1. No category

Appendisiitti – lääke vai leikkaus?
APPAC-tutkimus
19.9.2013
SGY syyskokous, Kuopio
Dos Paulina Salminen
TYKS, Vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka
Fitz RH. Perforating Inflammation of the Vermiform Appendix with
Special Reference to Its Early Diagnosis and Treatment.
Am Med J Sci 1886; 92:321-346
– Typhilitis / Caecitis
Appendicitis
– Appendisiitti
Perforaatio vs. Appendisiitin spontaani
paraneminen?
J Int Coll Surg 1959;32:255-261
471 potilasta
v. 1953 – 1957
Mortaliteetti 0.2%
Residivointi
14.4% (48/334)
Hale,D. et al. Appendectomy.
Ann Surg 1997;225(3):252-261
n = 4950
Ikämediaani 23 v, 64 %
, 36 %
Komplisoitumaton akuutti appendisiitti
66 % (n = 3286)
Perforoitunut appendisiitti 21 % (n = 1032)
Normaali appendix 13 % (n = 632)
Hale,D. et al. Appendectomy.
Ann Surg 1997;225(3):252-261
Morbiditeetti 5.2 % (n = 259)
– Norm. appendix 4 %, komplisoitumaton appendisiitti 3 %,
perforoitunut appendisiitti 12 %
– Haavainfektio n = 124
– Virtsaretentio / -infektio n = 64
– Pneumonia n = 11
– Kiinnikeokkluusio n = 22
– Intra-abdominaalinen abskessi n = 19
– Enterokutaaninen fisteli n = 5
– Pseudomembranoottinen koliitti n = 4
– Muita n = 6
Mortaliteetti 0.08 % (n = 4)
Komplisoitumaton vs.
komplisoitunut appendisiitti
Mason et al. Meta-analysis of Randomized Trials Comparing Antibiotic Therapy
for Acute Uncomplicated Appendicitis. Surgical Infections 2012; 13: 74-84
Eriksson, Granström. Br J Surg 1995
Styrud et al. World J Surg 2006
Hansson et al. Br J Surg 2009
Malik, Bari. J Gastrointest Surg 2009
Vons et al. Lancet 2012
Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic
therapy for acute appendicitis.
Eriksson S, Granström L.
Br J Surg 1995; 82(2):166-9
40 potilasta (20/20)
Kons. hoidetussa ryhmässä yksi potilas leikattiin
sairaalahoitojakson aikana (perforaatio)
7 potilaalle residiiviappendisiitti vuoden kuluessa
Dg-osuvuus leikkausryhmässä 85 %, kons.
ryhmässä ?
Konkluusio: Ab-hoito yhtä tehokas kuin
leikkaushoito, kipu vähäisempää, ongelmana
residiivit
Styrud et al. World J Surg 2006; 30:1033-1037
18 – 50 v
, kuusi sairaalaa v. 1996-1999
n = 252, 124 leikkaushoito, 128 ab-hoito
Leikkausryhmässä morbiditeetti 14 %
– 97 % leikkauslöydöksenä appendisiitti, kuudella
potilaalla perforoitunut appendisiitti
86 % ab-hoidetuista parani primaaristi
– 24 h aikana leikattiin 15 potilasta, joista seitsemällä
perforoitunut appendisiitti
– Vuoden seurannassa appendisiittiresidiivi 14 %
Primary outcome measure ?
Puuttuva voimalaskelma / pieni otoskoko
Naiset puuttuvat + yläikäraja 50 v
validiteetti?
Ab-ryhmän leikatut potilaat (n = 15) puuttuvat
ab-ryhmän analyysistä
Residiivit huomioiden antibioottihoidon
onnistuminen 70%
Malik A, Bari S. Conservative management
of Acute Appendicitis
J Gastroenterol Surg 2009;13:966-970
n = 80, 40 leikkaushoito, 40 ab-hoito
(2
oper)
Residiiviappendisiitti 10 % (n = 4)
mediaani 8 kk, seuranta 1 v
Leikkausryhmästä 90 % appendisiitti
Uä preop.: appendisiitti 80 %
– 12. pop.pv 15/38 appendix visualisoituu
– 30. pop.pv 9/15 appendix visualisoituu
4/9 residiivi vuoden kuluessa
Hansson et al. Br J Surg 2009; 96:473-81
Randomisaatio syntymäpv perusteella,
randomisaation jälkeen potilaat saivat joko
kirurgin arvion perusteella tai itse
halutessaan vaihtaa ryhmää
167 leikkaushoitoon randomoitua
154
leikattua (92 %)
202 antibioottihoitoon randomoitua
106
antibioottihoidettua (53 %)
Ensisijaisina päätetapahtumina hoidon teho ja
vakavat komplikaatiot
Hoidon teho leikkausryhmässä 89.2 % ja
antibioottiryhmässä 90.8 %
Vakavia komplikaatioita leikkausryhmässä 10.8
vs. ab-ryhmässä 5.4 % (p < 0.05)
Suuri siirtymä (47 %) ab-ryhmään
randomoiduista leikkaushoitoryhmään
randomoitu tutkimus?
Per protocol- vs. intention to treat-analyysi
Diagnostiikan epävarmuus ab-hoidetuilla,
leikatuillakin 11 % muu dg
Lyhyt seuranta-aika (1 v) ja alhainen
seuranta-%
Vons et al. Lancet 2011; 377:1573-79
Vons et al. Lancet 2011; 377:1573-79
TT = komplisoitumaton appendisiitti
n = 243
– leikkaushoito n = 120, ab-hoito n = 123
4 x early dropout
n = 239 (119 + 120)
Appendikektomia vs. amoksisilliiniklavulaanihappo 3 g
Non-inferioriteetti RCT-asetelma
Ensisijainen päätetapahtuma = 30-vrk
postinterventio-peritoniitti
– TT leikkausryhmässä / leikkauslöydös ab-ryhmässä
Vons et al. Lancet 2011; 377:1573-79
Postinterventio-peritoniitti
– 8 % (n = 9) ab-ryhmä
– 2 % (n = 2) leikkausryhmä
Leikkausryhmä
– 18 % (n = 21) komplisoituneita vs. TT-dg =
komplisoitumaton appendisiitti
– 97 % appendisiitti
Antibiottiryhmä
– 30-vrk: 12 % (n = 14)
oper. hoito
– 1 v: 29 % (n = 30) oper. hoito, residiivi 26/30
– 68 % (n = 81) ei tarvinnut leikkaushoitoa
Non-inferiority trial?
Antibioottivalinta – resistenssiongelma
– Surgical Infection Society Guidelines
– Solomkin et al. Surg Infections 2010; 11:79-109
Ensisijainen päätetapahtuma + seuranta:
tutkimusryhmissä erilaiset kriteerit ja seurantaajankohdat
Fekoliitti
Vons et al. Lancet 2011;
377:1573-79
– Fekoliitti TT:ssä
komplisoituneen appendisiitin
riski (53 % fekoliitti vs. 15 %
komplisoitumaton appendisiitti,
p<0.0001)
– Fekoliitti TT:ssä
antibioottihoidon
epäonnistuminen merkitsevästi
todennäköisempää (p=0.0072)
– Jos fekoliittipotilaat poistetaan
analyysistä, ei eroa
postinterventioperitoniitin
esiintyvyydessä leikkaus- ja
antibiottiryhmän välillä
APPAC-tutkimus
Prospektiivinen randomoitu
monikeskustutkimus :
Komplisoitumattoman appendisiitin
leikkaushoito vs. antibioottihoito
– TYKS (dos Paulina Salminen, prof. Juha Grönroos, radiologian
el Johanna Virtanen)
– Mikkelin KS ( prof. Hannu Paajanen)
– OYS (LT Tero Rautio, LT Airi Jartti)
– TAYS (LT Pia Nordström, dos Juhani Sand)
– Jyväskylän KS (dos Markku Aarnio, prof. Jukka-Pekka Mecklin)
– Seinäjoen KS (dos Tuomo Rantanen)
APPAC-tutkimusryhmä
APPAC tutkimushypoteesi
Tutkimushypoteesina on, että nykykäytännön
mukainen komplisoitumattoman appendisiitin
leikkaushoito ei ole kaikille välttämätön vaan
konservatiivisella hoidolla (=antibioottihoidolla)
voidaan hoitaa suurin osa appendisiiteista ja
täten välttää tarpeettomat tulehtuneen
umpilisäkkeen poistoleikkaukset.
Sisäänottokriteerit
Ikä 18 – 60 vuotta
TT-tutkimuksella todettu
komplisoitumaton
umpilisäkkeen tulehdus
– Ei fekoliittia
– Ei perforaatiota
– Ei abskessia
– Ei tuumoria
Poissulkukriteerit
Ikä < 18 vuotta tai ikä > 60 vuotta
Raskaus tai imetys
Varjoaine- tai jodiallergia
Munuaisten vajaatoiminta, Krea yli viitearvojen
DM + metformiinilääkitys
Vatsakalvontulehdusepäily (umpilisäkkeen
puhkeama)
Ko-operoimattomuus (ei pysty itse antamaan
suostumusta osallistumisesta)
Vaikea yleissairaus
APPAC tutkimusryhmät
Leikkaushoitoryhmä
Avoin app.ect.
Normaali postop. hoito
Antibioottiryhmä
Ertapeneemi 1 g 1x1 i.v. ,
yhteensä kolme annosta
Statuskontrolli 12 – 24 h:
komplisoituneen
appendisiitin epäily
app.ect.
Kotiutusvaiheessa abhoidoksi levofloksasiini
500 mg 1x1 +
metronidatsoli 500 mg
1x3 p.o. viikon ajan
APPAC-tutkimus
150 - 300 + 150 - 300
Ensisijainen
päätemuuttuja hoidon
onnistuminen
– leikkaushoito =
onnistunut app.ect.
– ab = appendisiitin
primääri paraneminen
eikä residiiviä
vähintään 1 v
seurannassa
www.clinicaltrials.gov /
NCT01022567
Toissijaiset päätemuuttjat
leikkaushoidon ja konservatiivisen hoidon
morbiditeetti ja mortaliteetti
sairaalahoitoaika
hoitojakson kustannukset
kotiutumisvaiheen kipu (VAS)
työkyvyttömyysaika
toipilasaika
APPAC -tutkimus
Potilaiden rekrytointi marraskuu 2009 – kesäkuu
2012
Protokolla-artikkeli helmikuussa 2013
– BMC Surgery 2013; 13:3
Ensisijaisen päätetapahtuman arviointi kaikilla
vähintään 1 v seuranta
tulosten analysointi
syksyllä 2013
– +/- ennustavat tekijät
Konservatiivisen hoidon
onnistuminen
Leikkaus vai lääke? –
Komplisoitumaton vs.
komplisoitunut appendisiitti?
Potilasvalinta – Kenellä komplisoitumaton appendisiitti?
Diagnostiikka? Viattoman appendixin poisto?
– Uä?
– TT?
Monimuuttuja-analyysi
hoidon valintaa ohjaavat
ennustekijät
pisteytys / score kliiniseen käyttöön?
APPAC-tulokset
prospektiivinen tutkimus