.
p) Hanet lahetetaan paivystyksena synnytyssairaalaan.
Loydokset viittaavat vahvasti raskausmyrkytykseen (RR-nousun ja proteinurian lisaksi
tyyppiloydos on turvotus, joka voi nakya nopeana painonnousuna), ja potilaan oireet
viittaavat siihen, etta akuutti eklampsia/HELLP uhkaa. Tilanne on hengenvaarallinen seka
aidille etta sikiolle, joten naisen huolehtiminen heti synnytyssairaalaan on valttamatonta.
Synnytyssairaalassa on valmius hoitaa obstetriset hatatilanteet.
Jos vastauksessa ei ole mainittuna raskausmyrkytysta, toksemiaa, pre-eklampsiaa,
eklampsiaa tai HELLP-syndroomaa, ei vastauksesta voi saada taytta pistemaaraa.
Vastauksista loytyi termi kestoosi, joka ei ole yleisesti kaytossa.
n) Terveyskeskuksen vuodeosasto ei ole oikea paikka, koska kyseessa on obstetrista
erikoissairaanhoitoa vaativa tilanne, jossa on varauduttava jopa hatasektioon ja seka aid in
etta lapsen tehohoitoon.
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 22.11.2011
o, q, r ja s) vaaria vaihtoehtoja edella olevan perusteella.
y) Kirjoitat hanelle reseptilla pivmesillinaamikuurin
Raskauden aikana oireetonkin bakteriuria on syyta hoitaa, koska hoitamaton bakteriuria
nostaa riskia pyelonefriittiin ja ennenaikaiseen synnytykseen. Hoidoksi raskauden aikana
sopii pivmesillinaami. Muitakin laakevaihtoehtoja on, mutta trimetopriimia ei suositella
raskauden aikana. Tietenkin on syyta tarkistaa laboratoriotuloksesta E. colin
herkkyysmaaritys. Hoidon tulos varmistetaan kontrolliviljelylla.
t) Tulos ei vaadi hoitoa = vaarin
u) Ei ole syyta epailla terveydenhoitajan maaranneen "turhaan" bakteeriviljelya (Kaypa
hoito). Tuloksen varmistusta toisella viljelylla ei tarvita ennen hoidon aloitusta.
x) Virtsan positiivinen bakteeriviljelytulos E. coli ei merkitse klamydiaa tai muuta
sukupuolitautia, joten klamydiatulehduksen hoidon aloittaminen nailla tiedoilla on
virheellinen menettely.
z) Trimetopriimia ei suositella raskauden aikana kaytettavaksi.
KYSYMYS3
78-vuotiaalla Lydialla on esiintynyt huimausta jo useamman kuukauden ajan. Han on
liikkunut lahinna vain sisatiloissa, koska pelkaa kaatumista. Nelja paivaa sitten kotona
ruokapoydasta lahtiessa tuli huimaustunne, silmissa musteni ja han putosi istualleen
lattialle. Selka kipeytyi vahitellen niin, etta Lydia ei enaa pystynyt omin avuin kavelemaan.
Selkaa sarkee levossakin. Kotihoitaja saattaa Lydian pyoratuolissa vastaanotollesi
terveyskeskukseen. Laakarina tutkit selan ja toteat rangan paikallisen palpaatioarkuuden
Th XII-LI. Verenpaine on 105/72 ja pulssi 54 istuen.
Lydian kotilaakitys: Marevan 3mg erillisin ohjein (varfariini)
lsmox 20mg 1x2 (isosorbidi-5-mononitraatti)
Emconcor 5mg 1x1 (bisoprololi)
Norvasc 10mg 1x1 (amlodipiini)
Tenox 20mg 1x1 (tematsepaami)
1. Mika on diagnoosi?
2. Miten hoidat selkaongelman?
3. Mika on suunnitelmasi jatkohoidosta?
1. MITEN HOIDAT SELKAONGELMAN?
-Rangan natiivirtg (lanneranka+th-rangan alaosa) lahipaivina.
-Kipulaakitys:Pohjalle Parasetamoli ad 2G/vrk (enempi voi vaikuttaa INR nostavasti,
Marevanin pitoisuus nousee). Mahdollisia lisalaakityksia oksikodoni, buprenorfiinilaastari,
fentanyylilaastari; yksin asuvalla iakkaalla nama aloitetaan valvotuissa olosuhteissa.
Tukihoidoksi kipuun kalsitoniini (Miacalcic 200 IU sieraimeen 1x1 1 kk, max 3kk);
tutkimusnaytto nikamamurtumakivun hoidossa.
Kipulaakityksen avulla valittomasti kuntoutus liikkumaan, tarvittaessa selan tukiliivi.
5
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 22.11.2011
-Osteoporoosin dg varten ei talla potilaalla tarvita luun tiheysmittausta, koska ika
huomioiden rontgenkuvassa on jo loydoksena osteoporoottinen luusto ja nyt suhteellisen
pienienergiset murtumat. Mikali bisfosfonaatti aloitetaan, on luuston tiheysmittauksella
kuitenkin merkitys osteoporoosihoidon seurannaksi mahdollisia jatkohoitoja ajatellen.
-Osteoporoosin hoidoksi laakelistalle kalkkivalmiste 1OOOmg/vrk ellei ruokavalio muutoin
sisalla tarpeeksi maitotaloustuotteita. D-vitamiini 20ug/vrk ja potilaan kanssa keskustellen
mielellaan bisfosfonaatin aloitus (alustavasti 5 vuodeksi).
2. MIKA ON SUUNNITELMASI JATKOHOIDOSTA?
-Potilas hyotyy 1-2 viikkoa terveyskeskuksen vuodeosastojaksosta, jonka aikana
kipulaakitys optimoidaan, kuntoutus aloitetaan ja tehdaan kokonaisvaltaista geriatrista
arviota.
-Osastolla fysioterapeutin konsultaatio; kaatumisvaaran arvio, lihasvoimaa, tasapainoa
ja kavelya yllapitavaa fysioterapiaa. Kotiutuksen yhteydessa fysioterapeutin kotikaynti;
asuinympariston kartoitus, apuvalinearvio, ohjaus omaehtoiseen jatkokuntoutukseen.
-Osastolla ortostaattinen koe, erillisia RR+pulssi -arvoja (istuen), painoseuranta,
peruslaboratoriokokeet, munuaistoiminnan arvio (GFR), EKG.
-Laakityksen kokonaisravio ja optimointi kliinisen tilanteen, koevastausten ja mittausten
perusteella; talla potilaalla ortostatismia aiheuttavat nitraatti, beettasalpaaja,
tematsepaami. Hypotoniaa aiheuttavat kaikki potilaan listalaakkeet Marevania lukuun
ottamatta, harvalyontisyytta beettasalpaaja.
-Osana kaatumisvaaran arviota ja jatkokaatumisten ehkaisya:
Nakokyvyn arvio (visus+punaheijaste), tarvittaessa ohjaus silmalaakariin yksityisesti.
Kuuloarvio (otoskopia, suunta- ja puhekuulo), tarvittaessa audiogrammin ohjelmointi ja
jatkossa tulosten mukaan ohjaus kuulokojearvioon.
Jalkojen kunnon ja tunnon (liikavarpaat, kansat, varpaiden virheasennot, polyneuropatia,
verenkierto) tarkastus, asianmukaisten jalkineiden ohjaus.
Muistin, kognition ja mielialan testaus.
Ravitsemustilan arvio (MNA) ja mahdolliset toimenpiteet.
Suojainten (esim. lonkkahousut) arvio.
Ellei kaatumisvaaraa toimenpitein saada riittavasti ehkaistya, on arvioitava Marevanin
turvallisuus ja tarvittaessa harkittava ASA 1OOmg 1x1 tilalle.
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 22.11.2011
7
KYSYMYS4
4-vuotias Anni on kolme tuntia aiemmin loytanyt aitinsa rautalaakepurkin ja syonyt 3-5
tablettia. Aiti kertoo, etta Anni valitteli ensin vatsakipua, mutta oireet ovat helpottuneet.
Vastaanotolla lapsi on hyvakuntoinen. Statuksessa ei poikkeavaa.
a) Mita teet kun olet tutkinut lapsen vastaanotolla? Mita kerrot vanhemmille? Perustele.
6-vuotiaalla Artturilla on kasvoissa ja ylavartalolla ihottumaa. Isa kertoo, etta ihottumaa tuli
ensin kasvoihin ja kaksi paivaa myohemmin rintakehalle. Vasemmassa poskessa ja
oikealla nenan alapuolella ja vieressa on nelja 2-3 em lapimittaista keltaisen karstan
peittamaa aluetta ja rintakehan ylaosassa on kuusi samanlaista ihottumalaikkua.
b) Mika on todennakoisin diagnoosi?
c) Miten hoidat? Perustele.
a)
Hyvasta vastauksesta ilmenee, etta rauta on suurina annoksina toksista ja siksi
tilannearvio tehdaan huolellisesti ja johdonmukaisesti ja lapsen terveys ei ratkaisujen
seurauksena vaarannu.
Akillinen rautamyrkytys alkaa voimakkain vatsaoirein yleensa aile 2 tunnin kuluttua suurten
rautamaarien nauttimisesta. On kuitenkin huomattava, etta kyseessa voi olla hitaasti
imeytyva rautavalmiste, jolloin oireet voivat tulia myohemminkin. On syyta varmistaa
rautatablettien vahvuus, onko kyseessa depot-valmiste ja pitaako vanhempien ilmoittama
arvio nautitusta tablettimaarasta paikkansa.
Rautamyrkytyksessa oksennus on tummaa, samoin ripuliuloste. Gi-kanavan oireista
toipuneiden tila voi pahentua uudelleen noin vuorokaudessa. Talloin voi ilmaantua
keuhkoodeema, verenkiertokollapsi, kooma ja maksavaurio. Rautalaake voi vaurioittaa
ruuansulatuskanavan limakalvoja paikallisesti.
Hyvassa vastauksessa otetaan kantaa vatsanhuuhteluun, keinoihin vahentaa raudan
imeytymista mahasuolikanavasta ja nopeuttaa imeytynen raudan poistumista
(deferoksamiini). Vastaaja tietaa, etta laakehiilen teho on huono.
Lapsen seuranta jarjestetaan turvallisesti ja asianmukaisesti.
b, c)
Kyseessa on markarupi, impetigo contagiosa.
Erotusdiagnostisena vaihtoehtona tulee oikeastaan kyseeseen vain infektioekseema, joka
on taas taman ikaisella harvinainen. Vastauksessa kerrotaan perustellen sairauden hoito
ja paikallishoidon merkitys (karstan/rupien pehmentaminen ja poistaminen) tuodaan esille.
Markaruvesta ja sen hoidosta loytyy tietoja mm. lhon bakteeri-infektioiden Kaypa hoito suosituksesta.
Kohdan a vastauksesta on mahdollista saada 10 pistetta, kohdista b ja c yhteensa 10
pistetta.
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 22.11.2011
KYSYMYS 5
Seuraavaksi esitetaan potilastapauksia. Vastaa tapausta koskeviin kysymyksiin
lyhyesti. Kun kysytaan todennakoisinta diagnoosia, vastaa pelkka diagnoosi ilman
perusteluja.
48-vuotiaalla naisella tulee syodessa voimakas, sahkoiskumainen, lyhytkestoinen kipu
vasemman posken alueelle.
a) Mika on todennakoisin diagnoosi?
b) Mika on hoito tahan vaivaan?
30-vuotiaalla miehella on ollut viikon aikana kolme kertaa vasemman silman seudussa
voimakas sykkiva kipukohtaus, johon on liittynyt kyynelvuotoa. Kohtaus kesti kerralla 30
minuuttia.
c) Mika on todennakoisin diagnoosi?
d) Mika on tallaisen kohtauksen estohoito?
15-vuotiaalla tytolla on ollut viimeisen viiden viikon aikana viisi kertaa paansarkya.
Paansarky alkoi joka kerta iltapaivalla koulun jalkeen. Paansarky painottui vasemmalle
ohimolle ja se oli niin voimakasta, etta tyton piti menna lepaamaan. Paansarkyyn liittyi joka
kerta pahoinvointia ja oksentelua. Ei statusloydoksia vastaanotolla.
e) Mika on todennakoisin diagnoosi?
f) Minkalaista hoitosuunnitelmaa ehdotat tytolle?
57 -vuotias nainen on karsinyt paansarysta jo vuosia. Paansarky on lahes jokapaivaista.
Se on iltaa kohden pahenevaa ja paata kiristavaa luonteeltaan. Pystyyn nousun jalkeen
ilmenee usein huimausta. Potilaan verenpaine on istuen 130/80 ja pystyyn nousun jalkeen
126/74. Paansaryn laakityksena on saannollisesti ibuprofeenia 600 mg x 3 vrk:ssa ja
parasetamolia tarvittaessa 1 gr x 3/vrk. Lisaksi potilaalla on masennukseen kaytossa
venlaflaksiinia 150 mg/vrk.
g) Mika on todennakoisin syy naisen paansarylle?
h) Minkalaista hoitosuunnitelmaa ehdotat naiselle?
50-vuotias mies tulee taksilla terveyskeskuspaivystykseen voimakkaan paansaryn vuoksi.
Mies kertoo paansaryn alkaneen kuntosalilla penkkipunnerruksen yhteydessa kaksi tuntia
sitten. Paansarky jatkuu edelleen voimakkaana. Ei statusloydoksia.
i) Kuinka toimit terveyskeskuspaivystysvastaanotolla?
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 22.11.2011
9
Kysymyksella on arvioitu vastaajaan kykya tehda paansaryn diagnostiikkaa ja antaa hoitoa
kysymyksessa annettujen esitietojen perusteella. Jos vastauksessa kuvattu hoito tai
vaara diagnoosi vaarantaa potilasturvallisuuden, koko tehtava on arvioitu nollan
arvoiseksi, vaikka vastauksessa olisi joitain oikeita asioita esitettykin. Koko tehtiiva
on arvioitu nollan arvoiseksi, jos kohtaan i) ei ole vastattu, koska se sisaltaa
diagnostisen imperatiivin, joka jokaisen laakarin tulisi tuntea.
a) Todennakoisin diagnoosi on kolmoishermosarky eli trigeminusneuralgia. Hihan
viittaa etenkin kivun sahkoiskumaisuus, jonka syominen tassa tapauksessa
laukaisee.
b) Hoitona on ensisijaisesti karbamatsepiini aloitusannoksella 100 mg x 2. Jos
karbamatsepiini ei sovi potilaalle, vaihtoehtoina ovat okskarbamatsepiini, jonka
aloitusannos 150 mg x 2. Muita toissijaisia estolaakevaihtoehtoja ovat mm.
lamotrigiini,
baklofeeni,
valproaatti,
gabapentiini ja
pregabaliini.
Uusi
trigeminusneuralgia-epaily suositellaan lahetettavaksi neurologian poliklinikalle
etiologista erotusdiagnostista arviota varten. Jos laakehoidolla oireilu ei rauhoitu,
potilas lahetetaan neurokirurgian klinikkaan hoitoarvioon.
c) Todennakoisin diagnoosi on sarjoittainen paansarky eli Hortonin neuralgia eli
cluster headache. Tahan viittaa toistuva, kestoltaan samanpituinen, toispuoleinen
silmanseudussa voimakkaasti sykkiva kipukohtaus, johon liittyy kyynelvuotoa.
d) Estohoitona on ensisijaisesti verapamiili 80 mg x 3 /vrk ad 600 mg /vrk, jos
kardiovaskulaarisia vasta-aiheita ei ole. Toissijaisesti prednisoloni alkaen
annoksella 80 mg/vrk ad 5vrk ja sen jalkeen laskevin annoksin. Muita vaihtoehtoja
ovat propranololi, atenololi, topiramaatti ja litium jos aiemmat hoidot eivat ole
tehonneet tai ovat vasta-aiheisia.
e) Todennakoisin diagnoosi on migreeni. Tahan viittaa toispuoleinen iltapaivalla
ilmeneva paansarky, johon liittyy myos pahoinvointia ja oksentelua.
f)
Hoitosuunnitelmassa on tarkeaa erottaa kohtaushoito ja estohoito seka laakkeeton
hoito ja laakkeellinen hoito. Potilaan ottaminen mukaan hoitosuunnitelman
laatimiseen
on keskeista sen onnistumisen
kannalta.
Kohtaushoidon
laakkeettomassa hoidossa oleellista on menna lepoon, rauhalliseen, pimeaan
paikkaan. Ensisijaisena kipulaakkeena ASA, parasetamoli tai tulehduskipulaake
riittavan isolla annoksella yhdistettyna metoklopramidiin. Triptaanit ovat ensisijaisia
vaikeissa tai invalidisoivissa kohtauksissa. Estohoidossa keskeista on saannollinen
unirytmi ja ruokailu seka laukaisevien tekijoiden selvittaminen ja valttaminen. Jos
migreenikohtauksia on vahintaan kerran viikossa (kuten tassa tapauksessa),
harkitaan estolaakitysta. Estolaakityksena kaytetaan ensisijaisesti beetasalpaajia
(propranololi, metoprololi).
g) Todennakoisimmin kyseessa on krooninen paivittainen paansarky (vyyhtipaansarky,
sarkylaakepaansarky), jossa keskeinen yllapitava tekija on sarkylaakkeiden
liikakaytto. Sarkylaakkeiden paivittainen kaytto lisaa keskushermoston herkistymista
kivulle paansarkypotilailla. Tassa tapauksessa myos venlaflaksiini voi olla
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 22.11.2011
myotavaikuttava tekija paansaryn kroonistumiselle. Ortostaattista hypotoniaa
kysymyksessa annettujen verenpaineiden perusteella ole.
h) Kun diagnoosi on varmistettu, keskeista on sarkylaakkeiden todellisen kayton
selvittaminen ja liikakayton asteittainen lopettaminen. Vieroittaminen aloitetaan
liikaa kaytetyista laakkeista. Vieroituksen alkuun liittyy usein vieroituspaansarky
llman vieroitusta kuitenkin laakkeen vaihtaminen toiseksi tai lisaaminen vain
pahentaa tilannetta. Potilaan ottaminen mukaan hoitosuunnitelman laatimiseen on
keskeista sen onnistumisen kannalta. Jos vieroitus ei onnistu avohoidossa, tulee
katkaisuhoito
tehda
vuodeosastolla
joko
terveyskeskuksessa
tai
erikoissairaanhoidossa. Laakevieroituksen jalkeen aloitetaan paansaryn etiologian
mukainen hoito.
i)
SAV (subaraknoidaalivuoto aivoissa) on annetuilla tiedoilla mahdollinen diagnoosi.
Tahan sopii voimakkaan hellittamattoman paansaryn alkaminen ponnistuksen
yhteydessa. Potilas voi olla kliinisesti hyvakuntoinen ja statusloydokset
ensihoidossa vahaisia. Tassa tapauksessa SAV on kuitenkin diagnostinen
imperatiivi. Silloin, diagnoosiin liittyessa epavarmuuttakin, on toimittava pahimman
skenaarion (SAV) mukaisesti ja potilas on lahetettava paivystyksellisesti
paivystyspisteeseen,
jossa
on
valmius
aivojen
kuvantamiseen
aiVOJen
herniaatiovaaran
tietokonetomografialla
(lannepistoon
voi
liittya
lisaantyminen).
Potilas
siirretaan
makuuasennossa
ambulanssilla
jatkohoitopaikkaan. Ennen lahettamista huolehditaan siita, etta potilaan hengitys on
turvattu ja matkan aikana tulee olla ensihoitovalmius. IV-nesteyhteys on syyta avata
ennen siirtoa, potilaan verenpainetta on syyta monitoroida ja tarvittaessa laskea.
Paansarkya ja pahoinvointia hoidetaan oireenmukaisesti. Parasetamoli on
paansarkyyn ensisijainen Iaake tulehduskipulaakkeen sijaan. Jos etaisyydet ovat
pitkat, konsultoidaan/informoidaan esh:n paivystajaa ennen potilaan lahettamista.
Lahdekirjallisuutta: Laakarin kasikirja -> Paansarky
KYSYMYS 6
Paivystysajalla terveyskeskusvastaanotollesi tulee 63-vuotias mies joka sairastaa tyypin 2
diabetesta. Diabetes on todettu 15 vuotta sitten, lisaksi hanella on verenpainetauti.
Nyt han tuntee lievaa kuumotusta ja lievaa kipua oikeassa jalkaterassaan, vastaanotolla
jalkatera on turvonnut ja punoittava. Han osallistui 4 viikkoa sitten vaellukselle mutta
varsinaisesti ei ole loukannut jalkaansa.
Laakitys: Metformiini depottabletti 500 mg 2x2, sitagliptiini 100 mg x1, ramipriili 5mgx1,
ASA 100 mg x1.
Viimeviikolla otetuissa verikokeissa HbA1c 80 mmol/mol (= 9,5%), fP-gluk 10,2 mmol/1.
a) Mika on todennakoisin diagnoosi? Perustele.
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 22.11.2011
11
b) Milia tutkimuksilla diagnoosia voi tarkentaa ja varmistaa?
c) Miten potilas hoidetaan?
d) Miten muutat potilaan diabeteslaakitysta? Vai muutatko?
e) Miten tutkit jokaisen diabeetikon jalat ja miksi teet nain?
a) Todennakoisin diagnoosi on Charcot'n neuroartropatia.
Kyseessa on pitkaan jatkuneessa diabeteksessa ei-iskeemiseen raajaan
ilmaantuva luiden fragmentaatio ja subluksaatio joka johtaa luiden ja nivelten
tuhoutumiseen ja virheasentoon.
Potilas on sairastanut tyypin II diabetesta 15 vuotta, ja neuropatia on voinut
kehittya. Charcot'n neuroartropatia kehittyy ainoastaan jalkaan jossa on neuropatia.
Edeltavasti ( viikkoja tai kuukausia) on usein ollut pieni tai kohtalainen trauma tai
poikkeava rasitus, kuten talla potilaalla. Tyypillisesti oireina on lieva kuumotus,
lieva kipu, turvotus ja punoitus. Taydet pisteen kysymyksesta saa vain jos on
perustellut minka vuoksi paatyy kyseiseen diagnoosiin.
DIABEETIKON PUNOITTAVA, KUUMOTTAVA JA TURVOTTAVA JALKA ON
CHARCOT' KUNNES TOISIN OSOITETAAN.
b) Diagnoosi perustuu kliinisen tutkimukseen seka jalkateran/nilkan
rontgenkuvaukseen. Alkuvaiheessa rontgenkuvat saattavat olla taysin normaaleja
ja luun destruktio ei ole viela nahtavissa.
Magneettikuvaus on alkuvaiheessa paras diagnoosin varmistava tutkimus.
c) Charcot'n neuroartropatiaa hoidetaan konservatiivisesti ainakin tulehdusvaiheessa.
Jalan lepo, immobilisaatio ja varaamattomuus kunnes tulehdusvaihe on
rauhoittunut ( noin 3-6 kuukautta). Potilas tulee lahettaa erikoissairaanhoitoon ..
d) Potilaan diabeteslaakitysta tulee tehostaa. Potilaalle voi aloittaa pitkavaikutteisen
insuliinin, NPH insuliinin tai insuliinianalogin ( glargin, detemir) esimerkiksi
annoksella 10 yks/ vrk. Potilaan tablettilaakitysta voi myos tehostaa lisaamalla
kolmannen diabeteslaakkeen potilaalle, esimerkiksi sulfonyyliurean tai glitatsonin.
Vastauksessa on tarkeaa etta tenttija on esittanyt jonkinlaisen konkreettisen
diabeteslaakityksen tehostamisen eika ainoastaan maininnut sen tarpeellisuudesta.
Useita erilaisia tehostamisia on hyvaksytty oikeina kunhan ne on yksityiskohtaisesti
esitetty. Terveyskeskuslaakarin on osattava tehostaa diabeteslaakitysta
tamankaltaisella potilaalla ilman erikoislaakarin konsultaatiota.
e) Diabeetikon jalka tutkitaan sensooristen, motooristen ja autonoomisten neuropatia
loydosten ja oireiden havaitsemiseksi. Katso kuva alia
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 22.11.2011
12 "
a. Perifeerisen sensoorisen neuropatian oireita on hyperestesia, polttava tai
pistava kipu, parestesia, kuuma ja kylmatuntemukset. Tutkimukseen kuuluu
monofilamenttikoe ( 10 pisteen tai 3 pisteen kohdalta), seka varinatunto 128
Hz aaniraudalla ja akillesheijasteet. Motoorinen neuropatia ilmenee lihasten
huonona toimintana ja jalkateran asentomuutoksena.
b. Autonoominen neuropatian havaitsemiseksi tutkitaan ihon kuivuminen ja
halkeilu. Oikovirtauksen aiheuttama turvotus ja laskimoiden palpoituminen
taytelaisina.
Diabeetikon jalasta tutkitaan myos verenkierto, reisivaltimot auskultoiden ja
perifeeriset valtimot palpoiden. Tarvittaessa kaytetaan apuna doppleria. Herkasti
mitataan potilaan nilkka-olkavarsipainesuhde tai varvas-olkavarsipainesuhde
Jalkateran viileys tai ohut, kiiltava, punoittava tai syanoottinen iho viittaavat
huonoon valtimoverenkiertoon.
Lisaksi tulee tietenkin tarkastella jalkoja infektioiden ja haavojen suhteen. Samoin
arvioida kenkien sopivuutta/ kokoa.
Tenttijan tulisi tietaa ainakin suurin osa tutkimuksista ja MIKSI ne tehdaan jotta saisi
taydet pisteen kysymyksesta.
Lisaa aiheesta voi itse opiskella:
http://www. terveysportti. fi/dtklltklkoti?p haku=charcot
Kuva 1. Diabeettisen jalkahaavan patofysiologia, Kaypahoito 24.6.2009 Diabeetikon
jalkaongelmat