Visioita lähitulevaisuuden palvelujärjestelmästä.
Arkkitehtuurin laitos Sotera-instituutti Visioita lähitulevaisuuden palvelujärjestelmästä Loppuraportti ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset -projektista Hannu Huttunen, Reijo Kekäläinen, Teemu Kurkela ja Erkki Vauramo sekä Leena Aalto, Matti Anttila, Antti Autio, Jenni Hölttä, Hennu Kjisik, Anna Melander, Thomas Miyauchi, Jarmo Raveala, Iiris Riippa, Jonna Taegen ja Henny van Laarhoven Kampa Arkadi Pihakatu Paviljongit Kampus Käärme Torni Monospace Kukka Keskusta Puutarha Tähti Kortteli Risti Piha A” Aalto-yliopisto Apila I TAIDE + MUOTOILU + ARKKITEHTUURI I TUTKIMUSRAPORTTI Esipuhe ”Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset ja ympäristö” on Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveysyhtymän, Keski-Suomen ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirien sekä Rovaniemen kaupungin yhteisprojekti, joka toteutettiin 1.8.2010 - 30.9.2011. Jokaisesta kohteesta tehtiin erikseen oma raportoitu osaprojekti. Seuraava raportti sisältää yhteenvedon projektin aikana tehdyistä selvityksistä, ekskursioilla nähdyistä malliratkaisuista ja sairaalan edustajien kanssa käydyistä keskusteluista, joissa esiin tulleet lukuisat ideat ja kehittämishalukkuus yllättivät Aalto-yliopiston ryhmän. Haluamme kiittää sairaaloiden edustajia erikseen ketään mainitsematta erinomaisesta yhteistyöstä. Projektin asiantuntijana on toiminut johtaja Henny van Laarhoven, Orbis Group, Sittard – Geleen, Nl. Mahdollisuus hyödyntää Sittardin uuden sairaalan kokemuksia on vaikuttanut merkittävästi tähän projektiin. Tästä haluamme kiittää sekä johtaja Laarhovenia että Orbis Medical Centeriä. Sittard hospital brought us fresh wind from a future hospital existing today. We had a pleasure and an honor to have dir. Mrs Henny van Laarhoven as an advisor and a team member. She increased significantly the drive in the project and was behind in many innovative solutions. We have also to express our sincere thanks to Mr. J. Kleinjan and Mr. J. Verberne, Deventer hospital, Nl. In addition to being a high quality central hospital, Deventer has an unique characteristic of human touch in design, a new structure in staffing and hospitality concept in services. These should also be the goal in modernization of hospitals in Finland. Mr. Victor de Leeuw, EGM Architects, has earned truly thanks for fruitful presentations and discussions during this project. We are very grateful for Mr. Barrie Dowdeswell, Research Director of ECHAA is the “man behind” keeping us informed on “Brussels Big Picture” and megatrends guiding us in many ways. Dir. Esther Boelens, Service home Veldhof, Utrech, Nl, Dir. Erika Lörinczy, SÄBO, Distansgatan 7, Borås Sweden and Mayor Lars Brickzén, Eldery care, Kortedala, Gothenburg Sweden have all had a big influence in the content of proposals in elderly care. We have had several visits to the institutions mentioned. Most of participants were dreaming to stay the last part of their life in these. Lopuksi kiitos Tekesille projektin rahoittamisesta ja yhteyshenkilölle, teknologia-asiantuntija Sanna Sairaselle miellyttävästä yhteistyöstä. Tulokset on kirjoitettu visioiden muotoon ja hallintomallista riippumattomiksi periaatteella alueen sairaat ihmiset tarvitsevat hoitoa. Lukijalle muistutetaan, että visio-sanalla on kaksi merkitystä: tulevaisuuden tavoitetila tai harhanäky. Kun toimintaympäristö on syksyllä 2011 myllerryksen keskellä, voidaan vasta parin vuoden kuluttua nähdä visioiden osuvuus. Espoo, 30.9.2011 Aalto-yliopisto, Insinööritieteiden korkeakoulu, Arkkitehtuurin laitos, SOTERA -instituutti Hannu Huttunen Leena Aalto Hennu Kjisik Iiris Riippa Henny van Laarhoven Reijo Kekäläinen Matti Anttila Anna Melander Jonna Taegen (Orbis Medical Centre) Teemu Kurkela Antti Autio Thomas Miyauchi Erkki Vauramo Jenni Hölttä Jarmo Raveala 1 Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset 1.1 Tausta Teknillisessä korkeakoulussa HEMA (Health Care, Engineering, Management, Architecture) – yhteenliittymässä on kehitetty vuosina 2004 - 2011 Tekesin Tepro-, Tappoja Pareto–projektien avulla uutta suunnitteluotetta. Mainitut hankkeet olivat Teknillisen korkeakoulun terveydenhuollon tutkimuksen kärkihankkeita. Tavoitteena on ollut analysoida ongelmia ja kehittää työkaluja sekä malleja alueellisen palvelujärjestelmän tuotannon ohjaamiseksi. Tähän pyrittiin tutkimalla toisiinsa linkittyviä osa-alueita: prosesseja terveydenhuollon verkostoissa, alueellisia palvelurakenteita, kustannusten syntyä sekä toiminnan arviointia. Terveydenhuolto kehittyy nopeasti, mutta hitaasti muuttuvat rakennukset eivät pysy muutoksessa mukana. Suomen nykyinen sairaalarakennuskanta on suunniteltu 1950 1970-luvulla, kertaalleen peruskorjattu, sen perusratkaisut ovat toiminnallisesti vanhanaikaisia, huonokuntoista ja pääosin elinkaarensa päässä. Eri-ikäiset ja teknisesti eri elinkaarivaiheessa olevat tilat ovat hankalia kunnostettavia. Kun tähän lisätään lääketieteen nopeasti muuttuva kehitys, lainsäädäntö ja hajautettu väestörakenne, kiristyvä taloudellinen tilanne ja ikääntyvän väestön erilainen palvelutarve, ollaan vaikeasti ratkaistavien ongelmien edessä. ”Terveydenhuollon alueellisten palveluprosessien ohjaus (TAPPO) ” -projektissa (2007 2009) oli mukana kolme sairaanhoitopiiriä: Keski-Suomi, Kymenlaakso ja Lappi sekä Kainuun maakuntayhtymä. Vuosina 2006 - 2009 toteutetun Tappo-projektin tulokset ovat olleet tässä lähtökohtana hyödynnettävissä. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin osuus keskittyi sairaalan toiminnallisten sekä palveluprofiiliin liittyvien rakenteellisten muutostarpeiden toteuttamiseen keskussairaalan nykyisellä tontilla. Työtä jatkettiin EAKR rahoitteisella PARETO–projektilla, jossa on ollut mukana myös Kymenlaakson sairaanhoitopiiri. Tämän kehitystyön tulokset ovat olleet kokonaisuudessaan käytettävissä. Monet keskussairaalat ovat vuosikymmenien kuluessa muuttuneet pohjaratkaisuiltaan varsinaisiksi sokkeloiksi, kun uusia lisäosia on rakennettu aina tarvittaessa ilman johdonmukaista kokonaissuunnitelmaa. Tulevaisuuden suunnitteluun ja rakennusten ohjelmointiin liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi synnytettiin yksivuotinen Tekes-projekti: ”Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset ja ympäristö” jatkamaan aikaisempaa kehitystyötä. Siihen osallistuvat Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuoltopiiri Eksote, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, Rovaniemen kaupunki ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri. Projektin yleistavoitteena on: x x x x analysoida palvelurakennustyypit eri hoitotasoilla kehittää uusia toiminnallisia ratkaisuja kehittää suunnittelumenetelmiä tilanteen hallitsemiseksi soveltaa niitä todellisiin kohteisiin Rakennusten korjaaminen on vaikeaa ja kallista, useissa tapauksissa jopa mahdotonta jo riittämättömän kerroskorkeuden vuoksi: sairaalalaitteiden ja kiinteistötekniikan 2 tilavaatimukset ovat varsin erilaisia tänä päivänä kuin rakennuksia suunniteltaessa. Oman lisänsä tähän tuo tietotekniikan kehittyminen, joka muuttaa prosesseja ja tilajärjestelyjä. Hyvää lopputulosta ei ole helppo saada ilman hyvää toiminnallista ohjelmaa ja kokonaisuuksien hallintaa. Seuraava raportin tilastot on saatu Terveyden ja Hyvinvointilaitoksen hoitoilmoitusrekisteristä ja terveydenhuollon työntekijöitä koskevista rekistereistä sekä THL:n vuosikirjasta. Tilastokeskuksen verkkosivuilta on haettu väestöennuste ja kuntatietoja. Muista tilastolähteistä keskeisin on OECD:n Health Data ja kuntaliiton tiedostot. Keskeisen osan muodostavat myös henkilökohtaiset tiedonannot, esitelmä-diat ja keskustelut eri asiantuntijoiden kanssa. Lähteitä ei ole systemaattisesti luetteloitu raportin luonteesta johtuen, mutta ne ovat haluttaessa saatavissa tekijöiltä. 1.2 Projektin hallinto Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset -projekti on Aalto-yliopiston Sotera-instituutin hallinnoima Tekes-projekti, jossa projektin johtajana toimii Sotera -instituutin johtaja, professori Hannu Huttunen. Projektin johtoryhmään kuuluvat puheenjohtajana Keski-Suomen sairaanhoitopiirin johtaja Jouko Isolauri, Eksoten johtaja Pentti Itkonen, Rovaniemen kaupungin sosiaali- ja terveysjohtaja Auvo Kilpeläinen sekä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin edustajana va. sairaalajohtaja Heikki Korvenranta. Tekesin edustaja on teknologia-asiantuntija Sanna Sairanen. Aalto-yliopiston edustajina ovat professorit Trevor Harris ja Teemu Kurkela. Lisäksi kokouksiin on osallistunut Soteran edustajia. Johtoryhmässä ovat olleet professori Hannu Huttunen, arkkitehti Matti Anttila, projektipäällikkö ja professori Erkki Vauramo sekä tutkijoita. Johtoryhmä kokoontui neljä kertaa. Projektipäällikkönä toimi arkkitehti Matti Anttila 1.8.2010 – 28.2.2011 ja sen jälkeen professori Erkki Vauramo 1.3. – 30.9.2011. Projektin tutkijoina ovat olleet ma professori Teemu Kurkela, sairaalasuunnittelun dosentti (Emer.) Reijo Kekäläinen, arkkitehdit Leena Aalto, Jenni Hölttä, Anna Melander ja Jonna Taegen sekä arkkitehtiylioppilas Thomas Miyauchi. Projektin työtilat ovat olleet Soteran tilat. Käytettävissä olevat tietotekniset mahdollisuudet eivät kuitenkaan olleet riittävät. Siksi jouduttiin siirtämään työ toteutettavaksi arkkitehtitoimistojen AW2 Arkkitehtien ja erityisesti JKMM Arkkitehtien tietokoneilla ja työtiloissa. Orbis Medical Parkin johtaja Henny van Laarhoven on konsultoinut projektia ja osallistunut luennoitsijana useisiin sisäisiin kokouksiin. Hänen panoksensa ajattelun muuttajana on ollut merkittävä. 3 1.3 Projektiseminaarit ja tutustumismatkat Seminaarit Projekti järjesti 9.11.2011 yhdessä HUS:in kanssa seminaarin: Visions for Health Care Buildings for Ageing Society. Osanottajia oli noin 80, etupäässä arkkitehteja ja johtavia virkamiehiä. Projekti on pitänyt kaksi työseminaaria, 17.3.2011 koskien kuntoutuksen järjestämistä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä, mukana viisi sairaanhoitopiiriä ja yhteensä 22 osallistujaa. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integroinnista järjestettiin 1.4.2011 Kuntaliitossa työkokous, jossa oli yhteensä 20 edustajaa useasta eri sairaanhoitopiiristä. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kanssa järjestettiin 26. – 27.5.2011 Jyväskylässä kansainvälinen asiantuntijaseminaari koskien uusimpia sairaanhoito- ja vanhushuoltoprojekteja. Kokouksessa oli 140 osanottajaa, lähinnä sairaanhoitopiirien johtoa tai johtavia virkamiehiä. Tutustumismatkat Projektia valmisteltaessa oli selvää, että uusien sairaalaratkaisujen esittäminen pelkästään kuvien avulla ei ole mahdollista, vaan avainhenkilöiden on nähtävä sairaalat toiminnassa. Aikaisempien kokemusten perusteella kohteissa keskityttiin Hollannin ja Ranskan uusiin sairaaloihin sekä Hollannin ja Ruotsin vanhustenhuoltoon. Hollannin valtio varasi vuonna 2005 erityisen määrärahan uudentyyppisten sairaaloiden suunnitteluun. Näistä Deventerin ja Sittardin sairaalat nousevat esille uusina hyvinä ratkaisuina. Ranskan Arras on hyvä malli perusteellisesti korjausta rakennuksesta. Ruotsin vanhustenhuoltoa pidetään EU:n terveyshallinnossa (DG SANCO) mallina muille jäsenmaille. Kohde Arras (Ranska); Deventer ja Sittard (Hollanti) Göteborg ja Borås (Ruotsi) Arras (Ranska); Deventer ja Sittard (Hollanti) Jeroenbosch, Deventer ja Sittard (Hollanti) Yhteensä Ajankohta 10. - 15.10.2010 12. – 13.1.2011 20. – 25.2.2011 17. – 20.4.2011 Osanottajia 28 19 19 19 85 Taulukko 1. Projektin ekskursiot. Jos huomioidaan lisäksi lokakuun alkuun siirretty Hollannin ekskursio, voidaan todeta 100 henkilön käyneen tutustumassa uusiin sairaaloihin ja palvelujärjestelmiin. Todettakoon, että Sittardin sairaala on maailmanluokan mielenkiinnon kohteena. Edelleen päivittäin siellä käy 6 - 8 delegaatiota, joita varten on koulutettu 14 opasta. Lisäksi pidettiin työkokous Virossa, johon liittyi 13. – 15.9.2010 tutustumiskäynti PohjoisEestin keskussairaalan uudistettuun päivystysyksikköön, tutustuttiin Ruotsin uuden Karolinskan konsepteihin 5. – 7.5.2011 ja Danderydin ja Södersjukhusetin sairaaloiden toimenpideyksikköjen uudistamiseen 13. – 14.6.2011. 4 1.4 Projektin osapuolten kehittämistarpeet 1.4.1 Eksote Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin kunnat yhdistivät erikoissairaanhoidon, perussairaanhoidon, sosiaalipalvelut sekä kehitysvammahuollon yhdeksi kokonaisuudeksi. Tämä on johtamassa toimintojen uudelleenorganisointiin monella eri tavalla. Uusi organisaatio vaatii uudet tilat. Alkutarkasteluissa todettiin keskeisiksi ongelmiksi vanhushuollon laitosvaltaisuus ja keskussairaalan ahtaus sekä logistiset ongelmat. Etelä-Karjalan keskussairaalan nähtävissä oleva peruskorjaustarve osoittautui oletettua suuremmaksi ja muodostaa kymmenien miljoonien investoinnin. Näin ison peruskorjausinvestoinnin yhteydessä olisi sairaalan toiminta pyrittävä modernisoimaan. Tämä merkitsee toiminnan läpikäyntiä ja uutta toimintakonseptia, nykyisten tilojen merkittävää uudelleenjärjestelyä paremman logistiikan saavuttamiseksi, purkamista ja lisärakentamista. Kun tähän lisätään toimenpiteet keskusrakennuksen logististen ongelmien ratkaisemiseksi, muodostuvat kustannukset niin korkeaksi, että kokonaan uuden sairaalan rakentaminen joko nykyiselle tontille tai uuteen paikkaan on vaihtoehtona kustannuksiltaan samaa suuruusluokkaa ja selvitettävä. Investointikustannuksia voidaan pienentää myymällä nykyinen rakennus tontteineen kiinteistöjalostajalle. Alkuselvittelyn jälkeen Eksoten toivomuksesta osaprojekti keskittyi akuutin hoidon järjestämiseen ja Etelä-Karjalan keskussairaalan, Lappeenrannan kaupungin Armilan sairaalan ja Imatran terveyskeskussairaalan väliseen yhteistyöhön. Mainitut sairaalat toteuttavat Eksoten alueella erikoissairaanhoidon. Tästä on tehty erillinen raportti 28.2.2011 ja se päivitettiin syyskuussa 2011 vastaamaan koko projektin tuloksia. Lisäksi Eksoten kanssa sovittiin kesän 2011 aikana tehtävästä vanhusrakennusten inventaariosta. Näin saadaan kokonaisarvio Eksoten rakennusten modernisoinnin ja uuden palvelurakenteen vaatimista investoinneista. Raportti valmistui elokuun 2011 lopussa ja on osa tätä kokonaisuutta. 1.4.2 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Keski-Suomen 270 000 asukkaan sairaanhoitopiiri tuottaa normaalin erikoissairaanhoidon lisäksi päivystys- ja perushoitopalveluita osalle koko piiriä. Lisäksi sairaala toimii opetussairaalana. Sairaalaan on keskitetty valtakunnallisesti eräitä leikkauksia. KeskiSuomen sairaanhoitopiirin sairaalakäytössä olevien rakennuksen nykyiset pinta-alat ovat yhteensä noin 100 000 m2. Teknisesti keskussairaalarakennus on monelta osin elinkaarensa päässä ja vaatii noin 80 miljoonan euron välittömät korjaukset. Rakennus on sisäilmastonsa vuoksi henkilökunnalle ja potilaille vaarallinen sekä osittain sulkemisuhan alla. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin tavoitteeksi tuli selvittää, onko mahdollista kehittää toimiva sairaala, joka olisi pinta-alaltaan nykyistä pienempi ja jonka logistinen tehokkuus alentaisi käyttökustannuksia. Uuden sairaalan tavoitekooksi sovittiin 80 000 m2 sekä työntekijämääräksi noin 2 600 henkilöä nykyisen 2 900 asemasta. Vaatimus merkitsee 5 sitä, että modernilla ohjelmalla on voitava alentaa pinta-alan tarvetta noin 20 000 m2 ja käyttökustannuksia sairaalan sisäistä logistiikkaa parantamalla noin 10 %. Tavoite on jonkin verran pienempi kuin Turun uutta T-sairaalaa tai Tukholman Karolinskaa rakennettaessa on asetettu, kummassakin pyritään noin 15 – 20 % logistiseen säästöön. Projektissa kehitettiin sijoitukselle useita vaihtoehtoisia ratkaisuja. Ongelmaksi tuli ahdas tontti. Välituloksia esiteltiin Keski-Suomen sairaanhoitopiirin edustajille maaliskuussa 2011. Tässä yhteydessä tuli esille Koulutuskuntayhtymän alueen käyttömahdollisuudet sekä yhteistyön merkitys Kyllön terveyskeskuksen kanssa jopa siten, että toimintojen sijoittaminen koulutuskuntayhtymän tontille saataisi tulevaisuudessa olla mahdollista. Tulokset esitettiin erillisenä raporttina Keski-Suomen sairaanhoitopiirille toukokuun alussa 2011 ja raportti täydennettiin kesän työn tuloksia vastaavaksi elokuussa 2011. 1.4.3 Rovaniemen kaupunki Rovaniemen kaupungin lähtökohtana oli tutkia vaihtoehtoja siitä, miten kaupungin vanhushuoltorakennetta voitaisiin uusia, ja miten Rovaniemen terveyskeskuksen ja Lapin keskussairaalan välistä yhteistoimintaa voitaisiin kehittää. Samalla tutkittiin myös, miten terveyskeskuksen nykyinen rakennus voidaan peruskorjata tai uudistaa tai siirtää uuteen käyttöön. Rovaniemen kaupungin terveyskeskus sijaitsee joen rannassa olevalla niemellä. Rakennus on vanha lääninsairaala. Rakennus on peruskorjauksen tarpeessa. Tiedossa on, että sotainvalidien Veljeskoti ja Invalidiliiton kuntoutuskeskus vapautuvat nykyisestä käytöstä. Keskussairaalan tietyt logistiset toiminnat, kuten sairaala-apteekki vaativat lisätilaa. Keskussairaalan ns. kuuma sairaala on keskitetty yhteen kerrokseen sisääntulokerroksen alle ja on erittäin ahdas. Näissä tiloissa on päivystys, tehot, kuvantamisyksikkö ja leikkaustoiminta. Lisäksi alueelle tarvitaan psykiatrian erikoisalalle uudet tilat, jotta Muurolan sairaalasta voitaisiin luopua. Tontille on kehittymässä mittava laajennusprojekti. Tässä projektissa tehtyjen konseptien lisäksi kehitystyön todettiin vaativan enemmän ja konkreettisempaa suunnittelullista otetta kuin mitä tässä yhden vuoden kestävässä projektissa pystyttiin tekemään tai yliopiston on mahdollista tehdä. Neuvottelujen jälkeen päädyttiin siihen, että Oulun yliopiston arkkitehtiosasto tekee jatkotyönä kaksi diplomityötä, toinen Lapin keskussairaalan laajentamisprojektista ja toinen terveyskeskuksen vastaanottotoiminnan siirtämisestä linja-autoaseman tontille. Lisäksi Aalto-yliopistossa tuotetaan diplomityö hälykeskuksen muuttamisesta sosiaalitoimen käyttöön siten, että siihen tulee vanhusten palveluasunto, jossa toimii lähellä olevien asukkaiden yhteistoimintaa korttelin olohuoneen tapaan. Tehtävä on sikäli mielenkiintoinen, että siihen liittyy noin 1 500 m2 maanalainen tila, jonka käyttö harrastustoimintaan, kuoroharjoitteluun tai kuntoutustoimintaan uimahallina muodostaa pikantin suunnitteluelementin. 6 1.4.4 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiriin kuuluu Turun yliopistollinen keskussairaala ja viisi entistä aluesairaalaa. Turun yliopistollinen keskussairaala on keskellä uudistumisprosessia, jossa sairaala kokonaisuudessaan muuttaa Kiinanmyllyn alueelta radan toiselle puolelle Kupittaan alueelle. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin osalta kohteena oli nykyisen U-sairaalan toimintojen siirtyminen radan toiselle puolelle U2-sairaalaksi. Tämä sisältäisi naistentautien, lastentautien sekä silmä- ja korvatautien klinikat. SOTERA:n asiantuntemusta tarvitaan vanhan U-sairaalan tulevan käytön konseptin kehittämisessä. Näistä erityisesti lastentautien hoito on voimakkaasti muuttumassa. Lasten hoidossa vanhempien ja kodin rooli tulee olemaan ratkaiseva. Tavoitteena on uusia palvelujärjestelmä siten, että lastentautien osasto tukee uudella tavalla lähihoitoa. Lasten yksikön tilasuunnittelussa on huomioitava alun perin vanhempien läsnäolo sairaalassa. Näin ollen vuodeosasto on suunniteltava siten, että potilashuoneessa on vanhempien tila, sairaan lapsen tila ja hoitotyön tila. Lasten sairaalan ja palvelujärjestelmän kehittäminen ja uudistaminen on itsenäinen erillinen sairaalasuunnitteluprojekti. Lasten sairaalan suunnittelutyö etenee siten, että Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri kilpailuttaa hankesuunnittelussa tarvittavan arkkitehtitoimiston, tarjousten jättö päättyi elokuussa 2011. 1.5 Projektin raportointi Projektista on tehty osapuolille omat raportit sekä yhteinen loppuraportti. Seuraavassa loppuraportissa käydään aluksi läpi Suomen palvelujärjestelmän ominaisuuksia OECD:n tilastojen valossa ja peilataan sitä trendeihin. Lähtökohtiin perustuen visioidaan uusi aluemalli sekä sen keskitetyt ja lähipalvelut. Tulokset on kirjoitettu hallintomallista riippumattomiksi, alueella olevat sairaat ihmiset tarvitsevat aina hoitoa, jonka periaatteessa pitäisi olla tuotantojärjestelmästä riippumatonta. Kurkela, T. sekä Kekäläinen, R.; Melander, A.; Miyauchi, T.; Taegen, J. & Vauramo, E. 2011. Keskussairaalan modernisointi - Case Keski-Suomi. Aalto-yliopisto, Arkkitehtuurin laitos, Sotera. ISBN 978-952-60-3584-0 Anttila, M.; Hölttä, J.; Kekäläinen, R.; Melander, A.; Riippa, I. & Vauramo, E. 2011. Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset - Case Eksote. Aalto-yliopisto, Arkkitehtuurin laitos, Sotera. ISBN 978-952-60-3585-7 Aalto, L.; Kekäläinen, R. & Vauramo, E. 2011. Eksoten vanhuspalvelujen inventaario. Aalto-yliopisto, Arkkitehtuurin laitos, Sotera. ISBN 978-952-60-3586-4 Anttila, M.; Huttunen, H.; Kekäläinen, R.; Kjisik, H. & Vauramo, E. 2011. Visio uudistuvasta terveyskeskuksesta - Case Rovaniemen kaupunki. Aalto-yliopisto, Arkkitehtuurin laitos, Sotera. ISBN 978-952-60-3587-1 7 2 Suomen palvelujärjestelmä tilastojen valossa 2.1 Väestöennuste Koko Euroopan ja Suomen sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kasvaneet toisen maailmansodan jälkeen jatkuvasti. 2000-luvun puolivälin jälkeen on todettu, että näin ei voida enää jatkaa. EU:n julkinen talous on ollut vuonna 2010 useissa kriiseissä. Syynä on ollut julkisen sektorin veropohjaa suurempi kulutus. Tämä tilanne on myös Suomessa, jossa vuoden 2011 budjetista merkittävä osa on lainaa. Erityisen vaikeaksi tekee tilanteen se, että lainasta suurin osa menee kulutukseen, ei investointeihin. Kun kuntien talous on kireällä, on uudistusten rahoittaminen vaikeaa. Maamme väestöennuste on alla olevassa taulukossa 2. Väestöennusteessa nähdään, että vanhusten määrä kaksinkertaistuu samalla, kun työikäisen väestön määrä pienenee. Käytännössä tämä merkitsee verotulojen pienenemistä ja palvelujärjestelmän uudelleen arviointia. Väestöennuste on ennuste ja se muuttuu. Muutokseen vaikuttaa sekä muutos eliniän odotteessa että maahanmuutto. Suunta on kuitenkin selvä. Vanhusten määrä kasvaa ja vaatii huomattavia toimenpiteitä. Tilastokeskus, väestöennuste 9/2009, koko maa Ikäluokat yhteensä – 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 65 - 74 75 75+ kerroin 2012 2015 2020 2025 2030 2035 2040 5430392 5508728 5635938 5752572 5850097 5926673 5985356 891423 908322 937331 948011 942715 931229 926800 659443 639659 605777 617997 642503 655456 656930 1341794 1359182 1411263 1403571 1378236 1372906 1366742 1512647 1463457 1391424 1367690 1361488 1375329 1427116 568086 647907 719024 685065 678092 661978 618662 456999 490201 571119 730238 847063 929775 989106 1 1,07 1,25 1,60 1,85 2,03 2,16 Taulukko 2. Tilastokeskuksen väestöennuste 9/2009. Tilastokeskuksen Väestöennuste 2009 - 2040 on merkittävästi muuttunut vuoden 2001 2050 ennusteesta. Sen mukaan Suomen asukasluku vuonna 2040 olisi ollut 5 131 355 asukasta. Eroa nykyiseen ennusteeseen on 854 000 asukasta. Tähän vaikuttaa kaksi tekijää, maahanmuutto ja pidentynyt elinikä. Maahanmuuton osuus on ehkä noin 500 000 ja eliniän pitenemisen noin 350 000 asukasta. Vuoden 2001 väestöennusteen mukaan yli 75–vuotiaita pitäisi vuonna 2011 olla 417 622 ja vuonna 2015 vastaavasti 446 213. Taulukon 2 mukaan ikääntyneitä on noin 10 % enemmän. Vanhusten määrän kasvu on nopeampaa kuin on odotettu. Tarkemman kuvan saamiseksi verrattiin Suomen väestöennustetta Eurostatin verkkosivuilta saatavaan EU27 ennusteeseen vuosille 2008 - 2060. 8 Ennuste EU:n väestörakenteen kehityksestä 2008 -2060 Prosentteja yli 65 v. 2008 EU27 Italy Sweden 3 France Germany Switzerland Belgium Spain Austria Norway United Kingdom Finland Portugal Greece Denmark Netherlands Hungary Bulgaria Latvia Estonia Slovenia Luxembourg Czech Republic Lithuania Malta Poland Romania Ireland Cyprus Slovakia 2035 Prosennteja yli 80 -v. 2060 17,1 25,4 30 20,1 28,6 32,7 17,5 23,6 26,6 16,5 24,4 25,9 20,1 30,2 32,5 16,4 25,2 28 17 24,2 26,5 16,6 24,8 32,3 17,2 26,1 29 14,6 22,6 25,4 16,1 21,9 24,7 16,5 26,4 27,8 17,4 24,9 30,9 18,6 26,3 31,7 15,6 24,1 25 14,7 25,9 27,3 16,2 23,1 31,9 17,3 24,7 34,2 17,3 23,7 34,4 17,2 22,8 30,7 16,1 27,4 33,4 14,2 21,3 23,6 14,6 24,1 33,4 15,8 24,3 34,7 13,8 24,8 32,4 13,5 24,2 36,2 14,9 22,9 35 11,2 17,6 25,2 12,4 19 26,2 12 23 36,1 2008 laskeva 4,4 5,5 5,3 5 4,7 4,7 4,7 4,6 4,6 4,6 4,5 4,3 4,2 4,1 4,1 3,8 3,7 3,6 3,6 3,6 3,5 3,5 3,4 3,3 3,2 3 2,8 2,8 2,8 2,6 2035 Old age dependency ratio (%) 2035/2008 2060/2035 % % 2060 2008 2060 7,9 12,1 180 153 25,4 53,5 9,1 14,9 165 164 30,5 59,3 8,1 10 153 123 26,7 46,7 8,5 10,8 170 127 25,3 45,2 8,9 13,2 189 148 30,3 59,1 7,7 11,1 164 144 24,1 48,5 7,4 10,2 157 138 25,8 45,8 7,2 14,5 157 201 24,2 59,1 7,2 11,4 157 158 25,4 50,6 7,1 10 154 141 22,1 43,9 6,7 9 149 134 24,3 42,1 9,4 10,8 219 115 24,8 49,3 7,6 12,8 181 168 25,9 54,8 7,9 13,5 193 171 27,8 57,1 7,7 10 188 130 23,6 42,7 8 10,9 211 136 21,8 47,2 7,6 12,6 205 166 23,5 57,6 7,1 12,8 197 180 25 63,5 6,7 11,9 186 178 25 64,5 6,8 10,7 189 157 25,2 55,6 8,4 13,9 240 165 23 62,2 5,8 8,9 166 153 20,9 39,1 7,9 13,4 232 170 20,6 61,4 6,4 12 194 188 23 65,7 8,3 11,8 259 142 19,8 59,1 7,7 13,1 257 170 19 69 6,2 13,1 221 211 21,3 65,3 5 9,6 179 192 16,3 43,6 5,3 8,6 189 162 17,7 44,5 6,4 13,2 246 206 16,6 68,5 Taulukko 3. EU:n vanhusväestön kehitys 2008 – 2060, laskeva järjestys yli 80–vuotiaat vuonna 2008. Tarkastelemalla Euroopan unionin jäsenmaiden ikärakennetta nähdään, että Suomen ikärakenne on vielä edullinen, olemme sijalla 11 yli 80-vuotiaiden määrässä (4,3 %) ja hiukan alle EU27-keskiarvon (4,4 %). Vuonna 2035 olemme yli 80-vuotiaiden määrässä ennusteen mukaan hetkellisesti EU27 kärjessä, mutta sen jälkeen monet maat menevät ohi. Monessa muussa maassa on saavutettu aiemmin vanhusten määrän kasvussa korkeampi taso kuin Suomessa. Väestöennuste on kuitenkin epävarma. Näiden lukujen pohjalta pitäisi ottaa oppia vaikkapa maista sijoilla 1 - 10, vaikkapa Ruotsista ja Saksasta, joka on nyt oleellisesti vanhusvoittoisempi kuin Suomi. 2.2 Kuoleminen siirtyy myöhemmäksi Kuolleisuus ja eliniän odote ovat sama asia tarkasteltuna eri näkökulmasta. Tilastokeskuksen verkkosivuilta saadaan tiedot ikäryhmäkohtaisista kuolemista. Jos 9 tarkastellaan kehitystä vuosien 1980 - 2008 välillä, nähdään, että ikäryhmäkohtaisen kuolemisen huippu on siirtynyt 10 vuotta eteenpäin. Lisäksi vuonna 2008 huipun jälkeinen lasku on jyrkempää kuin vuonna 1980. 10 vuotta Estettävät kuolinsyyt 85% Kuva 1. Kuolleet iän mukaan vuosina 1980 ja 2008. Sekä terveydenhuollon parantumisen että elintason nousemisen myötä on osa kuolemiseen johtavista ongelmista pystytty siirtämään myöhäisemmäksi. Taustalla lienee parantunut lääkehoito. Kun kuitenkin käyrä laskee jyrkemmin, viittaa se biologiseen esteeseen, jonka ohittaminen on vaikeaa. Jatkossakin voitaneen 60 - 80-vuotiaiden kuolemia siirtää eteenpäin, mutta tuskin paljon yli 90 vuoden. Terveydenhuollon palvelusuunnittelun kannalta on mielenkiintoista todeta, että juuri ennen eläkeikää on vuoden 2008 käyrässä piikki. Piikin pinta-ala on noin 1300 kuolemaa. Yleensä pääosa, noin 85 % alle 65-vuotiaiden kuolinsyistä kuuluu ryhmään estettävät kuolinsyyt, joten tässäkin lienee kyse elintapaongelmasta. Valta-osa ikäluokasta kuuluu työterveyshuollon ja siellä tapahtuvaan ennaltaehkäisevään työn piiriin. Missä määrin on kyse elintapojen hallinnasta, jää nähtäväksi. 2.3 Eliniän odote Eräs keskeisiä tietoja järjestelmän ominaisuuksista on eliniän odote. Seuraavaan taulukkoon on otettu OECD:n Health Datasta 2011 viimeinen saatavissa oleva vuosi. Taulukkoon on merkitty Suomi punaisella ja ne viisi maata, joissa on Suomea enemmän työntekijöitä sinisellä (taulukko 4). On merkittävää, että Suomen sijoitus on naisten osalta huippuluokkaa ja paras kaikista Pohjoismaista. Erot ovat kuitenkin pieniä. Kärkeen sijoittuvilla Etelä-Euroopan mailla on erilainen palvelujärjestelmä ja vähemmän väestöön suhteutettua henkilökuntaa. Miesten osalta tilanne on toinen. Nuoret miehet ovat kuolleisuuden kärkipäässä ja vanhemmat ikäkuokat lähestyvät keski-arvoa. 10 OECD Eliniän odote maiset 2009 tai viimenen saatavissa oleva vuosi Country At birth 2009 1 Japan 2 Spain 3 Sw itzerland 4 Italy 5 France 6 Australia 7 Korea 8 Finland 9 Israel 10 Sw eden 11 Iceland 12 Luxembourg 13 Austria 14 Norw ay 15 Canada 16 Belgium 17 Germany 18 Greece 19 Netherlands 20 New Zealand 21 Portugal 22 Ireland 23 United Kingdom 24 Slovenia 25 Denm ark 26 Chile 27 United States 28 Czech Republic 29 Estonia 30 Poland 31 Slovak Republic at 40 2009 33 Mexico 34 Turkey at 65 2009 at 80 2009 86,4 Japan 84,9 Spain 47,3 Japan 28,5 Japan 24 Japan 11,7 45,6 France 27 C anada 23,1 France 10,5 84,6 France 84,5 Switzerland 45,4 Spain 26,9 France 22,5 Switzerland 10,4 45,4 Switzerland 26,6 Spain 22,4 C anada 10,3 84,4 Australia 83,9 Korea 44,9 Italy 26,4 Switzerland 22,2 Spain 10,3 44,9 Australia 26,1 Italy 22 Italy 10,2 83,8 Israel 83,5 Finland 44,4 Korea 26 Australia 21,8 Australia 10 44,3 Finland 25,9 Finland 21,5 Luxembourg 10 83,5 Austria 83,4 Norway 44,1 Israel 25,6 Korea 21,5 Finland 9,9 44,1 Luxembourg 25,6 Luxembourg 21,4 Israel 9,9 83,3 Sweden 83,3 C anada 44,1 Austria 25,4 Austria 21,2 United Kingdom 9,9 44 Belgium 25,4 Israel 21,2 Belgium 9,8 83,2 Luxembourg 83,2 Iceland 44 Norway 25,4 Belgium 21,1 Korea 9,8 43,9 Sweden 25,4 New Zealand 21,1 New Zealand 9,8 83 New Zealand 82,8 Belgium 43,9 New Zealand 25,3 Norway 21,1 Norway 9,7 43,7 C anada 25,2 Sweden 21 Austria 9,6 82,8 Germany 82,7 Greece 43,6 Germany 25,1 Germany 20,8 Ireland 9,6 43,5 United Kingdom 25,1 Netherlands 20,8 Sweden 9,6 82,7 Netherlands 82,7 Portugal 43,5 Iceland 25 United Kingdom 20,8 United States 9,4 43,5 Netherlands 25 Iceland 20,6 Germany 9,3 82,6 United Kingdom 43,5 43,4 82,5 Ireland 43 82,5 Slovenia Ireland 24,9 Ireland 20,6 Iceland 9,3 Portugal 24,9 Portugal 20,5 Netherlands 9,3 Greece 24,7 Greece 20,2 Denmark 9,1 82,3 C hile 81,1 Italy 42,5 Slovenia 24,5 Slovenia 20,1 C hile 9 42,5 C hile 24,1 United States 20 Mexico 9 80,9 United States 80,6 Denmark 42 United States 24,1 C hile 19,9 Portugal 8,8 41,9 Denmark 23,6 Denmark 19,5 Slovenia 8,8 80,5 C zech Republic 80,1 Poland 41,3 Poland 23,1 Poland 19,1 Poland 8,5 41,1 C zech Republic 22,9 C zech Republic 18,8 C zech Republic 8,2 80 Estonia 78,7 Mexico 41 Estonia 22,5 Estonia 18,3 Estonia 8,2 39,8 Mexico 22,1 Mexico 18,3 Greece 8 Slovak Republic 21,7 Hungary 17,6 Hungary 7,4 Hungary 21,5 Slovak Republic 17,6 Slovak Republic 7,1 Turkey 19,9 Turkey 15,9 Turkey 6,7 77,9 Slovak Republic 39,8 38,9 77,6 Hungary 76,1 Turkey 38 32 Hungary at 60 2009 Taulukko 4A. Naisten eliniän odote OECD Eliniän odote miehet 2009 tai viimenen saatavissa oleva vuosi At birth 2009 at 40 2009 at 60 2009 at 65 2009 at 80 2009 1 Switzerland 2 Iceland 79,9 Switzerland 41,2 Switzerland 23,1 Switzerland 19 Israel 8,9 79,7 Israel 41,1 Israel 23 Israel 18,9 Japan 8,7 3 Israel 4 Japan 79,7 Australia 41 Australia 22,9 Japan 18,9 Mexico 8,6 79,6 Iceland 40,9 Japan 22,9 Australia 18,7 Switzerland 8,6 5 Sweden 6 Australia 79,4 Japan 40,8 New Zealand 22,6 New Zealand 18,6 Spain 8,5 79,3 New Zealand 40,7 Iceland 22,5 Iceland 18,3 Australia 8,4 7 Italy 8 New Zealand 79,1 Sweden 40,5 Sweden 22,3 Spain 18,3 C anada 8,4 78,8 Italy 40,4 France 22,2 France 18,2 New Zealand 8,4 9 Norway 10 Spain 78,7 Norway 40,2 Italy 22,2 Italy 18,2 United Kingdom 8,4 78,6 C anada 40 Spain 22,2 Sweden 18,2 France 8,3 11 Netherlands 12 C anada 78,5 Spain 39,8 C anada 22,1 C anada 18,1 Greece 8,3 78,3 United Kingdom 22,1 Greece 18,1 Germany 8,2 13 United Kingdom 14 Luxembourg 78,3 United Kingdom 39,8 Netherlands 39,6 Greece 22 United Kingdom 18,1 Iceland 8,1 78,1 Greece 39,5 Norway 22 Norway 18 Italy 8,1 15 Germany 16 Greece 77,8 France 39,3 Germany 21,5 Austria 17,7 Austria 8 77,8 Luxembourg 39,3 Luxembourg 21,5 Germany 17,6 United States 8 17 France 18 Austria 77,7 Ireland 39,2 Austria 21,4 Luxembourg 17,6 Belgium 7,9 77,6 Austria 39 Netherlands 21,4 Belgium 17,5 Finland 7,9 19 Ireland 20 Belgium 77,4 Germany 39 Belgium 21,3 Netherlands 17,4 Norway 7,9 77,3 Belgium 38,8 Ireland 21,2 Finland 17,3 C hile 7,8 21 Denmark 22 Korea 76,9 Korea 38,4 Finland 21,1 United States 17,3 Sweden 7,8 76,8 Finland 38,3 United States 21,1 Ireland 17,2 Ireland 7,7 23 Finland 24 Portugal 76,6 Denmark 38,1 Korea 21 Korea 17,1 Korea 7,6 76,5 C hile 38 Portugal 20,9 Portugal 17,1 Luxembourg 7,5 25 Slovenia 26 United States 75,8 Portugal 38 Denmark 20,6 C hile 16,8 Netherlands 7,5 75,7 United States 38 C hile 20,5 Denmark 16,8 Denmark 7,4 27 C hile 28 C zech Republic 75,6 Slovenia 37,1 Mexico 20,2 Mexico 16,8 Portugal 7,4 74,2 Mexico 36,5 Slovenia 19,9 Slovenia 16,3 Slovenia 7,3 29 Mexico 30 Poland 72,9 C zech Republic 35,6 C zech Republic 18,7 C zech Republic 15,2 Estonia 7,2 71,5 Turkey 34,7 Poland 17,9 Poland 14,7 Poland 6,9 31 Turkey 32 Slovak Republic 71,5 Poland 33,6 Estonia 17,6 Estonia 14,4 C zech Republic 6,8 71,3 Estonia 33,1 Turkey 17,6 Turkey 14 Hungary 6,2 33 Hungary 34 Estonia 70 Slovak Republic 33,1 Hungary 31,6 Slovak Republic 17 Slovak Republic 13,9 Turkey 6,2 Hungary 16,6 Hungary 13,7 Slovak Republic 6,1 69,8 Taulukko 4B. Miesten eliniän odote 11 Merkittävää on todeta yli 80-vuotiaiden miesten eliniän odotteen oleva parempi kuin muissa Pohjoismaissa Islantia lukuun ottamatta. Miehet ikääntyessään siirtyvät työterveyshuollosta terveyskeskukseen käyttäjiksi. Voisiko terveyskeskuksen kokonaisvaltaisempi hoito-ote olla yhtenä taustatekijänä? Näin tarkasteltuna, ja muihin Pohjoismaihin verrattuna, ei vanhustenhuolto ole kriisissä, vaikka julkisuudessa niin väitetään. 2.4 Muita OECD:n terveystilaston näkökulmia Terveydenhuollon palvelujärjestelmän arvioinnissa on tärkeä tietää, mikä on lähtötilanne maan sisällä ja muihin maihin verrattuna. Taulukkoon 5 on poimittu OECD:n terveystilastosta (Health Data 2011) viimeiset saatavilla olevat avainluvut, kuten sosiaalija terveydenhuollon bkt-osuus %, henkilökunnan määrä, sen osuus kokonaistyövoimasta, akuuttisairaansijojen määrä ja toimenpiteet 1 000 asukasta kohti. Maat ovat laskevassa järjestyksessä vertailun helpottamiseksi. Terveydenhuoltojärjestelmän avainindikkaattoreita vuosislta 2008-2010, EOCD Health Data Maa Terveydenhuollon bkt% Maa Henkilökuntaa / as Maa 105,28 Norway Th % koko työvoi-masta Maa 17,4 Norway Netherlands 12,0 Denmark 94,01 Denmark 18,44 Korea 8,29 Belgium 1 847,8 France 11,8 Netherlands 83,55 Netherlands Germany 15,94 G 8,24 Portugal 1 390,5 Germany 11,6 Iceland 81,44 Sweden 15,7 Austria 7,68 Canada 1 064,8 Denmark 11,5 Sweden 78,23 Finland 15,23 Czech Republic 7,18 France 997,5 Canada 11,4 Finland 72,27 Iceland 14,56 Hungary 7,14 Greece 981,3 Switzerland 11,4 Switzerland 68,44 United Kingdom 6,65 Austria 934,4 Austria 11,0 United States 59,94 Belgium 6,64 Australia 927,8 Belgium 10,9 United Kingdom 59,37 Ireland 6,51 Denmark 897,6 New Zealand 10,3 Canada 58,59 United States 12,54 Slovak Republic 6,51 Netherlands 884,1 Portugal 10,1 Germany 55,82 Germany 11,94 Finland 6,22 Czech Republic 847,5 Sweden 10,0 Luxembourg 54,57 Switzerland 11,84 Iceland 5,79 Luxembourg 790,4 11,63 Luxembourg 5,51 Korea 750,6 5,44 Finland 745,2 5,1 Hungary 682,8 9,8 Belgium 54,16 Canada Iceland 9,7 Ireland 53,46 Australia Greece 9,6 Australia 52,93 New Zealand Norway 9,6 New Zealand 51,99 Japan Ireland 9,5 Japan 46,83 Austria Spain 9,5 Austria Italy 13,27 Poland 13,23 France 12,91 11,32 10,41 Belgium Estonia Switzerland 1 891,4 4,93 United Kingdom 668,4 Greece 4,85 Estonia 655,7 43,75 France 9,52 Netherlands 4,69 Iceland 651 9,5 France 38,48 Luxembourg 7,57 Slovenia 4,65 Sweden 604,8 Slovenia 9,3 Czech Republic 31,74 Italy 3,78 Spain 558,3 Finland 9,2 Portugal 28,73 Czech Republic 3,71 Poland 511,5 Slovak Republic 9,1 Slovak Republic Australia 8,7 Italy 28,24 Slovak Republic IIsrael 6,33 Is 3,48 Switzerland 421,4 Japan 8,5 Spain 28,01 Spain 6,33 Norway s 3,35 IIsrael 407,7 Chile 8,4 Hungary 24,82 Portugal 5,91 Portugal 3,35 New Zealand 367,8 Czech Republic 8,2 Poland 22,85 Poland 5,71 Canada 3,28 Slovak Republic 341,9 Israel 7,9 Greece 21,52 Greece 5,33 Spain 3,19 Italy 312,2 Luxembourg 7,8 Korea 17,52 Korea 3,61 United States 3,08 Ireland 203,9 Hungary 7,4 Mexico 12,44 Mexico 2,76 Slovenia 198,7 Turkey Turkey Poland 7,4 28,5 Hungary 8,29 9,89 Ireland 13,67 United States Toimenpiteitä / 100 000 as United States United Kingdom 20,03 Japan Akuutti ss/1000 as Maa 9,74 7,37 Australia 6,77 Italy 6,48 Denmark 3,04 Sweden United Kingdom 2,82 3,5 Norway 2,48 480,4 Germany G Estonia 7,0 Chile 2,27 Mexico Korea 6,9 Mexico 1,67 Chile Mexico 6,4 Turkey 6,1 185,1 64,1 0 Taulukko 5. OECD-maiden terveydenhuollon palvelujärjestelmien indikaattoreita. 12 Lukuihin on suhtauduttava varauksin. Esimerkiksi Saksan luku on liian alhainen, vuoden 2010 tiedostossa luku oli 840. Palvelujärjestelmien tarkastelussa Suomi pärjää kohtuullisen hyvin. Meillä on alhainen terveydenhuollon BKT-osuus, runsaasti henkilökuntaa (etenkin USA:han verrattuna), suurempaa osuutta työvoimasta on tuskin saatavissa, liikaa sairaansijoja ja kohtuullisesti leikkauksia. 2.5 Suomen resurssit Vaikka OECD:n Health Data on eri maissa jonkin verran eri tavalla kerätty, on se kuitenkin pääsääntöisesti luotettava eikä sen merkitystä pidä aliarvioida. Suomen terveydenhuolto on ollut ylpeä taloudellisuudestaan. OECD:n BKT-osuutta laskettaessa olemme olleet 7,5 % paikkeilla keskiarvon ollessa lähellä 8,5 %. Laskentatapaa muutettiin ja Suomi siirtyi 9 % tuntumaan eli keskiarvoiseksi. Tulos on eri, jos resurssin mitaksi otetaan henkilötyövuosi, siis kädet ja aivot. OECD Health Data sisältää tiedot sosiaali- ja terveyssektorin työntekijämäärästä. Yhdistämällä nämä terveydenhuollon BKT-osuuden kanssa saadaan kuva 2. Kuva 2. Sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijät ja terveydenhuollon BKT -osuus %. Suomi on punainen. Suomessa on kuudenneksi eniten sosiaalisektorin työntekijöitä. Meidän edellämme ovat Norja, Tanska Hollanti, Islanti ja Ruotsi. Bkt-prosenttiosuuden suhteen olemme sijalla 21. Meillä on vedottu usein järjestelmämme edullisuuteen perustuen siihen, että BKT-osuus on pieni. Taulukon 6 pohjalta näyttäisi siltä, että BKT:n edullisuus selittyy matalan palkkatason kautta, mutta ei henkilökunnan vähäisen määrän vuoksi. Käyttäen hyväksi Terveydenhuolto- ja hyvinvointilaitoksen (THL) Tilastollista vuosikirjaa vuodelta 2010 tehtiin taulukko 6. Taulukossa ovat sekä sairaaloiden että terveyskeskusten 13 henkilökunta maakunnan väestöön suhteutettuna. Taulukon luvut, työntekijöitä 1 000 asukasta kohti, on saatu jakamalla THL:n Tilastollisen vuosikirjan työntekijämäärät maakunnan väestöllä. Maakunnallinen tarkastelu Uudenmaan osalta on epätarkka, koska alueella on saman maakunnan sisällä erittäin kallis Helsingin kaupungin terveydenhuolto ja hyvin kohtuullinen pääkaupunkiseudun ulkopuolinen terveyspalvelujärjestelmä. Uusimaa on taulukossa kolmeen kertaan. Uusimaa tarkoittaa pääkaupunkiseutua ja Länsi-Uusimaata. Itä-Uusimaa on Sipoon, Porvoon ja Loviisan alue. Uusimaa 2011:ssa on laskettu nämä alueet yhteen, koska Itä-Uusimaa maakuntana katoaa. Kärjen muodostavat kolme yliopistosairaalamaakuntaa, Pohjois-Savo, Varsinais-Suomi ja Pohjois-Pohjanmaa. Tavallisista piireistä kuuden eniten resursoidun joukkoon osuvat Etelä-Savo, Pohjanmaa ja Etelä-Pohjanmaa. Näistä poikkeuksellisen paljon resursseja käyttävät Pohjois- ja Etelä-Savo kun taas Etelä-Karjala, Kanta-Häme ja Kymenlaakso ovat vähiten resursoituja alueita. Kokonaiskuvan saamiseksi liitettiin mukaan myös vastaavalla tavalla sosiaalipalvelut. Sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijät 1000 asukasta kohti 2009 Koko maa Pohjois-Savo Pohjanmaa PohjoisPohjanmaa Varsinais-Suomi Etelä-Pohjanmaa Etelä-Savo Pohjois-Karjala Pirkanmaa Päijät-Häme KeskiPohjanmaa Satakunta Lappi Uusimaa Keski-Suomi Kainuu Uusimaa 2011 Etelä-Karjala Kanta-Häme Kymenlaakso Itä-Uusimaa Sairaalat Kunnalliset 16,1 21,6 19,3 Yksityiset 1,5 1,7 1,1 16,5 17,5 14,9 16,5 15,4 16,3 13,8 15,9 16,9 14,6 16,6 13,4 11,4 16,1 11,5 14,1 11,7 7,6 Kaikki Yht. 17,6 23,3 20,3 Terveyskeskukset Kunnal- Yksityiliset set 10,0 2,7 14,3 2,6 12,2 2,4 Yht. 12,7 16,9 14,6 yht. 30,3 40,2 34,9 2,0 2,1 1,3 2,5 1,4 1,3 2,2 18,5 19,5 16,2 19,0 16,7 17,6 16,0 11,3 9,0 13,8 10,9 12,4 9,5 12,3 2,5 3,2 1,6 1,6 1,6 3,3 2,0 13,8 12,1 15,4 12,5 14,0 12,8 14,3 32,3 31,7 31,6 31,5 30,7 30,4 30,3 0,7 1,7 1,3 1,5 1,2 0,9 1,4 0,4 0,7 0,8 0,2 16,6 18,5 15,9 18,1 14,6 12,3 17,5 11,9 14,8 12,4 7,8 12,5 9,6 11,8 6,8 12,2 14,4 6,9 13,1 10,0 10,7 7,7 0,8 1,8 1,5 3,7 1,9 1,3 3,6 2,5 1,8 2,1 1,6 13,3 11,4 13,3 10,5 14,0 15,7 10,4 15,5 11,8 12,8 9,2 29,9 29,9 29,1 28,6 28,6 28,0 27,9 27,5 26,6 25,2 17,0 14 Koko maa Ahvenanmaa Pohjois-Savo Etelä-Savo Pohjanmaa Varsinais-Suomi Etelä-Pohjanmaa PohjoisPohjanmaa Keski-Pohjanmaa Pohjois-Karjala Satakunta Pirkanmaa Uusimaa Keski-Suomi Lappi Kainuu Kymenlaakso Päijät-Häme Kanta-Häme Etelä-Karjala Itä-Uusimaa Sosiaalipalvelut: JulkiYksityinen nen 23,1 10,1 40,3 3,6 22,8 9,8 26,5 12,7 27,9 6,4 26,8 9,1 25,7 7,5 Yht. 33,2 42,8 32,7 39,4 34,3 35,9 33,1 Sosiaali- ja terveyspalvelut: JulkiYksityinen nen Yht. 49,2 16,5 65,7 74,9 7,1 85,6 58,9 16,1 75,1 54,3 18,7 72,4 59,1 11,8 70,9 53,3 16,1 69,4 54,3 12,4 66,7 21,9 24,7 21,9 23,9 22,9 20,6 23,1 23,9 20,9 23,9 20,1 24,4 19,2 24,6 31,1 33,7 32,1 32,7 32,1 32,6 33,2 32,8 32,9 35,7 29,6 32,5 29,1 33,6 49,7 48,6 49,6 50,3 48,6 44,2 48,6 50,2 46,2 45,6 46,4 48,4 44,0 39,9 9,2 9,3 10,2 8,6 9,2 12,1 10,1 8,8 12,2 12,2 9,8 8,2 9,6 9,0 16,3 14,0 15,7 14,6 15,9 19,8 15,3 13,6 17,0 17,0 15,3 12,0 14,2 12,6 66,0 66,0 65,3 64,9 64,6 63,9 63,9 63,9 63,3 62,7 61,8 60,9 58,2 52,5 Taulukko 6. Henkilökunnan määrä palvelualoittain 1 000 asukasta kohti maakunnittain, lähde: THL vuosikirja 2010. Suomen palvelujärjestelmän tuottavuuden tason kuva muuttuu toisennäköiseksi, kun tarkastellaan Suomen kokonaissijoitusta OECD kokonaishenkilökuntaa koskevissa tilastossa. Taulukko 6 on tehty käyttämällä lähtökohtana OECD Health Dataa vuodelta 2010. Tilastointitapa OECD:n osalta on uusi ja voi olla epätarkka. Taulukkoon on otettu viimeinen saatavissa oleva vuosi lähellä vuotta 2009. OECD:n viimeiset tiedot osoittavat useissa maissa noin 3 % kasvua henkilökunnan määrässä. Vaikka Suomen sairaanhoitopiirien mitoitus voi tuntua kireältä, ylittää se useimmat OECD maat. Jos maallamme on Englantiin ja USA:han verrattuna yli 10 % enemmän sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöitä, ei sijoitus ole kansainvälisesti tarkasteltuna kovin huono. Myös sairaaloiden vertaisarviointia on suoritettu. Vertaisarviointi osoittaa, että Suomen sairaalat ovat tehokkaimpia Pohjoismaissa. Näin pitäisikin olla, koska käytämme työvoimaa vähemmän. Pelkkä sairaaloiden vertailu ei kuitenkaan riitä, vaan tarvitaan alueellinen kokonaistarkastelu. Sairaaloilla voi olla erilainen väestöpohjan aiheuttama kuorma (burden), vaikka niillä on samaa tasoa osoittava nimi. Suomalaisen terveyskeskusjärjestelmän vertaaminen muihin maihin paljastaa eroja toimintatavoissa. Ruotsissa ja Suomessa yleislääketiede on oma erikoisalansa ja työ vaativaa erikoislääkärin työtä. Työ poikkeaa merkittävästi esimerkiksi NHS:n 7 minuutin vastaanottotahdista. Tuloksellisuutta varten pitäisi kehittää omat mittarit käyttäen hyväksi 15 maamme poikkeuksellisen suuria tietovarastoja. Siksi kansainväliseen vertaisvertailuun on suhtauduttava varovaisuudella. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilökunta 1000 asukasta kohti 2006 -2009: Norja Tanska Ahvenanmaa Islanti Alankomaat Ruotsi Pohjois-Savo Etelä-Savo Pohjanmaa Suomi Varsinais-Suomi Etelä-Pohjanmaa Sveitsi Pohjois-Pohjanmaa Keski-Pohjanmaa Pohjois-Karjala Satakunta Pirkanmaa Uusimaa Keski-Suomi Lappi Kainuu Kymenlaakso Päijät-Häme Kanta-Häme 101 89,6 85,6 81 78,2 77,2 75,1 72,4 70,9 70,5 69,4 66,7 66,4 66,0 66,0 65,3 64,9 64,6 63,9 63,9 63,9 63,3 62,7 61,8 60,9 Englanti Yhdysvallat Etelä-Karjala Kanada Itä-Uusimaa Australia Luxemburg Saksa Belgia Irlanti Uusi Seelanti Japani Itävalta Ranska Tšekki Portugali Slovakia Unkari Espanja Italia Puola Kreikka Korea Meksiko Turkki 59,1 58,3 58,2 54,7 52,5 52,1 51,8 51,3 50,1 47,9 46,1 44,7 42,0 38,5 32,1 31,1 28,7 26,8 26,8 26,6 22,8 20,5 14,2 11,2 8,1 Taulukko 7. Sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaishenkilökunta Suomen maakunnissa ja OECD -maissa 1000 asukasta kohti. Järjestys on laskeva kokonaishenkilökunnan suhteen. Alueellisessa terveydenhuollon sisällössä on merkittäviä eroja. Suomen sairaanhoitopiirit leikkaavat erilaisilla indikaatioilla. Tämä kysymyksen asettelu tekee oikeutetuksi pohtia, ovatko esimerkiksi leikkausjonot todellisen tarpeen mukaisia, vai liittyvätkö ne paikalliseen hoitokulttuuriin. Suomen sairaanhoitopiirit leikkaavat eri tavalla. Vähiten leikkaavat ovat suunnilleen samalla tasolla Ruotsin ja Englannin kanssa. Varsinaista pulaa leikkauskapasiteetista ei ole. Tarkkaavainen lukija huomaa, että suomalaisista yli 10 %:lle tehdään THL:n tilastojen mukaan jokin toimenpide, joten taulukosta puuttuu toimenpiteitä. (Viisas tilastojen analysoija sanoi, ettei koskaan pidä verrata eri rekisterien antamia tuloksia samasta asiasta). 16 Toimenpiteiden määrä väestöön suhteutettuna eri sairaanhoitopiireissä: Itä-Savo Länsi-Pohja Varsinais-Suomi Pohjois-Savo Pohjois-Karjala Satakunta Pohjois-Pohjanmaa Lappi Vaasa Päijät-Häme Etelä-Savo Kymenlaakso Etelä-Karjala Keski-Pohjanmaa Etelä-Pohjanmaa Kainuu Kanta-Häme Pirkanmaa HUS (Uusimaa ja Helsinki) Ahvenanmaa Keski-Suomi 2008 2009 96,6 95,5 93,9 93,6 93,6 90,6 84,7 81,9 77,2 86,3 84 84,6 84,4 85,5 79,1 78,2 77,4 79,2 77,5 71,2 71,4 99 96,7 94,9 93,1 91,4 90 85,5 84,2 83,9 83,7 83,6 83 82,5 81,5 80 77,3 76,5 75,8 73 71,5 63,2 Taulukko 8. Leikkaustoimenpiteet sairaanhoitopiirin asukasta kohti ovat erilaisia. Vuosittaiset vaihtelut ovat joissakin piireissä yllättävän suuria. 3 Vanhustenhuolto 3.1 Havainnot potilas- ja asiakaslaskennasta 2009 Vuoden viimeisenä päivänä tehdään Terveyden- ja hyvinvointilaitoksen Hilmo-rekisteriin jokaisesta sairaalassa, vanhainkodissa tai palveluasunnossa olevasta henkilöstä laskentailmoitus, jossa on tietoja sairaudesta tai ongelmasta, hoidon kestosta ja potilaan kunnosta. Vanhuspalvelujärjestelmä muodostuu terveyskeskussairaalan vuodeosastosta, vanhainkodeista, tehostetusta palveluasunnosta ja tavallisesta palveluasunnosta. Näissä oli yhteensä noin 70 000 vanhusta, joiden keski-ikä oli 81 vuotta. Palvelujen piirissä olevat henkilöt on luokiteltu jakson alusta alkaneen hoidon keston mukaan eri luokkiin. Luokittain näytetään lukumäärät ja kertyneet hoitopäivät, joista lasketaan keskimääräinen hoitoaika, jakson hinta ja kertynyt kokonaiskustannus. Kuntaliiton kanssa arvioitiin keskimääräiset hoitopäivien hinnat, joiden avulla voidaan arvioida jakson hinta sekä kertyneen hoidon arvo jakson alusta laskentapäivään. Vanhustenhuollossa keskeinen ongelma on vuoteeseen jäävän vanhuksen syntyminen. Koska pitkä oleskelu vuodeosastolla huonontaa kuntoa, useissa EU-maissa, esimerkiksi Tanskassa ja Virossa, on osastohoito rajoitettu lakimääräisesti enintään kuukauteen. EUkomission terveyspoliittinen osasto on kaavaillut vanhuspoliittiseksi tavoitteeksi tuetulle asumiselle kahden vuoden ylärajaa. Hollannissa on jo nyt saavutettu keskimääräinen 1,2 17 vuoden hoitoaika. Taulukoissa oleva punainen alue merkitsee hoidon kestämistä yli 30 vrk vuodeosastolla tai asumista yli kaksi vuotta muussa palvelujärjestelmässä. Seuraavassa on tarkasteltu laskentatietoja vuodelta 2009. Palveluiden piirissä olevien henkilöiden lukumäärä 31.12.2009 Kesto alusta vrk Tk-vuodeos. Vanhainkoti Tehost. palv. as. Palveluas. Yhteensä % 3667 1007 772 137 5583 7,9 1 10-29 2835 818 984 220 4857 6,9 2 30-59 1743 789 1210 285 4027 5,7 3 60-90 878 631 1117 269 2895 4,1 4 91-179 1609 1684 2778 730 6801 9,7 5 180-364 1846 2803 4739 1137 10525 15,0 6 365-729 2030 3905 5492 1811 13238 18,8 7 730-1094 1081 1902 3019 1127 7129 10,1 8 1095-3599 2111 3384 5092 2867 13454 19,2 0 1- 9 9 3600-9999 Yhteensä % 140 195 481 919 1735 2,5 17940 17118 25684 9502 70244 100,0 26 24 37 14 100 Taulukko 9. Potilas- ja asiakaslaskenta 31.12.2009, palvelujen piirissä olevat henkilöt vuoden 2009 lopussa. Taulukosta nähdään, että kaikista henkilöistä edellä määritellyllä punaisella eli ”väärällä” sijoituksella olevia henkilöitä on 30 424 eli 43 %. Todettakoon, että sosiaali- ja terveysministeriön ja Kuntaliiton yhteisen ikäihmisten laatusuosituksen mukaan pitäisi maassa olla terveyskeskussairaalan yli 90 vrk hoitopaikkoja sekä vanhainkotipaikkoja yhteensä noin 13 000, nyt niitä on 26 000, joten rakennemuutoksen tarve on tiedostettu, mutta ei toteutettu. Terveyskeskussairaalassa 2 100 vanhusta on ollut keskimäärin noin 5 vuotta odottamassa kuolemaa ja 140 vastaavasti noin 13 vuotta. Paikka on ikävä ja hoitomuoto tarpeeton. Palveluasumisessa tai tuetussa asumisessa vanhukset voivat paremmin, elävät todennäköisesti kauemmin, tarvitsevat vähemmän hoitoa ja järjestelmä on kustannuksiltaan edullisempi. 3.2 Kustannukset eivät ole hallinnassa Laskennan tuloksien avulla voidaan arvioida myös kustannuksia. Kun tunnetaan hoitopäivien määrä ja keskikustannus, voidaan laskea keskeneräisen jakson hinta ja keskeneräisen hoidon arvo laskentapäivään asti. Tämä on tehty taulukossa 10. Kalliista hoitojaksoista, yli 75 000 euroa, on puhuttu lähinnä erikoissairaanhoidon yhteydessä. Niitä lienee erikoissairaanhoidoissa 3 000, laskenta löytää vanhuspalvelujärjestelmästä näitä 24 348 kpl eli 35 % kaikista. Näistä 100 % on "väärällä sijoituksella". 18 Kun 70 000 henkilön keskeneräisen hoidon arvo on noin 6 miljardia euroa, kohdistuu siitä vain 1 miljardi euroa niihin 40 000 henkilöön, jotka ovat järjestelmässä korkeintaan kaksi vuotta. Heidän keskeneräisen hoitonsa arvo on noin 25 000 euroa henkilöä kohti. Keskeneräisen hoidon kokonaisarvosta, noin 5 990 miljoonaa euroa, koostuu 4 990 miljoonaa euroa eli 83 % "punaisen alueen" hoidosta. Tämä kohdistuu noin 30 000 henkilöön, jotka ovat olleet palvelujärjestelmässä keskimäärin 3,8 vuotta ja joiden keskeneräisen hoidon arvo on 165 000 euroa henkilöä kohti. Nämä henkilöt tarvitsevat joka tapauksessa palveluja. Jos arvioimme heidän tarpeekseen keskimäärin 25 000 euroa, merkitsee tämä noin 0,75 miljardia euroa. Jäljelle jää 4,25 miljardia euroa, joka on ylipitkien keskeneräisten hoitojaksojen arvo. Kun summa kertyy 3,8 vuoden ajalta, saadaan kertymäksi vuositasolla noin 1,1 miljardia euroa. Vanhuspalvelujärjestelmässä yleensä palkkakustannukset ovat noin 70 %. Hoitohenkilöiden vuosipalkka sosiaalikuluineen on noin 40 000 euroa. Edellä arvioitu 1,1 miljardia euroa vastaa noin 19 500 henkilön vuotuista työpanosta. Tämä on uudelleen kohdennettava merkittävä resurssi, joka tällä hetkellä on iso järjestelmän kustannusvuoto. Erikoissairaanhoidon piirissä ei ole löydettävissä vastaavaa resurssiväljyyttä. Jakson keskimääräinen hinta € alusta laskentapäivään 31.12.2009 asti Kesto alusta vrk 0 1- 9 Tk-vuodeos. 180 €/vrk Vanhainkoti 120 €/vrk Tehost. palv. as. 110 €/vrk Palveluas. 90 €/vrk Keskimäärin 117 €/vrk 667 € 476 € 433 € 364 € 593 € 3 122 € 2 076 € 2 014 € 1 677 € 2 656 € 2 30-59 7 753 € 5 333 € 4 747 € 3 832 € 6 098 € 3 60-90 13 304 € 8 772 € 8 112 € 6 547 € 9 685 € 4 91-179 23 317 € 15 883 € 14 416 € 11 988 € 16 624 € 5 180-364 48 363 € 32 355 € 29 421 € 23 886 € 32 927 € 6 365-729 92 910 € 59 481 € 56 163 € 45 626 € 61 335 € 7 730-1094 163 356 € 108 437 € 98 686 € 81 194 € 108 329 € 8 1095-3599 323 153 € 215 222 € 192 681 € 177 735 € 215 637 € 9 3600-9999 837 963 € 590 350 € 533 932 € 530 374 € 562 921 € Keskihinta 74 023 € 82 446 € 79 463 € 127 373 € 85 281 € 1 10-29 Hoidosta kertynyt kustannus € alusta laskentapäivään 31.12.2009 asti Kesto alusta vrk Tk-vuodeos. 180 €/vrk Vanhainkoti 120 €/vrk Tehost. palv. as. 110 €/vrk Palveluas. 90 €/vrk Keskimäärin 117 €/vrk % 2 445 840 € 479 400 € 334 180 € 49 860 € 3 309 280 € 0,0 1 10-29 8 849 520 € 1 697 880 € 1 981 540 € 369 000 € 12 897 940 € 0,2 2 30-59 13 513 680 € 4 207 920 € 5 743 320 € 1 092 060 € 24 556 980 € 0,3 3 60-90 11 680 740 € 5 535 360 € 9 061 250 € 1 761 120 € 28 038 470 € 0,4 4 91-179 37 516 500 € 26 746 560 € 40 047 150 € 8 751 150 € 113 061 360 € 1,7 5 180-364 89 278 020 € 90 690 960 € 139 425 440 € 27 158 670 € 346 553 090 € 5,5 6 365-729 188 607 600 € 232 273 800 € 308 448 800 € 82 628 460 € 811 958 660 € 13,1 7 730-1094 176 587 560 € 206 247 360 € 297 933 680 € 91 505 880 € 772 274 480 € 12,6 8 1095-3599 682 175 160 € 728 310 720 € 981 129 600 € 509 565 960 € 2 901 181 440 € 47,8 9 3600-9999 117 314 820 € 115 118 280 € 256 821 400 € 487 413 720 € 976 668 220 € 18,3 1 327 969 440 € 1 411 308 240 € 2 040 926 360 € 1 210 295 880 € 5 990 499 920 € 100,0 22 24 34 20 100 0 1- 9 Yhteensä % Taulukko 10. Hoitojaksojen keskimääräinen hinta ja keskeneräisen hoidon arvo 31.12.2009 19 3.3 Havaintoja tulosyistä THL:n vuosittaisen laskennan tulosyyt ovat erittäin hyvä lähde kuvaamaan vanhusten hoidon tärkeysjärjestystä. Tulosyylista on alalle koulutettujen henkilöiden virkavastuulla laatima, joten se kuvastaa asiantuntijaorganisaation käsitystä hoitoon tulon syistä. Kaikissa palvelujärjestelmissä on kaikkia tulosyitä ja eri laitoksissa on suunnilleen samanlaisia vanhuksia. Taulukko 11 sisältää tulosyyt laskevassa järjestyksessä, kalleimmasta halvimpaan 31.12.2010 tilanteen mukaisesti. Luvut esittävät koko maan kaikkien laitosten yhteenlaskettua tilannetta. Ne on ryhmitelty pääsyihin, jotka merkitsevät 80 % hoitopäivistä ja erikoistapauksiin, joiden osuus on 20 %. Suurin laitostamisen syy on dementia, 31365 henkilöä, 44 % kaikista. Ryhmä käytti 39 % resursseista. Kaksi seuraavaksi suurinta tulosyyryhmää ovat henkilöt, jotka eivät selviä kotona, yhteensä 17 628 henkilöä eli 25 % kaikista. He ovat järjestelmässä noin 2 v 6 kk, jakson hinta on noin 109 500 euroa, yhteensä kustannuksia on kertynyt noin 1,92 miljardia euroa. Heidän kuntouttamisensa itsensä hoitaviksi on kannattavinta kuntoutusta ja tällä hetkellä laiminlyötyä. Palvelujärjestelmään tulolosyyt 31.12.2010 Pääsyyt 80% 24 Dementia 11 Itsensä huolehtimisen vajav 12 Liikkumiskyvyn vajavuudet 6 Som.sairauden tutkim. + hoi 35 Asumisongelmat Pääsyyt 80% yhteensä 34 Yksinäisyys,turvattomuus 21 Muistamattomuus 32 Muu psykiatr. sairaus/oire 3x Muut psyyk.-sosiaaliset syy 23 Viestimikyvyn vajavuudet 39 Tarkoituksenmuk hoitop puut 38 Kotiin annettav palvel puut 33 Päihdeongelma 36 Omaisten avun puute 2x Muut hermostolliset syyt 22 Sekavuus 4 Kuntoutus 37 Hoitajan loma 5 Tapaturma 0 Ei tietoa Erikoistapaukset 20% yhteensä Kaikki yhteensä Potilaat/a sukkaat 31395 13782 3846 9905 1310 60238 1748 2443 1215 1192 433 726 314 370 276 227 190 698 511 197 29 10569 70807 Hoitopäivät jakson alusta % 44 19 355 712 19 11 627 744 5 4 455 060 14 2 583 446 2 2 226 234 84 40248196 2 2 071 823 3 1 684 993 2 1 593 960 2 1 218 818 1 831 511 1 502 219 0 378 537 1 343 487 0 243 333 0 206 801 0 126 268 1 110 963 1 73 113 0 58 261 0 1 737 % Hoitoaika jakson alusta 39 23 9 5 4 80 4 3 3 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 617 844 1158 261 1699 668 1185 690 1312 1022 1920 692 1206 928 882 911 665 159 143 296 60 9445824 17 12071 100 49 694 016 100 702 14 Jakson hinta € Kertynyt kustannus € % 74 040 101 280 138 960 31 320 203 880 2 322 685 440 38,9 1 395 329 280 23,4 534 607 200 9,0 310 013 520 5,2 267 148 080 4,5 80178 4829783520 81,0 248 618 760 4,2 202 199 160 3,4 191 275 200 3,2 146 258 160 2,5 99 781 320 1,7 60 266 280 1,0 45 424 440 0,8 41 218 440 0,7 29 199 960 0,5 24 816 120 0,4 15 152 160 0,3 13 315 560 0,2 8 773 560 0,1 6 991 320 0,1 208 440 0,0 1133498880 19,0 5 963 281 920 100 142 200 82 800 157 440 122 640 230 400 83 040 144 720 111 360 105 840 109 320 79 800 19 080 17 160 35 520 7 200 1448520 84 240 Taulukko 11. Palvelujärjestelmän tulosyyt 31.12.2011 tilanteen mukaisesti ryhmiteltynä 80 % - 20 % periaatteella. 20 Terveyskeskussairaala ei ole dementille vanhukselle sopiva paikka. Yli puolet (61 %) terveyskeskuksen vuodeosaston resursseista käytetään dementian hoitoon. Vuodelepo on täysin väärä hoitomuoto, se on sekä epäinhimillinen että kallis. Kuntoutuksen vuoksi on järjestelmässä vain noin 698 eli noin 1 % vanhuksista, hekin keskimäärin noin 5,3 kk. Kun kuntoutusjakson pituus on vain 7 - 30 vrk, on kyse jostakin muusta kuin tehokkaasta kuntoutuksesta. Näiden tietojen valossa voidaan puhua kuntoutuksen täydellisestä puutteesta. Asunto-ongelmaisia oli 1 310 henkilöä, heidän hoitonsa on maksanut 200 000 euroa. Tällä summalla saa upeita kaksioita myös pääkaupunkiseudulta. Asunto-ongelmaiselle kannattaa osoittaa asunto mieluimmin kuin ottaa hänet täysihoitoon. Somaattisen sairauden tutkimus ja hoito kestää noin 8,7 kk, käytännössä pääsääntöisesti diagnoosi tehdään enintään 10 -15 päivän kuluessa. 3.3.1 Vuodelepo ei paranna dementiaa Jotta saataisiin parempi kuva dementian hoidosta, tarkasteltiin Netti-Hilmoon perustuen dementian hoitoa sairaanhoitopiirikohtaisesti. Saatavina oli diagnoosiluokka (F 0-9), johon dementia kuuluu. Taulukossa 13 ovat hoitojaksot 1 000 asukasta kohti, hoitopäivät jakson alusta sekä vuoden aikana tuotetut hoitopäivät molemmat myös 1 000 asukasta kohti vuodelta 2008. Hoitojaksot / 1000 as. arvoina 2008 Hoitopäivät jakson alusta / 1000 as. arvoina 2008 Hoitopäivät vuoden alusta / 1000 as. arvoina 2008 Pirkanmaan shp 5,96 Etelä-Karjalan shp 480 Päijät-Hämeen shp 608 Etelä-Pohjanmaan shp 5,62 Vaasan shp 478 Pohjois-Karjalan shp 554 Pohjois-Karjalan shp 5,58 Pohjois-Karjalan shp 445 Pohjois-Savon shp 522 Pohjois-Savon shp 5,20 Länsi-Pohjan shp 439 Vaasan shp 454 Vaasan shp 5,12 Itä-Savon shp 438 Lapin shp 420 Lapin shp 5,01 Etelä-Pohjanmaan shp 373 Etelä-Pohjanmaan shp 396 Länsi-Pohjan shp 4,68 Pohjois-Savon shp 355 Länsi-Pohjan shp 389 Päijät-Hämeen shp 4,34 Päijät-Hämeen shp 338 Etelä-Karjalan shp 367 Keski-Suomen shp 3,62 Varsinais-Suomen shp 337 Pirkanmaan shp 343 Kainuun shp 3,40 Pirkanmaan shp 308 Itä-Savon shp 303 Etelä-Savon shp 3,32 Keski-Suomen shp 275 Varsinais-Suomen shp 284 Varsinais-Suomen shp 3,28 Kanta-Hämeen shp 264 HUS 266 Kanta-Hämeen shp 3,14 HUS 259 Kymenlaakson shp 255 Etelä-Karjalan shp 2,99 Lapin shp 257 Kainuun shp 252 HUS 2,97 Kymenlaakson shp 253 Etelä-Savon shp 243 Satakunnan shp 2,86 Etelä-Savon shp 221 Keski-Suomen shp 238 Itä-Savon shp 2,81 Kainuun shp 174 Satakunnan shp 221 Kymenlaakson shp 2,19 Keski-Pohjanmaan shp 166 Kanta-Hämeen shp 207 Pohjois-Pohjanmaan shp 1,85 Satakunnan shp 151 Keski-Pohjanmaan shp 134 Keski-Pohjanmaan shp Koko maa 1,70 Pohjois-Pohjanmaan shp 111 Pohjois-Pohjanmaan shp 104 3,65 286 307 Koko maa Koko maa Taulukko 12. Dementian hoito eri sairaanhoitopiireissä vuonna 2008. 21 Sekä skitsofrenian että dementian hoitoon käytetään poikkeuksellisen paljon vuodeosastojaksoja. Lukujen taustalla on sairaaloiden ylikapasiteetti. Vuoden 2010 potilaslaskennan mukaan oli terveyskeskusten vuodeosastoilla 41 % potilaista tulosyy dementia. He olivat käyttäneet 61 % kaikista hoitopäivistä. Dementian hoidossa jaksojen määrät vaihtelevat väillä 1,7 - 6 eli kertoimella 3,5. Hoitopäiviä jakson alusta on kertynyt välille 111 - 480 eli kerroin on 4,3 ja hoitopäiviä vuoden aikana vastaavasti 104 - 608 eli kerroin on 6. Dementian hoito ei ole tasa-arvoista. Hoidon kustannukset ovat vuositasolla ehkä noin 300 miljoonaa euroa arvioituna terveyskeskuksen hoitopäiväkustannuksilla 180 euroa/vrk. Lääkärilehdessä (3/2012, Timo Sandberg ja Jaakko Valvanne) kiinnitettiin huomiota siihen, että vuodelepo synnyttää uuden HAD (Hospitalization associated disability syndrome) taudin, joka on usein hoidettavaa vaivaa vakavampi. Jo tästä syystä pitäisi hoitoaika vuodeosastolla rajata 30 vuotokauteen ja käynnistää terveyskeskusten vuodeosastojen nopea purkaminen. Nyt tarvitaan sosiaali- ja terveysministeriöltä selvempi kannanotto tai määräys siitä, kuinka hyödytön tai jopa vanhuksen kannalta kuntoa huonontava vuodelepo laitoksissa puretaan. 4 Terveyspalvelujen kehityslinjat Euroopassa 4.1 EU näkee rakenneuudistuksen Tämän luvun keskeinen sisältö perustuu EuHPN:n johtajan Barrie Dowdeswellin esitykseen ”EU Seminar on Health Investment” tapahtumassa Brysselissä 4. – 5.12.2000. Toisen maailmansodan jälkeinen suurten ikäluokkien vanheneminen on kaikille Euroopan valtioille yhteinen ongelma. Ongelmat Euroopassa ovat samanlaiset: väestö vanhenee, hoidon mahdollisuudet kasvavat ja rahoitus vaikeutuu. Tähän ei liity pelkästään ongelmia vanhusten olosuhteissa, vaan myös nuorten työikäisen väestön kannalta. Tulevaisuuteen liittyy myös voimakkaasti riski epätasa-arvoisesta palvelujen käytöstä ja palveluihin pääsystä. Järjestelmät ovat voineet jatkuvasti kasvaa, mutta nyt ovat taloudelliset rajat tulleet vastaan. Tulevaisuuden terveydenhuollon palvelujärjestelmä tulee vastaamaan sekä Euroopassa että Suomessa ikääntymisongelmiin. Järjestelmä tulee muuttumaan ja olemaan varsin monimuotoinen riippuen paikallisista olosuhteista ja lähtökohdista. Sillä on tietty toiminta-alue. Seuraavan tarkastelun lähtökohtana ovat palvelujärjestelmän prosessit sekä niiden aiheuttamat muutospaineet palvelujärjestelmään. 22 Terveydenhuollon vaikea ongelma Väestön odotukset Henkilökunnan käsitykset Vaalilupaukset Toiminta-alue kustannukset Sosiaaliset tarpeet Epästabiili- sosiaalisesti Selviämispolku vähemmän resurssia yhtä henkilöä kohti Kuntien kantokyky Taloudelliset rajat Epästabiili – taloudellisesti Kuva 3. Eurooppalaisten terveydenhuollon järjestelmien toiminta-alue. Tilannetta kuvaa hyvin edellä oleva kuvio, jossa nähdään eurooppalaisen terveydenhuollon järjestämisen toiminta-alue. Siinä tasapainoillaan terveydenhuollon kustannusten ja palvelujärjestelmien toiveiden välillä. Odotukset ovat aina suuremmat sekä käyttäjillä että henkilökunnalla kuin mitä taloudelliset realiteetit antavat myöten. Näin ollen on luonnollista, että organisaatiot, tilat ja järjestelmät ovat jatkuvasti muutostilassa. Niin kuuluukin olla. 4.2 Sairaansijamäärän kehittyminen 1900-luvun lopussa Euroopassa on ollut vanhastaan voimassa keskieurooppalainen kaupunginsairaalaan perustuva rakenne, jossa vakavasti sairaita, kuolevia potilaita hoidetaan samassa sairaalassa paranevien kanssa. Perusteluna on ollut mm. se, että kuolevan potilaan on miellyttävämpää olla osastolla, jossa jotkut paranevat ja jossa on elämää näkyvissä. Tämän sairaalakäsityksen mukaan sairaansijoja tarvittiin noin 6 - 7 sairaansijaa 1 000 asukasta kohti. WHO suositti 1950-luvun lopussa teknistyvän erikoissairaanhoidon keskittämistä kolmeen 1 000-paikkaiseen sairaalaan miljoonaa asukasta kohti eli tasolle kolme sairaansijaa 1 000 asukasta kohti. Sairaaloilla oletettiin olevan erilliset profiilit sekä keskinäistä yhteistoimintaa. Sairaaloihin liittyi oleellisena osana avohoitoyksikkö. Tästä alkoi alueellisen terveydenhuollon kehitys. Jo 1970-luvulla NHS pudotti mitoituksen tasolle 2,5 sairaansijaa 1 000 asukasta kohti. USA:ssa on Kaliforniassa kokeiltu tasoa 1 sairaansija 1 000 asukasta kohti, mutta siitä luovuttiin mitoituksen kireyden vuoksi. Vähitellen 1970–luvulla eri maat kuten Ranska ja Italia seurasivat WHO:n suositusta. Poikkeuksena on saksankielinen Eurooppa, jossa edelleen on vanha rakenne vallitseva. Sairaaloiden kuormitus on kuitenkin varsin alhainen, joskus jopa 70 - 75 %. Seurauksena on tilaa potilaille eikä sanottavia jonoja synny. 23 Myös hoitoajat ovat lyhentyneet. Yleissairaalassa seitsemän vuorokauden keskimääräinen hoitoaika oli täysin hyväksyttävä 1970-luvulla. Uusi Karolinskan sairaala Ruotsissa suunnitellaan kahden vuorokauden hoitoajalle. Yhdellä sairaansijalla hoidetaan siis tulevaisuudessa 3,5 potilasta siinä ajassa, jossa ennen hoidettiin yhtä. Tämä johtaa sairaaloiden osastokoon pienenemiseen, koska vuodeosasto nähdään tarpeettomana kuluna. Pitkäaikaisen vuodeosastohoidon purkaminen alkoi 1970-luvulla. Kehitystä vauhdittivat uudet tulokset, jotka osoittivat, että pidempiaikainen vuodeosastohoito ei paranna, vaan huonontaa potilaan kuntoa, aiheuttaa lihaskatoa ja tuottaa vuoteeseen sidottuja potilaita. Noin kolmannes eurooppalaisista sisätautiosastoista suljettiin tai muutettiin vanhainkodeiksi. Ruotsissa pitkäaikaishoito (långvård) lopetettiin lopullisesti 1990-luvun puolivälissä. Tanskassa on ollut aikaisemmin hoitoajan kestoon liittyviä rajoituksia. Nykyinen eurooppalainen vuodeosastohoidon yläraja on 30 vuorokautta. 4.3 EU-visio 2025 Olennaista ratkaisuissa on, että 1950-luvulla syntynyt palvelujärjestelmä, joka perustui pitkälti Maailman Terveysjärjestön kolmiportaiseen malliin (perushoito, erikoissairaanhoito, erityisen vaikeiden tapausten hoito yliopistosairaaloissa) ei enää toimi, vaan tilalle on kehitettävä uusia toimintatapoja. 2000-luvun alussa on perinteinen jako avohoitosairaalahoito vahvasti muuttumassa. Palveluverkot Päivystys & elvytys Yhteisö Avohoito Elintavat Tautien kohdistettu hallinta Monitautisuus Hoito Hoiva Tervydenhuolto - 1950 Sairaala Sairaala Akuuttihoito Kroonisten tautien hallinta 1950 2005 Vanhusten hoito 2010 - 2005 - Kuva 4. Terveydenhuollon kolmas ikä – prioriteettien oikea kohdentaminen. Terveydenhoito on koko viime vuosisadan jatkanut erikoistumistaan. Sen syynä on lääketieteellinen tutkimus, joka keskittyy ja tuottaa jatkuvasti uusia tuloksia. Tämä kehitys tulee edelleen jatkumaan. 24 Joulukuussa 2009 pidetyssä Euroopan Yhteisön komission terveyspolitiikan valmistelukokouksessa keskeinen näkemys on pelkistetty visioon 2025. Johtaja Barrie Dowdeswell on ystävällisesti antanut valmistelumateriaalin käytettäväksi. Uskotaan, että: x vuonna 2025 palveluverkot toimivat sekarahoitteisina ja kumppanuusperiaatteella. Tällöin strategiset tavoitteet ja yhteistyökuviot muuttuvat. Tila- ja tuottajamalli katoaa. Tilalle tulevat rahoitussopimukset ja toteutusverkot. x biolääketieteen kehittämien keinojen avulla pystytään pääsemään tarkemmin taudin yksilölliseen hallintaan. x yksilöllinen hoito kehittyy vähitellen. Tämä edellyttää tarkempia analyyseja sairastavuudesta ja kuolemisesta. x painopiste siirtyy Euroopassa kroonisten tautien hallintaan. Hoidon ja hoivan erottaminen sekä monitautisten hallinta tulee olemaan myös vahvoja painopistealueita. x keskeiseksi tulee yhteisö- ja elintavat sekä eliniän odotteessa olevat alueelliset erot ja hallinnollisiin alueisiin liittyvät kuolleisuuserot. Näiden analysointimenetelmiä kehitetään tällä hetkellä voimakkaasti. Terveydenhuoltojärjestelmää ei voida enää eriyttää siten, että jokaisella erikoisalalla on omat palvelujärjestelmänsä. Siksi terveydenhuollon palvelujärjestelmä etsiikin nykyisin integroituja ratkaisuja, joissa eri alojen spesialistit ovat samassa organisaatiossa saman ongelman ympärillä. Palvelujärjestelmät ovat nyt nopeasti ja voimakkaasti alueellisesti integroitumassa. Esimerkiksi kardiologia ja sydänkirurgia ovat useissa organisaatioissa irtoamassa omaksi sydänyksiköksi. Muitakin vastaavia esimerkkejä on nähtävissä. Yleisesti uskotaan, että biolääketieteen kehittämien keinojen avulla pystytään tarkemmin taudin hallintaan. Yksilöllinen hoito noussee pinnalle vähitellen. Tämä edellyttää tarkempia analyyseja sairastavuudesta ja kuolemisesta. Keskeiseksi tulee eliniän odotteessa olevat alueelliset erot ja hallinnollisiin järjestelmiin liittyvät kuolleisuuserot. Näiden analysointimenetelmiä kehitetään tällä hetkellä voimakkaasti. Periaate näkyy seuraavassa kuvassa, jossa on esitetty palvelujärjestelmän rakenteen muuttuminen. Järjestelmä muuttuu yksittäisten sairaaloiden muodostamista ”linnoituksista” alueelliseksi toiminnaksi. Tämä tulee vaatimaan rahoituksen uudelleen kohdentamista. Käytännössä tämä merkitsee sitä, että sosiaali- ja terveyspalvelut tulevat tulevaisuudessa yhtymään ja toimimaan alueellisesti yhtenäisinä verkkoina. 25 Kokonaissysteemin tehokkuus saavutetaan uudella tasapainolla Taloudellisuus ja standardit Koti Perushoito Lähisairaala Akuutti sairaala Kuntoutus Asuminen Järjestelmätehokkuus Hoitopolku Määrärahan tehokkuus Palvelujen uudelleenryhmitys Uudistuksen läpivienti Kuva 5. Järjestelmän uudistus, tavoitteena on kokonaistehokkuus. Järjestelmälle annetaan taloudelliset raamit. Ei voida kuvitella, että mikään kansantalous pystyy pitkällä tähtäimellä kohdentamaan terveydenhuollolle vanhushuolto mukaan lukien varoja yli 10 % BKT-osuudesta. Näin ollen järjestelmän on tultava toimeen tietyllä resurssimäärällä. Kun tämä resurssimäärä muutetaan sairaanhoidon henkilötyövuosiksi, on se noin 30 henkilötyövuotta 1 000 asukasta kohti. Taloudellisuus perustuu järjestelmän kokonaistehokkuuteen. Tämä merkitsee sitä, että jotkut osat järjestelmässä voivat joutua toimimaan osittain epätehokkaasti, jotta kokonaistehokkuus saavutettaisiin. 4.4 Uusi palveluprosessi Palvelut tuotetaan aina matriisilla. Matriisin muodostaa yhtäältä väestön erilainen palvelutarve ja toisaalta palvelutarpeen vaatima tarjonta. 26 Lapset Nuoret Aikuiset Kroonikot Vanhukset Satunnaiset tarpeet Terveyskeskus Parantuva vakava Sairaala Moniongelmainen Sairaala/ kuntoutus Hoitotulos, tyytyväisyys, taloudellisuus Kuva 6. Palvelutarvematriisi, rakenne ei sovi pienille väestöpohjille ja harvaanasutulle alueelle. Vaikka hoitoketjuajattelu on tulossa voimakkaasti, tulee se kattamaan vain noin puolet hoidon tarpeesta. Asiantuntija-arviot vaihtelevat noin 50 - 80 hoitoketjun suuruusluokassa. Jäljelle jää edelleen yleisakuuttihoidon tarve. Tällä hetkellä palvelujärjestelmä on hajanainen. Jokainen yksikkö toimii omaehtoisesti omalla budjetilla. Kun yksiköt optimoivat omat budjettinsa, ei välttämättä kokonaistehokkuus tule saavutettua. Tulevaisuuden eurooppalaisen järjestelmän uskotaan olevan modulaarinen. Sen yksikköinä ovat koti, perushoito, lähisairaala, akuuttisairaala, kuntoutus ja asuminen. Näillä kaikilla on yhtenäinen hallinto tai kiinteä yhteistoiminta. Henkilö kulkee palveluja tarvitessaan tämän järjestelmän sisässä saaden tarvitsemansa palvelun. Organisaatioiden rajapinnat muodostavat potilaan hoidon kannalta esteitä. Sisäinen uudelleen organisointi on välttämätön ja merkittävin uudistamisen voimavara. Prosessi on meneillään, kuten uudet ahkerasti käytetyt käsitteet hoitoprosessi, hoitoketju ja palveluketju kuvaavat. Keskeisenä tavoitteena on purkaa eri palvelutuottajien väliset palomuurit, joiden läpi neuvotellaan potilas erilaisilla lähetejärjestelmillä. Tämä synnyttää jonoja. Kun palvelut keskitetään ja investoinnit keskitetään siten, että aluetta tarkastellaan yhtenä kokonaisuutena, voidaan akuuttihoito ja siihen liittyvät välittömät kuntoutuspalvelut, perushoito ja pitkäaikaishoito asumisineen saada rakennettua yhtenäiseksi palvelujärjestelmäksi. 27 Akuutti Yksiköt päättävät Palvelun tarve “neuvotellaan” palomuurien läpi lähetteillä. Syntyy jonoja Akuutti Välimuoto Perushoitokeskus Pitkäaikainen Kapasiteettimalli Kokonaisjärjestelmämalli Välimuoto Perushoitokeskus Palvelusalkku/ Keskitetyt investoinnit Pitkäaikainen Kuva 7. Kapasiteettimallista kokonaisjärjestelmämalliin. Kun tätä järjestelmää vertaa nykyiseen suomalaiseen järjestelmään, jossa rajat ovat yhtäältä perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon välillä ja toisaalta sosiaalisektorin ja terveyssektorin välillä, nähdään, että terveydenhuoltolain säätäminen suuntaa nykyistä suomalaista palvelujärjestelmää samoihin päämääriin. Kuva 8. Kroonisen hoidon strategia. Kroonisten tautien hoito on nousemassa keskeiseksi vanhenevassa Euroopassa. Siihen ei nykyinen palvelujärjestelmä kykene vastaamaan. Vastaus ei ole myöskään löydettävissä akuutin erikoishoidon keinovalikoimasta. Siihen tarvitaan uusi lähestymistapa. Tämä merkitsee sitä, että alueellisessa palvelujärjestelmässä vastuu taudista ulottuu paljon nykyistä sairaalakäsitystä laajemmalle alueelle huomioiden dieetit, tupakoinnin, asunnot ja köyhyysohjelmat. Myös hoitoprosessi jatkuu akuuttiepisodin jälkeen pysyvänä taudinhallintaongelmana. Periaatteessa aina monisairaan tai sairaan henkilön hoitoprosessi päättyy kuolemaan. 28 Tässäkin uusi terveydenhuoltolaki avaa mahdollisuuksia alueelliseen lähestymiseen sijoittamalla ehkäisevän terveydenhuollon kehittämisvastuun sairaanhoitopiirille. ‘Kolmas ikä ’ – sydän-verisuonitaudin hallinta Hollanti - 46% ehkäistäviä kuolemia – kliininen hoito ei auta - 44% ehkäistäviä kuolemia ennalta ehkäisy Taustatekijät auttaa Köyhyys Asunnot Ruoka Tupakka Monisektorinen Resurssitarve Tarvitaan muutos strategia Välittömät syyt Tauti Hoito Sydänverisuonitauti Hoito Perinteinen terveydenhuollon Palvelukäyttö Tulos Kuolema Kuva 9. Hollannin malli. Järjestelmä toimii siten, että tautikohtaisesti ryhdytään tekemään kokonaisohjelmia Sydäntautien osalta esimerkiksi Hollannin malli kuvassa 9 esittää muuttuvat tarpeet. Estettävistä sydänkuolemista arvioidaan voitavan hoitaa välittömillä hoitotoimenpiteillä sairaaloissa noin 46 %, mutta 44 % pystytään hoitamaan estämällä taudin syntyminen tehokkailla ennalta ehkäisevillä ohjelmilla. 4.5 Uusia rahoitusmalleja? Julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyönä toteutettava terveydenhuoltoa palveleva rakentaminen on selkeä trendi kaikkialla. Toistaiseksi tulokset eivät ole olleet kovin rohkaisevia. Uuden Labourin lanseeraama erittäin laaja LIFT-rakennusohjelma Isossa Britanniassa on toistaiseksi tuottanut suurimman määrän esimerkkejä tästä menetelmästä. Joitakin harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta (kuten Michael Hopkinsin Evelina Children’s Hospital Lontoossa) keskinkertaisuus on hallitsevana piirteenä jo valmistuneissa projekteissa. Syitä tähän on varmasti useita, mutta arkkitehdin näkökulmasta katsottuna kaksi syytä nousee ylitse muiden. Ensimmäinen syy on hankintamenettelyn raskaus ja epädemokraattisuus. Osallistuminen tarjouskilpailuun tarjoavan konsortiumin osana on niin kallista että jopa Britanniasta löytyy vain kourallinen arkkitehtitoimistoja, jotka jakamatta taakkaa jonkun, yleensä amerikkalaisen piirtämistehdaskorporaation kanssa, kykenevät ottamaan tarvittavan taloudellisen riskin. 29 Monivaiheisen kilpailuttamisen pahin lopputulos on häviäminen viimeisessä vaiheessa, kahden konsortiumin välisessä loppukilpailussa. Siinä vaiheessa toimisto on jo joutunut tekemään Suomen L-2 tasoamme vastaavat suunnitelmat, 1:200 mittakaavan täydelliset piirustukset teknisine järjestelmineen sekä alustavine spesifikaatioineen. Häviö tässä viimeisessä vaiheessa tietää sen suurusluokan tappiota että vain harvat pystyvät sen nielemään. Tämä johtaa tietenkin tilanteen polarisoitumiseen ja monopolisoitumiseen. Alalle ei saada uutta verta ja innovatiivisia toimijoita, mikä nykytilanteessa olisi ensiarvoisen tärkeää. Toinen syy on projektien vääristyneet aikataulut. Kaikki tehdään hirveässä kiireessä, innovaatioista on turha puhua. Resurssien, sekä ajan että rahan, minimointi äärimmilleen tuskin voi johtaa positiiviseen kehitykseen ja uutta luovaan työskentelyilmapiiriin. Näitä näkemyksiä ovat useat järjestelmässä toimineet ja sitä läheltä seuranneet avoimesti esittäneet alan kongresseissa ja muissa tapaamisissa. Yleinen konsensus tuntuu olevan, että systeemiä kehitetään koko ajan ja että sille pitää vielä antaa mahdollisuus. Toistaiseksi hyvän terveydenhuoltoympäristön luomistyön sekä voiton maksimoinnin välinen avioliitto on kuitenkin kovin karikkoinen. Merkittävä läpimurto rahoituksen alueella on Tukholman Karolinskan sairaalan hankeen toteutusmalli Skanskan kanssa. 5 Terveydenhuollon rakenteet kehittyvät nopeasti 5.1 Konseptin suunnittelu Innovatiivisissa kansainvälisissä hankkeissa suunnittelu alkaa konseptisuunnittelulla, jossa mietitään tulevaisuudessa toimintamalleja. Tällöin voidaan kehittää hyvin radikaalejakin ratkaisuja. Myös sairaala rakennuksena on muuttumassa. Alankomaissa valtio rahoitti 2000-luvun alussa kolmen sairaalan suunnittelua erityisrahalla. Kolme pilottikohdetta olivat Deventerin, Sittardin ja Martinin sairaalat. Kaikki kolme toteutuivat keskitasoa parempina. Hollannin uudet sairaalat, joita Maailman Terveysjärjestökin pitää esimerkillisinä, ovat tuoneet uuden näkökulman sairaaloiden prosessointiin ja arkkitehtuuriin. Organisaatioita yhdistetään ja toiminnat järjestetään uudella tavalla. Esimerkiksi osastotyö erotetaan hoito- ja hotellityöhön. Toiminnat ryhmittyvät keskusaulan ympärille muodostaen uuden tilankäytön konseptin. Näin meneteltiin Deventerin ja Sittardin sairaaloissa. Menettely ei kuitenkaan yksin takaa hyvää lopputulosta. Martini sairaalan tavoitteena on käyttää rakennuksia 40 vuotta ja sen jälkeen aikomus on rakentaa samalle tontille uusi sairaala. Nykyiset rakennukset muutetaan asunnoiksi. Tästä johtuva kapea runko aiheuttaa omat rajoituksensa rakennukselle. Sairaala on jäänyt Groningenin yliopistosairaalan varjoon. Seuraavaksi tarkemmin esiteltävät Deventerin ja Sittardin sairaalat edustavat lähtökohdiltaan, suunnittelultaan, toiminnaltaan ja rakentamiseltaan prosessiajattelua. Niiden tietojärjestelmä on toimiva ja kustannuksiltaan noin 15 – 17 miljoonaa euroa, siis selvästi halvempi kuin mitä Suomessa tällä hetkellä pidetään normaalina 30 kustannustasona. Sairaalat poikkeavat myös syvärunkoisista amerikkalaistyyppisistä sairaaloista, joita markkinoidaan aktiivisesti eri osapuolten taholta, mutta ilman innovatiivisuutta. Uusia toimintamalleja on Ruotsin Karolinskassa. Sairaala jakaantuu eri teemoihin uudella tavalla: infektiot, korjaava hoito, neuro-sydän, syöpä, lapset. Sairaala on standardisoitu huonekoon ja yksikkörakenteen suhteen. Reykjavikin yliopistosairaalan laajennus, joka nyt rahoituksen vuoksi viivästyi, on erittäin mielenkiintoinen, koska siinä pystytään saamaan logistiikka toimimaan kapearunkoisessa, valoisassa ympäristössä. Vastaavaa kehitystyötä on meneillään Sveitsissä, Ranskassa, Espanjassa ja Portugalissa. Myös Pohjois-Eestin keskussairaalan päivystysyksikön ratkaisu on mielenkiintoinen. Moni keskussairaala Suomessa olisi kateellinen tästä tilaratkaisusta. He keräsivät tietoa konseptivaiheessa 45 tutustumismatkalla Euroopan ja USA:n viimeaikaisiin ratkaisuihin. Sairaalan suunnitteluun lähdettäessä on siis hankittava tietoa uusimmista ratkaisuista ja kehitettävä konsepti. Tämä konseptuaalinen suunnittelu on sairaalan johdon keskeinen tehtävä, koska se määrää tulevaisuuden toimintamallit, yksiköt ja sen jälkeen organisaatio ja ajatukset valetaan betoniin. Tämä suunnitteluvaihe puuttuu Suomesta. 5.2 Bouwcollege – keskeinen kehittäjä Hollannissa on kehitetty systemaattisesti terveydenhuollon prosessi- ja logistiikkaajattelua. Sairaalarakentamista ohjaava Bouwcollege (Netherlands Board for Hospital Facilities) julkaisi lokakuussa 2002 raportin ”The General Hospital – Building Guidelines for New Facilities” jossa typologioita analysoidaan erilaisiin toimintamalleihin tukeutuen. Sairaalatyyppejä on viisi: x x x x x lineaariset mallit (”tähti”, ”oksa” ym. esikuvina horisontaaliset ”village” mallit), arkadimalli (korkea keskushalli, sisäkatu), kampamalli (tyyppiä Huddinge), jalusta ja torni (vanha Breitfuss) paviljonkisairaala (jo yli puoli vuosisataa sitten kuolemaan tuomittu). Ajankohtaisina organisaatiomalleina esitellään seuraavat kolme mallia: A. Kohderyhmiin ja kliinisiin teemoihin jaettu organisaatio 1. Aivot ja hermosto 2. Syöpäsairaudet 3. Immuunijärjestelmä, metabolismi ja vanheneminen 4. Akuuttihoito ja tuki- ja liikuntaelimet 5. Sydän ja verisuoni 6. Kasvu, kehitys ja lisääntyminen B. Potilasvirtoihin perustuva organisaatio 1. Päivystys ja akuuttihoito 31 2. Kiireellinen (+) hoito 3. Elektiivinen hoito 4. Kroonisen taudin hallinta C. Hoitoprosessiin perustuva organisaatio 1. Diagnostiikkakeskus 2. Konsultaatiokeskus 3. Toimenpidekeskus (treatment) 4. Hoitokeskus (nursing) 5. Logistiikkakeskus 6. Osaamiskeskus Toimintakaaviona malli C on seuraavan näköinen: Osaamiskeskus ja asiantuntijoiden tilat Perushoito Diagnostiikkakeskus Konsultointi- Toimenpide- keskus keskus Hoito keskus Muita yksiköitä Tukipalvelut Kuva 10. Hollannin uusi yleissairaalamalli (Bouwcollege). Raportti tutkii valittuja sairaalatyyppejä ja arvioi niiden valmiutta vastata edellä mainittujen organisaatiomallien vaatimuksiin. Lopputulos on ehkä yllättävä. Lineaariset mallit, arkadimalli ja kampamalli kelpaavat kaikille. Torni-jalusta-malli ei ole ihanteellinen kliinisiin teemoihin jaetulle organisaatiolle, jolle taas paviljonkimalli soveltuu erityisen hyvin. Tämä kaikki osoittaa vanhojen ratkaisujen kestävyyttä. Sairaalarakennuksien perustypologia on yhä ajankohtainen lähtökohta, jokaista historiallista mallia voidaan soveltaa, kehittää ja tulkita uudelleen. Tämä ei tarkoita sitä, ettei täysin uusillekin malleille olisi tilaa ja tilausta. The Netherlands Board for Hospital Facilities järjesti uuden yleissairaalamallin kokeilemiseksi sairaalasuunnittelukilpailun ”Future Hospital”, johon TKK:n ryhmä osallistui. Bouwcollegen tavoitteena on kehittää sairaalarakennuksen prosesseja ryhmittelemällä tilat uudella tavalla toimintaprosessien ympärille. Näin suunniteltu rakennus on erilainen verrattuna perinteiseen erikoisalakohtaiseen osastopohjaan suunniteltuun rakennukseen. Myös tilankäyttö on avoimempaa ja eri tavalla jäsennettyä. 32 Kuva 11. Ydinsairaalan tai kuumansairaalan periaate. Sairaala rakentuu toiminnallisista osista ja yhteyksistä. Voittanut ehdotus jakoi sairaalan seuraaviin eri typologioiden mukaisiin toiminnallisiin osiin. kuuma sairaala, hotelli, toimisto ja tehdas. Kuuma sairaala sisältää raskaan teknologian ja on auki 24 h. Hotelli sisältää vuodeosastot. Toimisto sisältää vastaanotot ja hallintotilat. Tehdas (tai varasto) sisältää varastot, apteekit ja laboratoriot. Kun lisäksi suunniteltiin hyödynnettäväksi kaupunkialueella jo olevia palveluja, pieneni sairaalan koko 44 000 m2 noin 22 000 m2. Myöhemmissä tarkasteluissa on todettu, että sairaala tullee noin 5 - 7 % halvemmaksi rakentaa typologiajaolla verrattuna perinteiseen ratkaisuun. Teemaa jatkettiin uudella kansainvälisellä suunnittelukilpailulla, jossa tehtävänä oli kehittää Amsterdamiin täysin uusi 160 000 asukkaan kaupunginosa huomioiden liikenteen, kestävän kehityksen ja sosiaali- ja terveyspalvelut. TKK:n ryhmä osallistui (pääsuunnittelijana Hennu Kjisik, Arkkitehtitoimisto Harris & Kjisik) ja sai jaetun ensimmäisen palkinnon. Kilpailuehdotus sisälsi päätorin varrella oleva keskussairaalan, vapaa-ajankeskuksessa olevan geriatrisen kuntoutussairaalan ja peruspalvelut lähipalveluverkkona asutuskeskuksen osakeskuksissa. 5.3 Kehityksen tulokset - uudet lähtökohdat Lääketieteen ja etenkin tietotekniikan uudet mahdollisuudet ovat muuttaneet hoitoprosesseja, mutta sairaalarakennukset ovat säilyneet samanlaisina. Uuden kuvantamisen avulla voidaan tehdä diagnooseja, jotka vielä 20 vuotta sitten olivat mahdottomia. Vastaavasti leikkaustoimenpiteet ovat kehittyneet. Lääkärit muodostavat erikoisalakohtaisten hoitojen lisäksi ongelmakeskeisiä ryhmiä. Sama erikoisalan 33 osaaminen voi olla käytössä eri päivinä eri paikoissa sairaalaa. On luonnollista että tälle toiminnan muutokselle tarvitaan uudenlainen rakennus. Euroopassa on vasta vähän aikaa kehitetty sairaaloita yllä olevilla konsepteilla. Vain muutama sairaala on valmistunut. Näin ollen uuden sairaalan suunnittelu on erittäin vaativa tehtävä. Nykyaikainen sairaala on pitkälti erikoistunut, usean tuhannen ihmisen monimuotoinen keskus, jonka rakenne muistuttaa pientä kaupunkia. Uuteen sairaalaan liittyy mm. seuraavia piirteitä: x Sairaala organisoituu potilaan ongelmista vastaaviin itsenäisiin kokonaisuuksiin. Ne rakentuvat erikoisalojen pohjalle, erikoisalojen yhdistelmille tai suuriin potilasvirtoihin. Näistä elementeistä muodostuu sairaalan kokonaiskonsepti. x Perusterveydenhuollon yleislääkärillä on keskeinen koordinaattorin rooli hoitoprosessissa ja hoitoketjun etenemisessä. Samalla rajat perusterveydenhoitoon päin katoavat. x Pääaulaa voidaan käyttää eri toimintojen välisiä yhteyksiä parantamaan. Aulaa voidaan samalla käyttää inhimillisempänä odotustilana. Aulan avulla sairaalan liikennevirrat saadaan eriytettyä toisistaan ja tehostettua. x Prosesseihin perustuva uusi tilankäyttö säästää potilassiirtoja ja kuljetuksia. Se on avoimempaa ja kokonaisvaltaisempaa. Etenkin avohoito voidaan järjestää uudelleen toimivammin ja yleiskäyttöisemmin. x Avohoidossa vastaanottoyksiköt, konservatiivinen päiväsairaala ja avohoidon hoitotyön keskus muodostavat erikoisaloista riippumattoman konsultoinnin keskuksen. x Työpisteiden suunnittelussa avautuu uusia mahdollisuuksia innovatiiviseen kalustesuunnitteluun ja ergonomisemman työympäristön kehittämiseen. Työskentely ns. monitilassa (kokoelma eri luonteisia työtiloja) mahdollistaa kohtaamiset ja vuorovaikutuksen asiantuntijoiden välillä. x Kuljetukset voidaan automatisoida ja varastointi saadaan pyörille, mikä säästää merkittävästi logistiikan kustannuksissa ja tehostaa tilankäyttöä. x Tieto on aina saatavissa tarvittaessa joka pisteessä. x Suunnittelun strateginen aikajänne on 20 - 30 vuotta. Tässä luvussa käytettiin hyväksi tietoa, joka on kertynyt vuosien 2004 – 2011 aikana Teknillisen korkeakoulun ryhmien tutustuessa eri kokoonpanoissa uusimpiin eurooppalaisiin ratkaisuihin, joista tärkeimpiä ovat Hollannissa sijaitsevat tässä esitellyt Deventerin sairaala (2008) ja Orbis Groupin rakennuttama Sittardin sairaala (2009). Muista mainittakoon Pohjois-Ranskassa sijaitseva Arrasin sairaala (2008), Saksassa sijaitseva Düsseldorfin yliopistosairaalan uudisrakennus (2008 - 2010) sekä Portugalissa oleva Health Complex da Luz - Lisbon (2006). 34 Vastaavasti perus- ja vanhuspalvelujen osalta Ruotsin ja Hollannin palvelujärjestelmät ovat meille malliksi kelpaavia, kuten Boråsin vanhainkoti, Göteborgin kuntoutusjärjestelmä ja terveyskeskusten uudistus sekä Hollannista Veldhovin vanhusten palvelukeskus. 5.4 Sittard – informaatioteknologialla uusi sairaala Kaakkois-Hollannin Sittardissa sijaitsevan Orbis Medical Parkin Maaslandin alueen keskussairaala (kuva 10) avattiin 1.2.2009. Sairaala palvelee noin 200 000 asukasta. Projekti oli jonkin verran myöhässä, koska finanssikriisi vaikutti rakennuksen valmistumiseen, lopulliseen rakenteeseen ja sairaalanhenkilökuntaan. Kuva 12. Maaslandin maakunnan keskussairaala,Sittard. Edessä on liikekeskus, ristiosassa päivystys, leikkaus ja tehot sekä muut sairaalafunktiot. Päässä ovat psykiatrian ja kuntoutuksen yksiköt omina sairaaloinaan. Kuva 13. Sittardin sairaalan toiminnallinen kaavio, jossa poliklinikat kahdessa alimmassa kerroksessa ja niiden päällä vuodeosastot. Tukipalvelut sijaitsevat kellarikerroksessa. 35 Edelleen Sittardin uudistamisperiaatteita ovat seuraavat kymmenen käskyä. Niitä käytettiin ohjelman tekemisen ja suunnitteluprosessin aikana. 1. Potilas on organisaation asiakas. Prosessi täytyy suunnitella tarvevetoiseksi. 2. Talous- ja henkilöresurssien tehokas käyttäminen inspiroivassa työympäristössä. 3. Erilaiset työ- ja kuljetusvirrat erotetaan toisistaan. 4. Kaikki informaatio on aina saatavissa kaikissa paikoissa. 5. Laatutakuu. 6. Prosessiorientoitunut hoito-ketjuorganisaatio. 7. Potilas saa koko ajan kattavaa korkeatasoista tietoa. 8. Hoito esittää vaatimukset rakennuksen sisäiselle järjestämiselle. 9. Sairaalaympäristö sovitetaan potilaan vaatimusten mukaan. 10. Me olemme yhden askeleen edellä hoidon kehittämisessä. Sairaalan väestöpohja on 200 000, rakennuksen koko 60 000 m2, 320 sairaansijaa, 90 päiväsairaalapaikkaa ja 300 000 avohoitokäyntiä. Henkilökuntaa on noin 1 200 omia lääketieteellisiä asiantuntijoita, 250 tukipalveluissa ja noin 300 ulkoistetuissa tukipalveluissa. Lisäksi alue käyttää yliopistosairaalan palveluja 500 henkilötyövuoden verran. Sittardin päiväsairaala on 90-paikkainen ja erikoisalaton. Sen avulla vähennettiin yli 130 sairaansijaa alkuperäisestä ohjelmasta. Potilas kotiutetaan tai ohjataan suoraan ilman viivettä kuntoutusyksikköön, joka sijaitsee samassa kompleksissa. Kuntoutus on suoraan jatkuva prosessi, jolla varmistetaan, että potilas selviää kotona tai palveluasunnossa. Rahoitus Sittardin tapauksessa, kuten muissakin Hollannin sairaaloissa, jaksotetaan 15 25 vuodelle erilaisin lainoitusjärjestelyin. Valmistuneessa rakennuksessa voidaan todeta uusia ratkaisuja mm. avohoidossa, vuodeosastolla ja logistiikassa. 36 Kuva 14. Sairaalan ensimmäisen kerroksen kaavio. Aula yhdistää avohoidon kokonaisuudeksi. Päissä ovat psykiatrian ja kuntoutuksen keskukset. 5.4.1 Avohoito Sairaalan sisääntulossa on 16 000 m2 suuruinen liikekeskus, jossa on teollisia toimijoita ja koulutuspalveluja tuottavia yksiköitä. Sairaalan ravintola sijaitsee sisääntulon vieressä . Se on tarkoitettu sekä potilaille, työntekijöille että vierailijoille. Vastaanottohuoneet ovat kaksiosaisia, tutkimustila on eritetty. Sen takana on työskentely- ja toimintatilaa. Sairaalan aulafunktiot on kerätty yhteen keskitettyyn odotustilaan (kuva 14, keltainen alue), jonka ympärille on ryhmitelty avohoidon vastaanottotilat. Aula edustaa ilmeeltään varsin erilaista arkkitehtuuria kuin mitä sairaaloissa on yleensä totuttu näkemään (kuva 15). 37 Kuva 15. Sittardin sairaalan pääaula. Avohoidon kokonaiskapasiteetti on 350 000 käyntiä. Potilaita ei oteta vastaan lääkärin työhuoneessa, vaan erillisessä yleiskäyttöisessä vastaanottohuoneessa (noin 100 kpl). Kapasiteetti on siis 3 500 käyntiä/huone. Vertailun vuoksi tyypillinen suomalainen mitoitus on noin 1 000 käyntiä/huone. Potilaskeskeisyyden periaate heijastuu vastaanottoyksiköiden rakenteessa. Perinteisesti potilas on tuotu lääkärin huoneeseen, jossa huonokuntoista potilasta varten on tarvittu paaritila. Kuva 16. Lääkärin vastaanottohuone. 38 Sittardissa potilaan vastaanottohuone on eri asia kuin lääkärin kanslia. Potilas tulee vastaanottohuoneeseen (kuva 16), joka on kaksiosainen: vastaanottotila etualalla ja tutkimustila taempana. Lääkärin suorittaman tutkimuksen jälkeen voi sairaanhoitaja suorittaa hoitotoimenpiteitä samassa huonetilassa. Lopuksi sihteeri käy sopimassa potilaan kanssa jatkokäynneistä. Potilaan siirrot 0n minimoitu. Joustavan käytön mahdollistamiseksi kaikkien vastaanottohuoneidet koot ja varustelu on standardoitu joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta, kuten silmä- ja korvalääkäreiden tilat, joissa on ko toimenpiteiden vaatimat laitteet. Huoneet ovat tehollisessa käytössä koko työajan. Tilan käyttö on prosessiohjattu, joten kuormitus voidaan tasata. Ajanvarausta ohjataan. Yksikköön kuuluu neljä identtistä noin 50 huoneen vastaanottoyksikköä. Vastaanottohuoneen takana on yhtenäinen avotila, joka toimii työtilana (kuvat 17 - 19). Tilaa voisi kuvata ns. monitilaksi, sillä se sisältää kokoelman eri tyyppisiä työtiloja käsikirjastosta syventymistä vaativan työn huoneisiin ja neuvottelutiloihin. Lääkäreiden toimistotyöalue sijaitsee työpisteineen vastaanottoyksikön läheisyydessä. Työskentelytilat on koottu yhteen, jolloin välitön konsultaatio eri erikoisalojen välillä on mahdollinen. Tämä alue on huomattavasti kasvanut, koska työnteon kannalta jokainen lääkäri tarvitsee samantyyppisen työpisteen. Useissa nykyisissä sairaaloissa nuorilla lääkäreillä ei tällä hetkellä ole minkäänlaista työtilaa. Kuva 17. Vastaanottohuoneiden takana on lääkäreiden ja hoitajien yhteinen työtila. 39 Kuva 18. Lääkäreiden toimistoalue. Kuvat 19. Lääkäreiden työpisteitä. 5.4.2 Vuodeosasto Vuodeosaston suunnittelussa hyödynnettiin hotellipalvelujen osaamista. Työ jaettiin kahteen osa-alueeseen: hoitotyöhön ja hotellityöhön. Kummallakin tiimillä on 80 % omat vastuualueet ja 20 % töistä on yhteisiä, ensiksi paikalle tullut tekee. 40 Vuodeosastojen potilashuoneiden välinen ”käytävä” on leveä monitoimintainen avotila (kuvat 20 ja 21). Tilaa käytetään teho-osaston tapaan henkilökunnan työtilana, muttamyös potilaiden päivittäisenä oleskelutilana. Normaalilla osastolla tilaan yhdistetään päivähuoneet, ruuanjakelu sekä osaston toimistofunktiot. Käytävillä ei kuljeteta materiaaleja, vaan materiaali kulkee vaunuissa hisseillä suoraan varastotilaan. Kuva 20. Hoitajan työpiste vuodeosaston käytävällä. Kuva 21. Vuodeosaston kanslia ja ruoanjakelupiste. 41 5.4.1 Logistiikka ja varastointi Varastot on toteutettu kärryinä, jotka toimitetaan suoraan logistiikkakeskuksesta (kuvat 22 ja 23). Kuljetuksista sairaalan sisällä huolehtivat automaattiset kuljetusrobotit. Mitään ylimääräistä tavaraa ei ole. Materiaalivirrat on ryhmitelty seuraavasti: tekstiilit, ruoka, lääkkeet, steriilit tarvikkeet, jätteet ja muut materiaalit. Kuvat 22 ja 23. Logistiikkakeskuksessa on käytössä robotit. Materiaali kuljetetaan kärryillä suoraan vuodeosastolle. 5.4.2 Informaatiojärjestelmä Sittardin sairaala panosti runsaasti resursseja tietojärjestelmään. Järjestelmän kokoa kuvaa pääteasemien lukumäärä, noin 1 700, yksittäisten erillisten ohjelmien lukumäärä noin 1 000, kehitysaika 4 vuotta ja kokonaiskustannukset 17 miljoonaa euroa. Seuraavassa tarkastelemme eräitä järjestelmän piirteitä. Järjestelmien rakenne on selkeästi erilainen. Järjestelmässä on tehtävät eriytetty eri tasoiksi seuraavasti: 1. Alimpana on kova tavara eli laitteistot. Huoltovalmius on 24h/7d ja toimintavarmuus on vaadittu tasolle viisi 9 eli 99,999 % ajasta laitteiston on toimittava. Vuodessa tämä merkitsee noin 10 minuutin katkon sallimista. 2. Seuraavassa tasossa on kommunikaatioalusta, jossa on dokumenttien standardi. Tässä sairaalassa kaikki dokumentit noudattavat Mikrosoftin standardia. 3. Seuraava taso on lääketieteellisten ja taloushallinnon sovellutusten taso. Erilliset ohjelmat on kytketty toisiinsa alustan (communication platform) kautta. Riittää kun 42 ohjelmat keskustelevat yhden ohjelman kanssa, ne voivat muuten olla pääsääntöisesti erillään, eivätkä vaikuta toisiinsa. 4. Päällimmäisenä ovat näytöt, joita on varsin runsaasti, yleensä noin 2 – 3 sairaansijaa kohti. Magneettikortti avaa käyttäjälle päätteen ja oikeuttaa käyttäjät sairaalan satoihin aliohjelmiin sen mukaan, mitä heidän tehtävänsä edellyttää. Kun lääkäri avaa näytön, on hänellä nähtävinä kotisivun perustietojen lisäksi kolme samanaikaista neljännesnäkymää seuraavasti: 1. tiedot potilaan käynneistä erikoislääkärillä ja päivämäärä; 2. tiedostossa olevat diagnoosit, päivämäärä ja erikoisala sekä 3. avoimena oman erikoisalan lääkärissäkäynnit, lääkärin nimi ja päivänmäärä. Rakenne on pikemminkin episodikeskeinen kuin sairaskertomuskeskeinen. Rakeen on edelleen hyvin strukturoitunut. Erikoistapauksia varten on riittävästi omia kenttiä, jonne voi kirjoittaa. Kirjoittamisella on yläraja. Kuva 24. Sittardin tietojärjestelmän rakenne perustuu neljään erilliseen tasoon. Ohjelmat avautuvat käyttäjälle yhdellä hipaisulla siinä laajuudessa kuin hänen oikeutensa riittävät. Ohjelmiston rakenne on episodikeskeinen. Lääkäri näkee episodit ja voi valita niistä mielenkiintoiset. Tietosuoja on osin tiukempaa. Hoitajat eivät ole oikeutettuja katsomaan sairaskertomusta. Heillä on oma tietojärjestelmä, joka on merkittävästi vähentänyt kirjaamistyötä ja vapauttanut aikaa potilastyöhön. 43 5.5 Deventerin keskussairaala Kuva 25. Deventerin sairaalan sisäänkäynti. Deventerin sairaala on otettu käyttöön syksyllä 2008. Päärakennuksen lisäksi samassa kokonaisuudessa on erillisissä rakennuksissa psykiatrinen sairaala ja syöpäklinikka sädehoitoineen. Sairaalan ilmava, lentokenttärakennusten tunnelmaa heijasteleva sisäänkäyntikatos johdattaa väljään keskusaulaan (kuva 26). Kuva 26. Deventerin sairaalan toiminnallinen kaavio. Sairaalan poliklinikat on järjestetty kolmeen erikoisaloittain ryhmiteltyyn vastaanottoalueeseen sisääntulokerroksessa. Lentokenttätunnelmaa lisäävät check-intiskejä muistuttavat erikoisalojen ilmoittautumistiskit. Potilaat odottavat valoisissa odotusauloissa, joiden vieressä on yhteiskäyttöisiä standardivarusteltuja vastaanottohuoneita samaan tapaan kuin Sittardin sairaalassa. Eri liikennevirrat on Deventerissäkin erotettu toisistaan omiksi vyöhykkeikseen ja vastaanottoprosessi onkin molemmissa sairaaloissa potilaan näkökulmasta varsin samankaltainen. 44 Henkilökunnan prosessi ja tilajärjestelyt poikkeavat kuitenkin toisistaan, sillä vastaanottohuoneisiin ei liity Sittardin kaltaista ”back officea”, eikä henkilökunnan yhteistyöskentelyä vastaanottotilanteessa ole yhtä paljon. Tietojärjestelmä ei ole aivan yhtä edistynyt kuin Sittardin ja ilmeisesti poliklinikoilla käytetään enemmän avustavaa työtä. Kuvat 26 ja 27. Lasikatteinen sisääntuloaula ja poliklinikoiden odotustila. Työskentelytilat on erotettu vastaanottotiloista, vaikka ne ovatkin helposti saavutettavissa: henkilökunnan ovesta pääsee takakäytävälle, josta noustaan toiseen kerrokseen, joka on kokonaisuudessaan henkilökunnan aluetta. Työskentelytilat on toteutettu joustavana monitilana, johon kuuluu avokonttoria, kokoushuoneita, keittiö- ja taukotilaa, kirjastoa, usean hengen työhuoneita sekä pieniä toimistohuoneita. Tilajaot on toteutettu pääosin kevyillä muunneltavilla väliseinillä. Kuva 28. Henkilökunnan työtilat toisessa kerroksessa poliklinikoiden yläpuolella. Tilojen joustavuudesta huolimatta käytön prosessi on jälleen erilainen kuin Sittardissa, sillä sikäläisestä ratkaisusta poiketen pääosa työpisteistä ei ole yhteiskäyttöisiä. Suurimmalla osalla henkilökuntaa on vakiintunut oma työpiste yläkerran työskentelyalueella. Joustavan tilan muuntelumahdollisuuksia on myös käytetty: työhuoneiden määrä tuntuu kasvaneen ensimmäisestä käyttöönottovuodesta lähtien. Myös toimiston alun perin kirkkaita lasiseiniä 45 on aulan puolella korvattu himmeällä lasilla, mikä on muuttanut alkuperäistä avointa luonnetta suljetummaksi. Vuodeosastot, joilla on yhden, kahden ja kolmen hengen huoneita sijoittuvat kiilan muotoisiin siipiin rakennuksen päämassan taakse. Kuten Sittardissakin potilaan tarvitsemat palvelut on eriytetty hoito- ja hotellipalveluihin. Deventerin sairaalassa hotellipalvelutyöntekijät koulutetaan sairaalan sisällä, koulutus kestää vuoden ajan. Hotellityöntekijä ohjaa potilaan huoneeseensa, huolehtii huoneen siivouksesta, ja opettaa häntä käyttämään potilaspäätettä. Potilashuoneessa kannustetaan potilasta nousemaan ylös antamalla hänen käyttöönsä tuoli ja pöytä. Hoitajakutsu tuo hoitajan paikalle, mutta potilaan asiasta riippuen hän delegoi tehtäviä tarvittaessa hotellityöntekijälle. Potilashuonetta palvelee siis huonepalvelu aivan kuten hotelleissa. Kuva 30. Deventerin akuuttisairaalan huone, jossa potilas voi nousta ylös ja lukea. Ylipaikkatilanteessa Deventerin sairaalassa potilas sijoitetaan sille osastolle, jolla on vapaita paikkoja. Kun oikealta osastolta vapautuu paikka, hänet siirretään sinne. Tällä joustavuusperiaatteella sairaala käyttää vapaat sairaalapaikat hyödykseen, eikä potilaita tarvitse makuuttaa käytävillä. Hoitajat jakaantuvat perushoitajiin ja erikoishoitajiin. Jos osastolla ei ole tilaa, voi ongelmapotilas sijoittua naapuriosastolle. Siksi erikoishoitajan hoitovastuulla voi olla potilaita usealla osastolla. Kuvat 31 ja 32. Sairaalan kokonaisvaikutelma on iloisen värikäs ja lämminhenkinen. 46 5.6 Palvelukeskus Veldhof Hollannissa ja yleisesti Euroopassa ikääntyneet pyritään asuttamaan mahdollisimman pitkään omissa kodeissa. Hollannissa väestön itsemääräämisoikeutta ja valinnan vapautta kunnioitetaan ikään katsomatta. Hollannissa on tehostettuja palveluasuntoja 10 % ja tavallisia päiväpalveluin tuettuja asuntoja 15 % yli 80-vuotiaita kohti. Suomessa on yli 80-vuotiaita 247 798 henkilöä. Hollannin mitoitus merkitsisi 24 780 tehostettua palveluasuntoa ja 44 600 tavallista päiväpalveluin tuettua asuntoa, yhteensä 69 400 asuntoa eli 63 %. Kapasiteetti on sama kuin Suomessa, 70 000 paikkaa, mutta rakenne erilainen. Ympärivuorokautista palvelua on oleellisesti vähemmän. Yllättävää on, että laitosten määrää Hollannissa ei suunnitella lisättäväksi, vaikka väki vanhenee. Uudella Utrechtin De Meern-asuinalueella sijaitseva Veldhof on korttelikokonaisuus, jossa normaalin asumisen, koulun, ravintolojen, kauppojen ja toimistotilojen lisäksi sijaitsee senioriasumista ja eritasoista palveluasumista, jota koordinoidaan vanhusten palvelukeskuksesta, jossa on keskitetyt kotihoidon palvelut. Visio terveydenhuollon alueellisesta palvelujärjestelmästä: Kuvat 33 ja 34. Asunnot sijoittuvat Veldhofissa valoisan piha-alueen ympärille. Kortteli sisältää välttämättömät lähitaajaman peruspalvelut ja kävelymatkan päässä vanhuspalvelut: palvelutalo, hoivakoti, senioritalo yhtenä kokonaisuutena. Palvelukeskuksen roolina oli olla taajaman kokoontumispaikka olohuoneineen, kahviloineen, nettipisteineen sekä toimintahuoneineen. Näillä tiloilla mahdollistettiin se, että palvelupiste oli ympäristön asukkaille kohtaamispaikka, jossa esim. taajaman lapset voivat surffailla netissä, pelata pelejä sekä osaltaan osallistua ikäihmisten avustamiseen. Palvelukodin asukkaat sekä lähiseudun muu väki saattoivat yhdessä osallistua 47 kortinpeluuseen tai vaikkapa rivitanssiin. Tällaisella toiminnalla tehtiin aktiivisempaa ja onnellisempaa vanhuutta monille palvelutalon asukkaille. Vakituisen hoitohenkilökunnan lisäksi hollantilaisissa palvelu- ja hoitokodeissa työskentelee monia vapaaehtoisia henkilöitä erilaisissa avustavissa sekä viriketoimintaan liittyvissä tehtävissä. Vapaaehtoistyö ja eläkeläisyhdistykset tuovat eloa järjestelmään, koska henkilökunta ei yksin selviä ohjelman tuottamisesta. Kuvat 35 ja 36. Viriketoimintaa kaikenikäisille. Ympäristön eläkeläiset osallistuivat kuntotanssiin ja koululaiset kävivät iltapäivällä pelaamassa tietokonepelejä ja auttoivat huonekalujen siirrossa. 5.7 Dementiakoti Distansgatan 7, Borås Ruotsin vanhustenhuollossa rakennemuutos on tapahtunut jatkuvana muutoksena jo 1970-luvulta lähtien ja se virallistettiin 1990-luvun alun Ädelreformin myötä. Ruotsissa ei enää ole Suomen kaltaista laajamittaista vanhusten pitkäaikaista laitos- ja sairaalahoitoa, vaan vanhuksista yli 90 % asuu kotonaan tuettuina erilaisin palveluin. Periaatteena on, että vanhus asuu samassa tarpeensa vaatimissa palveluasunnossa elämänsä loppuun asti ja käy sairaalassa tarvittaessa. Palveluasunnoissa ei ole pääsääntöisesti omaa sairaanhoitohenkilökuntaa. Kotisairaanhoito tulee paikalle tarvittaessa. Distansgatan 7 on kolmeen vanhaan asuinrakennukseen korjattu 90-paikkainen dementiakoti. Kahdeksasta osastosta kolme on suomenkielistä. Avoin ympäristö ja riittävä tila lisää turvallisuuden tuntua. Tilat muistuttavat moderneja yksiöitä. Dementiaa kärsivä selviää vain tutussa ympäristössä, siksi hänen on saatava mukaan omat huonekalut. Levottomat vanhukset rauhoittuvat omaan asuntoonsa noin kuukaudessa. Tämä näkyi ympäristössä. Dementiakodin sisustaminen valmiilla kalusteilla on virhe ja tarpeeton kustannus. Vanhus hoidetaan yksikössä loppuun asti. Jos sairaalaa tarvitaan, vuodeosastojakso ei saisi olla 2 - 3 päivää pidempi, koska vanhus sekoaa helposti sairaalassa. Siksi sairaanhoitaja tulee tarvittaessa palvelukotiin hoitamaan vanhuksia. 48 Organisaatio on kevyt. Johtajan lisäksi suorittavan työn ulkopuolella on kaksi henkilöä, ohjelmapäällikkö ja talousvastaava. Henkilökunnalla on suuri itsemääräämisoikeus. Budjetti on jaettu tiimeille, jotka päättävät siitä vapaasti. Aluksi tiimit siirtyivät 90 % työaikaan. Jäljellä oleva 10 % käytettiin lomien ja sairastumistapausten sijaistamiseen. Säästyneillä lomasijaisten palkoilla henkilökunta ja potilaat matkustelivat linja-autolla Keski-Eurooppaan (Praha, Pariisi, Milano jne.). Kuva 37. Vanhus voi nauttia omasta kodista muistisairaana loppuun asti (Borås). Tanskassa vanhuspalvelujen periaate on samankaltainen kuin Ruotsissa. Tanskan järjestelmässä korostuu lisäksi kansalaisen valinnanvapaus vielä Hollantiakin enemmän. 5.8 Göteborgin malli Göteborgin kaupunki totesi vuonna 2008, että kaupungin veroäyriä on nostettava 10 – 15 % ikärakenteen vanhenemisen vuoksi. Tätä ei pidetty mahdollisena ja siksi lähdettiin käymään läpi vanhustenhuoltoa. Havaittiin, että vanhus pelkäsi kotiin palaamista ja tottui nopeasti palveluihin. Samalla todettiin, että systemaattinen kuntoutus puuttui. Kuntoutusta oli kyllä, mutta se oli yleistä eikä vanhuksen spesifiseen ongelmaan kohdistuvaa määrätietoista toimintaa. Kuva 38. Göteborgin kuntoutussairaalassa ei ole pakkomakuuta. 49 Kaupunginhallitus päätti ryhtyä nopeisiin toimiin seuraavasti. Vanhukset siirretään akuutin kriisin jälkeen kuntoutussairaalaan, jossa kuntoutusjakso on 7 - 30 vrk. Kuntoutus on sekä fyysistä että psyykkistä. Rinnan kuntoutuksen kanssa korjataan asunnon puutteet ja varustetaan asunto sopivalla tekniikalla. Lisäksi päätetään kotiin annettavan avun määrästä. Vanhukselle annetaan apua kotiin keskimäärin 7 tuntia viikossa. Kokemukset Göteborgin mallista ovat osoittaneet, että 80 % henkilöistä, jotka aikaisemmin sijoittuvat palveluasuntoihin, palaa tuettuna kotiin noin 2 - 3 vuodeksi. Loppuvaiheen hoitojaksot palveluasunnoissa ovat vain muutamia kuukausia. Järjestelmä toimii niin hyvin, että palveluasuntoja on jouduttu tarpeettomina sulkemaan. 5.9 Ruotsin lähipalvelureformi Vuonna 2009 Ruotsissa avattiin perushoidon palvelut kilpailulle. Tämä merkitsee, että peruspalveluja tuottavan terveyskeskuksen voi perustaa kuka tahansa, joka täyttää laatuvaatimukset. Viranomaiset antavat terveyskeskukselle toimiluvan omistuspohjasta riippumatta. Järjestelmän tavoitteena on nostaa terveyskeskusten peruslääkärikontaktien määrä 80 %:iin kaikista potilaan käyttämistä lääkäripalveluista. Työryhmään kuuluu lääkärien lisäksi sosiaalityöntekijä, psykologi, tavalliset kotisairaanhoidon palvelut sekä päivittäinen perusterveydenhuollon päivystys klo 22 asti. Perusterveydenhuollon ympäristöön pyritään kiinnittämään huomiota. Siitä on tarkoitus tehdä houkutteleva työpaikka ja uskotaan, että lääkärit valitsevat yleislääkärin uran tätä kautta entistä helpommin. Rahoitus seuraa potilasta. Potilaat voivat valita terveyskeskuksen. Halutessaan he voivat vaihtaa terveyskeskusta helposti. Valinnanvapauden uskotaan lisäävän potilaan luottamusta perusterveydenhuoltoon. Edelleen uskotaan, että perusterveydenhuolto pystyy tällä tavalla saamaan asiakkaan kanssa jatkuvan ja pysyvän hoitosuhteen. Potilaan valinta määrää terveyskeskuksen rahoituksen. Laskutus on sama kaikilla terveyskeskuksilla. Kaikki keskukset saavat saman summan jokaisesta potilaasta, jonka he ovat käsitelleet. Mitään hintakilpailua ei hyväksytä. Terveyskeskusten laatua valvotaan. Göteborgin alueella oli aikaisemmin 148 terveysasemaa, lain tullessa voimaan niitä avattiin lisää, niin että kaikkiaan oli yli 210 terveysasemaa. Näistä kolme on myöhemmin poistunut markkinoilta, osa konkurssin takia. Uusien terveyskeskusten tulo lisäsi potilaan valinnanvapautta ja samalla jonot katosivat. Alustavat kokemukset ovat käytettävissä. Tällä hetkellä keskustellaan erilaisten potilasryhmien tarpeista ja arvioidaan, ovatko vaikeasti sairaat ja paljon hoitoja tarvitsevat henkilöt saaneet riittävästi palveluja. Seuranta osoittaa, että ehkäisevän terveydenhuollon hyödyntäminen ei vielä ole täysin onnistunut. Mielenkiintoinen havainto on, että potilaan käynnit sairaanhoitajilla ja psykologeilla ovat vähentyneet silloin, kun lääkäripalveluja on paremmin saatavissa. 50 Nyt Ruotsissa keskustellaan siitä, pitäisikö vastaava järjestelmä luoda myös erikoissairaanhoitoon, esimerkiksi ortopediaan. 6 Visio uudesta alueellisesta rakenteesta 6.1 Sairaalakäsite muuttuu Kuten seuraavasta ilmenee, on sairaalakäsite muuttumassa. Suomi ilmoittaa eri vuosina sairaansijat kansainvälisiin tilastoihin eri tavalla. Terveyskeskussairaala on välillä pitkäaikaistilastoissa ja välillä yhdistettynä akuuttihoitoon. Sairaansijojen määrälle on asetettu tavoitelukuja. Ne kerättiin viimeksi Pohjoismaissa Interreg 3C -projektissa: Network for Future Regional Health Care. Projektissa päädyttiin siihen, että hyvin varustetun akuuttisairaalan minimiväestöpohja on 150 000 asukasta ja koko 2 sairaansijaa 1 000 asukasta kohti. Luku on sama jota Keski-Euroopassa suunnittelukilpailuissa ja suunnittelupohjana tällä hetkellä käytetään. Lisäksi tarvitaan jo diagnostisoitujen potilaiden kriisien hoitamiseen ja kuntoutukseen noin 1 sairaansija 1 000 asukasta kohti. Yhteensä meillä on tällä hetkellä noin 36 000 sairaansijaa eli noin 6,8 sairaansijaa 1 000 asukasta kohti. Näistä sairaanhoitopiireissä on 15 000, terveyskeskuksissa noin 18 000 ja sotainvalidien kuntoutussairaaloissa noin 3 000 sairaansijaa tai hoitopaikkaa. Järjestelmä on ylisuuri ja sen muuttaminen on ajankohtaista. Hyvin varustettujen keskussairaaloiden yhteenlaskettu sairaansijamäärä voisi olla noin 10 500 -11 000 sairaansijaa. Jos otetaan huomioon, että terveyskeskussairaalassa on myös pitkäaikaispäätöksellä olevia potilaita, joiden hoidon alkuvaiheet rekisteröityvät edellä oleviin lukuihin, päädytään siihen, että noin 5 500 terveyskeskussairaalapaikkaa on nyt akuuttihoidossa tai kuntoutuksessa. Ikähoivatyöryhmän muistio pudottaa terveyskeskus- ja vanhainkotipaikkojen kokonaismäärän aluksi 3 % yli 75-vuotiaiden määrästä vastaten noin 13 000 paikkaa, ja toteaa vain 1 %:n yli 75-vuotiaista hyötyvän terveyskeskussairaalan hoidosta. Tämä vastaa noin 5 000 paikkaa eli suunnilleen terveyskeskussairaaloiden nykyistä lyhytaikaista käyttöä, joka on noin 6 700 sairaansijaa. Laitosten purku merkitsee nykyisen 33 000 paikan muuttamista siten, että vuonna 2015 olisi 1 % mukaan noin 5 000 ja 3 % mukaan noin 15 000 laitospaikkaa. Suomen hajanainen asutus huomioon ottaen voitaisiin ajatella, että osassa sairaanhoitopiirejä kahden sairaansijan asemasta pidettäisiin välitavoitteena palveluverkkoa, jossa olisi 2,5 sairaansijaa tuhatta asukasta kohti. Näissä piireissä olisi siis yhteensä 3,5 sairaansijaa 1 000 asukasta kohti. Luku on edelleen korkea, mutta välitavoitteena sopiva. Nykyinen palvelujärjestelmä ja tarvittava muutosprosessi on esitetty kuvassa 38. 51 NYKYINEN RAKENNE PALVELUJÄRJESTELMÄN RAKENNEMUUTOS Yhteensä 36 000 ss, 6,8 ss/1000 as + Sairaanhoitopiirit 15 000 ss Terveyskeskukset 18 000 ss + Sotainvalidien 3000 hp. UUSI RAKENNE 1. Akuuttihoito, 2,5 ss/1000 as, yhteensä 13 200 ss. Keskussairaalat 10 600 ss + TK 2600 ss Akuuttisairaalaverkko 13 200 ss 2. Kroonisten kriisien hoito ja kuntoutus, 1 ss/1000 as, yhteensä 5 300 ss. SHP 4400 ss + TK 3000 ss + Sotainvalidien 3000 hp. Kuntoutussairaala 5300 ss 3. Hoiva- ja asumispalveluihin, 3,3 ss/1000 as, yhteensä 16 700 ss ylimäärä 4 300 ss + Terveyskeskusten pitkäaikaishoito 12 400 ss Kuva 39. Suomen nykyinen palvelujärjestelmä ja sen muutostarve vuoden 2010 luvuilla laskettuna. Purkuohjeita on annettu. Valtakunnallisen Ikäihmisten hoidon laatusuosituksen mukaan vanhusten hoitaminen vuodepotilaiksi ahtaissa tiloissa lopetetaan ja korvataan itsehoidon mahdollistavalla palveluasumisella. Tämä merkitsee nykytilassa noin 14 000 laitospaikan tarvetta olemassa olevan 32 600 asemasta eli noin 18 000 laitospaikan purkamista ja vastaavan palveluasuntokapasiteetin rakentamista. Jos laitospaikka korvataan palveluasunnolla, tarvitaan noin 50 m2/paikka. Rakennus syntynee edelleenkin noin 2 000 euroa/m2. Tarvittava tila 50 m2 x 20 000 paikkaa vaatii siis lähes 2 miljardin euron investoinnin rakennemuutokseen. Käytännössä tämä merkitsee terveyskeskussairaalan jakaantumista kolmeen osaan: akuuttisairaalaan, kuntoutussairaalaan ja palveluasumiseen. Sairaanhoitopiireistä ja terveyskeskuksista siirrettäisiin sosiaaliviraston asumispalveluihin yhteensä noin 14 500 nyt vuodeosastolla olevaa vanhusta. Uudessa järjestelmässä on luonnollista, että koko akuuttisairaanhoidon johto on yksissä käsissä. Esimerkiksi Eksotessa näin jo on. Tulevaisuudessa terveyskeskusten akuuttisairaanhoidon pitäisi olla kiinteässä yhteistyössä tai jopa konkreettisena osana erikoissairaanhoidon akuuttiverkkoa. Myös avohoidossa on päällekkäisyyttä. Terveyskeskus on etenkin suurissa kaupungeissa jo erikoistunut ongelmakeskeisesti. Kun vastaavilla tautiryhmillä on erikoissairaanhoidossa jo omat rinnakkaiset tiimit, yhdistetäänkö toiminta, ja jos näin tehdään, mikä on sitten perushoitoa? 52 Avohoidossa on päällekkäisyyttä Suuret kansansairaudet Sydän ja verekiertoelimet Diabetes Tuki- ja liikuntaelinvaivat Psyyken sairaudet Aivoverenkiertohäiriöt Krooniset keuhkosairaudet Reuma- ja sidekudossairaude Syöpäsairaudet Merkittävät sairausryhmät Infektiot Vammat ja myrkytykset Mahavaivat Suun terveydenhoito Ihosairaudet Korva-, nenä- ja kurkkutaudit Gynekologiset sairaudet Urologiset sairaudet Dementia Silmäsairaudet Muut neurologiset sairaudet Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteispotilaat Lapsiperheet Opiskelijat Vammaiset Työterveyshuolto Päihdepotilaat Vanhukset Kuolevat potilaat Kuva 40. Avohoitojärjestelmässä on havaittavissa päällekkäisyyksiä (Lähde: Jarmo J. Koski, Jyväskylän terveyskeskus 2011.) 6.2 Kohti alueellista kokonaisuutta Ennakoitaessa ikääntyvän yhteiskunnan tarvitsemia palvelurakennuksia joudutaan aluksi miettimään palvelujärjestelmää. Palvelujärjestelmä on tällä hetkellä keskellä uudistusprosessia, sisältö on auki, mutta jotakin voidaan jo päätellä. Väestö ikääntyy. Yli 75-vuotiaiden asukkaiden määrä kaksinkertaistuu vähitellen vuoteen 2040 mennessä. Koska eläkeläiset maksavat vähemmän veroja kuin keski-ikäinen väestö, kokonaisverokertymä pienenee. Rakennukset ovat teknisen elinkaarensa päässä. 70luvulla rakennettiin tietoisesti tiloja, joiden arveltiin olevan käytössä noin 30 vuotta. Tämä raja on nyt jo useissa rakennuksissa ylitetty. Aluemallit yleistyvät. Nyt on varmaa, että Suomeen kehittyy ennen vuotta 2020 uusi suuremmista kokonaisuuksista muodostuva aluehallinto, johon kuuluu myös terveydenhuolto. Perinteisen keskussairaalatoiminnan lisäksi eräät sairaanhoitopiirit vastaavat jo nyt osittain perushoidosta ja terveyskeskuspäivystyksestä. Alueellinen vastuu kasvaa ja toimintayksikön merkitys pienenee. Kuntien rakenneuudistus tulee etenemään muodossa tai toisessa. Seurauksena kuntien koko suurenee ja palvelujen väestöpohja kasvaa. Vaihtoehtoisesti jollain muulla järjestelyllä pyritään sosiaalipalveluissa noin 50 000 – 100 000 asukkaan väestöpohjiin. Sairaanhoitopiirit ovat tällä hetkellä liian pieniä, kooltaan noin 100 000 – 200 000 asukasta eli keskikokoisen kaupungin kokoisia. Vastaavat piirit ovat yleensä suurempia yhden yliopistosairaalan johtamia alueita. Akuuttisairaalan väestöpohjana on pidetty vähintään 150 000 asukasta, mutta tämä on tällä hetkellä kasvamassa. Englannissa 2000-luvun 53 alussa esitettiin sairaalan väestöpohjan tavoitteeksi 200 000 asukasta. Hollannissa arvioidaan, että 10 vuoden perästä akuuttisairaalan väestöpohja on noin 300 000 asukasta. Myös Suomessa potilas voi vapaasti valita sairaalansa vuoden 2014 alusta. Tämä merkitsee sitä, että hyvin toimiva sairaala on riippumaton alueen väestöpohjasta. Sairaala on itse vastuussa budjetista. Erikoisvastuualueiden merkitys korostuu. Itä-Suomen suunniteltu sairaanhoitopiiri merkitsee periaatteessa nykyisten sairaanhoitopiirien yhdistymistä yhdeksi toiminnalliseksi kokonaisuudeksi. Osa sairaaloista tulee toimimaan selkeinä opetussairaaloina siten, että niissä on pysyvästi yliopiston palkkaamia professoreita. Se, irtoavatko opetussairaalat omaksi organisaatiokseen ja jäävätkö muut yksiköt isäntäkaupunkivetoisiksi yhdistetyiksi erikoislääkärijohtoisiksi paikallissairaaloiksi, jää nähtäväksi. Hoitohenkilökunnan saatavuus pienenee, sairaanhoitajista tulee pulaa. Tämä merkitsee palvelujärjestelmässä hotellifunktioiden eriyttämistä hoitofunktioista. Siksi henkilökunnasta tullaan ainakin osa kouluttamaan niissä ammattikorkeakouluissa, jotka tuottavat henkilökuntaa matkailuelinkeinolle. Rakenne voidaan nähdä palvelujen jakautumisena keskitettyihin palveluihin ja lähipalveluihin. Kun tähän liitetään hoitoprosessin mukainen jäsentely: akuutti, elektiivinen, kuntoutus sekä taudin hallinnan edellyttämät pysyvät hoitosuhteet, saadaan neljään osaan jakaantuva luonteva alueellinen toimintamalli, kuva 41. Kuva 41. Uusi alueellisten palvelujen tuotantoverkko: kriisien keskitys ja pysyvän hoitosuhteen hajautettu tuotanto. Rakenteen suuri etu on se, että malli uudistaa palvelut, mutta on kuntarakenteesta riippumaton. Toimintaan keskittyvä suunnittelu on myös rahoitusmallista riippumaton. Malli on myös toteutettavissa nykyisen lainsäädännön puitteissa. Palvelujen tuottamisen nelitasoinen ryhmitys voidaan saavuttaa sopimuksin. 54 Projektin osapuolten tarkoituksena on uudistaa palvelurakennetta. Tarve kattaa edellä olevan organisaatiokaavion kaikki osa-alueet seuraavasti: 1. Akuutti sairaala 24h/ 7d (Varsinais-Suomen shp, Keski-Suomen shp, Eksote, Lapin shp) 2. Elektiivinen sairaala (Keski-Suomen shp, Eksote) 3. Kuntoutussairaala (Eksote, Rovaniemi) 4. Lähipalvelut ja vanhusten palvelukeskus (Jyväskylä, Rovaniemi, Eksote) Rakentamisen suunnittelun kannalta edellä oleva voidaan pelkistää kolmeen rakennustyyppiin: 1. Päivystävä ”kuuma sairaala” ja elektiivinen sairaala 2. Kuntouttava lähisairaala 3. Vanhusten hoivarakennukset Vanhusten hoivarakennusten osalta dementian suuri merkitys, 31 400 vanhusta, vaatii seuraavassa erityistä paneutumista tähän osa-alueeseen. Yksikanavainen rahoitusmalli on välttämätön edellytys sille, että toiminnot saadaan maassa tasalaatuisesti järjestettyä. 7 Visio uudistuvasta akuuttihoidosta 7.1 Ongelmakeskeinen toimintamalli Suomen sairaalaverkko rakennettiin kapasiteettimallilla. Tämä järjestelmä on jo pääosin purettu, mutta aluesairaalat ovat poliittisessa keskustelussa edelleen elinvoimaisia. Kapasitiivisesta toimintamallista ollaan siirtymässä kumppanuuteen perustuvaan verkkomalliin. Malli ei ole kovin toimiva, koska palveluverkon osat ovat itsenäisiä ja tekevät sovittuja sekä itsenäisesti päätettyjä asioita. Järjestelmässä on aina ylikapasiteettia, jota halutaan myydä. Tästä syntyy kilpailutilanteita. Aikaisemmin piirissä vallitsi selkeä hierarkia, jossa keskussairaalalla oli keskeinen rooli, muilla sairaaloilla omansa ja terveyskeskuksilla rajoitetumpi oma tehtävä. Verkkoajattelu ja uusi terveydenhuoltolaki on jo murtanut rakenteita. Tällä hetkellä integroidaan jo useassa piirissä perusterveydenhuolto erikoissairaanhoidon kanssa yhteiseen rakennukseen. Integraatiossa ei ole kysymys kahden erillisen tilan rakentamisesta samalle tontille, vaan toimintojen sijoittamisesta sairaala- tai oikeammin ehkä terveydenhuoltorakennukseen siten, että ne muodostavat potilaiden kannalta loogisen kokonaisuuden. 55 Keskussairaala ja lähipalvelut Tukipalvelut 2. Elektiivinen sairaala Toimenpide Päivystys 24/7 Diagnostiikka 1. Päivystävä ydinsairaala Tulehdukset Sisätaudit Vatsan alue Lääketieteelliset Syöpätaudit osaamis- Neurokeskus keskukset Kirurgia Tehot Leikkaus Neurologia Kuvantaminen muut erikoisalat Sydänkeskus Lastentaudit jne. 3. Kuntoutussairaala 4. Lähipalvelut Avopalvelut Kuntoutus Kotisairaala Kriisinhallinta Perhepalvelut Vammaisten palvelut Vanhusten palvelut Työterveys Päihdepalvelut Opiskelijoiden th jne. Kuva 42. Alueelle tulee kiinteämpi rakenne. Keskussairaala on alueen palveluverkon keskiössä. Nykyinen terveydenhuollon rakennuskanta rakennettiin pääosin 50-, 60- ja 70-luvulla. Rakennuskanta on osittain korjattu ja osittain edelleen teknisen elinkaarensa loppuvaiheessa. Useat rakennukset on mitoitettu silloiseen hoidon menetelmiin sopiviksi. Menetelmät ovat kehittyneet. Leikkaus- ja tehohoito, kuvantaminen ja sairaalan käyttämä tietotekniikka ovat radikaalisesti lisääntyneet. Tietotekniikan käyttöönotto tekee työtiloista ahtaita. On arvioitu, että tietotekniikan käyttöönotto merkitsee ainakin 10 % kasvuvaatimusta työskentelytilojen pinta-alaan Sairaalaan voidaan luoda osaamiskeskusjärjestelmä ja siihen liittyvän palveluverkon alueellistaminen. Tähän asti rakennusprojekti on merkinnyt tilan kasvamista ja lisää henkilökuntaa. Rakennusprojektin lopputulos voi olla neliömäärältään pienempi kuin nykyinen rakennus, mutta toimivampi siten, että investointi kannattaa. Vaatimus harkintaan kasvaa ja suunnittelun merkitys korostuu. Rakennusinvestointien rahoitus muuttuu, ne tulevat taseeseen. Suunnitteluun on kytkettävä taloudellinen ajattelu siten, että rakennuksen vaikutus budjettiin pystytään hallitsemaan. 7.2 Päivystävä sairaala Akuutti sairaala rakennuksena näyttää nopeasti kehittyvän kahdeksi osittain itsenäistyväksi kokonaisuudeksi. Palvelut, jotka ovat 24 tuntia 7 päivänä viikossa, muodostuvat päivystyksestä, tehoyksiöistä, kuvantamisesta, leikkaustoiminnasta ja näihin rinnastettavista tehtävistä. Nämä vaativat erilaisen rakennusrungon, joka mahdollistaa toimintojen vaatiman tekniikan käyttöönoton. 56 Jäljelle jää suunniteltu hoito, elektiivinen sairaala. Se muodostuu pääosin vastaanottotiloista, hotellifunktiosta ja toimistoista sekä laboratorioista, joissa potilaita otetaan vastaan. Yhdessä nämä molemmat osat muodostavat alueella keskuksen, joka tulevaisuudessa tulee entistä enemmän toimimaan yhteistyössä alueen muiden organisaatioiden kanssa. Tähän liittyy tietty vastuu hoidon tasosta. Jos edellytetään, että terveyskeskukset ovat tasalaatuisia, tarvitaan konsultaatiopalveluja. Tällöin osa erikoishoidon palveluista tuodaan terveyskeskukseen ikään kuin sairaalan etäpalveluna. Tätä kuvaa seuraava kuva perustuu saksalaisen Rhon-klinikan toimintamalliin. Malli alkaa kuitenkin olla yleisesti hyväksytty. Tällä hetkellä kehitetään sellaisia toimintamalleja, joissa alueen keskussairaalan yksiköllä on sen kanssa yhteistoimivia alayksiköitä, jotka on suunniteltu useamman terveyskeskuksen tarpeen mukaisesti. Tarvitaan uusi toiminnallinen kokonaisuus Ydinsairaala ja Elektiivinen sairaala Hoito • Teletuki •Tk-ylityöt •Yleislääkärin toimenpiteet Avohoitokeskus Suunniteltu hoito Tehohoito Erikoishoito Kuntoutus Hoitajan johtama hoito • Lääkäriverkko •Yliopistosairaala •K Arviointi • Etäkonsultaatio Leikkaussalit Diagnostiikka Ehkäisy • Avohoito vähentää sairaalaan ottoja Osaamiskeskukset Päivystys • välitön käynnistys (nopeutettu kotiutus) • Kotikuntoutuspaketit •Hoivakodit •Lähisairaalan resurssit Seuranta • Yleislääkärit • Suora ajanvaraus • Avohoito-yksiköt • Itsehoito Yksinkertaiset toimenpiteet • Yleislääkärit • Terveyskeskukset • Vastaanotot Kuva 43. Ydinsairaala ja elektiivinen sairaala muodostavat rakenteen kantavan, johon muut toiminnot linkittyvät luontevalla tavalla. Päivystyspotilaiden osuus kaikista sairaalapotilaista on viimeisen 15 vuoden aikana kasvanut merkittävästi. Tulevaisuudessa oletetaan, että 70 % kaikista tapauksista on akuuttipotilaita ja 30 % potilaista suunniteltuja. Tällä tulee olemaan ratkaiseva vaikutus sairaalarakennuksen suunnitteluun ja sisäiseen logistiikkaan. Päivystysratkaisun merkitys sairaalan logistiikalle on keskeinen. Päivystysosaston suunnittelu toimivaksi tulee muuttamaan monen sairaalarakennuksen kokonaislogistiikkaa korjaus- ja täydentämisrakentamisen yhteydessä. Erityisesti sairaaloiden korjausrakentamiselle ratkaisu tulee asettamaan haasteita. 57 7.3 Elektiivinen sairaala Elektiivinen sairaala hoitaa potilaita, joiden hoito on ennalta suunniteltu. Sairaala on perinteisesti erikoisalakeskeinen. Osa erikoisaloista muodostaa osaamiskeskuksia, esimerkiksi silmätaudit. Kuva 44. Elektiiviseen sairaalaan kuuluvat toiminnot. Vuodeosastot on perinteisesti jaettu erikoisalojen mukaan. Tämä kehitys on nyt tullut tiensä päähän. Taustalla on kaksi tekijää. Yhtäältä erikoisalakohtaiset vuodeosastot ovat epätasaisesti kuormitettuja ja siten kalliita ja toisaalta kaikilla erikoisaloilla ei ole enää kovin suurta intoa ottaa vastuulleen vuodeosastolla olevia potilaita. Potilaan ongelmat vuodeosastolla liittyvät tavallisesti sydämeen, keuhkoihin tai munuaisiin – siis sisätauti- tai yleislääkärin toimialueeseen liittyviin ongelmiin. Kirurgian erikoisalat, korvat ja silmät, ovat luonnollisesti enemmän kiinnostuneita omasta erikoisalastaan, joka yleensä vaatii lääkärin täyden työpanoksen. Näin ollen heidän työskentelynsä vuodeosastolla keskeisten elintoimintojen valvojana on vaikeaa. Tämän ovat erikoisalat itse todenneet. Viimeaikainen kehitys on muuttamassa rakennetta. Usein potilaan ongelmat vaativat eri erikoisalojen asiantuntijoiden yhteistyötä. Peräkkäisten konsultaatioiden asemasta pyritään ratkaisemaan ongelma useiden erikoisalojen yhteistyön avulla. Tämä vaikuttaa rakenteeseen. Elektiivisessä sairaalassa sairaansijat ovat erikoisalattomia, mutta osastoilla on erikoistuneita tiimejä. Nykyisen käsityksen mukaan 80 % hoitotyöstä on yleistä ja 20 % osaamisesta liittyy erikoisalaan. Erikoistuneiden tiimien olemassaolo on välttämätöntä, koska on osoittautunut, että näillä pystytään parantamaan prosessia ja hoidon laatua. 7.3.1 Potilaiden uusi ryhmittely Erikoisalajakoon perustuva vuodeosasto jako on saamassa rinnalleen uusia ryhmittelyjä. 58 Esimerkiksi tehohoito on tavallisesti jaettu erikoisalojen mukaan (sydän-, keuhko- ym. valvonta). Tämä aiheuttaa satunnaisvaihtelua siten, että yhden erikoistuneen teho-osaston ollessa vajaakäyttöinen toisella onkin lisäpaikkojen tarvetta. Ongelman ratkaisemiseksi on kehitelty uusi malli, jossa potilas sijoittuukin tilansa vakavuuden mukaan: tehohoito, tehostettu valvonta, kriittisen potilaan hoito (CCU) sekä hotelli (vuodeosasto). Näistä tehohoidossa ja tehostetussa valvonnassa käytettävissä oleva tekniikka on samalla tasolla, mutta jälkimmäisessä henkilökuntaa on vähemmän. Kriittisen potilaan hoitopaikka on eräänlainen step down–osasto tehohoidon ja vuodeosaston välillä ja siis varustukseltaan kevyempi. Näissä erikoisalakohtaista rajapintaa ei ole (tai rajat ovat joustavat). Erikoisalan osaamista tuodaan potilaan luokse tarpeen mukaan. Tätä ratkaisua puoltaa myös se tosiasia, että potilaalla on useimmiten ongelmia samanaikaisesti kaikissa vitaalitoiminnoissa (sydän, keuhkot, munuaiset), ja luokittelu erikoisalan mukaan olisi hankalaa. Progressive patient flow - systemised care The Rhoen Klinikum Model - Germany Emergency High intensity care High level care Diagnosis Theatres Hot floor technologies Community portal Polyclinic General care Rehab Patient treatment and discharge pathway Quicker and better community support Kuva 45. Sairaansijojen uusi ryhmitys. (Kuva: Barrie Dowdeswellin esityksestä EU Seminar on Health Investment, Brüssel 4.-5.12.2009.) Keski-Suomen keskussairaalan uudistustyön yhteydessä on päädytty keskustelemaan neljästä eri vuodeosastokategoriasta. Nämä karakterisoidaan seuraavasti: nopea, (päivystys 24h/7d), elektiivinen, krooninen sekä terveyskeskukset. Krooninen ja terveyskeskukset muodostavat palveluverkon, johon kuuluu kuntoutusta, yleislääketiedettä, geriatriaa ja psykiatriaa. Sen saaminen tasalaatuiseksi koko piirissä on vaativa tehtävä. Rakennetta selvittää kuva 46. 59 Vuodeosastojen uudelleenjärjestelyt Keski-Suomessa Kriittisen potilaan hoito Päivystys Päivystyksen tarkkailuosasto KROONINEN VAIHE Erikoisalattomat vuodeosastot hoitovastuu: sisätaudit, yleislääketiede? Kuntoutus, kriisit KYLLÖ TERVEYSKESKUKSET Kuntoutus, kriisit Kroonisen vaiheen kriisit Teho ELEKTIVISET Elektiivinen NOPEA Kuva 46. Vuodeosastojen keskustelun alla oleva rakenne Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä. 7.3.2 Hoitotiimi ja hotellitiimi Sairaanhoitajapula on kansainvälinen ilmiö. Tällä hetkellä kehittyneessä maailmassa on kaikkiaan noin 4 miljoonan koulutetun sairaanhoitajan vaje. Suomessa huomattava osa sairaanhoitajista on menossa eläkkeelle lähivuosina eikä korvaavaa kapasiteettia ole nähtävissä. Tilanne on samanlainen koko Euroopassa. Greifswaldin yliopistossa on suoritettu tutkimus, jossa on pyritty löytämään keinoja selviytyä pienemmällä hoitajamäärällä tilanteessa, jossa ei hoitajia kerta kaikkiaan ole saatavissa. Perusteellinen hoitajien kanssa yhdessä suoritettu työanalyysi vuodeosastolta osoitti, että noin 2/3 vuodeosaston tehtävistä on sellaisia, joihin hoitajakoulutus ei sinänsä ole tarpeellinen. Nämä tehtävät liittyvät vuodeosaston hotellifunktioon. Vastaavaan tulokseen on päädytty myös Arrasin sairaalaa suunniteltaessa. Hollannissa Sittard-projektin yhteydessä tehtiin työnjaosta tietoinen päätös ja turistiammattikoulussa järjestettiin vuodeosaston hotellihenkilökunnalle erillinen koulutus. Ajatuksena on, että petaaminen, siivoaminen, ruuan jakaminen ym. tehtävät siirrettäisiin osittain hotellialan koulutuksen saaneiden henkilöiden tehtäväksi. Järjestelmää on nyt menestyksellisesti kokeiltu Deventerin ja Sittardin sairaaloissa. Deventerissä toimintaa kutsutaan huonepalveluksi ja sitä johtaa hotellialalla kokemusta hankkinut johtaja. Sairaanhoitajan työ sisältää huomattavan määrän dokumentaatiota. Tästä syystä käyttäjäystävälliset tietojärjestelmät tulevat olemaan keskeisiä tulevaisuuden vuodeosastolla. Parhaissa järjestelmissä dokumentointiin menee 10 - 15 minuuttia työvuoroa kohti. Kehittymättömät järjestelmät vaativat runsaasti enemmän kirjoittamista ja vievät jopa tunteja kirjaamisaikaa. 60 Vuodeosastot tulevat olemaan yleiskäyttöisiä ja standardikalusteista. Erityiskalusteita tarvitaan ainoastaan synnytysosastoilla, lastenosastoilla sekä geriatrian osastoilla dementikkojen karkailun estämiseksi. 7.3.3 Yhdenhengen huoneisiin? Sairaalainfektioiden torjunnassa keskeistä on eristys. Tästä syystä on kiinnitetty huomiota yhden hengen huoneen edullisuuteen. Huoneessa on helpompi hallita infektiot. Lisäksi potilaan kommunikointi lääkärin kanssa helpottuu. Käytettävissä on jonkin verran aineistoa, joka viittaa siihen, että yhden hengen huoneessa paranemisprosessi on nopeampi. On itsestään selvää, että kun potilas ei heräile yöllä tarpeettomasti naapurin hoitotoimenpiteistä aiheutuvan melun takia, on levon saanti tehokkaampaa ja paraneminen nopeutuu. Kun nykyisiä sairaaloita rakennettiin, oli keskimääräinen hoitoaika 5 - 7 vrk. Nyt tavallisin hoitoaika lähenee 2 vrk, ja keskiarvokin on lähellä neljää. Tämä näkyy vuodeosastojen laskevassa määrässä ja rakennusten logistiikassa. Toisaalta lyhyt hoitoaika puoltaa yhden hengen huoneita, koska usean hengen huoneen viihtymis- tai turvallisuusnäkökulmilla ei ole merkitystä. Selkeitä tuloksia on vaikea saada. Pohjoismaissa pääsääntöisesti uudet sairaalat rakennetaan yhden hengen huoneilla. 7.4 Avohoitokeskus Tietotekniikan tulo sairaalaan kaikkialle saavutettavaksi merkitsee uudistusta toimintatavoissa. Lääkäri voi hoitaa potilasta paikasta riippumatta, koska päätteelle saadaan potilaan tiedot päätteen sijainnista riippumatta. Tietotekniikan mahdollistama potilaskeskeisyyden periaate on muuttamassa vastaanottoyksikköjen rakennetta. Aikaisemmin potilas tuotiin lääkärin huoneeseen, joka päivystysyksikössä vaati paarilla olevan potilaan sisään tuontimahdollisuutta. Uudessa järjestelmässä potilaat ovat vastaanottotilassa ja hoitohenkilökunta tekee hoitoprosessin vaatimat toimenpiteen siirtämättä potilasta. Toiminnoilla on tarvittaessa oma erikoisalaorientoitunut alue. Vastaava prosessi vietynä sairaalan avohoitoyksikköön merkitsee sitä, että potilas tulee vastaanottohuoneeseen ja jää sinne. Potilaan sisäänotosta huolehtii vastaanottoapulainen, sinne tulee sairaanhoitaja ja lääkäri, siellä tehdään mahdollisesti pienet toimenpiteet ja lopuksi vastaanottoapulainen sopii jatkokäyntien ajat. Tämä merkitsee sitä, että lääkäreiden ja sairaanhoitajien varsinainen työtila on maisemakonttorityyppisesti ratkaistu alue, jossa on tietokonepohjaisia työpisteitä. Tyypillistä tälle järjestelmälle on, että se ei tunne erikoisaloja tai lääkäreiden omia huoneita. Lääkärit tekevät työnsä uudella tavalla, ja hoitotiimi tapaa toisensa takakäytävällä. Lääkäreiden kansliat on sijoitettu joko siten, että henkilökohtaisia kanslioita ei ole tai siten, että kullakin lääkärillä on oma työpaikkansa. Luultavasti jälkimmäinen työtapa on parempi. Kansliat on sijoitettu joko leveässä rakennusrungossa vastaanottoyksikön kanssa samaan tasoon tai kapeammassa rungossa kerrosta ylemmäksi. 61 Käytännössä tämä merkitsee hoitohenkilökunnan keskittämistä päiväsairaalaan ja erikoisalakohtaisten hoitotoimenpiteiden siirtämistä yhtenäiseen, sille varattuun tilaan. Tässä poliklinikassa pystytään erottamaan myös hoitokeskus, jossa potilaat saavat lääkitystä, huonokuntoisia valvotaan ja jossa otetaan ekg:t tai muut yksinkertaiset näytteet ilman erityistä ajanvarausta. 7.4.1 Yleiskäyttöinen vastaanotto Perinteinen pohjoismainen sairaala on jakaantunut erikoisalakohtaisiin poliklinikoihin. Kun erikoisalojen lukumäärä kasvoi, on poliklinikka myös kasvanut. Perusongelmaksi tässä rakenteessa on muodostunut se, että tilat ovat käytössä vain osan vuorokautta. Tästä on seurauksena suhteellisen suuri lattiapinta-alan tarve. Keskieurooppalainen ratkaisu on toisennäköinen. Poliklinikkarakenne sinänsä on standardoitu. Siinä on selkeästi erotettavissa odotustila, vastaanottotila, jossa potilaat kohdataan ja näiden takana erillinen hoitohenkilökunnan työskentelytila. Rakenne on erikoisaloista riippumaton. Se on joustava, siihen voidaan lisätä tai siitä voidaan vähentää toimintoja. Tilat ovat käytössä osan aikaa. Samoja tiloja voivat päivän aikaan käyttää eri erikoisalat. Erikoisalakohtaiset laitteet ovat kuljetettavia, ei kiinteitä. Yksityispuolella on poliklinikoilla päästy tehokkuuteen noin 100 000 käyntiä noin 1 000 neliömetrissä. Julkisella sektorilla nämä tehokkuusluvut ovat paljon pienempiä. suomalaisessa sairasvakuutuspohjaisessa vastaanottojärjestelmässä useimmissa yksiköissä lääkärit saavat käyttöönsä yhden työhuoneen tuntipohjaisesti. Saman päivän aikana samassa huoneessa on useita eri lääkäreitä vastaanottamassa potilaita. Heillä on taskussaan magneettikortilla varustettu nimilaatta, jonka he kiinnittävät oveen töihin tullessaan ja ottavat sen mennessään pois. 7.4.2 Konservatiivinen päiväsairaala Uusina yksikköinä syntyy poliklinikan hoitokeskus tai päiväsairaala. Sen nimi vaihtelee ratkaisusta riippuen. Hoitokeskuksessa on useita funktioita, kuten huonokuntoisen potilaan hoitaminen, lääkityksen anto, tiettyjen diagnostisten toimenpiteiden tekeminen ja muu konservatiivinen päiväsairaalatoiminta. Päiväsairaalan koko vaihtelee välillä 40 – 90 potilaspaikkaa. Konservatiivisella päiväsairaalalla on pystytty sulkemaan kolmannes konservatiivisista paikoista. Yksikkönä on tavallisesti poliklinikan yhteydessä oleva osasto, jossa potilaat ovat yhtäältä tutkimuksia, toisaalta lääkitystä ja muita hoitotoimenpiteitä varten. Konservatiivinen päiväsairaala toimii myös poliklinikan hoitokeskuksena. Poliklinikan hoitokeskus lähtee siitä ajatuksesta, että pääosa potilaista tulee kävellen ja he voivat mennä suoraan vastaanotosta ilmoittautumisen jälkeen lääkärin vastaanottohuoneen luokse odottamaan. Ne potilaat, jotka tarvitsevat joko lepoa tai auttamista, ohjataan poliklinikan hoitokeskukseen, jossa on kapasiteettia noin 15 – 30 hengelle. Poliklinikan hoitokeskuksen yhteyteen on järjestetty myös näytteenotto. 62 7.5 Osaamiskeskus Kun yksiköt rakentuvat yhden ongelman ympärille, syntyy osaamiskeskus. Osaamiskeskus muistuttaa aikaisempaa erikoisalakohtaista mallia, mutta se sisältää erilaisen lähestymistavan. Tulevaisuudessa sairaala organisoidaan potilaan ongelmien ympärille prosessipohjaisiksi toimintamalleiksi, jotka tukeutuvat läpikäyvästi tietotekniikkaan. Ne vaativat vähemmän henkilökuntaa ja tilaa sekä ovat noin 15 – 25 % tehokkaampia nykyisiin verrattuna. Mallia kutsutaan myös sairaala sairaalassa -konseptiksi. Tunnetuin esimerkki tästä on sairaala Coxa Tampereella, jossa tekonivelleikkaukset on keskitetty omaksi sairaalaksi. Tällöin diagnostiikka, toimenpiteet, tehohoitovaihe ja toipuminen ovat samassa organisaatiossa ja maantieteellisesti yhtenäistetty. Vastaava kehitys on tapahtunut Tampereella myös sydäntautien osalta. Toimintamalli on sovellettavissa useisiin erikoisaloihin, esimerkiksi silmätauteihin ja neurologiaan. KeskiSuomen keskussairaalassa toimii päivystyssairaala tällä konseptilla. Prosessipohjaisen osaamiskeskuksen muodostuminen Kliiniset erikoisalat Ongelmakeskeiset yhteistyöhön perustuvat osaamiskeskukset Hoitopolku- ja prosessiorientoituminen Tukipalvelut Toimenpiteet Diagnoosi Tulehdukset Sisätaudit Vatsan alueen ongelmat Kirurgia Lääketieteelien osaamiskeskus Neurologia Syöpätaudit Traumat Sydänkeskus Muut erikoisalat Kroonisen audin hallinta etc. Kuva 47. Osaamiskeskuksen muodostuminen. Pisimmälle tämä malli on menossa päivystysyksiköissä. Ensin keskussairaalan päivystykseen tuli terveyskeskusten ilta- ja yöpäivystys, nyt vähitellen sinne kaavaillaan samana päivänä sairastuneiden perusterveydenhuollon potilaiden hoitoa. Päivystys on eroamassa omaksi erikoisalakseen. Sille syntyy tarkkailuosaston nimellä oma vuodeosasto, jossa potilaita hoidetaan 1 – 2 vuorokauteen asti. Lääketieteen kehitys jatkuu ja erikoistuu. Tuloksena on pieniä erillisosastoja, osaamiskeskuksia, joilla jokaisella on omat, usein vajaakäyttöiset oheispalvelunsa (avohoidon avustava henkilökunta, toimistot jne.). Tilan käyttöaste on alhainen, 20 – 60 %, 63 mutta se on ”omaa”. Tätä kehitystä ei terveydenhuollon palvelujärjestelmän kustannusrakenne enää kestä. Siksi katse on käännetty uudestaan yleisiin ja integroituihin ratkaisuihin. Tämä merkitsee toiminnan suunnittelussa erikoisyksiköiden itsenäisten tukipalvelujen korvautumista yleisemmillä monikäyttöisillä ratkaisuilla. Nämä kokonaisuudet muodostavat toimintakeskuksia, joissa on useita osaamiskeskuksia. Yliopistosairaaloissa pisimmälle menevää uudistusta edustaa Karolinska, jossa olevat neljä toimintalinjaa ovat omissa rakennuksissaan. Nämä teemat ovat tulehdukset ja korjaava lääketiede, syöpä-, neuro- ja sydänsairaudet sekä lasten sairaudet. Vastaanotot on eriytetty vielä omaan rakennukseensa. Jos katsellaan vielä vaikkapa ranskalaisia sairaaloita, on erikoisalat korvattu siellä omilla teemoillaan. Voidaan pitää todennäköisenä, että suomalainenkin terveydenhuoltoverkko ryhtyy kokeilemaan teemakeskeisiä ratkaisuja. Osaamiskeskukseen on liitettävä moduuliajattelu. Toiminnallisia kokonaisuuksia muodostettaessa tärkeää on rajapintojen yhteensovittaminen. Auto on rakennettu alustasta, korista, moottorista, vaihteista ja ohjausjärjestelmästä. Siksi päivystys, leikkaus, kuntoutus ja taudin hallinta on mitoitettava siten, ettei rajapintoihin synny jonoja. Tämä ote puuttuu nykyisestä suunnittelusta. 7.6 Alueelliset lähipalvelut osaksi hallinnollista kokonaisuutta? Pohjoismaissa on pohdittu palvelujärjestelmän uusimista WHO:n pyramidimallista johonkin toimivampaan järjestelmään. Ruotsin ratkaisuksi on tullut perushoitokäsitteen korvaaminen lähipalvelukäsitteellä. Käsitteellä on suuri merkitys, koska sisältö on toiminnallinen eikä lääketieteelliseen erikoisalaan viittaava. Lähipalvelukeskus on nyt akuuttisairaaloista riippumaton organisaatio, joka sisältää erikoissairaanhoitoa, perushoitoa ja osan sosiaalipalveluja. Lähisairaala toimii kuntouttavana geriatrisena kuntoutussairaalana hoitaen vanhusten kriisitilanteita. Sairaala ei päivystä, mutta valmiiksi diagnostisoidut potilaat voivat tulla sinne. Tällä hetkellä monet sairaanhoitopiirit tuottavat jo perustason palveluja. Voidaan pitää todennäköisenä, että jatkossa tämä lisääntyy. Lopullisena tavoitteena on alueellinen yhtenäinen järjestelmä, joka saumattomasti vastaa palvelutuotannosta. Koko hoitoprosessi tarvitsee uudistamista. Sen pitää ulottua saumattomasti kotoa lähihoitoon kotikunnissa ja sairaalahoitoon keskussairaalassa ja tarvittaessa yliopistollisessa sairaalassa. Jotta erikoissairaanhoito voitaisiin tuoda lähelle, se edellyttää riittävän isoa asujaimistoa palvelevia toiminnallisia keskuksia. Perushoito on myös erikoistunut kuten nimitykset ensihoito, työterveyshuolto ja kroonisten tautien hallinta osoittavat. Perushoito keskittyy ennaltaehkäisevään hoitoon, potilaan taudin hallintaan ja akuuttihoitoon. Ennaltaehkäisevän hoidon merkitys on keskeinen sekä sokeritaudin, verenpainetaudin, tupakan ja alkoholin ylikäyttöperäisten tautien hallinnassa. Noin puolet akuuttihoidosta toteutetaan sairaaloissa ja puolet lähiakuuttina perushoidon ja sosiaalisektorin yhteistyönä. 64 Konsultaatiot ovat välittömästi käytettävissä. Avohoidon palvelukäyttöä seurataan potilaskohtaisesti. Vakavissa taudeissa, kuten ohitusleikkauksissa keskimääräinen lääkärikontaktimäärä on noin 6 käyntiä jossakin palvelujärjestelmässä vuodessa. Useat palvelujen monikäyttäjät käyttävät tätä enemmän palveluja. Tavallisesti he käyvät terveyspalveluissa useita kertoja viikossa, yhteensä 20 - 40 kontaktia vuodessa erilaisissa palvelujärjestelmissä. Tätä käyttöä tulee seurata. Tarvittaessa käyttöön puututaan keräämällä erityinen asiantuntijaryhmä pohtimaan henkilön ongelmaa. Ryhmään tulee kuulua myös sosiaalipuolen edustajia. Arvioitu säästö on noin 5 - 10 % avohoitokustannuksista. Avohoitokeskuksessa voi olla tautikohtaisia yksiköitä. Tällöin sekä yleislääkärit että erikoislääkärit ja myös sairaanhoitajat voivat erikoistua sairauskohtaisiin hoito-ohjelmiin. He seuraavat taudin hallintaohjelmia ja hoitavat matalariskisiä päivähoidon periaatteella. Systeemin tehokkuus perustuu tässä ohueen hallintoon sekä optimoituun ja läpinäkyvään hoitoprosessiin. jne. Lasten ja nuorten lähipalvelut Syöpätautien osaamiskeskus Kuntoutuksen osaamiskeskus Tukipalvelut Toimenpide Diagnostiikka Lasten ja nuorten sairaala Avopalvelut Perhepalvelut kouluterveydenhuolto Lastensuojelu Mielenterveys Opiskelijoiden terveydenhuolto jne. Toimintalinja 1 Lastentaudit Toimintalinja 2 Lastenkirurgia Lasten neurologia Lastentautien osaamiskeskus Toimintalinja 3 Toimintalinja 4 Toimintalinja 5 Lastenpsykiatria Uusi vastuurakenne Erikoislääkäri siirtyy eri työpisteisiin Henkilökunta käy osaamiskeskuksessa Toimintalinja 6 Toimipiste 1 Toimipiste 2 Toimipiste 3 Kuva 48. TYKS:in suunniteltu uusi lastentautien palveluverkko. Muut verkot tehdään saman periaatteen mukaan. On tarkoituksenmukaista, että työryhmät voivat keskuspaikasta käsin käydä piirin eri toimipisteissä pitäen siellä viikoittain muutaman tunnin vastaanottoa. Näin tuodaan erikoissairaanhoito lähelle potilasta. Erikoissairaanhoidon tiettynä päivänä tapahtuvat vastaanotot lisäävät perushoidon henkilökunnan oppimismahdollisuuksia ja tekevät siten työskentelyn houkuttelevammaksi. Se pitää myös yllä läheisiä henkilökohtaisia suhteita ja lisää luottamusta, mikä helpottaa potilaan hoitopolun hallintaa. Tällainen toimintatapa vähentää myös keskussairaalan tarvetta merkittävästi. Se ei ole kuitenkaan mahdollinen kaikissa sairaanhoitopiireissä. Ennaltaehkäisy ja terveyden edistäminen dieetin, elämäntyylin ja liikunnan avulla ovat keskeisiä kansanterveystekijöitä. Terveelliset elämäntavat ovat periaatteessa ennalta ehkäisevän kansanterveystyön tavoitteita. Kunnan ja väestön terveysohjelmien sekä 65 potilaan kasvattaminen systemaattiseen terveyden edistämiseen tarvitaan yksikkö, jolla on yhteistyökumppaneina sekä julkisia että yksityisiä organisaatioita. 7.7 Tarvitaan toimiva informaatiojärjestelmä Julkisuudessa käydystä keskustelusta on tullut selväksi, että Suomen nykyiset terveydenhuollon tietojärjestelmät ovat oman elinkaarensa päässä. Prosessiohjatun sairaalan toimintaedellytyksenä on joustava ja kattava tietojärjestelmä. Euroopassa on useita toimivia tietojärjestelmiä. Nämä järjestelmät ovat huomattavasti kevyempiä kuin Suomeen suunnitellut tai käytössä olevat systeemit. Käytetty ohjelmointi on hyvin strukturoitua ja usein selvitään rastimalla. Järjestelmät sisältävät suoran kommunikaation usein tavallisella sähköpostilla alueen lääkäreiden tai potilaiden kesken. Järjestelmiä tarjotaan kiinteään hintaan paketteina. Julkisessa keskustelussa on todettu terveydenhuollon tietojärjestelmät ongelmallisiksi mm. seuraavista syistä: Rakenne on kankea ja hidas avata. Tiedot muodostavat jatkuvasti kasvavan tietopuun, jonka oksistosta on hidas hakea tarvittavaa tietoa. Tämä vie vastaanotolta potilas aikaa ja hidastaa toimintaa. Suomen tietojärjestelmien ongelmana on potilaskertomuksen liian hallitseva asema. Muut ohjelmistot joudutaan sovittamaan yhteen potilaskertomuksen kanssa. Tämän rakenne ei sovi kovin hyvin tarvittavaan kommunikaatioon. Liikaa tarpeetonta tietoa Suomalaisen järjestelmän vaikeutena on ollut käyttäjien ylisuuri vaikutusvalta tiedostojen yksityiskohtaistamiseen. Potilaskertomuksesta pyritään tekemään täydellisiä siten, että viimeinenkin yksityiskohta voidaan sinne kirjata. Seurauksena on kertomuksen tavaton paisunta. Voidaan pitää todennäköisenä, että kriittisesti tarkasteltuna merkittävä osa potilaskertomustiedoista on kirjattu sinne tarpeettomasti kenties sitä varten, että jos joskus oikeudessa tarvitaan tietoa. Jos ajattelemme, että Keski-Euroopassa lääkäri hoitaa potilaan asioita tahdilla 4 – 5 potilasta tunnissa, ei tähän tahtiin mahdu 10 – 15 minuutin sanelua potilaan taudin yksityiskohdista. Tietojärjestelmän käyttöönotto on johtanut myös hoitajien työn ylitarkkaan kirjaamiseen. Tämän projektin aikana väitettiin, että lähes puolet hoitajien työajasta menee tietojen syöttämiseen tietojärjestelmiin. Tietosisältö sisältää tarkkoja kuvauksia päivittäisistä potilaan elintoiminnoista. Ihmisten päivittäiset elintoiminnot ovat kutakuinkin samanlaisia, joten on kyseenalaista, onko tästä niiden yksilökohtaisesta arkistotiedosta mitään hyötyä potilaalle. Kun potilaan tiedot hukkuvat liian laajaan kertomukseen, jota tehdään mm. lääkärin oikeusturvan vuoksi, on potilaan etu unohtunut. Kertomuksen strukturointi ja tarpeettoman tiedon kirjaamisen rajaaminen on ajankohtaista. 66 Kehitystä ei hallita Huolimatta 30 vuoden aikana tapahtuneista mittavista kehitysinvestoinneista terveydenhuollon ohjelmistosta ei ole tullut vientituotetta. Tällä hetkellä ei enää uskota Tieto oy:n Effican menestykseen. Järjestelmä on kallis eikä yritys ole osannut sitä modernisoida. Sama pätee myös muihin suomalaisiin ohjelmistoihin. Voidaan myös esittää vakava kysymys sairaanhoitopiirin atk-henkilökunnan ammattitaidosta. Tässä projektissa tuli useaan otteeseen esille kyvyttömyys tuottaa palvelurakennetta kuvaavia tietoja. Haikailtiin erillisten ohjelmien perään ja pyydettiin muutaman tunnin työstä kymmeniä tuhansia euroja. Asiantuntijat ovat väittäneet, että jos siirrytään keskieurooppalaiseen tiukempaan tiedonhallintajärjestelmään, on tehtävä lainsäädännöllisiä muutoksia. Onko lakien eri kohtiin pantu turhan yksityiskohtaisia kirjaamisvelvollisuuksia? Järjestelmiä on jatkuvasti kehitetty. Periaatteena on ollut, että kehitystyötä jaetaan useisiin sairaaloihin. Seurauksena on, että asiakkaan ja myyjän rooli on osittain sekoittunut ja toimimattomistakin järjestelmistä on maksettu kohtuuttomia kustannuksia. Aluksi olisi nykyisin laajalti hajautettu kehitystyö keskitettävä yhteen sairaalaan ja yhteen korkeakouluun. Olisi ehkä lopetettava liika kunnianhimo ja keskityttävä toimiviin perusjärjestelmiin. Kommunikointialustoja on saavissa ja aluksi riittäisi sairaanhoitopiirin sisäinen toimivuus. Mikäli näinkään ei saada kansainvälisille markkinoille kilpailukykyistä tuotetta, voidaan kehitysrahoitus lopettaa. Julkisessa keskustelussa on ilmennyt, että alan yritykset eivät halua tulla tarjoamaan Suomeen ratkaisujaan. Jotta olisimme mielenkiintoisia, pyritään paketoimaan noin 1 miljoonan asukkaan tietojärjestelmä kokonaisuudeksi, joka olisi yhtenä kauppana mielenkiintoinen. Tarvitaan uusi ote Terveydenhuollon tietojenkäsittelyorganisaatiot eivät ole kyenneet ratkaisemaan ongelmaa. Syynä on matala vaatimustaso, osaamisen puute ja koulutustaso sekä alalla oleva liika kehitysrahoitus. Kehitystyöryhmissä ei ole riittävästi kokonaisnäkemystä. Alan yritysten kehitystyötä on rahoitettu, vaikka tulosten laadusta johtuen ei ole nähtävissä vientimenestystä. Pyrkimys valtakunnassa yhtenäisten järjestelmien käyttöönottoon on johtanut mm. sähköisen reseptin viivästymiseen kohta jo lähes 10 vuodella. Vaihtoehtona olisi, että luovutaan yhtenäisyysvaatimuksesta, jolloin kehittyneemmät piirit tai alueet etenisivät omaa tahtiaan ja muut tulisivat perässä. Tämä vauhdittaisi hitaimpia alueita merkittävästi. Aluksi pitäisi siirtää kehitystyö yritysten vastuulle. Sairaala olisi selkeästi asiakas. Mikäli sairaalan haluttaisiin osallistuva kehitystyöhön, pitäisi sairaaloiden saada siitä korvaus. 67 Sairaaloiden IT- yksiköt olisi yhdistettävä suuremmiksi kokonaisuuksiksi ja ulkoistettava kuten teollisuudessa on jo kauan sitten tapahtunut. Ohjelmistojen kehittäminen ei ole sairaaloiden ydinosaamista. Voitaisiin miettiä teknologian siirtoprojektia, jossa ensin valittaisiin toimittaja, toimittajan edellytyksenä olisi toimiva ja hyväksi havaittu tietojärjestelmä mallisairaalassa. Toimittajan ja mallisairaalan henkilöt perehtyisivät Suomen olosuhteisiin ja selvittäisivät, onnistuuko teknologian siirto. Tämän jälkeen teknologian siirtoprojektissa suomalaiset asiantuntijat työskentelisivät mallisairaalassa ja toisivat sieltä käyttöosaamisen Suomeen. Teknisen asennuksen jälkeen otetaan yhdessä järjestelmä käyttöön. Tulos evaluoitaisiin jonkin ajan perästä. Projektin tekee vaikeaksi kansalliset rajapintamääritykset, joita tuottavat Kela, sähköinen resepti-projekti ja viranomaisratkaisut kuten sähköinen potilasarkisto. Suuri yksimielisyys vallitsee siitä, että nykyisillä tietojärjestelmillä ei voida tehdä prosessiohjattua sairaalaa. Ongelma on vaikea, mutta sen ratkaiseminen on edellytys toimivalle sairaalalle. Kyseessä on sama kriisi kuin Nokian tapauksessa. Yksityiskohtia osataan, mutta kokonaisuutta ei hallita. Jotakin on pikaisesti tehtävä. Ongelmana ovat suuret linjaratkaisut, joita on vaikea tehdä. 8 Visio kuntouttavasta lähisairaalasta 8.1 Vanhusten kuntoutus on järjestämättä Aivoverenkiertohäiriön ja ortopedisten leikkausten kuntoutus keskussairaaloissa on järjestetty hyvin. Vanhusten selviämiskuntoutus puuttuu. Kuntoutuksen asema Suomen palveluprosessissa on pakko muuttaa Sosiaali- ja terveysministeriön ja Kuntaliiton yhteisissä suosituksissa edellytetään laitoshoidon nopeaa purkautumista. Tämä merkitsee noin 20 000 – 30 000 vanhukselle uudenlaista sijoituspaikkaa. Osa heistä sijoittuu takaisin kotiin. Edellytyksenä on kuntoutuksen perusteellinen uudelleen järjestely. Nykytilanteelle olennaista on, että kuntoutuksen sanotaan olevan joka paikassa ja kaikkien vastuulla. Tietoisesti kuntoutukseen on lähetetty vuonna 2010 vain noin 700 henkilöä 70 000 mahdollisesta. Käytännössä kuntoutus ei ole kenenkään vastuulla. Keskitetyn kuntoutuksen ja lähisairaalan tehtävänä on tuottaa sairaanhoitopiirille kuntoutus ja vastata sen laadusta. Jokaisessa vanhuspalveluja tuottavassa kunnassa tai vastaavassa alueellisessa järjestelmässä on SAS-ryhmä, joka arvioi ja sijoittaa vanhuksen palvelujärjestelmään. Perusongelma on siinä, että SAS-järjestelmän ensisijaisiin tavoitteisiin ei kuulu vanhusten kuntoutus takaisin itsenäiseen elämään, vaan valita moniportaiseen palvelujärjestelmään yksiköihin sopivia vanhuksia. SAS käynnistyy täyttämään vapautuvan paikan. Kun kunnilla on erilainen palvelurakenne, sijoittuvat samankuntoiset vanhukset palvelurakenteen mahdollisuuksien mukaan eivätkä vanhuksen tarpeen mukaan. Erityisen vaikeaa on päästä pois terveyskeskuksen vuodeosastolta, koska vanhus ”on jo hoidossa”. 68 Toinen ongelma on itse arviointiprosessi, joka kestää viikkoja. Kriisin jälkeen hyvän kuntoutustuloksen aikaikkuna tuhlataan erilaisten asiantuntijoiden odottelemiseen. Kuntoutusta pidetään kalliina, vaikka vaihtoehto, pitkä hoitojakso, maksaa moninkertaisesti kuntoutuksen summan. Lopputulosta huonontavat kuntoutuksessa olevat tasolliset ongelmat. Esimerkkinä lähisairaalan toimintamallista on Göteborgin kaupungin sairaala, joka toimii seuraavasti: akuutin kriisin jälkeen potilas, useimmiten vanhus, joko kotiutetaan tai hoitoa jatketaan kuntoutussairaalassa. Kuntoutussairaalan hoitojakso kestää 7 - 30 vuorokautta. Vasta kuntoutusjakson jälkeen tehdään päätös siitä, sijoitetaanko vanhus pysyvästi palveluasuntoon. Jakson aikana selvitetään kotiuttamisen edellytykset: asunnonmuutokset, tarvittava tekniikka (hälyttimet, kulunvalvonta, ruoka-automaatit) sekä tarvittava kotipalvelu. Tällä palvelurakenteella on Göteborgissa voitu saada takaisin kotiin keskimäärin kahdeksi vuodeksi 80 % niistä vanhuksista, jotka aikaisemmin sijoittuivat palveluasuntoihin. Vastaavasti palveluasuntoihin sijoitutaan kotoa varsin huonokuntoisina, ainoastaan muutamiksi viimeisiksi kuukausiksi. Alueellisesti koordinoitu kuntoutus - tärkein laitosjaksojen lyhentäjä 7…30 vrk Hoito Hoiva-osasto perushoiva arviointi kuntoutus sijoitus Palveluasunto Koti Toimivassa järjestelmässä kuntoutus alkaa heti akuutin hoidon jälkeen ja lopullinen sijoitus tehdään kuntoutusjakson tulosten perusteella Nykyinen järjestelmä sijoittaa (pysyvästi) laitokseen ENNEN kuntoutusta Kuva 49. Kuntoutuksen prosessi. Kuntoutuksella saavutetaan merkittävä kustannussäästö heti kun näin halutaan kunnallisessa päätöksenteossa. Lisäksi laitosjakojen lyhentäminen vuosista kuukausiin on inhimillisesti vanhusten elämänlaatua merkittävästi parantava ratkaisu. 8.2 Kuntouttava lähisairaala Kuntouttava lähisairaala tulee olemaan Euroopassa vanhustenhuollon perusta. Osasta erikoissairaanhoitoa ja osasta terveyskeskussairaaloita kehittyy uusi ”Community Hospital”-tyyppinen sairaala, joka keskittyy geriatriaan, kuntoutukseen, kroonisten tautitilojen kriisien hoitamiseen kuten esimerkiksi valmiiksi diagnostisoidut sydäntaudit, eräät syöpätaudit, artroosit, osteoporoosi, diabetes, liikalihavuus. Yksikössä on kuntoutuksen, fysiatrian, geriatrian, kardiologian ja psykogeriatrian erikoisaloja. 69 Paikallisista olosuhteista riippuen siellä voi olla myös elektiivistä kirurgiaa kuten ortopediaa tai päiväkirurgiaa. Tämän sairaalan tehtävänä on hoitaa valmiiksi diagnostisoitujen vanhusten kriisitilanteita. Sairaala on tässä mielessä päivystävä, joskaan sillä ei ole päivystysvastaanottoa. Useimmat hoitojaksot ovat kuitenkin etukäteen suunniteltuja. Arviot sairaalan tarpeesta ovat suuruusluokkaa noin 1 sairaansija 1 000 asukasta kohti. Sairaala on helposti muokattavissa olemassa olevista aluesairaaloista ja terveyskeskussairaaloista. Kuvassa 39 esitetään alueellisen kuntoutusjärjestelmän rakenne, missä erillisten organisaatioiden muodostamasta mallista siirrytään alueelliseen palveluverkkomalliin. Kuntoutus on nähtävä laajana tehtävänä, johon kuuluu koko kuntoutustarve alkaen pitkäaikaistyöttömästä, sisältäen sairauksista kuntouttamisen, kunnon ylläpitämisen vanhenevassa ikärakenteessa ja päätyen lähipalveluna tuotettuun kotikuntoutukseen. Tämä osaamiskeskuksen muodostuminen on kuvattu kuviossa 50. ITSENÄISISTÄ SIILOISTA MODULAARISEEN PALVELUVERKKOON HAJAUTETTU”KAIKKIALLA” KUNTOUTUS EI OLE MISSÄÄN! ALUEELINEN KUNTOUTUSVERKKO ERISTÄYTYNYT, ERIKOISALAKESKEINEN ASIAKASKESKEINEN YHTEENSOVIETTTU Erikoisala ja organisaatio dominoivat Moniammatillinen ongelmakeskeinen osaamiskeskus takaa laadun alueella Päihdehuolto Geriatria, psykiatria Kuntoutus Fysiatria virta Kuva 50. Alueellisen kuntoutusjärjestelmän rakenne. Kuntouttava lähisairaala tai osaamiskeskus muodostetaan olemassa olevista yksiköistä. Pääresurssi saadaan uudelleen organisoitavista terveyskeskussairaaloista. Taudin kroonista vaihetta hoitamaan muodostetaan osaamiskeskus. Tähän ryhmään liittyy pitkäaikainen psykiatria, vaikeat kuntoutustapaukset, kroonista tautia sairastavien henkilöiden äkilliset kriisit sekä kuntoutuksen jälkeinen sijoitus mahdollisesti pysyvään uuteen hoitopaikkaan ja siihen liittyvä arviointityö. Kroonisen vaiheen hoidon tulee olla lähihoitoa, jolloin siihen liittyy osastoja sekä keskussairaalassa että lähipalveluina terveyskeskuksissa paikallisten mahdollisuuksien mukaan. 70 Kuntoutuksen alueellinen organisaatio 1. Päivystävä ydinsairaala koti 2. Elektiivinen sairaala 3. Kuntoutussairaala Kuntoutus Geriatria Fysiatria Yleislääketiede sijoituspäätös Kuntoutus lähipalveluissa 4. Lähipalvelut Avopalvelut Perhepalvelut Erilaisia asumispalveluja Työterveys Vammaisten palvelut Päihdepalvelut Vanhusten palvelut Opiskelijoiden th jne. Kuva 51. Kuntoutussairaalan toimintamalli. Pysyvän hoidon tarpeen arviointi on keskitettävä alueelliselle, tuottajista riippumattomalle elimelle. Kuntoutuksen järjestämisessä tulee sairaanhoitopiirillä olla rooli. Arvio on tehtävä vasta kuntoutusjakson jälkeen. Arvioon on liitettävä rahoituspäätös. Jos rahoituspäätöksessä todetaan riittäväksi palveluasunto päiväpalveluin ja kunta sijoittaakin henkilön sairaalaan, tulisi sairaalalle maksaa vain rahoituspäätöksen mukainen hinta. Jo tämäntapainen järjestelmä nopeuttaisi palvelurakenteen uudistamista. Esimerkiksi Keski-Suomen osalta voitaisiin arvioida, että 280 000 asukkaan väestöpohja tarvitsee akuuttisairaansijoja 2,5 sairaansijaa 1 000 asukasta kohti eli noin 700 sairaansijaa. Näistä noin 500 olisi keskussairaalassa ja 200 terveyskeskuksissa. Lisäksi alueen terveyskeskuksissa pitäisi olla 270 kuntoutussairaansijaa. Terveyskeskuksissa tai lähisairaaloissa olisi siis yhteensä 470 sairaansijaa. Jos tarkastelemme vuoden 2010 potilaslaskentaa, oli esimerkiksi Keski-Suomen alueen kaikkiaan 1 004 terveyskeskussairaansijasta 429 akuutissa käytössä (hoidon kesto alle 30 vrk) ja 575 sairaansijaa pitkäaikaiskäytössä. 9 Visio vanhusten palveluista 9.1 Vanhusrakennukset ahtaita ja huonosti toimivia 9.1.1 Terveyskeskussairaala on uudelleenarvioitava Kun vanhus joutuu kriisin vuoksi akuuttisairaalaan, eikä häntä voida kotiuttaa, siirretään hänet terveyskeskuksen vuodeosastolle. Tämä on vanhuksen kannalta vaarallinen 71 ratkaisu. Ahtaat tilat tekevät vuoteeseen sidottuja vanhuksia, kuntoutuksen puute ja kevyesti tehdyt pysyväispäätökset täyttävät kaikki paikat ja virheellinen taloudellinen ajattelu kuntien sosiaali- ja terveyssektorilla estää purkamasta nykyistä systeemiä. Jotta ohjeena oleva taso saavutetaan, joudutaan siis sulkemaan noin 2/3 terveyskeskuksen sairaansijoista. Tämä on myös vanhuksen etu, tästä Duodecim lähetti jokin aika sitten(2.5.2007) seuraavan lehdistötiedotteen. Liikkumattomuus on haitallista etenkin lihaksille, se kävi ilmi esiin tutkimuksessa, jossa terveitä vapaaehtoisia (keskimäärin 67-vuotiaita, puolet naisia) makuutettiin 10 päivän ajan. Koehenkilöt olivat koko ajan vuoteessa wc-käyntejä lukuun ottamatta ja nauttivat suositusten mukaista ruokavaliota. Tutkimuksessa mitattiin lihaksen aineenvaihdunnan muutoksia, lihasmassaa ja voimaa. Vuodelevon aikana kaikki lihaksiin liittyvät mittarit kääntyivät huonoon suuntaan: lihaksen proteiinisynteesi, lihasmassa ja lihasvoima vähenivät, lihaskato oli selvintä alaraajojen osalta. Sukupuolten välillä ei havaittu eroa. Vertailu nuorempiin henkilöihin viittasi siihen, että iäkkäiden koehenkilöiden lihasmassa kärsi 10 päivän vuodelevosta yhtä paljon kuin nuorempien 4 viikon aikana. (www.jama.com ; JAMA 2007;297:1772-4) Vuodeosasto on ahdas, sen voi jokainen kävijä todeta. Pääsääntöisesti vuodeosastolla on 2 - 4 hengen huoneita, joissa on vuode, yöpöytä ja jakkara. Päivähuoneessa on kuusi tuolia 30 potilasta kohti. Vanhus voi oleskella päivähuoneessa 2 tuntia, muun ajan hän joutuu viettämään vuoteessa. Osastolta voi puuttua ruokasali ja käveleviä potilaita ruokitaan sänkyyn. Lähes ympärivuorokautisen pakkomakuun lihaskatoa yritetään kompensoida viikossa 20 minuutin kuntoutusohjelmilla. Vaikka keuhkot ja sydän ovat hyvässä kunnossa, lihaskato tekee nopeasti pitkäaikaispotilaan, jota sairaalan pitkäaikaisosasto tarvitsee. Prosessi muistuttaa teollista tuotantojärjestelmää. Sen vaarat tunnetaan yleisesti, mutta rakenteeseen on vaikea puuttua. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:28, HOITOA JA HUOLENPITOA YMPÄRI VUOROKAUDEN, Ikähoiva-työryhmän muistio toteaa sivulla 24 seuraavaa: ”Ikäihmisten palveluja koskevan laatusuosituksen mukaan sellainen pitkäaikainen laitoshoito terveyskeskuksen sairaalassa, joka ei ole lääketieteellisesti perusteltua, korvataan muilla vaihtoehdoilla, jolloin terveyskeskussairaalat voivat keskittyä akuuttihoitoon ja kuntoutukseen. Työryhmän työn taustaksi tehdyssä tutkimuksessa (Finne-Soveri H. ym. 2010) selvitettiin terveyskeskusten vuodeosastojen asiakasrakennetta pitkäaikaishoidossa olevien osalta. Tutkimusaineisto koottiin vuoden 2008 RAI -tietokannasta (n = 3 508). Tulosten mukaan asiakkaista 56 prosentilla toimintakyky ja avun tarve oli samantasoinen kuin vanhainkodeissa ja tehostetun palveluasumisen yksiköissä olevien asiakkaiden. Tämän perusteella arvioitiin, että vain 44 prosenttia asiakaskunnasta (= 1 % 75 vuotta täyttäneistä) tarvitsee sellaista sairaanhoidollista välineistöä ja erityisosaamista, että heidän hoitonsa vaatisi hoitoa juuri terveyskeskuksen vuodeosastolla. Työryhmän ehdotuksen mukaan tehostettu palveluasuminen, ml. ryhmäkodit, ja vanhainkotiasuminen muodostavat vuoden 2015 jälkeen integroidun kokonaisuuden, jonka kattavuustavoite on 9 prosenttia / 75 vuotta täyttäneistä (vrt. laatusuositus) vuonna 2015. Tarpeen perusteluna on tieto asiakkaiden, erityisesti muistisairauksia sairastavien asiakkaiden, hoidon ja huolenpidon tarpeesta.” 72 Terveyskeskuksen vuodeosaston tarve on siis 1 % yli 75-vuotiasta eli vuoden 2012 alussa 4570 sairaansijaa vanhusten kroonisen tilan hallintaan. Terveyskeskussairaalassa oli alle kuukauden mittaisilla jaksoilla yhteensä 6 500 potilasta, loput 11 438 olivat pitkäaikaisia potilaita. Uusia innovaatioita ei tarvita. Riittää, kun seuraamme meitä kehittyneempien maiden mallia. Euroopassa suljettiin jo 1970-luvulla noin kolmasosa sairaaloista, koska havaittiin, että vanhusten kunto ei niissä parane. Pitkäaikainen laitoshoito purettiin Ruotsissa 1990luvun puolivälissä. Tilalle tuli erilaisia palvelukoteja, joissa vanhus itse aktiivisesti osallistuu omaan hoitoonsa. Hollannissa tavallisin ratkaisu on päiväpalveluilla tuettu palveluasunto, joissa asuu yli 65 % vanhuksista, meillä vain 14 %. Terveyskeskussairaalan uusiminen on monissa kunnissa vaikea prosessi. Pitkäaikaissairaanhoito voidaan siirtää helposti palveluasuntoihin, mutta ongelmaksi jää akuutti sairaanhoito. Etäisyydet ovat pitkiä naapurikuntiin, usein parikymmentä kilometriä. Vaikka naapurikuntia yhdistettäisiin, ei niistä synny helposti toimivaa kokonaisuutta ja ne yleensä sijaitsevat asutuskeskuksen ympärillä. Näin ollen olisi hyödyllistä löytää joku sellainen toimintamallimalli, joka olisi yhdistettynä pienempään kuntaan ja toimisi noin 5 000 – 10 000 asukkaan keskuksen lähipalvelupisteenä. Liikkuva kotisairaanhoito hoitaa vaikeita potilaita kotona. Voitaisiin ajatella, että ympärivuorokautiseen palveluasuntoon varattaisiin muutama huone kotisairaanhoidon käyttöön lyhytaikaista tarkkailua varten. Useissa inventoiduissa rakennuksissa toimii sekä vanhainkoti, tehostettu palveluasunto ja tavallinen palveluasunto samoissa tiloissa. Vanhus voi kussakin palvelujärjestelmässä asua samassa huoneessa kuolemaansa asti. Kun tehostetun palveluasunnon päivystäjät käyvät yön aikana katsomassa myös tavallisen palveluasunnon vanhuksia, voidaan todeta, että käytännössä tämä raja on jo poistunut. Se pitäisi poistaa myös säädöksistä. 9.1.2 Havaintoja sisäympäristöstä ja kalustuksesta Eksoten alueella suoritettiin kesällä 2011 vanhuslaitosten kattava inventaario. Poikkileikkauksena se antaa hyvän kuvan vanhustenhuollon nykytilasta. Esteettömyys siirryttäessä sisä- ja ulkotilojen välillä ei toteudu tänä päivänä, parvekkeelle pääsykin on tehty hankalaksi ja parvekkeen ovia pidetään jopa lukossa karkaamisten estämiseksi. Tuntuu siltä, että mieluummin toteutetaan kalliit parveketilat kalusteineen ja noudatetaan näin tilaohjelmaa kuin todella mietittäisiin, miten ratkaistaan karkaamisongelma ja suodaan asukkaille mahdollisuus ulkoilla vapaasti parveketiloissa. Ulko-oleskelumahdollisuuksia tulee ehdottomasti lisätä. Mahdollisuus liikkua sisätilasta ulkoilmaan seuraamaan luonnon ääniä ja tuoksuja tuo päivään eloa ja edesauttaa kuntoutumisessa. Ulkotilojen suunnittelussa pitää ottaa huomioon myös mahdollisuus vetäytyä varjoon auringon paahteelta. Vanha ihminen kestää kuumuutta yleensä hyvin huonosti. 73 Etenkin kesällä, jolloin huoneet lämpenevät liikaa ilman jäähdytystä, on ulkona olon merkitys tärkeä. Vuosikorjausten yhteydessä kannattaisi systemaattisesti ryhtyä rakentamaan piha-alueille oleskelunurkkauksia ja niihin liittyviä kalusteita Elinpiiri vanhuksilla pienenee. Monissa vanhuslaitoksissa rakennukset eivät tue liikkumista ja niitä ei ole ajateltu vanhusten arkipäivän liikkumisen edistämisen kannalta. Hygieniataso on alue, joka on täynnä myyttejä. Osasta laitoksista puuttuivat systemaattisesti käytävä- ja huonematot, toisilla niitä oli käytössä. Mattojen käyttämättömyyttä perusteltiin sillä, että niihin liukastuu. Kuitenkaan laitoksissa, joissa oli mattoja, ei kukaan kertonut reaalista tapauksesta, jossa joku olisi maton vuoksi kaatunut ja murtanut lonkkansa. Myös mattojen epähygieenisyys lienee suomalainen keksintö, koska sekä Ruotsissa, Tanskassa, Hollannissa että Saksassa matot ovat itsestään selvyys vanhainkodeissa. Vanhainkotien ankeata kalustusta puolustellaan hygieniavaatimuksilla. Kuitenkaan tälle hygieniavaatimukselle ei sinänsä ole näyttöä. Äskettäin on leikkaussalien yhteydessä selvitetty, että tavallisin jalkinein voi mainiosti kulkea leikkaussalin epästeriilillä käytävällä, josta erillisen sulun kautta siirrytään steriilille alueelle. Vastaavasti on todettava, etteivät bakteerit elä vaatteissa tai jalkineissa, jolloin ylimääräinen hygieniavaatimus ei perustu todelliseen tarpeeseen. Useimmat ihmiset elävät kodeissaan siten, että suurempi siivous tapahtuu viikoittain. Yleensä infektiot leviävät käsihygienian kautta, eivät kalustuksen tai vaatteiden kautta. Näin ollen yhden hengen huoneita voitaisiin siivota harvemmin ja samalla voitaisiin hyväksyä matot, taulut, nojatuolit ja muut esineet, joita hygieniasääntöjen ja siivouksen hankaluuden varjolla on nyt kielletty. Kalustus, jossa sekä yhteistilat että huoneet on kalustettu samalla tavalla samantyylisillä huonekaluilla tai samoilla huonekaluilla, ei dementille vanhukselle synnytä selkeätä reviirikuvaa. Jos hän saa omaan huoneeseensa omat huonekalunsa, tulee hänelle selvemmäksi se, mikä on hänen huoneensa ja samalla yhteistilat erottuvat. Inventaarion käyntien aikana tuli täysin selväksi, että yksiköissä, joissa oli vanhuksen omat huonekalut, oli parempi henki ja vanhukset vaikuttivat parempikuntoisilta. Kun tämä ratkaisu merkitsee sitä, ettei kunnan tarvitse investoida vanhainkodin kalustamiseen, voidaan kysyä, eikö olisi järkevää siirtyä siihen, että vanhuksen tullessa laitokseen hän tulisi sinne omine huonekaluineen. Myös tärkeät henkilökohtaiset tavarat kuten taulut ja valokuvat koetaan joissain yksiköissä siivoustyöntekijöiden kannalta hankaliksi. Kuitenkin usein vanhus elää elämänsä loppuvuodet näissä huoneissa ja tuntuu kohtuuttomalta kieltää häneltä muistot oman elämän varrelta. Etenkin dementian hoidossa on useissa julkaisuissa todettu tarkoituksenmukaiseksi tavaksi siirtää vanhus kalusteineen ja muistia tukevine tavaroineen kotoaan laitokseen. Värit ovat tärkeitä. Yhteistilojen kalustuksessa ei ole käytetty hyväksi värejä, tauluja eikä mukavia huonekaluja. Vaikuttaa siltä, että puuesineet on valittu lähinnä siksi, että ne ovat helposti puhdistettavia eikä sen takia, että on mukavia käyttää. Kovilla pienillä puutuoleilla istuminen ei varmastikaan ole kenellekään mukavaa, yleensä hotellien ja muiden 74 vastaavien aulatilat on kalustettu mukavilla nojatuoleilla ja niihin liittyvillä pöydillä, jotka sopivat johonkin askarteluun, lukemiseen tai vaikkapa kortin peluuseen. Venttiä äijät osaavat yleensä pelata varsin myöhään. Lattioiden värityksessä yleisesti käytetyt suorakaiteen, neliön tai ympyrän muotoiset värilliset tehosteet eivät sovi vanhusten asuinympäristöihin, eivät varsinkaan dementiaosastoille. Asukas kokee muodot reikinä tai kohoumina, hän ”kompastuu” niihin ja ne vaikeuttavat orientoitumista. 9.1.3 Kunnon ylläpito ja kuntoutus Monipuolisia palveluja tarjoavat palvelutalot ja vanhainkodit on rakennettu 1970-luvulla, jolloin ohjelma sisälsi yhteis-, harraste- ja kuntoutustiloja. Nykyään nämä tilat ovat lähes käyttämättöminä. Siitä syystä nämä kohteet vaikuttavat sisään tultaessa autioilta ja tyhjiltä. Yhteistiloissa on yleensäkin hyvin vähän käyttäjiä. Suurin ongelma on asukkaan nopea laitostuminen taloon muutettaessa. Oma aktiivisuus vähenee hyvin pian, koska henkilökunnan tarjoamat avustavat palvelut kuuluvat hintaan. Tutustumiskäyntien aikana kävi selväksi, että nykyisiä kuntoutustiloja käytetään aivan liian vähän. Hoitajien aika ei selvästikään riitä toteuttamaan kuntouttavaa käytäntöä parhaalla mahdollisella tavalla. Liian paljon asukkaita syötetään omaan sänkyyn, kun pitäisi kuntouttaa heidät kävelemään ruokailemaan yhteiseen tilaan. Pitkäaikaispotilaiden vuodeosastohoito ei saa enää olla tavanomainen ratkaisu vanhusten hoidossa. On älyllisesti epärehellistä puhua vaikuttavasta hoidosta silloin, kun kuntoa huonontavasta vuodelevosta hoidosta ei voida luopua. Jokainen mahdollinen toimenpide on tehtävä, jotta heidät palautetaan itse kontrolloimaan omaa terveyttään. Selkeästi suomalainen käytäntö on ruoan jälkeiset ruokalevot ja yleensä päivälepääminen. Kun vertailun kohteeksi otetaan esimerkiksi tanskalainen käytäntö, jossa aktiviteetteja on koko päivän ajalle, merkitsee tämä sitä, että tanskalaisessa järjestelmässä vanhukset ovat illalla väsyneitä ja nukkuvat yönsä levollisesti ilman unilääkkeitä. Suomalaisessa järjestelmässä, jossa on pitkät lepotauot sängyssä, ei luonnollinen uni enää illalla tule, joudutaan turvautumaan laajaan unilääkitykseen ja siihen liittyviin haittoihin. Lisäksi tämä vaatii yöhenkilökuntaa. Nykyinen eurooppalainen periaate lähtee siitä, että järjestelmät - sairaalat mukaan lukien suunnitellaan potilaskeskeisesti siten, että potilaan tai vanhuksen etu on ensisijainen. Tämä suunnitteluperiaate edellyttää sitä, että henkilökunta joutuu hyväksymään työnsä kannalta ratkaisuja, jotka eivät ehkä aina ole työtä yksinkertaistavia. Konkreettinen esimerkki on ruuan jakelupiste. Tällä hetkellä ruoka jaetaan tarjottimilla, jotka viedään sänkyyn ja vanhus nousee istumaan sängylle ja syö siinä. Oikeampi ja kuntoutusta edistävä tapa olisi tuoda ruoka noutopöytään ja houkutella vanhuksia syömään noutopöydästä. Noutopöytä sijaitsee luonnollisesti yhteistiloissa, joita tällä hetkellä on liian vähän tai ne ovat liian pieniä. Joissakin vanhankodeissa on suunnittelun tavoitteena järjestää ruokailu niin, että siitä syntyy noin 3000 askeleen luonnollinen kävely. 75 Kuvat 52 ja 53. Suomalainen terveyskeskussairaala, missä vuodeosaston ruokailu tapahtuu potilashuoneessa. Kuvan esittämä pakkomakuuyksikkö todennäköisesti lyhentää vanhusten elämää. Tämä pitää uskaltaa sanoa niille vanhuksille, jotka sijoitetaan sinne. Jos vanhuksella on tilaa liikkua , hän pysyy liikkuvana lähelle kuolemaa. Turun Kurjenmäen terveyskeskussairaala ottaa hoitoonsa valikoimatta yhden kaupunginosan kaikki vanhukset. Keskimääräinen vuoteessa oloaika on noin 11 päivää ennen kuolemaa. Nykyiset ahtaat tilat tekevät vuodepotilaita henkilöistä, jotka voisivat kuntoutua. Tästä on päästävä irti. 9.2 Uudistuvat vanhusrakennukset 9.2.1 Vanhus on oman hoidon tärkein resurssi Hollantilaiset, tanskalaiset ja ruotsalaiset korostavat vanhuksen roolia omana hoitoresurssina. Kaikkea ei pidä tehdä valmiiksi, vaan vanhuksen on osallistuttava päivittäiseen hoitoon ja siivoukseen. Samalla hänen kuntonsa säilyy parempana. Siksi sekä laitosten mitoitukset että kotikäyntien määrät ovat maassamme näitä maita suurempia. Sosiaalihuollon kytkeminen mukaan alueelliseen palvelujärjestelmään on välttämätöntä. Sosiaaliset ongelmat kuten yksinäisyys, työttömyys, marginalisoituminen, hoidon laiminlyönti ja aineiden väärinkäyttö, on usein yhdistetty lääketieteellisiin ongelmiin. Valitettavasti sosiaaliviranomaisten tarjoama pitkäaikainen vuodelepo laitoksissa ei ole ainoa oikea hoito sosiaalisiin ongelmiin. Monien potilaiden sosiaalinen tilanne rajoittaa kustannustehokkaan lääketieteen käytön. Hoito-ohjeiden noudattaminen riippuu myös potilaan sosiaalisesta tilasta. Usein päivystyksessä on akuutti tarve sosiaalityöntekijän konsultaatioista. Laajempi tarkastelu ei kuulu tämän projektin piiriin. Vanhenevan ikäluokan tietoisuus taudeistaan ei tule pelkästään lisäämään hoidon käyttöä, vaan se voidaan myös suunnata itsehoidon aktiiviseen hyväksymiseen. Kuitenkin tiedot 76 näyttöön perustuvasta itsehoidosta ovat vasta kehittymässä, eikä hoito-ohjelmia vielä rutiininomaisesti ohjata terveyskeskuksista. Tulevaisuudessa potilaiden omat organisaatiot on kytkettävä hoito-ohjelmien mukaan ja nähtävä terveyskeskusten tärkeinä partnereina. 9.2.2 Palvelujen sijainti keskustaan Suunnittelussa ei ole kiinnitetty riittävää huomiota vanhusten palvelujen sijaintiin. Omahoitoinen vanhus kykenee käyttämään normaaleja palveluita yllättävän paljon, jos siihen annetaan mahdollisuuksia. Perinteinen vanhainkodin tai terveydenhuolto-/sairaalarakennuksen sijainti on taajaman ulkopuolella omalla rauhallisella alueella vähän eristettynä muusta yhteiskunnan elämästä ja toiminnasta. Viime vuosina sijoituspaikoiksi on valittu alueita hieman lähempää keskustoja. On tultu rakennetun yhteisön ja palvelujen äärelle. Kuva 54. Rautjärvellä sosiaalipalvelut on eristetty 500 metrin metsävyöhykkeellä taajaman keskustasta. Niin kutsuttu rollaattorietäisyys on korkeintaan 150 – 200 metriä. Tällä etäisyydellä palveluista (kauppa, posti, pankki, ravintola, kirjasto, kahvila, pubi) tulisi näiden laitosten ja asuntojen sijaita tänä päivänä. Suuntaus on yleiseurooppalainen. Ilmeisesti me täällä reunalla tulemme vähän jäljessä tästä kehityksestä. Vanhusten asumiskohteiden sijoituksessa ei yleensä huomioida maisema- tai näköalaasioita. Vaikka upea maisemallinen kohta voisi olla muutaman kymmenen metrin päässä valitusta paikasta, niin sitä ei ole huomattu tai sitä ei ole pidetty mitenkään tärkeänä. 77 Vanhusten palauttaminen kuntouttamalla itsehoitoisiksi ja osaksi yhteiskuntaa edellyttää myös sopivaa ympäristöä. Useat taajamat ovat harvaan rakennettuja ja niistä puuttuu selkeä keskus. Kuvan 54 ilmakuvassa näkyy selvästi, miten alueen sosiaalipalvelut on erotettu laajalla metsävyöhykkeellä kauas taajaman keskustan toiminnoista ja palveluista. 9.2.3 Vanhusten palvelukeskus keskustakortteliin Kuntoutus, joka nyt puuttuu vanhuksilta kokonaan, on pakko käynnistää. Seurauksena on vuodeosastoilla tapahtuvan pitkäaikaishoidon väheneminen ja uudentyyppisten palveluasuntojen tai tuetun asumisen yksiköiden tarve. Yleensä alueella pitäisi sosiaali- ja terveysministeriön suosituksen mukaan korvata moniportainen palvelujärjestelmä vanhusten palvelukeskuksella, jossa palveluja annettaisiin kunkin vanhuksen kulloisenkin tarpeen mukaan. Tarvittaessa tällöin voitaisiin myös joustavasti vaihtaa yksikön toimintaa esimerkiksi siten, että influenssan sattuessa vanhuksen huone muutettaisiin tavallisesta palveluasunnosta tehostetuksi palveluasunnoksi. Kun vanhus taas tervehtyy, tila varustus muutetaan takaisin tavalliseksi palveluasunnoksi. Todettu tarve on vanhusten asunto keskustassa. Useat vanhukset ovat käveleviä ja itse itsensä hoitavia, mutta joutuessaan vuodeosastolle nopeasti menettävät kuntonsa. Toisaalta heitä ei enää haluta tai voida jättää asumaan yksin rakennuksissa, jotka sijaitsevat kaukana keskustasta tai jonne ei saada valvontaa. Tästä syystä tarvitaan keskustassa olevia tavallisia yksiöitä, jonne vanhukset voivat muuttaa. Niiden on oltava kävelymatkan päässä palvelukeskuksesta, josta annetaan vanhukselle tarvittava kotipalvelu noin 5 – 6 tuntia viikossa. Lisäksi keskuksessa täytyy olla mahdollisuus erilaisiin muihin palveluihin, kuten ruokahuoltoon, parturiin jne. Ongelma on tiedostettu, mutta ongelmana ovat ARA:n määräykset. ARA pyrkii ratkaisuihin, jotka ovat rakennuksena halpoja ja sijaitsevat tontin hinnan vuoksi asutuskeskuksen laidalla. Valitettavasti nämä ratkaisut tulevat kalliiksi, koska ne vaativat enemmän henkilökuntaa, koska vanhukset eivät pysty osallistumaan keskustassa olevaan virikkeisyyteen eikä keskustan harrastustoiminta käytä vanhusten talon yhteistiloja ja siten osaltaan huolehdi vanhusten ohjelmasta. 78 Kuva 55. Kaupunginosamalli, jossa lähikauppa, muut päivittäispalvelut ja vanhusten asuminen on yhdistettynä. Ratkaisuna olisi yhdistää toimintoja keskustakortteliksi, jossa eri toiminnat luonnollisella tavalla tukisivat toisiaan. Tämä on mahdollista rakentamalla vanhusten asunnot itsenäisten yksiöiden ja kaksioiden periaatteella ja tuomalla sinne palvelut tarpeen mukaan. Elämän loppuvaiheessa palvelujen intensiteettiä nostetaan siten, että kyseessä on normaali saattohoito. Kuva 56. Uudentyyppinen monitoimitalo on toimiva ratkaisu myös vanhushuoltoon. Tällainen monitoimitalo edellyttää korttelirakennetta. Sen suunnittelu on yksittäistä kohdetta vaativampaa. Monitoimitalossa oleva harrastustoiminta vähentää henkilökunnan painetta ohjelman järjestämiseen. Myös vierailijoiden on helpompi käydä pistäytymässä. Jo olemassa oleva julkisten palvelujen tilat, mm. koulut, päiväkodit tai kirjastot voivat luontevasti muodostaa perustan monitoimisen palvelukorttelin muodostumiselle. Tällöin voidaan käyttää synergian tuottama hyöty sekä tilojen käytössä että sosiaalisessa ja yhteisöllisessä kanssakäymisessä. 79 Ratkaisussa osa palveluista tulee automaattisesti normaalina toimintana, kuten kampaaja tai parturi, ruokahuolto ja siivous. Päinvastainen ajatus eli palvelujen tuonti erillään olevaan vanhustentaloon ei toimi, koska se ei ole kenellekään kannattavaa. Perusajatus on se, että vanhusten ei tulisi maksaa palvelujen rakentamista ja ylläpitoa yksin, vaan he voisivat käyttää kaupunkiympäristön olemassa olevia palveluja oman tarpeensa mukaan. Siksi vanhusten palveluasunnot tulisi sijoittaa jo olemassa olevaan kaupunkirakenteeseen, palveluiden ulottuville. Tavoitteena vanhuksen näkökulmasta on kustannustehokas ja edullinen mahdollisuus käyttää palveluja mahdollisimman omatoimisesti. 9.2.4 Dementoituneen vanhuksen vaatimukset palveluasunnolle Vanhusten palvelurakennukset tulevat kokemaan merkittävän muutoksen seuraavan kymmenen vuoden aikana. Vuoden 2010 THL:n laskennassa todettu dementoituneiden vanhusten suuri määrä, yli 31 000 eli 44 % kaikista vanhuksista, merkitsee tämän ryhmän vaatimusten huomiointia. Dementian suuri osuus palvelujärjestelmän tulosyynä vaatii uudentyyppisiä asuntoja. Dementoitunut henkilö on sijoittanut osan muistiaan ympäristöön ja huonekaluihin. Hän tulee toimeen tutussa huoneessa omin kalustein. Hän menettää tilanteen hallinnan, jos hänet siirretään vieraaseen ympäristöön, esimerkiksi valmiiksi kalustettuun laitokseen. Jos ja kun dementoinut ei selviä kotonaan, on hänet siirrettävä omien huonekalujen kanssa riittävän isoon huoneeseen. Ruotsin valtiopäivät määrittelivät vanhuksen palveluasunnon minimikooksi 32 - 35 m2. Dementti henkilö ei hyödy sairaanhoidosta. Hän on usein fyysisesti terve. Siksi yksikössä tarvitaan kotipalvelutyyppistä henkilökuntaa. Päiväohjelmaksi riittää, kun henkilökunta laittaa aterioita niin, että sitä voi seurata. Kotisairaanhoitoa tarvitaan silloin, kun vanhus sairastuu, ei jatkuvasti. Tyypillinen dementiayksikkö voisi olla suljetulla sisäpihalla varustettu riittävän suurista itsenäisistä yksiöistä koostuva asuntola. Hoitohenkilökunta vastaisi päivittäisestä aterioiden valmistuksesta osana vanhusten elämän sisältöä. Dementiayksikkö sijaitsisi keskustassa. Se voitaisiin muuttaa tarvittaessa myöhemmin tavalliseksi asunnoksi. Nykyiset dementtien sijoitusratkaisut ovat usein epäinhimillisiä. Kuuminakaan päivinä ei ole ulkoilumahdollisuuksia. Mallia tulisi ottaa meitä kehittyneemmistä maista. 9.3 Käyttökustannusten pieneneminen kattaa investoinnit Nykyinen viranomaisten minimimääräys 15 m2 / huone ei mahdollista dementin vanhuksen omien huonekalujen tuontia. Seurauksena on, että vanhus ei miellä valmiiksi kalustettua ahdasta tilaa kodikseen ja pyrkii etsimään vanhaa kotiaan. Seurauksena on, että henkilökuntaa tarvitaan enemmän tai vanhus lääkitään rauhalliseksi. Siksi valvovien viranomaisten tulisi ottaa mallia muualta ja nostaa tilan minimimääräyksiä noin 20–25 m2 tasolle. 80 Seuraavassa taulukossa on vertailtu vanhan ja uuden ympäristön kustannusvaikutusta. ss Vanha konsepti Terveyskeskussairaala Uusi konsepti Kuntoutussairaala Palveluasunto Itsehoitoisiksi Uusi yhteensä Erotus €/vrk Euroa 100 170 6120000 20 20 60 350 220 120 30 1 584 000 864 000 648 000 3 096 000 3 024 000 Taulukko 13. Käyttökustannukset pienenevät, jos kuntoutussairaala käynnistetään ja sille annetaan tarvittavat resurssit Kun rakennuskustannukset ovat noin 2 000 €/m2, vastaa 3. miljoonaa euroa noin 1 500 m2 rakennusta. Laskelma on suuntaa antava ja se pitää tehdä paikallisista lähtökohdista osana suunnitteluprosessia. 10 Visio uudesta sairaalarakennuksesta 10.1 Lähtökohta ja suunnittelumenetelmä Suomen nykyinen sairaalarakennuskanta rakennettiin suurelta osin 1950 -1970-luvulla. Suunnitelmien mallit ja konseptit saivat vaikutteita lähinnä Saksasta ja Ruotsista. Omana aikanaan ne edustivat hyvää Eurooppalaista tasoa. Alkuperäisessä muodossaan sen ajan toimintaperiaatteilla sairaalat muodostivat toimivan ja loogisen kokonaisuuden. Kun viimeinen keskussairaala (Lapin keskussairaala Rovaniemellä) saatiin valmiiksi, seurasi vaihe jolloin Suomeen ei rakennettu uusia sairaaloita. Seuraavat vuosikymmenet keskityttiin olemassa olevan rakennuskannan korjauksiin ja laajennuksiin. Nyt näiden sairaaloiden perusratkaisut ovat nyt toiminnallisesti vanhanaikaisia, rakennuskanta on huonokuntoista ja suurelta osin elinkaarensa päässä. Kuva 57. Sairaalarakennukset kasvavat usein laajennusten myötä toiminnallisesti monimutkaisiksi ja ongelmallisiksi kokonaisuuksiksi. 81 1970-2000 –luvuilla suomalaisten sairaaloiden suunnittelu on perustunut ”pala palalta” – ajatteluun. Uudis- ja täydennysrakentamista on sijoitettu sinne missä on löytynyt vapaata tilaa. Ajankohtaiset tilatarpeet ja rakennuspaikan reunaehdot ovat siis ohjanneet vahvasti toimintojen laajentumista. Sairaalan toimintoja ei matkan varrella ole arvioitu riittävästi kokonaisuuden kannalta. Sairaalan toiminnallisen kokonaisuuden kannalta näin on syntynyt sekä onnistuneita että ongelmallisia ratkaisuja. Valitettavan runsaasti on syntynyt toiminnallisesti ongelmallisia kokonaisuuksia, mm. Keski-Suomen ja Etelä-Karjalan keskussairaalat sekä osittain Lapin keskussairaala. ”Pala palalta” suunnittelumenetelmässä sairaalat ovat ohjelmoineet hoito – ja logistiset prosessit sekä niiden vaatimat tilaratkaisut. Suunnittelijat ovat toteuttaneet eri osapuolten toiveet. Kokonaisuuden kunnollinen tarkastelu ei ole kuulunut tähän suunnittelukulttuuriin, jolloin sairaaloiden toiminta ja rakenne on kärsinyt. Sairaalat eivät ole edustaneet suunnittelun ja toteutuksen laadultaan korkealuokkaista tasoa verrattuna muihin julkisiin rakennuksiin Suomessa. Suomalaisten sairaalarakennuskannan kehitys ei ole pysynyt kansainvälisen kehityksen tasalla ja sairaalasuunnittelun perinne on kuihtunut. Kokonaisuuden hallinta on ollut kateissa. Sairaala-arkkitehtuurin kehityksen vertailu muihin rakennustyyppeihin havainnollistaa tilannetta arkkitehtuurin näkökulmasta. Lentokentät ja ostoskeskukset ovat toiminnan monimutkaisuuden, rakennusten koon ja logistiikan vaatimusten osalta saman tyyppisiä rakennuksia kuin sairaalat. 1950-70 –luvuilla rakennetut lentokentät ja ostoskeskukset ovat tänä päivänä auttamattomasti toimimattomia ja vanhentuneita, vaikka niitä olisi vuosien mittaan korjattu ja laajennettu. Uudet lentokentät ja ostoskeskukset suunnitellaan periaatteiltaan täysin erilaisiksi kuin 50 vuotta sitten. Eero Saarisen 1962 suunnittelema New Yorkin JFK:n TWA –terminaali on nykyisin seremoniallinen sisääntulokatos varsinaiseen terminaaliin. Uudet ostos- ja logistiikkakeskukset ovat jo vuosia sitten syrjäyttäneet 1970 –luvun kauppakeskukset Suomessa. Seuraavan vuosikymmenen aikana sairaaloiden rakennuskanta tulee käymään läpi rakenteellisen ja toiminnallisen modernisoinnin. Tätä työtä varten lähtökohta, tavoitteet ja menetelmät tulisi olla selkeästi läpikäyty. Visio uudesta palvelujärjestelmästä tulisi pystyä jalkauttamaan tilaratkaisujen kautta uusiin rakennuksiin. Sairaaloiden prosessit ovat keskellä suurta ja jatkuvaa muutosta. Prosessien muutos vaatii myös tilaratkaisujen muuttumista. Uusia prosesseja ei voida järjestää ilman uusia tiloja. Uuden tilan suunnittelu onkin sairaalan henkilökunnalle ja johdolle vaativa tehtävä. Enää ei voida käyttää hankesuunnittelussa keskeisenä työvälineenä käytettyä perinteistä huonetilaohjelmaa, vaan joudutaan hahmottamaan tilatarpeet prosessien avulla. Tilanteen tekee vaikeammaksi se, että prosessit ovat integroitumassa uusiksi kokonaisuuksiksi ja uuden tyyppisiksi toimintamalleiksi. Miten tämä merkitsee suunnittelun kannalta? Tarvitaan uusi systemaattisempi suunnittelumenetelmä, joka pystyy tuottamaan uudenlaisia konsepteja. Sairaalan suunnittelu on prosessien kehittämistä. Prosesseja tulisi kuitenkin tarkastella samanaikaisesti niiden tuottamien tilaratkaisujen kautta, koska molemmat vaikuttavat toisiinsa. Moderni sairaala on suuri prosessidiagrammi kolmiulotteiseen muotoon rakennettuna. Tilaratkaisut ”valavat betoniin” uudet prosessit. Suunnittelussa tilaratkaisun tehokkuus on keskeinen lähtökohta. Suomalaisten sairaaloiden tilaratkaisuissa on tehostamisen varaa. Tilaa on toimintaan nähden liikaa ja 82 se on kasautunut vääriin paikkoihin. Tarkasteltaessa Keski-Suomen keskussairaalan rakennuksen nykyistä tilankäyttöä ilmeni, että suuresta n. 100 000 m2:n koosta huolimatta potilaiden hoitoon tarkoitetut tilat olivat ahtaat ja merkittävästi pienemmät kuin samankokoisissa hollantilaisissa sairaaloissa. Tukitoimintojen tiloja (esim. käytävät, tekniikka ja logistiikka) on Suomessa liikaa ydintoimintojen tiloihin nähden. Sairaaloiden tilojen tulisi keskittyä ensisijaisesti potilaiden hoidon edistämiseen, muu tulisi ratkaista niin tehokkaasti kuin mahdollista. Hollannin sairaaloiden ja Keski-Suomen keskussairaalan pinta-alojen vertailu % ”Hot Hospital” 24% ”Hot Hospital” 30,5 % Keski-Suomi Hotelli 16% Hotelli 32,% Toimisto 28% Toimisto 23% Hollanti Tekniikka 13,5 % Tekniikka 32 % Kuva 58. Hollannin sairaaloiden ja Keski-Suomen keskussairaalan pinta-alavertailu. Pitkän tähtäimen strateginen kehittäminen alueen kokonaisuuden tasolla tulisi myös ottaa huomioon kehitystyössä ja suunnittelussa. Ensiksi on otettava kokonaisuus haltuun siten, että alueelle tehdään palvelujen tuottamissuunnitelma. Osana tätä erikoissairaanhoidosta tehdään yleissuunnitelma, joka käsittää kaikki palvelut. Tulos esitetään mitoitettuina palveluarvioina. Suunnittelun aikajänne tulisi ulottaa vuosiin 2020 - 2040, jolloin uusi rakennus on käytössä. Tarvittava uusi suunnittelumenetelmä tulisi mahdollistaa uusien konseptien kehittämisen sairaaloille pitkällä tähtäimellä. Se tulisi olla myös sovellettavissa eri sairaanhoitopiireissä erilaisiin lähtökohtiin. Samaa menetelmää tulisi voida käyttää myös pienemmässä mittakaavassa sairaalan osien suunnitteluun. Seuraavassa esitellään Aalto-yliopiston Arkkitehtuurin laitoksen SOTERA -instituutissa kehitetyllä konseptuaalisella suunnittelumenetelmällä saatuja tuloksia. Sairaalan kokonaisuuden järjestämiseksi kehitettiin useita eri perusratkaisumalleja, joiden ominaisuuksia on mahdollista vertailla keskenään. Eri mallit kehitettiin käyttämällä lähtökohtana 80 000 m2 suuruista teoreettista sairaalaa. Sairaalan sisäisten toimintojen järjestämiseksi tarkasteltiin sairaalan keskeisiä toimintoja suuremassa mittakaavassa. 83 Kuva 59. Uusilla suunnittelumenetelmillä pyritään selkeyttämään sairaalan toiminnallista kokonaisuutta. Samalla saadaan myös säästöjä kustannuksissa. Vasemmalla tavallinen pirstanoitunut tilaohjelma. Oikealla on havainnollistettu tukitoimintojen tilojen osuuden pienentämistä. Missä järjestyksessä ja mittakaavassa sairaalan suunnittelun tulisi tapahtua? Suunnitteluprosessissa on mahdollista työskennellä eri mittakaavoissa samanaikaisesti. Kolme käyttökelpoista mittakaavaa ovat seuraavat: detaljimittakaava (laitteet, huone), keskimittakaava (toiminta, prosessit, tilaryhmät) ja suurmittakaava (kortteli, tontti, kaupunkirakenne, liikenneratkaisut). Eri mittakaavoissa määritellään reunaehtoja suunnittelulle ja optimoidaan osaratkaisuja. Kun sairaalan osat on optimoitu, myös kokonaisuus voidaan optimoida. Sairaalan osasissa on usein vähemmän vapauksia ratkaisumallien kehittelyyn kuin kokonaisuudessa. Kokonaisuus voidaan ratkaista joustavasti hyvin eri tavoin. Hyvä suunnittelu tarkoittaa sitä, että rakennus kehitetään toiminnan ehdoilla ”sisältä käsin” Sairaalasuunnittelussa eri lähtökohdat ja tavoitteet ovat erittäin moninaisia, usein ristiriitaisiakin. Tästä huolimatta monimutkaiseen ongelmavyyhteen on mahdollista (ja tarpeellista) kehittää yksinkertainen ja oivaltava kokonaisratkaisu. Toiminnallisuutta ja muita arvoja ei ole tarve asettaa vastakkain, vaan suunnittelun kaikki osa-alueet tulisi pyrkiä ratkaisemaan optimaalisesti. Kovat ja pehmeät arvot voidaan kehittää kokonaisuutena. Suunnittelussa tämä lähestymistapa edellyttää eri osien analyyttistä ja systemaattista läpikäyntiä. Tässä tutkimuksessa mallina on käytetty Keski-Suomen keskussairaalan laajuutta. Sairaala on jaettu toiminnallisten kokonaisuuksien muodostamiin osasiin seuraavasti: Kuuma sairaala (päivystys, synnytykset, leikkausosasto, tehot, kuvantaminen) on kooltaan n. 16 000 m2, poliklinikat (monialaiset vastaanotot, osaamiskeskukset sekä päiväsairaala) n. 14 000 m2, lääkinnälliset palvelut (kliininen fysiologia ja neurofysiologia, laboratorio, patologia, välinehuolto sekä keskusapteekki) n. 6 000 m2, vuodeosastot n. 20 000 m2, psykiatria n. 7 000 m2 ja tukipalvelut n. 17 000 m2. 84 Sairaalan jakaminen suuremmiksi osakokonaisuuksiksi on tärkeää siksi, että toiminnallista kokonaisuutta pystytään tehokkaasti kehittämään. Liian montaa toiminnallista palasta on erittäin vaikea järjestää joustavasti ja tehokkaasti. Erikseen on todettava, että sairaalan kokonaispinta-ala tarkentuu suunnitteluprosessin edetessä ja se todennäköisesti muuttuu oletetusta 80 000 m2 jonkin verran. 10.2 Sairaalan jakautuminen typologisiin osiin Hotelli Tehdas Toimisto Kuuma sairaala Kuva 60. Modernin sairaalan jakautuminen typologisiin osiin Tyypillisesti sairaala on kehittynyt erikoisalan omin ehdoin, jolloin kehitys koskee toiminnan osia, mutta ei kokonaisuutta. Siksi Keski-Suomen keskussairaala on rakentunut kerroksittain korjaamalla tai lisäämällä tiloja erikoisalojen ympärille. Kehitysprojektissa on ollut tavoitteena lähteä kokonaisuuden uudelleenjärjestelystä. Kyseessä on lähes täyteen rakennetun sairaala-alueen muuttaminen toiminnallisesti nykyaikaiseksi, uudentyyppiseksi kokonaisuudeksi. Kokonaisuuden jäsentelyä on tarpeen katsoa uudesta näkökulmasta. Sairaalan kokonaisuutta voidaan tarkastella analysoimalla toiminta typologioiden avulla. Typologia –ajattelussa samantyyppistä rakennusteknistä ratkaisua vaativat tilat ryhmitetään eri rakennuksen osiksi typologioitten mukaan. Näin sairaalan voidaan sanoa jakautuvan karkeasti seuraaviin neljään erityyppiseen typologiseen osaan: x Kuuma sairaala sisältää ydinsairaalan toiminnot kuten päivystyksen, synnytykset, leikkausosaston, tehot sekä kuvantamisen. Se on auki 24/. Kuuman sairaalan rakennusrunko on järeä ja mahdollistaa toimintojen ja tekniikan jatkuvan muuntelun. x Toimisto eli poliklinikat sisältäen monialaiset vastaanotot ja osaamiskeskukset sisältää avohoitokeskuksen eli vastaanottohuoneet ja osaamiskeskukset sekä 85 niihin liittyvät toimenpidetilat ja päiväsairaalan. Toimisto-osan rakennus muistuttaa rakennusteknisiltä vaatimuksiltaan tavallista toimistotaloa. x Hotelli sisältää vuodeosastot erikoisalattomina, mutta erikoistuneiden tiimien hoitamina. Rakennusteknisesti vuodeosastokokonaisuus voi olla hyvin samanlainen kuin tavalliset hotellit. x Tehdas sisältää sairaalan tukipalvelut eli kliinisen fysiologian ja neurofysiologian, keskuslaboratorion, patologian, välinehuollon, keskusapteekin, ruokahuollon, logistiikkakeskuksen, varastot ja tekniikkatilat. Rakennusteknisesti tehdas muistuttaa teollisuusrakennusta. Edelliset neljä osaa liittyvät toiminnallisesti toisiinsa, mutta ne ovat myös itsenäisiä kokonaisuuksia. Niiden sisällä prosessit muuttuvat ja kehittyvät. Niiden sisällä myös tilat muuttuvat ja laajentuvat. Jokaista osaa pitäisi itsenäisesti pystyä laajentamaan, muuttamaan ja kehittämään kulloisenkin parhaan toimintatavan mukaiseksi. Kuva 61. Sairaalan jakautuessa selkeisiin typologisiin osiin eri toiminnot voivat kasvavaa itsenäisesti. Jaon osiin tarvitse olla absoluuttinen. Esimerkiksi kuvantaminen voidaan myös hajauttaa siten, että päivystyksen vaatimat kuvaustilat ovat kuumassa sairaalassa ja varsinainen kuvantamisyksikkö lääkinnällisten palvelujen yhteydessä muun diagnostiikan mukana. Saattaa kuitenkin olla järkevää sijoittaa koko yksikkö kuuman sairaalan yhteyteen, sillä laitteisto vaatii samantapaisen kerroskorkeuden kuin vaikkapa leikkausosasto. Lisäksi samat radiologit ja hoitohenkilökunta toimivat yleensä sekä päivystyksessä että avohoidon röntgenissä, joten keskittämällä saavutetaan toiminnallista etua, kun vältetään henkilökunnan juoksuttamista. Typologiset toiminnalliset osat voivat olla selkeästi luettavissa sairaalan rakennuksen massoittelussa. Tällä tavalla rakennuksen osat ovat itsenäisesti kehitetty sisällön ehdoilla. Sairaalan massoittelu voi myös olla yleispätevämpi, jolloin typologiset osat asettuvat ”vapaasti” paikalleen modulaariseen runkoon. Vapaa sijoittelu voi olla kuitenkin 86 teoreettista: Tosiasiassa keskeisiä toimintoja ei voida siirrellä vapaasti. Keskeiset toiminnot määrittelevät rakennuksen periaatteet myös sitovasti. Sairaalan jakoa typologisiin osiin voidaan käyttää työkaluna sairaalan toiminnallisen kokonaisuuden suunnittelussa. Se helpottaa monimutkaisen kokonaisuuden käsittelyä. Työkalu pelkistää ongelmaa verrattuna todellisuuteen. Ilman pelkistystä monisäikeistä ja moniosaista kokonaisuutta on erittäin vaikea suunnitella. 10.3 Suunnittelun lähtökohtia Sairaalan suunnittelulle voidaan määritellä lähtökohtia, jotka ohjaavat kokonaisuuden kehittämistä. Lähtökohdat koskevat keskeisiä toiminnallisia ja teknisiä periaatteita. Nämä rakentamista koskevat reunaehdot tulisi määritellä aluksi ja asettaa jatkosuunnittelun lähtökohdaksi. Kerroskorkeus ja sen riittävyys on yksi keskeisistä lähtökohdista. Esimerkiksi kuuma sairaala tarvitsee n. 4.5 m kerroskorkeuden (mm. kuvauslaitteisto ja LVI -tekniikka), kun muissa toiminnoissa riittää matalampikin tila. Modernissa sairaalassa matalakin kerroskorkeus on yleensä n. 4,1 m, toimistotiloissa 3,6 m on minimi. Runkosyvyys on toinen keskeinen lähtökohta. Sairaalan eri osissa on eri optimaaliset mitat runkosyvyydelle. Potilasosaston tai poliklinikkakokonaisuuden runkosyvyys on tarkoituksenmukaista tehdä pienemmäksi kuin kuuman sairaalan runkosyvyys. Kuva 62. Poliklinikoiden periaateratkaisu, joka perustuu keskeiseen aulatilaan ja sen ympärille ryhmiteltyihin toiminnallisiin vyöhykkeisiin. Kuva 63. Kuuman sairaalan leikkaussalien ryhmittely toiminnallisiin vyöhykkeisiin. Aula on olennainen ihmisvirtojen ohjaamisen kannalta toimivassa sairaalassa. Yleisimpiä ongelmia nykyisessä sairaaloissa on sokkeloisuus, toimintojen sijoittumisen pirstaleisuus, ja rauhallisuutta vaativien tilojen käyttö läpikulkutiloina johtuen hankalasta pohjaratkaisusta. Tähän tilanteeseen on johtanut usein lisärakentaminen ilman johdonmukaista yleissuunnitelmaa aina tilantarpeen kasvaessa. Näin on syntynyt sekavia, 87 rönsyileviä rakennusmassoja, joissa tilankäytön tehokkuus kärsii mutkikkaan ja kertautuvan käytäväviidakon vuoksi. On selvää, että tällaisessa rakennuksessa myös eksyy helposti. Apuviivat lattiassa helpottavat orientoitavuutta, mutta hyvin suunnitellussa sairaalassa viivoja ei tarvita. Vanhoissa sairaaloissa kokoava aulatila on yleensä täysin alimitoitettu. Ihmisvirtojen hallinta on keskeinen ongelma sairaalassa. Noin 400 000 poliklinikkakäyntiä, 3 000 työntekijää ja 400 osastopaikkaa vierailijoineen merkitsee noin 5 000 – 6 000 käyntiä vuorokaudessa. Väljä aula mahdollistaa suuren toiminnallisen kapasiteetin sekä suuret ihmisvirrat. Ihmisvirtojen ohjaamisessa eri toimintoihin väljän, oikein sijoitetun keskusaulan merkitys on kiistaton. Aula lisää rakennuksen turvallisuutta, kun jokainen vierailija pystytään havaitsemaan keskeisesti sijoitetusta valvontapisteestä. Aula mahdollistaa myös sen, että asiakkaille voidaan rakentaa viihtyisät, valoisat ja inhimilliset olosuhteet odottamiselle. Aulan yhteyteen saadaan myös kytkettyä monipuoliset palvelut kuten apteekki, kukkakauppa, kampaamo, lehtikioski, kahvila ja ravintola. Sikäli aula voi muistuttaa pientä palvelukeskusta tai jopa ostoskeskusta. Aulasta ei tarvitse tulla mieleen stereotyyppinen sairaala, vaan se voidaan vapaasti suunnitella siten, että lopputulos on paras mahdollinen parantamista edistävä ympäristö. Orientoitavuus on suuri ongelma monissa sairaaloissa. Jos terveellekin henkilölle tuottaa vaikeuksia löytää jokin tietty osasto tai yksikkö sokkeloisessa rakennuksessa, tilanne on sairaalle vielä haastavampi. Tämän ongelman minimoimiseksi tilallisen perusratkaisun selkeys ja yksikertaisuus on keskeinen. Suuri kokoava sisätila (keskusaula) eri yksiköiden ryhmittelyperiaatteena auttaa hahmottamaan rakennuksen sisäisen logiikan, sekä ohjaa oikeaan suuntaan. Kaikista sisäänkäynneistä tultaessa on tärkeää löytää neuvontapiste joutumatta etsimään sitä. Neuvonta palvelee asiakkaita hotellin vastaanottotiskin tapaan. Myös opastejärjestelmä on tärkeässä roolissa rakennuksen orientoitavuudessa. Sekin toimii ainoastaan, mikäli pohjaratkaisu on riittävän selkeä. Vertikaaliyhteyksien tulee sijaita aulan välittömässä yhteydessä. Tämä helpottaa potilaiden ja vierailijoiden liikkumista sairaalan sisällä. Hissin ja portaiden löytäminen tulisi olla helppoa ja loogista. Eri liikennevirtojen eriyttäminen on erityisen tärkeää toiminnallisesti niin komplisoidussa rakennuksessa kuin sairaala. Pääliikennevirtoja sairaala-alueella voidaan eritellä kolme: pääsisäänkäynnin, päivystyksen ja huollon liikenteet. Eri liikennevirtoja tulisi tarkastella kaupunkirakenteen mittakaavassa siten, että sairaalan liikenne liittyy ympäristöönsä toimivasti. Pääsisäänkäynnin liikenne on määrältään suurin. Sijoittamalla päivystyksen liikenne tapahtuvaksi omaa reittiään pitkin saadaan muu sairaala rauhoitettua kriittiseltä ja nopealta liikenteeltä. Päivystyksen sisäänkäynnissä tulee eritellä ambulanssiliikenne ja muu liikenne (kävelevät potilaat, saattajat ja vierailijat). Huoltoliikenne lastauslaitureineen (logistiikkakeskus, kiinteistöhuolto ym.) on tarpeen eriyttää muusta liikenteestä. Huoltoliikenne tapahtuu suuremmalla ja hitaammalla kalustolla, joten risteämiset saattavat aiheuttaa liikenteen sujumiseen ongelmia ja vaaratilanteita. Pysäköintijärjestelyt vaativat runsaasti tilaa ja aiheuttavat merkittäviä kustannuksia. Pysäköinnin sijoittaminen rakennuksen alle on logistisesti hyvä ratkaisu. Asiakkaat 88 pääsevät suoraan paikoitustiloista aulaan suojassa säältä. Kylmät paikoitusrakenteet ja maantasopaikoitus ovat myös yleisesti käytettyjä ratkaisuja ja edullisempia rakentamiskustannusten kannalta. Omalla autolla saapuvia potilaita ja vierailijoita varten on oltava riittävästi pysäköintipaikkoja, samoin henkilökunnan pysäköinti tulee järjestää sujuvaksi. Taksi- ym. saattoliikenne sekä julkisen liikenteen yhteydet on myös tarpeen huomioida. Pysäköinnin ja liikenteen tilantarpeista johtuen sairaala vaatii väljän rakennusalueen ja riittävästi tilaa ympärilleen. Sairaalan sisäinen liikenne on myös syytä järjestää tarkoituksenmukaisella tavalla. Esimerkiksi huolto-, potilas- ja henkilökuntaliikenteen eriyttäminen on tarpeellista. Sisäinen liikenne voidaan tehokkaasti eriyttää eri kerroksissa siten, että erityyppiset toiminnot ryhmitellään eri kerroksiin. Sairaala-alueen eri rakennusten väliset yhteydet määritellään tapahtuvaksi tiettyjen kerrostasojen kautta (esim. huolto kellaritasolla tunneleissa ja muut yhteydet 2. kerroksen siltojen kautta). Sairaalan toiminnot ikään kuin kaavoitetaan pystysuunnassa ja määritellään pelisäännöt kolmiulotteisesti. Kuva 64. Esimerkkileikkaus sairaalasta, jossa on -1 kerroksessa logistiikka, 1 ja 2 kerroksessa poliklinikat, 3 kerroksessa lääkinnälliset tukipalvelut, 4 ja 5 kerroksessa vuodeosastot. Punaisella ns. kuuma sairaala, joka yhdistyy valopihalla muuhun rakennuskokonaisuuteen. Viihtyisyys on tärkeä osatekijä nykyaikaista sairaalaa suunniteltaessa. Tätä tulee tarkastella niin potilaan kuin työntekijänkin näkökulmasta. Laitosmaisuuden minimointi on yleensä yhteinen tavoite. Riittävä väljyys mitoituksessa on yksi tärkeistä tekijöistä. Sairaala koetaan usein ahdistavaksi ja sekavaksi paikaksi. Mielleyhtymä johtuu toki osaksi olosuhteista, joissa sairaalaan yleensä tullaan. Voisi myös ajatella, ettei sairaalassa ole tarkoituskaan viihtyä. On kuitenkin lukuisia tutkimuksia, jotka osoittavat, että ympäristökokemuksella voidaan vaikuttaa terveydentilaan joko heikentävästi tai parantavasti. Tässä valossa hyvin suunniteltu sairaala voi toimia osana hoitoa. Sairaalla ihmisellä on oikeus mahdollisimman inhimilliseen hoitoympäristöön, joka on suunniteltu potilaan edun ehdoilla. Tervehdyttävä ympäristö ei tarkoita päälle liimattua koristelua, vaan muun muassa edellä mainittua selkeyttä sairaalan tilarakenteessa ja sisällä liikkumisessa ja viihtyisyyttä odotustiloissa ja muissa asiakastiloissa. Tervehdyttävän ympäristön kokonaisuus muodostuu sekä toiminnasta että inhimillisestä ympäristöstä. Turvallisuuden kokemus lisää viihtyvyyttä. Se, ettei yleisiin tiloihin muodostu suuria katvealueita ja että henkilökunta on näkyvästi läsnä, auttavat tässä. 89 Luonnonvalo on yksi keskeinen viihtyisyyttä luova tekijä. Pohjaratkaisu määrittelee sen, miten laajalti päivänvaloa eri tiloihin saadaan. Tämän vuoksi sairaalarakennuksen runkosyvyydet eivät voi olla liian suuria, koska suuri osa työtiloista tarvitsee luonnonvaloa. Vastaanotto-, tutkimus- ja toimenpidehuoneita suunniteltaessa on usein haasteena se, että tilaan ei saa nähdä ulkopuolelta. Uusissa sairaaloissa tämä näkökohta on esimerkiksi ratkaistu siten, että huone, jossa potilas otetaan vastaan, onkin ikkunaton. Lääkärien varsinaiset työtilat on koottu näiden huoneiden viereen avoimeksi kansliatilaksi, jossa luonnonvaloa on runsaasti. Muuntojoustavuus on nykypäivänä otettava olennaiseksi osaksi suunnittelua. Uudet, ennakoimattomat innovaatiot ja prosessien kehitys vaativat tiloilta joustavaa mukautumista muuttuviin tarpeisiin, jolloin on oleellista, että tilojen rakenteellinen ja toiminnallinen joustavuus otetaan huomioon jo konseptisuunnittelun yhteydessä.Tulevaisuudessa sairaalan pohjaratkaisuja tulisi kehittää siten, että muuntojoustavuuden periaatteet ovat ennalta määritelty. Pohjaratkaisuissa tulisi huomioida sopiva modulimitoitus, kantavat rakenteet ja tekniikan sijoitus. Tilojen standardointi mahdollisuuksien mukaan on järkevää. Toiminnallisten vyöhykkeiden määrittely edistää myös joustavuutta jatkossa. Moderni sairaala tulisi olla erittäin systemaattinen, vyöhykkeinen ja modulaarinen, jotta jatkuva muutos on tulevaisuudessa mahdollista. Laajennettavuus samoin kuin muuntojoustokin on huomioitava ja sairaalan perusratkaisua hahmotettaessa. Käyttötarkoituksen muutosten lisäksi jokaista sairaalan erillistä yksikköä tulisi voida tarvittaessa laajentaa myöhemmin muista osista riippumatta. Yksittäisten osastojen tilantarve saattaa lisääntyä, eikä keskelle syvää rakennusrunkoa saada lisää tilaa jälkikäteen. Laajentamistarpeet tulisi pyrkiä arvioimaan ja ottamaan huomioon strategisina kehityspolkuina. Tulevaisuuden laajennusvaiheiden suunnittelu tarkoittaa sairaala-alueen pitkän tähtäimen suunnittelua. Sairaala-alueeseen liittyy myös muita ulkopuolisia toimijoita. Lähialueineen sairaalan on mahdollista muodostaa oma kaupunginosansa, eräänlainen hyvinvointipalvelujen kampus. Laajentamistapoja ovat muun muassa kerrosten lisääminen, lisäsiipien rakentaminen sekä kokonaan uusien lisärakennuksien rakentaminen. Nämä mahdollisuudet on hyvä ottaa huomioon perusratkaisua ja aluetta määritellessä. Joitakin malleja voi laajentaa joustavammin ja pienemmällä vaivalla kuin toisia. Kestävä kehitys ja sen asettamat vaatimukset ovat tätä päivää. Kestävä kehitys käsittää rakentamisessa edellä mainittujen muuntojoustavuuden ja laajennettavuuden ohella mm. energiatehokkuuden huomioimisen ja pienen hiilijalanjäljen omaavien materiaalien käytön. Uudet sairaalat ovat kooltaan suuria rakennushankkeita, joissa kestävän kehityksen periaatteiden noudattaminen on muuttunut jo vaatimukseksi (mm. vuoden 2010 energiamääräykset, jotka uudistuvat kuluvana vuonna 2012). Sairaalan perusratkaisu vaikuttaa oleellisesti mm. rakennuksen energian kulutukseen. Energiatehokkuus mahdollistaa myös merkittävät kustannussäästöt pitkällä tähtäimellä. Rakennuksen energiatehokkuus ja materiaalien hiilijalanjälki voidaan selvittää etukäteen aikaisessa suunnitteluvaiheessa laskennallisesti huomioiden riittävän pitkä aikajänne tulevaisuuteen. Kestävä kehitys edellyttää sairaalan rakennuksilta mahdollisimman pitkää elinkaarta, joka taas edellyttää toimintojen järjestelyiltä muunneltavuutta. 90 Sairaalan sovittaminen ympäröivään kaupunkirakenteeseen on myös kestävän kehityksen kannalta eräs keskeisimpiä asioita. Sairaala-alueet ovat kooltaan jopa kaupunginosan luokkaa. Suunnittelussa yksi osa-alue on sairaalan tarkastelu osana kaupunkirakennetta ja sosiaalista yhteisöä. Tässä tulee huomioida mm. kaupunkikuva, liikenne, täydennysrakentaminen ja maisema ja palvelut. Mikäli sairaala sijoitetaan keskelle taajamarakennetta, kuten nykyään useissa tapauksissa tehdään, kyseeseen voi tulla esimerkiksi sellainen perusratkaisu, jossa julkinen kaupunkitila jatkuu sairaalan sisälle. Näin sairaala saadaan liitettyä osaksi kaupunkielämää ja laitosmaisuus vähenee. Sairaala integroituu osaksi kaupunkia ja asukkaiden elämää. Perinne kaupunkirakenteen ulkopuolelle metsään sijoitetusta sairaalasta voidaan unohtaa sairaaloiden eristämistarpeiden vähennyttyä oleellisesti. Hyvien liikenneyhteyksien takia sairaalan olisi paras sijaita mahdollisimman lähellä kaupunkien keskustaa. Sairaaloiden yhteydessä usein esitetty kysymys kuuluu: pitäisikö sairaalan näyttää sairaalalta? Tästä voi johtaa tarkentavan kysymyksen: mikä näyttää sairaalalta? Erään perusperiaatteen mukaan rakennuksen tulisi ulkoisella olemuksellaan viestiä, mihin tarkoitukseen se on rakennettu. Tämä ajatus on ristiriidassa nykyisen muuntojoustavuuskäsityksen kanssa – rakennus kuin rakennus tulisi voida muuttaa täysin toiseen käyttöön tarvittaessa. Kun perehtyy eri uusiin sairaalahankkeisiin Euroopassa, voi todeta, että sairaaloiden luonne on kehityksen myötä muuttunut viime vuosikymmeninä ja siten sairaalan sisäisen ja ulkoisen estetiikan voi vapaasti määritellä uudelleen ilman sairaala-arkkitehtuurin perinteen painolastia. Perinteisen sairaalan aiheuttama mielleyhtymä on asiakkailleen usein negatiivinen, laitosmainen. Olisiko siksi tarpeen tietoisesti pyrkiä määrittelemään uusia positiivisia lähestymistapoja sairaala -arkkitehtuurille? Sairaala voi uudistua myös ilmeeltään, kun hoitoperiaatteet uudistuvat. Laitosmaisuuden ja sulkeutuneisuuden vähentäminen ja avoimuuden ja integroitumisen lisääminen voidaan ottaa perustellusti suunnittelussa tavoitteeksi. Sairaalan tulisi näyttää inhimilliseltä ympäristöltä. ”Parantava ympäristö” – käsite tulisi onnistua toteuttamaan käytännössä. 10.4 Sairaalan perusratkaisumallit ja niiden ominaisuudet Seuraavassa perehdytään eräisiin sairaalan perusratkaisumalleihin ja niiden ominaisuuksiin tarkemmin. Mallit näyttävät erilaisia tapoja ratkaista sairaalan kokonaisuus. Mallit on esitetty selkeinä ja pelkistettyinä. Niitä ei ole sovitettu tiettyyn paikkaan, joten ne ovat siten ”teoreettisia” kaavioita. Perusratkaisumallit ovat laajuudeltaan ja perusosiltaan vertailukelpoisia. Osien koko, runkosyvyys, korkeudet ja mittasuhteet on määritelty periaatteiltaan toimiviksi tarkemmassa mittakaavassa. Perusratkaisumalleja on esitetty varsin monia. Tarkoituksena on havainnollistaa, että sairaalan kokonaisuuden toimintojen järjestelylle on mahdollista kehittää lukuisia erilaisia suuntavaihtoehtoja. Ei ole olemassa tiettyä perinteistä tai itsestään selvää perusratkaisumallia, vaan uusia konsepteja voidaan luoda vastaamaan uusien vaatimusten haasteisiin. Arkkitehtuuri voi olla tehokas ja joustava työkalu uusien toiminnallisten kokonaisuuksien kehittämisessä. Malleja voidaan tarkastella samanaikaisesti sekä prosessikaavioina että suurina rakennuksina. 91 Perusratkaisumalleja voidaan käyttää työkaluina sairaalan konseptisuunnittelussa, jolloin toiminnallisten vaihtoehtojen käsittely helpottuu. Eri tonteille ja tarpeisiin voi joustavasti sovittaa erilaisia tapoja järjestää sairaalan toiminnot. Eri suuntavaihtoja voidaan vertailla keskenään. Joistakin malleista on olemassa rakennettu referenssikohde. On hyvä pitää mielessä, että muitakin perusratkaisumalleja on mahdollista kehittää. Tässä esiteltyjä malleja voi myös yhdistellä ja varioida eri tavoilla. Osa malleista on toistensa sukulaisia, osa sopii useampaan eri kategoriaan. Kuva 65. Sairaalan perusratkaisumalleja Torni Perinteinen malli sairaalalle on ollut vuosikymmenien ajan ns. torni + jalusta -ratkaisu. Tästä esimerkkinä voidaan mainita mm. Meilahden sairaala Helsingissä. Sairaalan kuumat toiminnat ovat yleensä sijoittuneet rungoltaan syvään jalustamaiseen, matalaan rakennusosaan. Vuodeosastot on sijoitettu tornimaiseen rakennusmassaan jalustan viereen tai päälle, usein 1- 2 osastoa / kerros. Torni perusratkaisuna on toimintojen kannalta joustamaton eikä tarjoa monipuolisia mahdollisuuksia toimintojen sijoitteluun ja muunteluun. Jalustaosassa luonnonvalon saanti ja orientoitavuus on usein ongelma syvästä ja laajasta pohjaratkaisusta johtuen. Kampa Toinen paljon käytetty perusratkaisumalli on kampa, jossa yhtenäinen ”selkäranka” liittää rakennuksen siipiosat toisiinsa. Kampa-mallia voi laajentaa tarvittaessa melko joustavasti lisäämällä uusi siipi tai pidentämällä vanhoja. Keski-Pohjanmaan keskussairaala edustaa sovellettua kampa -mallia. Pitkissä kampa-malleissa sisäiset etäisyydet saattavat kasvaa 92 pitkiksi. Kamman päät eivät ole hyvässä yhteydessä toisiinsa. Toiminnot, henkilökunta ja ihmisvirrat eriytyvät ikään kuin useaan eri taloon. Harkitulla suunnittelulla tarjoavat kamman ”piikkien” väliset pihatilat joustomuunto- ja laajennuspotentiaalin, joskin rajoitetusti. Kortteli Kortteli-mallissa umpinaisen rakennusmassan sisään kätkeytyy sisäpihoja, joista yksi voi toimia pääaulana. Ratkaisu soveltuu hyvin kaupunkirakenteeseen, jossa sairaala muodostaa kaupunkikorttelin. Kortteli-mallissa toimintojen muunneltavuus ja laajentaminen tapahtuu korttelin sisällä, joka myös rajoittaa sairaalan muunneltavuutta pitkällä aikavälillä tarkasteltuna. Esimerkki kortteli-mallista on Kennemerin sairaala Hollannissa. Piha Kortteli-mallin variaatio on piha. Kortteli-mallin sisältämät tilaosaset on järjestetty vapaasti siten, että aula on ulkotilanomainen ja yllätyksellinen. ”Muurien” sisäpuolelle syntyy kiinnostavia tilasarjoja. Toiminnallisesti kortteli ja piha voidaan suunnitella siten, että ne ovat lähellä toisiaan. Pihan rakennuskappaleet tulee kytkeä sekä vertikaali- että horisontaaliyhteyksin samalla tavalla kuin kortteli-mallissa. Laajennettavuusperiaate on tässä mallissa rajoitettu kuten korttelimallissa. Monospace Monospace on verrattain kompakti sairaalan perusmalli. Perusajatus on, että eri toimintoja voidaan vapaasti sijoittaa laajaan systemaattiseen rakennusrunkoon. Tiloihin, missä luonnonvalo on tarpeen, voidaan valo ottaa rakennusmassaan kaiverrettujen sisäpihojen kautta. Tässä perusmallissa orientoitavuus voi olla ongelma. Suuressa rakennuksessa sairaalan sisätilan käytävien muodostama ”katuverkko” saattaa muistuttaa sokkeloisuudessaan keskiaikaista kaupunkia. Sisäpihat ovat suljettuja ja pienehköjä, joten niiden rakentaminen viihtyisiksi edellyttää erityishuomiota. Monospace-malliin voidaan lisätä sivuun pitkä pääaula (sairaalan ”näyteikkuna”), joka toimii samalla tavalla kuin malleissa kampa ja arkadi. Pitkä pääaula on potilasvirtojen ja logistiikan kannalta tarpeellinen. Pääaula voi lävistää tilaryhmät myös keskeltä rakennusmassaa, josta voi olla toiminnallisia etuja. Douain sairaala Ranskassa on rakennettu monospace-periaatteella. Keskusta Tässä mallissa sairaalarakennus on mahdollisimman kompakti. Jos tontin koko on pieni ja kapea, keskusta-malli saattaa olla ainoa mahdollinen perusratkaisu. Keskusta-mallissa sairaalarakennuksen lävistää kapea korkea aula, jonka ympärille kaikki toiminnot on järjestetty. Selkeä aulatila helpottaa suunnistamista sisällä. Pitkä rakennusmassa johtaa eri yksiköiden välisiin pitkiin välimatkoihin. Toimintoja voidaan joutua sijoittamaan päällekkäin useisiin eri kerroksiin, toiminnan kannalta runkosyvyydeltään liian kapeisiin rakennusosiin. Eri liikennevirtoja voi olla vaikea erottaa toisistaan. Lisäksi, rakenneratkaisut rajoittavat toimintojen järjestelyitä. Kaikki nämä seikat voivat merkittävästi heikentää sairaalan toimintaa. Arkadi Arkadi-mallissa kaikki sairaalan osat järjestetään arkadimaisen pääaulan yhteyteen. Pääaula kokoaa suuren sairaalan kaikki tilat helposti käsitettäväksi kokonaisuudeksi. Rakennuksella voi olla kaksi pääsisäänkäyntiä, yksi molemmissa päissä. . Suuressakin sairaalassa yksi ainoa vastaanotto/valvontapiste voi riittää palvelemaan koko rakennusta. Arkadi-malli on tehokas tapa järjestää toimintoja. Yhteydet ovat hyvät eri puolille taloa ja 93 liikennetila on kokonaan hyötytilaa. Arkadista voi syntyä jatke kaupunkitilalle, kun sen varrelle sijoitetaan kaupallisia toimintoja, jotka palvelevat niin sairaalan asiakkaita ja henkilökuntaa kuin myös satunnaisia ohikulkijoita. Laajennettavuus on hyvä. Uusi poliklinikkamalli sopii arkadi-tyyppiin hyvin. Tässä mallissa vastaanottohuoneet asettuvat odotustilana toimivan ”kävelykadun” varrelle ja lääkäreiden osaamiskeskus sijoittuu vastaanottohuonerivistön taakse saaden hyvin päivänvaloa. Esimerkki arkadi-mallista on Sittardin sairaala Hollannissa. Käärme Käärme-mallissa pitkän pääaulan kylkeen kiinnittyy polveileva nauhamainen rakennusmassa. Pääaula voi myös laajeta katetuille sisäpihoille. Rakennuksen ulkohahmolla ei tarvitse olla ennalta määriteltyä muotoa. Tämä mahdollistaa erittäin joustavan muuntelun erilaisille tonteille. Malli muistuttaa kampaa, mutta rakennuksen osat on kytketty enemmän toisiinsa. Käärme on toimintojen sijoittelun osalta joustavampi kuin kampa. Pitkä rakennusmassa saattaa aiheuttaa pitkät etäisyydet, tosin käärme-mallia voidaan soveltaa myös keskeissommitelmana. Käärmeen laajennusmahdollisuudet ovat monipuoliset: rakennusta voidaan kasvattaa melko joustavasti useaan eri suuntaan ilman että muut osat kärsivät. Esimerkki käärme -mallista on Stradinin yliopistollinen sairaala Riikassa. Risti Risti-mallissa aulan muodostaa kaksi risteävää sisäkatua. Malli on arkadin variaatio, mutta sisäkatuja on nyt kaksi poikittain. Tämä malli on kompaktimpi kuin arkadi, mikä mahdollistaa optimaalisen lyhyet etäisyydet sairaalan eri toimintojen välille. Risti voi kytkeytyä useampaan suuntaan. Joustavat kytkennät eri suuntiin ovat toimivia tiiviissä kaupunkirakenteessa. Laajennettavuus on hyvä, koska laajentumissuuntia on useita. Poliklinikan uuden toimintamallin kannalta tämä pohjaratkaisu on ihanteellinen: ristin keskukseen sijoitettu ilmoittautumispiste voi palvella jokaisessa sakarassa olevia vastaanottotiloja ilman, että syntyy katvealueita. Näin saadaan suurempikin poliklinikka toimimaan keskitetyllä ilmoittautumispisteellä, vaikka sisäänkäyntejä olisi useampia. Lääkärien osaamiskeskus voidaan kätevästi sijoittaa ristin ”kainaloihin”, tutkimushuoneiden taakse odotustilasta katsoen. Apila Apila on samantyyppinen malli kuin risti, mutta sisäkadut ovat päistään ummessa. Näin saadaan lisää hyötytilaa kadun päihin ja malli on tehokkaampi kuin risti, mutta heikommin laajennettavissa. Luonnonvalon tuominen aulatilaan edellyttää valokattoa. Esimerkkinä tästä mallista on Biomedicum Helsingissä. Puutarha Tässä perusratkaisumallissa sairaala rakennetaan puutarhan tyyppisen katetun sisäpihan ympärille. Toiminnallisesti tämä malli voi olla hyvin samantyyppinen kuin arkadi, mutta kadun sijaan kokoava aulatila voidaan rakentaa muistuttamaan puutarhaa. Konsepti avaa uusia mahdollisuuksia sairaalan ilmeen tekemiseksi inhimilliseksi. Rakennusmassa on vapaamuotoinen ja sitä voidaan vapaasti muokata toiminnallisuuden ja tontin reunaehtojen ehdoilla. Siten ratkaisu on erittäin joustava. Esimerkkinä tästä mallista on Synergiatalo– projekti Helsingissä. 94 Pihakatu Pihakatu toimii kuten arkadi, siinäkin tilat sitoo yhteen keskusaula. Katu voi polveilla esimerkiksi kaupunkirakenteeseen sijoitettuna ympäristön vaatimusten mukaisesti, tai maaston muotoja myötäillen. Pihakadun mittakaava voi olla pienempi kuin arkadin, jossa on suurempi kokoava tila. Tämä malli tarjoaa mahdollisuuden luoda kiinnostavia sisätiloja ja näkymiä. Päivänvaloa saadaan helposti lukuisiin tiloihin. Deventerin sairaala Hollannissa on ratkaistu tähän tapaan, mutta rakennuksen hahmo on hieman monimuotoisempi. Paviljongit Paviljonkeja muistuttavat rakennusmassat on sidottu yhteen katetulla valopihalla, jolloin sairaala muistuttaa vapaasti järjesteltyä kyläryhmää. Mikäli sairaalan toiminnalliseksi konseptiksi valitaan ns. klinikkamalli, voi paviljonkiratkaisu tarjota ihanteellisen tavan erottaa yksikköryhmät omiin taloihinsa. Paviljonkien koko ja mittasuhteet tulisi määritellä huolella, koska joustavuus, kytkettävyys ja laajennettavuus on mallissa rajoitettu. Esimerkkinä tästä ratkaisumallista on Groningenin sairaala Hollannissa. Kampus Kampus koostuu useista erillisistä rakennuksista, jotka voivat olla erikokoisia ja -muotoisia ja sijoittua melko vapaasti toisiinsa nähden. Rakennuksen osien välillä kulkee katettu avoin tila. Kampuksen muuntojoustavuus ja laajennettavuus ovat hyvät: rakennusta voidaan laajentaa erittäin joustavasti useaan eri suuntaan, mikäli tontilla on tilaa. Osasten ”epäpuhtaus” on joustavuuden kannalta etu. Puolarmetsän sairaala Espoossa edustaa tätä mallia, mutta sen osaset ovat vapaamuotoisia. Tähti Tähti-mallissa kolme keskenään päistään risteävää siipeä muodostaa keskusaulan. Ratkaisu tarjoaa hyvät edellytykset eri osastojen välisille yhteyksille. Kuuma sairaala saadaan sijoitettua siipiosien päiden väliseen kainaloon. Mikäli rakennus on kovin suuri, saattaa käydä niin, että kapeat runko-osat muodostuvat tehottomiksi. Kukka Kukka-malli muodostuu keskiosasta ja ”sormista”, jotka lähtevät säteittäin keskustasta. Se on kuin arkadimalli kierrettynä ympyräksi. Tämä organisaatiomalli saattaa olla optimaalinen aulan tehokkuudessa ja yhteyksien suoruudessa. Isossa rakennuksessa aula saattaa muodostua kuitenkin liian pieneksi ja sormet liian pitkiksi. Yhteydet eri osien välillä saattavat olla hankalia, mutta kaikkien yksiköiden yhteinen keskusaula jäsentelee rakennusta ja helpottaa kokonaisuuden hahmottamista. Liikennevirrat jakautuvat aulasta eri suuntiin, mikä vähentää ruuhkautumista. Luonnonvaloa saadaan laajalti. 10.5 Kuuman sairaalan perusratkaisumallit Kuuman sairaalan suunnittelu on toiminnallisesti haastava tehtävä. Kuuman sairaalan toiminnallisten osasten järjestelyn ja logistiikan tulee olla mietitty hyvin keskeisten hoitoprosessien kannalta. Päivystykseen saapuvat ambulanssit ja muu saattoliikenne vaativat runsaasti tilaa ja liikenne pitää eriyttää esim. huoltoliikenteestä. 95 Kuva 66. Kuuman sairaalan osat. Värikoodit toistuvat seuraavissa kuvissa. Kuuma sairaala asettaa joitakin reunaehtoja rakennuksen järjestelyille. Kerroskorkeuden tulee nykytekniikan tilavaatimusten mukaisesti olla n. 4,5 m. Runkosyvyys voi olla suurempi kuin muualla sairaalassa (yli 25 m, jopa 30-40m ). Toisaalta liian suuri runkosyvyys estää luonnonvalon saannin työtiloihin ja johtaa valopihoihin. Kuuman sairaalan jakaminen kerroksiin on syytä harkita toiminnallisin perustein. Esimerkiksi leikkausosastoa ei ole toiminnallisesti järkevää jakaa kahteen kerrokseen. Vertikaaliliikenne voi olla potilaan liikuttelun kannalta ongelma. Suora hissiyhteys voi olla myös nopea ja vaivaton. Seuraavissa kuvissa on tarkasteltu kuuman sairaalan toiminnan kannalta järkevää kerrosmäärää. Kuvasta 67 voidaan havaita, että yksikerroksisena 16 000 m2 kuuma sairaala leviää liian suurelle alueelle, välimatkat toimintojen välillä kasvavat liian suuriksi. Neljään kerrokseen jaettuna leikkausosasto joudutaan jakamaan kahteen kerrokseen, joka on toiminnallisesti huono ratkaisu. Kaksi tai kolme kerrosta on tässä laajuudessa toimiva kerrosmäärä kuumalle sairaalalle. Kuva 67. Kuuman sairaalan jakaminen kerroksiin optimaalisella tavalla. 96 Kuuman sairaalan tulisi liittyä tarkoituksenmukaisesti muuhun rakennuskokonaisuuteen. Yhteydet poliklinikoille ja vuodeosastoille tulee olla toimivia. Myös lääkinnällisten palveluiden, kuten esimerkiksi keskusapteekin tulisi sijaita lähellä. Välinehuollosta tarvitaan suora yhteys leikkausosastolle. Seuraavassa kuvassa on esitetty vaihtoehtoisia sijoituksia kuumalle sairaalalle muuhun rakennuskokonaisuuteen nähden. Kuuman sairaalan kerrosluvuksi on oletettu kaksi tai kolme kerrosta. Kuva 68. Kuuman sairaalan sijoittaminen muuhun sairaalaan nähden. Neliö Neliö on kompaktein tapa järjestää kuuman sairaalan toiminnot. Etuna ovat lyhyet yhteydet. Runkosyvyyden kasvu johtaa valopihan tarpeeseen kuuman sairaalan keskelle, joka taas asettuu hankalasti liikennevirtojen keskipisteeseen. Keskeisjärjestelyn edut ja logistinen optimointi saatetaan tässä menettää. Kompaktina neliönä kuuma sairaala voidaan liittää varsin joustavasti muuhun rakennuskokonaisuuteen. Ratkaisu vaatii tontilla riittävästi tilaa mahtuakseen. Pitkä Pitkittäisissä malleissa kuuman sairaalan toiminnot järjestellään hahmoltaan pitkään rakennuskappaleeseen, jonka runkosyvyys on toiminnan vaatimusten mukaan riittävä (esim. 30 m), mutta luonnonvalon saannin kannalta ei liian syvä. Etäisyydet muodostuvat pitemmiksi kuin neliössä. Yhteyksiä voidaan kuitenkin lyhentää puoleen, jos vertikaaliyhteydet sijaitsevat keskellä. Esimerkiksi leikkausosasto voidaan järjestää toimivasti keskeissyöttöperiaatteella. Pitkä malli liittyy muuhun rakennuskokonaisuuteen koko pituudeltaan, joka lyhentää etäisyyksiä huomattavasti. Valopihan ja/tai siltayhteyksien avulla mahdollistetaan runsaasti yhteyksiä eri toiminnallisten osien välille. 97 Alla Kaksikerroksinen ratkaisu mahdollistaa kuuman sairaalan sijoittamisen muun rakennuksen alle. Tämä ratkaisu on käyttökelpoinen mm. silloin, kun tontti on pieni ja/tai tontin korkeuserot ovat suuret. Yhteydet kuumasta sairaalasta muihin toimintoihin ovat hyvät. Sairaalan toiminnalle tästä voidaan saavuttaa suuriakin etuja esim. henkilökunnan liikennettä osalta. Rakennusrunko ja tekniset järjestelmät eivät ole yhtä joustavasti toiminnan ehdoilla suunniteltavissa kuin irrallisissa malleissa. Laajennettavuus ja luonnonvalo saattavat muodostua ongelmiksi. Porrastettu Malli koostuu jalustamaisesta maantasokerroksesta, jonka päälle voidaan sijoittaa kapearunkoisempi osa. Tämä malli on tarkoituksenmukainen, jos saavutetaan toiminnallisia etuja tekemällä suurempi maantasokerros kuin yläkerrokset. Esim. päivystys ja leikkaustoiminnot voidaan sijoittaa samaan kerrokseen. L-malli Kuuma sairaala on varsin suuri itsenäisenä rakennuksena ja sen rakennusmassa voidaan muotoilla myös esim. L-malliseksi. L-malli näyttää, että kuuma sairaala on helppo liittää monimuotoiseenkin rakennusmassaan toimivasti. Kuuman sairaalan sisällä tilojen sijoittelu on optimaalinen silloin, kun päivystyksestä on hyvin toimiva yhteys leikkausosastolle sekä tehostettuun hoitoon. Kuvantaminen sijaitsee yleensä päivystyksen yhteydessä. Leikkausosasto ja synnytykset voivat muodostaa operatiivisen kerroksen päivystyksen yläpuolelle. Tehohoito ja dialyysi ovat oma kokonaisuutensa. Toimintojen sijaintia kuuman sairaalan sisällä on tutkittu tarkemmin seuraavissa kaavioissa. Ensimmäisessä on otettu lähtökohdaksi kuuman sairaalan jakautuminen kahteen kerrokseen. Toisessa kuvassa kuuma sairaala on esitetty kolmikerroksisena pitkittäisenä massana. Tilojen koko perustuu Keski-Suomen keskussairaalan alustavaan tilaohjelmaan. Kuva 69. Kuuman sairaalan toimintojen jakaminen kahteen kerrokseen. 98 Kuva 70. Kuuman sairaalan toimintojen jakaminen kolmeen kerrokseen. Seuraavassa on tutkittu, mitä vaikutuksia kuuman sairaalan muodonannolla on tilojen jäsentymiselle. Esimerkkinä on käytetty kuuman sairaalan leikkausosastoa. Kuva 71. Periaatekaavio leikkausosastosta, mikäli kuuma sairaala on kahdessa kerroksessa. Kuva 72. Periaatekaavio leikkausosastosta, mikäli kuuma sairaala on kolmessa kerroksessa. 99 10.6 Poliklinikoiden, laboratorioiden ja vuodeosaston mallit Seuraavassa käsitellään periaateratkaisuja sairaalan ”toimisto”osan eli poliklinikoiden, laboratorioiden ja vuodeosastojen uudelleenjärjestelylle. Ratkaisumallit perustuvat toimintojen ryhmittelyyn keskeisen aulan ympärille. Tavoitteena on näyttää yksi malli esimerkki systemaattisesta ja muunneltavasta toimintojen uudelleen järjestelystä. Poliklinikoiden ratkaisumallissa aulaa reunustaa sen molemmin puolin sijoitetut vastaanottohuonerivistöt sekä niiden taakse sijoittuva lääkärien uusi, monimuotoinen työtila (osaamiskeskus). Aula on monikäyttöinen ja se toimii myös väljänä potilaiden odotustilana. Poliklinikan järjestelyn periaate perustuu eri toimintojen järjestelyyn nauhamaisiin vyöhykkeisiin rakennusrungossa. Ratkaisumalli on kapasiteetin nostamisen kannalta tehokas, väljä aula mahdollistaa suuret ihmisvirrat ja pullonkauloja ei ole. Suuri määrä vastaanottohuoneita voidaan saada toimimaan ilman käytäviä, joka tehostaa tilankäyttöä. Yksi asiakaspalvelupiste (ja pieni henkilökuntamäärä) palvelee suurta määrää vastaanottohuoneita. Potilaan kannalta väljä odotustila on viihtyisämpi ja inhimillisempi kuin perinteiset ad hoc odotustilat sairaalan käytävillä. Ratkaisumalli mahdollistaa myös muuntojouston tulevaisuudessa. Eri vyöhykkeiden toiminnallista sisältöä voidaan vapaasti muunnella, työtilan paikalle voidaan sijoittaa esim. laboratoriotiloja. Rakennusrunko ja tekniikka voidaan ratkaista systemaattisesti ja modulaarisesti siten, että toiminnalliset muutokset ovat mahdollisia. Uudessa ratkaisumallissa potilas ilmoittautuu aulatilassa olevaan asiakaspalveluun ja jää sitten odottamaan vuoroaan aulaan. Lääkäri tulee vastaanottohuoneeseen takakautta, lääkäreiden omasta työtilasta ja kutsuu potilaan sisään. Huoneessa on etutila potilaan haastattelua ja keskustelua varten sekä takaosa, jossa on tutkimuspöytä sekä tarvittavat tutkimusvälineet. Vastaanottohuoneita ei ole nimetty, joten potilaan lähdettyä lääkäri poistuu takaisin taustatyötilaan kirjoittamaan, sanelemaan ym., jolloin toinen lääkäri voi ottaa samaan vastaanottohuoneeseen uuden potilaan. Näin huoneen käyttöaste saadaan korkeaksi ja tehokkuus hyväksi. Laboratorioiden ratkaisumalli on vastaava kuin poliklinikoissa, aulaa reunustaa yleisön käytössä olevat toiminnot, joiden taakse henkilökunnan työtilat sijoitetaan. 100 Kuva 73. Poliklinikan uusi malli. Kuva 74. Laboratorioiden uusi malli. 101 Vuodeosaston uudistusmahdollisuuksien havainnollistamiseksi seuraavassa on näytetty esimerkki osastosta, joka koostuu yhden hengen huoneista ja avoimesta keskeistilasta. Jokaisessa yhden hengen huoneessa on oma kylpyhuone. Potilashuone on usein varsin pieni, jotta potilas saataisiin mahdollisimman nopeasti liikkeelle, mikä auttaa kuntoutumisessa. Omaiselle voidaan järjestää huoneessa yöpymismahdollisuus esim. vuodesohvan avulla. Avoin tila potilashuoneiden keskellä sisältää monia eri toimintoja. Se voi toimia viihtyisänä ruokailutilana noutopöytineen. Se sisältää oleskelualueita sohvineen ja hoitajien avoimet työpisteet. Vuodeosaston järjestelyn periaate perustuu kuten poliklinikalla eri toimintojen järjestelyyn nauhamaisina vyöhykkeinä. Eri vyöhykkeiden sisältöä voidaan vapaasti muunnella, esim. keskusvyöhykkeen toimintoja voidaan tarpeen mukaan vaihdella. Modulaarinen ja systemaattinen vyöhykejako mahdollistaa vuodeosaston muuntojouston tulevaisuudessa. Avovyöhykkeessä käytävät ovat otettu hyötykäyttöön, joten ratkaisu on tehokkaampi kuin ensi silmäyksellä saattaisi olettaa. Jos toimivan logistiikan avulla varastot osastoilla saadaan minimoitua, tämä antaa mahdollisuuksia inhimillisemmän hoitoympäristön kehittämiseen. Perinteinen kaksikäytäväratkaisu keskelle sijoitetuilla aputiloilla sisältää paljon liikennetilaa ja johtaa helposti laitosmaiseen ratkaisuun. Kuva 75. Vuodeosaston uusi malli. 102 10.7 Lopputuloksen arviointi systemaattiseksi Muutama vuosi sitten Teknillisen korkeakoulun arkkitehtiosastolla oli kurssi sairaaloiden arvioinnista. Siinä käytiin läpi erilaisia menetelmiä. Parhaaksi POE-menetelmäksi (postoperation occupational evaluation) osoittautui professori Preiserin (Preiser W. F. E., Rabinowitz H. Z. and White E. T. (1988) Post Occupancy Evaluation. New York: Van Nostrand Reinhold.) kehittämä asiantuntijoiden läpikävely. Tällä ymmärrettiin muutaman eri aloja edustavan seniori-asiantuntijan yhden päivän mittaista kohtien läpikäyntiä sekä arvioinnin tekemistä. Erilaisia muitakin menetelmiä on olemassa. Moni suomalainen projekti on edennyt pitkälle, ilman että keskeiset suunnittelijat ovat kävelleet läpi yhtään uutta eurooppalaista sairaalaa. Arviointiraportit, joita on saatavissa keskieurooppalaisista sairaaloista, ovat mielenkiintoista luettavaa ja ne kehittävät alaa eteenpäin. Turun T-sairaala sekä HUS:in kolmiosairaala edustavat suomalaisen sairaalasuunnittelun parhaita perinteitä. Rakennukset ovat arkkitehtonisesti kauniita ja yksityiskohdat tasapainoisesti hiottuja. Ongelmiakin on. Jos käydään katsomassa Helsingin Haartmanin sairaalaa, kiinnittyy huomio sisääntuloaulaan. Aulaan liittyy odotustila ja lääkäreiden vastaanotto. Näiden välistä kulkee ambulanssiliikenne, jossa veriset potilaat viedään samassa kerroksessa olevaan toimenpidekeskeiseen päivystysyksikköön. Ratkaisu toimii huonosti, kaikissa sairaalan suunnittelun oppikirjoissa pidetään ensimmäisenä tavoitteena eri liikenteiden erottaminen toisistaan. Pienellä miettimisellä löytyy lukuisia mahdollisuuksia, joita olisi voitu Haartmanin sairaalassa soveltaa. Henkilökunta ei ole varauksetta tyytyväinen. Kaunis rakennus ei ehkä toimikaan hyvin. Vasta valmistuneen sairaalan tilat ahdistavat. Jossakin kohdin ei ole onnistuttu. Ongelmana on huonetilaohjelma. Tilaohjelmat tehdään Suomessa yllättävän perinteisesti. Organisaation hierarkia näkyy huoneen koossa, ei niinkään käyttötarkoituksessa. Kanslistilla oletetaan olevan pienemmät keuhkot ja pienempi hapen tarve kuin hoitohenkilökuntaan kuuluvilla saman ikäisillä henkilöillä. Tavoitteena on rakentaa toimivia ja tehokkaita rakennuksia. Jos tietoisesti pieni päivystysyksikkö hajotetaan siten, että vastaanotolle, tarkkailulle ja odotuksen valvonnalle on eri työpisteet, merkitsee tämä lisääntynyttä henkilökunnan käyttöä siihen tilanteeseen verrattuna, että henkilökunta keskitettäisiin yhteen alueeseen, josta käsin hoidettaisiin kaikki kolme tehtävää. Kolmiosairaalan pohjana on sinänsä mielenkiintoinen ratkaisu, mutta vaatiiko se vuodeosastona enemmän henkilökuntaa? Onko kolmiosairaalassa mahdollisuus tehdä tehokkaita prosesseja vai estääkö keskitila tämän? Näitä kysymyksiä herää, kun katselee uusia ratkaisuja. Yleensä kaikki lopputulokset arvioidaan. Edellä on käsitelty uusia rakennuksia varsin pinnallisesti. Yleisen laadun parantamiseksi tarvitaan lopputuloksen systemaattinen arviointi. Olisi hyvä, jos sen tekisi ulkopuolinen kansainvälinen ryhmä. Tällaisella arvioinnilla olisi merkittävä laatua parantava vaikutus. 103 11 Sovellutukset käytäntöön 11.1 Case Keski-Suomi 11.1.1 Keski-Suomen keskussairaalan nykytilanne Keski-Suomen keskussairaala sijaitsee Jyväskylän kaupungin länsiosassa, noin kahden kilometrin etäisyydellä keskustasta. Alueelle on hyvät liikenneyhteydet sekä henkilöautolla että julkisilla kulkuvälineillä. Sairaala-alue on varsin tiiviisti rakennettu. Ensimmäiset rakennukset ovat peräisin 1950-luvulta. Silloin sairaalassa oli 375 potilaspaikkaa ja runsaat 300 työntekijää. Sairaalaa on laajennettu ja peruskorjattu pala palalta vuodesta 1982 lähtien. Keskussairaalatontin välittömässä läheisyydessä toimii Jyväskylän ammattikorkeakoulun hyvinvointiyksikkö sekä Jyväskylän kaupungin Kyllön terveysasema. Kuva 76. Keski-Suomen keskussairaalan nykyinen sairaala-alue. Alkuperäinen keskussairaalarakennus on omana aikanaan toiminut erittäin hyvin. Se on huolella suunniteltu ja omaa sairaalarakennukselle harvinaista arkkitehtonista arvoa ja laatua. Eri vuosikymmenillä toteutetut laajennukset ja korjaukset on kuitenkin tehty ilman selkeää tulevaisuuteen tähtäävää kokonaissuunnitelmaa, ”masterplania”. Jokainen yksittäinen laajennusprojekti on sulkenut omalla alueellaan lisärakennusmahdollisuuksia. Tänään sairaalakokonaisuus on hallitsematon, laaja, noin 90 000 m2 suuruinen kokonaisuus. Se sisältää erilaisia rakennusmassoja vaihtelevan suuntaisina, korkuisina ja kokoisina. Ulkoarkkitehtuuri ja valitut julkisivumateriaalit eivät muodosta yhtenäistä sairaalarakennusta. Rakennuksen toiminnat on järjestetty sekavasti ja pirstanoituneesti. 104 Kuva 77. Sairaalan nykyinen rakenne. Tällä hetkellä keskussairaalan tiloista noin 18 000 m2 on välittömässä korjaustarpeessa. Tämä koskee sairaalan keskeisiä tiloja, kuten mm. synnytyssaleja, vastasyntyneiden tehoosastoa ja leikkausosastoja. Näiden ja edessä olevien muiden korjausten jälkeen olisi edelleenkin kyseessä vanhentunut sairaala, jossa on liian matalat kerroskorkeudet teknisille järjestelmille. Myös liikennejärjestelyjä ja tilojen sisäisiä logistisia yhteyksiä voisi kehittää toimivammiksi. Keski-Suomen keskussairaalan modernisointi–projektissa sairaalatontin asettamilla reunaehdoilla on aivan oleellinen rooli suunnittelun ja prosessien uusimisen näkökulmasta. Sen takia hankkeessa pyrittiin löytämään sopiva ratkaisuvaihtoehto sairaalan modernisoimiselle joko nykyisellä keskussairaalatontilla tai muualla. 11.1.2 Sairaalan sijainti ja sairaala-alue Perinteisesti sairaalat on pyritty sijoittamaan kaupunkien keskustojen ulkopuolella. Tähän vaikuttivat lääketieteelliset syyt, mm. tietyt sairaudet kuten spitaali, jota sairastavat eristettiin kauas muusta väestöstä. Tuberkuloosin uskottiin paranevan, kun potilaat sijoitettiin mäntymetsän keskelle rakennettuun sairaalaan raikkaan ulkoilman keskelle. Tänä päivänä nähdään, että sairaala toimisi parhaiten kaupungin keskustassa. Osana kaupunkirakennetta sairaala on helposti saavutettavissa ja se ei lisää henkilöautoliikennettä. Sairaaloihin liittyen on kehitetty myös hyvinvointipuiston käsite, joka tarkoittaa erilaisten terveys- ja hyvinvointipalvelujen keskittämistä kokonaisvaltaiseksi, kampustyyppiseksi alueeksi. 105 Kuva 78. Sairaalan sijainnin valintakriteerejä. Mitä enemmän reunaehtoja sairaalan sijainti ja tontti asettaa, sitä vähemmän sairaalan prosesseja voidaan vapaasti optimoida suunnittelussa. Jyväskylässä tonttivaihtoehtoja tarkasteltaessa huomioitiin seuraavat näkökohdat: Tontin sijainti kaupunkirakenteessa on yksi tärkeistä suunnittelulähtökohdista. Pelkkä ”no kun se on aina ollut siellä” ei ole riittävä peruste uuden sairaalan sijoittamiseen nykyiselle paikalleen. Tontin koko ja muoto ovat tietenkin perusratkaisun kannalta olennaisin seikka. Mikäli tontti on pieni, joudutaan kerroslukua kasvattamaan, eikä se välttämättä ole järkevää – toiminnan sujuvuus tulee ainakin tarkistaa tässä yhteydessä. Kovin kapealla tontilla ongelmaksi voivat muodostua pitkät etäisyydet eri yksiköiden välillä. Hankala logistiikka ja pitkät käytävät aiheuttavat pysyviä kustannuksia. Maaston korkeusvaihtelut vaikuttavat tilanteesta riippuen joko vaikeuttaen ratkaisua tai tarjoten mahdollisuuden esimerkiksi ambulanssi- tai huoltoliikenteen siirtämiseen eri tasolla tapahtuvaksi kuin pääsisäänkäynnin. Tontin liikenneratkaisut täytyy järjestää onnistuneesti. Sairaalan eri liikennevirtojen tulee olla eriytetty toisistaan ja kytkeytyä ympäröivään katuverkkoon toimivasti. Pysäköintiratkaisut vaativat runsaasti tilaa ja aiheuttavat merkittäviä kustannuksia. Pysäköinnin järjestäminen rakennuksen alle on henkilövirtojen ohjaamisen kannalta hyvä. Jos henkilökunta pääsee autohallista hissillä suoraan keskusaulaan, saadaan paikasta toiseen siirtymiseen tavallisesti kuluva aika käytettyä johonkin hyödyllisempään kuten hoitotyöhön. Lisäksi potilaiden pääsy autolta lämpimissä sisätiloissa sairaalaan on tietenkin terveydenkin kannalta hyvä asia. Pysäköinnin rakentaminen rakennuksen alle on kuitenkin huomattavasti kalliimpaa kuin kylmät, erilliset pysäköintitalot tai vaikkapa maantasopaikoitus. Lisäksi pysäköinnin vaatima rakenteen mitoitus saattaa rajoittaa yläkerroksiin sijoittuvien toimintojen vapaata järjestelyä. Olemassa olevien rakennusten kohtalo tulee miettiä huolellisesti. Voidaanko vanhoja rakennuksia tai niiden osia hyödyntää uudelleen kokonaissuunnitelmassa? Onko hoitoprosessien uudistaminen mahdollista vanhassa rakennuksessa? Riittääkö kerroskorkeus nykyvaatimuksiin nähden, entä rakennuksen muut mitat? Mikäli vanha rakennus ei sovellu sairaalakäyttöön, mitä muita toimintoja siihen voisi sijoittaa? Mitkä osat ovat niin huonokuntoisia, että korjaus käyttökelpoiseksi tulee pitkällä tähtäimellä kalliimmaksi kuin purkaminen ja uuden rakentaminen? Vihreät arvot ovat tätä päivää. On pyrittävä löytämään kestävän kehityksen mukainen ratkaisu. Esimerkiksi sijainti hyvien liikenneyhteyksien varrella vähentää autoliikennettä ja monipuolisten palvelujen läheisyys pienentää tarvetta liikkua paikasta toiseen. 106 11.1.3 Tutkitut sijoitusvaihtoehdot Keski-Suomen keskussairaalan modernisointi-projektin välitarkastelussa keväällä 2011 oli esillä seitsemän eri ratkaisuvaihtoehtoa uuden sairaalan sijoittamiselle. Niistä puolet sijaitsi nykyisen sairaala-alueen läheisyydessä. Vaikka alue on jo varsin täyteen rakennettu ja korkeuserot ovat paikoin suuria, tarjoaa paikka monenlaisia mahdollisuuksia jatkosuunnittelulle ja hoitoprosessien kehittämiselle. Tähän vaikuttaa erityisesti Kyllön terveysaseman sijainti tien toisella puolella. Sen avulla perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä voitaisiin tulevaisuudessa tiivistää jopa niin, että perusterveydenhuollon toiminnot olisivat ristikkäin sijoitettuna samaan rakennukseen. Nykyisen sairaala-alueen ulkopuolelle sijoittuneita tonttivaihtoehtojen ominaispiirteitä on kuvattu seuraavassa. Kuva 79. Välitarkasteluvaiheen tonttivaihtoehdot. Lutakon etelärannassa sijaitseva tontti on kaupunkikuvallisesti paraatipaikalla. Siihen sijoitettu rakennus näkyisi kauas ja paikka on myös pienilmastoltaan ideaali. Tarkemmassa tarkastelussa tontti osoittautui kuitenkin varsin ahtaaksi. Keskustassa sijaitsevan pitkän ja kapean (noin 45 m2) tontin etuna on läheisyys muihin keskustapalveluihin ja helppo saavutettavuus. Pienen pinta-alan vuoksi rakennus kasvaa helposti varsin korkeaksi, mikä aiheuttaa logistisia ongelmia. Myös liikennejärjestelyt vilkkailla keskustakaduilla tuovat haasteita mukanaan. Kangasvuoren tontti kaupungin koillisosassa on kuntaliitoksen omistuksessa olevaa Kangasvuoren psykiatrisen sairaalan aluetta. Tontin ongelmiksi osoittautuivat syrjäinen sijainti kaupungin painopisteen ulkopuolella sekä liikenteellisesti heikot yhteydet. Mikäli tontille rakennettaisiin uutta sairaalaa, täytyisi psykiatriselle sairaalalle löytää väistötilat. Keljonkankaan tontti sijaitsee kaupungista etelään. Rakennuskustannuksiltaan olisi halvinta rakentaa tasaiselle, koskemattomalle, hyväpohjaiselle tontille edellyttäen, että tontti sijaitsee hyvien liikenneyhteyksien päässä. Keljonkankaan tontti luo tähän hyvät 107 edellytykset. Jyväskylä on kasvamassa etelään, joten sijainti olisi myös kasvun painopisteen suunnassa. 11.1.4 Tarkempaan tutkimiseen valitut sijoitusvaihtoehdot Projektin seuraavassa vaiheessa päädyttiin tutkimaan kuutta ratkaisuvaihtoehtoa tarkemmin: Nykyisen sairaalan korjaus, Itä, Länsi, Silta, Lahdenrinne ja Keljonkangas. Kuva 80. Tonttivaihtoehtojen muoto ja koko. Nykyisen sairaalan peruskorjauksella on kaksi eri funktiota: korjata sairaalan välittömät ongelmat ja sairaalan modernisointi nykyaikaiseksi keskussairaalaksi. Nykyisen sairaalan paikalle on mahdollista korjata ja rakentaa uusi sairaala, joka on toiminnallisesti hyvä. Se edellyttää kuitenkin sitä, että nykyisestä noin 90 000 m2:stä puretaan suurin osa. Keskelle nykyistä rakennusmassaa tulisi rakentaa yksikkö, johon kerätään kuuman sairaalan toiminnot (keskitetysti leikkaustoimenpiteet, päivystys, kuvantaminen, tehot ja synnytykset). Jotta tämä olisi mahdollista, joudutaan rakentamaan väistösairaala, joka kustannuksiltaan on merkittävä. Lisäksi jatkossa vanhan sairaalarakennuksen käyttäminen on kaikissa muodoissaan pienten huoneiden, hankalan rakennusrungon ja tornin pienen kerrosalan vuoksi kallista. Jos halutaan kustannussäästöjä, on siis muutettava investointiajattelua ja lähdettävä etsimään sellaisia ratkaisuja, joissa sairaalan toiminnasta voidaan tehdä logistinen kokonaisuus. Rakennuksen logistiikasta aiheutuu nyt huomattava määrä pitkäaikaisia kustannuksia. Korjauksissa joudutaan toimintoja itsenäistämään. Käytännössä tämä merkitsee yksiköiden lisääntyvää omavaraisuutta ja samalla henkilökunnan kasvua. Raskaan korjaamisen vaihtoehtona olisi nopean minimikorjaamisen linja. Tällöin voitaisiin harkita esimerkiksi Silta-vaihtoehdon Kyllön sairaalan viereen esitetyn lisärakentamismahdollisuuden käyttöä väistösairaalana. 108 Kohde Osasto m2 Keskihinta €/m2 Yhteensä € 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vastasyntyneiden teho Leikkausosastot 22 salia à 250m2 Skopiatilat Synnytyssalit Tehostetun valvonnan yksikkö Poliklinikan uudelleenjärjestelyt Kinkomaan toimintojen tilantarve Välinehuolto Patologia Yhteensä 600 5 500 800 1 200 1 500 4 000 2 100 1 800 800 18 300 4 500 4 500 4 500 4 500 3 500 3 000 3 000 3 500 3 000 2 700 000 24 750 000 3 600 000 5 400 000 5 250 000 12 000 000 6 300 000 6 300 000 2 400 000 68 700 000 Taulukko 14. Alustava arvio keskussairaalan nykyisistä korjaustarpeista. Välittömiä korjaustarpeita on noin 18 000 m2. Suuri osa näistä on pakollisia, koska sairaalan sisäilmaongelmat saattavat aiheuttaa osalle rakennusta nopeasti käyttökiellon. Välittömien korjausten jälkeen on ryhdyttävä miettimään pidemmän tähtäimen suunnitelmaa. Tästä on suuntaviivoja Tappo-raportissa. Kyseisessä projektissa sairaala todettiin vaikeasti korjattavaksi. Jos päädytään siihen, että nykyistä rakennusmassaa modernisoidaan korjaamalla, joudutaan seuraavaksi tekemään siitä toimintaohjelma. Ohjelmassa sairaalan osalta ovat voimassa samat tavoitteet kuin muissakin ratkaisuissa. Purettavat rakennuksen osat tarvitsevat uudet tilat tai väistösairaalan. Tämä edellyttää sitä, että kuuma sairaala rakennetaan yhdeksi toiminnalliseksi kokonaisuudeksi. Tämä merkitsee sitä, että kuvantaminen, leikkaukset, kriittisen potilaan hoito ja tehot keskitetään. Edelleen naistentaudit ja synnytykset sekä vastasyntyneiden tehot muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden, jolle pitäisi löytää oma sijainti. Päivystystoiminta jatkaa erillisenä, se itsenäistyy ja vaatii lisää resursseja. Lisärakentamistarpeen arvioitiin olevan 15 000 m2 ja maksavan 4 000 euroa/m2 eli noin 60 miljoonaa euroa. Sairaalan saattaminen toimivaksi merkitsisi keskeisen rakennusosan purkamista ja uudelleen rakentamista. Perusratkaisuna olisi uusi keskusaula, joka jäsentäisi sairaalan uudella tavalla. Potilaan kannalta keskusaula on suunniteltavissa inhimilliseksi odotustilaksi. Uuden keskusaulan varteen sijoitetaan nykyaikainen kahvila, joka palvelee potilaita, vierailijoita ja henkilökuntaa. Kahvilan viereen keskitetään kioskit sekä muut palvelut. Siihen liittyy läheisesti myös sairaalan oma informaatio sekä mahdollisesti potilasjärjestöjen tai muiden tahojen informaatiopisteet. Samalla poliklinikka on uudistettava siten, että poliklinikkahuoneet ovat yleiskäyttöisiä ja riittävän tilavia, ja ne voidaan varustaa erikoisalan tarvitsemilla välineillä. Potilaat tulevat huoneeseen toiselta puolelta. Potilashuoneen taakse järjestetään henkilökunnalle työskentelytilat siten, että potilashuoneessa tapahtuu vain välitön potilaskontaktin vaatima toiminta. Henkilökunta muodostuu sairaanhoitajista ja sihteereistä, joiden tehtäviin kuuluu myös vastaanottojen jatkojärjestelyt. Takatilaan on järjestettävä erikoisalan tarvitsema laboratoriot ja vastaavat tilat. Lääkäreiden työtila on erikoisalaton ja yhteinen muodostaen 109 maisemakonttorin. Työpisteitä on järjestettävä riittävästi samoin kuin neuvottelutiloja ja kahvipöytiä. Neuvottelu- ja kokoushuoneiden tarve sekä niiden aiheuttama jalankulkuliikenne, henkilökunnan ruokalan laajentuminen potilaiden, kävijöiden ja henkilökunnan yhteiseksi ruoka- ja ravintolakeskukseksi muuttavat sijoitusvaatimusta. Varastotoiminnan ja kuljetusten automatisointi on muuttamassa koko sairaalarakennetta. Perusratkaisu näkyy kuvassa 81. Siinä on kaavailtu uutta poliklinikkaa ja sen yhteyteen sisääntuloaulaa, joka yhdistäisi päivystyksen, poliklinikan ja itäpuolella olevat yksiköt yhdeksi toiminnalliseksi kokonaisuudeksi. Tämä merkitsisi ensimmäisessä vaiheessa uutta rakennusta, joka voisi sijaita joko nykyisen sairaalan itäpuolella tai NOVA:n jatkeena. Tähän yksikköön olisi siirrettävä naistentautien toiminta kokonaisuudessaan sekä muut keskiosan toiminnat. Kun keskiosa on saatu tyhjäksi, voidaan siihen rakentaa uusi poliklinikka ja sisääntuloaula. Vaiheen voisi arvioida merkitsevän kooltaan noin 20 000 m2:n uudisrakennusta ja se olisi kustannuksiltaan noin 2 000 euroa/m2 eli yhteensä noin 40 miljoonaa euroa. Kuva 81. Tappo-projektin ehdotus uudesta keskushallista ja uudesta avohoitoyksiköstä nykyiseen rakennukseen. Lopputavoitteeseen voidaan edetä vaiheittain. Se merkitsee toimintojen itsenäistämistä. Tämä samalla kasvattaa henkilökuntaa. Pidemmällä tähtäimellä tämä vääjäämättä johtaa siihen, että esitetty Itä-vaihtoehdon joku ratkaisu tulee olemaan lopputavoite. Vaiheittainen rakentaminen ja työmaa sairaalan ytimessä haittaavat sairaalan toimintaa noin 8 -10 vuoden ajan, mikä on huomioitava valittavassa ratkaisussa. Toiminnan jatkaminen korjatuissa tiloissa johtaa siis kolmeen investointiin: välitön korjaus noin 70 miljoonaa euroa, väistösairaala noin 60 miljoonaa euroa ja keskiosan uusiminen 110 noin 40 miljoonaa euroa, yhteensä noin 150 -170 miljoonaa euroa. Olennaista on, että tämän investoinnin jälkeenkin vain osa sairaalaa on nykyaikaistettu. Tämä merkitsee, ettei saavuteta vielä logistisia etuja. Käytännössä kunnat joutuvat maksamaan kokonaan nämä investoinnit, koska sairaala ei pysty logistiikan paranemisen kautta maksamaan itse tilan investointikustannuksiaan. Kuntien pääomarahoitusosuuden pitää olla tässä ratkaisussa 100 % eli noin 150 -170 miljoonaa euroa. Tämän jälkeenkin sairaala käyttää alkuperäistä potilastornia ja sillä alueella olevia tiloja. Näiden saneerausta on vaikea tässä vaiheessa arvioida. Lopputulos on edelleen vanhanaikainen ja ylimääräistä henkilökuntaa vaativa. Peruskorjattavia alueita tulee myös koko ajan lisää. Kuva 82. Peruskorjaus-vaihtoehto. 111 Kuva 83. Itä-vaihtoehto. Itä-vaihtoehdossa rakennetaan sairaala-alueen itäosaan, sädesairaalan paikalle, uudisrakennus. Nykyisestä keskussairaalasta säilytetään osia, kuten ravintokeskus ja NOVA. Logistiikkahyöty jää vähäiseksi, koska toiminnallinen kokonaisuus koostuu useasta eri palasesta. Etäisyydet vanhoihin osiin ovat suuret ja kulku niiden välillä hankalaa. Rakentamisen vaiheistus onnistuu. Se vähentää osaltaan kustannuksia, koska sairaala voi toimia rakentamisen aikana lähes keskeytyksettä, eikä väistötiloja tarvita. Tosin pitkä työmaavaihe sairaala-alueen keskellä aiheuttaa aina hankaluuksia. Tonttisovituksessa on käytetty Arkadi-mallin muunnelmaa. 112 Kuva 84. Länsi-vaihtoehto. Länsi-vaihtoehdossa Hoitajantietä linjataan uudelleen, jotta Kyllönmäen länsipuolelle saadaan muodostettua uusi, väljä rakennusalue. Paikoitus on mahdollista sijoittaa maantasoon sairaalan välittömään läheisyyteen. Nykyinen paikoitustalo on myös hyödynnettävissä. Tontin väljyydestä johtuen sairaalan toiminnalliset järjestelyt voidaan optimoida sisältä käsin usealla vaihtoehtoisella tavalla. Liikenne ja logistiikka on mahdollista järjestää hyvin. Tonttisovitus mukailee Puutarha-mallia. 113 Kuva 85. Silta-vaihtoehto. Silta-vaihtoehdossa uudisrakennus sijoitetaan Kyllön terveyskeskuksen ja nykyisen paikoitusrakennuksen välille siten, että se ylittää Keskussairaalantien. Terveyskeskusrakennuksen hyödyntäminen tuo säästöjä ja on muutenkin järkevää. Lisäksi perusterveydenhuolto – erikoissairaanhoito-integraatio saadaan aikaan järjestelemällä toiminnot uudelleen. Haluttu 10 % kustannussäästö toteutuu. Tonttisovitus perustuu Arkadi -malliin. Vaihtoehdossa Kyllön terveyskeskuksen vieressä olevat tilat tarjoavat mahdollisuuden vaiheittaiseen rakentamiseen. Tämä avaa mahdollisuuden rakentaa osia nopeasti ja käyttää uutta tilaa väistösairaalana. 114 Kuva 86. Lahdenrinne-vaihtoehto. Lahdenrinne-vaihtoehdossa uudisrakennus sijoittuu järven eteläisessä pohjukassa olevalle laajalle tontille, jossa on tilaa paitsi akuuttisairaalalle myös terveysasemille sekä mahdollisesti myös muunlaisille hyvinvointipalveluille. Kauniit näkymät herättävät kiehtovan ajatuksen todellisesta ”parantavasta ympäristöstä”. Lutakon suunnalta voisi ajatella rakennettavan viehättävän ulkoilureitin lahden pohjukkaan sairaalan edustalle. Tosin vaikka kaupungin keskusta on logistisesti kohtuullisen matkan päässä, on todennäköistä, että sairaalaan liikutaan enimmäkseen autolla, mikä ei ole kestävän kehityksen mukaista. Rinnetontille saisi toisaalta verrattain pienellä vaivalla rakennettua kuuman sairaalan päärakennuksen alle alarinteeseen. Pysäköintitalo sijoittuisi tontin päähän. Tarkemmassa tarkastelussa tontti osoittautui liian ahtaaksi liikennevirtojen, ulkoalueiden ja laajennettavuuden kannalta. Tonttisovitus perustuu Käärme-malliin. 115 Kuva 87. Keljonkangas-vaihtoehto. Keljonkangas-vaihtoehdon tontti mahdollistaa sairaalan kannalta optimiratkaisun, jossa hoitoprosessit saadaan toimimaan ihanteellisesti. Maaston korkeusvaihtelut eivät ole esteenä ratkaisulle. Yhteistyö terveyskeskuksen kanssa joudutaan miettimään nykyiseltä pohjalta, jossa yksiköt eivät ole samassa rakennuksessa. Tonttisovitus perustuu Ristimalliin. Ratkaisu mahdollistaa sairaanhoitopiirin nykyisten rakennusten myynnin kerralla, ja alue voidaan jalostaa uuteen käyttöön yhtenä kokonaisuutena. 11.1.5 Yhteenveto sijoitusvaihtoehdoista Tarkastelu teoreettisella sairaalalla on riittävän tarkka tuomaan esiin tonttien ominaisuuksia. Osa esillä olleista ratkaisuista voidaan hylätä. Tarkempi tarkastelu on mahdollista vasta toiminnallisen ohjelman valmistuttua. Myös tonttien perusteellisempi analysointi edellyttää lisäselvityksiä mm. kaupunkirakenteen, liikenneratkaisujen ja perustamisolojen selvittämiseksi. Seuraavaan yhteenvetotaulukkoon on kerätty edellä olevien kuuden ratkaisun ominaisuuksia. Taulukkoon arvioidut pinta-alat perustuvat Kyllössä olevien nykyisten rakennusten osittaiseen käyttöön. 116 Taulukko 15. Tutkittujen sijoitusvaihtoehtojen arviointi. Yllä olevassa taulukossa on arvioitu eri tontteja käyttäen hyväksi kolmen plussan ja kolmen miinuksen merkkejä. Lukija voi halutessaan laskea yhteen kunkin vaihtoehdon plussat ja miinukset. Merkkien valinnasta voidaan todeta seuraavia perusteita. Hoitoprosessilla ymmärretään tässä yhteydessä sekä sairaalan omia prosesseja että yhteistyötä Kyllön terveyskeskuksen kanssa. Hoitoprosessissa on annettu kolme plussaa vaihtoehdoille Länsi ja Silta, koska niissä toteutuu parhaiten perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integrointi. Tämä etu ei ole vähäinen. Myöhemmässä suunnitteluvaiheessa voidaan harkita sitä, pitääkö perusterveydenhuollon sijaita nykyisessä Kyllön rakennuksessa vai voidaanko löytää uusia toiminnallisia kokonaisuuksia sijoittamalla toiminta rakennuksiin riippumatta erikoisaloista. Potilasvirrat tarkoittavat potilaiden liikkumisen toiminnallista optimointia. Työryhmä on subjektiivisesti arvioinut eri potilasvirtoja. Tässä yhteydessä Keljonkangas neitseellisenä tonttina on ihanteellinen. Itä-vaihtoehto ja nykyisen korjaus ovat selvästi muita huonompia. Kokonaislogistiikka toimii parhaiten silloin, kun koko sairaala voidaan toteuttaa yhtenä optimoituna kokonaisuutena. Keljonkankaalla se on luonnollisesti paras, mutta Silta- ja Länsi-vaihtoehdoissakin toiminta saadaan hyvin järjestettyä. Laajennettavuus edellyttää riittävän tilavaa tonttia. Tässä mielessä Länsi, Silta ja Keljonkangas ovat muita parempia ja mahdollistavat väestöpohjan kasvamisen. 117 Vanhan sairaalan myyntipotentiaali on paras tilanteessa, jossa uusi sairaala on erillinen, mahdollisimman selkeä kokonaisuus. Lahdenrinne ja Keljonkangas ovat ylivoimaisia, koska silloin potentiaali on suurin. Länsi ja Silta ovat myös muita ratkaisuja parempia. Rakennuskustannuksiin vaikuttavat mm. myös valitut liikenne- ja pysäköintijärjestelyt. Ne vaihtoehdot, joissa paikoitus sijoitetaan maan alle tai rakennuksen alle ovat kustannuksiltaan kalleimmat (Itä ja Lahdenrinne). Kylmä kansiratkaisu (osin Lahdenrinne) on edullisempi, ja maantasopaikoitus säästää merkittävästi kustannuksia (Keljonkangas, Silta ja Länsi). Vaiheittainen rakentaminen ja väistötilat lisäävät kustannuksia. Olemassa olevien tilojen korjaaminen maksaa 100 – 120 % verrattuna uudisrakentamisen kustannuksiin. Ylläpitokustannuksia voidaan vähentää, mikäli sairaalan kokonaislogistiikka ja prosessien optimointi saadaan toimimaan, silloin myös henkilökunnan tarve laskee. Nykyisen rakennuksen korjaamisessa ei ole nähtävissä käyttökustannuksia säästävää lopputulosta, pikemminkin henkilöstön tarve kasvaa. Itä-ratkaisussa joudutaan käyttämään osin vanhoja tiloja, jolloin prosesseja ei voida optimoida. Muut ratkaisut ovat keskenään samanarvoisia. Rakennuksen sijoitusvaihtoehtojen paremmuus määräytyy sen perusteella, miten prosessit, logistiikka, tilojen muunneltavuus ja kustannukset kussakin vaihtoehdossa toteutuvat. Vanhoihin sairaalarakennuksiin on vaikeaa implementoida uusia prosesseja, joissa toteutuu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio. Tutkimuksessa kehitetyllä menetelmällä on saatu esille tonttien erilaiset ominaisuudet. Kaikki sairaalatyypit eivät sovellu kaikille tonteille; tontti asettaa reunaehtonsa esim. liikenteelliseltä kannalta. 11.1.6 Suunnitelmien jatkokehitys kustannuslaskennan pohjaksi Keski-Suomen keskussairaalan modernisointi–osaprojekti valmistui keväällä 2011. Se oli esillä valtakunnallisessa ”Uuden sairaalan suunnittelu”–seminaarissa Jyväskylässä 26. – 27.5.2011. Kun liittovaltuusto käsitteli raporttia, ilmeni tarve vielä yhden sijoitusvaihtoehdon tarkemmalle tutkimiselle (keskialue-vaihtoehto). Samassa yhteydessä todettiin myös, että muita sijoitusvaihtoehtoja tulisi tarkentaa, jotta niistä voitaisiin teettää erilliset kustannuslaskelmat. Aikaisemmin tehdyt kustannusarviot perustuivat lähinnä Kotkan, Turun ja Helsingin vastaavanlaisten kohteiden hintatasoihin. Seuraavassa on esitetty neljä aluesuunnitelmaa Keski-Suomen keskussairaalatontille, jotka toimivat pohjana kustannusarvioille. 118 Kuva 88. Peruskorjaus-vaihtoehto. Peruskorjaus-vaihtoehto lähtee liikkeelle nykyisen keskussairaalarakennuksen välittömästä korjaustarpeesta, joka on suuruudeltaan noin 18 000 m2. Sen jälkeen joudutaan alueen logistiikkaa, tekniikkaa ja tilojen sisäisiä yhteyksiä parantamaan. Viimeisessä vaiheessa on vuorossa poliklinikoiden uudelleenjärjestely. Toisen ja kolmannen vaiheen korjaustoimenpiteitä, yhteensä noin 25 000 m2, ei ole selvitetty yksityiskohtaisemmin. Tilojen peruskorjaus edellyttää joka tapauksessa väistösairaalan rakentamista. Uutta rakennusta voidaan myöhemmin hyödyntää muuhun sairaalakäyttöön. Liikennejärjestelyt, paikoitus ja yhteys sisäänkäynteihin eivät ole lopputilanteessa tyydyttäviä. Sama koskee myös logistisia ratkaisuja, sillä materiaalivirtoja ei voida keskittää yhteen tehokkaaseen logistiikkakeskukseen. Väistösairaala sijoittuu nykyiselle pysäköintialueelle. Korvaavia autopaikkoja voidaan lisätä Jyväs-parkin yhteyteen. Sairaalan toiminta vaikeutuu merkittävästi, kun nykyisen pääsisäänkäynnin aluetta peruskorjataan nykyisen sairaalan ytimessä. Sairaalan toimintoja ei voida optimoida peruskorjauksen myötä. Sairaala-alueen uudelleenkäyttöpotentiaali on rajoitettu. Muutama irrallinen rakennus voidaan osoittaa myytäväksi. Näiden rakennusten yhteenlaskettu kerrosala on 9 000 m2. 119 Kuva 89. Silta-vaihtoehto. Silta-vaihtoehdossa uusi sairaala sijoittuu alueen länsiosaan. Rakennus kulkee Keskussairaalantien ylitse, niin että se kytkeytyy osittain myös Kyllön terveyskeskukseen. Nykyinen tie johdetaan tunneliin. Ratkaisu voidaan toteuttaa siten, että rakennuksen runkojärjestelmä ei tule tunnelin päälle. Sairaala on mahdollista suunnitella toiminnallisesti optimaalisesti, koska rakennusalue on riittävän väljä. Sairaalan koko on noin 85 000 m2. Liikennejärjestelyt, yhteys tieverkkoon sekä paikoitus- ja sisäänkäyntiratkaisut, voidaan tehdä hyvin toimiviksi. Paikoitusjärjestelyt on mahdollista toteuttaa kustannustehokkaasti kylmiin rakenteisiin ja maantasopaikoituksena. Tien vieminen tunneliin lisää kustannuksia. Kahden rakennuskokonaisuuden yhdistäminen ja korkeuserot aiheuttavat toiminnallisia haasteita. Uuden sairaalan ja terveyskeskuksen potilas- ja vierailijaliikenne voidaan yhdistää tasolla 3. Logistiikkakeskus sijaitsee uudessa sairaalassa, jolloin materiaalivirtojen yhteydet terveyskeskukseen eivät ole optimaalisia. Reitin järjestelyt (esim. tasolla 3) tai terveyskeskuksen oma logistiikkakeskus ovat mahdollisia, mutta vaativat lisätutkintaa. Nykyisen sairaala-alueen uudelleenkäyttöpotentiaali on hyvä. Purkamalla osa vanhasta sairaalarakennuksesta (noin 23 000 m2) ja järjestämällä liikennevirtoja uudelleen, voidaan alue muuttaa kaupunkikuvallisesti korkeatasoiseksi. Uutta rakentamista on aluesuunnitelmassa noin 75 000 m2. 120 Kuva 90. Keskialue-vaihtoehto. Keskialue vaihtoehdossa uusi sairaala sijoittuu sisäänajotien kohdalle ja porrastuu maastoon. Nykyisen sairaalan tiloja (kuten esim. päivystys, päiväkirurgia ja ruokapalvelu) voidaan liittää osaksi uutta sairaalaa. Olemassa olevaa rakennusta joudutaan kuitenkin peruskorjaamaan. Purettavaksi on esitetty nykyisen sairaalan tiloista noin 23 000 m2. Uusia rakennusosia on noin 60 000 m2. Sairaala on yhteensä noin 80 000 m2. Pysäköinti voidaan järjestää toimivasti rakennuksen alle, mutta se lisää kustannuksia. Sairaalan toiminta vaikeutuu, kun uutta rakennetaan toimivan sairaalan ytimessä. Tarvitaan uusi väliaikainen pääsisäänkäynti ja mahdollisesti väliaikainen väistösairaala. Uudisrakennus rajoittaa sairaala-alueen uudelleenkäyttöpotentiaalia. Uusia asuin- ja toimistorakennuksia alueelle voidaan sijoittaa noin 26 000 m2. 121 Kuva 91. Uusi tontti-vaihtoehto. Uusi tontti-vaihtoehdossa 85 000 m2 kokoinen sairaala sijoitetaan toiselle tontille, ja nykyinen keskussairaalan alue vapautuu kokonaan muuhun käyttöön. Uuden sairaalan logistiset yhteydet ja toimintojen järjestely voidaan tässä ratkaisumallissa optimoida. Nykyisen sairaala-alueen uudelleenkäyttöpotentiaali on hyvä. Purkamalla osa vanhasta sairaalarakennuksesta (noin 23 000 m2) ja järjestämällä liikennevirtoja uudelleen, voidaan aluetta kehittää kokonaisvaltaisesti. Alue antaa valmiudet mielenkiintoisen urbaanin miljöön luomiselle ja kiinteistön jalostamiselle. Uutta rakentamista on aluesuunnitelmassa noin 75 000 m2. 122 11.1.7 Vaihtoehtojen kustannukset Keski-Suomen sairaanhoitopiirin tilanne on sama kuin muualla Suomessa. Sairaalarakennukset ovat pääosin korjauskierteen edessä. Käytettävissä olevien tietojen mukaan sairaanhoitopiirien yhteenlaskettu korjaustarve on noin 4 miljardia euroa. Kun siihen lisätään vanhustenlaitosrakennusten purkaminen suuruudeltaan noin 2 - 3 miljardia euroa, päädytään noin 6 -7 miljardin euron investointitarpeeseen. Sairaalarakennusten vuodeosastot on melkein kaikissa keskussairaaloissa tornimaisesti rakennettu toimenpideyksikköjen ja avohoitoyksikköjen muodostamalle korokkeelle. Ongelmaksi muodostuu vuodeosasto, joka toteutettiin 1960-luvun määräysten mukaisesti. Silloin rakennusprojektien hyväksymisprosessissa keskeisenä oli toimintojen sijoittaminen pieniin neliömääriin. Seurauksena on kapearunkoisia rakennuksia, joiden potilastornissa vuodeosastoja on vaikea käyttää tulevaisuudessa. Nämä ongelmat ovat esillä mm. Meilahden sairaalassa ja monissa muissa yksiköissä. Sairaaloita on laajennettu ja korjattu ilman kokonaissuunnitelmaa. Tontin käytössä alun perin rakennettu sairaalarakennus on keskellä, usein teiden ympäröimä. Lisärakentaminen tällaiseen kokonaisuuteen on vaikeaa. Se on kuitenkin toteutettu erilaisilla ulokkeilla ja lisärakennuksilla. Lopputuloksena on kuitenkin varsin sekava logistinen järjestelmä, jossa on avaintoimintojen välillä monimutkaiset yhteydet. Tilanteen hallitsemattomuus johtuu kehittymättömästä suunnittelujärjestelmästä. Suomalaisessa suunnittelujärjestelmässä tällä hetkellä vielä esiintyy huonekorttiajattelua. Sairaalalla on käytössä joko itse kehitettyjä tai muualta kopioituja tilakortteja. Niitten pohjalta tehdään ns. huonetilaohjelma, jonka arkkitehti piirtää puhtaaksi ja sovittaa sitten osoitettuun tilaan. Tavallisesti tällaisessa prosessissa vapautuu jostakin muualta tilaa, jonne sitten suunnitellaan muita toimintoja. Keskieurooppalaisessa järjestelmässä on kehittyneemmillä alueilla (Hollanti, Pohjoismaat) käytössä sairaalalla pitkän tähtäimen suunnitelma. Suunnitelma sisältää jonkinnäköisen perspektiivianalyysin ja vision 15 – 25 vuoden tähtäimellä. Tästä visiosta lähtee liikkeelle laajennusten suunnittelu. Visioita tarkennetaan ajoittain. Tämän työkalun etuna on se, että kokonaisuus säilyy hallinnassa. Keski-Suomen keskussairaalaan tutkimushankkeessa esillä olleet peruskorjaussuunnitelmat ovat luonteeltaan sekä teknisiä että toiminnallisia. Korjauksiin sisältyviä riskejä ole kartoitettu, jonka takia kustannuksia ei voida arvioida kevyenä korjauksena ja keskimääräinen korjausaste voi olla korkea. Rakennusosiin perustuvassa kustannusarviossa keskimääräinen korjausasteeksi on arvioitu 80 %. Uudisrakentamisessa on arvioitu rakennuskustannuksia siten, että varsinaisia sairaalakalusteita ja laitteita ei ole sisällytetty arvioon. Eri vaihtoehtojen rakennuskustannuksia vertailtaessa on huomioitu rinnerakentamisesta johtuvat lisäkustannukset, kuten maanpaineseinät. Lisä- ja muutosvaraukseksi on arvioitu peruskorjauksessa 7 % ja uudisrakentamisessa 4 %. Koska kaikkiin ratkaisuihin sisältyy uudisrakentamista, urakkahinnan suhdannevaihtelulle ei näytä olevan olennaista vaikutusta investointikustannusten 123 keskinäisessä vertailussa. Jos peruskorjausaste putoaa lähelle 50 %, peruskorjauksen urakkahinta alkaa vaikuttaa vertailun tuloksiin, kun logistiikkavaikutusta ei huomioida. Kun logistiikkavaikutus huomioidaan, peruskorjauksen urakkahinnan suhdannevaihtelun merkitys pienenee. 50 % peruskorjausasteen saavuttaminen ei liene käytännössä realistista. Vastaavissa sairaalahankkeiden peruskorjauskissa korjausaste ylittää usein 100 %. Tällä hetkellä suhdanteet vaihtelevat nopeasti. Siksi arvioiden tekeminen on vaikeaa. Kyseessä on projektin alkuvaiheen tilanne, jossa kartoitetaan tonttien ominaisuuksia. Esitetyt tontti ja korjausvaihtoehdot ovat rakentamisen suhteen 5 % sisällä. Sen sijaan suuret erot ovat sairaalan toimintakustannuksissa ja siten kuntien rahoitusosissa. Seuraavassa on selostettu lyhyesti kaikkien neljän vaihtoehdon kustannusten muodostuminen sekä johtopäätöksiä vertailusta. Taulukko 16. Arvio rakentamisen kustannuksista eri vaihtoehdoissa. Peruskorjausvaihtoehto edellyttää ensimmäisessä vaiheessa nykyisen sairaalan keskeisen osan peruskorjausta (18 000 brm2) sekä väistösairaalan rakentamista. Väistösairaalaan sijoitetaan kuumasairaala, vuodeosastoja yms. sekä tekniikan tiloja (yhteensä noin 40 000 brm2). Tämä edellyttää lisäksi toisessa vaiheessa sisäänkäynti-, logistiikka-, yhteys- yms. uudelleenjärjestelyistä johtuvaa peruskorjausta (noin 10 000 brm2). Vaiheessa 3 peruskorjataan poliklinikka (noin 15 000 brm2). Koska peruskorjaukset ovat luonteeltaan sekä teknisiä että toiminnallisia, eikä niihin sisältyviä riskejä ole kartoitettu, niiden kustannuksia ei voida arvioida kevyenä korjauksena, vaan keskimääräinen korjausaste voi olla hyvin korkea. Kustannusarviossa keskimääräinen korjausasteeksi on arvioitu 80 %. Vaihtoehto ei edellytä erillisiä muita laajempia infrajärjestelyjä, normaalit maatyöt sisältyvät sisällytetty RO-arvioon. Koska väistösairaala sijoittuu nykyiselle pysäköintialueelle, arvioon on sisällytetty kustannukset 300 autopaikan sijoittamisesta läheisen pysäköintirakennuksen laajennukseen sekä 100 autopaikan rakentamisesta aluepysäköintinä. Peruskorjausvaihtoehdossa on divestointi-mahdollisuuksia vähiten, noin 9 000 brm2 peruskorjattavaa asuntoalaa sekä arviolta 5 000 kem2 kaavoitettavaa uudisrakentamisen kerrosalaa. 124 Sairaalan toiminnalle ei tule logistisia hyötyjä, ja lisäksi väistösairaalan käyttö tulee lisäämään henkilökunnan tarvetta. Silta-vaihtoehdossa kaikki toiminnot sijoitetaan länsiosaan Keskussairaalantien ylitse rakennettavaan uudisrakennuksen (yhteensä noin 85 000 brm2), joka kytkeytyy osittain Kyllön terveyskeskukseen. Vaihtoehto edellyttää erillisiä infrajärjestelyjä, koska tie muutetaan kulkemaan rakennusmassan ali. Pysäköinti voidaan toteuttaa kustannustehokkaasti 550 autopaikan pysäköintialueena tontin länsipuolella. Suunnitelma sisältää vanhan sairaalaan keskiosan (23 000 brm2) purun, jotta peruskorjattavaksi myytävän sairaalan noin 33 000 brm2 suojellun osan muuntomahdollisuudet paranisivat. Lisäksi siltavaihtoehdossa divestoidaan noin 29 500 brm2 peruskorjattavaa asuntoalaa, noin 46 000 kem2 asumiseen kaavoitettavaa uudisrakennusalaa, noin 30 500 kem2 toimisto- ja liiketilaksi kaavoitettavaa uudisrakennusalaa sekä arviolta 18 200 kem2 toimisto- ja liiketilaksi peruskorjattavaa sairaalan bruttoalaa, Sairaalan logistiikkaa pystytään parantamaan nykyiseen verrattuna siten, että palkkakustannukset alenevat noin 10 % eli 17 miljoonaa euroa (Meur) vuodessa. Lisäksi tekniset ylläpitokustannukset laskevat noin 3 Meur vuodessa, jolloin laskennallinen säästö vuositasolla on yhteensä noin 20 Meur. Keskialue-vaihtoehdon ensimmäisessä vaiheessa rakennetaan nykyisen saattoliikennealueen kohdalle uudisrakennus, johon sijoitetaan kuumasairaala, vuodeosastoja yms. sekä tekniikan tiloja (yhteensä noin 60 000 brm2). Tämä edellyttää uusien sisäänkäynti- ja liikennejärjestelyiden rakentamista pääosin peruskorjaamalla sekä esim. päivystyksen ja päiväkirurgian peruskorjaamista. Korjaukset toteutetaan vaiheittain toimintojen uudelleen järjestelyjen mukaisesti (korjaukset arviossa yhteensä noin 25 000 brm2). Uudisrakennuksen päämassa porrastuu maaston mukaan, mistä seuraa jonkin verran perustuslisäkustannuksia. Ratkaisun logistiikka perustuu pysäköinnin ja ajoyhteyden järjestämiseen suoraan uudisrakennusmassan alle, josta kustannuksiin on laskettu 400 autopaikan rakentaminen rungon alle kylmänä autohallina. Muita infrajärjestelyjä ei vaihtoehtoon ole laskettu, vaan ne sisältyvät RO-arvioon. Lisäksi suunnitelma edellyttää vanhan sairaalaan keskiosan (23 000 brm2) purkua. Keskialuevaihtoehdossa on divestointi mahdollisuuksia noin 29 500 brm2 peruskorjattavaa asuntoalaa, noin 26 000 kem2 asumiseen kaavoitettavaa uudisrakentamisen kerrosalaa, sekä arviolta 26 000 kem2 toimisto- ja liiketilaksi peruskorjattavaa sairaalan bruttoalaa. Sairaalan logistiikkaa pystytään parantamaan nykyiseen verrattuna siten, että palkkakustannukset alenevat noin 3 % eli 5,6 miljoonaa euroa (Meur) vuodessa. Lisäksi tekniset ylläpitokustannukset laskevat noin 2 Meur vuodessa, jolloin laskennallinen säästö vuositasolla on yhteensä noin 7,6 Meur. Sairaanhoitopiiri voisi ottaa laskennallisella säästöllä noin 30 % rakennuskustannuksista kuolettaakseen. Uusi tontti-vaihtoehdossa koko sairaala sijoitetaan uudelle tontille uudisrakennukseen (yhteensä noin 85 000 brm2). Laskelmaan sisältyvät normaalit RO-arvion maatyöt ilman erillisiä infrajärjestelyjä, Pysäköintijärjestelyn investointikustannus on laskettu 700 autopaikan aluepysäköintinä. 125 Keskussairaalan nykyinen alue vapautuu kokonaan muuhun käyttöön. Suunnitelma sisältää vanhan sairaalaan keskiosan (23 000 brm2) purun, jotta peruskorjattavaksi myytävän sairaalan noin 33 000 brm2 suojellun osan muuntomahdollisuudet paranisivat. Lisäksi silta-vaihtoehdossa divestoidaan noin 29 500 brm2 peruskorjattavaa asuntoalaa, noin 46 000 kem2 asumiseen kaavoitettavaa uudisrakennusalaa, noin 30 500 kem2 toimisto- ja liiketilaksi kaavoitettavaa uudisrakennusalaa sekä arviolta 18 200 kem2 toimisto- ja liiketilaksi peruskorjattavaa sairaalan bruttoalaa. Sairaalan logistiikkaa pystytään parantamaan nykyiseen verrattuna siten, että palkkakustannukset alenevat noin 10 % eli 17 miljoonaa euroa (M€) vuodessa. Lisäksi tekniset ylläpitokustannukset laskevat noin 3 M€ vuodessa, jolloin laskennallinen säästö vuositasolla on yhteensä noin 20 M€. Sairaalan ja tontin myyntipotentiaalin arviointi Alueen myyntipotentiaalin arvioinnissa on kaksi mahdollista lähestymistapaa. Rakennusmassan ja maa-alueen arvoa voidaan arvioida sellaisenaan tai voidaan arvioida, miten aluetta voidaan kehittää kaavoituksen näkökulmasta huomioiden rakennussuojelun asettamat rajoitukset Tässä vaihtoehdossa on suunniteltu alueesta Jyväskylän keskustaan kehitettävä uusi korkealuokkainen, harjumaisemaa hyödyntävä asuntoalue. Näin divestoinneista voidaan saada korkeampi hinta, kuin myymällä nykyiset kiinteistöt sellaisenaan. Kaavoituskustannuksia ei ole arvioitu erikseen. Divestoinneista saatavan myyntitulon break-even on arviolta putoaminen noin puoleen arvioidusta, kun logistiikkakustannuksia ei oteta huomioon. Logistiikkakustannusten vaikutus on kuitenkin suurempi kuin divestointien. Tutkimushankkeessa tehtiin kaksi toisistaan riippumatonta sairaalan pääomaan liittyvää arviota. Aalto-yliopiston ryhmä arvioi kiinteistömassan ja tontin siitä näkökulmasta, että se muodostaisi tulevaisuudessa kehitettynä merkittävän, uuden asuinalueen Jyväskylän keskustaan. Tämä arvio päätyi 76 miljoonaan euroon. Catella Oy arvioi puolestaan rakennuksen ja tontin arvoksi 25 miljoonaa euroa. Lähtökohdissaan he viittaavat Heinolan reumasairaalan rakennukseen, jota on ollut vaikea käyttää uudelleen. Rakennus tosin sijaitsee keskustan ulkopuolella. Kun lisäksi tiedetään, että rakennukset ovat käyttökiellon uhan alla ja vaativat pikaisesti korjauksia, joiden suuruus on Catellan esittämään arvioon nähden kymmenkertainen, on sairaalan arvo erittäin epäselvä. Jos katsomme kansainvälistä kehitystä, ovat sairaalat Euroopassa yleisesti itse enemmän vastuussa omista kustannuksistaan. Näin ollen trendinä on sairaalan oman pääoman tai lainapääoman käyttö rakentamiseen ja ylläpitoon. Suomen käytäntö on ollut, että rakentaminen on kertainvestointi, joka sen jälkeen unohdetaan. Tämä tulee varmasti muuttumaan. SunkCost (Uponneet kustannukset) Tarkasteltaessa ympäristön nykytilannetta tulisi huomioida taloustieteissä sovellettu käsite ”sunkcost” (uponneet kustannukset), jota arvioidaan ”marketentry” (markkinoille tulon) ja 126 ”marketexit” (markkinoilta poistumisen) tilanteissa. Sairaalarakennuksissa tämä tarkoittaa korjaus- tai uudistamiskustannuksia, joiden elinkaari muodostuu myöhemmin tehtävien päätösten vuoksi alkuperäistä suunnitelmaa lyhyemmäksi. Muuttuvat toimintaprosessit aiheuttavat kerrannaisvaikutuksia, joita ei alkuperäissuunnitelmissa ole huomioitu. Tästä on haluttaessa helposti löydettävissä esimerkkejä. Sijaintivaihtoehdoissa ei kuitenkaan ole merkittäviä suoria upotuskustannuksia. Käyttökustannuksista ja rahoituksesta Kuntien rahoitusosuuden jakautuminen pääoma- ja käyttökustannuksiin riippuu sairaanhoitopiirin saamasta parantuneesta logistiikasta johtuvasta säästöstä, joka voidaan osoittaa rakennuslainan kuoletukseen. Peruskorjausvaihtoehdossa ei tule logistisia säästöjä, mutta matkat pitenevät. Peruskorjauksen investointikustannus tulee kuntien täysin rahoitettavaksi. Siltavaihtoehdossa sairaalan logistiikka paranee ja laskennalliset käyttö- ja ylläpitokustannukset alenevat noin 20 Meur. Perusterveydenhuollon kanssa sujuvammasta yhteistyöstä syntyy vielä lisähyötyä. Keskialue-vaihtoehdossa myös vanhaa sairaalaa käytetään edelleen, jolloin logistiikan paraneminen on rajallista, arviolta noin 30 % maksimihyödystä. Sairaalan käyttö- ja ylläpitokustannusten aleneminen on arviolta noin vuositasolla noin 7,6 Meur. Uusi tontti merkitsee täyttä logistiikkahyötyä, mutta ongelmaksi muodostunee yhteys perusterveydenhuoltoon. Uuden tontin vaihtoehdoissa, kuten siltavaihtoehdossa, logistiikan paranemisen arvioidaan tuovan laskennallisiin käyttö- ja ylläpitokustannuksiin noin 20 Meur säästöt vuositasolla. Taulukko 17. Vaihtoehtojen vaikutus sairaalan toimintakuluihin. Yhteenveto Tilanteessa, jossa Keski-Suomen keskussairaalan rakennusohjelma muuttuu ja kehittyy, ei rakennuskustannuksia voida varmuudella arvioida. Sen sijaan tonttien keskinäinen vertailu on mahdollinen. Rakennuskustannukset ovat +- 5 % haarukassa, mutta sairaalan käyttökustannuksissa eri ratkaisujen kesken on suuria eroja. Parhailla ratkaisuilla (Silta ja Uusi tontti) kuntien 127 maksuosuudeksi tulee 0 euroa, kun muut ratkaisut (Peruskorjaus, Keskialue) merkitsevät noin 180 - 200 Meur investointia. Näin ollen sairaalan toimivuus ja saavutettava logistiikkasäästö on yksikäsitteisesti tärkein päätöksentekokriteeri silloin kun pyritään kokonaistaloudelliseen ratkaisuun. 11.2 Case Eksote 11.2.1 Eksoten osaraportti keväällä 2011 Eksoten oman strategiatyön vuoksi haluttiin erikoissairaanhoitoa koskeva osaraportti valmiiksi jo helmikuussa 2011. Siksi raportti keskittyy lähinnä sairaalarakennuksiin. Etelä-Karjalan keskussairaala on rakennettu 1950-luvun puolivälin toimintakonsepteilla. Sairaalaa on laajennettu useissa vaiheissa ratkaisemalla esille tulleet yksittäiset ongelmat kerrallaan. Muodostunut kokonaisuus on logistiikaltaan vaikeasti toimiva ja monin tavoin ongelmallinen. Potilaskäyttöön tarkoitettujen tilojen suhde kokonaistiloihin on huono. Keskussairaalan korjaaminen nykyiselle tontille on mahdollista. Se edellyttää sekä purkamista että lisärakentamista. Ratkaisuissa on korjattava yhteydet potilastornin ja leikkausosaton välillä, järjestettävä radikaalisesti uudelleen poliklinikka ja toimenpidetilat. Vuodeosastolla on paineita lisätä yhden hengen huoneita. Tämä edellyttää noin 10 000 20 000 m2 lisärakennusta sekä väistöjärjestelyjä korjausten ajaksi. Vaihtoehtona on kokonaan uuden sairaalan rakentaminen. Uusi sairaala voisi olla nykyistä jonkin verran pienempi, koska kokonaislogistiikka voidaan saada toimimaan tehokkaammin. Se voisi sijaita nykyisen sairaalan läheisyydessä tai jossakin muualla ja samalla vahvistaa jonkin uuden aluekeskuksen syntymistä Lappeenrantaan. Nykyinen sairaala-alue olisi kohtuullisen helposti muutettavissa asuntoalueeksi, joksi se keskustaläheisyytensä vuoksi sopisi. Osa sairaalan rakennuksista voitaisiin käyttää sosiaalipalvelurakennuksina ja sairaalan potilastorni väljentää kenties hoiva-asumiseen. Armilan alue tarjoaisi mahdollisuuden terveydenhuoltolain edellyttämään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdistämiseen. Mikäli keskussairaala rakennettaisiin Armilan sairaalan alueella, olisi siellä elementtejä hyvinvointipuistoon keskeisen sijaintinsa ja uimahallipalvelurakennusten ja ammattikorkeakoululta vapautuvien rakennusten ansioista. Tätä aluetta pitäisi tarkastella asemakaavallisesti yhtenä kokonaisuutena ja mahdollisena keskussairaalan sijoituspaikkana. 11.2.2 Eksote tarvitsee kuntoutussairaalan Mikäli Armilan tontille ei tule keskussairaalaa, jatkaa Armila luontevasti kuntoutussairaalana. Alueen toinen kuntoutusyksikkö sijoittuu luontevasti Imatran terveyskeskussairaalan yhteyteen. Olennaista on, että kuntoutuksen sanotaan olevan joka paikassa ja kaikkien vastuulla. Käytännössä se ei ole kenenkään vastuulla. Keskitetyn kuntoutuksen ja Lähisairaalan tehtävänä on tuottaa sairaanhoitopiirille kuntoutus ja vastata sen laadusta. Kuvassa 88 128 esitetään alueellisen kuntoutusjärjestelmän rakenne, missä erillisten organisaatioiden muodostamasta mallista siirrytään alueelliseen palveluverkkomalliin. Inventaario vahvisti ja selkiinnytti aikaisempaa käsitystä siitä, että kuntoutuksen järjestäminen omaksi alueelliseksi kokonaisuudeksi on keskeinen tehtävä. Kuva 92. Eksote-alue Kaakkois-Suomessa. Jos pidetään tavoitetasona kuntouttavalle terveyskeskussairaalalle noin 1 sairaansija 1 000 asukasta kohti, merkitsee tämä luku Eksoten alueella yhteensä noin 130 sairaansijaa. Jos Lappeenranta 65 000 asukkaan kaupunkina käyttää tästä noin 70 sairaansijaa, on lähisairaalatarve lännessä noin 20 sairaansijaa ja itä-pohjoisessa noin 40 sairaansijaa. Näistä itä-pohjoisen sairaansijat sijaitsevat luontevasti Imatralla, jossa on pienin korjauksin toiminnalle saatavat sopivat tilat. Nämä tilat eivät ole Eksoten omistuksessa, koska Imatran kaupunki on halunnut pitää perusterveydenhoidon omana toimintanaan. Toisaalta on selvää, että Eksoten jäsenkunnat eivät tule investoimaan Imatralle, joten jäljelle jää toimintojen keskittäminen Lappeenrantaan. Tässä on konkreettinen esimerkki siitä, miten hallinnollinen raja estää järkevän kehityksen. Aluksi ennen rakentamispäätöksiä tarvitaan aluetta kattava palvelutuottamisen kokonaissuunnitelma. Sen jänneväli on oltava vuoteen 2020 ja visiona vuoteen 2035. Ylimääräisenä lisätyönä tehtiin vielä kesällä 2011 Eksoten alueella vanhushuollon inventaario. Sen tulokset ovat pitkälti yleispäteviä. Seuraavassa on joitakin poimintoja tästä erillisraportista. Eksotella on edessä laitoshoidon purkaminen, aluksi noin 600 laitospaikkaa. Tällä hetkellä on alueella meneillään terveyskeskussairaaloiden korjaussuunnitelmia tai korjauksia. Jotta vältyttäisiin tilanteelta, jossa korjausten käyttöikä on lyhyt tai vanhukset joutuvat pakkomakuuseen siksi että poliitikot vaativat investoinneille käyttöä, olisi alueella saatava 129 nopeasti aikaan pitkän tähtäimen vanhuspalveluohjelma. Sen tekemiseen tämä inventaario antaa hyvän pohjan. Terveyskeskussairaaloiden vuodeosastojen purkaminen vaatii resursseja. Mikäli kotihoito saadaan yhtä toimivaksi kuin Göteborgissa, tarvitaan vain vähän lisää palveluasuntoja. Sen sijaan tarvitaan kuntakeskuksiin lisää vanhuksille tarkoitettuja esteettömiä yksiöitä ja kaksioita. 11.3 Case Rovaniemi Rovaniemen kaupungin lähtökohtana oli selvityttää, miten kaupungin vanhushuoltorakennetta voitaisiin uusia, miten Rovaniemen terveyskeskuksen ja Lapin keskussairaalan välistä yhteistoimintaa voitaisiin kehittää, terveyskeskuksen nykyinen rakennus peruskorjata tai uudistaa tai siirtää uuteen käyttöön ja mitkä tässä vaiheessa olisivat vaihtoehdot. Tiedossa on, että sotainvalidien veljeskoti ja Invalidisäätiön kuntoutuskeskus vapautuvat. Projektissa keskussairaalan osalta selvitettiin laajennustarvetta. Keskussairaalan ns. kuuma sairaala on keskitetty yhteen pääsisäänkäynnin alle. Näissä tiloissa on päivystys, kuvantamisyksikkö ja leikkaustoiminta. Toiminta kokonaisuudessaan on erittäin ahdas. Lisäksi alueelle tarvitaan psykiatrian erikoisalalle uudet tilat, jotta Muurolan sairaalasta voitaisiin luopua. Rovaniemen kaupungin terveyskeskus sijaitsee joen rannassa olevalla niemellä. Rakennus on vanha lääninsairaala (tarkista). Tehtävien todettiin vaativan enemmän suunnittelullista otetta kuin mitä tässä yhden vuoden kestävässä projektissa pystyttiin tekemään. Neuvottelujen jälkeen päädyttiin siihen, että Oulun yliopiston arkkitehtiosasto tekee jatkotyönä kaksi diplomityötä, toinen Lapin keskussairaalan laajentamisprojektista ja toinen terveyskeskuksen siirtämisestä linja-autoaseman tontille. Lisäksi Aalto-yliopistossa tuotetaan erillinen hälykeskuksen muuttamisesta siten, että siihen tulee vanhusten palveluasunto, joka toimii samalla korttelin olohuoneena. Tehtävä on sikäli mielenkiintoinen, että siihen liittyy noin 1 500 m2 maanalainen tila, jonka käyttö harrastustoimintaan, kuoroharjoitteluun tai kuntoutustoimintaan uimahallina muodostaa pikantin suunnitteluelementin. 11.4 Case Varsinais-Suomi Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin osalta kohteena oli U2-sairaalan uudistaminen, joka sisältää naistentautien, lastentautien sekä silmä- ja korvatautien klinikat. Näistä erityisesti lastentautien hoito on voimakkaasti muuttumassa. Lasten hoidossa vanhempien ja kodin rooli tulee olemaan ratkaiseva. Lasten yksikön tilasuunnittelussa on huomioitava alun perin vanhempien läsnäolo sairaalassa. Näin ollen vuodeosasto on suunniteltava siten, että potilashuoneessa on vanhempien tila, sairaan lapsen tila ja hoitotyön tila. 130 Lasten sairaalan ja palvelujärjestelmän kehittäminen ja uudistaminen on itsenäinen erillinen projekti. Tässä yhteydessä on harkittu kaksivuotisen valtakunnallisen lasten erikoissairaan ja perushoidon yhdistävän palvelujärjestelmän kehittämisprojektia. Toinen osa Varsinais-Suomen projektista keskittyi U-sairaalan käytön uudelleen arviointiin. Lisäksi rakennus vaatii täydellisen teknisen uudistamisen ja peruskorjauksen. Putkisto ja sähkönousut ovat teknisen elinkaarensa päässä. Nähtävissä olevia vaihtoehtoja on useita: Rakennus käytettäisiin uudistettuna hyvinvointipuiston tyyppisiin tarpeisiin, tutkimuskäyttöön, julkiseen rakentamiseen tai alueesta järjestettäisiin kokonaisuudessaan arkkitehtisuunnittelukilpailu, joka kattaisi kokonaisuudessaan Kiinanmyllynkadulta alkavan alueen U-sairaala mukaan lukien Hämeenkatua pitkin ja siitä edelleen Kupittaan asemalle muodostuvan kokonaisuuden. Nämä näkökulmat ilmenevät tarkemmin Aalto-yliopiston arkkitehtiosaston Soterainstituutin lausunnosta, joka on liitteenä kolme. Päätösesitys, projektin nykytilanteesta keskustelun sekä päättänee hyväksyä tähänastiset projektin tulokset. Suunnittelu on edennyt pitkälle Varsinais-Suomessa. Lastenhoitomalli merkitsee kokonaan uutta otetta avohoitoon. Käydyt innovatiiviset keskustelut näkyvät tämän raportin luvussa neljä. 12 Visio muutoksen hallinnasta suunnittelulla 12.1 Alueellinen yleissuunnitelma Samanaikaisesti kun palvelujärjestelmä on uudistumassa, ovat sairaalarakennukset korjauskierteen edessä. Seuraavassa tarkastellaan, mitä tämä merkitsee ja miten suunnittelun keinoilla voidaan tilannetta hallita. Käytettävissä olevien tietojen mukaan sairaanhoitopiirien yhteenlaskettu korjaustarve on noin 4 miljardia euroa. Kun siihen lisätään vanhustenlaitosrakennusten purkaminen suuruudeltaan noin 2 - 3 miljardia euroa, päädytään noin 6 - 7 miljardin euron investointitarpeeseen. Alueellinen terveydenhuollon yleissuunnitelmalla voidaan hallita tilanteen kehittyminen 5 – 10 vuoden perspektiivillä. Tämä työvaihe puuttuu nykyisin, koska alueella ei ole sellaista elintä, jolle tehtävä kuuluisi. Tästä syystä sekä kuntien johdon että sairaanhoitopiirin yhteisvastuu kokonaisuuden onnistumisesta on olemassa. Jotta palvelukonseptiensuunnittelu voitaisiin aloittaa, on saatava aikaan sekä palvelutuotanto-ohjelma, tilantarvearvio että rakennusten kuntoarvioon uudistamisohjelma, kaikki alueen maksukyvyn puitteissa. Sosiaali- ja terveyspalveluiden suunnittelu tulisi ottaa osaksi aluesuunnistelua yhtä luonnollisena kuin seutusuunnittelu. Vastuu alueen kokonaissuunnittelusta kuuluu tällä hetkellä luonnollisesti sairaanhoitopiirille. Tätä velvollisuutta ei ole suoraan yksikäsitteisesti määritelty, mutta lainsäädännössä on monia ohjaukseen tai konsultaatioon velvoittavia pykäliä. 131 Aluejärjestelmän suunnittelun vaiheet ja tulokset Seuraava kaavio kuvaa tyypillisiä suunnitteluaktiviteetteja, jotka ovat tarpeen aluejärjestelmää suunniteltaessa. Inventaario olemassa olevista resurssista Palvelutuotantoohjelman suunnittelu Suoritepohjannen toiminta- ja rakennusohjelma Toteutus ohjelma Arkkitehtisuunnittelun käynnistyminen Toimitamallit Kuva 93. Terveyspalvelujen yleinen suunnitteluprosessi. 12.2 Suunnittelun tasot Alueen terveydenhuoltosuunnitelman jännevälinä nykytilanteesta voisi olla esimerkiksi vuosi 2025 ja 2035. Pitkä jänneväli on perusteltu siksi, että rakennusprojektit yleensä venyvät 7 – 15-vuotiaiksi, jolloin vuoteen 2025 on aikaa tavallaan kaksi suunnitteluyksikköä. Suunnitelulla on useita tasoja. Asiakin seuraavat tasot voidaan erottaa. x x x x Strateginen suunnitelu, jonka jänneväli on 20-25 vuotta Tontin käytön ja tilojen sijoitusvaihtoehtojen suunnittelu asemakaavatasolla Hoitoyksiköiden ja niiden muodostaman kokonaisuuden suunnittelu Hoitoyksiköiden rakenneteen, prosessiem ja työpisteiden suunnittelu Strategisilla päätöksillä on suuret kustannusvaikutukset. Ilman aluestrategiaa suunnittelu on keskittynyt osastotason prosessien hiomiseen. Tilannetta kuvaa seuraava kaavio. 132 Suunnittelun tasot ja päätöksenteko Sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksenteko pitää nähdä tasoina, joilla on oma vastuu. Alueelle on kehitettävä palvelujärjestelmän kokonaisuudesta vastaava suunnittelutaso Strategia Tavoitteiden ja suuntaviivojen määrittely sekä resurssikaton asettaminen Strateginen suunnittelutaso Alueellinen palvelukonsepti STM Eksote, shp Toiminnan rakenteiden kuvaus Rakennetaso Yksikön palvelutuotanto Rakennustaso Prosessien Toteutustaso yksityiskohtainen Osasto Yksikkö kuvaus Palvelu-innovaatioiden mahdollisuus kasvaa Päätöksen kustannusvaikutus kasvaa Suunnittelun määrä lisääntyy Kuva 94. Suunnittelun eri tasot ja niiden vaikutus päätöksentekoon. Asemakaavatasoisen suunnittelun lisäksi tarvitaan konkreettinen rakentamisohjelma. Se määritellään tarveselvityksessä ja hankesuunnittelussa. Näitä ei Suomessa ole useinkaan tehty tarpeellisella huolellisuudella. Etenkin ympäristön suunnittelu on ollut ylimalkaista tai puuttunut kokonaan. Myös kapasiteettisuunnitelmat on tehty kasvuun perustuen. Uusia toiminnallisia konsepteja kehittävää konseptisuunnittelua ei ole suunnitteluvaiheena määritelty. Suunnittelun tasot akuutisairaalan ohjelmoinnissa ISO KUVA 1.Kymenllakson keskussairaala 50 000 m2 2.Osat: Lääketieteeliset ja toiminnalliset kokonaisuudet Kuuma sairaala Avohoitokesksus Kuuma sairaala Elektiivinen hoito Hotelli Resurssien yläraja 28 työnt. /1000 asukasta Tukipalvelut Kuntoutus 3. Yksiköt: Kuuma sairaala Päivystys Tehot Leikkaus Dialysis Tehostettu valvonta Resources unit level Kuvantaminen 4. Osastot: leikkausosasto Tilat, prosessit ja työpisteet PIENI KUVA 10 m2 Kuva 95. Kymenlaakson keskussairaalan suunnittelutasot, tilanne keväällä 2010. Ison kuvan ja pienen kuvan samanaikainen hallinta on tärkeää. 133 Suunnittelu onnistuu, jos iso kuva hallitaan ja pieni kuva tehdään hyvin. Mutta työ on tehtävä samanaikaisesti. Tärkeää on hallita kokonaisuus. Siihen liittyy useita tasoja, määrittelyä, suunnittelua ja tarkistuksia. Olennaista on todeta periaate. Jokaiselle suunnitteluvaiheelle on tehtävän vastuullinen omistaja. Prosessi menee alas asti, viime kädessä työpisteen suunnittelu koskettaa jokaista työntekijää. Kuvassa 95 on esitetty, miten suunnittelutyö tapahtuu useilla eri tasoilla: asemakaavan tasolla, tontin tasolla, rakennuksen osien tasolla, toimintayksiköiden tasolla, prosessien ja työpisteiden tasolla. 12.3 Prosessien ja työpisteiden on jatkuvaa työtä Kun perusstrategia on selvä, tulee seuraavaksi eri yksiköiden toimintojen suunnittelu. Tämä prosessi alkaa nykyisten rakenteiden kuvauksella. Seuraavaksi on listattava ongelmat, nähtävä miten ongelmat voidaan ratkaista ja miten ne on ratkaistu muualla ja määriteltävä tavoitetila. Kun tavoitetila (visio) on määritelty, on olemassa useita tapoja päästä sinne. Nämä muodostavat vaihtoehtoiset strategiset polut. Strategia edellyttää valintamahdollisuuksia ja valintamahdollisuus edellyttää useita eri vaihtoehtoja. Ensimmäisessä konseptivaiheessa tehdään yksiköittäin nykytilanneanalyysi sekä selvitetään, mitä muutosta halutaan. Heti alussa on varmistettava, että hoitoprosessit vastaavat moderneja ja tehokkaita työtapoja, jotka toimivat hyvin 5 - 7 vuoden päästä ja ovat käyttökelpoisia 15 - 20 vuoden tähtäimellä. Tämä asettaa heti tilaratkaisuille vaatimuksen siitä, että tilaratkaisut ovat muunneltavia ja työpisteet riittävän yleiskäyttöisiä. Suunnittelu tapahtuu jatkuvien luuppien avulla. Tämä kokonaisuus pitäisi olla aina osa yksikön rullaavaa suunnittelua ja laatutyötä. Tulokset tulisi tarkastaa viiden vuoden välein. Suunnitelman tulee sisältää muutokset lopputuloksessa, joka saavutetaan tekemällä muutoksia toimintatavoissa, henkilökunnassa, kustannuksissa ja tiloissa. Tietämys projekteissa Suunnitteluprosessin vaiheet Suunnittelu Suunnittelu Suunnittelu Vaihe 1 Vaihe 2 Vaihe 3 Inventointi Analyysi Synteesi Inventointi Analyysi Synteesi Inventointi Analyysi Synteesi Aika 2-4 vuotta Kuva 96. Suunnitteluluupit helpottavat asioiden järjestämistä oikeaan vaiheeseen. 134 Suunnitteluprosessissa on useita eri vaiheita. Suomessa tarveselvitys ja hankesuunnitelma edeltävät luonnos- ja toteutussuunnittelua. Näiden vaiheiden sisällöstä on olemassa yksityiskohtaiset ohjeet. edellisistä suunnitteluvaiheista puuttuu kuitenkin esivaihe, joka palvelujärjestelmän suunnittelussa on välttämätön, eli konseptisuunnitelma. Suunnittelun hallinta edellyttää systemaattista otetta. Siinä on erilaisia vastuualueita ja useita vaiheita. On erittäin tärkeää, että kapasiteetti- ja tilasuunnittelu pidetään erillään toisistaan. Yksityiskohtainen suunnittelu, huonetilaohjelmat, laitteistot yms. kuuluvat vasta prosessin myöhempään vaiheeseen. Kuvan 96 ensimmäinen luuppi on loppukäyttäjien vastuulla. Tämä on vaihe, jossa tehdään suurimmat virheet. Siksi suunnitteluvaiheessa pitää varmistua siitä, että palvelutuotanto perustuu parhaisiin toimintamalleihin sekä kansallisella että kansainvälisellä tasolla. 12.4 Suunnittelun hallinta Suunnittelun hallinnan edellytyksenä on suunnittelun seuranta. Seurannassa on useita eri tasoja. Periaatteena on, että jokaisessa suunnitteluvaiheessa määritellään tehtävä. Kun vaihe on valmiiksi suunniteltu, tarkastetaan, että suunnitelma täyttää asetetut ehdot. Lähtökohtana tulee olla ensin konseptin suunnittelu. Konseptiin kuuluu sekä kapasiteetti että toimintamalli. Näistä tehdään tuotantoon sopivat spesifikaatiot. Vaihe 3 edellyttää jo vastuullista suunnittelua ja vaatii arkkitehtitoimistojen mukanaoloa. Toteutuksen osalta on muistettava, että suunnan kääntäminen on vaikeaa ja kestää. Siksi muutos vaiheistuu ja toteutuu palasissa. Konseptisuunnitteluprosessin tasot ja 14 vaihetta päätöksenteon tasot 1 Strategiset päätökset 14 Konseptinsuunnitelman Sairaanhoitopiirin poliittinen johto hyväksyminen 2 Tehtävän määrittely ja reunaehdot Suunnittelun käynnistäminen 13 Tarkistaminen vastaako suunnitelma lähtötavoitetta Sairaanhoitopiirin johto 12 Rakennuksen massoittelu ja sijoittaminen 3 Tontin alustava valinta 4 Toiminnan , henkilökunnan, tilan ja kustannusten alustava määrittely Sairaalan johto 5 Blokkien määrittely ja jakaminen toiminnallisiksi yksiköiksi 6 Yksikön prosessien ja logistiikan määrittely 7 Työpisteiden määrittely Yksikön johto Osaston johto Työntekijä 11 Tarkistus, täyttäkö toiminnalliset ja kustannusvaatimukset 10 Blokin toiminnan suunnittelu ja testaus 9 Yksikön prosessien ja tilojen suunnittelu sekä testaus 8 Työpisteiden suunnittelu ja testaus Lähteet: Antti Autio, Erkki Vauramo, TKK/Aalto-yliopisto, 2006-2011 Kuva 97. Suunnittelun tasot ja vaiheet. 135 Onnistumisen edellytyksenä on kokonaissuunnitelman olemassaolo. Tämä ”Master plan” auttaa myös välttämään päällekkäisyyksiä ja suoranaisia virheitä, jotka useissa tapauksissa ovat olleet sairaalan modernisoinnin esteenä. Vaiheiden seuraaminen ja raportoinnin vaatiminen on ylimmän johdon tehtävä. 13 Suunnittelu tarvitsee tunnuslukuja ja ennusteita 13.1 Väestöpohja ja sen muutokset ovat kapasiteetin suunnittelun pohja Maassamme on erinomaiset väestötilastot ja ennusteet. Niihin perustuen on helppo laskea erilaiset alueelliset toimintamallit ja niiden muutokset. Toimintamallit on kuvattava numeroina, kuten käyntimäärinä, hoitoaikoina, leikkaussali-, toimenpide- tai diagnostisen huoneen vuotuisena kapasiteettina sekä muilla tarkoituksenmukaisilla tavoilla. Kapasiteetti on vietävä työntekijämääriin ja työtunteihin asti. Tämä vaihe muodostaa toteutukselle perustan. Case Kymenlaaksosta opittiin allokatiivisen tehokkuuden tärkeys. Olennaista on suunnata käytettävissä olevat resurssit sinne, missä niistä saadaan suurin hyöty. Siksi alueellisia resursseja on tarkasteltava kokonaisuutena, jonka muodostavat lähihoitona tuotettavat palvelut, keskitettävät palvelut ja palvelut, jotka voidaan tuottaa joko lähipalveluina tai keskitettyinä palveluina, mutta joista pitää sopia. Palvelurakenteesta on esimerkiksi Englannin NHS tehnyt arvioita. Tämän arvioinnin mukaan väestöpohjat ovat seuraavat: 1. 2. 3. 4. Hoivakoti 10 000 asukasta Terveyskeskus 20 000 – 40 000 asukasta Kaupungin sairaala 100 000 asukasta Akuuttisairaala 200 000 asukasta Euroopan tasoisessa suunnittelukilpailussa akuuttisairaalan lähtötasona oli kaksi sairaansijaa 1 000 asukasta kohti ja minimiväestöpohjana 150 000 – 160 000 asukasta. Hollannissa pyritään tällä hetkellä nostamaan sairaalan väestöpohja noin 200 000 asukkaasta lähemmäksi 300 000 asukasta. Arvioidaan, että lähes puolet nykyisistä akuuttisairaaloista lopettaa toimintansa. 300 000 asukkaan väestöpohja merkitsisi siis noin 600 potilaan sairaalaa ja lähemmäksi 100 000 m2 kokoa. Suomen sairaanhoitopiirien väestöpohjissa ja asukaskohtaisissa resursseissa on merkittäviä vaihteluja. Kun toisaalta valtakunnallisissa suunnitelmissa annetaan sairaanhoitopiireille samanlaisia velvoitteita lainkaan tarkastelematta sitä, mikä on toteuttamismahdollisuus, ollaan eräällä tavalla itsepetoksen tiellä. Pienillä sairaanhoitopiireillä ei ole mahdollisuuksia toteuttaa kaikkia ohjeistuksessa edellytettyjä tavoitteita. Sairaalan rakennetta arvioitaessa osastoja ja yksiköitä voidaan tarkastella neljän perustiedon avulla, jotka ovat esimerkiksi: 136 1. 2. 3. 4. alueen palvelutarve, eli laboratoriotutkimuksia/asukas tuotantotehokkuus, eli laboratoriotutkimuksia/työntekijä palvelun vaatima resurssi eli laboratoriohoitajia/asukas tilan tarve eli m2/1000 suoritetta (tai työntekijä) Tarkastelut voidaan liittää toisiinsa seuraavasti: tutkimuksia/työntekijä x työntekijöitä/asukas = tutkimuksia/asukas Tarkastelussa on ilmennyt esimerkiksi, että terveyskeskuksissa oli järkevästi tutkimuksia/työntekijä, mutta kun työntekijöitä oli väestöön suhteutettuna paljon, merkitsi se myös lähes kaksinkertaista määrää laboratoriotutkimuksia asukasta kohti laskettuna. Vastaavia esimerkkejä löytyy heti, kun toimintalukuja verrataan sairaanhoitopiireittäin. 13.2 Esimerkki väestöpohjaisesta leikkaussalien tarvearviosta Perustamalla toiminnan suunnittelu sairaalan palveleman väestön määrään, saadaan suunnitteluun mukaan palveluiden tarve. Väestöpohjaisen päätösketjun mukaisesti on mahdollista määritellä tiettyä väestömäärää palvelevan sairaalan tilantarve. Tunnusluvut voitaisiin luoda seuraavalla ajatusketjulla: 1. Eri maissa leikataan väestöstä erilainen prosenttiosuus vuodessa. Valitaan alueella vuodessa tehtävien toimenpiteiden määrä, joka Suomessa on 10 % väestöstä. Jos piirin asukasluku on 200 000 asukasta, tarvitaan 20 000 toimenpidettä. 2. Toimenpiteistä 90 % tehdään kunnallisessa terveydenhuollossa eli 18 000 toimenpidettä. Sairasvakuutuspohjainen järjestelmä tekee 10 % eli 2 000 toimenpidettä. 3. Kunnallisen terveydenhuollon 18 000 toimenpiteestä 50 % on kirurgisia leikkaustoimenpiteitä, 30 % ohjautuu silmien, korvien ja gynekologian erikoisaloille ja 20 % on pieniä polikliinisia tai muiden erikoisalojen toimenpiteitä. Näin ollen kirurgisten leikkaustoimenpiteiden määrä on 9 000 ja muiden operatiivisten erikoisalojen 5 400, eli yhteensä 14 500 toimenpidettä. 4. Yhden leikkaussalin kapasiteetti vaihtelee. Päiväkirurgiassa se voi olla 1 100 -1 200 toimenpidettä salia kohti vuodessa. Jotkut leikkaukset vaativat niin pitkän ajan, että niitä voidaan viedä läpi vain yksi päivässä. Keskiarvoisesti Suomessa nykyisin käytetään suunnittelun pohjana 900 toimenpidettä salia kohti. Ylipistollisissa keskussairaaloissa luku voi olla lähellä 600 toimenpidettä. 5. Jakamalla 14 500 leikkausta 900:lla nähdään, että tätä tarkoitusta varten tarvitaan 16 salia. 6. Kokemuksesta tiedetään, että leikkausosasto tarvitsee pinta-alaa noin 200 m2 salia kohti. Kertomalla tämä luku 16:lla leikkausosaston koko on noin 3 200 m2. 137 7. Kun tiedetään, että leikkausosaston hinta on tällä hetkellä noin 4 200 euroa/m2, päädytään tästä leikkausosaston kokonaiskustannukseen noin 13,4 miljoonaa euroa. Edellä oleva esimerkki osoittaa, että tekemällä väestöpohjaisia johtopäätöksiä voidaan näistä loogisesti tehdä arvioita, mikäli tunnusluvut ovat käytettävissä. Samalla koko tilanne muuttuu. Alkuperäinen ydinongelma oli, montako leikkaussalia tarvitaan. Siihen saatiin asiantuntijoilta tai konsultilta vastaus x kpl, mutta ei perusteita. Edellä olevalla tarkastelutavalla ydinongelmat muuttuvat. Suunnittelussa on vastattava kysymykseen, onko leikkaustoimenpiteiden määrä väestön kannalta riittävä? Onko leikkausten määrä salia kohti oikea? Onko henkilökuntaa saatavilla? 13.3 Suunnittelu vaatii vertaisarviointia Sairaaloiden keskinäisessä vertaisarvioinnissa yleensä arvioidaan yksiköitä, kuten sairaaloita organisatorisen aseman tai nimen perusteella, analysoimatta tarkemmin toimintaympäristöä. Lähtökohtaisesti sairaaloilla on useimmiten erilainen potilaskuorma. Sairaala voi olla osa suurempaa kokonaisuutta, alueella voi olla useampia keskenään kilpailevia yksiköitä. Jos on kilpailua, on ylikapasiteettia kuten esimerkiksi saksalaisessa rakenteessa tällä hetkellä. Jos ylikapasiteettialueen sairaaloista yhtä verrataan yhden sairaalan alueeseen, on sairaalan kuorma ja vastuu erilainen. Tämä pitäisi ottaa huomioon vertailussa. Toisaalta alueellinen hallinto joutuu enenevästi paneutumaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon etenkin Euroopassa, jossa kaikkia maita odottaa ikääntyminen. Toimintoja verrataan tarkastelematta olosuhteita. Jos esimerkiksi päiväkirurgisessa sairaalassa toisella on uudet tilat ja toisella on tilaa vain noin kolmannes, on selvää, että tilat rajoittavat toimintaa. Kun verrataan toimintaa toimintaan, ilman näiden tekijöiden huomioon ottamista, ei saada täysin kokonaista kuvaa. Benchmarking ei siis yleensä ole väestöpohjaista. Siinä verrataan toimintoja toimintoihin ottamatta huomioon sitä, minkälaisessa palveluympäristössä järjestelmät toimivat. Esimerkiksi asutuskeskusten ympäristökunnat käyttävät perusterveydenhuoltoonsa keskimääräisesti resursseja, vaikka väestön ikärakenne on nuorekas. 13.4 Toimintalaskennalla hallitaan kustannukset Äskettäin päättyneessä Valsai-projektissa osallistuneiden sairaaloiden tekniset johtajat valittivat, että suunnittelussa ei kytketä yhteen tiloja, suoritteita, henkilökuntaa ja kustannuksia. Tässä projektissa tämä tehtiin kolmen sairaanhoitopiirin osalta. Se ei ollut edes vaikeaa. Tilikarttaan on merkitty yksiköt ja yksiköillä on numerot. Yksiköiden numeroiden perusteella saadaan sille jyvitetyt neliöt, palkat ja muut kustannukset sekä laskutetut suoritteet ja henkilökuntamäärä. Tiedostojen tuottamisessa suurin vaikeus oli saada 138 tietojenkäsittely-yksikkö suorittamaan poiminta, jonka kohtuudella pitäisi olla puolenpäivän työ. Seuraava taulukko oli kohtuullisen helposti teoreettisesti saatavissa, mutta vaati paljon käsityötä ja tarkentamista. Suunnittelun yhteydessä taulukkoon tehdään muutokset sekä henkilökuntaan suoritteisiin että tilaan. Samalla nähdään suoraan rakennuksen vaikutus toimintaan. Rakenne Paikka- Tilaa m2 määrä nyt 160 Keskussairaala 160 Keskussairaala hallinto ja yht 161 Asiakaspalveluyksikkö Käyntejä vuodessa (tilasto) 68 22 170 Kirurgiset yksiköt 170 Kirurgia yhteiset Henkilökunta Kustannukset nyt 1,0 3,3 -52 977 0 23,6 0 512 171 172 173 Kirurgian poliklinikka Osasto A5 Osasto A6 180 Ortopediset yksiköt 180 Ortopedia yhteiset 181 Ortopedian poliklinikka 182 Osasto A7 183 Osasto A8 23 23 558 550 11707,9 51,4 42,1 12,8 21,8 22,1 -2 781 117 -7 368 029 -8 087 876 23 14 255 587 589 10197,1 9,3 8,2 5,8 3,9 22,7 17,9 -2 311 769 -2 561 921 -7 627 439 -5 662 060 1 617 1 079 539 441 52,6 4350,1 0,0 19,8 56,7 24,2 29,8 26,2 217 2 064 957 -5 073 350 38 843 36 972 9529,9 1250,2 11,1 3,0 1,5 -129 529 -1 622 339 -645 767 8575,3 4,3 8,0 -497 742 -2 135 688 508 583 529 8471,3 162,4 7847,3 25,1 4,9 26,7 12,0 -2 174 430 -4 996 216 -4 372 710 -1 959 543 70 105 530 2702,6 0,0 712,8 6,4 1,5 3,7 30,8 -1 905 973 -786 150 0 -6 505 120 190 Leikkaus- ja anestesiayksiköt 190 leikk. Ja anestesia yht 191 Anestesia- ja leikkausosasto 192 Päiväkirurgia ja kipupkl 193 Teho 194 Välinehuolto 200 KNK ja suu- ja hammassair yksiköt 200 KNK yhteiset 201 KNK poliklinikka 202 Suu- ja hammassairauksien pkl 369 43 205 Silmätautien yksiköt 205 Silmätaudit yhteiset 206 Silmäpoliklinikka 197 210 Sisätautien yksiköt 210 Sisätaudit yht 211 Sisätaudit, pkl 212 Sisätaudit A9 213 Dialyysi A10 220 Kardiologian yksiköt 220 Kardiologia yht 221 Kardiologia, pkl 222 Koronaariangiolaboratorio 223 Kardiologia A2, CCU 25 24 Taulukko 18. Tilikartasta tehty perustaulukko, joka toimii suunnittelun pohjana. Taulukkoon merkitään muutokset, jolloin koko ajan on tilanne hallinnassa. 139 Kun lopputuloksena on sairaalan kokonaispinta-ala, suoritteet, henkilökunta ja kustannukset, tällä taulukolla kokonaisuus aina hallinnassa. Suunnittelulle voidaan antaa liikkumisvarat ja taulukosta nähdään onko niissä pysytty. 13.5 Esimerkkejä sairaalan tunnusluvista Seuraavassa tarkastellaan kolmen suomalaisen sairaalan rakenne-eroja. Tarkastelu perustuu yllä ehdotettuun toiminnan suunnittelun ajattelutapaan. Lähteenä on käytetty sairaaloiden itse ilmoittamia tilastolukuja vuodelta 2009. Tarkastelussa voidaan havaita eroja sairaaloiden palveluiden tarjonnassa, tuotetuissa suoritemäärissä, työntekijöiden rasituksessa sekä tilojen riittävyydessä. Kymenlaakson sairaanhoitopiirin luvut eivät sisällä Kuusankosken aluesairaalan toimintaa. Erikoissairaanhoidon päivystys Sairaala käyntiä/ asukas käyntiä/ käyntiä/ työntekijä 100m2 pinta-ala/ pintatyönala/ tekijä 1000 as. Etelä-Karjalan ks 0,16 334 1626 21 10 Keski-Suomen ks 0,25 396 1370 29 18 Kymenlaakson ks 0,09 423 2559 17 4 Taulukko 19. Erikoissairaanhoidon päivystyksen tunnuslukuja vuonna 2009. Päivystyksen käyntimäärä asukasta kohden oli vuonna 2009 korkeimmillaan KeskiSuomen keskussairaalassa. Niin päivystyskäyntejä kuin päivystyksen pinta-alaakin oli Keski-Suomessa asukasta kohti eniten. Kymenlaakson keskussairaalassa käyntejä ja tilaa oli asukasta kohti niukimmin. Myös työntekijöiden suoritemäärä oli Kymenlaaksossa suurin. Päivystyksen tila- ja työntekijäresurssit ovat täten Kymenlaaksossa asukasmäärään suhteutettuna niukimmat. Kymenlaaksossa on saatu aikaan kahteen muuhun sairaalaan verrattuna enemmän käyntejä tila- ja työntekijäresursseihin suhteutettuna. Leikkaukset Sairaala Etelä-Karjalan ks Keski-Suomen ks Kymenlaakson ks leikkausta/ leikkausta/ leikkausta/ pinta-ala/ asukas työntekijä 100m2 työntekijä 0,03 54 163 33 0,02 18 56 31 0,06 124 429 29 pinta-ala/ 1000 asukasta 20 40 13 Taulukko 20. Kirurgisten toimenpiteiden tunnuslukuja vuonna 2009. Leikkauksia tehtiin asukasta kohti eniten Kymenlaakson keskussairaalassa yhteensä 10 254. Toimenpiteiden määrä Kymenlaakson keskussairaalassa oli työntekijää kohti yli kaksinkertainen Etelä-Karjalan keskussairaalaan verraten ja yli kahdeksankertainen KeskiSuomen keskussairaalaan verraten, joten kirjanpidosta saatavien lukujen huolellinen tarkastaminen on ajankohtaista. 140 Myös toimenpiteisiin käytettävää tilaa oli Kymenlaakson keskussairaalassa työntekijää kohti vähiten. Kymenlaakson kirurgisten toimenpiteiden tilat ovat siis ahtaimmat ja työntekijöiden rasitus suurin verrattuna kahteen muuhun sairaalaan. Näiden lukujen taustat kannattaa selvittää. Kuvantaminen Sairaala tutkimusta/ asukas pinta-ala/ pintatutkimusta/ tutkimusta/ työnala/ tekijä työntekijä 100m2 1000 as. Etelä-Karjalan ks 0,52 1048 4408 24 12 Keski-Suomen ks 0,77 1446 5799 25 13 Kymenlaakson ks 0,37 1119 5570 20 7 Taulukko 21. Kuvantamisen tunnuslukuja vuonna 2009. Kuvantamisen tutkimuksia tehtiin vuonna 2009 väestömäärään suhteutettuna eniten Keski-Suomen keskussairaalassa. Tutkimuksia tehtiin myös työntekijöitä sekä tilaa kohti eniten samassa sairaalassa. Kuvantamisen tilat olivat tutkimuksiin suhteutettuna väljimmät Etelä-Karjalan keskussairaalassa. Kymenlaakson lukujen taustalla on Kuusankosken itsenäinen aluesairaalan röntgenosasto. Siksi arvioinnissa on aina huomioitava alueen koko kapasiteetti. Erikoissairaanhoidon avohoito Sairaala käyntiä/ asukas käyntiä/ käyntiä/ työntekijä 100m2 pintapinta-ala/ ala/ työntekijä 1000 as. Etelä-Karjalan ks 1,0 265 1192 22 86 Keski-Suomen ks 1,3 651 1572 41 160 Kymenlaakson ks 1,0 987 3071 32 33 Taulukko 22. Erikoissairaanhoidon avohoidon tunnuslukuja vuonna 2009. Erikoissairaanhoidon avohoitokäyntejä oli vuonna 2009 asukasta kohti eniten KeskiSuomen keskussairaalassa. Etelä-Karjalan keskussairaalassa ja Kymenlaakson keskussairaalassa käyntejä oli asukasta kohti lähes saman verran. Kymenlaaksossa avohoidon työntekijärasitus oli suurin. Yksi työntekijä suoritti yli 300 käyntiä enemmän kuin Keski-Suomen keskussairaalan työntekijät ja neljä kertaa niin monta käyntiä kuin Etelä-Karjalan keskussairaalan työntekijät. Tilaa oli työntekijää kohti vähiten Etelä-Karjalan keskussairaalassa ja eniten Keski-Suomen keskussairaalassa. 141 Vuodeosasto sairaansijaa/ 1000 asukasta työntekijää/ sairaansija Etelä-Karjalan ks 0,37 1,2 23 19 314 268 Keski-Suomen ks 0,53 1,4 38 28 317 230 Kymenlaakson ks 0,32 1,2 29 25 355 308 Etelä-Karjalan ks 0,52 1,0 25 25 363 376 Keski-Suomen ks 0,32 1,2 32 28 517 447 Kymenlaakson ks 0,46 1,2 18 15 153 125 Etelä-Karjalan ks 0,22 0,8 13 15 169 206 Keski-Suomen ks 0,09 2,8 42 15 322 114 Kymenlaakson ks 0,1 1,6 26 17 321 206 Sisätaudit . pintahoitoala/ pinta-ala/ päivää/ hoitosairaansairaan- päivää/ työnsija sija tekijä työntekijä Kirurgia Neurologia Taulukko 23. Vuodeosaston tunnuslukuja vuonna 2009. Sisätautien vuodeosastolla sairaansijoja oli vuonna 2009 väestömäärään suhteutettuna eniten Keski-Suomen keskussairaalassa. Myös työntekijöitä oli sairaansijaa kohti eniten samassa sairaalassa. Työntekijöiden rasitus oli suurin Kymenlaakson keskussairaalassa, jossa työntekijöitä oli sairaansijaa kohti saman verran kuin Etelä-Karjalan keskussairaalassa ja hoitopäiviä oli työntekijää kohti 40 päivää enemmän kuin Etelä-Karjalan keskussairaalassa ja lähes 80 enemmän kuin Keski-Suomen keskussairaalassa. Sisätautien vuodeosasto oli ahtain Etelä-Karjalan keskussairaalassa. Kirurgian vuodeosastolla tilaa sairaansijaa kohti oli eniten Keski-Suomen keskussairaalassa ja vähiten Kymenlaakson keskussairaalassa. Myös työntekijää kohti tilaa oli niukimmin Kymenlaaksossa. Työntekijöiden rasitus oli suurin Keski-Suomen keskussairaalassa ja vähäisin Kymenlaakson keskussairaalassa. Neurologian vuodeosaston sairaansijoja oli vuonna 2009 väestöön nähden eniten EteläKarjalan keskussairaalassa. Sairaansijoja myös hyödynnettiin vähiten Etelä-Karjalan keskussairaalassa, sillä hoitopäiviä sairaansijaa kohti syntyi noin 50 päivää vähemmän kuin Keski-Suomen ja Kymenlaakson keskussairaaloissa. Työntekijöiden rasitus oli KeskiSuomessa vähäisempi kuin kahdessa muussa sairaalassa, kun tarkastellaan työntekijöiden määrää suhteessa sairaansijojen määrään sekä hoitopäivien määrää työntekijää kohti. Tulosten tultua tarkasteluun, syntyi keskustelu tietojen oikeudellisuudesta. Vaikutti siltä, että aina ei yksiköllä ole ollut käsitystä siitä, onko se tehokas vai tarvitseeko se lisää resursseja. Tässä kansainväliset vertailut ovat osoittaneet keskieurooppalaisten yksiköiden olevan usein noin 20 - 30 % tehokkaampia. 142 14 Yhteenveto ja johtopäätöksiä Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset Projektiin osallistuneiden sairaanhoitopiirien ongelmat ovat yhteisiä. Samat ongelmat koskettavat myös muita sairaanhoitopiirejä. Väestön ikääntyminen aiheuttaa rakennemuutoksen. Ikähoiva -työryhmän kannanotot vaativat terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaishoidon ja vanhainkotien purkamista yhteensä noin 25 000 – 30 000 paikkaa ja korvaavia alueellisia investointeja. Terveydenhuoltolain edellyttämä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen rajan madaltaminen aiheuttaa muutoksia prosesseihin ja paineita tilojen uudistamiseen. Alueellinen organisaatio tulee miettiä uudelleen. Keskussairaaloiden rakennuskanta on Suomessa sekä toiminnallisesti että teknisesti vanhentunutta. Rakennukset ovat teknisesti käyttöikänsä päässä, sisäilmaongelmat ovat yleisiä ja hallitsemattomia. Rakennusten korjaukset ovat haasteellisia. Pikakorjaukset eivät lisää käyttöikää riittävästi ja ne aiheuttavat toiminnallisia ongelmia. Täydellinen peruskorjaus maksaa saman verran kuin uudisrakentaminen, mutta toiminnallisia uudistuksia ei saavuteta. Suomen palvelujärjestelmä tilastojen valossa EU:n pitkän tähtäimen linja tähtää toimenpiteisiin, joilla parannetaan väestön terveydentilaa. OECD-maissa on eliniän odote pidentynyt. Suomi on tässä selvinnyt erittäin hyvin naisten osalta, sijoitus on kahdeksas. Sen sijaan miesten eliniän odotteessa Suomi on sijalla 22. Eliniän odote on pidentynyt, mutta se on edelleenkin lyhyt. Suomen terveydenhuoltojärjestelmän asema kansainvälisesti selviää tilastoista. Maamme ikärakenne on tällä hetkellä EU:n keskiarvon alapuolella, jos indikaattorina käytetään yli 80-vuotiaita henkilöitä. Meidän terveydenhuoltomme BKT-osuus on OECD:n keskiarvon alapuolella, mutta meidän sosiaali- ja terveydenhuoltohenkilökuntamme on OECD:n sisällä kuudenneksi suurin. Luvut merkitsevät sitä, että palkkakustannukset ovat Suomessa kohtuullisen alhaiset. Mikäli työvoimakustannukset nousevat, meillä ei ole varaa palkata lisää henkilökuntaa, vaikka ikärakenne vanhenee. Näin ollen kaikki sellaiset ratkaisut, jotka edistävät väestön terveydenhuollon käyttöä, ovat välttämättömiä. Näistä ensisijainen on laitoshoidon purkaminen. Talouden kiristymien on edessä. Nykyinen henkilökunta väestöön suhteutettuna on kuudenneksi korkein OECD-maissa eikä lisäykseen ole varaa. Tilanteen hallinta tulee vaatimaan kipeitä uudelleen arviointeja ja alueelliselle suunnittelulle 10 -15 vuoden elinkaarta. Sekä suunnittelun osaamista että taloudellista ajattelua on kehitettävä. Tarvittavat resurssit on irrotettava uudelleen kohdentamalla nykyiset voimavarat sekä tehostamalla järjestelmän toimivuutta. 143 Tämän arviointiin tarvitaan tilastoinnissa uusi ote. Alueen palvelukykyä arvioitaessa osastoja ja yksiköitä voidaan tarkastella neljän perustiedon avulla, jotka ovat palvelutarve, tuotantotehokkuus, resurssitarve ja tilantarve. Kuntaliiton vanhat hyvät Sairaala- ja Terveyskeskustilastot on elvytettävä uudelleen. Perustiedoista on tuotettava alueellinen sairaanhoitopiirikohtainen yhteenveto, jossa on alueen erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalipalvelut yhtenä kokonaisuutena. Tiedot ovat THL:n tiedostoissa ja tarvitaan vain vähän tahtoa, jotta ne saadaan käyttöön. Vanhushuolto Vanhushuollon palvelurakennemuutos on nähty ja esitetty sosiaali- ja terveysministeriön sekä Kuntaliiton kannanotoissa. Kannanottojen mukaan maassa on noin 32 500 laitospaikkaa, kun tarve (3 %) olisi vain noin 13 000 paikkaa. Suomessa on edelleen hoivan ja hoidon erottaminen kesken. Akuuttisairaanhoitoa ei ole terveyskeskuksissa erotettu hoivatoiminnasta. Kunnat pitävät terveyskeskussairaalaa itseisarvoisena ottamatta huomioon sitä, että pitkäaikainen vuodelepo huonontaa vanhuksen kuntoa ja siten lyhentää elämää. Tätä ei selvästi sanota vanhukselle eikä luottamusmiehille. Asia on tullut entistäkin ajankohtaisemmaksi, kun sairaalan vuodelevon vanhusten kunnon huonontajana otettiin voimakkaasti esiin Lääkärilehdessä (3/2012 Timo Sandberg, Jaakko Valvanne). Ongelma suurelta osin onkin keskitetyn ohjauksen puute. Sosiaali- ja terveysministeriön pitäisi käyttää sille annettuja ohjaamisvaltuuksia. Terveyspalvelujen kehityslinjat Euroopassa Palvelujärjestelmät ovat Euroopassa kehittyneet nopeasti. EU:n alueen sairaaloiden uudempi kehitys ja rakenteelliset ratkaisut ovat tehokkaita, mutta tuntemattomia sekä maamme päättäjille, asiantuntijoille ja ennen kaikkea suunnittelijoille. Siksi suomalaiset ratkaisut ovat valmistuessaan usein vanhanaikaisia. Uudet sairaalat ovat prosessiohjattuja. Sairaala muodostuu uudentyyppisistä tietojärjestelmiin vahvasti nojautuvista palvelukonsepteista. Hyvällä arkkitehtisuunnittelulla on ollut mahdollista kehittää työtä säästäviä tilaratkaisuja. Avohoidossa kanslia ja vastaanottohuone ovat systemaattisesti erotettuja toisistaan. Vuodeosastot tehdään kuntoutusta tukeviksi. Tilan ja henkilökunnan suhdetta on uudelleenmääritelty. Keskieurooppalaiset ja pohjoismaiset ratkaisut toimivat malleina, mutta niitä ei voi sellaisinaan siirtää Suomeen. Uudet ratkaisut ovat sinänsä hyväksyttyjä, mutta niiden toteuttaminen kestää vuosia. 144 Visio uudesta alueellisesta rakenteesta Suomen palvelujärjestelmä on rakenteellisen uudistuksen edessä. Tähänastiset uudistukset ovat tapahtuneet askeleittain lainsäädännössä kansanterveyslain, sairaalalain ja terveydenhuoltolain kautta. Edelleen palvelujärjestelmän hajanaisuus häiritsee toimintaa. Suomen terveydenhuoltojärjestelmälle etsitään uutta rakennetta kuntauudistuksen yhteydessä. Etsintä on tapahtunut erilaisten rahoitusmallien kautta. Projektissa kehitettiin jako, jossa äkilliset tapahtumat keskitetään ja jatkuvat tuetaan lähipalveluvetoisesti. Tuloksena on kolmen sairaalan ja lähipalvelukeskuksen malli: x x x x 24/7 auki oleva akuuttisairaala, suunniteltua hoitoa tuottavaan sairaala, taudin kroonisen vaiheen hallitseva kuntoutussairaalaan sekä lähipalveluina tuotettavat erilaiset avo- ja sosiaalipalvelut. Nämä palvelut on aina pakko järjestää rahoitusmallista riippumatta. Peruspalveluiden osalta kannattaa kiinnittää huomiota Ruotsin tavoitteeseen, jossa pyritään tuottamaan 80 % kaikista terveyspalvelukontakteista perushoidossa. Suomen järjestelmässä on poikkeuksellisen vahva rooli terveyskeskuslääkäreillä, jotka ovat kehittäneet yleislääketieteestä oman erikoisalan laajemmassa mittakaavassa kuin mitä Keski-Euroopassa on tehty. Siksi esimerkiksi sisätautien erikoislääkärin palvelujen tuonti terveyskeskukseen ei tuo vastaavaa lisäarvoa kuin vakuutuspohjaisessa palvelujärjestelmässä. Näissä lääkäri toimii episodikeskeisesti, jolloin kokonaisuus hajoaa. Suomessa on edellytyksiä luoda oma itsenäinen nykyiseen järjestelmään perustuva tehokas malli. Visio uudistuvasta akuuttihoidosta Akuuttisairaanhoidon rakennukset ovat elinkaarensa päässä. Sairaaloita on korjattu ja laajennettu ilman yleissuunnitelmaa. Tuloksena on hankalasti korjattavia, logistisesti toimimattomia kokonaisuuksia. Tilankäyttö on tehotonta. Purkamista tulisi käyttää nykyistä enemmän uudistamisen lähtökohtana. Uudet tilat lähtevät prosesseista. Kun tilat tullaan rakentamaan käytännöllisesti katsoen uudestaan seuraavan 15 vuoden kuluessa, ongelmana on uusien toimintamallien ja konseptien kehittäminen. Rakennus on korjattava tai uusittava toiminnan ehdoilla niitä tukevaksi. Tilankäyttö muuttuu huonetilakeskeisestä ratkaisusta tilaratkaisuun, joka kehitetään prosessien vaatimusten ehdoilla. Onnistumisen edellytys on, että toimintamallit saadaan alueellisiksi ja että lainsäädäntö tukee tätä järjestelyä. Lisäksi tietojärjestelmät ovat uusittava. 145 Visio kuntouttavasta lähisairaalasta Vanhushuollon täydellinen uudelleen järjestely alueelliseksi toimintamalliksi on välttämätön edellytys, jotta Suomi selviää ikääntyvän väestön hoitamisesta. Aluksi pitäisi lopettaa vanhuksen kunnon huonontaminen ahtaissa vuodeosastoissa. Hoiva ja hoito on erotettava toisistaan. Terveyskeskussairaaloiden vuodeosastolla hoitoajalle on asetettava 30 vrk:n yläraja. Kuntoutussairaalalle löytyi useita eri toimintakonsepteja. Näistä yksinkertaisin olisi kehittää se keskussairaalan nykyisestä fysiatrian yksiköstä. Vaihtoehdon muodostaa alueellinen itsenäinen sairaala, jonne alueen kuntoutus on keskitetty. Yksikössä monipuolinen kuntoutus olisi alkaen pitkäaikaistyöttömien kuntoutuksesta päättyen vanhusten fyysisen kunnon ylläpitoon. Ruotsissa on päästy kuntoutusta tehostamalla jo nyt purkamaan palveluasuntoja. Edellytyksinä on vanhuksen oman vastuun lisääminen, kunnollisten kuntoa ylläpitävien tilojen rakentaminen ja uusi palvelukonsepti. Visio vanhustenpalveluista Vanhusten laitoshoidon purkaminen tulee edellyttämään täysin uutta palvelurakennetta, joka on kuntoutustoimintavetoinen ja jossa vanhukset asuvat normaaleissa asunnoissa tuettuina itse vastuullisina omista hoidoistaan. Elämän loppuvaiheessa tehostetussa palveluasunnossa olemisaika lyhenee kuukausiin nykyisistä vuosista. Tämä merkitsee uutta otetta vanhusrakentamisessa alkaen sijoituksesta ja asemakaavasta. Vanhuspalvelujen sijoittaminen kaupunginosan tai asutuskeskuksen reunalle ei ole järkevä ratkaisu, koska tarvittavat tukipalvelut joudutaan tuomaan vanhusten hoidon laitokseen. Ratkaisu on liian laitosmainen ja kaikki palvelujen tuottamisen kustannukset lankeavat vanhusasukkaiden maksettavaksi. Keskustasijoitus vaatii kehittämistä ja keskustan monitoimikorttelin hyväksymistä. Tässä on selvä alueellisen jatkosuunnittelun paikka. Vanhushuollolle välttämätön kuntoutuksen uudelleen järjestely käydään läpi. Uudeksi rakenteeksi ehdotetaan vanhuspalvelujen sijoittamista kaupunkien ydinkeskustoihin. Visio uudesta sairaalarakennuksesta Suomessa uusien sairaalarakennusten konseptien kehittäminen on ollut vähäistä. Perinteinen sairaalasuunnittelu alkaa tarveselvityksen ja hankesuunnitelman tekemisellä. Sairaalan tontilta on katsottu paikka, minne uusi laajennusosa mahtuu. Sijoituspäätöksiä on tehty tontin reunaehtojen ohjauksessa. Sen jälkeen on edetty rakennuksen luonnos- ja toteutussuunnittelun kautta rakentamiseen. Sairaala-aluetta ei ole suunniteltu kokonaisuutena. Sairaalarakennuksiin tarvitaan uusia konsepteja, jotka uudistavat kokonaisuutta ja prosesseja. Sairaaloiden suunnittelussa tarvitaan lisäksi suunnittelunäkökulman muuttamista pitkän tähtäimen tarkastelun suuntaan. Sairaaloiden rakentuminen on jatkuva prosessi, jota tulisi tarkastella vaiheittain n. 25 vuotta eteenpäin. Sirpaleinen ja kertarakentamisen näkökulmaan perustuva lähestymistapa ei pitkällä aikajänteellä tuota parasta ratkaisua. 146 Kun tarkastellaan käytännön tuloksia, seurauksena tästä järjestelmästä on pitkällä tähtäimellä merkittäviä logistisia ja käyttökustannuksiin liittyviä ongelmia. Ennen varsinaisen rakennussuunnittelutyön alkua on panostettava merkittävästi aikaa sekä rakennuksen että toimintakonseptin selvittämiseen. Vasta toimintakonseptin selvittyä on mahdollisuus käynnistää rakennussuunnittelu. Konseptisuunnitteluvaiheessa toimintojen ja tilojen suunnittelua tulisi käsitellä kokonaisuutena. Uudet modernit sairaalat eivät noudata vanhoja perinteisiä sairaaloiden typologisia rakennusmalleja. On tarpeen määritellä uudelleen sairaalan toiminnallisiin osasiin parhaiten sopivat typologiat. Myös sairaala-alueen kokonaisratkaisumallit vaativat uusia typologisia innovaatioita. Konseptivaiheessa on arkkitehdillä keskeinen rooli. Erilaisten konseptien systemaattinen keskinäinen vertailu paljastaa ratkaisuilla olevan erilaisia ominaisuuksia ja erilaisia kustannusvaikutuksia. Myös sairaalan sijoituspaikkoja voidaan kustannusten ja toiminnan kannalta analysoida ja vertailla etukäteen. Tontin luomat reunaehdot ja rakennuksen erilaiset ratkaisumallit vaikuttavat toimintaan ja kustannuksiin. Sovellutus käytäntöön Uutta alueellista palvelurakennetta on työstetty kaikkien projektin osapuolten kanssa. Erityisesti Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin ajatukset lähipalvelujärjestelmästä avaavat uusia näkökulmia palvelujen tuottamiseen. Projektin uutta palvelurakennetta ja erityisesti kuntoutuksen konseptia on sovellettu sekä Jyväskylän kaupungin ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirin että Rovaniemen kaupungin perusterveydenhoidon ja Lapin keskussairaalan yhteistyöhön. Eksoten alueella vanhuspalvelujen inventointi on johtanut jatkotoimenpiteisiin, jossa peruskunnat pyrkivät erikoistumaan ja yhteistyöhön palvelujen tuottamisessa. Sairaalarakennuksen tontin valinnalle esitetään uusi suunnittelujärjestelmä. Menetelmää sovelletaan käytäntöön tutkimalla Keski-Suomen keskussairaalan eri tonttivaihtoehtoja. Kokemukset tässä projektissa ovat sellaisenaan siirrettävissä toisiin sairaanhoitopiireihin. Visio muutoksen hallinasta suunnittelulla Terveydenhuolto ja sairaala ovat jatkuvassa kehittymisprosessissa oleva kokonaisuus, joka ei ole koskaan valmis. Suunnittelun kokonaisuutta ei hallita. Tarveselvitys ja hankesuunnitelma lähtevät huonetilaohjelmasta eli liian pitkälle viedystä rakennussuunnitteluvaiheesta. Konseptien suunnittelu ja alueellinen tarkastelu puuttuu. Etenkin olemassa olevan toiminnan uudelleenarviointi puuttuu. Tarvitaan siis uusi kokonaisvaltainen ja monialainen suunnitteluote. 147 Alueellinen kehitystyö edellyttää uutta analyyttistä suunnitteluotetta. Palvelumitoitus täytyy tehdä nykyistä paremmin. Suuret alueelliset erot osoittavat suunniteltumenetelmien puutteellisuutta. Tunnuslukuja on kerättävä ja käytettävä systemaattisesti. Uusien toiminnallisten mallien kehittämistarve on akuutti. Uudet toiminnalliset innovaatiot, jotka liittyvät toiminnallisten prosessien kehittämiseen ovat edellytys hyvälle rakennukselle. Suunnittelussa on siis tarpeen ottaa käyttöön uusi konseptisuunnitteluvaihe, jossa kehitetään tai muutetaan toimintamallia. Konseptisuunnittelu edellyttää, että samanaikaisesti tarkastellaan väestön palvelujen määrää, tarvittavien työntekijöiden määrää, suoritteita työntekijää kohti, tarvittavia tiloja ja syntyviä kustannuksia. Budjetit on ulotettava vähintään 5-vuotiskausiksi, mutta myös perspektiivi 15 – 25 vuoden tähtäimellä on hallittava. Tämä merkitsee konseptisuunnittelun ottamista lähelle sairaanhoitopiirin tai organisaation ylintä johtoa. Suunnittelu on alueen keskeinen toiminta. Sen pitäminen omissa käsissä on välttämätön edellytys tilanteen hallinnalle. Tästä syystä sairaalan hallintoon tulisi luoda riittävän kyvykäs suunnittelua koordinoiva yksikkö. Suunnittelutiimin tulisi pystyä kehittämään sellaisia uusia konsepteja, että palvelujärjestelmän muutos saadaan jalkautettua. 148 Contents Esipuhe ............................................................................................................................................... 1 1 Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset ............................................................................. 2 1.1 Tausta .................................................................................................................................... 2 1.2 Projektin hallinto ................................................................................................................... 3 1.3 Projektiseminaarit ja tutustumismatkat ................................................................................. 4 1.4 Projektin osapuolten kehittämistarpeet ................................................................................. 5 1.4.1 Eksote ............................................................................................................................. 5 1.4.2 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri..................................................................................... 5 1.4.3 Rovaniemen kaupunki.................................................................................................... 6 1.4.4 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri ............................................................................... 7 1.5 Projektin raportointi .............................................................................................................. 7 2 Suomen palvelujärjestelmä tilastojen valossa .............................................................................. 8 2.1 Väestöennuste ........................................................................................................................ 8 2.2 Kuoleminen siirtyy myöhemmäksi ....................................................................................... 9 2.3 Eliniän odote........................................................................................................................ 10 2.4 Muita OECD:n terveystilaston näkökulmia ........................................................................ 12 2.5 Suomen resurssit.................................................................................................................. 13 3 Vanhustenhuolto ........................................................................................................................ 17 3.1 Havainnot potilas- ja asiakaslaskennasta 2009 ................................................................... 17 3.2 Kustannukset eivät ole hallinnassa ...................................................................................... 18 3.3 Havaintoja tulosyistä ........................................................................................................... 20 3.3.1 Vuodelepo ei paranna dementiaa ................................................................................. 21 4 Terveyspalvelujen kehityslinjat Euroopassa .............................................................................. 22 4.1 EU näkee rakenneuudistuksen............................................................................................. 22 4.2 Sairaansijamäärän kehittyminen 1900-luvun lopussa ......................................................... 23 4.3 EU-visio 2025...................................................................................................................... 24 4.4 Uusi palveluprosessi ............................................................................................................ 26 4.5 Uusia rahoitusmalleja? ........................................................................................................ 29 5 Terveydenhuollon rakenteet kehittyvät nopeasti ....................................................................... 30 5.1 Konseptin suunnittelu .......................................................................................................... 30 5.2 Bouwcollege – keskeinen kehittäjä ..................................................................................... 31 5.3 Kehityksen tulokset - uudet lähtökohdat ............................................................................. 33 5.4 Sittard – informaatioteknologialla uusi sairaala .................................................................. 35 5.4.1 Avohoito ...................................................................................................................... 37 5.4.2 Vuodeosasto ................................................................................................................. 40 5.4.1 Logistiikka ja varastointi.............................................................................................. 42 5.4.2 Informaatiojärjestelmä ................................................................................................. 42 5.5 Deventerin keskussairaala ................................................................................................... 44 5.6 Palvelukeskus Veldhof ........................................................................................................ 47 5.7 Dementiakoti Distansgatan 7, Borås ................................................................................... 48 5.8 Göteborgin malli.................................................................................................................. 49 5.9 Ruotsin lähipalvelureformi .................................................................................................. 50 6 Visio uudesta alueellisesta rakenteesta ...................................................................................... 51 6.1 Sairaalakäsite muuttuu ........................................................................................................ 51 6.2 Kohti alueellista kokonaisuutta ........................................................................................... 53 7 Visio uudistuvasta akuuttihoidosta ............................................................................................ 55 7.1 Ongelmakeskeinen toimintamalli ........................................................................................ 55 7.2 Päivystävä sairaala .............................................................................................................. 56 7.3 Elektiivinen sairaala ............................................................................................................ 58 149 Potilaiden uusi ryhmittely ............................................................................................ 58 7.3.1 7.3.2 Hoitotiimi ja hotellitiimi .............................................................................................. 60 7.3.3 Yhdenhengen huoneisiin? ............................................................................................ 61 7.4 Avohoitokeskus ................................................................................................................... 61 7.4.1 Yleiskäyttöinen vastaanotto ......................................................................................... 62 7.4.2 Konservatiivinen päiväsairaala .................................................................................... 62 7.5 Osaamiskeskus .................................................................................................................... 63 7.6 Alueelliset lähipalvelut osaksi hallinnollista kokonaisuutta? .............................................. 64 7.7 Tarvitaan toimiva informaatiojärjestelmä ........................................................................... 66 8 Visio kuntouttavasta lähisairaalasta ........................................................................................... 68 8.1 Vanhusten kuntoutus on järjestämättä ................................................................................. 68 8.2 Kuntouttava lähisairaala ...................................................................................................... 69 9 Visio vanhusten palveluista ....................................................................................................... 71 9.1 Vanhusrakennukset ahtaita ja huonosti toimivia ................................................................. 71 9.1.1 Terveyskeskussairaala on uudelleenarvioitava ............................................................ 71 9.1.2 Havaintoja sisäympäristöstä ja kalustuksesta .............................................................. 73 9.1.3 Kunnon ylläpito ja kuntoutus ....................................................................................... 75 9.2 Uudistuvat vanhusrakennukset ............................................................................................ 76 9.2.1 Vanhus on oman hoidon tärkein resurssi ..................................................................... 76 9.2.2 Palvelujen sijainti keskustaan ...................................................................................... 77 9.2.3 Vanhusten palvelukeskus keskustakortteliin ............................................................... 78 9.2.4 Dementoituneen vanhuksen vaatimukset palveluasunnolle ......................................... 80 9.3 Käyttökustannusten pieneneminen kattaa investoinnit ....................................................... 80 10 Visio uudesta sairaalarakennuksesta .......................................................................................... 81 10.1 Lähtökohta ja suunnittelumenetelmä ............................................................................... 81 10.2 Sairaalan jakautuminen typologisiin osiin ....................................................................... 85 10.3 Suunnittelun lähtökohtia .................................................................................................. 87 10.4 Sairaalan perusratkaisumallit ja niiden ominaisuudet ..................................................... 91 10.5 Kuuman sairaalan perusratkaisumallit ............................................................................. 95 10.6 Poliklinikoiden, laboratorioiden ja vuodeosaston mallit ............................................... 100 10.7 Lopputuloksen arviointi systemaattiseksi ...................................................................... 103 11 Sovellutukset käytäntöön ......................................................................................................... 104 11.1 Case Keski-Suomi ......................................................................................................... 104 11.1.1 Keski-Suomen keskussairaalan nykytilanne .............................................................. 104 11.1.2 Sairaalan sijainti ja sairaala-alue ................................................................................ 105 11.1.3 Tutkitut sijoitusvaihtoehdot ....................................................................................... 107 11.1.4 Tarkempaan tutkimiseen valitut sijoitusvaihtoehdot ................................................. 108 11.1.5 Yhteenveto sijoitusvaihtoehdoista ............................................................................. 116 11.1.6 Suunnitelmien jatkokehitys kustannuslaskennan pohjaksi ........................................ 118 11.1.7 Vaihtoehtojen kustannukset ....................................................................................... 123 11.2 Case Eksote.................................................................................................................... 128 11.2.1 Eksoten osaraportti keväällä 2011 ............................................................................. 128 11.2.2 Eksote tarvitsee kuntoutussairaalan ........................................................................... 128 11.3 Case Rovaniemi ............................................................................................................. 130 11.4 Case Varsinais-Suomi.................................................................................................... 130 12 Visio muutoksen hallinnasta suunnittelulla ............................................................................. 131 12.1 Alueellinen yleissuunnitelma ........................................................................................ 131 12.2 Suunnittelun tasot .......................................................................................................... 132 12.3 Prosessien ja työpisteiden on jatkuvaa työtä ................................................................. 134 12.4 Suunnittelun hallinta ...................................................................................................... 135 150 13 Suunnittelu tarvitsee tunnuslukuja ja ennusteita ...................................................................... 136 13.1 Väestöpohja ja sen muutokset ovat kapasiteetin suunnittelun pohja ............................. 136 13.2 Esimerkki väestöpohjaisesta leikkaussalien tarvearviosta............................................. 137 13.3 Suunnittelu vaatii vertaisarviointia ................................................................................ 138 13.4 Toimintalaskennalla hallitaan kustannukset .................................................................. 138 13.5 Esimerkkejä sairaalan tunnusluvista .............................................................................. 140 14 Yhteenveto ja johtopäätöksiä ................................................................................................... 143 151 PROJEKTIN TUTKIJAT Hannu Huttunen Professori, Aalto-yliopisto SOTERA –instituutin johtaja Reijo Kekäläinen Arkkitehti TkT Dosentti (Emer.) Leena Aalto Arkkitehti, tutkija Matti Anttila Arkkitehti, tutkija Projektipäällikkö 1.8.2010 – 28.2.2011 Antti Autio Arkkitehti, tutkija Jenni Hölttä Arkkitehti, tutkija Hennu Kjisik Arkkitehti TkT Professori, Oulun yliopisto Anna Melander Arkkitehti, tutkija Thomas Miyauchi Arkkitehtiylioppilas Jarmo Raveala Arkkitehti Rakennustalouden asiantuntija Iiris Riippa KTM, DI, tutkija Jonna Taegen Arkkitehti, tutkija Erkki Vauramo Professori, Aalto-yliopisto Projektipäällikkö 1.3. – 30.9.2011 Teemu Kurkela Professori, Aalto-yliopisto I YHTEYDENOTOT: Hannu Huttunen gsm 0400 844 967 email [email protected] Teemu Kurkela gsm 040 7428910 email [email protected] Erkki Vauramo gsm 050 3268576 email [email protected] Ikääntyvän yhteiskunnan tarvitsemien uusien palvelurakenteiden suunnitteluun ja ohjelmointiin perustettiin keväällä 2010 Aalto-yliopiston Arkkitehtuurin laitoksen SOTERA-instituutin yksivuotinen Tekes-projekti: ”Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset”. Projektiin osallistuvat Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Eksote, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, Rovaniemen kaupunki ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri. Projektin yleistavoitteena oli analysoida muutokset palvelurakennuksiin eri hoitotasoilla, kehittää uusia toiminnallisia ratkaisuja, kehittää suunnittelumenetelmiä tilanteen hallitsemiseksi ja soveltaa niitä todellisiin kohteisiin. Palvelurakennukset voidaan ryhmittää neljään tyyppiin: akuuttisairaala, elektiivinen sairaala, kuntoutussairaala ja lähipalveluna vanhusten palveluasuminen. Jokaista tyyppiä tarkastellaan visiomaisesti. Keskussairaalat ovat peruskorjauksen edessä. Niiden korjaaminen on vaikeaa ja kallista, useissa tapauksissa jopa mahdotonta, koska toiminnalliset prosessit ovat muuttuneet vuosien varrella. Oman lisänsä tähän tuo tietotekniikan kehittyminen, joka muuttaa prosesseja ja tilajärjestelyjä. Vanhusten rakennukset ovat liian ahtaita ja sijaitsevat asutuskeskusten laidalla. Ahtaus pakottaa pakkolepoon, syrjäinen sijainti katkaisee kontaktit ja lisää masennusta ja hoitotarvetta. Uusi konsepti edellyttää palveluasuntoja keskustassa, tilaa nousta ylös ja ylläpitää kuntoa. Edessä on valtava ehkä noin 6 mrd. euron korjausrakentaminen. Hyvää lopputulosta ei ole helppo saada ilman hyvää toiminnallista ohjelmaa ja kokonaisuuksien hallintaa. Keskeisenä tuloksena on vaatimus suunnittelun laadun parantamisesta ja vaatimus konseptisuunnittelun käyttöönotosta ennen tarveselvitystä ja hankesuunnitelmaa. Tämä raportti sisältää yhteenvedon projektin aikana tehdyistä osaraporteista, ekskursioilla nähdyistä malliratkaisuista ja sairaalan edustajien kanssa käydyistä keskusteluista, joissa esiin tulleet lukuisat ideat ovat vaikuttaneet raportin tuloksiin. Projektin muut raportit ovat nähtävissä SOTERA:n verkkosivuilla: www.sotera.fi/ ISBN 978-952-60-3597-0 ISBN 978-952-60-3598-7 (pdf) Aalto-yliopisto Arkkitehtuurin laitos www.aalto.fi I KAUPPA + TALOUS TAIDE + MUOTOILU + ARKKITEHTUURI TIEDE + TEKNOLOGIA CROSSOVER DOCTORAL DISSERTATIONS
© Copyright 2024