Gynekologin
näkökulma Papamuutoksissa
16.05.2013 Dos. Virpi Rantanen
Tyksin Naistenklinikka
Sidonnaisuuteni kaupalliseen
yritykseen viimeisen 2 vuoden ajalta
Sidonnaisuus
Yritys
Ollut toistuvasti kutsuttuna luennoitsijana
Astellas Pharma, Ratiopharm
Osallistunut koulutustilaisuuden suunnitteluun
Ei
Osallistunut kongressiin osittain tai kokonaan
maksettuna
Ei
Saanut apurahan
Ei
Antanut asiantuntija-apua
Ei
Osallistunut hallintoelimen toimintaan
Ei
Omistanut lääkeyritysten osakkeita
Ei
Ollut työsuhteessa
Ei
Papa-näytteen otto
Papan otto aloitetaan noin 2-3 vuoden kuluttua
yhdyntöjen aloittamisesta
Joukkoseulontoja ei ole tarvetta tehdä ennen 25 v
ikää
Huomioi yksilöllisyys (partnerien lukumäärä,
tupakointi)
2-3 v riittää näytteenottoväliksi; 5 v ok, jos Papat
aina kunnossa
Seulontaiän jälkeen 5 vuoden välein
Hysterektomian jälkeen Papa?
TBS
Epiteelisoluatypiat
Levyepiteeliatypiat
Lieriöepiteeliatypiat
levyepiteeli
lieriöepiteeli
Milloin otetaan Papa-kontrolli ?
ASC-US: (6 - )12 kk
≥ 35-v samalla hrHPV-testi
LSIL alle 30-v: (6 - )12 kk
AGC-NOS: 4 - 6 kk
Vahva regeneraatio: 3 - 6 kk
Sytologi suosittaa
Kolposkopian indikaatiot – levyepiteeli (1)
ASC-US x 2-3 12-24 kk:n aikana
Toimenpiteet avohoidossa 1. ASC-US-löydöksen
jälkeen: U-klam, hr-HPV-testi?
ikä < 35-v.
kontrolliPapat avohoidossa 12 kk:n välein,
ellei sytologi suosittele muuta
ikä ≥ 35-v
12 kk kuluttua PAPA- ja hr-HPV-näyte
avohoidossa
hr-HPV negat. & Papa ≤ ASC-US Papa 2 v
kuluttua avohoidossa
hr-HPV posit. tai Papa > ASC-US lähete
kolposkopiaan
ASC-H
Kolposkopian indikaatiot – levyepiteeli (2)
LSIL
x 1, jos ikä ≥ 30-v
ikä < 30-v kontrolliPapa (6-)12 kk,
jos tämä kontrolli ei ole normaali
(≥ ASC-US), tehdään kolposkopia
HSIL
Epäily levyepiteelisyövästä
Kolposkopian indikaatiot - lieriöepiteeli
ACG-NOS x 2 4-6 kk:n välein tai
sytologin suositus
AGC-FN
AIS
Epäily lieriöepiteelisyövästä
Papa-muutos ja HPV
ASC-US
ASC-H
HSIL
65 % HPV +
86% HPV +
99 % HPV +
Cox Clin Obst Gyn 2005
HPV:n yleisyys Suomessa
79 % riski saada HPV elinaikana (Syrjänen ym. 1990)
33 %:lla yliopisto-opiskelijoista HPV +, joista 84,3 %
suuren riskin HPV (Auvinen ym. 2004)
Naistenklinikka, Kätilöopisto, Jorvi (N = 2032) vuosina 20002001
Potilaiden keski-ikä 38 vuotta (15 - 86 vuotta)
Potilaat oli lähetetty Hyksiin jatkotutkimuksiin eri syistä
Suuren riskin HPV DNA + 23 % (Nieminen ym. 2004)
Joukkotarkastuksissa 7,7 %:lla suuren riskin HPV
infektio
30-60-vuotiaat naiset Uudellamaalla
(N = 61 149)
Potilaat satunnaistettiin Papa-seulonnan ja primaarin suuren
riskin HPV-seulonnan ryhmiin
Onkogeeninen HPV todettiin 8,0 % tutkituista (KotaniemiTalonen ym. 2008)
CIN muutoksen diagnostiikka
Sytologinen näyte
Histologinen näyte
Kolposkopia
Tieto keskenään ristiriitaista
Diagnostiikan uusiminen
Hoito histologisen vastauksen mukaan
Histologisen diagnoosin oltava selvillä
ennen hoitoa
Milloin ei hoideta?
Ararat-vuori Armeniasta katsoen 061009
HPV
CIN 1
Junktio näkyy kokonaan
Muutos näkyy kokonaan
Persistoi alle 24 kk
Teini-ikäisen CIN 2:
Komplianssi ?
Kokenut kolposkopisti
Miksi CIN 1 ei hoideta?
Histologisessa diagnostiikassa CIN 1
löydöksen toistettavuus on huono ?
HPV-muutos vai CIN 1
90 % paranee spontaanisti
Vain 10-14 % voi edetä CIN 3Samarkand / Uzbekistan 250413
muutokseksi
Pahanlaatuistumisen riski lisääntyy
potilaan iän lisääntyessä
Dysplasian regressio / progressio
Mikä tahansa dysplasia
13-22-vuotiailla jopa 90 % regressoituu spontaanisti
Seulontaikäisillä (30-60-v.) 19-39 % kehittyy syöväksi ilman
hoitoa
CIN 2
Spontaani paraneminen 23-43 %:ssa
CIN 3
Noin 1/3 regressoituu spontaanisti
Syöpäriski yli 12 %
Seulontaikäisillä (30-60-v) 38-60 % kehittyisi ilman hoitoa
syöväksi
Lieriösolumuutosten, AIS-muutosten ja
adenokarsinooman luonnollista kulkua ei tunneta.
Papa: HSIL
Biopsia: CIN 3 & HPV
Loopin PA:CIN 3 & HPV
Papa: HSIL & AGC-FN
Biopsia: CIN 3 & HPV
Loopin PA: CIN 2 & HPV
Dekiduaalinen reaktio
CIN 1
Sähkösilmukkahoito – LEEP - looppi
Paikallispuudutus, ei SVA, kontrolli 6 kk
Konuksen kiinnitys ja PA-vastaus
Loopin hoitotulos
Hoidon epäonnistumista ennustaa
Endocervicaalinen muutos (RR 13.7)
Muutoksen jatkuminen konuksen reunaan
(RR 8-9; 13 % vs. 2 %)
Potilaan ikä
Jopa 20 % uusimisista todetaan potilailla, joilla PAvastauksen mukaan hoito ollut radikaali
Valtaosa persistoivista ja uusivista muutoksista
todetaan 24 kk kuluessa hoidosta
Cervixca:n riski 2-3 -kertainen muuhun väestöön
verrattuna ja riski on kohonnut yli 20 vuotta
Muutos ulottuu konuksen reunaan
Ektocervix-reunaan ulottuvista tapauksista
5 % uusii
Endocervix-reunaan ulottuvista tapauksista
12 % uusii
Ei vaikuta seurantaan
levyepiteeliperäisissä muutoksissa
Persistenssi histologisesti varmennettava
ennen uutta hoitoa
Koska re-looppi?
Histologisesti varmistettu persistoiva tai
uusinut dysplasia
Junktio ei ole konisaatissa
AIS-tapauksessa ei tehty primaaristi
riittävän syvää konisaatiota
Postmenopausaalisella potilaalla vahva
muutos jatkuu laajalti endocervix-reunaan ?
AIS
Hoito on kohdunpoisto
Jos fertiliteetti halutaan säilyttää, konisaation on
oltava riittävän syvä (ad 2,5 cm)
Radikaalissa konisaatiossa persistenssi ei
korreloi yhtä hyvin reunojen puhtauteen kuin
CIN:ssa
Residuaalin riski, kun
Konuksen reunat ovat puhtaat – 0 - 44 %
Muutos ulottuu konuksen reunoihin – 0 - 80 %
Yksilöllisempi seuranta?
Seuranta hoidon jälkeen
6 kk hoidon jälkeen Papa, hrHPV-näyte,
kolposkopia, tarvittaessa biopsiat
hrHPV negat & Papa ok → 24 kk hoidosta
Papa
hrHPV posit tai Papa poikkeava → 12 kk
hoidosta Papa ja kolposkopia
CIN 2-3 muutoksissa Papa 3, 4 ja 5 v hoidon
jälkeen ja myöhemmin joukkotarkastuksissa
AIS kuten CIN 2-3 tai yksilöllisesti
Koska hysterectomia?
AIS, kun fertiliteettiä ei haluta säilyttää
> 50-v CIN 2-3 toistuvasti ulottuu
konuksen reunaan
Hoidon pitkäaikaisvaikutukset
Ei vaikutusta fertiliteettiin
Jakobsson et al. 2008, Kalliala et al. 2012
Vaikutus tuleviin raskauksiin
Ennenaikaisen synnytyksen riski ehkä
lisääntyy
Ennenaikaisen lapsivedenmenon riski
ehkä lisääntyy
Hoitomenetelmä vaikuttaa riskiin
Etenkin toistuvat hoidot lisäävät riskiä
Konuksen syvyys / volyymi vaikuttaa
riskiin
Hoito vai seuranta raskauden aikana?
Papa-muutoksia 1 %:lla, CIN 0,2-0,9 %:lla
CIN 2-3-muutoksista regressoituu spontaanisti
50-70 %
Seuranta / tutkimukset synnytyksen jälkeen
riittävät, jos Papa ASC-US / LSIL
Kolposkopia 1. trimesterin aikana, jos Papa HSIL
/ ASC-H / AGC-FN
Hoito
Kun invaasiota ei voida sulkea pois (laaja CIN 3)
< H 16-18 LEEP
> H 18 hoito post partum, 2-4 kk kuluttua
Papa
Herkkyys tunnistaa CIN 30 - 90%
Herkkyys parempi mitä vahvempi CIN
Ongelma: lieriöepiteelimuutokset
Väärä negatiivinen
2/3 näytteenottovirhe
1/3 tulkintavirhe
Kolposkopia
On todettu, että 2/3 kolposkopiassa
diagnosoimatta jääneistä syövistä on
johtunut kolposkopistin virheestä.
Mikä on muuttunut 2000-luvulla?
Bethesda luokitus Papa-vastauksissa
Kolposkopiaindikaatiot
ASC-US-muutoksia seurataan 12-24 kk ennen
lähettämistä kolposkopiaan
Jo yksi LSIL-muutos edellyttää kolposkopiaa > 30-v.
Hoito
CIN muutosten spontaanin regression yleisyys on
tiedostettu → konservatiivisemmat hoitolinjat
CIN 1 ei hoideta
Uusi hoito vain, kun kontrollissa histologisesti
varmistettu persistenssi
Seuranta
Vähemmän seurantakäyntejä
hrHPV-testi
Kiitos!
Halong Bay / Vietnam 06.03.2008