Arviointiperusteet

/
Arviointiperusteet
ULKOMAILLA KOULUTETTUJEN LAAKARIEN
KLIININEN KUULUSTELU 3.5.2011
KYSYMYS 1
Paivystysvastaanotollesi terveyskeskuksessa tulee 60-vuotias nainen, jolla oireina kolme
paivaa jatkuneet alavatsakipu ja kuume 38°C. Yleisvointi on hyva. Tutkit potilaan ja toteat
voimakkaimman palpaatioarkuuden vasemmassa suoliluukuopassa. CRP on 65 mg/1. PLV
on puhdas. Kohtu ja munasarjat on aiemmin poistettu.
a) Mika on todennakbisin
d~agnoosi?
Perustele.
b) Milia tutkimuksilla diagnoosia voi viela tarkentaa akuutissa vaiheessa?
c) Miten hoidat?
d) Miten toimit akuutin vaiheen jalkeen?
a) Todennakbisin diagnoosi on divertikuliitti. Perustelut: alavatsakipu,
tyyppilbydbksena palpaatioarkuus vasemmassa suoliluukuopassa, kuume, crp
koholla.
b) Diagnoosia voi akuuttivaiheessa tarkentaa kontrolloimalla laskon, joka yleensa
divertikuliitissa koholla . Potilaan suoliaanet on hyva kuunnella lahinna suolitukoksen
poissulkemiseksi. Tarvittaessa otetaan asian selvittamiseksi natiivivatsakuva.
Anamneesi vatsantoiminnan suhteen tulee huomioida. Mahdollisia tarkentavia
tutkimuksia erityistilanteissa ovat vatsan tietokonetomografia tai matala,
vesiliukoisella varjoaineella tehty kolografia. Naita tulee harkita, jos crp suurenee
nopeasti tai heraa epaily paikallisesta peritoniitista . Tutkimuksia varten tehdaan
paivystyslahete sairaalaan.
c) Koska potilaan yleisvointi on hyva, crp on aile 100 ja kuume kohtuullinen, hoito
onnistuu kotona per os-antibiootilla: kefalosporiini (kefaleksiini, kefadroksiili) 500 mg
x 3 tai doksisykliini 150 mg x 1 yhdistetaan metronidatsoliin 400 mg x 3 10 vrk ajan.
d) 1-3 kuukauden kuluttua tulee tehda kolonoskopia tai tavanomainen kolografia
divertikuloosi-diagnoosin varmistamiseksi seka maligniteetin poissulkemiseksi.
Lisaksi annetaan ohjeet runsaskuituisen ravinnon kaytosta, ohjeita
painonhallinnasta seka painotetaan liikunnan tarkeytta.
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011
2
KYSYMYS 2
50-vuotias aiemmin terve nainen tulee akillisesti alkaneen hengenahdistuksen ja
rintapistoksen vuoksi terveyskeskuksen paivystysvastaanotolle. Han kertoo, etta huomasi
henkea ahdistavan tanaan aamulla postilaatikolle kavellessa. Potilasta tutkiessa
sydamesta auskultoiden ei kuulu sivuaanta. Keuhkoista kuuluu auskultoiden symmetriset
hengitysaanet.
a)
b)
c)
d)
Mika on todennakoisin diagnoosi? Perustele.
Milia viidella kysymyksella tarkennat anamneesia?
Miten tulkitset EKG:n?
Miten toimit terveyskeskuspaivystyksessa?
Kyseessa on keuhkoembolia (KE) eli keuhkoveritulppa. Keuhkoembolia on
keuhkoverenkierron hairio, joka diagnosoimattomana ja hoitamattomana saattaa johtaa
potilaan menehtymiseen.
Kohdassa a) KE on todennakoisin diagnoosi, koska potilaan oireet ja loydokset sopivat
tyypilliseen KE:aan. Aiemmin terveella naisella alkaa yhtakkia hengenahdistus, johon liittyy
se,
etta
potilaalla
on
rintapistosta.
Massiivisen
keuhkoveritulppaan
viittaa
hengenahdistuksen lisaksi takykardia. Talloin oirekuvaan liittyy usein myos verenkierron
hairio ja potilas saattaa olla hypotensiivinen. Potilaan hengitysloydos on symmetrinen,
joten pneumothorax on epatodennakoinen vaihtoehto. Tehtavassa kuvattu rintapistos ei
sovi tyypilliseen angina pectorikseen. Potilaan oireet ja EKG-Ioydos eivat sovi
supraventrikulaariseen takykardiaan.
Kohdassa b) oleellista arvioida KE:n ennakkotodennakoisyytta, koska KE on harvinainen
potilailla, joilla ei ole altistavia tekijoita. Tassa kohdassa tulisi kysya tyypillisia altistavia
tekijoita, joita ovat 1) edeltava immobilisaatio (lentomatka, luunmurtuma tai vuodelepo) 2)
taipumus laskimotukoksille (aiempi laskimotukos tai keuhkoembolia tai perinnollinen alttius)
3) hormonaalinen altistus (hormonikorvaushoito, ehkaisypillerit tai raskaus), 4) muut
altistavat sairaudet (sydamen vajaatoiminta, vaikea infektio tai syopa (hoidossa, hoidettu 6
kk:n sisalla vai palliatiivinen hoito?)), 5) edeltava laskimotukos (toispuolinen
alaraajaturvotus edeltavasti?).
Kysymysten pisteytyksen perusteena on
keuhkoembolian ennakkotodennakoisyytta.
se,
etta
kysymyksilla
tarkennetaan
Kohdassa c) pyydettiin tulkitsemaan EKG. EKG:ssa on sinusrytmi, koska p-aallot nakyvat
ja QRS-kompleksien valit ovat saannollisen pituiset. Kun paperinopeus on 25 mm/s, ja Rpiikin vali on 12 mm, syketaajuus on 125 lyontia/min. EKG:ssa on siis sinustakykardia. PQaika on 0,12 s eli normaali ja QT-aika 0,32 s. EKG:ssa ei ole iskemian merkkeja. STmuutokset ovat selvasti ylospain viettavia eivatka sovi iskemiaan. EKG:ssa ei ole oikeaan
Uoka voi liittya KE:n) tai vasempaan haarakatkokseen viittaavia muutoksia eika vasemman
tai oikean kammion kuormituksen viittaavia loydoksia. Useassa vastauspaperissa
ehdotettiin kyseessa olevan supraventrikulaarinen takykardia (SVT). SVT:ssa syketaajuus
on yleensa tiheampi (140-220), QRS-kompleksi on kapea ja P-aallot eivat nay tai ne
tulevat retrogradisesti QRS-kompleksin peraan.
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011
3
Kohdassa d) pyydettiin kertomaan miten toimit terveyskeskuksessa. Koska potilaan oireet
ja loydokset viittaavat massiiviin tai vahintaan submassiiviin KE:n , keskeista on
peruselintoimintojen yllapito ja monitorointi seka potilaan siirto ensiavun jalkeen
sairaalahoitoon. Tassa tapauksessa keskeista on potilaan hapetuksesta ja verenpaineesta
huolehtiminen seka tarvittaessa sedatointi morfiinilla (4-6 mg iv) . Tassa tapauksessa KE:n
on
vahintaan
kohtalainen.
Ennakkotodennakoisyytta
ennakkotodennakoisyys
anamneesissa kysyttavat tiedot voivat edelleen nostaa. D-dimeeri otetaan vain, jos
ennakkotodennakoisyys on pieni tai kohtalainen . Terveyskeskuksessa otetut lisakokeet
eivat saa kuitenkaan hidastaa potilaan siirtoa sairaalaan . Jos d-dimeerin pikatesti on
saatavilla, vastaus voidaan ilmoittaa sairaalaan ja siella valmistautua jatkotutkimuksiin
ennen
potilaan
saapumista .
Muut
laboratorioja
kuvantamistutkimukset
terveyskeskuksessa on katsottu virheelliseksi tassa tilanteessa . Keskeista on arvioida
ensiavussa hapetusta pulssioksimetrilla ja antaa potilaalle lisahappea. Verenpaineen
jatkuva seuranta on massiiviin KE:n liittyvan hypotensiataipumuksen vuoksi valttamatonta.
Varovainen
nesteytys
ja
tarvittaessa
verenpainetta
nostava
laakitys
(dopamiini/noradrenaliini) voi olla tarpeellista massiivissa KE:ssa. Verenpainetta laskeva
hoito (beetasalpaajat, adenosiini) saattaa tassa tapauksessa johtaa potilaan
menehtymiseen ilman verenpaineen huolellista monitorointia. Kun KE:n todennakoisyys on
vahintaan kohtalainen, aloitetaan hepariinihoito jo ennen kuvantamistutkimuksia
terveyskeskuksessa. Jos KE:n ennakkotodennakoisyys on suuri , tehdaan sairaalassa
spiraalitietokonetomografia ja mahdollisesti myos alaraajojen kaikututkimus . Jos
keuhkoembolia johtaa epavakaaseen verenkiertoon tai hypotensioon, hoidetaan se
liuotushoidolla, lievaoireinen hoidetaan antikoagulanteilla . Sairaalatutkimusten ja hoitojen
kuvaamista ei vaadittu vastauksessa .
Jos
vastauksen
viimeisessa
alakohdassa
kuvattu
toiminta
vaarantaa
potilasturvallisuuden, koko tehtava on arvioitu nollan arvoiseksi, vaikka vastauksen
muissa alakohdissa olisi joitain oikeita asioita esitettykin.
KYSYMYS 3
Omaiset tuovat 34-vuotiaan skitsofreniaa sairastavan miehen paivystykseen. He kertovat,
etta potilas on viime viikkoina syonyt tavallista vahemman, mutta juonut paljon vetta.
Potilas on omaisten mielesta aiempaa vasyneempi. Laakityksena on risperidoni 6 mg vrk,
laakkeen potilas on omaisten mukaan ottanut saannollisesti. Potilas on jahmea, vastailee
kysymyksiin hitaasti, sanoo voivansa hyvin. Kainalolampo 36.8, RR 120/74, pulssi 66/min
saannollinen . 8-gluk 4.2 mmol/1
a) Kerro lyhyesti mista on todennakoisesti kyse
b) Mitka muut seikat voisivat selittaa vasymyksen?
c) Kerro hoidon paalinjat perusteluineen.
Lievasti ylipainoisen 30-vuotiaan naisen saarien etupinnoille on ilmaantunut talvella
muutamassa paivassa punoittavia, koholla olevia, aristavia paukamia . Statuksessa ei
muutoin ole poikkeavaa. Potilaalla on ollut lievaa kuumetta (37 .5) ainakin viikon ajan ja
han on kokenut itsensa hieman vasyneeksi. Ei muita oireita .
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011
4
d) Mista sairaudesta on todennakoisimmin kyse? (mainitse tassa vain yksi sairaus)
e) Mika muu sairaus on mielestasi mahdollinen?
f) Kerro lyhyesti mita lisatutkimuksia tarvitaan.
g) Miten kyseista (kohdassa d mainitsemaasi) sairautta hoidetaan?
Arviointiperusteet:
Omaiset tuovat 34-vuotiaan skitsofreniaa sairastavan miehen paivystykseen. He kertovat,
etta potilas on viime viikkoina syonyt tavallista vahemman, mutta juonut paljon vetta.
Potilas on omaisten mielesta aiempaa vasyneempi. Laakityksena on risperidoni 6 mg vrk,
laakkeen potilas on omaisten mukaan ottanut saannollisesti. Potilas on jahmea, vastailee
kysymyksiin hitaasti, sanoo voivansa hyvin. Kainalolampo 36.8, RR 120/74, pulssi 66/min
saannollinen. B-gluk 4.2 mmol/1
Hyvasta vastauksesta ilmenee, etta runsas veden nauttiminen voi aiheuttaa
vesimyrkytyksen, hyponatremian ja kuvataan kyseisen tilan heiden paalinjat. Diabetes on
talla potilaalla epatodennakoinen, koska diabetes aiheuttaa runsasta veden nauttimista
vasta, kun verensokeri ylittaa munuaiskynnyksen eli on yli 1Om moll. Maligni
neuroleptioireyhtyma aiheuttaa yleensa kuumeilun ja takykardian, joten sekin on
epatodennakoinen. Sen sijaan erotusdiagnostisina vaihtoehtoina vasymyksen aiheuttajina
tulevat kyseeseen mm. hypotyreoosi, anemia, masennus, skitsofreniaan liittyvan oireilun
paheneminen, laakkeiden, alkoholin tai huumaavien aineiden kaytto. Nama eivat
kuitenkaan selita runsasta juomista. Suun, hampaiston, nielun ja ruokatorven kipua tai
nielemisvaikeutta aiheuttavat sairaudet voisivat selittaa vahentyneen syomisen ja
lisaantyneen nesteiden nauttimisen (skitsofreniapotilas ei valttamatta kerro oireistaan
laheisille tai laakarille).
30-vuotiaan lievasti ylipainoisen naisen saarien etupinnoille on ilmaantunut talvella
muutamassa paivassa punoittavia, koholla olevia, aristavia paukamia. Statuksessa ei
muutoin ole poikkeavaa. Potilaalla on ollut lievaa kuumetta (37.5) ainakin viikon ajan ja
han on kokenut itsensa hieman vasyneeksi. Ei muita oireita .
Hyvasta vastauksesta ilmenee, etta kyseessa on tyypillinen kyhmyruusu. Mikaan muu
sairaus ei aiheuta samanlaista taudinkuvaa. Erotusdiagnostisina vaihtoehtoina on
hyvaksytty mm. vaskuliitti, follikuliitti, multippelit abskessit, erysipelas ja kylmaurtikaria.
Lisatutkimuksilla etsitaan kyhmyruusun taustalta mahdollista infektiota tai sarkoidoosia.
Kyhmyruusu ei valttamatta tarvitse hoitoa, mahdollinen hoito kohdistuu kyhmyruusun
laukaisseeseen sairauteen. Lepo ja tulehduskipulaakkeet ovat tavallisin oireen mukainen
hoito. Jos spesifista hoidettavaa syyta ei loydy voidaan kayttaa anti-inflammatoreja,
steroideja systeemisesti, hankalissa tapauksissa kaliumjodia lyhyena kuurina ..
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011
5
KYSYMYS 4
47-vuotias nainen tulee vastaanotolle verenpainetaudin vuosikontrolliin. Lisaksi lievasti
koholla olevia sokeriarvoja on mitattu aiemmin 2 viimevuoden aikana kontrolleissa.
Laakityksena kaytossa on enalapriili 10 mg 1x1. BMI 32. RR 146/90. Nyt otetuissa
verikokeissa: sokerirasituskokeessa fP-Giuk 6.9 mmol/1 ja 2 h kohdalla P-Giuk 13.2
mmol/1. Kol 4.3, HDL-Kol 1.6, Trigly 1.8, LDL-Kol 1.9, krea 66, alat 44.
a) Mika on talla kaynnilla esille tulevat potilaan tarkeimmat ongelmat?
b) Mita viela kysyt potilaalta?
c) Mita lisatutkimuksia tarvitaan? Perustele.
d) Miten hoidat potilasta? Perustele.
a) Diabetes on eras nopeimmin lisaantyvista sairauksista Suomessa ja maailmassa .
Suomessa diabetesta sairastaa jo yli 500 000 henkiloa . Diabetes on sairaus , jolle
on tyypillista koholla oleva verensokeri . Tyypin 2 diabetes on monimuotoinen
sairausryhma . Tauti alkaa tavallisesti aikuisiassa. Potilas on usein ylipainoinen ja
hanella on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan hairio tai molemmat eli
ns. metabolinen oireyhtyma . Tautiin liittyy seka insuliininpuute etta insuliinin
heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi) .
Diagnoosi perustuu koholla olevan paastoverensokerin osoittamiseen tai
poikkeavaan sokerirasituksen tulokseen .
Vastauksessa pitaisi mainita potilaan poikkeava verikoetulos sokerirasituskokeessa
ja taman perusteella potilaan kohdalla pitaisi harkita diabeteksen diagnoosin
asettamista potilaan oireiden mukaan tai suunnitella mahdollista kontrollia. Lisaksi
tulisi huomioida potilaan ylipaino ja lievasti koholla olevaan verenpainetaso .
Diabetes diagnosoidaan , oireisella henkilolla
•
paastoplasman glukoosi (vahintaan 8 tuntia ravinnotta) on 7 mmol/1 tai korkeampi
tai
•
2 tunnin arvo sokerirasituskokeessa on plasmasta mitattuna yli 11 mmol/1
oireettomalla henkilolla jompikumpi kohta tulee todeta vahintaan kahdesti.
b) Potilaalta pitaisi selvittaa mahdolliset diabetekseen liittyvat oireet jotta arvioitaisiin
diabetesdiagnoosin asettamista. Lisaksi sukurasitus diabeteksen ja
sepelvaltimotaudin suhteen seka tupakointi ja alkoholin kaytto pitaisi kysya . Lisaksi
potilaan mahdollisesti toteutunut ja nykyinen ruokavaliohoito diabeteksen ja painon
suhteen on tarpeen tietaa. Liikunnan ja painonkehitys olisi myos kysyttava taman
kaynnin yhteydessa.
c) Lisatutkimuksina pitaisi pyytaa viela verikokeina HbA 1c-arvo jolla on merkitysta
hoidon kannalta seka diagnoosin asettamisessa (diabetesraja 47,5 mmollmol
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011
6
(6,5%) tai suurempi) (WHO 201 0) ja virtsakokeita mikroalbuminurian tutkimiseksi
cu-alb tai alb/krea suhde . Lisaksi viela mahdollista muista verikokeista ainakin
kilpirauhastoiminnan selvittamiseksi TSH ja verenpainelaakityksen vuoksi viela K,
Na seka EKG. Tutkittaessa potilasta pitaisi lisaksi kiinnittaa huomio mahdollisiin
diabeteksen komplikaatioihin ja tutkia potilaalta jalat, ihon kunto ja mahdollisesti
silmanpohjatutkimus .
d) Potilas pitaisi ohjeistaa lisaamaan liikuntaa seka aloittamaan tassa kohtaan
viimeistaan ruokavaliohoito diabetekseen . Lisaksi painon hallinnasta ja
mahdollisesta laihduttamisesta pitaisi keskustella. Tupakoinnista ja alkoholin
kaytosta pitaisi keskustella potilaan kanssa .
Elintapamuutosten lisaksi suositellaan metformiinilaakityksen aloittamista jo
diagnoosivaiheessa ja laakitys pitaisi aloittaa tai ainakin harkita sen aloitusta jo talla
kaynnilla.
Lisaksi potilaan verenpainelaakityksen osalta pitaisi laakitysta joko tehostaa tai
selvittaa verenpainetasoa pitemmalta ajalta kotimittauksilla.
Potilas pitaisi lisaksi ohjeistaa seuraavasta kontrollista ja mikali hanelle paadytaan
aloittaan metformiinilaakitys niin hanet tulisi ohjata diabeteshoitajan/hoitajan
kontrolleihin. Seurannan tulee tapahtua 3- 6 kuukauden valein vahintaan HbA 1cmittauksin. Kerran vuodessa tulisi tehda kattavampi tarkastus. Diabeteksen
komplikaatioiden (kuten retinopatian ja nefropatian) seulonnan tulee olla
systemaattista .
KYSYMYS 5
5.1 Toteat 18 kk ikaisella lapsella nivustyran (hernia inguinalis). Aiti kertoo, etta sama
kohta on ollut joskus enemmankin koholla mutta ei ole vaikuttanut kivuliaalta.
Valitse seuraavista paras vaihtoehto (valitse vain yksi). Perustele valintasi lyhyesti.
a) Ei ole aihetta toimenpiteisiin. Nivustyra paranee yleensa itsestaan.
b) Teet lahetteen fysioterapiaan .
c) Kehotat vanhempia painelemaan nivustyraa a ina kun se nakyy.
d) Teet lahetteen lastenkirurgian poliklinikalle ja annat vanhemmille ohjeet
kipukohtauksen varalle.
e) Kerrot vanhemmille, etta nivustyra voi vaatia leikkauksen ennen kouluikaa, ja siksi
tilanne tarkistetaan 4 vuoden neuvolakaynnilla
5.2 Opettaja on lahettanyt koululaakarin vastaanotollesi 11-vuotiaan poikaoppilaan
epaillen ADHD-syndromaa. Aiemmin poika on ollut keskitasoa parempi oppilas, mutta
syksysta alkaen han on laiminlyonyt kotitehtavia, myohastelee ja on vasynyt. Han myos
hairitsee oppitunneilla muun luokan tyoskentelya . Terveydenhoitajan tarkastuksessa nako ,
kuulo ja kasvu ovat normaalit.
Mika seuraavista on oikein (valitse vain yksi)? Perustele valintasi lyhyesti.
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011
a)
b)
c)
d)
7
Opettajan kertomus ei sovi ADHD-syndromaan.
Pojalla on todennakoisesti myos luku- ja kirjoitustaidon hairio .
Aloitat stimulanttihoidon.
Teet lahetteen erikoissairaanhoitoon stimulanttihoidon aloitusta varten .
5.3 Noin 30-vuotias nainen soittaa laakarille, etta hanella on varmaankin virtsarakon
tulehdus , koska hanella on kirvelya virtsatessa ja han joutuu kaymaan tavallista useammin
virtsaamassa . Virtsarakon tulehdus hoidettiin viimeksi vuosi sitten . Han ei ole raskaana .
Sukupuolitauti ei ole mahdollinen. Hanella on penisilliiniallergia.
Mika Iaake seuraavista on hanelle suositeltavin(valitse vain yksi)? Perustele valintasi
lyhyesti .
a)
b)
c)
d)
e)
pivmesillinaami
kefaleksiini
trimetopriim i
atsitromysiini
terbinafiini
,
5.4 lmettava 32-vuotias aiti on huomannut oikeassa rinnassaan pienen patin , joka on parin
viikon aikana hiukan suurentunut. Han kertoo, etta kaksi viikkoa sitten han ali pessyt
kotonaan kaikki ikkunat. Toteat noin 1,5 em kokoisen ki intean resistenssin , joka ei arista.
Hanella ei ole kuumetta.
Valitse seuraavista paras vaihtoehto (valitse vain yksi) . Perustele valintasi lyhyesti .
a) Todennakoisesti kyseessa on mastiitti. Aloitat kefaleksiinilaakityksen .
b) Maaraat hoidoksi ibuprofeenia 600mg x3 ja paikallisesti kylmageelia .
c) Todennakoisesti kyseessa on tukkeutunut maitorauhanen, jonka hoidoksi kehotat
tehostamaan imetysta oikeasta rinnasta .
d) Kehotat potilasta tulemaan uudelleen vasta·anotolle , kun imetys on kokonaan loppunut.
e) Lahetat potilaan kiireellisena mammografiaan ja tarvittaessa ultraaanitutkimukseen .
Arviointiperusteet:
5.1
d) Paras vaihtoehto.
Nivustyra ei parane itsestaan. Hoito on kirurginen. Tyra voi akuutisti kureutua , jolloin sen
sisaan jaava kudos , esimerkiksi suoli , on vaarassa menna kuolioon .
Miksi a), b), c) ja e) eivat ole hyvaksyttavia:
a) Lapsen nivustyra ei parane itsestaan. Kureutumisriskin vuoksi on syyta tehda lahete
lastenkirurgian poliklinikalle.
b) Fysioterapiasta ei ole hyotya. Hoito on kirurginen.
c) Nivustyran tarkkailu ja painelu ei ole adekvaatti hoito. Hoito on kirurginen .
e) Tyran kureutumisriski on suuri 18 kk iassa, minka vuoksi lahete tehdaan nyt.
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011
5.2
a) Oikea vaihtoehto. ADHD ilmenee jo aile kouluikaisella. Tassa tapauksessa tulee
kartoittaa muita syita lapsen ongelmille: kotiolot, muut sosiaaliset suhteet, psyykkiset syyt,
somaattiset syyt, elintavat (ruokailu, uni, liikunta), paihdekokeilut.
Ks. Kaypa hoito: ADHD:n (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden hairion) hoito lapsilla ja nuorilla
Miksi b), c) ja d) eivat ole oikein:
b) Koska poika on ollut aiemmin keskitasoa parempi oppilas, luki-hairio on
epatodennakoinen.
c) Opettajan epailema diagnoosi on vaara. Sita paitsi ADHD-diagnoosin saaneista kaikki
eivat tarvitse laakitysta.
Jos epaillaan ADHD:ta, diagnoosi vaatii perusteellisen ja yleensa moniammatillisen
selvittelyn koululaakarin tai omalaakarin toimesta terveyskeskuksessa ja tarvittaessa
lahetteen erikoissairaanhoitoon..
d) Opettajan epailema diagnoosi on vaara. Ks. kohta c)
5.3
c) Paras vaihtoehto: Trimetopriimi kuuluu aikuisten komplisoitumattoman kystiitin eli
virtsarakon tulehduksen ensisijaislaakkeisiin.
Talla potilaalla on tavallinen komplisoitumaton akuutti virtsarakon tulehdus. Potilas
tunnistaa oireet. Laakehoito voidaan maarata ilman virtsanaytetta. Koska tassa
tapauksessa edellisesta tulehduksesta on kulunut vuosi, ei kyseessa ole krooninen eika
komplisoitunut tapaus eika sellaisiin tarkoitettuja laakkeita ole syyta maarata. Virtsanayte
on syyta ottaa, jos oireet jatkuvat viela hoidon jalkeen.
Ks. Kaypa hoito: Virtsatieinfektiot
Miksi a), b), d) ja e) eivat ole hyvaksyttavia :
a) Penisilliiniallergiselle ei tule maarata pivmesillinaamia , vaikka se kuuluu
virtsatieinfektion ensisijaislaakkeisiin.
b) Kefaleksiini ei ole komplisoitumattoman kystiitin ensisijaislaake . (Lisaksi pieni allergisen
ristireaktion riski on olemassa penisilliiniallergisella henkilolla.)
d) Atsitromysiini ei kuulu tavallisen bakteriellin kystiitin laakevalikoimaan.
e) Terbinafiini on sienilaake , joten se ei sovi bakteriellin kystiitin hoitoon.
5.4
e) Paras vaihtoehto .
Tassa annetuilla tiedoilla ei voida varmuudella paatella, etta kyseessa on hyvanlaatuinen
kasvain . lmetys ja ika 32 v. eivat sulje pais syovan mahdollisuutta. Syopariskin vuoksi
lahete tehdaan kiireellisena .
No in joka kymmenes nainen sairastuu elamansa aikana rintasyopaan. Hoitotulokset ja
ennuste ovat sita paremmat, mita varhaisemmassa vaiheessa syopa todetaan.
Miksi a) , b) , c) ja d) eivat ole hyvaksyttavia :
8
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011
9
a) Ei ole viitteita tulehduksesta (kuume , punoitus , arkuus, turvotus) .
b) Patti ei vaikuta inflammatoriselta.
c) Anamneesi ja status eivat ole tyypilliset tukkeutuneelle maitorauhaselle. Muita
mahdollisuuksia on harkittava.
d) Rintasyopapotilaan ennusteen kannalta tarkea on varhainen diagnoosi ja hoito. Aikaa
voidaan kohtalokkaasti menettaa , jos jaadaan odottamaan imetyksen loppum ista .
KYSYMYS 6
Vastaanotollesi terveyskeskukseen tulee 48-vuotias vanhainkodin perushoitaja oikean
olkapaan vaivan vuoksi. Vaiva on alkanut kolme viikkoa sitten . Mitaan tapaturmaa taustalla
ei ole . Aluksi vain ylaraajan nostoliikkeet olivat aristaneet, mutta viikko sitten oli
ilmaantunut myos leposarkya . Kipu sateilee olkavarteen . Sormissa ei ole puutum ista. Han
on hoitanut kipua ilman reseptia saatavilla ibuprofeenitableteilla. Naista on kuitenkin vain
vahaista apua . Nyt nainen kokee , ettei han enaa parjaa tyossaan.
a) Mika on todennakoisin diagnoosi?
b) Miten tutkit potilaan vastaanotolla? Mitka loydokset vahvistavat diagnoosin?
c) Mita jatkotutkimuksia ohjelmoit? Perustele!
d) Miten hoidat potilasta?
Arviointiperusteet:
Naispotilaan oireet aiheutti olkanivelen kiertajakalvosinoireyhtyma eli rotator cufftrendiniitti. Tama vaiva on hyvin tavallinen 40-50-vuotiailla . Oireilu oli alkanut kolme
viikkoa aiemmin . Tilanne voi pitkaan kestaessaan johtaa jaatynyt olkapaa- tilanteeseen ,
"frozen shoulder". Traumaa ei taustalla ollut, joten kiertajakalvosimen repeama oli
epatodennakoinen. lka huomioiden myos artroosi ei todennakoisimpana vaihtoehtona tule
kyseeseen.
Tutkimisessa on keskityttava olkanivelen palpaatioarkuuksin toteamiseen seka olkanivelen
liikkuvuuden tutkimiseen . Tyypillinen arkuus on yleensa supraspinatusjanteen seudussa .
Liikelaajuuksista on tarkasti tutkittava etuelevaatio , abduktio ja rotaatioliikkeet. Tyypillinen
loydos on ylaraajan vaikeutunut nosto sivukautta . Mahdollinen kipukaarioire pitaa
tunnistaa.
Arviointiperusteet: kliininen kuulustelu 3.5.2011
Kiertajakalvosinoireyhtymaan voi liittya kalkin keraantymista janteessa . Tama voidaan
todeta olkapaan rontgenkuvauksella. Rontgenkuvasta nahdaan myos rakenteelliset
ahtaudet, ja silla voidaan poissulkea artroosimuutokset. Ultraaanikuvauksella voidaan
todeta tendiniittimuutokset ja poissulkea jannerepeamat. Laajempiin
kuvantamistutkimuksiin ei tassa vaiheessa ole aihetta.
Hoidossa on aluksi tarkeaa rasituksen valttaminen . Sairausloma on perusteltua.
Tulehduskipulaakitys on tarpeen . Kylmahoito yleensa lievittaa kipua. Sen sijaan
lampohoito ja liikeharjoittelu voivat pahentaa vaivaa. Paikall inen kortikosteroidi puudutusaine- injektio subakromiaalisesti usein rauhoittaa tilanteen . lnjektio voidaan
tarvittaessa uusia 2-4 viikon kuluttua.
10