Painehaava
hoidon laadun mittari?
Osa 2
Ansa Iivanainen
Tavoitteet
• Tunnistat ihon eri kerrokset (anatomia)
• Tunnistat painehaavan
• Osaat määrittää painehaavan
syvyyden
• Tiedät, missä painehaavat yleensä
sijaitsevat
• Tiedät painehaavan syntyyn
vaikuttavia riskitekijöitä
• Tiedät erilaisia riskimittareita
Syvyysmittari
3
• Ainakin 16 syvyysmittaria
• Ensimmäisen mittarin kehitti Shea 1975
o Asteet 1-4 + yksi sanallinen aste (=
suljettu painehaava, closed pressure
sore = iho ehjä mutta allaolevat
kudokset vaurioituneet)
• NPUAP-EPUAP 2009
Painehaavojen syvyysmittari
NPUAP-EPUAP I-IV
NPUAP-EPUAP
1 aste – ihon värin muutos
Iho on ehjä
Vaalenematon punotus
(eryteema)
• Jos paine vapautetaan ennenkuin
’kriittinen kynnys’ on saavutettu
 hyperemia
NPUAP-EPUAP
2 aste
Haava on
punainen/vaaleanpunainen
Ihon pinnallinen vaurio
s.c.
©Tiina Pukki
2. aste: Ihon pintakerros rikki tai rakkuloita
NPUAP-EPUAP 3 aste
Koko ihon läpäisevä
kudosvaurio
Taskumaisia kohtia, onkaloita
Faskia (peitinkalvo)
on ehjä
©Tiina Pukki
3. aste: Ihon läpi ihonalaiseen rasvakudokseen
ulottuva haava, joka ei läpäise lihaskalvoa
NPUAP-EPUAP 4 aste
Koko ihon ja ihonalaisen kudoksen vaurio
-luu, jänne tai lihas paljaana
Osteomyeliitti, osteiitti mahdollisia
©Tiina Pukki
4. aste: Syvä lihakseen, luuhun tai niveleen
ulottuva haava
NPUAP-EPUAP
lisäluokat
- Luokittelematon painehaava
- Epäily syvien kudosten vauriosta
Luokittelematon painehaava
syvyys tuntematon
Koko ihon läpäisevä
kudosvaurio, jossa
haava on katteen ja
nekroosin peittämä.
Haavan syvyyttä ei voi
määritellä
©Heli Kallio
Epäily syvien kudosten
vauriosta
©Heli Kallio
takamus huonokuntoisella ASO-vuodepotilaalla leikkauksen jälkeen
(ei ollut käytössä aktiivista painehaavapatjaa korkeariskisellä
potilaalla ennen kuin takamukseen kiinnitettiin huomio).
©Tiina Pukki
Takamuksessa Clostridium-ripulin aiheuttamaa ihovauriota
Selvitä
• Haavan
syy
sijainti
muoto
syvyys
nekroosi
reunat
väri
potilaan ominaisuudet (leesion syyt)
Painehaavan sijainti
23
Riskimittarit
• Ainakin 30 erilaista mittaria
• Mittarin herkkyys ja tarkkuus
• Käyttösuositus:
o Sairaalaan saavuttaessa
o Joka 48. tunti tai
o Potilaan tilassa tapahtuu muutoksia
Riskitekijöitä
• Potilaasta johtuvia esim.
o Tajuttomuus
o Sekavuus
o Ihon tuntopuutokset
o Tietyt potilasryhmät
• Henkilökunta ja organisaatio esim.
o Henkilökunnan vähyys
o Tietämättömyys
o Motivaatio
Tutkimuksilla löydetty yli 100 riskitekijää
Eniten esiintyneet
riskitekijät
riskimittareissa
•
•
•
•
•
•
•
inkontinenssi
henkinen tila / tajunnan taso
ravitsemus
mobiliteetti
aktiviteetti
ihon kunto
taustalla olevat sairaudet
• 1962 Norton
• 1980-luku Nortonin riskimittarin
modifikaatioiden kulta-aikaa
• 1990-luku muiden originaalien riskimittareiden
kulta-aikaa
• 2000 –luvulla molempia
• potilaasta johtuvat riskitekijät, organisaatioon
tai apuvälineisiin ei kiinnitetä huomiota
(Olshansky 1998, Schoonhoven ym. 2002)
Mihin hoitotyön osa-alueille
riskiluokitukset suunnattu ?
• Akuuttihoito: Knoll,
Andersen, Waterlow,
Douglas, Medley,
PSPS, NPRU,
Cubbin/Jackson,
Birty’s PARA,
Sunderland, Stott
• Tehohoito: JacsonCubbin
• Pitkäaikaissairaan-hoito:
Norton, Gosnell, Shannon,
Braden, CBO, Salzberg,
Watkinson, Sratheden,
Ek
• Kotish: Walsall
Riskimittarit aikuisille
1.
2.
3.
4.
5.
Braden
Norton
Waterlow
Cubbin-Jackson
Emina (akuutti, kehitetty Espanja,
pohjana norton, käyttö latinalainen
)
6. Pressure Sore Predictor
Scale, PSPS ortopedia
7. 4-tekijää
8. Andersen
9. Arnell
10. Compton
amerikka
11. Douglas
12. Dupa
13. Evaruci
14. Fragmment
15. Gosnell
16. Hpur
17. Knoll
18. Norton modified by Bale
19. Nova-4
20. Raps suriadi-Sanada
21. Sunderland
22. Watkinson
32
Riskimittarit lapsille
Garcia-Fernandez,
Pancorbo-Hidalgo &
Agreda 2014. Predictive
Capacity of Risk
Assessment Scales and
Clinical Judgment for
Pressure Ulcers. A metaanalysis. JWOCN 41(1),
24-34.
1. Braden Q
2. NSRAS
3. Starkid skin
33
Norton riskimittari
min 5 pistettä max 20 pistettä
Pisteet
1
Fyysinen Henkinen
tila
tila
Hyvä
Vireä
Aktiivisu
us
Kävelee
2
Kohtalai- Apaattinen
nen
3
Huono
Sekava
Kävelee
autettaessa
Pyörätuolipotilas
4
Erittäin
huono
Tylsistynyt
Liikkumi Inkontin
nen
enssi
Vyvä
Ei
lainkaan
Lievästi Joskus
rajoittu
nut
Hyvin
Usein
rajoittu
nut
Vuodepo- LiikkuJatkuva
tilas
maton
≤ 12 korkea riski, 13-15 riskipotilas, 16-20 ei riskiä
Bradenin riskimittari
pisteet 6-23
1 piste
2 pistettä
3 pistettä
4 pistettä
Tuntoaisti
Täysin
rajoittunut
Hyvin
rajoittunut
Hieman
rajoittunut
Normaali
Ihon kosteus
Jatkuvasti
kostea
Lähes aina
kostea
Ajoittain
kostea
Harvoin kostea
Aktiivisuus
Vuodepotilas
Istuu ajoittain
Kävelee
ajoittain
Kävelee
toistuvasti
Liikkuminen
Täysin
liikuntakyvyt
ön
Hyvin
rajoittunut
Jonkin verran
rajoittunut
Muuttaa itse
asentoaan
Ravitsemus
Erittäin
heikko
Todennäköise Riittävä
sti riittämätön
Kudosten
venyttyminen
ja hankautuminen
Ongelma
Todennäköine Ei muodosta
n ongelma
ongelmaa
Erinomainen
Bradenin riskimittari
≤ 9 hyvin korkea riski
10-12 korkea riski
13-14 kohtalainen riski
15-18 vähäinen riski
19-23 ei riskiä
Mervi Lepistön riskimittari
2004
SRS Shape Risk Scale
pisteet 5 - 33
Arviointiperusteet
Pisteet
Tajunnantaso ja tuntoaisti
1, 2,4, 6
Fyysinen aktiivisuus ja liikkuvuus
1, 2,4, 6
Painoindeksi
1, 2,4, 6
Vartalomalli
1, 2,4, 6
Lämpö
1 p 0,5 astetta alkaen 37 °C
Riski
Vähäinen
Keskisuuri
Korkea
Erittäin korkea
Pisteytys
1
2
4
6
Vartalomalli
Päärynä
Tiimalasi / Kärkikolmio
Suorakulmio
Omena
30,0 - 40,0
22,5 - 29,9
< 22,5
> 40,0
BMI
(kg/m2)
Fyysinen
aktiivisuus ja
liikkuvuus
Tajunnan taso
ja tuntoaisti
Kävelee
ilman apua
Ei havaittavaa
häiriötä
Ruumiin
lämpötila
RISKIpisteet
Ei pysty kannattamaan omaa
Ei pysty siirtymään omatoimisesti
Pystyy liikuttamaan vain
painoaan;
tuolista tai sängystä;
ajottain tai vähän vartaloa
täytyy avustaa siirtymisessä
tarvitsee avustusta liikutettaessa
tai raajoja
tuoliin tai pyörätuoliin
tai on käännettävä
Ei voi kommunikoida
Reagoi
tarkoituksenmukaisesti tai
tarkoituksemukaisesti
ilmaista epämukavuutta
sanalliseen komentoon tai
muuten kuin valittamalla tai
kipuärsykkeeseen
rauhattomuudella
Tajuton tai
kykenemätön reagoimaan
kipuärsykkeeseen.
Hemi- tai paraplegia
← lisää 1 piste jokaista yli 37,0°C olevaan alkavaa 0,5°C nousua kohden →
Vähäinen riski:
<6
Keskisuuri riski:
7 - 12
Korkea riski:
13 - 19
Erittäin korkea riski:
> 20
SRS Shape Risk Scale
tulkinta
Painehaavariski
Pisteet 5 - 33
Erittäin korkea riski
Korkea riski
Keskisuuri riski
Matala riski
23-33 pistettä
14-22 pistettä
6-13 pistettä
≤ 5 pistettä
Kiitos