Tieteellisesti tutkitut liikeharjoitukset
virtsa- ja seksuaaliongelmien hallinnassa
erityisesti eturauhaseen kohdistuneiden
operaatioiden jälkeen (yhteydessä)
Miesten ilta 17092013 KSKS
Esko Mälkiä
LitT, ft emeritus professori
fysioterapia
Miksi
•
•
•
•
Oma tarve ja tausta
Hallinnassa oleva keino
Ilmeinen tiedon vähyys
Herättää kiinnostusta
– Jos turha
– Jos tarpeen
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
2
Ongelmat
• Inkontinenssi
– tarkoitetaan tahatonta, yleisesti virtsan, karkailua
• Tiputtelu –virtsatipat virtsaamisen jälkeen
• Ponnistusinkontinenssi, liittyy yleensä
eturauhasongelmiin
• Yliaktiivinen rakko – pakkoinkontinenssi
• Ylivuotoinkontinenssi
• Virtsankulun heikentyminen
• Jäännösvirtsan määrän lisääntyminen rakossa
• Sekamuotoja
• Seksuaaliongelmat ja virtsaongelmat esiintyvät usein
samalla henkilöllä – eturauhassyöpä
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
3
Syyt (etiologia)- yhteydessä olevat tekijät
• Ikä
–
–
–
–
Verenkierron ongelmat
Neurologiset sairaudet
Tulehdukset
Lihasten heikkous
• Eturauhasen liikakasvu
• Syöpä – syöpähoidot
• Elämäntavat
– ylipaino
– Tupakka yms.
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
4
Anatomia
• Lantion alue
• Lantionpohja / pelvic floor
– luurankolihakset
– sileät lihakset
• Hermotus
– Tahdonalainen
– Tahdosta riippumaton
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
5
Lantio - mies
•
Lantio (lat. pelvis) on alaraajojen ja selän välissä oleva anatominen alue, jonka
tukirangan muodostaa luinen lantiorengas. Lantioon kuuluu alueella olevia
lihaksia ja sisäelimiä, kuten virtsarakko, peräsuoli ja Lantiorengas muistuttaa
suppilomaista rakennetta; suppilon yläosaa kutsutaan isoksi lantioksi ja alaosaa
pikkulantioksi.
Liikekeskus
ydin (noin)
Lantion pohjalla tarkoitetaan niitä pehmeitä rakenteita, jotka rajaavat lantion aukon alaosan. Lantion
pohjan muodostavat peräaukon kohottajalihas (musculus levator ani), häntälihas (musculus coccygeus)
ja sidekudoskalvo (fascia). Peräaukon kohottajalihaksen oikea ja vasen osa yhdessä muodostavat lantion
välipohjan (diaphragma pelvis). Käytetään myös termiä lantion alapohja (diaphragma urogenitale), joka
koostuu virtsaputken sulkijalihaksesta (musculus sphincter urethrae), musculus transversus perinei
profundus- ja musculus transversus perinei superficialis-lihaksista ja välilihan kalvosta.
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
6
Lantion pohja
Dorey Physiotherapy 2009
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
7
Lihakset
• Syvät tukea antavat lihakset, jotka muodostavat
lantion tuki- ja pohjarakenteen
• Pinnalliset lihakset, jotka ovat olennaisia
seksuaalitoiminnoille.
• Molemmat lihasryhmät ovat miehelle tärkeitä
virtsaamisen ja ulostamisen säätelyssä ja
seksuaalitoimintojen mahdollistamisessa.
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
8
Syvät lihakset
Dorey 2005
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
9
Pinnalliset lihakset
Bulbocavernous lihas
Ischiocavernosus lihas
Dorey 2005
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
10
Miehen lantion pohjan tehtävät
• Monia tärkeitä tehtäviä. Se tukee vatsan (abdominal)
yläpuolella olevia sisäelimiä, osallistuu hengitykseen,
edistää alueen verenkiertoa (tai heikentää) ja auttaa
pitämään hyvää ryhtiä.
• Sen erityistehtävänä on säädellä virtsaamis- ja
ulostamistoimintoja.
• Sillä on tärkeä tehtävä erektion saavuttamisessa ja
siemensyöksyn aikaansaamisessa.
• Lantion pohjan tärkeitä toimintoja säätelee tahdosta
riippumaton ja tahdonalainen hermosto.
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
11
Inkontinenssin syyt
• Sileän ja juovikkaan lihaksen yhteisvaikutus virtsan
pidätysmekanismissa
• Inkontinenssi aiheutuu mahdollisesti rakon lihaksien
(detrusor) yliaktiivisuudesta ja /tai sulkijalihaksen
vahingoittumisen aiheuttamasta toiminnanvajauksesta
tai heikkoudesta
• Tutkimus jatkuu
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
12
Harjoittelun paikka
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
13
Konsensus Eurooppa 2011
European urology 2011;985-996
• Noninvasiivinen terapia ensisijainen hoito
varhaiseen inkontinenssiin 6-12 k
eturauhasleikkauksen jälkeen ja leikkaukseen
valmistuessa
• Erityisesti (PFMT) lantionpohjan lihasten
harjoittaminen on suositeltavaa
• Leikkaus- ja hoitomenetelmät vaikuttava
soveltamismahdollisuuksiin
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
14
Cochraine analyysi – konservatiivinen hoito
leikkaus – tai TURP eturauhasen
suurentumisen jälkeen
Conservative mangement for postprostatectomy urinary incontinenc 2012
•
•
•
•
Miehiä 1937 tutkimuksia 33
RCT
Ei selvästi parasta ohjelmaa
Tila parani ajan mukana hoidoista riippumatta
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
15
Harjoitukset
• Yleiset harjoitukset - Liikunta
• Spesifit harjoitukset
– Doreyn harjoitukset
• Muita
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
16
Liikunta
• Ravintoon ja liikkumiseen tutkimusta on alkanut esiintyä yhä
enemmän.
• Liikunnan ja fyysisen aktiivisuuden yhteyttä eturauhassyövän
syntyyn ja syövän etenemiseen on tutkittu jonkin verran. Selvää
kuvaa ei ole saatu.
• Ruotsalaisten tutkimusten mukaan elämänaikainen fyysinen
aktiivisuus kokonaisuutena ei tue oletusta, että fyysinen aktiivisuus
ehkäisisi eturauhassyövän syntyä.
• Tutkimustulokset jopa osoittivat lisääntynyttä eturauhassyövän riskiä
niillä miehillä, jotka olivat aktiivisimpia kotitöissä ja vapaa-aikana.
• Tulokset eivät oikeuta kuitenkaan vetämään syysseurausjohtopäätöstä.(Wiklund 2008)
• Kuitenkin ehkä pieni yhteys FA ja riskin vähenemisellä ja joka
tapuksessa riittävä FA antaa muita positiivisiä vaikutuksia
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
17
Yleisharjoitukset
• PILATES – harjoitukset
• Keskivartalon hallinta paikallaan ja liikkeessä
• Hengityksen hallinta
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
18
Spesifien liikeharjoituksien filosofia
• Harjoituksen teho näkyy mittauksissa VASTE
– Inkontinenssi
– Lantiolihasten voima
– Lantion alueen lihasten oikea toiminta ja
lihastoiminnan ajoitus
• Harjoitusten tarkka kuvaus, opetus ja harjoittelu
– Lihastoiminta
– Virtsaamispakon hallinta
– Harjoittelun merkitys seksuaalitoiminnoissa
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
19
Mittausmahdollisuudet
• Standardoidut inkontinenssin ja
seksualitoimintojen kyselyt ongelman asteen
määrittämiseksi
• Vaippatestit 1 – 24 tuntia
• Digitaaliset anaaliset lihastoiminnan mittaukset
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
20
Virtsaamispakon hallinta
• Kevyt virtsarakon supistus voi aiheuttaa halun (pakon)
tyhjentää rakko, jos syntyy pakon tunne, se voi johtaa
inkontinenssiin
• Tämä voi aiheuttaa tuskaisuutta, hengitysongelmia,
pallean laskeutumista ja vatsalihaksiston supistusta ja
edelleen hallitsematonta virtsaamisen tarvetta
• Lantionpohjan lihasharjoittelu vahvistaa lihaksia ja
virtsaamispakon hallintaa
• Naisilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että
paikallaan pysyminen, rauhoittuminen ja virtsaamisen
tarpeen tunteen lakkaamisen odottelu auttaa
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
21
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen
- asennot
• Lantionpohjan lihasten eräs tehtävä on tukea
painovoimaa vasten vatsan aluetta ja välttää
virtsan tarpeetonta vuotoa
• Makuuasennossa harjoittaminen ilman
painovoimaa
• Lihasten voiman lisääntyessä istuma-asennossa
sama vaikutus –tuoli tukee osin
• Suurin vastus saadaan seisoma-asennossa
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
22
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen –
harjoitusponnistus
• Lihasvoiman harjoittaminen on vatsa-alueen
paineen lisääntymisen tasapainottamista
fyysisen ponnistuksen aikana
• Kolmen perättäisen ponnistuksen aikana
saavutetaan maksimaalinen ponnistus
lisäämään lihasvoimaa
• 10 sekunnin ponnistus riittävä
• Kestävyyden harjoittaminen voiman lisäksi
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
23
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen
harjoitusponnistus - kahdesti päivässä
• Naisille on suositeltu jopa 300 – 400
lihasponnistusta päivässä – ilmeisesti
käytännössä mahdotonta
• Lihassupistusten laatu on ratkaisevampaa kuin
määrä
• Kliinisen kokemuksen mukaan kaksi kertaa
päivässä on riittävä
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
24
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen maksimiponnistus
• Lantionpohjan lihaksista 2/3 hitaita soluja, jotka
jatkuvasti pitävät jänteyttä yllä lantion pohjan
tukemiseksi
• 1/3 nopeita lihassoluja, jotka otetaan käyttöön,
kun tarvitaan lisää lihasvoimaa
• Maksimaalisessa kuormituksessa saadaan
molemmat lihasolutyypit aktivoitua
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
25
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen –
kestävyyden kehittäminen
• Hitaiden lihasolujen jatkuva aktiivisuus tukee
lantion pohjaa, rakon ja suolen toimintaa,
mahdollistaa seksuaalisen aktiivisuuden,
ylläpitää ryhtiä ja osallistuu hengitystomintaan
• Pystyasento stimuloi lantion pohjan reflektoorista
toimintaa abdominaalisen paineen vasteena
• Lantionpohjan lihaksien tulee pystyä jatkuvaan
toimintaan virtsan vuodon estämiseksi
• Funktionaalinen lihasten harjoittelu auttaa
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
26
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen –
funktionaalinen harjoittelu
• Virtsan karkaamisen estämiseksi lantion pohjan
lihasten toimintaa on hyvä harjoitella eri
liikkeissä ja asennoissa kuten kävelyssä,
nostamisessa, kantaessa jne.
• Kaikissa vatsan painetta lisäävissä liikkeissä
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
27
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen –
virtsaamisen yhteydessä
• Pinnallisista lihaksista bulbocavernosus lihas
ympäröi penistä sen juuressa ja reflektoorisesti
tukee virtsaputken tyhjenemistä virtsaamisen
lopussa
• Lantion pohjan lihasten supistaminen
voimakkaasti virtsaamisen lopussa tai jälkeen
aktivoi tämän lihaksen auttaen jäännösvirtsan
tyhjenemistä
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
28
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen –
seksuaalitoiminnot
• Pinnalliset lihakset (bulbocavernosus ja
ischiocavernosus) lihakset ovat aktiviisia
erektiossa.
• Kliinisissä tutkimuksissa on todettu lantiopohjalihasten harjoittamisen edistävän myös
seksuaalisten toimintojen hallintaa
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
29
Seuraavat harjoitukset on muokattu
artikkeleista:
Grace Dorey, et al. Pelvic Floor Exercises for Treating Post-Micturition Dribble in Men
With Erectile Dysfunction: A Randomized Controlled Trial Urologic nursing .2004;24:6: 490- 496.
Glazener C et al. Urinary incontinence in men after formal one-toone pelvic floor muscle training following radical
prostatectomy or transurethral resection of the prostate. (MAPS): two parallel randomised controlled trials. Lancet
2011;378:328-37.
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
30
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen
1. Seisoma-asennossa
• Seiso jalat erillään ja supista lantionpohjaa ikään kuin
yrittäen ehkäistä ilman purkautumista peräsuolesta.
Peilistä voi nähdä peniksen liikkuvan vatsaa kohden ja
kivespussin supistuvan ja nousevan (vähän)
• Pidä supistus niin voimakkaasti kuin pystyt
• Älä pidätä hengitystä, jännitä vatsalihaksia tai supista
pakaralihaksia
• Tee kolme maksimaalista supistusta aamulla ja illalla
pitäen jännitystä muutaman sekunnin
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
31
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen
2. Istuma-asennossa
• Istu tuolilla polvet erillään ja purista lantionpohjan
lihakset ikään kuin nostaen lantion pohjaa ylös, mutta älä
jännitä ja nosta pakaralihaksia ylöspäin tuolilta
• Jännitä lantionpohjan lihaksia niin paljon kuin voit
• Älä pidätä hengitystä, jännitä vatsalihaksia tai supista
pakaralihaksia
• Tee kolme maksimaalista supistusta aamulla ja illalla
pitäen jännitystä muutaman sekunnin
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
32
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen
3. Makuuasennossa
• Makaa selällään polvet erillään koukussa ja purista
lantionpohjan lihakset ikään kuin nostaen lantion pohjaa
ylös, mutta älä jännitä ja nosta pakaralihaksia ylöspäin
• Jännitä niin paljon kuin voit
• Älä pidätä hengitystä, jännitä vatsalihaksia tai supista
pakaralihaksia
• Tee kolme maksimaalista supistusta aamulla ja illalla
pitäen jännitystä muutaman sekunnin
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
33
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen
4. Kävellessä
• Yritä nostaa lantionpohjaa kävellessä
askelrytmiin sopien
• Pyri noin 50% nostoon maksimista
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
34
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen
5. Virtsatessa
• Virtsaamisen jälkeen yritä supistaa lantionpohjan
lihaksia
• Supista voimakkaasti saadaksesi viimeiset tipat
pois vielä virtsaamisasennossa
• Rutista/purista kuivaksi vrt. Niistäminen
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
35
Lantionpohjan lihasten harjoittaminen
5. Seksuaalisen aktiivisuuden aikana
• Lantion pohjan lihasten jännittäminen rytmisesti auttaa
kehittämään erektion ylläpitokykyä
• Hitaat liikkeet luovat korkeamman paineen
• Edistää siemensyöksyn hallintaa
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
36
Liikeharjoitukset - milloin
• Tarpeen
– Näyttö
– Perusfilosofia – järkevä?
– Kaikille jos vuotaa
– Kontraindikaatiot -- spasmi
• Riskitekijät
• Yleinen hyöty
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
37
Tulosten vaihtelu
•
•
•
•
•
Hoitomuodot
Leikkaus ja sen onnistuminen – vauriot
Sädehoito – vauriot
Kehittyvät koko ajan
Vanheneminen – alttius vaurioihin
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
38
Lantion ytimen merkitys
Biomekaniikka tukipiste kaikille liikkeille
Kuorma lihaksille =
tukipisteen etäisyys l x
kuorma vaikutuspisteessä
Ydin – tukipiste
kaikelle liikkeelle
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
39
Muita
• Jumppa – yleinen huitominen ????
• Hieronta
– Hieronta kivespussien takaa virtsaamisen jälkeen
eteen ja ylös.
– Poistanee jäännösvirtsan
• Koputus
• Elintavat
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
40
Laiteharjoitukset
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
41
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
42
TEHOKAS HARJOITTELU
Tieto
Taito
Välineet
Ajoitus
Jatkuvuus
ja oikea
vaatetus
[email protected]
Copyright Esko Mälkiä 17.09.2013
43