Sähköstimulaatio; Mitä, miksi ja kenelle? Lantionpohjan sähköstimulaatio neurologisilla potilailla Sarianna Savolainen. TtM, fysioterapeutti Käpylän kuntoutuskeskus Synapsia 10.2.2012 ∗ Neurologisen vaurion laatu ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Virtamuodot ja sähkön parametrit ja niiden merkitys stimulaatiossa ∗ Tutkimukset vaikuttavuudesta Ennen sähköstimulaation aloittamista tarkka moniammatillinen tutkiminen Neurologisen vaurion laatu ∗ Virtsarakon ja suolen normaali hermostollinen säätely sekä neurologisen vaurion vaikutus säätelyjärjestelmään Parkinson Traumaattinen aivovamma Stroke, aivoverenkiertohäiriöstä aiheutuneet halvausoireet Parkinson Aivorunkoinfarkti (Lock in syndrome) MS Selkäydinvauriot, osittainen, täydellinen Polio Plexus brachialis, Guillan-Barre Perifeeriset hermovauriot jne ∗ Oirekysely ∗ virtsarakon ja suolen toiminnan, ulostamisen ja virtsaamisen tarkempi kuvaus ∗ Kliininen havainnointi ∗ lantiopohjan havainnointi muun liikkumis- ja toimintakyvyn yhteydessä ∗ lihastestaus, spastisuus, nivelliikkuvuus, lihaskireydet, fasciat, neuraalikudos, tunto ∗ virtsaamis- ja ulostamisasennot ∗ spastisuuden arvioiinti ja mittaaminen, vuorokausivaihtelut, tilanteet ja toimintakyky ∗ SYV SPASTISUUSDEN YLEISIN LAUKASIN VIRTSARAKON TOIMINTA HÄIRIÖT Sarianna Savolainen Virtsarakon, suolen ja lantionpohjan lihasten tutkiminen Historia ∗ Pinta-elektromyografia ∗ Varianssi, grafiikka ei numeraliset muutokset ∗ Aikaisemmat oireet ∗ Neurologisesta vauriosta johtuvat oireet ∗ Inaktiviteetista johtuvat muutokset ∗ Arviointi (yhdessä lääkärin ja uroterapeutin kanssa) ∗ Tarkempi kliiniset neurofysiologinen tutkimus ∗ Neurogeenisen rakon urodynaaminen tutkimus ∗ Neurogeenisen suolen tutkiminen Kontraindikaatiot Aina lääkärin lupa sähköstimulaation aloittamiseksi ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Pacemaker Raskaus Akuutti paikallinen tulehdus Voimakas vuoto Malignit kasvaimet Limakalvojen kunto muut sairaudet (lääkärin lähete) jne Neurogeenisen potilaan suhteelliset kontraindikaatiot ∗ Neurogeeninen refleksirakko ∗ Neurogeeniset kivut ∗ Akuutti keskushermostovaurio ∗ Sympaattisen hermoston yliärsytystila ∗ Dysrefleksia (th 6 ) ∗ Lantionalueen spastisuus virtsaretentio seksuaalitoimintojen häiriöt spastisuuden lisääntyminen kivut, tunnottomuus Sähköstimulaatio ∗ Kivuttomuus, rentoutuminen ∗ Tunnon parantuminen, tunnistaminen/tiedostamisen parantuminen ∗ Jännitystilan ja rentoutumisen hallitseminen ∗ Yliaktiivisen virtsarakon rauhoittaminen ∗ Fasilitaatio, motorinen oppiminen, oikea aktiviteetti ∗ Lantionpohjan lihasten kestävyys, riittävä tonus rakon eri täyttöasteilla ja eri toiminnoissa ∗ Lantionpohjan lihasten maksimivoima, reflektorinen aktivoituminen vatsanpaineen kasvaessa ∗ Spontaani aktivoituminen tahdonalaisen liikkeen aikana NMES eli NeuroMuskulaarinen elektrostimulaatio ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ virtamuoto, matalataajuinen bifaasinen TNS symmetrinen tai asymmetrinen. pulssin pituus 50-450 mikros taajuudet 1 – 80hz stimulaatio mahdollista tauottaa, on- ja off-ajat virranvoimakkuus virran nousun ja laskun aika kokonaisstimulaatioaika Sähköstimulaatiohoidon aloittaminen ∗ Rento hoito-asento spastisuus Sähköstimulaatio ∗ ∗ ∗ ∗ spastisuus Kumpi ärsyttää elektrodi vai asento vai stimulaatio Sensorinen sammuminen Tuntemus jää päälle Mahdollinen hermoston ärsytys joka voi ilmetä viiveellä, seuraavana päivänä ∗ Alaraajojen, vatsan alueen spastisuutena tai kipuina ∗ Status dysrefleksikus ∗ Lepotilan löytäminen ja kivuttomuus ja jatkuva arviointi on erittäin tärkeää löytää ennen lihasten vahvistamista Taajuus, rate (Hz tai pps) ∗ Mitä korkeampi taajuus • paremmin läpäisee ihon • miellyttävämpää • väsyttävämpää(fatigue) ∗ 50 Hz • aktivoi aivojen sensorista kuorikerrosta ∗ 1-10Hz • twitch –lihassupistus (motoristen pisteiden etsiminen, spastisuuden rentouttaminen, kipu ∗ 15 – 50HZ, (35Hz käytetyin) ∗ ∗ • tetetaaninen lihassupistus • Denervaatiossa tetaninen supistus matalammalla taajuudella 50 Hz • nopeat my korkeilla taajuuksilla 20 Hz • hitaat my matalilla taajuuksilla Pulssin kesto, pituus, pulse duration ( s,ms) ∗ Sensorinen aktivaatio 50 s -150 s ∗ Molemmat intensiteetti ja pulssinkesto vaikuttavat aktiopotentiaalin syntyyn, motoriseen reaktioon ∗ Pulssin keston valintaan vaikuttaa lihasten koko sekä denervaatioaste ∗ yleisin 150-500 s ∗ lihaskalvon aktiopotentiaalin saavuttamiseksi vähintään 1 ms (1000 s) ∗ lyhyt pulssin kesto ei aktivoi C-säikeitä (kipu) ∗ pitkä pulssin kesto lihasvoima ∗ kuvassa 200 s 18-40mA, tai 40mA 40200 s ∗ Saman tehon saavuttamiseksi lyhyellä pulssin kestolla tarvitaan suurempi intensiteetti, pulssin keston kasvaessa intensiteettia voidaan vähentää Virranvoimakkuus, intensity, amplitude (mA=milliampeeri) ∗ Vaikuttaa siihen, kuinka paljon sensorisia ja motorisia hermosoluja aktivoituu ∗ Amplitudin lisääntyessä useamman hermosolun kynnystaso aktiopotentiaalin syttymiseksi saavutetaan ∗ Denervoituneessa lihaksessa on korkeampi ärsytys kynnys ∗ Stimulaatio tunkeutuu syvemmälle ja laajemmalle ∗ Hoitokokeilu aloitetaan sensorisella tasolla (subsensorisella) jatkuu Amplitudi (mA) ∗ Subsensorinen taso ∗ ???? Lantionpohjan hoidossa high Voltage, 50% ”kuhina” Tauotus (on-aika ja off-aika) ∗ Sensorinen taso ∗ Sensoristen hermojen aktivaatio ei perustu kutaneus reseptoreihin eikä tapahdu tietyllä määrätyllä tavalla, vaan aktivoi sensorista hermoa ∗ Motorinen taso ∗ tetaaninen tai värähtely lihassupistus ∗ intensiteetin lisäyksellä rekrytoituu enemmän motorisiayksiköitä, myös pienempiä ∗ fasilitaatiosta lihasvoiman kasvuun ∗ Supistuksen kesto (on-aika) ja lepoaika (off-aika) supistusten välissä ∗ Tauotus määräytyy sähköstimulaation tavoitteen sekä lihaksen ja hermotuksen kunnon pohjalta (mitä heikompi lihas sitä lyhyempi supistus ja pidempi tauko) ∗ Denervaatio pitkät tauot, spastisuuden rentouttaminen väsyttämällä lyhyet tauot. ∗ Kiputaso ∗ järjestys voi muuttua kudosvaurion tai ihonalaisen rasvakudoksen määrän vuoksi ∗ liian runsas sensorinen informaatio on epätavallista ja aivojen kuorikerros usein tulkitsee tiedon epämiellyttäväksi NEUROLOGISILLA POTILAILLA TUNTOPUUTOKSET JA DENERVAATIO JA SPASTISUUS VAIHTAA JÄRJESTYSTÄ Ramp up ja Ramp down • Ramp up eli virrannousuaika maksimi intensiteettiin (mA/s) • ramp up (sisältyy tai lisätään stimulaatio aikaan) • vaikuttaa virran miellyttävyyteen, liikkeen laatuun sekä akkomodaatioon eli hermon mukautumiseen virralle • voidaan käyttää hypertonisissa , spastisissa lihaksissa. • Ramp down eli virran laskuaika maksimista lepotasoon • Spastisuuden aktivoitumisen estämänen Ylijännitys/ spastisuus ∗ Teorioita ∗ Sensorinen totuttaminen ∗ Väsyttäminen ∗ Pitkäkestoinen submaksimaalinen supistus sähköstimulaation avulla, pitkäkestoinen hoitoaika, korkea taajuus 50 Hz ∗ Rentouttava sähkö ∗ Matalataajuinen virta, lyhyt pulssipituus (150µs/ 5-10Hz) ∗ Yleinen rentouden tunne ∗ Verenkierron ja aineenvaihdunnan paraneminen ∗ Hengitys mukaan Jännityksen ja rentouden eron oppiminen ∗ Triggerpoint stimulaatio ∗ Emg ∗ Sähköstimulaatio ∗ Pulssin pituus 250µs ∗ Taajuus 30-40 Hz ∗ Työaika (on) 3-5 s ∗ Lepoaika (off) 20-30 s ∗ Ramp up mahdollisimman pitkä ∗ Intensiteetti motorinen submaksimaalinen EMG-Biofeedback ∗ Tunnistaminen ja tiedostamisen opettelu ∗ Lihasten jännitys/rentouden opettelu ∗ Motorinen oppiminen ∗ Koordinaatio ∗ Palaute lihasvoimaharjoittelussa Yliaktiivisen rakon rauhoittaminen ∗ Elektrodiasettelu ∗ sakraalialue ∗ n. tibialis ∗ med. malleoli ∗ intra-anaalinen /vaginaalinen ∗ Frekvenssi 10 Hz ∗ Pulssin pituus 200-250 s ∗ Hoito-aika 5 min, 2-3 x päivässä Denervoituneen lihaksen harjoittaminen sähköllä ∗ Aloita matalalla virran voimakkuudella, tai sensorisella tasolla ∗ aloita 10-15 supistuksesta, jokaisella hoitokerralla lisää muutama supistus ja pyri lisäämään supistuksen voimakkuutta ∗ yhdistä aina liikkeeseen tai toimintaan jossa spontaani lantionpohjan supistuminen normaalisti tapahtuu Ulostamisen fasilitointi Ulostamisen fasilitointi ∗ Oikean lihastyö oppiminen ulostaessa, (anismus) ∗ Vatsalihasten fasilitaatio ja vahvistaminen ∗ Resiprokaalinen työ lp/vatsalih. ∗ Suolen liikkeiden fasilitointi — Ulostamisen fasilitointi ulostettaessa sähköstimulaatiolla transkutaanisesti vatsanpeitteiden päältä NMES; bifaasinen transkutaninen neurostim pulssin pituus 450 s taajuus 35 Hz, on-aika 5 s, off 10 s intensiteetti selkeä kontraktio . video Sarianna Savolainen Ulostamisen fasilitointi Korsten ym.2004. Difficulty with evacuation after spinal cord injury. Colon motility during sleep and effects of abdominal wall stimulation. Hascakova-Bartova ym. 2008. Neuromuskular electrical stimulation of completely paralysed abdominal muscles in spinal cord-injured patients: pilot study LANTIONPOHJAN LIHASTEN TOIMINNAN UUDELLEEN OPPIMINEN JA VAHVISTAMINEN ∗ McClurg ym 2006,Comparison of pelvic floor muscle training , electromyography biofeedback and neuromuscular electrical stimulation for bladder dysfunction in people with multiple sclerosis. ∗ Elser 1999, Pelvic floor rehabilitation in multiple sklerosis. ∗ DeRidder ym. 1999. Pelvic floor rehabilitation in multiple sklerosis. ∗ Vaahtera ym 1997,.Pelvic floor rehabilitation is effective in patients with multiple sklerosis. ∗ Tibeak ym. 2005, Pelvic floor muscle training is effective in woman with urinary in continence after stroke: Arandomised, controlled and blinded study. ∗Aivoverenkiertohäiriö, naiset YLIÄRTYNEEN RAKON RAUHOITTAMINEN JA VARASTOINTITILAVUUDEN LISÄÄMINEN ∗ Amarenco ym. 2003,Urodynamic effect of acute transcutaneus posterior tibial nerve stimulation in overactive bladder. ∗ MS, selkäydinvaurio, Parkinsonin tautia ja idiopaattinen rakkolihaksen instabiliteetti ∗ Skeil ja Thorpe 2001.Transcutaneus electrical stimulation in the treatment of neurological patients with urinary symptoms. ∗ MS, selkäydinvaurio, hemiplegia ∗ Ishogooka ym. 1996. Electrical pelvic floor stimulation. possible alternative treatment for reflex urinary incontinence in patient with spinal cord injury. ∗ selkäydinvammaisilla Kiitos!