Arviointiperusteet
/ Arviointiperusteet ULKOMAILLA KOULUTETTUJEN LAAKARIEN KLIININEN KUULUSTELU 3.5.2011 KYSYMYS 1 Paivystysvastaanotollesi terveyskeskuksessa tulee 60-vuotias nainen, jolla oireina kolme paivaa jatkuneet alavatsakipu ja kuume 38°C. Yleisvointi on hyva. Tutkit potilaan ja toteat voimakkaimman palpaatioarkuuden vasemmassa suoliluukuopassa. CRP on 65 mg/1. PLV on puhdas. Kohtu ja munasarjat on aiemmin poistettu. a) Mika on todennakbisin d~agnoosi? Perustele. b) Milia tutkimuksilla diagnoosia voi viela tarkentaa akuutissa vaiheessa? c) Miten hoidat? d) Miten toimit akuutin vaiheen jalkeen? a) Todennakbisin diagnoosi on divertikuliitti. Perustelut: alavatsakipu, tyyppilbydbksena palpaatioarkuus vasemmassa suoliluukuopassa, kuume, crp koholla. b) Diagnoosia voi akuuttivaiheessa tarkentaa kontrolloimalla laskon, joka yleensa divertikuliitissa koholla . Potilaan suoliaanet on hyva kuunnella lahinna suolitukoksen poissulkemiseksi. Tarvittaessa otetaan asian selvittamiseksi natiivivatsakuva. Anamneesi vatsantoiminnan suhteen tulee huomioida. Mahdollisia tarkentavia tutkimuksia erityistilanteissa ovat vatsan tietokonetomografia tai matala, vesiliukoisella varjoaineella tehty kolografia. Naita tulee harkita, jos crp suurenee nopeasti tai heraa epaily paikallisesta peritoniitista . Tutkimuksia varten tehdaan paivystyslahete sairaalaan. c) Koska potilaan yleisvointi on hyva, crp on aile 100 ja kuume kohtuullinen, hoito onnistuu kotona per os-antibiootilla: kefalosporiini (kefaleksiini, kefadroksiili) 500 mg x 3 tai doksisykliini 150 mg x 1 yhdistetaan metronidatsoliin 400 mg x 3 10 vrk ajan. d) 1-3 kuukauden kuluttua tulee tehda kolonoskopia tai tavanomainen kolografia divertikuloosi-diagnoosin varmistamiseksi seka maligniteetin poissulkemiseksi. Lisaksi annetaan ohjeet runsaskuituisen ravinnon kaytosta, ohjeita painonhallinnasta seka painotetaan liikunnan tarkeytta. Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011 2 KYSYMYS 2 50-vuotias aiemmin terve nainen tulee akillisesti alkaneen hengenahdistuksen ja rintapistoksen vuoksi terveyskeskuksen paivystysvastaanotolle. Han kertoo, etta huomasi henkea ahdistavan tanaan aamulla postilaatikolle kavellessa. Potilasta tutkiessa sydamesta auskultoiden ei kuulu sivuaanta. Keuhkoista kuuluu auskultoiden symmetriset hengitysaanet. a) b) c) d) Mika on todennakoisin diagnoosi? Perustele. Milia viidella kysymyksella tarkennat anamneesia? Miten tulkitset EKG:n? Miten toimit terveyskeskuspaivystyksessa? Kyseessa on keuhkoembolia (KE) eli keuhkoveritulppa. Keuhkoembolia on keuhkoverenkierron hairio, joka diagnosoimattomana ja hoitamattomana saattaa johtaa potilaan menehtymiseen. Kohdassa a) KE on todennakoisin diagnoosi, koska potilaan oireet ja loydokset sopivat tyypilliseen KE:aan. Aiemmin terveella naisella alkaa yhtakkia hengenahdistus, johon liittyy se, etta potilaalla on rintapistosta. Massiivisen keuhkoveritulppaan viittaa hengenahdistuksen lisaksi takykardia. Talloin oirekuvaan liittyy usein myos verenkierron hairio ja potilas saattaa olla hypotensiivinen. Potilaan hengitysloydos on symmetrinen, joten pneumothorax on epatodennakoinen vaihtoehto. Tehtavassa kuvattu rintapistos ei sovi tyypilliseen angina pectorikseen. Potilaan oireet ja EKG-Ioydos eivat sovi supraventrikulaariseen takykardiaan. Kohdassa b) oleellista arvioida KE:n ennakkotodennakoisyytta, koska KE on harvinainen potilailla, joilla ei ole altistavia tekijoita. Tassa kohdassa tulisi kysya tyypillisia altistavia tekijoita, joita ovat 1) edeltava immobilisaatio (lentomatka, luunmurtuma tai vuodelepo) 2) taipumus laskimotukoksille (aiempi laskimotukos tai keuhkoembolia tai perinnollinen alttius) 3) hormonaalinen altistus (hormonikorvaushoito, ehkaisypillerit tai raskaus), 4) muut altistavat sairaudet (sydamen vajaatoiminta, vaikea infektio tai syopa (hoidossa, hoidettu 6 kk:n sisalla vai palliatiivinen hoito?)), 5) edeltava laskimotukos (toispuolinen alaraajaturvotus edeltavasti?). Kysymysten pisteytyksen perusteena on keuhkoembolian ennakkotodennakoisyytta. se, etta kysymyksilla tarkennetaan Kohdassa c) pyydettiin tulkitsemaan EKG. EKG:ssa on sinusrytmi, koska p-aallot nakyvat ja QRS-kompleksien valit ovat saannollisen pituiset. Kun paperinopeus on 25 mm/s, ja Rpiikin vali on 12 mm, syketaajuus on 125 lyontia/min. EKG:ssa on siis sinustakykardia. PQaika on 0,12 s eli normaali ja QT-aika 0,32 s. EKG:ssa ei ole iskemian merkkeja. STmuutokset ovat selvasti ylospain viettavia eivatka sovi iskemiaan. EKG:ssa ei ole oikeaan Uoka voi liittya KE:n) tai vasempaan haarakatkokseen viittaavia muutoksia eika vasemman tai oikean kammion kuormituksen viittaavia loydoksia. Useassa vastauspaperissa ehdotettiin kyseessa olevan supraventrikulaarinen takykardia (SVT). SVT:ssa syketaajuus on yleensa tiheampi (140-220), QRS-kompleksi on kapea ja P-aallot eivat nay tai ne tulevat retrogradisesti QRS-kompleksin peraan. Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011 3 Kohdassa d) pyydettiin kertomaan miten toimit terveyskeskuksessa. Koska potilaan oireet ja loydokset viittaavat massiiviin tai vahintaan submassiiviin KE:n , keskeista on peruselintoimintojen yllapito ja monitorointi seka potilaan siirto ensiavun jalkeen sairaalahoitoon. Tassa tapauksessa keskeista on potilaan hapetuksesta ja verenpaineesta huolehtiminen seka tarvittaessa sedatointi morfiinilla (4-6 mg iv) . Tassa tapauksessa KE:n on vahintaan kohtalainen. Ennakkotodennakoisyytta ennakkotodennakoisyys anamneesissa kysyttavat tiedot voivat edelleen nostaa. D-dimeeri otetaan vain, jos ennakkotodennakoisyys on pieni tai kohtalainen . Terveyskeskuksessa otetut lisakokeet eivat saa kuitenkaan hidastaa potilaan siirtoa sairaalaan . Jos d-dimeerin pikatesti on saatavilla, vastaus voidaan ilmoittaa sairaalaan ja siella valmistautua jatkotutkimuksiin ennen potilaan saapumista . Muut laboratorioja kuvantamistutkimukset terveyskeskuksessa on katsottu virheelliseksi tassa tilanteessa . Keskeista on arvioida ensiavussa hapetusta pulssioksimetrilla ja antaa potilaalle lisahappea. Verenpaineen jatkuva seuranta on massiiviin KE:n liittyvan hypotensiataipumuksen vuoksi valttamatonta. Varovainen nesteytys ja tarvittaessa verenpainetta nostava laakitys (dopamiini/noradrenaliini) voi olla tarpeellista massiivissa KE:ssa. Verenpainetta laskeva hoito (beetasalpaajat, adenosiini) saattaa tassa tapauksessa johtaa potilaan menehtymiseen ilman verenpaineen huolellista monitorointia. Kun KE:n todennakoisyys on vahintaan kohtalainen, aloitetaan hepariinihoito jo ennen kuvantamistutkimuksia terveyskeskuksessa. Jos KE:n ennakkotodennakoisyys on suuri , tehdaan sairaalassa spiraalitietokonetomografia ja mahdollisesti myos alaraajojen kaikututkimus . Jos keuhkoembolia johtaa epavakaaseen verenkiertoon tai hypotensioon, hoidetaan se liuotushoidolla, lievaoireinen hoidetaan antikoagulanteilla . Sairaalatutkimusten ja hoitojen kuvaamista ei vaadittu vastauksessa . Jos vastauksen viimeisessa alakohdassa kuvattu toiminta vaarantaa potilasturvallisuuden, koko tehtava on arvioitu nollan arvoiseksi, vaikka vastauksen muissa alakohdissa olisi joitain oikeita asioita esitettykin. KYSYMYS 3 Omaiset tuovat 34-vuotiaan skitsofreniaa sairastavan miehen paivystykseen. He kertovat, etta potilas on viime viikkoina syonyt tavallista vahemman, mutta juonut paljon vetta. Potilas on omaisten mielesta aiempaa vasyneempi. Laakityksena on risperidoni 6 mg vrk, laakkeen potilas on omaisten mukaan ottanut saannollisesti. Potilas on jahmea, vastailee kysymyksiin hitaasti, sanoo voivansa hyvin. Kainalolampo 36.8, RR 120/74, pulssi 66/min saannollinen . 8-gluk 4.2 mmol/1 a) Kerro lyhyesti mista on todennakoisesti kyse b) Mitka muut seikat voisivat selittaa vasymyksen? c) Kerro hoidon paalinjat perusteluineen. Lievasti ylipainoisen 30-vuotiaan naisen saarien etupinnoille on ilmaantunut talvella muutamassa paivassa punoittavia, koholla olevia, aristavia paukamia . Statuksessa ei muutoin ole poikkeavaa. Potilaalla on ollut lievaa kuumetta (37 .5) ainakin viikon ajan ja han on kokenut itsensa hieman vasyneeksi. Ei muita oireita . Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011 4 d) Mista sairaudesta on todennakoisimmin kyse? (mainitse tassa vain yksi sairaus) e) Mika muu sairaus on mielestasi mahdollinen? f) Kerro lyhyesti mita lisatutkimuksia tarvitaan. g) Miten kyseista (kohdassa d mainitsemaasi) sairautta hoidetaan? Arviointiperusteet: Omaiset tuovat 34-vuotiaan skitsofreniaa sairastavan miehen paivystykseen. He kertovat, etta potilas on viime viikkoina syonyt tavallista vahemman, mutta juonut paljon vetta. Potilas on omaisten mielesta aiempaa vasyneempi. Laakityksena on risperidoni 6 mg vrk, laakkeen potilas on omaisten mukaan ottanut saannollisesti. Potilas on jahmea, vastailee kysymyksiin hitaasti, sanoo voivansa hyvin. Kainalolampo 36.8, RR 120/74, pulssi 66/min saannollinen. B-gluk 4.2 mmol/1 Hyvasta vastauksesta ilmenee, etta runsas veden nauttiminen voi aiheuttaa vesimyrkytyksen, hyponatremian ja kuvataan kyseisen tilan heiden paalinjat. Diabetes on talla potilaalla epatodennakoinen, koska diabetes aiheuttaa runsasta veden nauttimista vasta, kun verensokeri ylittaa munuaiskynnyksen eli on yli 1Om moll. Maligni neuroleptioireyhtyma aiheuttaa yleensa kuumeilun ja takykardian, joten sekin on epatodennakoinen. Sen sijaan erotusdiagnostisina vaihtoehtoina vasymyksen aiheuttajina tulevat kyseeseen mm. hypotyreoosi, anemia, masennus, skitsofreniaan liittyvan oireilun paheneminen, laakkeiden, alkoholin tai huumaavien aineiden kaytto. Nama eivat kuitenkaan selita runsasta juomista. Suun, hampaiston, nielun ja ruokatorven kipua tai nielemisvaikeutta aiheuttavat sairaudet voisivat selittaa vahentyneen syomisen ja lisaantyneen nesteiden nauttimisen (skitsofreniapotilas ei valttamatta kerro oireistaan laheisille tai laakarille). 30-vuotiaan lievasti ylipainoisen naisen saarien etupinnoille on ilmaantunut talvella muutamassa paivassa punoittavia, koholla olevia, aristavia paukamia. Statuksessa ei muutoin ole poikkeavaa. Potilaalla on ollut lievaa kuumetta (37.5) ainakin viikon ajan ja han on kokenut itsensa hieman vasyneeksi. Ei muita oireita . Hyvasta vastauksesta ilmenee, etta kyseessa on tyypillinen kyhmyruusu. Mikaan muu sairaus ei aiheuta samanlaista taudinkuvaa. Erotusdiagnostisina vaihtoehtoina on hyvaksytty mm. vaskuliitti, follikuliitti, multippelit abskessit, erysipelas ja kylmaurtikaria. Lisatutkimuksilla etsitaan kyhmyruusun taustalta mahdollista infektiota tai sarkoidoosia. Kyhmyruusu ei valttamatta tarvitse hoitoa, mahdollinen hoito kohdistuu kyhmyruusun laukaisseeseen sairauteen. Lepo ja tulehduskipulaakkeet ovat tavallisin oireen mukainen hoito. Jos spesifista hoidettavaa syyta ei loydy voidaan kayttaa anti-inflammatoreja, steroideja systeemisesti, hankalissa tapauksissa kaliumjodia lyhyena kuurina .. Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011 5 KYSYMYS 4 47-vuotias nainen tulee vastaanotolle verenpainetaudin vuosikontrolliin. Lisaksi lievasti koholla olevia sokeriarvoja on mitattu aiemmin 2 viimevuoden aikana kontrolleissa. Laakityksena kaytossa on enalapriili 10 mg 1x1. BMI 32. RR 146/90. Nyt otetuissa verikokeissa: sokerirasituskokeessa fP-Giuk 6.9 mmol/1 ja 2 h kohdalla P-Giuk 13.2 mmol/1. Kol 4.3, HDL-Kol 1.6, Trigly 1.8, LDL-Kol 1.9, krea 66, alat 44. a) Mika on talla kaynnilla esille tulevat potilaan tarkeimmat ongelmat? b) Mita viela kysyt potilaalta? c) Mita lisatutkimuksia tarvitaan? Perustele. d) Miten hoidat potilasta? Perustele. a) Diabetes on eras nopeimmin lisaantyvista sairauksista Suomessa ja maailmassa . Suomessa diabetesta sairastaa jo yli 500 000 henkiloa . Diabetes on sairaus , jolle on tyypillista koholla oleva verensokeri . Tyypin 2 diabetes on monimuotoinen sairausryhma . Tauti alkaa tavallisesti aikuisiassa. Potilas on usein ylipainoinen ja hanella on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan hairio tai molemmat eli ns. metabolinen oireyhtyma . Tautiin liittyy seka insuliininpuute etta insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi) . Diagnoosi perustuu koholla olevan paastoverensokerin osoittamiseen tai poikkeavaan sokerirasituksen tulokseen . Vastauksessa pitaisi mainita potilaan poikkeava verikoetulos sokerirasituskokeessa ja taman perusteella potilaan kohdalla pitaisi harkita diabeteksen diagnoosin asettamista potilaan oireiden mukaan tai suunnitella mahdollista kontrollia. Lisaksi tulisi huomioida potilaan ylipaino ja lievasti koholla olevaan verenpainetaso . Diabetes diagnosoidaan , oireisella henkilolla • paastoplasman glukoosi (vahintaan 8 tuntia ravinnotta) on 7 mmol/1 tai korkeampi tai • 2 tunnin arvo sokerirasituskokeessa on plasmasta mitattuna yli 11 mmol/1 oireettomalla henkilolla jompikumpi kohta tulee todeta vahintaan kahdesti. b) Potilaalta pitaisi selvittaa mahdolliset diabetekseen liittyvat oireet jotta arvioitaisiin diabetesdiagnoosin asettamista. Lisaksi sukurasitus diabeteksen ja sepelvaltimotaudin suhteen seka tupakointi ja alkoholin kaytto pitaisi kysya . Lisaksi potilaan mahdollisesti toteutunut ja nykyinen ruokavaliohoito diabeteksen ja painon suhteen on tarpeen tietaa. Liikunnan ja painonkehitys olisi myos kysyttava taman kaynnin yhteydessa. c) Lisatutkimuksina pitaisi pyytaa viela verikokeina HbA 1c-arvo jolla on merkitysta hoidon kannalta seka diagnoosin asettamisessa (diabetesraja 47,5 mmollmol Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011 6 (6,5%) tai suurempi) (WHO 201 0) ja virtsakokeita mikroalbuminurian tutkimiseksi cu-alb tai alb/krea suhde . Lisaksi viela mahdollista muista verikokeista ainakin kilpirauhastoiminnan selvittamiseksi TSH ja verenpainelaakityksen vuoksi viela K, Na seka EKG. Tutkittaessa potilasta pitaisi lisaksi kiinnittaa huomio mahdollisiin diabeteksen komplikaatioihin ja tutkia potilaalta jalat, ihon kunto ja mahdollisesti silmanpohjatutkimus . d) Potilas pitaisi ohjeistaa lisaamaan liikuntaa seka aloittamaan tassa kohtaan viimeistaan ruokavaliohoito diabetekseen . Lisaksi painon hallinnasta ja mahdollisesta laihduttamisesta pitaisi keskustella. Tupakoinnista ja alkoholin kaytosta pitaisi keskustella potilaan kanssa . Elintapamuutosten lisaksi suositellaan metformiinilaakityksen aloittamista jo diagnoosivaiheessa ja laakitys pitaisi aloittaa tai ainakin harkita sen aloitusta jo talla kaynnilla. Lisaksi potilaan verenpainelaakityksen osalta pitaisi laakitysta joko tehostaa tai selvittaa verenpainetasoa pitemmalta ajalta kotimittauksilla. Potilas pitaisi lisaksi ohjeistaa seuraavasta kontrollista ja mikali hanelle paadytaan aloittaan metformiinilaakitys niin hanet tulisi ohjata diabeteshoitajan/hoitajan kontrolleihin. Seurannan tulee tapahtua 3- 6 kuukauden valein vahintaan HbA 1cmittauksin. Kerran vuodessa tulisi tehda kattavampi tarkastus. Diabeteksen komplikaatioiden (kuten retinopatian ja nefropatian) seulonnan tulee olla systemaattista . KYSYMYS 5 5.1 Toteat 18 kk ikaisella lapsella nivustyran (hernia inguinalis). Aiti kertoo, etta sama kohta on ollut joskus enemmankin koholla mutta ei ole vaikuttanut kivuliaalta. Valitse seuraavista paras vaihtoehto (valitse vain yksi). Perustele valintasi lyhyesti. a) Ei ole aihetta toimenpiteisiin. Nivustyra paranee yleensa itsestaan. b) Teet lahetteen fysioterapiaan . c) Kehotat vanhempia painelemaan nivustyraa a ina kun se nakyy. d) Teet lahetteen lastenkirurgian poliklinikalle ja annat vanhemmille ohjeet kipukohtauksen varalle. e) Kerrot vanhemmille, etta nivustyra voi vaatia leikkauksen ennen kouluikaa, ja siksi tilanne tarkistetaan 4 vuoden neuvolakaynnilla 5.2 Opettaja on lahettanyt koululaakarin vastaanotollesi 11-vuotiaan poikaoppilaan epaillen ADHD-syndromaa. Aiemmin poika on ollut keskitasoa parempi oppilas, mutta syksysta alkaen han on laiminlyonyt kotitehtavia, myohastelee ja on vasynyt. Han myos hairitsee oppitunneilla muun luokan tyoskentelya . Terveydenhoitajan tarkastuksessa nako , kuulo ja kasvu ovat normaalit. Mika seuraavista on oikein (valitse vain yksi)? Perustele valintasi lyhyesti. Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011 a) b) c) d) 7 Opettajan kertomus ei sovi ADHD-syndromaan. Pojalla on todennakoisesti myos luku- ja kirjoitustaidon hairio . Aloitat stimulanttihoidon. Teet lahetteen erikoissairaanhoitoon stimulanttihoidon aloitusta varten . 5.3 Noin 30-vuotias nainen soittaa laakarille, etta hanella on varmaankin virtsarakon tulehdus , koska hanella on kirvelya virtsatessa ja han joutuu kaymaan tavallista useammin virtsaamassa . Virtsarakon tulehdus hoidettiin viimeksi vuosi sitten . Han ei ole raskaana . Sukupuolitauti ei ole mahdollinen. Hanella on penisilliiniallergia. Mika Iaake seuraavista on hanelle suositeltavin(valitse vain yksi)? Perustele valintasi lyhyesti . a) b) c) d) e) pivmesillinaami kefaleksiini trimetopriim i atsitromysiini terbinafiini , 5.4 lmettava 32-vuotias aiti on huomannut oikeassa rinnassaan pienen patin , joka on parin viikon aikana hiukan suurentunut. Han kertoo, etta kaksi viikkoa sitten han ali pessyt kotonaan kaikki ikkunat. Toteat noin 1,5 em kokoisen ki intean resistenssin , joka ei arista. Hanella ei ole kuumetta. Valitse seuraavista paras vaihtoehto (valitse vain yksi) . Perustele valintasi lyhyesti . a) Todennakoisesti kyseessa on mastiitti. Aloitat kefaleksiinilaakityksen . b) Maaraat hoidoksi ibuprofeenia 600mg x3 ja paikallisesti kylmageelia . c) Todennakoisesti kyseessa on tukkeutunut maitorauhanen, jonka hoidoksi kehotat tehostamaan imetysta oikeasta rinnasta . d) Kehotat potilasta tulemaan uudelleen vasta·anotolle , kun imetys on kokonaan loppunut. e) Lahetat potilaan kiireellisena mammografiaan ja tarvittaessa ultraaanitutkimukseen . Arviointiperusteet: 5.1 d) Paras vaihtoehto. Nivustyra ei parane itsestaan. Hoito on kirurginen. Tyra voi akuutisti kureutua , jolloin sen sisaan jaava kudos , esimerkiksi suoli , on vaarassa menna kuolioon . Miksi a), b), c) ja e) eivat ole hyvaksyttavia: a) Lapsen nivustyra ei parane itsestaan. Kureutumisriskin vuoksi on syyta tehda lahete lastenkirurgian poliklinikalle. b) Fysioterapiasta ei ole hyotya. Hoito on kirurginen. c) Nivustyran tarkkailu ja painelu ei ole adekvaatti hoito. Hoito on kirurginen . e) Tyran kureutumisriski on suuri 18 kk iassa, minka vuoksi lahete tehdaan nyt. Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011 5.2 a) Oikea vaihtoehto. ADHD ilmenee jo aile kouluikaisella. Tassa tapauksessa tulee kartoittaa muita syita lapsen ongelmille: kotiolot, muut sosiaaliset suhteet, psyykkiset syyt, somaattiset syyt, elintavat (ruokailu, uni, liikunta), paihdekokeilut. Ks. Kaypa hoito: ADHD:n (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden hairion) hoito lapsilla ja nuorilla Miksi b), c) ja d) eivat ole oikein: b) Koska poika on ollut aiemmin keskitasoa parempi oppilas, luki-hairio on epatodennakoinen. c) Opettajan epailema diagnoosi on vaara. Sita paitsi ADHD-diagnoosin saaneista kaikki eivat tarvitse laakitysta. Jos epaillaan ADHD:ta, diagnoosi vaatii perusteellisen ja yleensa moniammatillisen selvittelyn koululaakarin tai omalaakarin toimesta terveyskeskuksessa ja tarvittaessa lahetteen erikoissairaanhoitoon.. d) Opettajan epailema diagnoosi on vaara. Ks. kohta c) 5.3 c) Paras vaihtoehto: Trimetopriimi kuuluu aikuisten komplisoitumattoman kystiitin eli virtsarakon tulehduksen ensisijaislaakkeisiin. Talla potilaalla on tavallinen komplisoitumaton akuutti virtsarakon tulehdus. Potilas tunnistaa oireet. Laakehoito voidaan maarata ilman virtsanaytetta. Koska tassa tapauksessa edellisesta tulehduksesta on kulunut vuosi, ei kyseessa ole krooninen eika komplisoitunut tapaus eika sellaisiin tarkoitettuja laakkeita ole syyta maarata. Virtsanayte on syyta ottaa, jos oireet jatkuvat viela hoidon jalkeen. Ks. Kaypa hoito: Virtsatieinfektiot Miksi a), b), d) ja e) eivat ole hyvaksyttavia : a) Penisilliiniallergiselle ei tule maarata pivmesillinaamia , vaikka se kuuluu virtsatieinfektion ensisijaislaakkeisiin. b) Kefaleksiini ei ole komplisoitumattoman kystiitin ensisijaislaake . (Lisaksi pieni allergisen ristireaktion riski on olemassa penisilliiniallergisella henkilolla.) d) Atsitromysiini ei kuulu tavallisen bakteriellin kystiitin laakevalikoimaan. e) Terbinafiini on sienilaake , joten se ei sovi bakteriellin kystiitin hoitoon. 5.4 e) Paras vaihtoehto . Tassa annetuilla tiedoilla ei voida varmuudella paatella, etta kyseessa on hyvanlaatuinen kasvain . lmetys ja ika 32 v. eivat sulje pais syovan mahdollisuutta. Syopariskin vuoksi lahete tehdaan kiireellisena . No in joka kymmenes nainen sairastuu elamansa aikana rintasyopaan. Hoitotulokset ja ennuste ovat sita paremmat, mita varhaisemmassa vaiheessa syopa todetaan. Miksi a) , b) , c) ja d) eivat ole hyvaksyttavia : 8 Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011 9 a) Ei ole viitteita tulehduksesta (kuume , punoitus , arkuus, turvotus) . b) Patti ei vaikuta inflammatoriselta. c) Anamneesi ja status eivat ole tyypilliset tukkeutuneelle maitorauhaselle. Muita mahdollisuuksia on harkittava. d) Rintasyopapotilaan ennusteen kannalta tarkea on varhainen diagnoosi ja hoito. Aikaa voidaan kohtalokkaasti menettaa , jos jaadaan odottamaan imetyksen loppum ista . KYSYMYS 6 Vastaanotollesi terveyskeskukseen tulee 48-vuotias vanhainkodin perushoitaja oikean olkapaan vaivan vuoksi. Vaiva on alkanut kolme viikkoa sitten . Mitaan tapaturmaa taustalla ei ole . Aluksi vain ylaraajan nostoliikkeet olivat aristaneet, mutta viikko sitten oli ilmaantunut myos leposarkya . Kipu sateilee olkavarteen . Sormissa ei ole puutum ista. Han on hoitanut kipua ilman reseptia saatavilla ibuprofeenitableteilla. Naista on kuitenkin vain vahaista apua . Nyt nainen kokee , ettei han enaa parjaa tyossaan. a) Mika on todennakoisin diagnoosi? b) Miten tutkit potilaan vastaanotolla? Mitka loydokset vahvistavat diagnoosin? c) Mita jatkotutkimuksia ohjelmoit? Perustele! d) Miten hoidat potilasta? Arviointiperusteet: Naispotilaan oireet aiheutti olkanivelen kiertajakalvosinoireyhtyma eli rotator cufftrendiniitti. Tama vaiva on hyvin tavallinen 40-50-vuotiailla . Oireilu oli alkanut kolme viikkoa aiemmin . Tilanne voi pitkaan kestaessaan johtaa jaatynyt olkapaa- tilanteeseen , "frozen shoulder". Traumaa ei taustalla ollut, joten kiertajakalvosimen repeama oli epatodennakoinen. lka huomioiden myos artroosi ei todennakoisimpana vaihtoehtona tule kyseeseen. Tutkimisessa on keskityttava olkanivelen palpaatioarkuuksin toteamiseen seka olkanivelen liikkuvuuden tutkimiseen . Tyypillinen arkuus on yleensa supraspinatusjanteen seudussa . Liikelaajuuksista on tarkasti tutkittava etuelevaatio , abduktio ja rotaatioliikkeet. Tyypillinen loydos on ylaraajan vaikeutunut nosto sivukautta . Mahdollinen kipukaarioire pitaa tunnistaa. Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011 Kiertajakalvosinoireyhtymaan voi liittya kalkin keraantymista janteessa . Tama voidaan todeta olkapaan rontgenkuvauksella. Rontgenkuvasta nahdaan myos rakenteelliset ahtaudet, ja silla voidaan poissulkea artroosimuutokset. Ultraaanikuvauksella voidaan todeta tendiniittimuutokset ja poissulkea jannerepeamat. Laajempiin kuvantamistutkimuksiin ei tassa vaiheessa ole aihetta. Hoidossa on aluksi tarkeaa rasituksen valttaminen . Sairausloma on perusteltua. Tulehduskipulaakitys on tarpeen . Kylmahoito yleensa lievittaa kipua. Sen sijaan lampohoito ja liikeharjoittelu voivat pahentaa vaivaa. Paikall inen kortikosteroidi puudutusaine- injektio subakromiaalisesti usein rauhoittaa tilanteen . lnjektio voidaan tarvittaessa uusia 2-4 viikon kuluttua. 10
© Copyright 2024