1. No category

PITKITTYNYT SELKÄKIPU
potilastapaus työterveyslääkärin
vastaanotolta
Selkäkipupotilas vastaanotolla -symposium,
Kalastajatorppa 30.- 31.3.2012
Merja Rossi, työterveyshuollon erikoislääkäri
Merja Rossi
2.4.2012
1
Anamneesi
• 35-vuotias nainen, sairaanhoitaja
• Perusterve, tupakoimaton
• Nuoruudessa harrastanut ratsastusta, modernia tanssia
• Harrastuksina työmatkapyöräily 10km/pv, jooga / pilates x2
viikossa
• 2000 –luvun alussa työskenteli 3 kk Afrikassa, sairasti
lavantaudin, joka hoidettiin iv-antibiootein
• Noin 5 vuotta sitten oli peräänajokolarissa, jonka yhteydessä
selkäranka kuvattu; ei traumaattista
• Lähisuvussa ” huonoselkäisyyttä”; ei tulehduksellisia niveltai suolistosairauksia
• Käynyt suhteellisen säännöllisesti FT:ssa 1-2 jaksoa/vuosi
Merja Rossi
2.4.2012
2
Vastaanotolla 30.01.2012;tulotilanne:
• Selkä jämähtänyt jumiin jumpassa käynnin jälkeen.
• Edeltävästi selän kipuepisodit kesäkuussa, syyskuussa ja
lokakuussa
• Kipu vasemman lonkan seudussa säteillen reiteen
• Istuminen kivuliainta.
• Yölläkin kipuja, nukkuu pätkissä, herää asennonvaihdoksissa
• Selkä aamuisin jäykkä, kumartuminen ja pukeutuminen
hankalaa
• Naprokseeni +relaksantti käytössä
Merja Rossi
2.4.2012
3
30.01.2012 Status:
• Sopusuhtainen ruumiinrakenne
• Kävelee selkä jäykkänä, riisuuntuminen vaivalloista
• Varvas- ja kantapääkävely sujuivat, samoin kyykkyyn ylös
• Trendelenburgissa vasenvoittoisesti lantion hallinta
heikompaa
• Saa sormenpäät nilkkatasolle. Selkäranka suora, ryhti hyvä.
Rintaranka hieman jäykkä, lanneselkä yliliikkuva.
• Lumbopelvinen rytmi häiriintynyt
• Lihasvoimat 5/5, tunto symmetrinen, jännevenytysheijasteet
symmetriset, Babinski -/-. SLR 90/90, SLUMP -/-. Ely neg.
• Rangassa ei ollut perkussioarkuutta eikä myöskään
palpaatioarkuutta paravertebraalilihaksissa tai nivusissa
• SI –testit negatiiviset
Merja Rossi
2.4.2012
4
Status jatkuu:
• Lonkan koukistajalihaksissa kireyttä, samoin jkv
hamstringeissä
• Sit up onnistuu hyvin.
• Selinmakuulla kannattelee jalkoja kivuitta
• Vasemmalla lonkan flexio aiheutti kipua nivuseen ja
pakaraan, samoin rotaatiot kivuliaat. Liikelaajuudet
normaalit.
• Kivuliain palpaatioarkuus / myofaskiaaliset triggerpisteet
vasemmalla pakaralihaksistossa m. gluteus max. ja med
sekä min. alueella sekä trokanter majorin seudussa ja jkv
reiden ulkosyrjällä tensor fascia latan alueella
• Polvinivelet ja jalkaterät intaktit
Merja Rossi
2.4.2012
5
Suunnitelma:
• Naprokseeni + parasetamoli-reklaksantti kombinaatio.
•
Lyhyt SVA.
• Hoida selkääsi –opas
•
kylmä/lämpöpakkaushoitoa
• Sopivasti liikettä
•
SV3 F- hakeutuu luottofysioterapeutin (OMT) luokse
• Kuvataan lanneranka ja si-nivelet sekä otetaan verikokeita
• Tulee kontrolliin kuulemaan vastaukset
Merja Rossi
2.4.2012
6
Tutkimustuloksia
LS-ranka ja SI-nivelet –rtg:
Ryhti tavallinen, viisi normaalimuotoista lumbaalista nikamaa
linjassa. L4/5 väli madaltunut diskusdegeneraatioon sopien. Ei
spondyloosia. L4/5 ja L5/S1 tasoilla alkava fasettinivelartroosi.
Pedikkelit säännölliset. Nikamissa ei patologisia pesäkkeitä.
Sakroiliakaalinivelet normaalit.
Vasemman lonkan UÄ:
Lonkkanivelessä ei effuusiota. Subkapsulaarimitta femur
collumin alueella 5mm. Kapseli ei ole turvonnut. Trokanter
majuksen alueella ei bursiittiin viittaavaa, ei insertiokalkkeja.
LAB: La 7, PVK normaali, Afos 50, CRP alle 8, HLAB27 negat.
CCPAb <7
Merja Rossi
2.4.2012
7
Jatkohoito ja seurantakäynnit
KONTROLLISSA 6.2.12:
Selkäkipua vaihdellen päivittäin. Käveleminen sujuu paremmin
ja selkä on suoremmassa ja välillä nukkunut yöt paremmin
->Kokeiltiin kivunhallintaan amitriptyliini 10mg yöksi
KONTROLLISSA 21.2.12:
amitriptyliini –auttoi kipuihin hyvin, mutta haitalliset
sivuvaikutukset estivät pidemmän käytön.
-ruokahaluttomuutta ja pahoinvointia ->naprokseeni PPIsuojassa + Parasetamoli pitkävaikutteisemmassa muodossa
Lyhyt SVA.
Tukiliivi
Merja Rossi
2.4.2012
8
Kontrollissa 27.2.2012
• Käynyt edellisellä viikolla FT:ssa perjantaina, lauantaina jalat
menneet alta. Istuminen kivuliasta. Tukiliivi auttanut
yllättävän paljon. Samoin parasetamolista apua.
• Kl. Statuksessa ei uutta.
• Nyt 2 viikon sairausloma, jonka perään vuosilomaa 2 viikkoa
• Muu hoito jatkuu ennallaan
• Toistuvan ja pitkittyneen kivun vuoksi päädyttiin LS-rangan
ja SI-nivelten MRI-kuvaukseen.
– Tutkimus ei kuulunut tth:n sopimukseen, mutta potilas oli
halukas kustantamaan sen itse ja lopulta työnantaja maksoi Kelakorvauksen jäljelle jääneestä hinnasta 50%
– Soitto / sähköposti vastauksesta
Merja Rossi
2.4.2012
9
LS-rangan ja SI-nivelten magneettikuvaus:
• Lannerangan ryhti tavanomainen. Nikamakorpuksissa
alkavaa reunakerrostumaa, ei nikamasiirtymiä. Luuydin
normaali. Ei juuriaukkoahtaumia. Luinen spinaalikanava
normaalin laajuinen.
• L4/5 –tasolla Modic II tasoista degeneraatiota. L4/5
diskusväli madaltunut. Tällä tasolla sentraalinen
vasenvoittoinen prolapsi, joka kaventaa vasenta
lateraalirekessiä ja dislokoi vasenta L5-juurta.
Presakraalitasolla pieni sentraalinen prolapsi, joka ei ole
kontaktissa hermorakenteiden kanssa.
• SI-nivelten alueella ei ole poikkeavaa
Merja Rossi
2.4.2012
10
Potilaan kanssa sovitut jatkot:
¾ FT:aa jatketaan, pääpaino kivunhallinnassa, ja jatkossa
toimintakyvyn kohenemisessa, rangan asennonhallinnan ja
rasituskestävyyden paranemisessa sekä lantion alueen
lihasepätasapainon korjaamisessa
¾ Kipulääkkeet kuuriluonteisesti, amitriptyliini tarvittaessa
myös rauhoittamaan vaikeampaa kipua (vaatii tuolloin
sairausloman)
¾ Liikettä ja liikuntaa sopivasti päivittäin
¾ Työtehtävät onneksi monipuoliset eikä pelkkää istumista,
mutta työtilat pienet ja kalusteissa ei säätömahdollisuuksia > työfysioterapeutti työpaikalle
¾ Tietää oireet, joilla hakeutuu päivystyksellisesti lääkäriin
¾ Tarvittaessa edetään ENMG –tutkimukseen ja eshlähetteeseen
¾ Jatkossa harkitaan moniammatillista kuntoutusta
Merja Rossi
2.4.2012
11
Ratkaisevan tärkeitä tekijöitä kivunhallinnan ja
toimintakyvyn säilymisen kannalta:
• Potilaan positiivinen ja aktiivinen asenne tilanteeseensa
• Monipuolinen työnkuva, mielekäs työ
• Luottofysioterapeutti ! Asiansa osaava ammattilainen
• Riittävä lääketieteellinen tieto omasta tilanteesta
• Aktiiviset kivunhallinnan keinot, omahoito, liikuntaa ja
liikehoitoa
• Esimiehen / työnantajan asenne työn muokkauksiin,
ergonomisiin parannuksiin
• Työterveyshuollon sopimuslaajuus suhteellisen kattava,
työnantaja tulee vielä lisäkustannuksissa vastaan
Merja Rossi
2.4.2012
12
Selkäkivun kroonistumista edistävät:
– pitkäaikaisesti jatkuva raskas fyysinen työ
– psykologiset tekijät:
• usko, että kipu ja aktiivisuus haitallista
• epäsuhtainen sairauskäyttäytyminen (pitkitetty lepo)
• masentunut mieli, negatiivisuus ja sosiaalinen
vetäytyminen
• moniin eri hoitoihin hakeutuminen
• ongelmat työssä ja huono työtyytyväisyys
• ylihuolehtiva perhe tai tuen puute
•
Lähde: Käypä hoito -suositus
Merja Rossi
2.4.2012
13
Selkäkipupotilaan hoidossa tärkeää:
• Hyvät taustatiedot ja kliininen tutkimus
• Potilasinformaatio ja opastus oikeaan itsehoitoon
• Liikunta –lääkkeen käyttö ennaltaehkäisyssä ja hoidossa
• Sovitut kontrollikäynnit
• Oma lääkäri ja oma fysioterapeutti
• Työterveyshuollon sopimuslaajuus
• Konsultaatiomahdollisuudet erikoissairaanhoidossa ja
hoitoketjun sujuvuus
• Lääkinnällinen / ammatillinen kuntoutus riittävän ajoissa
Merja Rossi
2.4.2012
14
Hoito työterveyshuollossa
• Paras tietämys työoloista, työkuormituksesta, työyhteisön
toimivuudesta, johtamiskulttuurista , arjen työn haasteista
– Varhaisen tuen toimintamalli
– Kuntoutukseen ohjaaminen oikea-aikaisesti
– työpaikkakäynti: ergonominen selvitys, työkuormituksen
arviointi
– työkykyneuvottelu: työn muokkaus sopivaksi,
työhönpaluun suunnittelu
– Osasairauspäiväraha, korvaava työ
– Kuntoutussuunnitelma aina yli 60 pv SVA tilanteissa,
Merja Rossi
2.4.2012
15
Ns. 90 päivän sääntö (sv- ja tth-lain muutokset
voimaan 1.6.2012)
•
Pitkittyvissä työkyvyttömyystapauksissa, viimeistään silloin
kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 päivältä, on
työntekijän toimitettava työterveyshuollon todistus Kelaan
• Todistusta varten työterveyshuollon on arvioitava työntekijän
jäljellä oleva työkyky ja työnantajan selvitettävä yhdessä
työntekijän ja työterveyshuollon kanssa työntekijän
mahdollisuudet jatkaa työssä.
• sairauspäivärahaa on haettava nykyisen neljän kuukauden
sijasta kahden kuukauden kuluessa siitä päivästä, josta
alkaen etuutta halutaan saada.
• Kela + STLY järjestää touko-kesäkuussa 10 paikkakunnalla
koulutusta aiheesta (Helsingissä 10.5. ja 14.6.)
Merja Rossi
2.4.2012
16
Työnantaja voi tukea työkykyä ja terveyttä
• Liikuntasetelit
• Kuntosalit, Liikuntaryhmät
• Taukoliikunta
• Liikuntatunnit (työajan käyttäminen liikuntaan)
• Työsuhdepolkupyörä, pyörien säilytys, suihkutilat
• Työmatkaliikuntaan turvaliivit, sadevaatteet…
• Työpaikkaruokailu
• Savuton työpaikka
• Päihdeohjelma
• Kuntoutukset
• …
Säännöllinen liikkuminen heijastuu
• Vähäisempinä sairauspoissaoloina
• työkyvyn paranemisena
• laadukkaampina elinvuosina
• auttaa hallitsemaan työstressiä ja rentoutumaan
• vähentää unettomuutta ja antaa virkistävän unen
• parantaa itsetuntoa ja elämänhallintaa
• vaikuttaa positiivisesti työsuoritukseen ja -kykyyn
Merja Rossi
2.4.2012
18
Tukea ja neuvoa selkävaivoihin ja niiden
hoitoon ns. kolmannelta sektorilta
• Selkäryhmä, joogaryhmä, tupakanvieroitusryhmä,
laihdutusryhmä, rentoutusryhmä jne.
• Kansalaisjärjestöt, urheiluseurat, kunnat …
• Suomen Fysioterapia- ja kuntoutusyritykset
• Suomen Selkäliitto
• Paikalliset Selkäyhdistykset
• Selkäneuvojat
Merja Rossi
2.4.2012
19
KIITOS !
• Kiitos !