Väestö ikääntyy lisääntyykö suoliston verenkiertohäiriöt Markku Pajala 19.9.2013 Ainakin Ruotsissa Acosta, Incidence of acute T-E occlusion of SMA, obduktioaineisto, Eur J Endovasc surg 2004 määritelmä • Harvinainen tila, jossa suoliston verenkierto on riittämätön turvaamaan alueen hapen saannin ja metabolian • Potentiaalisesti tappava tila • Reversiibeli alkuvaiheessa, mutta oireet hyvin epäspesifejä alkuvaiheessa Sreenarasimhaiah, BMJ 2003 Tappava tauti Ka 71 % AGA techical review 2000 Suoliston verenkiertohäiriöiden jako • Akuutti mesenteriaali-iskemia – Embolia, tromboosi ja ei-okklusiivinen mesenteriaali-iskemia (NOMI) – Vena mesenterican tukos ns. ”lämmin” iskemia • Krooninen mesenteriaali-iskemia • Iskeeminen koliitti Suoliston verenkiertohäiriöt, Gastroenterologia ja hepatologia, Duo 2013 Suolistoiskemia, isojako Iskeeminen koliitti • Potilaat yli 60 vuotiaita • Harvoin altistavaa tekijää • Potilaat lievästi sairaita • Kipu lievää, palp arkuutta Ohutsuoli-iskemia • Ikä vaihtelee • Altistava tekijä • Potilaat todella sairaita • Kipu voimakasta, pahenevaa • Ei yleensä verta • Verta ulosteessa Reinus, GEclinNAm 1990 Akuutti mesenteriaali-iskemia • Luultua yleisempää leikkaus- ja ruumiinavausaineistossa, Malmö 1970-1982 – Ilmaantuvuus 13/100000, lisääntyy jyrkästi iän noustessa N=M • A. Mes. sup 68%, suurella osalla edeltäviä oireita ja embolialähde sydämessä tai ateroskleroottinen plakkiruptuura • V. Mes. sup 16%, trombofilia, trauma, staassi • NOMI 16%, ateroskleroosi + sydämen vajaatoiminta, flimmeri tai hypovolemia • partielli iskemia, malrotaatio, volvulus, strangulaatio Acosta S, Semin Vasc Surg 2010 Oireet ja löydökset • Äkillinen koko vatsan alueen voimistuva kipu – Suhteeton kliinisiin löydöksiin nähden – Pahoinvointi ja oksentelu – Suolen tyhjeneminen • Anamneesissa valtimotaudin riskitekijöitä • Leukosytoosi, asidoosi, laktaatti, amyl, LDH ja asat koholla • fiDD koholla kaikilla? • “No serum marker sens/spec enough” AGA technical review 2000 diagnostiikan sudenkuoppia • • • • Oireet alussa kovin epäspesifejä Tni positiivinen 47 %:lla laktaatti ja LDH vain vähemmistöllä, 27 ja 48 % kuolleisuutta, 33 % nosti ajautuminen sisätautipuolelle sydäntapahtumaepäilynä Acosta s, J Emerg Med 2012 diagnoosi ja erotusdiagnoosi • radiologinen • muiden akuutin vatsan syiden poissulku – – – – pankreatiitti sappivaivat perforaatio AAA Hoito, suoni auki suoli sydän • Sydän- ja keuhkotilanteen optimointi • Leikkaushoito • Sydän- ja keuhkotilanteen optimointi • Cabg • Liotushoito • PCI – Ohitus, nuohous – Nekroottinen suoli pois • Angiologiset tmp – Imurointi, Liotus – Laajennus, stenttaus • Lääkehoito – Vasodilatoiva lääkitys – Antiaggregatorinen lääkitys • antikoagulaatio – Imurointi – Laajennus, stenttaus • Lääkehoito – Vasodilatoiva lääkitys – Antiaggregatorinen lääkitys • antikoagulaatio krooninen mesenteriaali-iskemia • 82 v nainen, jolla syksystä 2012 syömisen jälkeistä vatsakipua – sepelvaltimotauti, ohitusleikkaus v. 2004, 2/11 sydämen pallolaajennus ja lääkestentti – Diabetes mellitus ja hyperkolesterolemia – ASO-tauti, Y-proteesi ja alaraajaohituksia – Syksyllä 12 gastro- ja kolonoskopiat – ärtynyt paksusuoli? ei ole IBS • A. mes sup tyvestä tukkoepäily – ahtaumaa jopa 10 cm matkalla – suoliston seinässä ei poikkeavuuksia • 2 stenttiä ASA ja klopidogreeli – kivut jäivät pöydälle sekundaaripreventio • Statiinit – Eläintöitä • ASA – Ei Randomoituja töitä • Klopidogreeli – Potilastapaus, stentin tukkeutumisesta lääkkeen loputtua • Glukoositaso, ei töitä • Tupakointi – Vähentää postprandiaalista splanknikusalueen verenkierron lisääntymistä Iskeeminen koliitti • yleisin verenkiertohäiriö 50-60 % – Insidenssi 4.5-44/100000 – Yleistyy 60 ikävuoden jälkeen • Spontaani iskeeminen koliitti • Post-operatiivinen iskeeminen koliitti – aorta- tai sydänoperaatio – Ilmaantuvuus 1.4-2.7 % post-operatiivisesti Higgins, APT 2004 Moszkowickz, Jour of Visc Surg 2013 Iskeeminen koliitti • Kliininen kuva vaihtelee – Vakava, johon liittyy transmuraalinen iskemia ja monielinvaurio MOF – Lievä-kohtalainen ilman monielinvauriota, joka paranee spontaanisti • Todellinen okklusiivinen suonitauti harvinainen, mutta paksusuoli erityisen altis hypoperfuusiolle – Vasospasmi, hypotensiossa veri ohjautuu sentraalisesti • Suurin osa johtuu mikrovaskularisaatiohäiriöstä, ”lowflow” –tilanne Balthazar, radiology 1999 Reilly, Shock 2001 hemodialyysi • tekijöitä joihin liittyy vaikea iskeeminen koliitti – kuolema, leikkaus, perforaatio, sepsis Flobert AmJGastro 2000 vaikean taudin ennusmerkit Anon WJGastro vauriomekanismi • Hypoksia aiheuttaa pinnallisen villusvaurion jo tunnissa – Nekroosi iskemian jatkuessa – Transmuraalinen vaurio 8-16 tunnin kuluessa • Iskemia-reperfuusiovaurio – Radikaalien vapautuminen ja neutrofiiliaktivaatio Altistavia tekijöitä • Systeemitauti – SLE, Polyarteritis nodosa • Infektiotaudit – Sytomegalovirus, Ecoli (O157:H7) • Koagulopatiat – APC resistenssi, Proteiini c ja s ja antitrombiini III puutokset • Kokaiini, e-pillerit, digoksiini, tegaserodi, alosetroni, • Hypotensio – Äärimmäinen fyysinen rasitus – Infarkti, ateroskleroosi, diabetes, hemodialyysi • Mekaaninen obstruktio – Volvulus, ummetus, karsinooma riskitekijöitä • ikä yli 50 v – – – – – – – 84 % verenpainetauti koronaaritauti aso-tauti 27 % 24 % 6% diabetes 10 % =67 % COPD 9% ummetus 15 % syöpä 8% • lääkkeet: digitalis, rr-lääkitys diureetti, estrogeeni, neurolepti, NSAID alosteroni 45 % Zou, Dig Dis Sci 2009 Kliininen kuva • Paikallinen vasemmanpuoleinen vatsakipu, verinen ripuli – tulehdus skopiassa verenkierron raja-alueilla – 80 %:sesti pernanmutkaa ja sigma • Harvoin etiologista tunnistettavaa • Pienten suonten tauti ja hypoperfuusio ? – 80 % paranee spontaanisti, arviolta 15 %:lle gangreena – Myöhäiskomplikaationa striktuura • kuolleisuus 22 % • operoiduilla potilailla 39 % Moszkowitz Jour Visc Surg 2013 Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka • Varovainen kolonoskopia – Tulehdus epäspesifi, PAD? • Poissuljetaan – Infektiokoliitti, Cl difficile…. – Tulehdukselliset suolistosairaudet – Divertikuliitti – Sädesuoli – Solitaariulkus – Kasvain – ummetus Hoito • Tukihoidot – – – – Nesteytys Empiirinen antibioottihoito Lääkkeet tauolle, jotka oiretta voivat pahentaa Sydän- ja keuhkotilanteen optimointi • Leikkaushoito – Konservatiivisen hoidon epäonnistuessa • “There is very little evidence base for the management of this condition, no RCTs” , Diaz, Colorect dis 2011 lisääntyykö verenkiertohäiriöt ainakin diagnostiikka kehittyneempää riskitekijöiden lisääntyminen? • • • • hyperkolesterolemia rr tauti diabetes tupakointi kilpailevien kuolinsyiden väheneminen • sydän- ja aivoinfarktikuolleisuus laskee • Syöpäkuolleisuus laskee – Syövät lisääntyy Oireettomien seulonta Yli 70 % ahtauma Alle 65 vuotiasta 3 %:lla Yli 65 vuotiaista 18 %:lla Roobottom, Am J Roentg 1993 suomen väestökehitys, 1.5 milj yli 65 vuotiasta 2030 Acosta 2004 iskeemisen koliitin insidenssi 4.544/100000, tyypillisesti yli 60 vuotiailla Higgins, APT 2004