1. No category

HAAVANHOIDON UUSIA JA VANHOJA TUULIA
ALIPAINEIMU, TOUKAT JA PIHKA
Terveyskeskuslääkärin haavanhoitokoulutuspäivä
OULU 5.4.2011
Erikoislääkäri Janne Jokinen
HUS
SIDONNAISUUDET
Repolar Oy:n
perustajajäsen ja osakkeenomistaja
TAUSTAA
• Akuutit ja krooniset haavat: merkittävä
ongelma erikoissairaanhoidossa ja
perusterveydenhuollossa
• 100 – 200 milj. euroa / vuosi1
• Insidenssi ↑, ikääntyminen,
verisuonisairaudet ja diabetes2 ↑
1. Lepäntalo M. Invited commentary in: Gottrup F. Trends in surgical wound healing. Scand J Surg 2008;97:220-26.
2. Boulton AJM, Cavanagh PM, Rayman G, toim. Foot in diabetes. 4 th Edition. Maastricht: John Wiley & Sons 2006.
TAUSTAA
• Menetelmien, laitteiden ja hoitovalmisteiden kirjo lähes hämmentävä
• Vulnus Fennica1: markkinoilla yli 300
paikallishoitovalmistetta!
• Tutkimukselliset ongelmat: vertailu
hankalaa, haavojen ja potilaiden
vakiointi mahdotonta
1. Iivanainen P, Seppänen S. Vulnus Fennica. Edita Publishing Oy. Helsinki 2006.
TAUSTAA
• Hyvät ja toimivat menetelmät ovat
useimmiten yksinkertaisia
• Alipaineimu-, toukka- ja pihkahoito:
hyvät empiiriset kokemukset
• Eivät kilpaile keskenään
• Eivät korvaa rekonstruktiivista plastiikkatai verisuonikirurgiaa
Alipaineimuhoito
ALIPAINEIMUHOITO: TAUSTA
• Fleischmann1 1993: 15 potilaan sarja
avomurtumiin liittyviä vaikeita pehmytkudosdefektejä: haavaonkalo täytettiin
polyvinyylivaahtomuovilla ja peitettiin ilmatiiviillä
polyuretaanikalvolla. Kalvon alle imettiin
laskuputkien avulla alipaine.
• Haavan puhdistuminen nopeutui,
granulaatiokudos ↑, infektiot ↓
1. Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, Kinzl L. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg 1993;96:488-92.
VACUUM ASSISTED CLOSURE
• V.A.C.®
• Kinetics Concepts, KCI, USA1
• Oulu 2004
• Verisuoni- ja plastiikkakirurgit
1. http://www.kci1.com/35.asp
HOIDON TOTEUTUS
1. Kirurginen haavarevisio: bed-side / leikkaussalissa
2. Puhdas haavapinta tai -onkalo vuorataan polyvinyylialkoholista tai polyuretaanista valmistetulla vaahtomuovilla
3. Vaahtomuovi ja ympäröivä iho peitetään ilmatiiviillä
kalvolla
4. Kalvon alle imetään jatkuva tai intermittoiva alipaine
5. Imuteho säädetään 25 mmHg:n välein
6. Tavallisimmin 125 mmHg jatkuva imu
HOIDON TOTEUTUS
7. Sydämen ja verisuonirakenteiden suojaus syvissä
onkaloon ulottuvissa haavoissa!
8. Vaahtomuovien vaihto aluksi 1-4 vuorokauden välein
leikkaussalissa, myöhemmin vuodeosastolla, polikliinisesti
tai kotihoidossa
9. Antibiootti (i.v.) bakteeriviljelyn perusteella
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
Kuvat: Lars-Göran Dahlin, MD, PhD, Linköping, Sweden
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
Kuvat: Lars-Göran Dahlin, MD, PhD, Linköping, Sweden
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
EI NÄIN!!!
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
VAC-HOITO MEDIASTINIITISSA
Sjögren J, Malmsjö M, Gustafsson R, Ingemansson R. Poststernotomy mediastinitis: a review of conventional surgical treatments, vacuumassisted closure therapy and presentation of the Lund University Hospital mediastinitis algorithm. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:898-905.
VAIKUTUSMEKANISMIT
• Mekaaninen imuvaikutus ja
alipaineen aiheuttamat solubiologiset muutokset
• Kudosturvotus ↓, kudosnesteen mukana poistuu
osmoottisesti aktiivisia molekyylejä ja
bakteerimassaa1
• Kudosvenytys tehostaa arteriolien verenkiertoa ja
lisää hydrostaattisella mekanismilla kudosperfuusiota2
1.
2.
Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic
foundation. Ann Plast Surg 1997;38:553-62.
Banwell PE. Topical negative pressure therapy in wound care. J Wound Care 1999;8:79-84.
VAIKUTUSMEKANISMIT
• Kudosvenytys tehostaa mahdollisesti angiogeneesiä ja
indusoi mitooseja1
• Alipaineella saattaa olla proteiinisynteesiä lisääviä ja
erilaisia välittäjäaineisiin, sytokiineihin , metalloproteinaaseihin ja toisiolähetteihin vaikuttavia edullisia
ominaisuuksia2
1.
2.
Olenius M, Dalsgaard CJ, Wickman M. Mitotic activity in expanded human skin. Plast Reconstr Surg 1993;91:213-6.
Bennett DC, Komorowska-Timek E, Garbriel A, Gupta S. Characterizing the changing gene statement of chronic wounds treated with sub-atmospheric
pressure therapy. Plastic Surgery Research Council 47th Annual Meeting, 2002, 4-17-0020.
TUTKIMUKSIA
• Archives of Surgery 20081: 2512 tutkimusta → 19
artikkelia, joissa raportoitiin 17 tutkimuksen tulokset:
näyttö alipaineimuhoidon tehosta on toistaiseksi
riittämätön ?!
• SLL2: alipaineimuhoidon vaikuttavuus ja turvallisuus
(Finohtan ja sairaanhoitopiirien HALO-hanke): yhtä
tehokas tai tietyissä tapauksissa tehokkaampi kuin
muu nykyaikainen haavan paikallishoito. Hoito
voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa mutta
aloitus ja seuranta tulee jättää erikoissairaanhoitoon
1.
2.
Gregor S, Maegele M, Sauerland S, Krahn JF, Peinemann F, Lange S. Negative pressure wound therapy: a vacuum of evidence? Arch Surg 2008;143:189-96.
Juutilainen S, Vikatmaa P, Kuukasjärvi P, Malmivaara A. Haavan alipaineimuhoidon vaikuttavuus ja turvallisuus. Suomen Lääkärilehti 2007;36:3169-75.
Toukkahoito
TOUKKAHOIDON HISTORIA JA NYKYTILANNE
•
Ambroise Paré (1510-1590)
•
Dominique Jean Larrey (1766-1842)
•
Amerikan sisällissota & 1. maailmansota
•
1900-luku: antibiootit syrjäyttivät (penicillium chrysogenum)
•
1990-luvun puoliväli: MRSA, VRE, ESBL
•
MD Steve Thomas: Princess of Wales Hospital, Surgical Material
Testing Laboratory
•
FDA approval 2004
•
Rovaniemi 2004
•
Sittemmin useat yliopisto- ja keskussairaalat
1.
Whitaker IS, Twine C, Whitaker MJ, Welck M, Brown CS, Shandall A. Larval therapy from antiquity to the present day: mechanisms
of action, clinical applications and future potential. Postgrad Med J 2007;83:409-13.
Gupta A. A review of the use of maggots in wound therapy. Ann Plast Surg 2008;60:224-27.
2.
YLEISTÄ TOUKKAHOIDOSTA
•
Kuollut kudos ja bakteerimassa muodostavat
haavapinnalle biofilmin1
•
Toukkahoidon tarkoituksena on puhdistaa haava kuolleesta kudoksesta
ja hajottaa biofilmi mekaanisesti 2
•
Lucilia sericata, Lucilia illustris, Phaenicia sericata ja Phormia regina
•
Suomen Lääkelaitoksen erityislupa
•
Ei toistaiseksi kasvateta Suomessa
1.
2.
Mumcuoglu KY. Clinical applications for maggotts in wound care. Am J Clin Dermatol 2001;2:219-27.
Mumcuoglu KY, Ingber A, Gilead L ym. Maggot therapy for the treatment of intractable wounds. Int J Dermatol 1999;38:623-7.
TOUKKAHOIDON TOTEUTUS
•
Toukat 50-300 kappaleen
pusseissa
•
Pussien vaihto 1-5 päivän
välein1
•
Biojätettä, hävitetään
polttamalla
•
Toukat kasvavat 2 mm:stä
2 cm:iin
•
Keskimäärin 2.4
hoitokertaa2
Kuvat: ylil. Heikki Salo, ihotautiklinikka, Lapin keskussairaala
1. Mumcuoglu KY. Clinical applications for maggotts in wound care. Am J Clin Dermatol 2001;2:219-27.
2. Steenvoorde P, Jacobi CE, Van Doorn L ym. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing
outcome - a study on 101 patients with 117 wounds. Ann R Coll Surg Engl 2007;89:596-602.
TOUKKAHOIDON MEKANISMIT 1
•
Haavaa puhdistavat ominaisuudet perustuvat sekä
mekaaniseen että kemialliseen vaikutukseen
•
Toukat syövät haavasta bakteeri- ja nekroosimassaa ja revidoivat
haavaa mekaanisesti1
•
Toukat erittävät proteolyyttisiä entsyymejä: karboksipeptidaasi A ja B,
leusiiniaminopeptidaasia, kollagenaaseja, seriiniproteaaseja,
metalloproteinaaseja1, 2
•
Em. pilkkovat solunulkoisia tukirakenteen proteiinikomponentteja:
laminiinia, fibronektiiniä ja kollageenin alatyyppejä1, 2
•
Syljessä haavaa alkalisoivia yhdisteitä 1, 2
1.
2.
Gupta A. A review of the use of maggots in wound therapy. Ann Plast Surg 2008;60:224-27.
Mumcuoglu KY. Clinical applications for maggotts in wound care. Am J Clin Dermatol 2001;2:219-27.
TOUKKAHOIDON MEKANISMIT 2
•
Antimikrobinen teho hyvä gram+ kokkeihin:
stafylokokit, streptokokit ja Clostridium –lajit1
•
Gram- bakteerit (E. coli, proteukset) resistenttejä Pseudomonasta
lukuunottamatta1
•
Erittävät fibroblasteja stimuloivia kasvutekijöitä, saattaa nopeuttaa
haavan paranemista ja granulaatiokudoksen muodostumista2
1.
Whitaker IS, Twine C, Whitaker MJ, Welck M, Brown CS, Shandall A. Larval therapy from antiquity to the present day: mechanisms of action,
clinical applications and future potential. Postgrad Med J 2007;83:409-13.
Galeano M, Ioli V, Colonna M, Risitano G. Maggot therapy for treatment of osteomyelitis and deep wounds: an old remedy for an actual
problem. Plast Reconstr Surg 2001;108:2178-9.
2.
TUTKIMUKSIA
•
Ann R Coll Surg Engl 2007: 101 potilasta → 117 haavaa (Hollanti)
•
Operatiivisen hoidon ulkopuolella yleiskunnon vuoksi
•
Parhaimmat tulokset traumaattisten infektoituneiden haavojen
kohdalla (24/24 parani)
•
Huonoimmat tulokset septisen artriitin kohdalla (0/13 parani).
•
Haavan koko, sijainti, aukioloaika, obesiteetti, diabetes, tupakointi,
ASA-luokka eivät vaikuttaneet hoidon lopputulokseen
•
Ikä, krooninen alaraajaiskemia ja haavan syvyys merkittäviä riskitekijöitä haavan paranemiselle
1. Steenvoorde P, Jacobi CE, Van Doorn L ym. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcome - a study
on 101 patients with 117 wounds. Ann R Coll Surg Engl 2007;89:596-602.
TOUKKAHOIDON SIVUVAIKUTUKSET1
•
Psykologiset
•
Haavakipu
•
Kuume
•
Verenvuoto
•
Liikkumisen aiheuttama epämiellyttävä tunne
1. Gupta A. A review of the use of maggots in wound therapy. Ann Plast Surg 2008;60:224-27.
Pihkahoito
PIHKAHOIDON TAUSTA
•
Vanhimmat kuvaukset muinaisesta Egyptistä:
pihkaa palovammoihin1
•
Lapissa ja Pohjois-Suomessa kuusen (Picea abies) pihkaa on käytetty
erilaisiin rasvoihin sekoitettuna kansanlääkinnässä vuosisatojen ajan:
palovammat, paiseet, infektoituneet akuutit ja krooniset haavat,
märkivät ihotulehdukset, kynsivallintulehdukset, kynsisieni2
•
Tieto ja käyttö kulkenut kansanperinteenä, useita valmistajia erilaisissa
kotikeittiöissä
•
Ei systemaattista lääketieteellistä tutkimustietoa ennen 2000-lukua
•
Kolarin TK 2002
•
LL Arno Sipponen, LT Janne Jokinen, prof. Jouni Lohi
1.
Sharma BR, Singh VP, Bangar S, Gupta N. Septicemia: the killer of burns patients. Am J Infect Dis 2005;1:132–8
2.
Lohi J, Jokinen JJ, Sipponen A, ym. Kuusenpihkavoiteen vaikutukset haavan paranemisessa. Duodecim 2008;124:1364-9.
PIHKATUTKIMUSRYHMÄ
•
LL Arno Sipponen, LT Janne Jokinen, prof. Jouni Lohi, prof. Pentti Sipponen
•
Dos. Pekka Saranpää, dos. Tapio Laakso, MTT Rainer Peltola, MSc. Minna
Männistö (METLA)
•
Dos. Merja Rautio, dos. Ari Ristimäki (HUSLAB)
•
Prof. Veli-Pekka Lehto (HUS)
•
Dos. Kirsi Laitinen, dos. Jorma Mäki-Paakkanen (KTL)
•
Prof. Kari Lounatmaa (TKK)
•
Dr. Liu Cha (Kiina)
•
Metsäntutkimuslaitos (METLA) Helsinki ja Rovaniemi
•
Kansanterveyslaitos (KTL) Helsinki ja Kuopio
•
Trekos Oy
•
Repolar Oy
MIKROBIOLOGIA
•
Ensisijaisena vaikutusmekanismina
pihkan antimikrobiset ominaisuudet
•
Bakteeriviljelykokeet: pihkalla ja
pihkasalvalla on voimakas bakteriostaattinen vaikutus gram+ kokkeihin:
stafylokokit, streptokokit, enterokokit …
•
…ja gram+ sauvoihin: arkanobakteerit1
•
Mukaan lukien MRSA ja VRE1
•
Gram- sauvoista vain Proteus
vulgaris herkkä1
1. Rautio M, Sipponen A, Peltola R, Lohi J, Jokinen JJ, Papp A, Carlsson P, Sipponen P. Antibacterial effects of home-made resin salve from Norway
spruce (Picea abies). APMIS 2007;115:335-40.
MIKROBIOLOGIA
•
Antifungaalinen vaikutus dermatofyytteihin
l. silsasieniin
•
Trichophyton rubrum
•
Trichophyton mentagrophytes
•
Ei tehoa hiivoihin: Candida albicans,
Candida glabrata ja Candida crusei
Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes
Candida albicans
VAIKUTUSMEKANISMIT 1
•
Pihkasta liukenee veteen hartsihappoja: abietiini-, neoabietiini-, dehydroabietiini-, pimaari-, isopimaari-, levopimaari-, sandarakopimaari- ja palustriinihappoa, joihin ainakin osa pihkan antimikrobisista ominaisuuksista perustuu
•
Muita liukenevia molekyylejä ovat lignaanit (pinoresinoli, larikiresinoli ja matairesinoli) ja kumaarihappo (p-hydroksikanelihappo)
•
Lignaaneilla antioksidanttisia vapaiden radikaalien haitallisia soluvaikutuksia
estäviä ominaisuuksia
1. Sipponen A, Rautio M, Jokinen JJ, Laakso T, Saranpää P, Lohi J. Resin salve from Norway spruce – a potential method to treat infected chronic skin
ulcers? Drug Metabolism Letters 2007;I:143-5.
VAIKUTUSMEKANISMIT 2
•
Elektronimikroskooppisten ja
elektrofysiologisten tutkimusten
perusteella pihkasalva vaikuttaa
gram+ bakteereiden soluseinään
häiritsemällä soluseinän elektrolyyttija rasvahappotasapainoa ja
energiametaboliaa
•
Bakteriostaattisen vaikutuksen
mekanismi: abietiinihapon vaikutus
välittyy ns. irtikytkentämekanismin
kautta: H+ -ionipitoisuuksien
tasoittuminen solu- ja mitokondrioseinämän eri puolilla johtaa ATPsynteesin häiriintymiseen. ATP:tä
tuottamaton bakteeri ei välttämättä
kuole mutta ei myöskään jakaannu
TAPAUSSELOSTUKSIA
1.Sipponen A, Lohi J. Lappilainen pihkahoito – “uusi” painehaavaumien hoitokeino? Suomen Lääkärilehti 2003;38:3775-6.
2. Jokinen JJ, Sipponen A, Lohi J. Submitted.
KLIINISIÄ TUTKIMUKSIA
Pihkavoiteen vaikutus vaikeisiin painehaavoihin: prospektiivinen, randomoitu, kontrolloitu
monikeskustutkimus 11 suomalaisen TK:n vuodeosastolla vuosina 2005-2007
Sipponen A, Jokinen JJ, Sipponen P, Papp A, Sarna S, Lohi
J. The evidence of beneficial effect of the resin salve in the
treatment of severe pressure ulcers – A prospective,
randomised and controlled multi-centre trial. Br J Dermatol
2008;158:155-62
Abilar 10%® -pihkasalva
• Suomen Lääkelaitoksen ja Valtion teknillisen
tutkimuskeskuksen (VTT) hyväksyntä VI/2008 →
CE-merkintä ja EU-alueen kattava myyntilupa
• Rekisteröity kategoriaan lääketieteelliset laitteet
luokka IIb
• Apteekit
• Repolar Oy, Kolari / Espoo
LOPUKSI
• Akuuttien ja kroonisten haavojen hoito on
haastavaa hommaa
• Toivotun lopputuloksen saavuttaminen vain
yhdellä valmisteella tai menetelmällä on
mahdotonta
• Yleisten haavan paranemisen edellytyksien
tulee olla kunnossa: verenkierto, paine,
krooninen infektio, liitännäissairaudet
LOPUKSI
• Hyvät empiiriset kokemukset vs.
vaatimaton tieteellinen näyttö
• Metodologiset ongelmat: potilasmäärät
pieniä, haavat ja potilaat heterogeenisiä
ja valikoituneita, mahdollisia haittavaikutuksia ei välttämättä raportoida
• Lisää satunnaistettuja ja kontrolloituja
sarjoja
• Hoidon turvallisuus