YLILIIKKUVAN SELÄN KIPUILU
ARTIKKELIT YLILIIKKUVAN SELÄN KIPUILU Teksti: Harri Laine FTOMT • kuva: Birgitta Laakso S elän yliliikkuvuus, hypermobiliteetti on saavuttanut vakiintuneen aseman sekä terapeuttien että asiakkaiden käyttökielessä. Erittäin usein asiakas kertoo saaneensa yliliikkuvuusdiagnoosin jonkin terveydenhuollon ammattilaisen luona käytyään. Millaisin kriteerein ja löydöksin johtopäätökseen on päädytty, vaihtelee melkoisesti. Aiheeseen liittyy monta samankaltaista toisiinsa sekoittuvaa termiä. Yleisesti vakiintuneita yliliikkuvuuteen liittyviä anatomisia ja biomekaanisia määrittelyjä ovat mm: Stabiliteetti eli taspainoisuus, tukevuus. Biomekaanisesti määriteltynä kappale on stabiili, mikäli siihen vaikuttavat erisuuntaiset voimat ovat tasapainossa ja kappaleen painopiste sijaitsee tukialueen päällä. Dynaamisella stabiliteetilla tarkoitetaan nivelen aktiivisten ja passiivisten tukirakenteiden sekä hermostollisen kontrollin avulla tuotettua hallittua asentoa ja liikettä. Instabiliteetti eli epävakaisuus tai holtittomuus on nivelessä tapahtuvaa liiallista liikettä, jota aktiiviset tai passiiviset tukirakenteet eivät kykene hallitsemaan hermostollisen kontrollin avulla. Instabiliteettia selässä arvioidaan nikamien corpusten liukumisen tai kulmautumisen kautta. Instabiliteetin kriteerinä kriteerinä pidetään yli 3mm liukumaa eteen tai taaksepäin suhteessa viereiseen nikamaan, yli 15 asteen kulmautumista segmenttitasolla tai kahden vierekkäisen segmentin kulmautumisen eron kasvaessa yli 11 asteen. Siirtymä voi olla stabiili tai instabiili eli pysyä paikallaan tai muuttua liikkeen 16 aikana. Eli puhumme luisten rakenteiden siirtymisestä suhteessa toisiinsa. Käytännössä nivelen liikeakseli vaihtaa liikkeen aikana paikkaa epätyypillisellä tavalla. Yli 15asteen diskusvälin kulmautumista pidetään myös merkkinä vakavasta fasettisyndroomasta. Instabiliteetin taustalla on hyvin usein trauma, synnynnäinen rakenteellinen poikkeama tai usein se on itseaiheutettu esim. Urheilussa aiheuttajana lajitekniikan vaatiman liikkuvuuden saavuttamiseksi tehty vuosia jatkunut ylivenytys. Esimerkkinä keihäänheitossa vaadittava huomattava olkanivelen ulkorotaatiosuunnan yliliike tai voimistelun taaksetaivutusvaatimukset. Instabiliteetissa joko luisten rakenteiden tuottama muotolukitus tai nivelen toimintaa tukevien tukirakenteiden; nivelsiteet ja fasciarakenteet, toiminta on pettänyt. Instabiliteetin aiheuttama kipuilu on hyvin voimakasta jopa invalidisoivaa ja vaatii pahimmillaan kirurgisia toimenpiteitä. Pehmytkudoskäsiteltäessä instabiliteetin aluetta ovat aina riskinä voimakkaat oireen pahenemiset sillä luista rakennetta voi suojella ainoastaan lihassuojakramppi jos kaikki nivelen tukirakenteet ovat pettäneet. Erityistä varovaisuutta on noudatettava whiplash taustaisilla asiakkailla joilla niska saattaa olla oireeton vuosia onnettomuuden jälkeen suojaspasmin aiheutttaman stabiliteetin turvin. Asiakaan oireena on vain jatkuva niskan jännitys ja jäykkyys. Hypermobiliteetti, yliliikkuvuus on nivelessä tapahtuvaa liiallista liikettä, jossa kontrolloivien tukirakenteiden toiminta on riittämätöntä hallitun liikkeen aikaansaamiseksi. Se voi johtua nivelsiteiden venytty- misestä, aktiivisten tukirakenteiden tai hermostollisen kontrollin heikentymisestä, jolloin nivelsiteet altistuvat venytysvoimille, tai asentotasapainollisista häiriöistä. Hypermobiliteetissa nivelvälys, joint play, on testatessa lisääntynyt. Rankanivelen yliliikkuvuus voi olla yhden segmentin yliliikkuvuutta esim. Vamman seurauksena tai yleistä yliliikkuvuutta, minkä takia nivelen välystä tulee aina verrata viereisten segmenttien joustoon ennen johtopäätösten tekoa. Yleistä hypermobiliteettia arvioidaan 9-pisteen testillä jossa eteentaivutus polvet suorina, polvien ja kyynärpäiden yliojennus sekä peukalon passiivinen appositio ja pikkusormen passiivinen extensio on pisteytetty ja yli 6 pisteen tuloksen katsotaan viittaavan yleiseen hypermobiliteettiin. Tämä löydös suhteutetaan rangan liikkuvuustesteihin. hypermobiili asiakas valittaa alueella aina tuntuvaa kiristystä, johon venytys ei auta vaan saattaa jopa pahentaa tai aiheuttaa hypermobiliteetille yleisen fasettinivelen liikehäiriön; lukon, kestäessään liian pitkään. Kireyden tunteen synnyttää jatkuva hermo –ja sidekudosverkkojen ylivenytys vaurioalueella.nämä ovat asiakkaita, jotka kertovat nostaneensa jotain kevyttä, tehneensä paljon kiertoa vaativia aktiviteetteja, tai lähtiessään pidempään jatkuneesta staattisesta asennosta saaneensa selän jumiin. He tulevat kipeäksi vedosta, liiasta saunomisesta tai harrastettuaan pitkäkestoisemmin liikuntaa, jonka suoritustekniikka on samana toistuvaa liikerataa tunteja, tai harraste joka vaatii pitkään jatkuvaa tarkkaavaisuutta samassa asennossa, esim. Hiihtotapahtumat, juoksutapahtu- mat, pitkät vaellusretket rinkka selässä, käsitöiden teko, nikkarointi etukumarassa. Lihakset ovat menneet äkillisesti tai pikkuhiljaa jumiin ja vihlova paikallinen kipu yliliikkuvuusalueella, tai kompensaatioalueen tylppä särky on alkanut. He ovat ehkä yleisimpiä eri terapioiden suurkuluttajia Hypermobiliteetin taustalla olevan kipuilun arviointiin on tuotu mukaan myös neutraaliasennon yliliikkuvuuden käsite, mikä tarkoittaa nivelen keskiasentojen hallitsemattomuutta eli asentotasapainollista yliliikkuvuutta. Siinä asentotuntotietoisuuden muuttuminen virheelliseksi johtaa asentotasapainon häiriötilaan ja nivel joutuu jatkuvaan ylivenytykseen tai kompressioon normaalin liikealueensa sisällä. Tämäntyyppisissä yliliikkuvuuskivuissa ei millään konetutkimuksella saada esiin selkeästi potilaan kipua selittävää anatomista rakennetta tai kudosvauriota. Häiriintynyttä ryhtitasapainoa ja segmentaarisen asentokontrollin puutteita epäselvien yliliikkuvuuskipujen aiheuttajana selässä on alettu pitää yhtenä merkityksellisimmistä tekijöistä viime vuosikymmenen aikana julkaistuissa dynaamisen stabiliteetin kirjallisuudessa sekä tutkimuksissa. Tällainen asiakas on tyypillinen romahtaneessa ryhtitasapainossa oleva henkilö jonka liikunnallisella aktiivisuudella ei ole juurikaan apua kipuluun sillä virheellinen asentotasapaino pahentaa oireita lisäämällä rakenteiden kuormitusta liikkuessa. Pehmykudosten käsittelyn suhteen ehkä kiitollisin asiakaskunta, joka saa aina helpotusta kipuoireisiinsa vaikkakaan pikässä juoksussa tilanne ei helpotu ellei asentokuormitukseen HIEROJA 4 • 2010 hieroja_taitto_4_2010.indd 16 29.11.2010 18:23:25 vaikuteta. Hieman haasteellisempi asiakas saattaa olla esim. Niska- tai alaselkä prolapsioperaation jälkeen kipeäksi jäänyt ihminen. Aktiivisestakaan liikunnasta huolimatta paikallinen tukilihaksisto ei kykene aktivoitumaan, ja alueelle jää paikallinen hypermobiliteetti joka tulee aiheuttamaan kipuja niin kauan kunnes niveltä tukevien lihasten hermostollinen ohjaus saadaan palautumaan. Yliliikkuvan selän kipua on selitetty lääketieteen historiassa ensin luisen rangan muutosten kautta, sitten diskuksen ja fasettinivelen ja sitä hermottavien rakenteiden kautta pilkkoen solutasolla kipu eri rakenteissa neurotransmitterivälitteiseksi kudos tai nivelärsytykseksi ja koko ajan pienemmäksi ja pienemmäksi yksiköksi. Viimeaikaisessa tutkimuksissa kroonistuneiden alaselkäkipujen ei ole kuitenkaan todettu korreloivan millään tavalla luisten rakenteiden muutoksiin. Päinvastoin pitkälle edenneidenkään degeneraatiomuutosten ei ole havaittu vaikuttavan kuntoutuksen tuloksia alentavasti. 90% kuntoutettavista on hyötynyt merkittävästi sekä kipujen että toiminnallisuuden osalta, mikäli hypermobiliteettia aiheuttavien paikallisten tukilihasten stabiloiva toiminta ja pinnallisten liikettä tuottavien lihasten aktivaatiojärjestykset on saatu palautumaan normaaleiksi ja sitä kautta muutettua virheelliseksi muodostunut asentotasapainokuormitus takaisin hallitun neutraaliasennon alueelle. Viimeisimpänä teoriakehyksenä mukaan on noussut fasciarakenteiden ja sidekudoksen merkitys kipujen välittäjänä ja siirtäjänä. 80-luvun lopulta voimakkaasti kasvaneen sidekudostutkimuksen kautta on pystytty eristämään kehosta useita fasciarakenteiden yhdistämiä toiminnallisia lihasaktivaatioketjuja,joiden kautta tapahtuva voimien siirto välittyy fasciarakenteiden kautta. Teorioiden mukaan lihasten merkitys ja toimintaroolit ovat hyvin erilaisia aiempaan anatomiseen ymmärrykseen verrattuna. Nämä sidekudosverkot kykenevät kommunikoimaan venytyksen ja kompression kautta, muuntelemalla kollageenisäikeiden ja supistuvien aktii- nisäikeiden kautta toisiinsa sidottuja sidekudossolujen muodostamia verkkorakenteita. On näyttöä siitä, että tämä passiivisena pidetty sidekudosrakenne kykenee supistumaan sisältämänsä aktiiniproteiinin avulla, vaikkakin hyvin hitaalla nopeudella ja vaikuttamaan merkittävästi luisten rakenteiden järjestäytymiseen tukirangassa. Tämän fasciaverkon toiminta perustuu jatkuvaan komperssion ja venytyksen tasapainoon, ja häiriöt siinä johtavat paikallisiin kudosten kiputiloihin ja asentotasapainollisiin muutoksiin, jotka johtavat aiemmin esitettyjen rakenteiden ja kudosten ärsyyntymiseen paikallisel- la tasolla. Kuitenkin siten että koko kollageeniverkko reagoi muutoksiin, ja kykenee siirtämään kipuaistimuksen verkkoa pitkin kehossa mihin tahansa. Teoria haastaa jo merkittävällä tavalla aiempia selitysteorioita heijastekipumekanismeista, joiden taustalla on uskottu olevan pitkälti kehon nesteiden kautta kulkeva kemiallinen ärsytys tai hermoverkkojen kautta kulkeva nosiseptio. Kaiken kaikkiaan yliliikkuvan selän kipuilun hoidon kulmakivi on neutraaliasennon hallinnan palauttaminen ja si- tä kautta kudosten aineenvaihdunnan normalisoiminen, sekä hermostollisen ohjauksen tasapainon palauttaminen kaikkiin rakenteisiin. Fasciaverkkoihin syntyneiden kiinnikkeisten toimintahäiriöiden ja kalvorakenteiden keskinäisten liukuliikkeiden palauttaminen erilaisin fasciatekniikoin saattaa tulevaisuudessa olla yksi merkittävimmistä hypermobiliteetin aiheuttaman kudoskivun hoitometodeista aktiivisen harjoittelun tukena. HIEROJA 4 • 2010 hieroja_taitto_4_2010.indd 17 17 29.11.2010 18:23:26
© Copyright 2024