ARTIKKELIT
YLILIIKKUVAN
SELÄN KIPUILU
Teksti: Harri Laine FTOMT • kuva: Birgitta Laakso
S
elän yliliikkuvuus, hypermobiliteetti
on
saavuttanut vakiintuneen aseman sekä terapeuttien että asiakkaiden
käyttökielessä. Erittäin usein
asiakas kertoo saaneensa yliliikkuvuusdiagnoosin jonkin
terveydenhuollon ammattilaisen luona käytyään. Millaisin
kriteerein ja löydöksin johtopäätökseen on päädytty, vaihtelee melkoisesti. Aiheeseen
liittyy monta samankaltaista toisiinsa sekoittuvaa termiä.
Yleisesti vakiintuneita yliliikkuvuuteen liittyviä anatomisia
ja biomekaanisia määrittelyjä
ovat mm:
Stabiliteetti eli taspainoisuus, tukevuus. Biomekaanisesti määriteltynä kappale on stabiili, mikäli siihen vaikuttavat
erisuuntaiset voimat ovat tasapainossa ja kappaleen painopiste sijaitsee tukialueen päällä. Dynaamisella stabiliteetilla
tarkoitetaan nivelen aktiivisten
ja passiivisten tukirakenteiden
sekä hermostollisen kontrollin
avulla tuotettua hallittua asentoa ja liikettä.
Instabiliteetti eli epävakaisuus tai holtittomuus on nivelessä tapahtuvaa liiallista liikettä, jota aktiiviset tai passiiviset
tukirakenteet eivät kykene hallitsemaan hermostollisen kontrollin avulla. Instabiliteettia selässä arvioidaan nikamien corpusten liukumisen tai kulmautumisen kautta. Instabiliteetin
kriteerinä kriteerinä pidetään
yli 3mm liukumaa eteen tai
taaksepäin suhteessa viereiseen
nikamaan, yli 15 asteen kulmautumista segmenttitasolla tai
kahden vierekkäisen segmentin
kulmautumisen eron kasvaessa
yli 11 asteen. Siirtymä voi olla stabiili tai instabiili eli pysyä
paikallaan tai muuttua liikkeen
16
aikana. Eli puhumme luisten
rakenteiden siirtymisestä suhteessa toisiinsa. Käytännössä
nivelen liikeakseli vaihtaa liikkeen aikana paikkaa epätyypillisellä tavalla. Yli 15asteen diskusvälin kulmautumista pidetään myös merkkinä vakavasta
fasettisyndroomasta. Instabiliteetin taustalla on hyvin usein
trauma, synnynnäinen rakenteellinen poikkeama tai usein se
on itseaiheutettu esim. Urheilussa aiheuttajana lajitekniikan
vaatiman liikkuvuuden saavuttamiseksi tehty vuosia jatkunut
ylivenytys. Esimerkkinä keihäänheitossa vaadittava huomattava olkanivelen ulkorotaatiosuunnan yliliike tai voimistelun taaksetaivutusvaatimukset. Instabiliteetissa joko luisten
rakenteiden tuottama muotolukitus tai nivelen toimintaa tukevien tukirakenteiden; nivelsiteet ja fasciarakenteet, toiminta
on pettänyt. Instabiliteetin aiheuttama kipuilu on hyvin voimakasta jopa invalidisoivaa ja
vaatii pahimmillaan kirurgisia
toimenpiteitä. Pehmytkudoskäsiteltäessä instabiliteetin aluetta
ovat aina riskinä voimakkaat oireen pahenemiset sillä luista rakennetta voi suojella ainoastaan
lihassuojakramppi jos kaikki
nivelen tukirakenteet ovat pettäneet. Erityistä varovaisuutta
on noudatettava whiplash taustaisilla asiakkailla joilla niska
saattaa olla oireeton vuosia onnettomuuden jälkeen suojaspasmin aiheutttaman stabiliteetin turvin. Asiakaan oireena
on vain jatkuva niskan jännitys
ja jäykkyys.
Hypermobiliteetti, yliliikkuvuus on nivelessä tapahtuvaa
liiallista liikettä, jossa kontrolloivien tukirakenteiden toiminta on riittämätöntä hallitun liikkeen aikaansaamiseksi. Se voi
johtua nivelsiteiden venytty-
misestä, aktiivisten tukirakenteiden tai hermostollisen kontrollin heikentymisestä, jolloin
nivelsiteet altistuvat venytysvoimille, tai asentotasapainollisista häiriöistä. Hypermobiliteetissa nivelvälys, joint play,
on testatessa lisääntynyt. Rankanivelen yliliikkuvuus voi olla
yhden segmentin yliliikkuvuutta esim. Vamman seurauksena
tai yleistä yliliikkuvuutta, minkä takia nivelen välystä tulee aina verrata viereisten segmenttien joustoon ennen johtopäätösten tekoa. Yleistä hypermobiliteettia arvioidaan 9-pisteen testillä jossa eteentaivutus polvet
suorina, polvien ja kyynärpäiden yliojennus sekä peukalon
passiivinen appositio ja pikkusormen passiivinen extensio on
pisteytetty ja yli 6 pisteen tuloksen katsotaan viittaavan yleiseen hypermobiliteettiin. Tämä löydös suhteutetaan rangan
liikkuvuustesteihin.
hypermobiili asiakas valittaa alueella aina tuntuvaa kiristystä, johon venytys ei auta
vaan saattaa jopa pahentaa tai
aiheuttaa hypermobiliteetille
yleisen fasettinivelen liikehäiriön; lukon, kestäessään liian
pitkään. Kireyden tunteen synnyttää jatkuva hermo –ja sidekudosverkkojen ylivenytys vaurioalueella.nämä ovat asiakkaita, jotka kertovat nostaneensa
jotain kevyttä, tehneensä paljon
kiertoa vaativia aktiviteetteja,
tai lähtiessään pidempään jatkuneesta staattisesta asennosta saaneensa selän jumiin. He
tulevat kipeäksi vedosta, liiasta
saunomisesta tai harrastettuaan
pitkäkestoisemmin liikuntaa,
jonka suoritustekniikka on samana toistuvaa liikerataa tunteja, tai harraste joka vaatii pitkään jatkuvaa tarkkaavaisuutta
samassa asennossa, esim. Hiihtotapahtumat, juoksutapahtu-
mat, pitkät vaellusretket rinkka selässä, käsitöiden teko, nikkarointi etukumarassa. Lihakset ovat menneet äkillisesti tai
pikkuhiljaa jumiin ja vihlova
paikallinen kipu yliliikkuvuusalueella, tai kompensaatioalueen tylppä särky on alkanut. He
ovat ehkä yleisimpiä eri terapioiden suurkuluttajia
Hypermobiliteetin taustalla
olevan kipuilun arviointiin on
tuotu mukaan myös neutraaliasennon yliliikkuvuuden käsite, mikä tarkoittaa nivelen keskiasentojen hallitsemattomuutta eli asentotasapainollista yliliikkuvuutta. Siinä asentotuntotietoisuuden muuttuminen
virheelliseksi johtaa asentotasapainon häiriötilaan ja nivel
joutuu jatkuvaan ylivenytykseen tai kompressioon normaalin liikealueensa sisällä. Tämäntyyppisissä yliliikkuvuuskivuissa ei millään konetutkimuksella saada esiin selkeästi potilaan kipua selittävää anatomista rakennetta tai kudosvauriota. Häiriintynyttä ryhtitasapainoa ja segmentaarisen asentokontrollin puutteita epäselvien
yliliikkuvuuskipujen aiheuttajana selässä on alettu pitää yhtenä merkityksellisimmistä tekijöistä viime vuosikymmenen
aikana julkaistuissa dynaamisen stabiliteetin kirjallisuudessa sekä tutkimuksissa. Tällainen asiakas on tyypillinen romahtaneessa ryhtitasapainossa oleva henkilö jonka liikunnallisella aktiivisuudella ei ole
juurikaan apua kipuluun sillä
virheellinen asentotasapaino
pahentaa oireita lisäämällä rakenteiden kuormitusta liikkuessa. Pehmykudosten käsittelyn
suhteen ehkä kiitollisin asiakaskunta, joka saa aina helpotusta
kipuoireisiinsa vaikkakaan pikässä juoksussa tilanne ei helpotu ellei asentokuormitukseen
HIEROJA 4 • 2010
hieroja_taitto_4_2010.indd 16
29.11.2010 18:23:25
vaikuteta. Hieman haasteellisempi asiakas saattaa olla esim.
Niska- tai alaselkä prolapsioperaation jälkeen kipeäksi jäänyt
ihminen. Aktiivisestakaan liikunnasta huolimatta paikallinen tukilihaksisto ei kykene aktivoitumaan, ja alueelle jää paikallinen hypermobiliteetti joka
tulee aiheuttamaan kipuja niin
kauan kunnes niveltä tukevien
lihasten hermostollinen ohjaus
saadaan palautumaan.
Yliliikkuvan selän kipua on
selitetty lääketieteen historiassa
ensin luisen rangan muutosten
kautta, sitten diskuksen ja fasettinivelen ja sitä hermottavien rakenteiden kautta pilkkoen
solutasolla kipu eri rakenteissa
neurotransmitterivälitteiseksi
kudos tai nivelärsytykseksi ja
koko ajan pienemmäksi ja pienemmäksi yksiköksi. Viimeaikaisessa tutkimuksissa kroonistuneiden alaselkäkipujen ei ole
kuitenkaan todettu korreloivan
millään tavalla luisten rakenteiden muutoksiin. Päinvastoin
pitkälle edenneidenkään degeneraatiomuutosten ei ole havaittu vaikuttavan kuntoutuksen tuloksia alentavasti. 90%
kuntoutettavista on hyötynyt
merkittävästi sekä kipujen että
toiminnallisuuden osalta, mikäli hypermobiliteettia aiheuttavien paikallisten tukilihasten
stabiloiva toiminta ja pinnallisten liikettä tuottavien lihasten
aktivaatiojärjestykset on saatu
palautumaan normaaleiksi ja
sitä kautta muutettua virheelliseksi muodostunut asentotasapainokuormitus takaisin hallitun neutraaliasennon alueelle.
Viimeisimpänä teoriakehyksenä mukaan on noussut
fasciarakenteiden ja sidekudoksen merkitys kipujen välittäjänä ja siirtäjänä. 80-luvun lopulta voimakkaasti kasvaneen sidekudostutkimuksen
kautta on pystytty eristämään
kehosta useita fasciarakenteiden yhdistämiä toiminnallisia
lihasaktivaatioketjuja,joiden
kautta tapahtuva voimien siirto
välittyy fasciarakenteiden kautta. Teorioiden mukaan lihasten
merkitys ja toimintaroolit ovat
hyvin erilaisia aiempaan anatomiseen ymmärrykseen verrattuna. Nämä sidekudosverkot
kykenevät kommunikoimaan
venytyksen ja kompression
kautta, muuntelemalla kollageenisäikeiden ja supistuvien aktii-
nisäikeiden kautta toisiinsa sidottuja sidekudossolujen muodostamia verkkorakenteita. On
näyttöä siitä, että tämä passiivisena pidetty sidekudosrakenne
kykenee supistumaan sisältämänsä aktiiniproteiinin avulla,
vaikkakin hyvin hitaalla nopeudella ja vaikuttamaan merkittävästi luisten rakenteiden järjestäytymiseen tukirangassa.
Tämän fasciaverkon toiminta
perustuu jatkuvaan komperssion ja venytyksen tasapainoon,
ja häiriöt siinä johtavat paikallisiin kudosten kiputiloihin ja
asentotasapainollisiin muutoksiin, jotka johtavat aiemmin esitettyjen rakenteiden ja kudosten ärsyyntymiseen paikallisel-
la tasolla. Kuitenkin siten että
koko kollageeniverkko reagoi
muutoksiin, ja kykenee siirtämään kipuaistimuksen verkkoa
pitkin kehossa mihin tahansa.
Teoria haastaa jo merkittävällä
tavalla aiempia selitysteorioita
heijastekipumekanismeista, joiden taustalla on uskottu olevan
pitkälti kehon nesteiden kautta
kulkeva kemiallinen ärsytys tai
hermoverkkojen kautta kulkeva
nosiseptio.
Kaiken kaikkiaan yliliikkuvan selän kipuilun hoidon kulmakivi on neutraaliasennon
hallinnan palauttaminen ja si-
tä kautta kudosten aineenvaihdunnan normalisoiminen, sekä
hermostollisen ohjauksen tasapainon palauttaminen kaikkiin
rakenteisiin. Fasciaverkkoihin
syntyneiden kiinnikkeisten toimintahäiriöiden ja kalvorakenteiden keskinäisten liukuliikkeiden palauttaminen erilaisin
fasciatekniikoin saattaa tulevaisuudessa olla yksi merkittävimmistä hypermobiliteetin aiheuttaman kudoskivun hoitometodeista aktiivisen harjoittelun
tukena.
HIEROJA 4 • 2010
hieroja_taitto_4_2010.indd 17
17
29.11.2010 18:23:26