Iskeeminen koliitti - Suomen Gastroenterologiayhdistys ry

Väestö ikääntyy
lisääntyykö suoliston
verenkiertohäiriöt
Markku Pajala
19.9.2013
Ainakin Ruotsissa
Acosta, Incidence of acute T-E
occlusion of SMA, obduktioaineisto,
Eur J Endovasc surg 2004
määritelmä
• Harvinainen tila, jossa suoliston verenkierto on
riittämätön turvaamaan alueen hapen saannin ja
metabolian
• Potentiaalisesti tappava tila
• Reversiibeli alkuvaiheessa, mutta oireet hyvin
epäspesifejä alkuvaiheessa
Sreenarasimhaiah, BMJ 2003
Tappava tauti
Ka
71 %
AGA techical review 2000
Suoliston verenkiertohäiriöiden jako
• Akuutti mesenteriaali-iskemia
– Embolia, tromboosi ja ei-okklusiivinen
mesenteriaali-iskemia (NOMI)
– Vena mesenterican tukos ns. ”lämmin” iskemia
• Krooninen mesenteriaali-iskemia
• Iskeeminen koliitti
Suoliston verenkiertohäiriöt,
Gastroenterologia ja hepatologia, Duo 2013
Suolistoiskemia, isojako
Iskeeminen koliitti
• Potilaat yli 60 vuotiaita
• Harvoin altistavaa tekijää
• Potilaat lievästi sairaita
• Kipu lievää, palp arkuutta
Ohutsuoli-iskemia
• Ikä vaihtelee
• Altistava tekijä
• Potilaat todella sairaita
• Kipu voimakasta, pahenevaa
• Ei yleensä verta
• Verta ulosteessa
Reinus, GEclinNAm 1990
Akuutti mesenteriaali-iskemia
• Luultua yleisempää leikkaus- ja
ruumiinavausaineistossa, Malmö 1970-1982
– Ilmaantuvuus 13/100000, lisääntyy jyrkästi iän
noustessa N=M
• A. Mes. sup 68%, suurella osalla edeltäviä oireita ja
embolialähde sydämessä tai ateroskleroottinen
plakkiruptuura
• V. Mes. sup 16%, trombofilia, trauma, staassi
• NOMI 16%, ateroskleroosi + sydämen vajaatoiminta,
flimmeri tai hypovolemia
• partielli iskemia, malrotaatio, volvulus, strangulaatio
Acosta S, Semin Vasc Surg 2010
Oireet ja löydökset
• Äkillinen koko vatsan alueen voimistuva kipu
– Suhteeton kliinisiin löydöksiin nähden
– Pahoinvointi ja oksentelu
– Suolen tyhjeneminen
• Anamneesissa valtimotaudin riskitekijöitä
• Leukosytoosi, asidoosi, laktaatti, amyl, LDH ja asat
koholla
• fiDD koholla kaikilla?
• “No serum marker sens/spec enough”
AGA technical review 2000
diagnostiikan sudenkuoppia
•
•
•
•
Oireet alussa kovin epäspesifejä
Tni positiivinen 47 %:lla
laktaatti ja LDH vain vähemmistöllä, 27 ja 48 %
kuolleisuutta, 33 % nosti ajautuminen
sisätautipuolelle sydäntapahtumaepäilynä
Acosta s, J Emerg Med 2012
diagnoosi ja erotusdiagnoosi
• radiologinen
• muiden akuutin vatsan
syiden poissulku
–
–
–
–
pankreatiitti
sappivaivat
perforaatio
AAA
Hoito, suoni auki
suoli
sydän
• Sydän- ja keuhkotilanteen
optimointi
• Leikkaushoito
• Sydän- ja keuhkotilanteen
optimointi
• Cabg
• Liotushoito
• PCI
– Ohitus, nuohous
– Nekroottinen suoli pois
• Angiologiset tmp
– Imurointi, Liotus
– Laajennus, stenttaus
• Lääkehoito
– Vasodilatoiva lääkitys
– Antiaggregatorinen lääkitys
• antikoagulaatio
– Imurointi
– Laajennus, stenttaus
• Lääkehoito
– Vasodilatoiva lääkitys
– Antiaggregatorinen lääkitys
• antikoagulaatio
krooninen mesenteriaali-iskemia
• 82 v nainen, jolla syksystä 2012 syömisen
jälkeistä vatsakipua
– sepelvaltimotauti, ohitusleikkaus v. 2004, 2/11
sydämen pallolaajennus ja lääkestentti
– Diabetes mellitus ja hyperkolesterolemia
– ASO-tauti, Y-proteesi ja alaraajaohituksia
– Syksyllä 12 gastro- ja kolonoskopiat
– ärtynyt paksusuoli?
ei ole IBS
• A. mes sup tyvestä
tukkoepäily
– ahtaumaa jopa 10 cm
matkalla
– suoliston seinässä ei
poikkeavuuksia
• 2 stenttiä ASA ja
klopidogreeli
– kivut jäivät pöydälle
sekundaaripreventio
• Statiinit
– Eläintöitä
• ASA
– Ei Randomoituja töitä
• Klopidogreeli
– Potilastapaus, stentin tukkeutumisesta lääkkeen
loputtua
• Glukoositaso, ei töitä
• Tupakointi
– Vähentää postprandiaalista splanknikusalueen
verenkierron lisääntymistä
Iskeeminen koliitti
• yleisin verenkiertohäiriö 50-60 %
– Insidenssi 4.5-44/100000
– Yleistyy 60 ikävuoden jälkeen
• Spontaani iskeeminen koliitti
• Post-operatiivinen iskeeminen koliitti
– aorta- tai sydänoperaatio
– Ilmaantuvuus 1.4-2.7 % post-operatiivisesti
Higgins, APT 2004
Moszkowickz, Jour of Visc Surg 2013
Iskeeminen koliitti
• Kliininen kuva vaihtelee
– Vakava, johon liittyy transmuraalinen iskemia ja
monielinvaurio MOF
– Lievä-kohtalainen ilman monielinvauriota, joka paranee
spontaanisti
• Todellinen okklusiivinen suonitauti harvinainen, mutta
paksusuoli erityisen altis hypoperfuusiolle
– Vasospasmi, hypotensiossa veri ohjautuu sentraalisesti
• Suurin osa johtuu mikrovaskularisaatiohäiriöstä, ”lowflow” –tilanne
Balthazar, radiology 1999
Reilly, Shock 2001
hemodialyysi
• tekijöitä joihin liittyy vaikea iskeeminen koliitti
– kuolema, leikkaus, perforaatio, sepsis
Flobert AmJGastro
2000
vaikean taudin ennusmerkit
Anon
WJGastro
vauriomekanismi
• Hypoksia aiheuttaa pinnallisen villusvaurion jo
tunnissa
– Nekroosi iskemian jatkuessa
– Transmuraalinen vaurio 8-16 tunnin kuluessa
• Iskemia-reperfuusiovaurio
– Radikaalien vapautuminen
ja neutrofiiliaktivaatio
Altistavia tekijöitä
• Systeemitauti
– SLE, Polyarteritis nodosa
• Infektiotaudit
– Sytomegalovirus, Ecoli (O157:H7)
• Koagulopatiat
– APC resistenssi, Proteiini c ja s ja antitrombiini III puutokset
• Kokaiini, e-pillerit, digoksiini, tegaserodi, alosetroni,
• Hypotensio
– Äärimmäinen fyysinen rasitus
– Infarkti, ateroskleroosi, diabetes, hemodialyysi
• Mekaaninen obstruktio
– Volvulus, ummetus, karsinooma
riskitekijöitä
•
ikä yli 50 v
–
–
–
–
–
–
–
84 %
verenpainetauti
koronaaritauti
aso-tauti
27 %
24 %
6%
diabetes
10 %
=67 %
COPD
9%
ummetus
15 %
syöpä
8%
• lääkkeet: digitalis, rr-lääkitys
diureetti, estrogeeni, neurolepti, NSAID
alosteroni
45 %
Zou, Dig Dis Sci 2009
Kliininen kuva
• Paikallinen vasemmanpuoleinen vatsakipu, verinen ripuli
– tulehdus skopiassa verenkierron raja-alueilla
– 80 %:sesti pernanmutkaa ja sigma
• Harvoin etiologista tunnistettavaa
• Pienten suonten tauti
ja hypoperfuusio ?
– 80 % paranee spontaanisti,
arviolta 15 %:lle gangreena
– Myöhäiskomplikaationa
striktuura
• kuolleisuus 22 %
• operoiduilla potilailla 39 %
Moszkowitz Jour Visc Surg 2013
Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka
• Varovainen kolonoskopia
– Tulehdus epäspesifi, PAD?
• Poissuljetaan
– Infektiokoliitti, Cl difficile….
– Tulehdukselliset suolistosairaudet
– Divertikuliitti
– Sädesuoli
– Solitaariulkus
– Kasvain
– ummetus
Hoito
• Tukihoidot
–
–
–
–
Nesteytys
Empiirinen antibioottihoito
Lääkkeet tauolle, jotka oiretta voivat pahentaa
Sydän- ja keuhkotilanteen optimointi
• Leikkaushoito
– Konservatiivisen hoidon epäonnistuessa
• “There is very little evidence base for the
management of this condition, no RCTs” , Diaz,
Colorect dis 2011
lisääntyykö verenkiertohäiriöt
ainakin diagnostiikka kehittyneempää
riskitekijöiden lisääntyminen?
•
•
•
•
hyperkolesterolemia
rr tauti
diabetes
tupakointi
kilpailevien kuolinsyiden väheneminen
• sydän- ja aivoinfarktikuolleisuus laskee
• Syöpäkuolleisuus laskee
– Syövät lisääntyy
Oireettomien seulonta
Yli 70 % ahtauma
Alle 65 vuotiasta 3 %:lla
Yli 65 vuotiaista 18 %:lla
Roobottom, Am J Roentg 1993
suomen väestökehitys,
1.5 milj yli 65 vuotiasta 2030
Acosta 2004
iskeemisen koliitin insidenssi 4.544/100000, tyypillisesti yli 60 vuotiailla
Higgins, APT 2004