1. No category

-lehti N:o 1/2011
Poimintoja
29.10.2010 järjestetyn
Harvinaiset Sairaudet
-päivän annista
Kannamme
harvinaista vastuuta.
2
Sobi-210x297.indd 1
Harvinaiset sairaudet 2011
24.3.2011 15.46
sisältö
4
5
toimitusjohtajalta
Vesa Loponen,toimitusjohtaja,OySwedishOrphanBiovitrumAb
Pääkirjoitus
Marco Hautalahti,kansainvälisenyksityisensyöpäsairaala
DocratesOy:ntoimitusjohtaja
6
12
Markku Toiviainen
Harvinaislääkkeidensaatavuudenturvaaminen
Klaus Nyblin,asianajaja,osakas,
AsianajotoimistoHammarströmPuhakkaPartners
16
näinminuaonhoidettu
HarvinaissairauksientutkimuksenmahdollisuudetjahaasteetSuomessa
Sakari Jokiranta,dosentti,erikoislääkäri,kliininenopettaja,Haartman-instituutti,
Helsinginyliopisto,jatuotekehityspäällikkö,YhtyneetMedixLaboratoriotOy
22
26
Potilastapauksestakliiniseentutkimukseen
Dan Nordström,reumatologi,päätutkija,HYKS
Harvinaissairauksientaloudellinenarviointi:
mitäpäätöksientueksitulisituottaa?
32
Erkki Soini,TtM(terveystalous),toimitusjohtaja,ESiOROy
Harvinaistensyöpienhoidonkehittäminen
–onkosehoidonkeskittämistä?
Pirkko Kellokumpu-Lehtinen,professori,TAY/TAYS,Syövänhoidonvastuualue,
Risto Johansson,professori,UEF/KYS,Syöpäkeskus
-lehti N:o 1/2011
Päätoimittaja: Petri Hartikainen
Toimittaja: Raija Vakkila
Paino: SLY-Lehtipainot Oy, Kirjapaino Uusimaa, Porvoo
Taitto: Taittotoimisto Åsa Åhl
Kannen kuva: ©iStockphoto.com/nataq
Julkaisija: Oy Swedish Orphan Biovitrum Ab (SOBI),
Keilaranta 19, 7. kerros, 02150 Espoo
Puhelin 0201 558 840,
[email protected], www.sobi.com
ISSN: ISSN-L 1799-652X ISSN 1799-652X (Painettu)
ISSN 1799-6651
Harvinaiset sairaudet 2011
15.46
3
t o i m i t u S j o H ta j a lta
a
Vesa Loponen,
toimitusjohtaja,
Oy Swedish Orphan
Biovitrum Ab
4
loittaessanitaannoinSwedish Orphan Biovitrumin
toimitusjohtajanaperehdyin
ensimmäiseksi yhtiömme
omaksumaantapaanlöytääjatarjotaratkaisujaharvinaisiasairauksiasairastavien
potilaidenelämänlaadunparantamiseksija
-monessatapauksessa–elämänpidentämiseksi.Tekemämmetyönarvohavainnollistuinopeastikeskusteltuanipuhelimitse
harvinaistajavakavaasairauttasairastavan
lapsipotilaanvanhemmankanssa.Perheen
elämäolimuuttunutheti,kunoikeandiagnoosinjälkeenaloitettulääkehoitoalkoi
tehota.
Tiedämme,ettämaailmastalöytyy
edelleenuseitatuhansiasairauksia,joihin
eitoistaiseksiolekehitettytehokastaja
turvallisuusvaatimuksettäyttäväälääkehoitoa.Urakkaonvaltavajavaatiiosaamisen
lisäksimyösmelkoisiataloudellisiaresursseja:lääkkeenkehittäminenharvinaiseen
sairauteen(EuroopanUnioninmääritelmän
mukaanilmaantuvuusonvähemmänkuin1
potilas2000asukastakohden)kunmaksaa
samanverrankuinkonventionaalisenkin
lääkkeenkehittäminen.Euroopanyhteisö
onottanutasiaankantaaharvinaislääkeasetuksenmuodossavaatienjäsenvaltioita
noudattamaansitä.Asetuksentarkoituksenaonedistääharvinaissairauksiintarkoitettujenlääkkeidenkehitys-jatutkimustyötä
sekäniidensaamistapotilaidenkäyttöön.
Osajäsenvaltioistaonaloittanutasetuksen
velvoitteidennoudattamisen,osaei–
mm.Suomieiasetuksenvelvoitettaole
toistaiseksikunnioittanut.
Suomionmonenmielestäedistyksellinenvaltio,jossaterveydenhuoltotoimii
kansalaistenparhaaksi.Tätämielikuvaa
voimmekuitenkinhaastaa.Erityisestiharvinaisiasairauksiasairastavatpotilaatovat
useintyytymättömiäterveydenhuoltopalveluidensaantiinSuomessa.Toisinkuin
useimmateurooppalaisetkanssaveljensä
ja-sisarensa,suomalainenharvinaispotilas
saalähesainamaksaaitsevähintäänosan
omastalääkehoidostaan.Tämäntilanteen
Harvinaiset sairaudet 2011
muuttamisenjasuomalaisenpotilaanasemannostamiseneurooppalaisellekeskitasolletuleeollavaltiovallanpäättäjien
agendassakorkealla!
SwedishOrphanBiovitrum–tuttavallisemminSobi–pyrkiiharvinaissairauksien
alueellakokonaisvaltaiseentoimintaan.Viimesyksynäjärjestämämme,järjestyksessä
toinenHarvinaisetSairaudet–päiväkokosi
yli200asiantuntijaajaaiheestakiinnostunuttayhteenkuulemaanjakeskustelemaan
tästätärkeästäaiheesta.Nytkädessäsi
olevalehtikoostuuseminaaripäivänesitelmöitsijöidenkirjoituksistajakokoaa
näintärkeääantiayksiinkansiin.Tämän
vuotuisenisontapahtumanlisäksiedistämmeharvinaissairaustiedonleviämistä
asiantuntijatapaamisissajamuissajärjestämissämmetilaisuuksissa.Organisaatiomme
toimiierittäinkansainvälisesti-sitenvarmistammemahdollisimmankorkeantiedon
tasonjatuoreimpientutkimuslöydösten
nopeanleviämisenmaahamme.
HaluanlopuksihaastaaSinutlukijana
osallistumaanharvinaistensairauksienhoidonedistämiseen.Tietojatiedostaminen
ovatoivialähtökohtia.Ajattelemahdollisestituntemaasiharvinaisestasairaudesta
kärsivääpotilasta.Useimmillapotilaillaei
oleollutmitäänomaavaikutustasairauteensa,sensyyhyntaisenkulkuun.Mitä
Sinävoisittehdäparantaaksesiaidosti
tämänpotilaantilannetta?TäälläSobissamejatkammetyötämme:kannamme
harvinaistavastuuta!
PääkirjoituS
Muutokseen tarvitaan
vastuun kantamista
H
arvinaistasairauttasairastaa
EuroopassaEU:nkriteerein
noin25miljoonaaihmistä,
jaheistäsuomalaisiaonnoin
30000.Tunnettujenharvinaissairauksien
määräkasvaatutkimuksenjakehitystyön
edetessä–tällähetkelläniitäonmääritelty
olevanjonoin8000.Yksittäisinätautiryhminäharvinaisetsairaudetovatpieniä,
muttakokonaisuutenakyseonsuuresta
määrästäihmisiä.
Euroopanparlamenttijaneuvostoantoi
asetuksenharvinaislääkkeistäjovuonna
1999.UseissaEU-maissaonsittemmin
toteutettulainsäädännöllisiätoimenpiteitä,joillaonvoituparantaaharvinaislääkkeidenpääsyäpotilaidenjalääkäreiden
käyttöönilmanylimääräisiäviiveitä.Sen
sijaanSuomenlainsäädännössäeioletältä
osintoteutettuerityistoimenpiteitä,vaikka
asetuksenantamisestajäsenvaltioilleon
kulunutjo11vuotta.
Suomalainenlääkekorvausjärjestelmä
onmonimutkainenjamelkobyrokraattinen.Sosiaali-jaterveysministeriönalainen
lääkkeidenhintalautakuntatekeevarmasti
parhaansaannettujenreunaehtojenpuitteissa.Itseprosessionvarsinkinharvinaislääkkeidenosaltavanhentunuteikäsiinä
otetahuomioonharvinaislääkkeidenerityisvaatimuksia.Esimerkiksikahdenvuoden
karenssiperuskorvattavuudestaerityiskorvattavuuteenonperusteetonainakin,jos
oletetaan,ettätälläajanjaksollasaataisiin
lisäänäyttöälääkkeenturvallisuudestaja
tehosta.Potilasmäärätovatpieniäjakliininennäyttökerätäänmaailmanlaajuisesti
–tämävieyleensäuseitavuosia.Kahden
vuodenodottelueitältäosintarjoakäytännössämitäänlisähyötyä.
Lääkekorvaushakemuksessavaaditaan
uudeltalääkkeeltäterveystaloudellinenselvityssenkustannusvaikuttavuudesta.Lääkekorvattavuuttahakevanyrityksentulee
luodatailöytääterveystaloustieteellinen
mallisenosoittamiseksi.Yrityksentulee
myöskerätäyksittäisiäkustannustietoja,
jotkavaikuttavatlääkkeenkustannusvai-
kuttavuuteen,jaitsenäisestimääritellä,
mihinuuttalääkehoitoatulisiverratakustannusvaikuttavuudennäkökulmasta.Kaikki
nämävaatimuksettekevätkorvattavuuden
hakemisestahidastajaeriammattiryhmiä
kuormittavaa.Lääkeyrityksentahtotilaja
osaaminensiisratkaisevatkäytännössäsen,
haetaankolääkkeellekorvattavuuttajamissäaikataulussa.Huolestuttavintaonluonnollisestise,ettälääkehoitojensaatavuus
viivästyyprosessinkankeudestajohtuen.
Harvinaislääkkeetovatuseinihmishenkiä
pelastaviavalmisteitajajoillekinpotilaille
viiveetvoivatollakohtalokkaita.
Ollessanivuosina2008-2010tämän
lehdenjulkaisijan,SwedishOrphanBiovitrumintoimitusjohtajanaasetimmeykköstavoitteeksemmelääkkeidemmetäyden
saatavuudenpotilaillejaheitähoitaville
lääkäreille.Pienelleorganisaatiolletavoite
olikova,muttamerkityksellinen.Onnistuimmeyhdenvuodenaikanasaavuttamaanviisierityiskorvattavuuspäätöstä.
Tämälieneemaassammeennätysyhdeltä
lääkeyritykseltäyhdenvuodenaikana.Saavutuksenmahdollistiyhteistyöjavastuun
kantaminenyhdessäviranomaisten,erikoislääkäriasiantuntijoidenjapotilasjärjestöjenkanssa.
Työskennellessämmehuomasimme
lainsäädännönjaprosessienvanhentuneen.Siksiteimmevuonna2008lakiuudistusehdotuksensilloisellesosiaali-ja
terveysministeriLiisaHyssälällelääkekorvattavuusprosessinuudistamisesta.Vuoden
2009joulukuussateimmeuudenaloitteen
harvinaissairauksiensisällyttämisestävaltioneuvostonasetukseenerillisenäryhmänä.Molempiaehdotuksiakannatettiineri
ammattiryhmissätekemämmeselvityksen
perusteella.Myöskansanedustajatolisivat
olleetvalmiitapuoltamaanparannusehdotuksiaylipuoluerajojen.
Nytmolemmatehdotuksetodottavat
laajempaavastuunottamistakaikiltaniiltä
tahoilta,jotkahaluavatjavoivatvaikuttaa
vuoden1999asetuksentoteutumiseen
maassamme.Ilmanlainsäädännönuudis-
Harvinaiset sairaudet 2011
Marco Hautalahti,
kansainvälisen yksityisen
syöpäsairaala Docrates Oy:n
toimitusjohtaja
www.docrates.com
tumistaeiparannuksiaoleodotettavissa
lääkekorvausjärjestelmäämmetaiharvinaislääkkeidensaatavuudenturvaamiseen
jokaiselleharvinaiseensairauteensairastuneelle.
Harvinaislääkkeidenkorvattavuuson
osalaajempaalääkepoliittistaarviointia
jasetulisimyöskäsitelläsiinäyhteydessä.
Uskonjatoivon,ettämaassammeontahtoakantaaharvinaistavastuutayliammatti-
jaosaamisryhmien.Tavoitteenatulisiolla,
ettäkaikkinoin30000harvinaissairasta
potilastammesaavatparhaanmahdollisen
hoidonviiveittä.
Suureksiiloksenikuulin,ettäSwedish
OrphanBiovitrumjatkaamerkityksellistä
työtäänjärjestämällätänävuonnajokolmannenkansallisenHarvinaisetSairaudet
–symposiumin.Toivon,ettäolemmekaikki
tuolloinpaikallakantamassaomaaharvinaistavastuutammesiitä,ettäSuomesta
tuleemallimaamyösharvinaissairauksia
sairastavilleihmisille.TapaamisiinHSpäivillä!
5
näin
minua on hoidettu
ma r k ku toi vi ai ne n
Artikkelin kirjoittaja sairastaa
vaikeaa verenvuototautia,
hemofiliaa.
Kirjoitus perustuu Harvinaiset sairaudet –päivässä 29.10.2010 pitämääni
esitelmään, jossa kerroin omakohtaisia kokemuksiani hemofiliani hoidosta
otsikolla ”näin minua on hoidettu” sekä verenvuototautien hoidosta ja
hoitojen kehittymisestä suomessa myös yleisellä tasolla.
Hemofiliasairautena
Hemofilia on periytyvä sairaus, jonka
aiheuttaa X-kromosomin virhe. Tämän
johdosta periytyminen on sidottu Xkromosomiin siten, että naiset toimivat taudin kantajina ja miehet sairastuvat. Aiheen laajuuden vuoksi tässä ei
ole mahdollista käsitellä periytyvyyttä eikä veren hyytymisen mekanismia
perusteellisemmin, joten riittänee, kun
todetaan, että veren hyytyminen on
erittäin monimutkainen ja monen eri
osatekijän muodostama kokonaisuus.
Jos jokin osatekijä puuttuu tai toimii
vajavaisesti, seurauksena voi olla verenvuotosairaus.
Hemofilia johtuu hyytymistekijän
puutoksesta. Hemofilia A aiheutuu
hyytymistekijä VIII:n puutoksesta ja
6
hemofilia B hyytymistekijä IX:n puutoksesta. A-hemofiliaa sairastavia on
Suomessa noin 250 ja B-hemofiliaa
noin 70 henkilöä. A-hemofilia on luokiteltu kolmeen eri vaikeusasteeseen
(lievä/keskivaikea/vaikea) potilaan hyytymistekijämäärän ja vuoto-oireiden
perusteella. B-hemofilia on diagnostisista syistä luokiteltu vain joko vaikeaksi tai lieväksi. Hemofiliat A ja B
ovat taudinkuvaltaan samankaltaiset ja
ne voidaan erottaa toisistaan vain laboratoriotutkimuksin. Terminä ”lievä
hemofilia” on jossain määrin harhaanjohtava, koska kyseessä on aina hoitoa
ja huomiota vaativa sairaus.
Yleinen harhakäsitys on, että hemofiliapotilas vuotaa verta valtoimenaan,
mutta oikeampi määre olisi pitkittynyt
Harvinaiset sairaudet 2011
vuoto. Sairauden oleellisin ongelma
ovat toistuvat, sisäiset verenvuodot
isoihin niveliin ja lihaksiin. Vuodot ilmaantuvat joko täysin spontaanisti tai
lievänkin trauman seurauksena.
Tavallisimpia ovat polven, nilkan ja
kyynärnivelen vuodot.
Niveleen tapahtuva, toistuva verenvuoto aiheuttaa nivelkalvossa muutoksia ja tulehdusreaktion, joka tuhoaa nivelrustoa aiheuttaen vaikean artroosin
eli nivelrikon.
Vuodon oireita ovat tyypillisesti kova
kipu, turvotus, nivelen liikerajoitus ja
vuotokohdan kuumotus.
Tyypillistä on myös jälkivuoto, eli se,
että jo lakannut vuoto alkaa uudelleen
2-3 vuorokauden kuluttua.
Hoitamattomana tai puutteellisesti
Hemofiliapotilaalla
verenvuodot ilmaantuvat
joko täysin spontaanisti tai lievänkin
trauman seurauksena.
hoidettuna hemofilia invalidisoi jo nuorella iällä ja vaikea-asteinen sairaus voi
invalidisoida hoidettunakin. Toistuvat
nivelverenvuodot aiheuttavat artroosia, lihasten ja jänteiden elastisuuden
menetystä sekä usein vaikeita pysyviä
nivelten liikevajauksia.
Pienehköt haavat ovat harvoin kovin
suuri ongelma, joskin esimerkiksi suun
alueen limakalvot saattavat vuotaa pitkään ja vuodot voivat olla hankalia.
Verenvuototauti on aina otettava
huomioon leikkauksissa ja niitä pienemmissäkin toimenpiteissä, esim hampaanpoistoissa.
Aikaisempina vuosina ja vuosikymmeninä sairaus on huomattavasti rajoittanut fyysistä toimintakykyä ja
elämää yleensäkin, nykyään hoidon
parantumisen ansiosta nämä rajoitteet
ovat merkittävästi vähentyneet.
Hemofilianhoito
Tärkein hemofilian hoito on hyytymistekijän korvaushoito, jossa potilaalle annetaan puuttuvaa hyytymistekijää suonensisäisesti. Hoidon tarkoitus
on nostaa potilaan verestä puuttuvan
hyytymistekijän määrä tavoitetasolle
joko jo alkaneen vuodon tyrehdyttämiseksi tai vuotojen syntymisen ehkäisemiseksi.
Annettu hyytymistekijä puoliintuu
elimistössä varsin nopeasti, hyytymistekijästä riippuen 8-20 tunnissa, joten
vuodon tyrehdyttämiseksi hoidon on
oltava määrältään ja kestoltaan riittävää.
Harvinaiset sairaudet 2011
Hoitoa voidaan antaa joko profylaktisesti eli ehkäisemään vuotoja ennalta tai on-demand, jolloin sitä annetaan vuotojen tai vuodolle altistavan
tapahtuman yhteydessä.
Hyytymistekijäkorvaushoidossa itsehoito tai vanhempien lapsilleen antama hoito on käytössä valtaosalla potilaista.
Hemofilian oikea hoito vaatii monen
eri alan erikoisosaamista, esimerkkeinä
hematologia, fysiatria, fysioterapia, ortopedia, laboratoriopalvelut jne. Hoidon keskiössä oleva potilas itse ja hänen oma aktiivisuutensa ovat kuitenkin
ratkaisevassa asemassa hoidon onnistumisen kannalta, mistä esimerkkinä käy
se, että nykyään vaikeaa verenvuototautia sairastavat lapset pyritään kou-
7
>>
luttamaan sairautensa omatoimiseen
hoitamiseen jo noin kymmenvuotiaina. Heille opetetaan laskimopunktion
suorittaminen, jotta he voivat hoitaa
hyytymistekijälääkkeensä säännöllisen
ottamisen, toki vanhempien valvonnassa ja ohjauksessa.
Tämä valmentautuminen oman vuotosairauden omatoimiseen hoitamiseen
on heidän tulevaisuutensa kannalta
keskeisen tärkeää. Ennaltaehkäisevän
hyytymistekijälääkityksen turvin nämä
lapset voivat viettää kohtalaisen normaalia elämää ja harrastaa useimpia
asioita, mitä muutkin ikäisensä.
Hemofilianhoito
1950-ja60-luvulla
Omassa lapsuudessani ja nuoruudessani todellisuus oli hieman toisenlainen.
Olen 57-vuotias ja syntyisin Helsingistä. 15-vuotiaaksi saakka Hyksin Lastenklinikan osasto 2 oli likimain toinen
kotini. Leikki-iässä verenvuotoja niveliin ja lihaksiin tapahtui hyvin usein, tavallisesti muutaman viikon välein. Hoito tapahtui aina sairaalassa ja se kesti
yleensä minimissäänkin noin viikon.
Hoitona oli jääplasma, jota tiputettiin vähintään kolmen vuorokauden
ajan, tavallisesti kyynärtaipeeseen teipatun metallineulan kautta, käsivarsi suorana muovilla vuoratussa lastassa. Muovikanyylit odottelivat vielä
tuloaan. Vuotoihin liittyi yleensä kova
kipu, jota pitkään jatkuva plasmainfuusio pahensi. Kipulääkettä annettiin
harvoin, ja jos annettiin, se oli usein aspiriinia, jolla on verenvuototaipumusta
lisäävä vaikutus, mutta jostain syystä
8
sitä ei tiedetty tai asiasta ei tuolloin
välitetty. Jos vuoto oli riittävän paha,
toisin sanoen verenhukka oli suuri, annettiin myös tuoreverta.
Tavallisimmin vuodot tapahtuivat
isoihin niveliin, polviin, olkaniveliin,
kyynärniveliin, nilkkoihin ja lonkkiin.
Myös isot lihakset, kuten reisilihakset,
vuosivat aika ajoin, ja juuri ne olivat
usein hankalimpia hoitaa.
Vuodot saatiin aina kuriin riittävän
pitkään kestävällä plasman annolla.
Miltei aina vaikeimmista vuodoista jäi
kuitenkin pitempikestoisia ongelmia,
esimerkiksi polven jäykistymistä. Alle
kymmenvuotiaana polveni vedettiin
useampaan kertaan suoraksi narkoosissa ja kipsattiin. Verta täynnä olevia
polviniveliä tyhjennettiin punktioimalla
hyvin usein. Tämän hoitotoimenpiteen
hyödyllisyys, ottaen huomioon sen aikaisen hyytymistekijähoidon, on kyseenalainen. Selkeitä hoitovirheitäkin
tapahtui, esimerkiksi väärin suoritetun
jalan kipsauksen aiheuttama elinikäinen vamma.
Lienee selvää, ettei tiheään toistuvien sairaalakäyntien ja nopeasti kehittyvien liikuntarajoitusten ja kipujen
keskellä voinut juuri puhua normaalista elämästä.
Kuitenkin sen aikaisten mittapuiden mukaan hoito oli varmasti parasta
mahdollista. Siitä on osoituksena, että
olen ylipäänsä kertomassa näistä kokemuksista. Ikävuosien 7 ja 10 välillä
sattui nimittäin pari hengenvaarallista
sisäistä verenvuotoa, joista hoidon ja
nuoruuden avulla kuitenkin toivuin.
Lopputulemana tästä oli kuitenkin
se, että jo alle parikymppisenä olin var-
Harvinaiset sairaudet 2011
©SOBI/DAVIDBICHO
näin
minua on hoidettu
erittäin
merkittävä
uudistus
olise,
että uudet
hyytymistekijälääkkeet saatiin
myös kotikäyttöön.
sin vaikeasti liikuntavammainen. Kuljin
useita vuosia kainalosauvoilla. Vastoin
odotuksia olosuhteet eivät lisänneet
opiskelumotivaatiota, ja hakeuduinkin työelämään mahdollisimman pian,
tuolloin 1970-luvun alussa vielä uudelle ja erikoiselle ATK-alalle.
kohtiparempaahoitoa
Samaan aikaan otettiin myös hemofilian hoidossa kaksi suurta edistysaskelta:
Ensimmäinen oli hyytymistekijäspesifisten hyytymistekijälääkkeiden tulo
käyttöön 1960-luvun loppupuolella.
A- ja B-hemofiliaan saatiin uudet, tehokkaat plasmapohjaiset konsentraatit. Suomessa niitä valmisti SPR Veripalvelu vapaaehtoisten luovuttajien
plasmasta.
Toinen, erittäin merkittävä uudistus oli se, että uudet hyytymistekijälääkkeet saatiin myös kotikäyttöön.
Potilaat ja lapsipotilaiden vanhemmat
opettelivat laskimopunktion suorittamisen. Tämä mahdollisti vaikeaa verenvuototautia sairastaville myös ennaltaehkäisevän hoidon, jonka käyttö
alkoi Suomessa 1969. Varsin pian kaikki lapsipotilaat ja osa vaikeaa vuoto-
Harvinaiset sairaudet 2011
tautia sairastavista aikuisista pääsivät
säännöllisen ennaltaehkäisevän hyytymistekijähoidon piiriin. Tämä mahdollisti jotakuinkin normaalin elämän;
koulunkäynnin, työn, matkustelun ja
harrastukset. Riskitöntä ja ongelmatonta hemofiliapotilaiden elämä ei ollut eivätkä jo kehittyneet nivelvauriot minnekään kadonneet. Kuitenkin
hoidon saaminen omiin käsiin jatkuvien sairaalakäyntien sijasta oli huikea
parannus elämänlaatuun. Itse aloitin
omatoimisen hoidon vuonna 1974.
Omalla kohdallani hoito oli pitkään
pääasiassa vuotojen hoitoa, ennalta-
9
>>
näin
minua on hoidettu
ehkäisevää hoitoa käytettiin tietyissä tilanteissa, esimerkiksi matkoilla,
operaatioiden ja hammashoidon yhteydessä. 2000-luvulla olen aloittanut
suhteellisen säännöllisen, ennaltaehkäisevän hyytymistekijälääkityksen.
Tämä taas on mahdollistanut paremman oman kunnon ylläpidon.
Hyytymistekijälääkkeiden kehittyessä tulivat myös verenvuototautipotilaiden vaativat leikkaukset mahdollisiksi.
Vuodesta 1984 alkaen hemofiliapotilaiden vuotojen vaurioittamia niveliä
alettiin korjata tekonivelillä Invalidisäätiön Sairaala Ortonissa, jossa tähän
mennessä on tehty suurin osa näistä
operaatioista. Omasta kokemuksestani voin sanoa, että saatuani tekonivelet molempiin polviini elämänlaatu
parani taas todella ratkaisevasti, sekä
liikuntakyvyn paranemisen että kipujen vähentymisen kautta.
Merkittävää kehitystä hemofilian ja
muiden verenvuotosairauksien hoidossa tapahtui vuonna 2002, kun Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin
Meilahden sairaalaan perustettiin hyytymishäiriöyksikkö, joka oli ensimmäinen askel kohti muissa teollisuusmaissa
yleistä, monialaisiin hemofiliakeskuksiin perustuvaa hoitomallia. Myös
Suomen Hematologiyhdistys kiinnitti
asiaan huomiota perustamalla verenvuototautipotilaita hoitavien hematologien Hemofiliaryhmän.
Hyytymistekijälääkkeet ovat viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana
kehittyneet merkittävästi sekä virusturvallisuuden että käyttömukavuuden
suhteen. Tämä kehitys on edelleen helpottanut potilaiden elämää.
10
Hemofilianhoidon
nykyisetkulmakivet
Tarkastaltaessa nykypäivän hemofilian
hoitoa nousee esiin tiettyjä perustekijöitä, joiden on oltava kunnossa, jotta
voitaisiin puhua oikeasta ja riittävästä hoidosta:
potilaan itse annostelema
hyytymistekijähoito, joka
mahdollistaa oikean, riittävän ja
tarpeeksi nopean hoidon vuodon
sattuessa
ennaltaehkäisevä hoito myös
aikuisille, joka mahdollistaa
jäljellä olevan fyysisen kunnon
ylläpidon ja sen kohentamisen
asiantunteva ortopedinen
kirurgia, jonka avulla syntyneitä
nivelvaurioita voidaan korjata
ja siten parantaa potilaan
toimintakykyä
hemofiliakeskuksen palvelut,
joiden puitteissa toimii
monialainen ja asiaa tunteva
hoitotiimi ja jossa varataan
säännölliset kontrollikäynnit ja
koordinoidaan hoito
verenvuotosairauden
luonteen ja tarvittavien
toimenpiteiden ymmärtäminen
päivystystilanteissa, koska usein
tuolloin tehdään suurimmat
virheet ja unohdetaan, että
hemofiliapotilas yleensä itse tietää,
miten vuototilanteet pitää hoitaa
Valitettavasti on todettava, että hemofiliapotilaan näkökulmasta Suomi ei aivan vielä ole hoidon mallimaa, vaikka
edistystä onkin tapahtunut huimasti,
kuten edellä olevasta käy ilmi.
Suomen Hemofiliayhdistys ry. teki
alkuvuodesta 2010 jäsenkyselyn, jossa
kysyttiin mm. vaikeimpia vuototautiin
liittyviä ongelmia. Kolme merkittävintä ongelmaa olivat nivelkivut, liikuntavaikeudet ja hoitopaikan asiantuntemattomuus. Etenkin tähän viimeksi
mainittuun potilaskunnalla on lupa
toivoa parannusta.
Hemofilia on malliesimerkki harvinaisesta sairaudesta, jonka hoidossa
potilaiden oman asiantuntemuksen ja
kokemuksen huomioiminen on ensiarvoisen tärkeää.
Suomessa toimii potilasyhdistys,
Suomen Hemofiliayhdistys ry., joka
ajaa verenvuotopotilaiden etuja. Vastaavia yhdistyksiä toimii useimmissa
maailman maissa, ja ne kuuluvat kansainväliseen kattojärjestöön, World Federation of Hemophilia (WFH).
lisätietojaaiheesta
Ohessamuutamia
tietolähteitä,joistasaalisää
tietojaverenvuototaudeista:
SuomenHemofiliayhdistyksen
verkkosivut,www.hemofilia.fi
WorldFederationof
Hemophilia:nverkkosivut,
www.wfh.org
Verenvuototaudit–
tietopakettipotilaille2006
(SuomenHemofiliayhdistysry.)
Pysyväverenvuototaipumus,
tietoapotilaalleja
hoitohenkilökunnalle
(HUS/Hyytymishäiriöyksikkö)
Harvinaiset sairaudet 2011
Ruco
Kannamme
harvinaista vastuuta.
2
Sobi-210x297.indd 1
Harvinaiset sairaudet 2011
24.3.2011 15.46
Harvinaislääkkeiden
saatavuuden turvaaminen
k l a u S n y b l i n
asianajaja, osakas, Asianajotoimisto
Hammarström Puhakka Partners
aluksi
Harvinaislääkkeiden saatavuuden turvaaminen sisältää kaksi osatekijää: Yhteiskunnallisella tasolla täytyy luoda
riittävät kannustimet tutkimukselle ja
tuotekehitykselle uusien harvinaislääkkeiden kehittämiseksi ja markkinoille
saattamiseksi. Lisäksi yhteiskunnan tulee osallistua riittävästi harvinaislääkkeiden hankkimisen rahoittamiseen,
jotta kaikilla potilailla olisi varallisuusasemastaan riippumatta mahdollisuus saada sairauksiinsa asianmukaista hoitoa.
EU:n tasolla on luotu erityiset kannustimet harvinaislääkkeiden tutkimiselle ja kehittämiselle. Myyntiluvat
harvinaislääkkeille myöntää Euroopan lääkevirasto EMA ns. keskitetyssä menettelyssä, ja harvinaislääkkeiden
myyntiluvan haltijat saavat hyväkseen
eräiltä osin pidemmälle menevät yksinoikeudet kuin uusien lääkkeiden kehittäjät muuten. Eurooppalainen harvinaislääkkeitä koskeva yhtenäistetty
sääntely sisältyy EU:n harvinaislääkeasetukseen (141/2000/EY).
12
EU:n tasolla ei ole yhtenäistetty sitä,
miten kansallisista sairausvakuutusjärjestelmistä rahoitetaan harvinaislääkkeiden käyttöä. Ns. avoimuusdirektiivissä (89/105/ETY) on kuitenkin
säädetty puitteet sille, millaisessa menettelyssä päätökset lääkevalmisteiden
sisällyttämisestä kansallisten sairausvakuutusjärjestelmien piiriin tulee tehdä.
Muilta osin sairausvakuutusjärjestelmien sisältö on jokaisen jäsenvaltion
itsensä päätettävä asia.
Suomessa ns. sairaalalääkkeet rahoitetaan kuntatalouden piirissä. Potilaat
maksavat sairaalapäivistä asiakasmaksut sairaaloille, ja näihin maksuihin
sisältyy myös sairaalassa annettava
lääkehoito. Avohoidon puolella lääkkeiden kustannusvastuu on potilaalla itsellään ja Kansaneläkelaitoksella
(Kela). Potilaalla on kuitenkin oikeus
saada apteekista hankkimastaan lääkkeestä Kelalta sairausvakuutuskorvaus
vain, jos asianomainen lääke on ensin hyväksytty korvausjärjestelmään
lääkkeiden hintalautakunnan (Hila)
päätöksellä.
Harvinaiset sairaudet 2011
Sairausvakuutusjärjestelmänyleinen
rakenne
Potilaan oikeudesta saada sairausvakuutuskorvausta lääkkeistä on säädetty sairausvakuutuslaissa (1224/2004).
Lääkekorvausjärjestelmässä on kolme
korvausluokkaa: (i) peruskorvattavat
lääkkeet, joista potilaalla on oikeus
saada 42 prosentin korvaus lääkkeen
vähittäishinnasta, (ii) alemman erityiskorvausluokan lääkkeet, joista potilaalla on oikeus saada 72 prosentin
korvaus sekä (iii) ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeet, joista potilaalla
on oikeus saada 100 prosentin korvaus.
Viimeksi mainitussa luokassa potilaalla
on kuitenkin 3 euron lääkekohtainen
omavastuuosuus.
Lisäksi potilaalla on oikeus saada
lisäkorvaus hankkimistaan lääkkeistä,
jos korvattujen lääkkeiden potilaalle
aiheuttamien kustannusten yhteismäärä kalenterivuodessa ylittää 675,39
euroa. Lisäkorvaus on 100 prosenttia
em. maksukaton ylittävistä lääkeostoista, kuitenkin siten, että potilaan
tulee maksaa 1,50 euron lääkekohtainen omavastuuosuus. Maksukatto on
aikanaan sisällytetty sairausvakuutuslakiin osaltaan sen takeeksi, että harvinaislääkkeiden aiheuttamat kustannukset eivät nousisi yksittäisten potilaiden
kannalta kohtuuttoman korkeiksi.
Siinä vaiheessa, kun uusi lääke ensimmäistä kertaa sisällytetään korvausjärjestelmään, se tulee peruskorvattavaksi. Osa lääkkeistä voi myöhemmin
päästä myös erityiskorvattaviksi, joko
alempaan tai ylempään erityiskorvausluokkaan.
Edellytyksenä lääkkeen erityiskorvattavaksi hyväksymiselle on, että asianomainen lääke on tarkoitettu sellaisen
sairauden hoitoon, joka on sisällytetty
valtioneuvoston asetukseen lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista,
joiden lääkehoidon kustannuksista
sairausvakuutuslain 5 luvun 5 §:n 2
momentin perusteella korvataan 72
tai 100 prosenttia (198/2009, jäljempänä ”valtioneuvoston asetus”). Lisäksi lääkkeen erityiskorvattavuudelle
Potilaallaon
oikeussaada
apteekista hankkimastaan lääkkeestä
Kelalta sairausvakuutuskorvaus vain, jos
asianomainen lääke on ensin hyväksytty
korvausjärjestelmään lääkkeiden
hintalautakunnan (Hila) päätöksellä.
on muita edellytyksiä. Pääsääntöisesti
lääkkeen tulee olla ensin peruskorvattuna vähintään kaksi vuotta. Peruskorvattavuusaikana myyntiluvan haltijan
tulee kyetä keräämään tutkimukseen ja
käyttökokemukseen perustuvaa näyttöä siitä, että lääkkeellä on riittävä hoidollinen arvo erityiskorvattavuuden
vahvistamiseksi.
Sekä lääkkeiden perus- että erityiskorvattavuudesta päättää Hila lääkkeen myyntiluvan haltijan tekemän
Harvinaiset sairaudet 2011
hakemuksen perusteella. Myönteisen
korvattavuuspäätöksen antamisen edellytyksenä on, että Hila pitää myyntiluvan haltijan ehdotusta lääkkeen
korvausperusteiseksi tukkuhinnaksi
kohtuullisena. Tässä arvioinnissa painoarvoa on muun muassa muiden saman sairauden hoitoon käytettävien
lääkkeiden hinnoilla sekä asianomaisen lääkkeen hinnoittelulla muissa Euroopan talousalueen maissa. Jos Hila
hylkää myyntiluvan haltijan tekemän
13
>>
Harvinaislääkkeiden
saatavuuden turvaaminen
hakemuksen, myyntiluvan haltijalla on
oikeus valittaa päätöksestä korkeimmalle hallinto-oikeudelle (KHO).
Eräissä tapauksissa myös yksittäinen
potilas voi tehdä korvattavuus- ja tukkuhintahakemuksen Hilalle. Tällainen
menettely on mahdollinen, jos kyseessä
olevalla lääkkeellä ei ole myyntilupaa,
vaan se on ns. erityislupavalmiste. Myös
potilaalla on oikeus valittaa Hilan kielteisestä päätöksestä KHO:een.
Jos jokin avohoidon lääke ei sisälly
korvausjärjestelmään, potilas joutuu
rahoittamaan lääkkeen käytön kokonaan itse (korvausjärjestelmän ulkopuolinen lääke ei myöskään kerrytä
em. maksukattoa). Tällainen asetelma on käytännössä mahdollinen seuraavissa tapauksissa: (i) lääke on vasta
äskettäin saanut myyntiluvan ja Hila
ei ole vielä ratkaissut myyntiluvan haltijan tekemää korvattavuus- ja tukkuhintahakemusta, (ii) Hila on antanut
hylkäävän päätöksen tällaiseen hakemukseen, (iii) myyntiluvan haltija ei ole
syystä tai toisesta tehnyt lainkaan korvattavuus- ja tukkuhintahakemusta tai
(iv) myyntiluvan haltija on irtisanonut
lääkkeen korvausjärjestelmästä.
Sairausvakuutusjärjestelmänyleisen
rakenteentuomathaasteet
harvinaislääkkeille
Kaikki harvinaislääkkeet on tarkoitettu vakavien sairauksien hoitoon. Osa
pidempään markkinoilla olleista harvinaislääkkeistä on kuitenkin edelleen
potilaille vain peruskorvattavia. Syynä
tähän on se, että kyseisille lääkkeille ei
välttämättä löydy ”kohdesairautta”
14
edellä mainitusta valtioneuvoston asetuksesta. Asetuksen luettelossa sairauksista, joiden hoidossa lääke voi olla
72-prosenttisesti erityiskorvattava, on
lueteltu yhteensä 10 sairautta. Luettelossa sairauksista, joiden hoidossa
lääke voi olla 100-prosenttisesti erityiskorvattava, on lueteltu yhteensä
34 sairautta. Jos asianomainen sairaus
ei sisälly näihin luetteloihin, lääke voi
olla vain peruskorvattava.
Lääkehoidon erityiskorvattavuuteen
mahdollistavien sairauksien sidonnaisuus valtioneuvoston asetuksen luetteloon on erityisen ongelmallista harvinaissairauksien ja -lääkkeiden kohdalla.
Asetusta toki aika ajoin päivitetään lisäämällä siihen uusia sairauksia, mutta
harvinaissairauksien lisääminen luetteloihin yksitellen on käytännössä mahdotonta. Syinä ovat harvinaissairauksien suuri määrä ja vastaavasti potilaiden
pieni määrä kutakin sairautta kohden.
Toisaalta osa harvinaissairauksista sisältyy jo valmiiksi johonkin valtioneuvoston asetuksen erityiseen luokkaan
(esimerkiksi syöpäsairaudet). Lisäksi
edellä mainittu potilaan lääkekustannusten vuotuinen maksukatto osaltaan
helpottaa harvinaissairauksia sairastavien potilaiden kustannusrasitusta.
Joka tapauksessa harvinaissairauksia sairastavien potilaiden ja myös
harvinaislääkkeitä markkinoivien lääkeyritysten näkökulmasta voidaan todeta, että nykyinen erityiskorvattavuussääntely on tarpeettoman jäykkä ja voi
johtaa siihen, että harvinaissairautta
sairastava potilas joutuu eriarvoiseen
asemaan suhteessa joitakin muita sairauksia sairastaviin potilaisiin.
Harvinaiset sairaudet 2011
©ISTOCKPHOTO.COM/YURI_ARCURS
”35.luokka”valtioneuvostonasetukseen
Oy Swedish Orphan Biovitrum Ab on
vuonna 2010 tehnyt sosiaali- ja terveysministeriölle aloitteen siitä, että
valtioneuvoston asetukseen lisättäisiin
erityinen ”35. luokka” siihen luetteloon, joka koskee sairauksia, joiden
hoidossa lääkehoito voi olla potilaille
100-prosenttisesti erityiskorvattavaa.
Tämä luokka kattaisi kaikki sellaiset
sairaudet, joiden hoidossa käytettävät
lääkkeet luokitellaan EU:n harvinaislääkeasetuksen tarkoittamiksi harvinaislääkkeiksi.
Myös Harvinaiset-verkosto on vuonna 2010 lähestynyt sosiaali- ja terveysministeriötä kiinnittäen ministeriön
huomiota siihen, että osa harvinaissairauksien hoitoon tarkoitetuista lääkkeistä voi olla vain peruskorvattuja.
Antamissaan vastauksissa ministeriö
on viitannut valmisteilla olleeseen – ja
sittemmin helmikuussa 2011 julkaistuun – Lääkepolitiikka 2020 -asiakirjaan (STM:n julkaisuja 2011:2). Ministeriö on myös todennut, että osana
Lääkepolitiikka 2020 -prosessia on
pohdittu ja pohditaan ”lääkehoidon
kehitystä kohden yhä yksilöidympiä
hoitoja (ml. harvinaislääkkeet) ja kuinka korvattavuus- ja hintasääntelyä kehitetään vastaamaan tätä haastetta”.
Lisäksi ministeriö on viitannut erityiskorvattavia sairauksia koskevan valtioneuvoston asetuksen päivittämiseen ja
läpikäymiseen.
Jos valtioneuvoston asetukseen lisättäisiin edellä mainittu ”35. luokka”,
tällä olisi suuri merkitys monelle harvinaissairautta sairastavalle potilaalle,
Harvinaiset sairaudet 2011
mutta sairausvakuutuksesta korvattavien lääkekustannusten kokonaisuudessa muutoksen merkitys olisi yhteiskunnalle hyvin vähäinen. Tarvitaan
siis lähinnä vain (lääkekorvaus)poliittista tahtoa.
Suomesta
harvinaissairauksien
hoidonmallimaa–myös
lääkekorvaustensuhteen
EU:n harvinaislääkeasetus rohkaisee jäsenvaltioita kehittämään erityisiä kannustimia harvinaislääkkeiden tutkimiseen, kehittämiseen ja markkinoille
saattamiseen. Useissa EU:n jäsenvaltioissa tällaisia erityisiä kannustimia
on otettu käyttöön harvinaislääkkeiden saattamiseksi paremmin potilaiden ulottuville. Käyttöön otetut järjestelyt ovat koskeneet mm. erityisiä
harvinaislääkkeiden rahoittamista koskevia budjetteja, harvinaislääkkeiden
nopeutettua tai helpotettua korvausjärjestelmään pääsyä tai potilaille suunnattuja erityisiä tukitoimia sairausvakuutuskorvausten hakemiseksi.
Suomessa ei ole toistaiseksi otettu
käyttöön minkäänlaisia erityisiä kannustimia harvinaislääkkeiden saatavuuden parantamiseksi. Edellä mainittu erityiskorvattavuutta koskeva ”35.
luokka” voisi olla tällainen erityinen
toimenpide. Toisaalta on todettava,
että tämäkin uudistus vain saattaisi
harvinaissairauksia sairastavat potilaat
yhden asian osalta ”samalle viivalle”
muita sairauksia sairastavien potilaiden
kanssa. Jostakin on kuitenkin aloitettava – ja sen jälkeen jatkettava määrätietoisesti kohti lisäuudistuksia.
15
Harvinaissairauksien
tutkimuksen mahdollisuudet
ja haasteet Suomessa
S a k a ri joki r anta
dosentti, erikoislääkäri, kliininen opettaja, Haartmaninstituutti, Helsingin yliopisto, ja tuotekehityspäällikkö,
Yhtyneet Medix Laboratoriot Oy
H
arvinaissairauksien tutkimus on välttämätön osa
harvinaisten sairauksien
diagnostiikan ja hoitamisen kehitystä. Samalla tavalla kuin tavallistenkin sairauksien tutkimus, voidaan harvinaissairauksien tutkimus
jakaa perustutkimukseen, kliinisteoreettiseen tutkimukseen, kliiniseen tutkimukseen ja epidemiologiseen tutkimukseen. Kaikilla näillä tutkimuksen
osa-alueilla on oma merkittävä roolinsa
kunkin sairauden synnyn ymmärtämisessä, tautia sairastavien potilaiden havaitsemisen ja hoidon valinnan kehityksessä sekä mahdollisesti myös tautien
ennaltaehkäisyn mahdollistamisessa.
Harvinaissairauksienkaan tutkimuksessa ei ole mitään oikotietä hyviin tuloksiin vaan kaikkia näitä tutkimuksen
lähestymistapoja täytyy soveltaa tasapainoisesti. Tämäntyyppisestä tasapainoisesta tutkimuskokonaisuudesta on
16
Suomessa kokemusta ja siten Suomesta voi jatkossa kehittyä harvinaissairauksien tutkimuksen ja ehkä hoidonkin
mallimaa, jos mahdollisuudet käytetään hyväksi ja haasteisiin löydetään
ratkaisut. Tässä artikkelissa visioidaan
keinoja, joilla harvinaissairauksien tutkimusta voitaisiin tukea ja siten ainakin joidenkin harvinaissairauksien toteamista ja hoitoa parantaa.
Harvinaissairauksien
tutkimuksentasot
Kaiken lääketieteellisen tutkimuksen
perustana on sairauksien kuvaaminen
ja luokittelu, koska ilman kunnon luokittelua parhaan hoidon valitseminen
kullekin potilaalle ei voi toteutua. Sairauksien kuvaaminen ja luokittelu on
harvinaissairauksien osalta yleisiä tauteja haastavampaa, koska harvinaisista potilasryhmistä ei yhdelle kliinikolle kerry paljon kokemusta eikä taudin
Harvinaiset sairaudet 2011
tai potilasryhmän yhteisiä tyyppipiirteitä voi siten huomata. Jo tämänkin
vuoksi tietyntyyppisten potilaiden keskittäminen on tarpeen. Keskittämisen
avulla on kliinisin perustein Suomessa
pystytty kuvaamaan vuosikymmenten
saatossa kymmeniä ns. suomalaiseen
tautiperintöön kuuluvia tauteja. Harvinaissairauksien luokittelun kannalta
tämän tautien kuvaamisen lisäksi tarvitaan usein sairauden syntymekanismin
tuntemista, jotta luokittelua voidaan
täsmentää ns. tarkkojen diagnoosien
tasolle ja siten mahdollistaa yksilöllisempi hoidon valinta.
Aina tautien alaluokittelulla ei ole
merkitystä, mutta merkitys voi olla
huomattava, jos taudin syntyyn voi
johtaa useampi eri mekanismi. Suuri
osa harvinaissairauksista johtuu yhden tietyn geenin virheestä, joka aiheuttaa geenin koodaaman proteiinin
puutoksen tai toimintahäiriön. Tällöin
taudin hoito on todennäköisesti varsin samanlainen kaikkien potilaiden
osalta. Jos tautiin voi kuitenkin johtaa
yksittäinen mutaatio yhdessä monista
geeneistä, joiden proteiinituotteet vaikuttavat samaan elimistön toimintaan,
on mahdollista että hoitotuloksissa on
enemmän vaihtelevuutta. Tällöin alatyypitys ja sen mukainen diagnostiikka voi parantaa hoitoa. Tämän lisäksi on useita harvinaissairauksia, jotka
voivat aiheutua geenivirheiden ohella myös autoimmuunimekanismilla.
Tällöin potilaalla on yleensä syntynyt
vasta-aineita, jotka sitoutuvat elimistön omaan proteiiniin ja estävät sen
normaalin toiminnan. Autovasta-aineiden aiheuttamat seuraukset voivat
tautiprosessin kehittymisen ja potilaan
kliinisen kuvan osalta olla varsin samanlaiset tai jopa identtiset kuin saman
proteiinin geenivirheen aiheuttamat
seuraukset, mutta hoitolinjat voivat
olla täysin erilaiset.
Sairaudensyidenja
syntytekijöidentutkimus
Sairauden synnyn tai patogeneesin tutkiminen on keskeistä lääketieteellistä
perus- tai kliinisteoreettista tutkimusta,
joka pohjautuu asiantuntevien kliinikoiden keräämiin potilasaineistoihin.
Suomessa lääketieteellisen tutkimuksen
yksi painopiste on viime vuosikymmeninä ollut suomalaisen tautiperinnön
36 taudin taustalla olevien geenivirheiden selvittäminen. Näistä geenivirhe on
julkaistu 35 taudin synnyn taustalta ja
aivan viime aikoina viimeisenkin, PEHO-taudin, geenivirhe on saatu selvitettyä (tieto prof. Lehesjoelta, Folkhälsan, Helsinki). Kunkin taudin taustalla
olevien geneettisten poikkeavuuksien
selviäminen on jo sinänsä arvokasta,
mutta selviämisellä on myös merkittäviä kliinisiä sovelluksia.
Taudin taustalla olevan geenivirheen
selviäminen voidaan nopeimmin hyödyntää sairauden laboratoriodiagnostiikan mahdollistuessa. Tämä on erityisen merkittävää harvinaissairauksien
osalta, koska näitä tauteja sairastavien
potilaiden yksi tavallinen ongelma on
viivästynyt diagnoosin saaminen. Toisaalta geenivirheen selviäminen saattaa
mahdollistaa uuden luokittelun ja tarkkojen diagnoosien saamisen, jos sairaus
voi aiheutua eri geenivirheistä. Näissä
tapauksissa molekyylitason diagnostiikka voi lisäksi mahdollistaa olemassa
olevien hoitomuotojen oikean valinnan
kullekin potilaalle. Geenivirheiden selviäminen voi myös vauhdittaa taudin
molekyylipatogeneesin selviämistä ja
siten mahdollistaa uusien hoitomahdollisuuksien löytymisen.
Joidenkin tautien osalta geenivirheiden havaitseminen voi avata mahdolli-
suuden selvittää, voiko tauti aiheutua
myös autoimmuunimekanismilla, koska ns. autovasta-aineiden etsimisessä
on oleellista tietää kohdeantigeeni. Yksi
tulevien vuosien ja ehkä vuosikymmentenkin haaste on löytää ne taudit, joissa
tämäntyyppinen taudin immunologinen synty on mahdollista ja kliinisesti merkittävää. Tiedetään myös, että
autoimmuunitaudit puhkeavat vasta
aikuisiällä, joten potilaiden tunnistaminenkin on haasteellista.
Sairauksiendiagnostiikan
jahoidontutkimus
Harvinaissairauksien diagnostiikassa
on suurimpina hankaluuksina puutteellinen testivalikoima ja vaikeus kohdistaa olemassa olevat tutkimukset niistä
hyötyville potilaille. Harvinaissairauden epäileminen vaatii erityisosaamista. Lasten, tai ainakin pienten lasten,
osalta harvinaisista oireista kärsivien
potilaiden keskittäminen on itsestäänselvyys, koska pienten lasten oireilun
taustalla olevien synnynnäisten poikkeavuuksien mahdollisuus on suuri ja
keskittämisjärjestelmän hyödyt ovat
laajalti tiedossa. Aikuispotilaiden kohdalla tilanne on oleellisesti haastavam-
Harvinaissairauden
epäileminen vaatii erityisosaamista.
Harvinaiset sairaudet 2011
17
>>
Harvinaissairauksien
tutkimuksen mahdollisuudet...
tapausselostuksia tai tapaussarjoja,
joista niistäkin voi olla varsin suuri
hyöty esimerkiksi hoitopäätösten tekemisessä.
Harvinaissairauksien
tutkimisenhaasteetja
vahvuudetSuomessa
Yksi Suomen suurimmista haasteista
harvinaissairauksien tutkimuksessa on
pieni väestömäärä suuressa maassa.
Asukkaita Suomessa on vain saman
verran kuin kansainvälisesti suuressa
miljoonakaupungissa ja lisäksi väestö on varsin hajallaan ympäri maata.
Pitkien etäisyyksien vuoksi potilaiden
©SOBI/DAVIDBICHO
pi: potilaita on paljon, oirekuvan perustella ei ole helppoa etsiä oireisiin
sopivia harvinaissairauksia, kattava
keskittämiskäytäntö erikoisista oireista
kärsiville potilaille on vaikea luoda ja
diagnostisia testejä on huonosti saatavilla ainakaan paikallisesti.
Harvinaissairauksien kliininen tutkimus on oleellisesti tavallisten sairauksien tutkimusta haastavampaa, koska
yhden yksikön - tai koko Suomenkin
- potilasmäärät voivat olla liian pieniä
eri potilasryhmien välisten tilastollisten erojen osoittamiseksi. Siten vaihtoehtoina on joko tehdä kansainvälistä yhteistyötä tai tyytyä julkaisemaan
18
Harvinaiset sairaudet 2011
keskittäminen vaatii potilailta joustoa
ja keskittämisen aiheuttamat taloudelliset rasitteet voivat myös tulla merkittäviksi julkisessa taloudessa, jos satoja tai tuhansia eri harvinaissairauksia
sairastavat potilaat keskitetään kukin
yhdellä paikkakunnalla hoidettaviksi.
Tämän lisäksi potilasmäärät koko Suomessakin voivat olla varsin pieniä, mikä
rajoittaa tutkimusasetelmien mahdollisuuksia ja suomalaisten tutkijoiden
roolia monikansallisissa kliinisissä yhteistyöprojekteissa. On myös todettava,
että pienessä maassa ei monipuolista
erikoisosaamista (esim. sekä perustutkimuksen, diagnostiikan että kliinisen
tutkimuksen osalta) aivan joka taudin
tai tautiryhmän kohdalla toki ole. Tämän lisäksi suurten ikäluokkien siirtyessä pois työelämästä myös huomattava
määrä lahjakkaita ja ansiokkaita harvinaissairaustutkijoita poistuu työelämästä (taulukko 1).
Toisena haastekokonaisuutena Suomessa on harvinaissairauksien tutkimusrahoitus. Tutkimusrahoituksen
malli ei Suomessa tue näiden sairauksien tutkimusta mitenkään erityisesti.
Erillisiä harvinaisten sairauksien tutkimukseen tarkoitettuja rahoitusohjelmia ei ole, joten kilpailuasetelmassa
tavallisten tautien tutkimuksen kanssa
voi harvinaissairauden tutkimuksen
merkitys vaikuttaa vähäisemmältä aiheuttaen rahoitusvaikeuksia. Tämän
lisäksi huomattava osa rajallisesta Suomen julkisen tutkimusrahoituksen kokonaismäärästä tukee kaupallistamiseen tähtäävää soveltavaa tutkimusta
ja tässäkin asetelmassa harvinaissairauksien tutkimus on vaikeassa asemassa,
koska pienessä maassa teollisuudesta
ei helposti löydy kumppaneita harvinaisten sairauksien diagnostiikkaan tai
hoitoon tähtääville projekteille, joissa
kaupalliset tuotto-odotukset ovat korkeintaan maltillisia.
Haasteiden vastapainoksi Suo- >>
Mukosiitti
on yksi yleisimmistä
ja vaikeimmista syövän
hoidon aiheuttamista
haittavaikutuksista.
Taulukko 1.
Harvinaissairauksien
tutkimuksenhaasteet
javahvuudetSuomessa
Lue lisää osoitteesta
suunterveydeksi.fi
Haasteet
Pieniväestömäärärajoittaatutkimusasetelmia
Pitkätetäisyydetvaikeuttavatpotilasryhmienkeskittämistä
Pienessämaassaeikaikkienalojenmonipuolistaerityisosaamista
Suurtenikäluokkienkokeneettutkijatväistyvättyöelämästä
Rahoitusmallieitueharvinaissairaustutkimusta
Harvinaissairauksistakiinnostuneitakaupallisiatoimijoitavähän
Vahvuudet
Vahvakokemussuomalaisentautiperinnöntutkimisesta
Perustutkimusosinlähelläkliinistätyötätekeviä
Kliinikotovatkeskimäärintutkimusmyönteisiä
Perinteetharvinaissairaustutkimuksentukemisessa
Yhtenäinenerikoissairaanhoito
Sähköisetpotilas-jahenkilörekisteritluotettaviajayhtenäisiä
Väestötutkimusmyönteistä
Harvinaiset sairaudet 2011
19
Lisätietoja Caphosol-valmisteesta sivulla 38.
Harvinaissairauksien
tutkimuksen mahdollisuudet...
men vahvuuksia harvinaissairauksien
tutkimuksessa on kuitenkin useita. Ensinnäkin kokemukset suomalaisen tautiperinnön kliinisestä ja perustutkimisesta auttavat myös muiden harvinaisten
sairauksien tutkimista. Muun muassa
tautigeenien etsimisessä on Suomessa
oltukin vahvoja myös tautiperintömme
ulkopuolella. Toiseksi Suomessa perustutkimus on ainakin osin varsin lähellä
kliinistä työtä tekeviä ja jos tämä asetelma ja kliinikoiden tutkimusmyönteisyys
säilyy, on se selkeä vahvuus lääketieteelliselle tutkimukselle yleiselläkin tasolla. Kolmanneksi, Suomessa on osattu
panostaa harvinaissairauksien tutkimukseen aiemminkin (esim. Kansanterveyslaitos/Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Folkhälsan, useat säätiöt)
ja säilyessään tämä perinne olisi vahva
tuki harvinaissairauksien tutkimukselle jatkossa. Neljänneksi, Suomessa on
varsin yhtenäinen erikoissairaanhoito, sähköiset potilas- ja henkilörekisterit ovat luotettavia ja yhtenäisiä sekä
väestö on varsin tutkimusmyönteistä.
Yhdessä nämä vahvuudet voivat olla
oleellisesti haasteita merkittävämpiä
Suomessa tehtävän harvinaissairaustutkimuksen näkökulmasta.
Suomiharvinais-
sairauksientutkimuksen
mallimaaksi?
Suomessa on mahdollista kehittää edelleen harvinaissairauksien tutkimusta
siten, että kansallisella tasolla voitaisiin puhua Suomesta näiden tautien
tutkimuksen mallimaana. Jos tähän
on tutkimuspoliittista ja terveyspoliittista tahtoa, tulisi asiaan panostaa lähitulevaisuudessa. Mahdollisia keinoja
harvinaissairauksien tutkimuksen tukemiseksi on useita ja ohessa on ideointitasolla esitetty joitakin niistä omasta
näkökulmastani (taulukko 2).
Taulukko 2.
Harvinaissairauksientutkimuksen
tukemisentavoitteita
jamahdollisiatoimenpiteitätavoitteisiinpääsemiseksi
20
tavoite
maHdolliSiatoimenPiteitä
Nykyisten
vahvuuksien ylläpito
Harvinaissairaustutkimuksenuudetrahoitusmallit
Kliinikoidenjaperustutkijoidenverkottuminen
”Orphanet-tutkijakoulun”perustaminen
Nykyistenharvinaissairausyksiköidentukeminen
Tiedon- ja
materiaalinkeräyksen
helpottaminen
Harvinaissairauksienepäilemiseenohjaavatpalvelut
Harvinaissairauksienkansallinenrekisteröinti
Näytteidensystemaattinenkerääminenbiopankkiverkostoon
Harvinaissairaustutkimustatekevientahojenkoordinointi
Harvinaisdiagnostiikankeskitettykoordinointijatiedotus
Translaatiotutkimuksen
tukeminen
Perustutkijoidenjakliinikoidenyhteistyöntuki
Kliinisteoreettinentutkimussiltanalaboratoriostaklinikkaan
Kansallisenlääketieteenasiantuntijarekisterinperustaminen
Potilasjärjestötmukaantutkimuspotilaidenrekrytointiin
Hoitosovellustenjatkokehitystutkimusmäärärahoin
Harvinaiset sairaudet 2011
Tärkein yksittäinen tavoite harvinaissairauksien tutkimuksen vahvistamisessa lienee vahvuuksien säilyttäminen
niin tautigeenien ja syntymekanismien
tutkimuksen tukemisen kuin kliinisen
tutkimuksen hyvän perinteen ylläpidon
ja kehittämisen muodossa. Käytännössä vahvuuksien turvaaminen edellyttänee tutkimusrahoituksen suuntaamista
harvinaissairauksien tutkimiseen. Tämä
voitaisiin toteuttaa esimerkiksi alalle
kohdistettujen erillishakujen muodossa tai painottamalla harvinaissairauksien tutkimusta yleisten rahoitushakujen arviointiohjeissa. Toisaalta hyvän
perinteen ylläpito ja kehittäminen helpottuisi, jos näitä sairauksia tutkivien
kliinikoiden ja tutkimusryhmien verkostoitumista tuettaisiin esim. harvinaissairauksiin suunnatun tutkimusohjelman
tai kansallisen harvinaissairauksien ympärille kehitettävän tutkijakoulun perustamisen myötä. Varsinkin tämäntyyppisen ”Orphanet-tutkijakoulun”
aloittaminen lähitulevaisuudessa voisi
olla keino auttaa verkostoitumisessa ja
siirtää vielä tällä hetkellä työelämässä
olevien kokeneiden tutkijoiden osaamista seuraavalle tutkijasukupolvelle.
Yksittäisten tautiryhmien osalta olisi
hyödyllistä myös tukea olemassa olevia harvinaissairausyksiköitä ja niiden
välistä koordinointia.
Toisena tavoitteena harvinaissairauksien tutkimuksen mallimaaksi suuntautumisessa näen tiedon- ja tutkimusmateriaalin keruun helpottamisen. Tässä
keskeiset osa-alueet voivat olla aikuisten harvinaissairauksien epäilemisen
helpottaminen ja harvinaisdiagnostiikan mahdollistaminen. Keinoja tavoit-
teen saavuttamiseksi voisi olla esim.
Terveysportti-palvelun Orphanet-linkkien käytön ja käyttökelpoisuuden lisääminen (esim. kliinisten hakusanojen
tai diagnostiikka-algoritmien avulla)
tai muiden harvinaissairauksia epäilemään ohjaavien palveluiden luominen käytännön lääkäreiden käyttämiin
verkkosovelluksiin. Toiseksi harvinaissairauksien kansallinen rekisteröinti
ja näiden potilaiden näytteiden systemaattinen kerääminen biopankkeihin
voisi oleellisesti parantaa tutkimusmahdollisuuksia. Kolmanneksi sekä
harvinaissairauksien tutkimusta että
diagnostiikkamahdollisuuksia olisi tarpeen koordinoida ja tätä varten olisi
hyödyllistä perustaa rakenteita. Yhtenä mahdollisuutena olisi antaa koordinointivastuu esim. tulevaisuudessa
mahdollisesti perustettavalle verkostomalliselle poikkitieteelliselle harvinaissairauskeskukselle.
Kolmantena tavoitteena harvinaissairaustutkimuksen tukemisessa voidaan nähdä translaatiotutkimuksen
tukeminen - lähinnä perustutkimuksen
tulosten kliinisen soveltamisen muodossa. Perustutkimuksen ja kliinisen
tutkimuksen välisten yhteyksien puute
on yksi keskeisiä pullonkauloja kliinisesti käyttökelpoisen lääketieteellisen
tiedon synnyttämisessä. Yhtä kaikkea
ratkaisevaa käytännön keinoa ei tähän
soveltamisongelmaan löytyne, mutta
tutkijayhteistyön tukeminen esim. genetiikka-funktiotutkimus -akselilla tai
nykyisen kliinisteoreettista tutkimusta
tekevän tutkijayhteisön käyttöä yhteistyön sillanrakennuksessa tulisi harkita.
Näin voitaisiin helpottaa esimerkiksi
Harvinaiset sairaudet 2011
tautimutaatioiden aiheuttamien toimintavajeiden selvittämistä ja laajentaa diagnostiikka- ja hoitotutkimuksen
mahdollisuuksia. Myös asiantuntijarekisterin perustaminen ja potilasjärjestötoiminnan hyödyntäminen tutkimuspotilaiden etsinnässä voisi madaltaa
perustutkimuksen soveltamiskynnystä.
Näiden lisäksi mahdollisten hoitosovellusten jatkokehittämisen tukeminen tutkimusrahoituksella voisi parantaa harvinaissairauksien translaatiotutkimusta
niissä tilanteissa, joissa kaupallista riskirahaa on pienen kaupallisen potentiaalin vuoksi vaikeaa saada.
yhteenveto
Harvinaissairauksien tutkimuksella
on paljon erityishaasteita, mutta Suomessa siihen on myös paljon mahdollisuuksia ja alan kehittymiselle hyvä
pohja. Harvinaissairauksia on määrällisesti paljon ja monet niistä ovat
keskenään kovin erilaisia. Siten tutkimusasetelmien ja tutkimuksen tukitoimien moninaisuus on tarpeen, mutta
toimien koordinointi lienee välttämätöntä. Siihen, miten Suomesta tulisi
harvinaissairauksien tutkimuksen ja
hoidon mallimaa, ei liene yksittäistä
ratkaisua, mutta kansallisen verkostomaisen harvinaissairauskeskuksen perustaminen voisi mahdollistaa nopean
kehittymisen ja kansainvälisen kilpailukyvyn harvinaissairauksien saralla.
Koska tämän tautiryhmän merkitys
lääketieteen kehittymiselle on oleellinen ja pidemmällä tähtäimellä ilmeisessä kasvussa, olisi Suomi hyvässä asemassa kyetessään panostamaan alaan
jo lähivuosina.
21
Potilas-
tapauksesta
kliiniseen tutkimukseen
d a n n o r d S t r ö m
reumatologi, päätutkija, HYKS
”avoin, randomoitu
tutkimus, jossa hoidetaan
aktiivista aikuisena
alkanutta stillin tautia
iL-1-reseptoriantagonisti
anakinralla tai
vaihtoehtoisesti toisella
yleisesti hyväksytyllä
antireumaattisella
lääkkeellä (aOsd05)”
innostus
Luettuamme vuonna 2004 tapausselostuksen onnistuneesta anakinra-hoidosta
potilaalla, joka sairasti aikuisiällä alkanutta Stillin tautia (AOSD) hoidimme
Hyksissä 20-vuotiasta AOSD:ia sairastavaa miestä samalla lääkityksellä varsin hyvällä menestyksellä. Kyseessähän
on etiologialtaan epäselvä ja patogeneesiltaan vajavaisesti tunnettu harvinainen systeeminen tulehduksellinen sairaus, jonka tyyppioireita ovat korkea
sahaava kuume, tyypillinen ihottuma ja
niveloireet. Tulehdusarvot ja myös ferritiinin pitoisuus ovat erityisen korkeat
ja antavat viitettä siitä, että kyseessä
on tulehdusvälitteinen sairaus, jossa
myösharvinaisesta
sairaudesta
voi tehdä tieteellisesti
merkittävän tutkimuksen.
22
Harvinaiset sairaudet 2011
interleukiini-1 (IL-1) yliaktivoituu, ja
sen voidaan katsoa pitkälti selittävän
edellä mainitut oireet ja löydökset.
Hoito oli siihen aikaan uutta eikä
kontrolloitujen tutkimuksien tietoja
näin harvinaisesta sairaudesta ollut
käytettävissä. Tämä indeksi-potilas
innoitti meidät laatimaan tutkimussuunnitelman, jonka avoimen randomoidusti kuului selvittää, onko anakinra-lääkitys tehokkaampi kuin aiemmat
reumasairauksien hoitovaihtoehdot
(DMARD). Koska kirjallisuudesta kävi
ilmi, että Suomessa diagnosoidaan arviolta vain noin 20 uutta tapausta vuodessa, päätimme jo varhaisessa vaiheessa lääkettä markkinoivan Biovitrumin
avustuksella selvittää, voidaanko tutkimukset tehdä yhteispohjoismaisin
keinoin. Teoreettinen tietämys IL-1:n
aktivaatioreiteistä mm. inflammasomikäsitteineen antoi lisäpontta tutkimusasetelmille, ja myös ideoita siitä, mitä
potilailta kuuluisi tutkia. Toisena innoittavana tekijänä tutkimukselle oli
se, että AOSD:sta löytyi hoidollisia
vuokaavioita jo vuodelta 2005, vaikka sairaudesta ei ollut tehty ainoata-
aikuisenaalkaneenStillintaudin(aoSd)hoito
Metotreksaatti
+ pieni glukokortikoidiannos
(± NSAID-lääke tarvittaessa)
lisääbiologinenhoito
IL-1-reseptoriantagonisti (anakinra)
tai
TNF-alfan estäjä
(infliksimabi > etanersepti)
-Kliininen seuranta
-Tarkkailu objektiivisin kriteerein
(seerumin ferritiini, röntgen)
• toisenlinjanlääkeaineet
(leflunomidi, i.v. immuunoglobuliini,
atsatiopriini, talidomidi, i.m. kulta,
syklofosfamidi, siklosporiini)
• kokeellisetlääkeaineet
(IL-6:n salpaaja)
kaan satunnaistettua tutkimusta (ks.
kuva).
toteutus
Tutkimussuunnitelma laadittiin puolen vuoden aikana täysin tutkijalähtöisesti Hyksistä käsin avustajanamme
Biovitrumin tieteellinen tiimi (nimeltä
mainiten Olli Lehti). Laadimme suunnitelman, jossa potilasryhmät satunnaistettiin kahteen ryhmään saamaan
joko anakinraa tai vaihtoehtoisesti tavanomaista DMARD-lääkitystä 24 viikon ajan. Tutkimusta saatettiin avoimesti jatkaa aina 52 viikkoon asti.
Suomen Reumatologisen yhdistyksen
Harvinaiset sairaudet 2011
Mukaeltu: Efthimiou P, Paik
PK, Bielory L. Ann Rheum
Dis 2006 (Epub 2005).
>>
23
Potilastapauksesta
©ISTOCKPHOTO.COM/DNY59
kliiniseen tutkimukseen
välityksellä olimme yhteydessä maan
reumatologeihin ja saimme mukaan
neljä kansallista keskusta. Ruotsissa ja
Norjassa pidettyjen tutkijakokousten
jälkeen kummastakin maasta lupautui mukaan kaksi keskusta. Tanskasta
emme onnistuneet saamaan mukaan
ainoatakaan keskusta, todennäköisesti
siksi, että tutkimussuunnitelma oli suurelta osin räätälöity Suomen oloihin
eikä hoitovaihtoehtojen katsottu olevan toteutettavissa Tanskassa.
muutamiatuloksia
Tavoitteena oli tutkia 60 potilasta mutta sairauden harvinaisuuden ja tutkimusasetelman vuoksi onnistuimme
rekrytoimaan 22 potilasta (12 anakinra-ryhmään; 10 DMARD-ryhmään).
Anakinra osoittautui kliinisesti merkit-
24
mitäopimme
AnakinraontehokaslääkeAOSD:nhoidossajapuoltaapaikkaansa
vuokaaviossa(ks.kuva),nytmyössatunnaistetuntutkimuksen
valossa.Kliinisettuloksetvastasivatodotuksiamme,syvällisemmät
serologisetjageneettisetanalyysitovatvielätyönallajasaattavat
hyvinkinpaljastaauusiakiinnostaviahavaintoja.
Myösharvinaisestasairaudestavoitehdätieteellisestimerkittävän
tutkimuksen,jostutkijatovatriittävänkiinnostuneitaasiastaja
mukaansaadaaninnostuneitayhteistyökumppaneita.
Joshalutaantehdäpohjoismaistayhteistyötäerityisestiharvinaisemmansairaudenpuitteissa,tuleesuunnittelussaalustaalkaen
huomioidaerimaidenhoitokäytännötjapäätöstentulisiolla
yhteisiäjaniidentoimeenpanoläpinäkyvää.
Harvinaiset sairaudet 2011
tävämmäksi lääkkeeksi remission ylläpidossa (määritelmänä oireettomuus)
kontrollilääkitykseen verrattuna. Anakinra-potilaista 50 % oli remissiossa 24
viikon kohdalla, kun taas kontrolliryhmän vastaava luku oli 20 %. Ryhmien pienuudesta johtuen tulokset eivät
kuitenkaan saavuttaneet tilastollista
merkitsevyyttä. Anakinra-lääkitys oli
kuitenkin tilastollisesti nopeavaikutteisempi lääke, ja kaikki potilaat jatkoivat
lääkkeen käyttöä tutkimuksen loppuun
asti tilastollisesti useammin kuin kontrolliryhmässä, jossa viisi potilasta keskeytti tutkimuksen joko tehon puutteen
tai haittavaikutusten takia.
kirjallisuus
Nordström DC.Anakinrainthe
treatmentofrheumatoidarthritisand
otherIL-1drivenconditions.AReview.
FutureRheumatology2007;2:353-61.
Nordström D.Aikuisenaalkanut
Stillintauti21.60,390-1.Reuma
(Reumatologia/tiimikirja).Duodecim
2007.Toim.:JMartio,MKauppi,A
Karjalainen,MLKukkurainen,HKyngäs.
Nordström D, Knight A, Luukkainen
R ym.BeneficialeffectofIL-1inhibition
inadultonsetStill’sdisease(AOSD).An
open,randomized,multicenterstudy.
Eular2010,THU0463.
Harvinaiset sairaudet 2011
Nordström D, A. Knight, R. Luukkainen
ym.Meaningfuleffectofanakinrain
adultonsetStill’sdisease(AOSD).
AScandinavian,open,randomized,
multicenterstudy.ScandCongressof
Rheum,S14-7,Bergen2010.
Nordström DC, Knight A, Luukkainen
R ym.AnakinrainAdultOnsetStill’s
Disease(AOSD).ClinicallyBeneficial
ResultsinanOpen,Randomized,
MulticenterStudy.ACR2010,Atlanta,
Abstract891.
25
e r k k i S o i n i
TtM (terveystalous),
toimitusjohtaja, ESiOR Oy
Harvinaissairauksien
taloudellinenarviointi:
mitä päätöksien tueksi
tulisi tuottaa?
V
äestön ikääntyminen ja
väestörakenteen vinouma,
hoitomahdollisuuksien ja
kroonisten sairauksien lisääntyminen sekä vaatimusten kasvu
ja terveyspalveluiden saatavuuden alueellinen epätasa-arvo ovat esimerkkejä
syistä, jotka ovat osaltaan johtaneet
terveydenhuollon vinoumiin sekä kustannusten kasvuun ja kustannuskasvusta seuranneeseen paineeseen Suomessa.
Terveydenhuolto- ja muihin julkisiin
järjestelmiin liittyviä investointeja ja
teknologioiden käyttöönottoa vaikeuttaa lisäksi se valitettava fakta, että terveydenhuolto- ja varsinkin eläkejärjestelmät on suunniteltu nykyisten ja
tulevien sukupolvien kustannuksella;
ennakoimatta ennakoitavissa ollutta.
Keskeinen asia terveyden ja terveyttä
tuottavien teknologioiden arvioinnissa
26
onkin se, tarkastellaanko asioita nykyhetken kustannuksina vai investointeina terveyteen (Soini 2007a). Keskeinen
terveystaloushaaste liittyy uusien terveysteknologioiden käyttöönottoon,
jota artikkelissa tarkastellaan: Kannattaako yhteiskunnan/sairaalan/kuluttajan investoida uuteen terveysteknologiaan vanhojen sijasta tai niiden
rinnalla?
Terveystaloudellisesti tunteeton ja
oikeudenmukaisuuteen kantaa ottamaton vastaus edelliseen kysymykseen on
kyllä, jos terveystaloudellinen näyttö
on päätöksentekijästä riittävä ja terveysteknologian käytöstä aiheutuvien
kustannusten seurauksena ei menetetä
liikaa terveyshyötyjä, jos investointi olisi tehty muualle. Päätöksen tukemisen
ensisijaisena tavoitteena tulisi olla aina
ennakointi (Battista 1989) eli proaktio.
Harvinaiset sairaudet 2011
Ennakointia voidaan tehdä mallintamalla kliinisesti kiinnostavien asioiden
(esim. Soini 2009), potilashyötyjen,
kustannusten (esim. Hallinen 2006)
tai mieluiten kaikkien edellä mainittujen osalta. Toki voidaan retrospektiivisesti ja keskimääräisesti tarkastella
myös sitä, mitä on tapahtunut ja yrittää tehdä korjausliikkeitä. Käytännössä
on kuitenkin huomattu, että rekisteripohjaisten aineistojen retrospektiivinen
analysointi on haastavaa. Esimerkiksi
menetelmien ja ajan vaikutuksen huomioinnin sekä resurssien arvottamisen,
yksikkökustannusten arvioinnin ja kustannusten kattavuuden osalta on vielä
kehitettävää (vrt. esim. Perfect- ja HUS
QoL -hankkeet).
Ennakoinnin avulla voidaankin tiettyjen oletusten pitäessä saada tieto siitä, mitä potentiaalisesti tapahtuu ja
miltä tietyn terveysteknologian tuottama tilanne tulevaisuudessa näyttää.
Sekä kustannuksia että kliinisiä seikkoja ennakoitaessa puhutaan tyypillisesti
taloudellisesta arvioinnista, jossa vertaillaan kahden tai useamman hoitovaihtoehdon odotettuja kustannuksia
ja vaihtoehtojen tuottamia odotettuja
terveyshyötyjä. Varsinkin harvinaissairausten hoidoista on harvoin olemassa täydellistä dataa hoidon pyrkiessä
tyypillisen niukoille eli rahallisten resurssien osalta rajatuille terveysmarkkinoille. Ennakoitaessa tilanteita sekä
tiedollisesti että taloudellisesti niukassa
tilanteessa joudutaan käyttämään asiantuntijatietoja ja tekemään oletuksia
(vrt. Hughes 2005, Martikainen 2005,
Soini 2007b, 2011, Schlander 2008).
Tällainen ennakointiprosessi ei ole ollut
paljon tutkittujenkaan asioiden osalta
aina terveystalousteorian mukainen,
analyyttisesti perusteltu, selkeä tai läpinäkyvä (Laine 2010a, 2010b, Soini
2006, 2010). Prosessin pitäisi olla riittävän läpinäkyvä ja varsinkin oletusten
osalta tarkistettavissa oleva.
Keskeinen kysymys suomalaisissa
arvioinneissa on ollut se, että ovatko
saavutetut lisäterveyshyödyt riittävät
suhteessa lisäkustannuksiin tai onko
lisäterveysyksikön hinta sopiva? Lisäterveysyksikön hinta (maksuhalukkuus) on sinänsä hyvin abstrakti käsite, johon vaikuttavat monet seikat.
Valitettavasti kukaan ei tiedä, mikä
todellinen maksuhalukkuuden taso on
ja maksuhalukkuustasot vaihtelevat
päätöksentekijöiden välillä niin yksilö- kuin ryhmätasolla (Soini 2008).
Tällöin tutkittujen teknologioiden vain
todetaan yleensä olevan potentiaalises-
maksuhalukkuuden
tuntemattomuuteen
vaikuttavat lisäksi eri sairauksiin liitetyt
ajatukset: sairauden luonne aiheuttaa
sairaudelle tyypillisen sosiaalisen arvon.
Harvinaiset sairaudet 2011
ti taloudellisesti järkeviä (Martikainen 2005, Soini 2007b, 2010, 2011)
verrattuna joihinkin kansainvälisiin
maksuhalukkuusrajoihin. Maksuhalukkuuden tuntemattomuuteen vaikuttaa
lisäksi eri sairauksiin liitetyt ajatukset:
sairauden luonne aiheuttaa sairaudelle
tyypillisen sosiaalisen arvon.
Harvinaissairaudet ovat ryhmänä
huomattava sairastavuuden ja kuolleisuuden lähde, joka koskettaa merkittävää osaa suomalaisista (Eurodis 2009).
Sairauden taakka yksilö- ja populaatiotasolla on yksi maksuhalukkuuteen
vaikuttava seikka. Terveystaloudessa tämä taakka on yhteydessä vaihtoehtoiskustannukseen, joka on tietyn
valinnan jälkeen (käytetyn rahan jälkeen) toisaalta poisjäävä terveyshyöty.
Käytännössä vaihtoehtoiskustannusta
käytetään analyyseissä normatiivisella
tavalla, jossa maksimoidaan väestön
hyöty käytettävissä olevilla resursseilla: olipa kyseessä sitten vähän hyötyä
suurelle määrälle kansalaisia tai paljon
hyötyä pienelle määrälle kansalaisia.
Terveystaloustieteen menetelmät ovat
kehittyneet huimasti viimeisen vuosikymmenen aikana, mutta nekään eivät anna vastausta kysymykseen ”vähän monille vai enemmän pienemmälle
määrälle kansalaisia?”. Onneksi terveystaloustieteilijän tavoitteena ei ole
vastata tähän kysymykseen vaan tavoitteena on analysointi. Asiaa voi-
27
>>
Harvinaissairauksien
taloudellinen arviointi...
daan analyyttisesti lähestyä potilas- tai
teknologialähtöisesti (Stolk 2006): Esimerkiksi sairauden ”hinta-analyysien”
(cost of illness), hoitoteknologioiden
kustannus-vaikuttavuusanalyysien ja
potilasryhmän tarveanalyysien avulla.
On tärkeätä muistaa, että sairauden
hinnan ja hoidon tarpeen perustana on
potilas, mutta varsinaisten hoitomahdollisuuksien rajana toimii terveysteknologian teho ja turvallisuus.
Sairauden hinta-analyysin avulla
kartoitetaan sellainen kustannusten
ja potilashaitan mukainen tilanne, jossa
tiettyä sairautta tai sairauksia ei enää
olisikaan (Rice 1994) – kyse on pohjimmiltaan potilaslähtöisestä ajattelumallista. Analyysi antaa kuvan siitä,
paljonko yhteiskunnassa tietyn sairauden hoidon avulla on mahdollista maksimissaan tuottaa terveyshyötyä ja paljonko siihen voitaisiin investoida, jos ei
olla valmiita maksamaan lisähyödystä
mitään. Tavoitteena on tarkastella sairauden aiheuttaman haitan vaikutuksia terveyteen ja sairauden aiheuttamia
kokonaiskustannuksia. Sairauden hinta-analyysi voi siis toimia tutkimusprioriteettien tukijana eli voidaan tutkia
ensisijaisesti niitä hoitojen osalta auki
olevia sairauksia, joilla on tietylle kansakunnalle ja kansalaiselle merkitystä.
Keskeistä tuloksien hyödynnettävyyden
kannalta on tarkastella kustannuksia
ja hyötyjä useammasta näkökulmasta
(Knapp 2003).
Suomessa kustannusten tarkastelunäkökulmina ovat terveyspalveluiden maksajan sekä yhteiskunnan kustannukset, joissa on huomioitu myös
mahdolliset tuotannonmenetykset ja
28
omaishoito. Yhteiskunnallisia hyötyjä tarkasteltaessa huomioidaan tyypillisesti potilaan kokema haitta. Lisäksi
myös omaisen kokemalla haitalla ja esimerkiksi omaishoidolla (Van der Berg
2004) sekä sen aiheuttamalla taakalla
on merkitystä. Potilaille ja omaisille aiheutuvia aineettomia ”kustannuksia”
mitataan tyypillisesti validoiduilla elämänlaatumittareilla, joista Euroopassa
käytetyin on EQ-5D (Brooks 1994) ja
Suomessa toistaiseksi käytetyin on 15D
(Sintonen 2001). Mittaustuloksien ja
ajan perusteella arvioidaan saavutettavissa olevia laatupainotettuja elinvuosia
(Torrance 1986). Harvinaissairauksien
hinta-analyysit tuottavat usein suuria
summia harvinaissairauksien tyypillisestä vakavuudesta johtuen, vaikka
kyse onkin vähäisestä tapausmäärästä.
Tämä seikka tukee kohtuullisen suuria
potilaskohtaisia investointeja. Ongelmana analyyseissä on usein sairauden
elämänlaatuvaikutuksen arviointi (Schlander 2008, Soini 2010, 2011). Toisaalta uuden hoitoteknologian taloudellisen järkevyyden arviointi edellyttää
ainakin Suomessa kustannusvaikuttavuuden arviointia.
Kustannus-vaikuttavuusanalyyseissä
vertaillaan tietyn sairauden hoitoon
käytettyjen teknologioiden tuottamia
kustannuksia ja vaikuttavuutta eli tehokkuutta. Tämän analytiikan kehittymisessä on keskeisessä roolissa ollut
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), joka pitkään
kohteli harvinnaissairauksien hoitoteknologioita arvioinneissaan samalla tavoin kuin muidenkin sairauksien
hoitoteknologioita (McCabe 2005 vrt.
Harvinaiset sairaudet 2011
Piilopriorisointi
ei ole kestävän
kehityksen
vaihtoehto.
Schlander 2008). Jos kaikki olisivat
toimineet samalla tavalla, eivät harvinaissairauksien hoidot olisi välttämättä kehittyneet nykyisellä tavalla –
monissa kansakunnissa onkin otettu
käyttöön lakeja, jotka edesauttavat
harvinaissairauksiin liittyvää lääkekehitystä. Useimmissa analyyseissä harvinaissairauslääkkeet eivät nimittäin
ole kustannusvaikuttavia kansainvälisiin maksuhalukkuuden raja-arvoihin
suhteutettuna, mutta sairauden taakan,
hoitomahdollisuuksien vähäisyyden ja
tasa-arvon tähden niiden hoito on usein
hyvinkin perusteltua. (Hughes 2005,
Drummond 2007, Schlander 2008)
©SOBI/DAVIDBICHO
Arviointimenetelmien ongelmien lisäksi myös terveyspalvelujärjestelmä
jarruttaa hoitomahdollisuuksien tuloa
ja joskus syyttä, hyvänä esimerkkinä
toimii Lääketaksa.
Kustannus-vaikuttavuusanalyyseissä
käytetään Sairausvakuutuslain mukaan korvatuille ja esimerkiksi korvausta hakevalle lääkehoidolle vähittäismyyntihintaa, josta on poistettu
arvonlisäveron osuus. Suomen Lääketaksan mukainen lääkkeiden vähittäismyyntihinnoittelu rankaisee erityisen
kovasti - sekä monia muita kehittyneitä maita rajummin - uusia ja lääkekustannuksiltaan kalliita lääkkeitä
(Hallinen 2010), kun niitä verrataan
sairaalahoitoon, sairaalalääkkeeseen
tai lääkekustannukseltaan halpaan
korvattuun lääkkeeseen. Järjestelmän
pitäisi olla paremmin todellisiin kustannuksiin perustuva (Hallinen 2010)
ja sellainen, että kaikilla suomalaisilla
olisi sama mahdollisuus hoitoon ja että
eurooppalaisittain tarkastellen myös
suomalaiset analyysit olisivat vertailukelpoisia muihin maihin. Muista ter-
veysteknologioista poiketen taloudellinen arviointi koskettaa sellaisia uusia
lääkkeitä, joille haluttaisiin Sairausvakuutuslain mukainen korvattavuus.
Yhtä kattava arviointivelvollisuus ei
vielä kosketa sairaalateknologioita.
Tällöin merkittävä osa teknologioista
(ml. sairaalalääkkeet) jää arviointia
vaille ja osa sairaalatuotteista on jopa
käyttöaihettaan vastaamattomassa (ns.
off label) käytössä. Off label -käyttö
on yleisesti tunnettuna, hyvin toimivana ja todistetusti terveystaloudellisesti
järkevänä hoitona kenties hyväksyttävissä. Jos off label -käytön avulla
on tarkoituksena esimerkiksi vältellä
käyttöaiheen omaavan, kalliimman
ja joissakin tapauksissa myös korvattavuuden omaavan lääkkeen käyttöä,
niin voidaan perustellusti kysyä, millaiseen näyttöön off label -käyttö perustuu? Piilopriorisointi ei ole kestävän
kehityksen vaihtoehto.
Perinteisten terveystaloustieteen
päätössääntöjen mukaisesti tehokkain
(kustannusvaikuttavin) hoitoteknologia
tietyn maksuhalukkuuden vallites- >>
Harvinaiset sairaudet 2011
Harvinaissairauksien
taloudellinen arviointi...
sa on se hoitoteknologia, joka mahtuu
juuri ja juuri maksuhalukkuuden piiriin verrattaessa sitä toiseksi kustannusvaikuttavimpaan hoitoteknologiaan (ts. jos maksuhalukkuus on esim.
50 000 euroa per laatupainotettu lisäelinvuosi, valitaan se hoitoteknologia, joka maksaa korkeintaan 50 000
euroa per laatupainotettu lisäelinvuosi
kustannusvaikuttavuudeltaan toiseksi
parhaaseen vaihtoehtoon verrattuna).
Ongelmalliseksi tavanomaisen johtopäättelyn harvinaissairauksien kohdalla
tekee se, että se ei ota mitään kantaa
potilaan lähtötilanteeseen, sairauden
hintaan tai budjettiin (kokonaiskustannuksiin) eikä todelliseen vaihtoehtoiskustannukseen eli siihen, mitä
tietyn valinnan tekemisellä muualla
oikeastaan menetetään. Kuitenkin taloudellinen arviointi on – puutteistaan
huolimatta – tyypillisesti ainut systemaattinen keino yhdistää potilashyödyt
kustannuksiin. Jos hyötyjä ei yhdistetä
kustannuksiin tai päätöksiä ei perusteta johonkin systemaattiseen ulkoiseen
kustannus-vaikuttavuusaineiston arviointiin, jota esimerkiksi Kansaneläkelaitoksen tutkimusosasto ja Sosiaali- ja
terveysministeriön alainen lääkkeiden
hintalautakunta tällä hetkellä ansiokkaasti Suomessa toteuttaa, vaan päätös
tehdään muilla perusteilla, jää kolme
keskeistä kysymystä avoimeksi: Kuka
arvioi, mitä ja miten? Tarve on asia,
joka harvinaissairauden kohdalla on
usein helppo arvioida.
Harvinaissairauksien kohdalla sekä
hoitoteknologioiden alueellinen että
määrällinen tarve on selkeä, koska tyypillisesti hoitoteknologioiden kysyntä ja
tarjonta eivät kohtaa. Tunnetuista harvinaissairauksista vain noin kuudessa
prosentissa on olemassa jokin todella
kyseisen sairauden hoitoon tarkoitettu lääke. Tilanne on hyvin toisenlainen kuin yleisten sairauksien kohdalla,
joiden hoitoa varten on usein olemassa jo monta geneeristä lääkesukupolvea. Yleisten sairauksien kohdalla terveystalousanalyysin vertailukohteiden
löytäminen on helppoa ja suurimman
ongelman muodostavat usein oleellisten vertailukohteiden valinta, eri tutkimusten yhdistely sekä yhteneväisen
kuvan muodostaminen suomalaisesta
hoitokäytännöstä (Laine 2010a). Harvinaissairauksien kohdalla analyysien
vertailukohteena toimii usein suhteellisen tehoton, mutta käyttöaiheen omaa-
niidenehtojen
hyväksyminen,
joilla yhteiskunta investoi uuteen
terveysteknologiaan vanhojen sijasta tai
niiden rinnalla, on kansalaisten asia.
30
Harvinaiset sairaudet 2011
va hoitoteknologia (Soini 2011), tai
pelkkä palliaatio, koska hoitokäytännöt ovat tyypillisesti vakiintumattomia
ja alueellinen vaihtelu sekä off label
-teknologioiden käyttö on merkittävää. Mitä useampi valmiste on markkinoilla, sen pienemmäksi sijoitetulla
lisäeurolla saavutettu lisähyöty verrattuna seuraavaksi vaikuttavimpaan vertailukohteeseen muodostuu. Tästä ovat
esimerkkinä kohonneen verenpaineen
hoitoon käytetyt lääkkeet. Toisaalta,
kun tehokkaiden lääkkeiden määrä on
niukka, tuottavat ensimmäiset todella
vaikuttavat hoidot paljon lisähyötyä,
jolloin sijoitettu lisäeuromäärä saa olla
suhteessa paljon suurempi.
Johtopäätöksenä todettakoon että
terveystaloustieteen avulla voidaan selventää sekä harvinaissairauksiin liittyvää lääkepoliittista päätöksentekoa
lääkkeiden kohtuullisen tukkuhinnan
että muiden terveysteknologioiden osalta, koska useimmissa tapauksissa selvitys on esimerkiksi myyntiluvan omaaville hoidoille tehtävissä analyyttisistä
haasteista huolimatta – toki maalaisjärjen käyttö on suotavaa eli analyysin
kirjallisuus
Battista RN.Innovationanddiffusionof
healthrelatedtechnologies:aconceptual
framework.IntJTechnolAssessHealth
Care1989;5:227-48.
Sintonen H.The15Dinstrumentof
health-relatedqualityoflife:properties
andapplications.AnnMed2001;33:32836.
Brooks R.EuroQol:thecurrentstateof
play.HealthPolicy1996;37:53-72.
Soini E.Incrementaloraveragecostutilityofroutinecataractsurgery?HQLO
2006oct24;4:74.Saatavissa:www.hqlo.
com/content/4/1/74/comments
©ISTOCKPHOTO.COM/SHANEKATO
Drummond MF, Wilson DA, Kanavos P
ym.Assessingtheeconomicchallenges
posedbyorphandrugs.IntJTechnol
AssessHealthCare2007;23:36-42.
tulokset ja laatu pitää aina suhteuttaa
analyysihetkellä käytettävissä olevaan
dataan (vrt. Hughes 2005, Schlander
2008). Vaikka tietyn harvinaissairauden hoitoteknologia olisi ensimmäinen
laatuaan ja terveystalousselvitys ei olisi
tällöin välttämätön, tarvitaan selvitys
enenevässä määrin viimeistään siinä
vaiheessa, kun useampi tietyn harvinaissairauden hoidossa aidosti vaikuttava lääke tai muu hoitoteknologia on
markkinoilla. Uusien lääkkeiden terveystalousselvityksen haasteita suurempia järjestelmäongelmia ovat monien vakavien harvinaissairauksien
puuttuminen erityiskorvauslistalta ja
sairaalahoitojen arviointipakon puuttuminen, joista jälkimmäinen aiheuttaa suurta alueellista vaihtelua. Ehtojen hyväksyminen, joilla yhteiskunta
investoi uuteen terveysteknologiaan
vanhojen sijasta tai niiden rinnalla,
on kansalaisten asia. Näistä ehdoista
keskusteleminen olisi meidän kaikkien etu (Schlander 2008), sillä onhan
paljon todennäköisempää sairastua
harvinaissairauteen kuin esimerkiksi
voittaa päävoitto lotossa.
Eurodis.TheVoiceof12,000patients.
ExperiencesandExpectationsofRare
DiseasePatientsonDiagnosisandCare
inEurope.France,2009.
Hallinen T, Martikainen JA, Soini EJ
ym.Directcostsofwarfarintreatment
amongpatientswithatrialfibrillationina
Finnishhealthcaresetting.CurrMedRes
Opin2006;22:683-92.
Hallinen TA, Soini EJ.Theimpactof
Finnishpharmaceuticalpricingscheme
incost-effectivenessanalyses.ISPOR
AnnualEuropeanCongress2010.Praha.
Saatavissa:www.ispor.org/research_
pdfs/36/pdffiles/PR3.pdf
Hughes DA, Tunnage B, Yeo ST.Drugs
forexceptionallyrarediseases:dothey
deservespecialstatusforfunding?QJ
Med2005;98:829-36.
Knapp M.Hiddencostsofmentalillness.
BrJPsychiatry2003;183:477-8.
Laine J, Soini E, Martikainen J.
Taloudellisenarvioinninasema
terveydenhuollonmenetelmien
arvioinnissajakäyttöönotossa.
Esimerkkinäkansallinenrokotusohjelma.
SuomLääkäril2010a;65:1019-24.
Soini EJ.PositiveInvestmentInterval(PII)
andPaybackPeriod(PP)OfferDifferent
InterpretationsinHealthTechnology
InvestmentDecisions:PIIIsaMatter
ofBeingandPPIsaMatterofTurning
Beneficial–ACaseofHemophiliaA.
ValueHealth2007a;10:A284.Saatavissa:
www.ispor.org/research_pdfs/25/pdffiles/
PHM15.pdf
Soini EJ, García San Andrés B, Joensuu
T.Trabectedininthetreatmentof
metastaticsofttissuesarcoma:costeffectiveness,cost-utilityandvalueof
information.AnnOncol2011;22:215-23.
Soini EJ, Hallinen TA ym.AdvateIs
Cost-EffectiveInvestmentinHemophilia
ATreatmentwhenPathogensEmerge–
AScenario-BasedEconomicEvaluation
andPositiveInvestmentInterval(PII)
Evaluation.ValueHealth2007b;10:A281.
Saatavissa:www.ispor.org/research_
pdfs/25/pdffiles/PHM5.pdf
Soini EJ, Kukkonen J, Myllykangas M,
Ryynänen OP.Whatispolitician’sand
clinician’swillingnesstopay(WTP)for
futurehealthbenefitbasedon15D,EQ5Dandlife-years?Acontingentvaluation
(CV)among8diseaseswiththetotalof
1092cases.ValueHealth2008;11:A566.
Laine J, Soini E, Martikainen J.
Toiveenataloudellisenarvioinnin
lisääntyvähyödyntäminen.SuomLääkäril
2010b;65:1025-6.
Soini EJ, Martikainen JA, Nousiainen
T.Treatmentoffollicularnon-Hodgkin
lymphomawithorwithoutrituximab:
Cost-effectivenessandvalueof
informationbasedon5-yearfollow-up.
AnnOncol2010Dec6(online).
Martikainen J, Kivioja A, Hallinen T ym.
Economicevaluationoftemozolomidein
thetreatmentofrecurrentglioblastoma
multiforme.Pharmacoeconomics
2005;23:803-16.
Soini EJ, Rissanen T, Tiihonen J ym.
Predictingforensicadmissionamong
thementallyillinamultinationalsetting:
ABayesianmodellingapproach.Data
KnowlEngin2009;68:1427-40.
McCabe C, Claxton K, Tsuchiya A.
OrphandrugsandtheNHS:shouldwe
valuerarity?BMJ2005;331:1016-9.
Stolk P, Willehem MJC, Leufkens HGM.
“Rareessentials”:Drugsforrarediseases
asessentialmedicines.BullWHO
2006;84:745-51.
Rice DP.Cost-of-illnessstudies:factor
fiction?Lancet1994;344:1519-20.
Schlander M.TheuseofcosteffectivenessbytheNationalInstitutefor
HealthandClinicalExcellence(NICE):
no(tyetan)exemplarofadeliberative
process.JMedEthics2008;34:534-9.
Harvinaiset sairaudet 2011
Torrance GW.Measurementofhealth
stateutilitiesforeconomicappraisal.A
review.JHealthEcon1986;5:1-30.
Van der Berg B, Brouwer WB,
Koopmanschap MA.Economicvaluation
ofinformalcare.Anoverviewofmethods
andapplications.EurJHealthEcon
2004;5:36-45.
31
Harvinaisten
syöpien
hoidon kehittäminen
–onkosehoidonkeskittämistä?
P i r k k o k e l l o k u m P u - l e H t i n e n
professori, TAY/TAYS, Syövänhoidon vastuualue
r i S t o j o H a n S S o n
professori, UEF/KYS, Syöpäkeskus
yleistä
Syövän hoitotulokset maassamme ovat
Euroopan huippuluokkaa. Viiden vuoden kuluttua diagnoosista elossa on yli
puolet syöpäpotilaista ja viimeisempien
tilastojen mukaan yleisimpiä syöpiä,
eturauhas- ja rintasyöpää, sairastavista peräti 89 % (www.cancer.fi). Viime
vuosikymmeninä erityisesti nuorten ja
lasten syöpien hoitotulokset ovat parantuneet. Parantuneiden hoitotulosten
takana ovat valistus ja seulonnat, hyvä
diagnostiikka ja hoito sekä huolellinen
seuranta. Syövän hoito on yleensä usean hoitomuodon yhdistämistä. Kirurgia on tavallisin primaarihoito, mutta valtaosa syöpäpotilaista saa syövän
lääke- tai sädehoitoa joko hoidon primaarivaiheessa tai levinneen syövän
hoitona. Nykyaikainen syövän hoito
32
edellyttää usean erikoisalan yhteistyötä
diagnostiikassa, hoitojen suunnittelussa ja yhdistämisessä sekä hoitotulosten
seurannassa.
Valtaosa syövistä on harvinaisia sairauksia. Ns. yleisiä syöpiä eli sellaisia,
joita on enemmän kuin 1,5 uutta tapausta vuodessa/10 000 asukasta, on
vain yksitoista: eturauhassyöpä, rintasyöpä, paksusuolisyöpä, keuhkosyöpä,
kohdunrungon syöpä, virtsarakkosyöpä, peräsuolisyöpä, munasarjasyöpä,
munuaissyöpä, ihomelanooma ja NonHodgkin-lymfooma. Kaikkia muita
syöpiä niin Suomessa kuin muuallakin
on alle 1,5 tapausta/10 000 henkilöä.
Näin ollen harvinaisia syöpiä ovat taulukossa 1 esitetyt syövät ja erittäin harvinaisia ovat taulukon 2 syövät. Mm.
luusarkoomia todetaan maassam- >>
Harvinaiset sairaudet 2011
©SOBI/DAVIDBICHO
Harvinaiset sairaudet 2011
33
Harvinaisten syöpien
hoidon kehittäminen...
Taulukko 1.
Harvinaissairauksiksi
luettaviasyöpiä:
vähemmänkuin1,5uuttatapausta
vuodessa/10000asukasta(rarecancers)
Päänjakaulanalueensyövät
Maksasyöpä
Ruokatorvisyöpä
Mahasyöpä
Luu-japehmytkudossyövät
Kohdunkaulanjaemättimensyövät
Kives-japenissyöpäsekävirtsatiesyövät
Aivo-jasilmäsyövät
Endokriinisetkasvaimet
Hodgkinintauti,myeloomat,leukemiat,
Mesoteliooma,Kaposinsarkooma
Taulukko 2.
Hyvinharvinaisetsyövät
vuosittaisettapauksetSuomen
Syöpärekisterinmukaanvv.2004-2008
34
Lasten(0-14vuotta)syövät
151
Nuorten(15-24vuotta)syövät
185
Hodgkinintauti
133
Luu-japehmytkudossarkoomat
37ja184
Kivessyöpä
120
Silmäsyöpä
46
Mesoteliooma
84
Suunjanielunalue(viisieripääsyöpätyyppiä)
491
Kaposinsarkooma
15
Umpierityselinsyövät(eikilpirauhanen)
25
Harvinaiset sairaudet 2011
me vain 37 uutta tapausta vuodessa
eli vähemmän kuin 10 uutta potilasta
yliopistosairaalapiiriä kohti.
mitensyöpäähoidetaan?
Syövän hoito perustuu yksilöityyn diagnostiikkaan, syövästä saatuihin histopatologisiin ja molekyylibiologisiin
ennustetekijöihin sekä kasvaimen levinneisyyteen. Parhaat tulokset saadaan eri hoitomuotojen yhdistelemisellä. Joskus pelkkä kirurginen hoito
riittää, mutta usein jo primaarivaiheessa tarvitaan tehokkaita lääkehoitoja
jopa kantasolusiirtojen (luuydinsiirtojen) tukemana. Syöpäspesifisen hoidon
lisäksi tarvitaan oheishoitoja ja niiden
hallintaa sekä hoitojen vaikutuksen ja
vaikuttavuuden arviointia, ei pelkästään primääritilanteessa vaan vuosia
ja vuosikymmeniä eteenpäin. Vain yliopistosairaaloissa ja joissakin keskussairaaloissa on syöpätautien yksikkö.
Monipuolinen diagnostinen kapasiteetti, patologinen ja kuvantamisosaaminen, mukaan lukien mm. PET-CT-kuvantaminen, on harvoissa keskuksissa
maassamme. Tyypillinen sarkoomien
hoitotiimi koostuu patologista, radiologista, plastiikkakirurgista, ortopedista,
onkologista, kuntoutuslääkäristä jne.
Lisäksi tarvitaan erikoissairaanhoitajia
sekä hoitojen haittavaikutusten huomioimista, kuten nuorilla syöpälääkehoitoa saavilla naisilla munasolujen pakastamista ja nuorilla miehillä siittiöiden
talteenottoa ennen hoidon alkua. Potilaan hoito voi kestää kuukausia tai
jopa vuosia. Onkologinen hoito suunnitellaan yksilöllisesti käsittäen preoperatiivisen hoidon ja postoperatiivisen
hoidon, ja seurannassa erityishuomio
kiinnitetään uusintoihin sekä hoitojen
komplikaatioihin.
Syövänhoidon
pitkäaikaishaitat
Lasten ja nuorten syöpähoitojen jälkeen noin 25 %:lla potilaista ilmenee
hengenvaarallisia ongelmia. Näitä haittoja voi tulla hetimmiten tai vuosikymmenien kuluttua. Tyypillisiä hoitojen
pitkäaikaisseuraamuksia ovat sydänhaittavaikutukset, keuhkovaikutukset,
neurokognitiiviset muutokset, psykososiaaliset, endokriiniset, fertiliteetti-,
kasvu- ja luusto-ongelmat, sekundaa-
nykyaikainensyövän
hoitoedellyttää
usean erikoisalan yhteistyötä diagnostiikassa,
hoitojen suunnittelussa ja yhdistämisessä
sekä hoitotulosten seurannassa.
rimaligniteetit, immunologiset häiriöt
sekä liikuntaelimistön ongelmat. Uusien syöpien mahdollisuus eli sekundaarimaligniteettiriski jatkuu lasten ja
Harvinaiset sairaudet 2011
nuorten onkologisten hoitojen jälkeen
suurentuneena kuoleman riskinä jopa
45 vuotta hoitojen jälkeen.
Sekundaarimaligniteetin kumulatii-
35
>>
Harvinaisten syöpien
hoidon kehittäminen...
vinen ilmaantuvuus tyypillisten syöpähoitojen jälkeen on 3 – 10 %. Eräiden
intensiivisten hoitojen aiheuttama riski 20 vuotta hoidon jälkeen on jopa
18 %, ja kumulatiivinen insidenssi esimerkiksi 20 - 25 vuotta Hodgkinin taudin manttelisädehoidon jälkeen on 35
%. Potilailla voi olla myös korkeampi geneettinen alttius sairastua toiseen
syöpään.
Tietyt solunsalpaajat aiheuttavat pitkäaikaishaittavaikutuksia sydämeen ja
keuhkoihin, jolloin on erittäin tärkeätä
primaarihoitovaiheessa pitää lääkkeiden kumulatiiviset annokset kurissa ja
tietää myös potilaan aiemmin saamat
hoidot. Syöpähoitojen jälkeen sydän- ja
keuhkovaurioiden riskiä voivat lisätä
raskaus, yhtäkkinen voimakas urheilusuoritus, lääkkeet ja alkoholi, diabetes, tupakointi ja lihavuus. Myös näitä
voidaan ehkäistä ennalta. Useilla henkilöillä on neuropsykologisia ongelmia
syöpähoitojen jälkeen ja endokriiniset
ongelmat ovat yleisiä: niitä esiintyy jopa
50 %:lla lasten ja nuorten syöpähoitojen jälkeen, jolloin hormonisubstituutio
kestää vuosia tai vuosikymmeniä.
miksikeskittää
harvinaistensyöpien
hoidot?
Yhdenkin syöpätyypin tai -ryhmän sisällä yksittäisen potilaan ja syövän ennustetekijät, levinneisyys ja muut hoitoon vaikuttavat tekijät vaihtelevat.
Suuri osa syövistä, mm. sarkoomat,
ovat harvinaisia, mikä tarkoittaa, että
yliopistosairaaloissakin esim. luusarkoomia on alle 10 vuodessa. Monen
syövän kohdalla on todettu, että tarvi-
36
keskittämiselläsaadaan
potilaalleräätälöityä
tieteelliseen tutkimukseen perustuva
yksilöllinen hoito sekä mahdollisuus
syöpäkohtaisiin kokeellisiin, tieteellisiin
tutkimuksiin.
taan suurehko määrä hoidettuja potilaita, toimenpiteitä ja kokemusta, jotta
hoitotulokset paranisivat. Yksikössä,
jossa hoidetaan syöpiä, erityisesti lasten ja nuorten syöpiä sekä harvinaisempia syöpiä, tulee olla hyvä patologinen
tietämys, nykyaikainen kuvantamislaitteisto ja osaaminen, operatiivinen
tieto-taito-kokemus, laboratoriopalvelut lääkekohdetesteineen, onkologisten täsmälääkkeiden tuntemus sekä
onkologinen lääke- ja sädehoitotaito.
Lisäksi saatavilla tulee olla monipuolisesti konsultoitavissa lääketieteen eri
erikoisalat, potilaille psykososiaalinen tuki ja erikoistunutta sairaanhoitohenkilöstöä. Syövän hoito kehittyy
vain hoitotutkimusten, kokemuksen ja
hoitotulosten pitkäaikaisen, huolellisen
seurannan kautta.
ta hoitaa kokenut ja osaava hoitotiimi, saadaan parempia hoitotuloksia
vähemmin haitoin. Suomessa työnjakoa on edelleen kehitettävä ja hoitoja sekä seurantoja keskitettävä. Hyvä
esimerkki harvinaisen sairauden toimivasta keskittämisestä on silmänpohjan
melanooma, jonka hoidot on Suomessa keskitetty Hyksiin. Syövän aktiivinen, intensiivinen hoito kestää muutaman kuukauden. Tällöin hoitoaika
verrattuna vuosikymmenienkin hyvään
elämään on pienehkö asia. Hoitojen
pitkäaikaisseurannan ja mm. hormonisubstituutiot voi hoitaa omalääkäri
perusterveydenhuollossa, ja myös tällä
tavalla saadaan konsultoivia keskuksia
muille terveydenhoidon ammattilaisille
sekä potilaille.
mitähyötyä
keskittämisestä?
Kirjallisuus
Keskittämisellä saadaan potilaalle räätälöityä tieteelliseen tutkimukseen perustuva yksilöllinen hoito sekä mahdollisuus syöpäkohtaisiin kokeellisiin,
tieteellisiin tutkimuksiin. Kun potilas-
Syövänhoidonkehittäminenvuosina
2010-2020.Työryhmänraportti.
Sosiaali-jaterveysministeriönselvityksiä
2010:6(www.stm.fi/julkaisut)
KansallinenSyöpäkeskusSuomeen.
Yhteenvetoraportti,Terveyden-ja
hyvinvoinninlaitos2010(www.thl.fi)
Harvinaiset sairaudet 2011
Aloxi-
Kannamme
harvinaista vastuuta.
2
Sobi-210x297.indd 1
Harvinaiset sairaudet 2011
24.3.2011 15.46
Caphosol pakkausseloste
1pakkaussisältää4x30hoitoannosta.
1hoitoannos=2kerta-annospakkausta,joistakumpikin
sisältää15ml,sekoitettunakeskenään.
Valmistemuoto:Suuvesi.Vesiliuos.Caphosolonvalmiste,
jokakoostuukahdestaerikseenpakatustavesiliuoksesta,
fosfaattiliuoksesta(CaphosolA)jakalsiumliuoksesta(CaphosolB).Kunyhtäsuurimääräkumpaakinliuostasekoitetaan
keskenään,muodostuusekäkalsium-ettäfosfaatti-ionien
suhteenylikyllästynytliuos.Sisältö:Kaksiemäksinennatriumfosfaatti0.032,yksiemäksinennatriumfosfaatti0.009,
kalsiumkloridi0.052,natriumkloridi0.569,puhdistettuvesi
q.s.(%w/w).Vaikutukset:Caphosolonelektrolyyttiliuos,
jokaontarkoitettusuuontelon(mukaanlukiensuun,kielen,
jasuunielunlimakalvot)kostutukseen,voiteluunjapuhdistukseen.Käyttöaiheet:Caphosol–suuvedenkäyttöaiheita
ovatsuunjasuunielunkuivuus(hyposalivaatio,kserostomia),
riippumattasyystäjasiitä,onkotilatilapäinenvaipysyvä.
Caphosolonmyösindisoitukäytettäväksinormaalinsuuhoidonlisänäsädehoidontaikorkea-annoksisensolunsalpaajahoidonmahdollisestiaiheuttamanlimakalvotulehduksen
ehkäisyynjahoitoon.Näissätiloissasuunlimakalvojen
kuivuudenlievitysliittyykipuoireidenlievenemiseen.
Käyttöohjeet:
Sekoita1sininen
kerta-annospakkaus
(CaphosolA)ja1kirkas
kerta-annosapakkaus
(CaphosolB)puhtaassa
juomalasissa.
1.
2.
Purskuttele½liuoksestasuussa
1minuutinajanjasyljepois.
Toistapurskuttelujäljelläolevalla
puolikkaallaliuosannoksellajasyljepois.
Käytäliuosvälittömästikerta-annoksensekoittamisen
jälkeen.Annostus:4-10kertaapäivässä.Käytäliuosta
kokohoidonajantailääkärinohjeidenmukaan.Yhteisvaikutuksetmuidenhoitotapojenkanssa:Eioletunnettuja
yhteisvaikutuksialääkkeidentaimuidenvalmisteidenkanssa.
Käyttöön liittyvät varotoimet:Vältäsyömästäjajuomasta
ainakin15minuutinajanpurskuttelunjälkeen.Äläkäytä
liuosta,joskerta-annospakkauksensinettionrikkitaijos
kerta-annos-pakkauksessanäkyymerkkejävuodostatai
vaurioista.Sisältäänatriumia(71mg/30mlhoitoannos).
Vähänatriumistaruokavaliotanoudattavienpotilaidentulee
kysyäneuvoalääkäriltäänennenvalmisteenkäyttöä.Ei
lastenulottuvilleeikänäkyville.
Eisaajäätyä.Caphosolinvahingossanielemisestäeioleteta
olevanhaitallisiavaikutuksia.
38
Harvinaiset sairaudet 2011
HARVINAISET
™
SAIRAUDET
– päivä 21.10.2011
HarvSair-ilmo170x240mm.indd 3
25.3.2011 9:50:21