Lähetä sähköpostilla SELVITYS KELAN KORVAAMASTA TAKSIMATKASTA AUTOILIJAN TIEDOT Nimi Autonro Y-tunnus Kuljettaja Lisätietoja matkasta nimi ja puhelin ASIAKKAAN TIEDOT Nimi Syntymäaika pp.kk.vvvv Meno-paluu 2 lomaketta MATKATIEDOT Tilaustunnus Lähtöpaikka Määränpää Matkapäivä pp.kk.vvvv Alotusaika hh:mm Lopetusaika hh:mm Lähtömaksu euroa € Odotus euroa € Taksa 1 km € Avustus Taksa 2 km € Paari Taksa 3 km € Porrasveto Taksa 4 km € Kassa km Yhteensä 0 km Lisät: 0,00 € Omavastuu Korvaus 0,00 Lisät tulee näkyä kuitissa! Unohtuneita lisiä ei voi lisätä hakemukseen! Lisätietoja Vakuutan antamani tiedot oikeiksi. PÄIVÄMÄÄRÄ ALLEKIRJOITUS NIMENSELVENNYS Käsittelyä varten tarvitsemme liitteeksi kopion taksikuitista. Emme voi käsitellä puutteellisesti täytettyä lomaketta. Meno-paluumatkoista on täytettävä erilliset lomakkeet sekä yhdistelykyydeissä jokaisesta asiakkaasta oma lomake. Palauta kuittikopion kanssa osoitteella: Taksiliiton yrityspalvelu Oy, PL 50 00401 HELSINKI tai sähköisesti kuittikopiot skannattuna osoitteeseen [email protected] Lomake saapunut pvm.