Haiman NE kasvaimet
Helsinki 22.11.2012
•
K Alanen
Sidonnaisuudet:
• SAPA-TYKS
• Bayer (eturauhasyöpä)
• LSPL
• Muu tappiollinen toiminta:
–
–
–
–
Danske Bank (velkasuhde)
3 lasta ja 1 miniä
1 lapsenlapsi
Peugeot 106 vm 1995
(toimii ja katsastettu)
"Everything that can be invented has
been invented."
Charles Duell,
Director of US Patent Office, 1899
Haiman NE kasvaimet
LUOKITUSPERUSTEITA
INTERNATIONAL ACADEMY OF PATHOLOGY
SUOMEN OSASTO
LAADUNVARMISTUSTYÖRYHMÄ
Vastuuhenkilö: Heikki Aho
Julkaisupäivämäärä: 20.12.2011
Version numero: 2.3
Ruoansulatuskanavan ja haiman neuroendokriiniset kasvaimet
Matti J Välimäki ja Johanna Arola
Duodecim 127, 1549-59, 2011
Rindi G, Arnold R, Bosman FT, ym.
Nomenclature and classification of neuroendocrine neoplasms of the digestive
system,
Kirjassa: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise N, toim. WHO classification of
tumours of the digestive system. Lyon: WHO 2010.
•
•
•
•
Yleistä
Yleistä yleisyydestä
Jaottelu
Erotusdiagnoosi
– Jääleike
• Ei niin usein todettuja? (postimerkit)
Karzinoide Tumoren
Siegfried Oberndorfer
described the tumor in
1907 and called them
“Karzinoid (carcinoid)
In 1929 he noticed
and reported the
aggressive behavior of
these tumors
heterogeneous group of neoplasms
CgA-positive neuroendocrine tumours by
immunohistochemistry
Karzinoide Tumoren
Insidentalooma
Non-functioning pancreatic neuroendocrine tumours
Anterior pituitary tumours
Phaeochromocytoma
Paraganglioma
GEP-NET tumours
(GEP tumours)
Carcinoids (foregut, midgut and
hindgut)
Medullary thyroid carcinoma
Neuroendocrine gastroenteropancreatic tumours
Glucagonoma
Somatostatinoma
Small/large cell lung carcinoma
Gastrinoma
Insulinoma
VIP-oma
Merkel cell tumour
ACTH
PRLoma (CgB positive)
GH
TSH
FSH/LH
Parathyroid tumours
Neuroblastoma and ganglioneuroma
Suomessa vuosittain n 230 NET
11,5 kpl
Välimäki M, Arola J. Duodecim 127, 1549- , 2011
Välimäki M, Arola J. Duodecim 127, 1549- , 2011
•
•
luokitus soveltuu mahaan,
duodenumiin ja haimaan,
mutta suoliston
kasvaimien suhteen näyttö
vaikuttavuudesta puuttuu.
•
WHO 2010 luokituksessa neuroendokriiniset kasvaimet
jaotellaan mitoosien ja proliferaatioaktiivisuuden perusteella.
Jos ne ovat ristiriidassa, voimakkaampi muutos huomioidaan.
Välimäki M, Arola J. Duodecim 127, 1549- , 2011
mitotic count in at least 50 HPFs (1HPF = 0,2 mm2)
Ki67 index 500-2000 counted cells
Survival rates
Survival rates
Yleisyys
Modlin et al: Lancet Oncology, Vol 9, Pages 61 - 72, 2008
NET incidence rising
Yao, J. C. et al. J Clin Oncol; 26:3063-3072 2008
IHC Markers in Diagnosis of NETs
A.Sadeghipour M.D.
“Monoklonaaliset vasta-aineet on
keksitty
–
pian patologeja ei enää tarvita."
noin n. 30 vuotta sitten
?
• ”In the USA, it is suggested that the incidence and
prevalence of PNET has substantially increased over the
last 30 years probably due to the rapid progress of
innovative diagnostic techniques.”
•
•
•
Modlin IM, Oberg K, et al.
Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours.
Lancet Oncol 2008; 9: 61-72
Ainakin elävänä kulkevia NE potilaita on paljon
Patologia kiinnostaa
1. Anatominen sijainti
2. Histologia;
- endokriininen luonne (immuno)
- WHO jaottelu (5 kategoriaa)
- proliferaatio (mitoosit ja Ki-67)
3. Levinneisyys
(TNM)
The Oncologist 2009;14:456–467
Patologia kiinnostaa
1. Anatominen sijainti
2. Histologia;
- endokriininen luonne (immuno)
- WHO jaottelu (5 kategoriaa)
- proliferaatio (mitoosit ja Ki-67)
3. Levinneisyys
(TNM)
The Oncologist 2009;14:456–467
4. Toiminnallinen vai ei
4
Functional or non-functional
The functional status of the
tumor is defined by the
clinical findings,
not by the pathologic
appearance or
immunohistochemical
profile
A.Sadeghipour M.D
functional
non-functional
The Oncologist 2009;14:456–467
NET, Differential Diagnosis
1. Kasvaimen neuroendokriininen luonne tulisi osoittaa
käyttäen kromograniini A- ja synaptofysiinivärjäyksiä.
(LUOKITUSPERUSTEITA, IAP, 2011)
Klöppel 2011, International Collaboration On NE Tumours
PNET, Differential Diagnosis
•
•
•
•
Solid pseudopapillary neoplasm
Acinar cell carcinoma
Pancreatoblastoma
Pancreatic ductal adenocarcinoma
• Ja sitten joku muu???
PNET, Differential Diagnosis
•
PNET
– Solitary and well circumscribed
– Growth patterns
• solid, nested, trabecular, ribbon-like, tubuloacinar and glandular
– Tumor cells
• round or polygonal, usually fairly uniform in size and shape.
– Less common
• rhabdoid, oncocytic, clear, spindle cell, and cystic variants
PNET, Differential Diagnosis
• Solid pseudopapillary neoplasm
– well-circumscribed
– solid and cystic/hemorrhagic
– monomorphic cells with round to oval nuclei, which are frequently
grooved
– fibrovascular “pseudopapillae”
– positive for SYP and Cg A can be found in 30-50% of cases (occur in
tumors with a solid pattern)
– CD10, alfa-1-antitrypsin, b-kathenin + (nuclear)
(frozen section)
PNET, Differential Diagnosis
• Acinar cell carcinoma
– well-circumscribed, uniform epithelioid cells, granular
cytoplasm, coarse chromatin, and prominent nucleoli
– Trypsin ++, chymotrypsin ++
– May contain scattered SYP +, Chr A + , NSE +
– acinar-neuroendocrine ca, very rare
“the diffuse positive staining for synaptophysin appears to be uncommon for acinar cell
carcinoma and is a potential pitfall, thus emphasizing the need to perform the
stains to demonstrate positivity for at least one pancreatic enzyme. (FINAL
DIAGNOSIS: ACINAR CELL CARCINOMA OF THE PANCREAS. Sasatomi, et al. )
PNET, Differential Diagnosis
• Acinar cell carcinoma
– well-circumscribed, uniform epithelioid cells, granular
cytoplasm, coarse chromatin, and prominent nucleoli
– Trypsin ++, chymotrypsin ++
– May contain scattered SYP +, Chr A + , NSE +
– acinar-neuroendocrine ca, very rare
“the diffuse positive staining for synaptophysin appears to be uncommon for acinar cell
carcinoma and is a potential pitfall, thus emphasizing the need to perform the
stains to demonstrate positivity for at least one pancreatic enzyme. (FINAL
DIAGNOSIS: ACINAR CELL CARCINOMA OF THE PANCREAS. Sasatomi, et al. )
PNET, Differential Diagnosis
• Pancreatoblastoma, (may contain scattered NE-cells)
– is a pediatric tumor, polyphenotypic tumor, with frequently evident
ductal, endocrine, and especially acinar differentiation.
– keratin, neuroendocrine markers (Can be SYP +, Cg A + , NSE)
– and exocrine enzymes; Trypsin +, chymotrypsin +
– b-kathenin +,
– Squamoid corpuscles
PNET, Differential Diagnosis
•
TUMOR
CK
SYP
Cg
Pancreatic NE tumor
+
+
+
SPN
Acinar cell ca
Pancreatoblastoma
/+
+
+
/+
/+
/+
CK, pankeratin;
SYP, synaptophysin;
Cg, chromogranin;
TRP, trypsin;
BCAT, b-catenin
/+
/+
TRP
B-katenin
CD10 Vimentin
/+
+
+
+
/+
+
+
+
+, positive;
+/–, usually positive;
–/+ sometimes positive;
–, negative
Bellizzi, Frankel, LabMedicine 40, 417-, 2009
PNET, Differential Diagnosis
• Pancreatic carcinoma
– When solid growth pattern
– Focal mucin production
– SYP --, Cg --
• Perineural invasion ?
NET, Differential Diagnosis (frozen section)
Couvelard et al: Virchows Arch 453:441–448, 2008
typical PNET
regular cells arranged in small lobules
clear cell pancreatic NEtumor with a fibrous stroma
mimicking an adenocarcinoma
tumor with a fibrous stroma, trabecular
pattern, mimicking an adenocarcinoma
oncocytic pancreatic NEtumor containing irregular
atypical cells
Potilas No 4
• 34v nainen, synnytyksen
jälkeen matala veren sokeri,
muutoin terve
• V.2001 suonikohjuleikkauksen
yhteydessä hypoglykeminen
episodi
• Exploratiivinen operaatio;
haima normaali, UÄ normaali
• F-DOPA PET (kuva)
• V. 2001 relaparotomia;
• Suurin osa haimasta
poistettiin.
• Makro: normaali
Kauhanen et al J Clin Endocrinol Metab 92, 1237-, 2007
Potilas No 4
• Histologia
Histologia B6303-01, Insulin
A
Potilas No 4
N
Histologia B6303-01, Insulin
Potilas No 4
PAD : Nesidioblastosis
Seuranta: oireeton
Kauhanen et al J Clin Endocrinol Metab 92, 1237-, 2007
Potilas No 5
• Mies 62v, vahva epäily insulinoomasta, kuvantamisissa
ei tuumoria.
• 12.2001 leikkaus, tuumoria ei palpoidu
• tehty subtotaali haiman poisto
• Makro: normaali
• Histologia (B18180-01)
Potilas No 5
•
Histologia (B18180-01)
Potilas No 5
•
Histologia (B18180-01)
PAD : Nesidioblastosis focalis
Seuranta : Hypoglykemia oireilua jatkuvasti.
Pärjäilee eikä jatko-operaatiota ole haluttu tehdä.
11/2012 leikattu Melanoma Clak IV
Kauhanen et al J Clin Endocrinol Metab 92, 1237-, 2007
Välimäki M, Arola J. Duodecim 127, 1549- , 2011
•
•
luokitus soveltuu mahaan,
duodenumiin ja haimaan,
mutta suoliston
kasvaimien suhteen näyttö
vaikuttavuudesta puuttuu.
Östermyra fall 1986
• Nainen 63v, syd vajaatoiminta,diabetes
• 1.04.86 sairaalaan (oireita ainakin 3 kk), koska
ihonalaista vetervuotoa, paino laskenut 20 kg,
turvotusta,väsynyt, Cushing hapitus jne ACTH koholla
(arvo 36)
• Eli epäillään ektooppista ACTH –tuumoria
• Kuolee 29.04.86 pneumoniaan
• Obduktio 02.05.1986
Obduktio 02.05.1986
–
–
–
–
Todetaan pneumonia ja ei selkeää tuumoria missään
Krooninen pancteatiitti
Hevosenkenkämunuainen
”imusolmuke” bronchuksen vieressä oikealla
histologinen löydös ”imusolmukkeesta”
HE
histologinen löydös ”imusolmukkeesta”
ACTH
HE
7 mm
histologinen löydös ”imusolmukkeesta”
ACTH
SYP
Chr-A
HE
Ki-67
Icke-Östermyra fall 1990
• mies 38v. Todettu haimatuumori ja metastaasi maksassa
Icke Östermyra fall 1990
• mies 38v. Todettu haimatuumori ja metastaasi maksassa
• PAD adenokarsinooma ja metastaasi maksassa
• (maksan metastaasi, lasi ja blokki kadonneet!)
Icke Östermyra fall 1990
• Vuosi 1993
• Onkologin uusi kysymys:
• ”Nyt kortisolitasot selvästsi koholla ja kliinisesti Cushingin
syndroma. Mikä tämä oikein on?”
Icke Östermyra case 1990
• Värjättiin lisää:
SYP
ACTH
Ki-67
functional
non-functional
The Oncologist 2009;14:456–467
"Heavier than air flying machines are impossible.“
Lord Kelvin, President of the Royal Society, 1895
Royal Society
is a Fellowship of the world's most eminent scientists and is the oldest
scientific academy in continuous existence
"Heavier than air flying machines are impossible.“
Lord Kelvin, President of the Royal Society, 1895
Royal Society
is a Fellowship of the world's most eminent scientists and is the oldest
scientific academy in continuous existence
Wrightin liitokone vuodelta 1902 yhdellä yli 700
lennostaan
Potilastapaus
21 v mies, perusterve
suvussa CU
4/08 alkaen ylävatsakipua, PPI lääkitys aloitettu, laihtui 6 kg
6/08 ikterus
bil 164, afos 344, alat 432, GT 291, CRP 3
hepatiittikokeet negatiiviset
vatsan uä
haiman kaputin alueen suspekti tuumori,
choledochus laaja
Potilastapaus
6/08 CT
Potilastapaus
6/2008 laparotomia
haiman kaput kivikova, ’pienen’ omenankokoinen
resistenssi
korpus ja cauda puikulamainen, kapea, kivikova,
fibroottinen
haiman ympäristössä ödemaattista inflammaatiota
kaputista ja korpuksesta jääleike
ei malignia
Potilastapaus
histologia
Potilastapaus
histologia
Potilastapaus
histologia
Potilastapaus
jatkotutkimukset ja -hoito
sileälihas-, tuma- ja mitokondiovasta-aineet negatiiviset
ulosteen elast <50
EGD Ø
ileokolonoskopiassa koko koolonin välimuotoinen aktiivinen
koliitti
Calpro 865, IgG4 Ø
Asacol® 400 mg 1-2 x 3
Prednisolon® 40 mg x 1
Potilastapaus
jatkoseuranta
12/08 vatsan CT norm
2/09 ripulioiretta; Asacol® , Prednison® aloitettu uudelleen
3/09 Azamun® aloitettu, Prednison®
4/09 ripuli helpottanut; Prednison® lopetettu
6/12 oireeton
DG: ??
AIP-tyypit
1. Lymfoplasmasyyttinen
sklerosoiva pankreatiitti
mies, >50 v, diabetes (50%),
hidas kehittyminen
IgG4 koholla
haimaa diffuusi affisioiva
muita elinaffiisioita
relapsi tavanomaista
2. Iidiopaattinen tiehyiden äärelle
painottuva krooninen
pankreatiitti
mies:nainen 1:1,
nuoremmilla,’akuutimpi’
IgG4 normaali
haimaa fokaalisesti affisioiva
colitis ulcerosa 30%, ei muita
elinaffiisioita
relapsi harvoin
Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja
sappitielöydös
Vauhkonen M, Raade M, Lehto V-P, Färkilä M
Duodecim 123, 1747-55, 2007
Kliiniset ilmentymät
vatsakivut (35%)
ikterus (63%)
laihtuminen
Se voi esiintyä itsenäisenä, mutta voi myös liittyä muihin
autoimmuunisairauksiin: primaariseen biliaariseen kirroosiin,
primaariseen sklerosoivaan kolangiittiin, Sjögrenin oireyhtymään tai
krooniseen tulehdukselliseen suolistosairauteen. Sairautta voidaan
helposti pitää virheellisesti haimasyöpänä. 5–6 % kroonisista
pankreatiiteista on autoimmuunipankreatiitteja. Ensimmäistä kertaa
vuonna 1995 Japanista kuvattu tauti on ilmeisesti länsimaissa selvästi
alidiagnostisoitu. Tyypillinen sairastunut on yli 50-vuotias mies..
Useimmilla sairastuneista on todettu maksan ulkoisia
sappitiestriktuuroita.
Multidisciplinary Approach in the
Management of NETs
Surgeon
Medical Oncologist
Endocrinologist
Nuclear Medicine
Specialist
NET
Managemen
t
Nurse
Pathologist
Gastroenterologist
Radiation Oncologist
Multidisciplinary Approach in the
Management of NETs
Surgeon
Medical Oncologist
Endocrinologist
Nuclear Medicine
Specialist
NET
Managemen
t
Nurse
Pathologist
Gastroenterologist
Radiation Oncologist
Acalypha hispida / kattsvans
kiitos