5 RASKAUDENILMOITUSLOMAKE
RO-GNE: RASKAUDEN ILMOITUSLOMAKE
VAIN ROCHEN KÄYTTÖÖN
Saapunut Rochelle (pp.kk.vvvv):
1.
Paikallinen numero:
Ilmoitustyyppi: Prospektiivinen:
ILMOITTAJAN TIEDOT
MCN:
Retrospektiivinen:
Ensimmäinen
Seuranta
Ilmoittajan nimi:
Tyyppi:
Lääkäri (erikoisala)
Farmaseutti/proviisori
Kuluttaja
Muu (mikä)
Yhteydenotto-osoite:
Puhelin:
Faksi:
Postinumero:
2.
Sähköposti:
ALTISTUNEEN VANHEMMAN TIEDOT
Altistunut henkilö:
Isä
Äiti
Nimikirjaimet:
Syntymäaika:
pp
Pituus:
Paino:
Etninen
tausta:
3.
tuumaa
cm
Ikä
hedelmöityshetkellä:
paunaa
kg
Postinumero
(vain Ranskassa)
Musta
Valkoinen
Latino
(mikä):
(Syötä kaikki relevantit lääkitykset, joita on käytetty ennen raskautta [jopa 24 kuukauden
ajalta ennen raskautta, jos kyseessä Erivedge®-hoitoa saanut naispotilas] ja raskauden
aikana; jos altistunut potilas on isä, syötä kaikki hedelmöitystä edeltävänä aikana tai enintään 2 kuukauden aikana viimeisen Erivedge®-annoksen jälkeen käytetyt lääkkeet).
Valmisteen
nimi
Erä-nro
Epäily
Altistumisajankohta
Antoreitti
(rastita asianmukaiset ruudut)
Ennen
hedelmöitystä
2.
Muu
vvvv
VALMISTEEN TIEDOT
(generinen/kauppanimi)
1.
Aasial.
kk
Raskauskolmannes
Synnytys
Vahvuus ja
valmistemuoto
(mg, kaps., tabl.)
RO-GNE: RASKAUDEN ILMOITUSLOMAKE
VAIN ROCHEN KÄYTTÖÖN
Saapunut Rochelle (pp.kk.vvvv):
Paikallinen numero:
Ilmoitustyyppi: Prospektiivinen:
MCN:
Retrospektiivinen:
3.
4.
5.
Antoaikataulu
Alkamispäivä
Päättymispäivä
(pp.kk.vvvv)
Jatkuu
(pp.kk.vvvv)
Käyttöaihe
1.
2.
3.
4.
5.
4. RASKAUDEN TIEDOT
Viimeiset
kuukautiset
Hedelmöityspäivä
Arvio:
pp
kk
Laskettu
aika:
vvvv
pp
kk
vvvv
Arvio:
pp
kk
vvvv
5. ANAMNEESI
Ehkäisy (voit valita useita vaihtoehtoja)
Anamneesissa, määrä
Riskitekijät/Esitiedot
Ei mitään
Kondomi
Raskaus
Ei tiedossa
Ehkäisyvalmisteet
Miehen kirurginen
sterilisointi
Raskaudenkeskeytys äidin
tai sikiön sairauden vuoksi
Alkoholi
Pessaari
Naisen kirurginen
sterilisointi
Keskenmeno
Allergiat*
Ehkäisykierukka
Keskeytetty yhdyntä
Kohtukuolema
Diabetes*
RO-GNE: RASKAUDEN ILMOITUSLOMAKE
VAIN ROCHEN KÄYTTÖÖN
Saapunut Rochelle (pp.kk.vvvv):
Paikallinen numero:
Ilmoitustyyppi: Prospektiivinen:
MCN:
Retrospektiivinen:
Hedelmättömyys
Rytmimenetelmä
Synnytys
Infektio*
Hedelmättömyys
Ei tiedossa
Lapsi, jolla
synnynnäinen
kehityshäiriö
Tupakointi
(miehen)
(naisen)
Huumeiden
käyttö
Spermisidi
Muut/oleelliset
esitiedot
(* lisää tarkemmat tiedot alle)
Tarkemmat tiedot:
(mm. päivämäärät ja lopputulokset
tarpeen mukaan)
6. RASKAUDEN LOPPUTULOS
Jatkuu
Kohdun ulkoinen
raskaus
Keskenmeno
Ei tiedossa
Elävän lapsen
syntymä:
Kohtukuolema
Raskaudenkeskeytys
äidin tai sikiön sairauden
vuoksi
Seuranta epäonnistui
Päivämäärä tarvittaessa:
pp
kk
vvvv
7. OLEELLISET LABORATORIOKOKEET/TOIMENPITEET ENNEN LOPPUTULOSTA JA SEN JÄLKEEN
(esim. lapsivesipunktio, kaikukuvaus)
Tutkimukset
Tulokset
Yksiköt ja viitearvot tarvittaessa
Tulossa
Ennen lopputulosta vai sen
jälkeen
1.
Ennen
Jälkeen
2.
Ennen
Jälkeen
3.
Ennen
Jälkeen
Lisätietoa:
Pvm
pp.kk.vvvv
RO-GNE: RASKAUDEN ILMOITUSLOMAKE
VAIN ROCHEN KÄYTTÖÖN
Saapunut Rochelle (pp.kk.vvvv):
Paikallinen numero:
Ilmoitustyyppi: Prospektiivinen:
MCN:
Retrospektiivinen:
8. SYNTYNEEN LAPSEN TIEDOT
Imeväisen/sikiön lopputulos:
Imeväisten/sikiöiden
määrä:
(jos useita imeväisiä/sikiöitä) Imeväisen tiedot -osiot 8–11 merkitään erilliselle
lomakkeelle.)
Normaali
Tarkemmat tiedot:
Poikkeava
(synnynnäiset kehityshäiriöt/
anomaliat ja muut sikiön/lapsen
tapahtumat)
Ei tiedossa
Kuolema
pvm
Kuolinsyy:
pp
kk
vvvv
Ruumiinavaustulokset:
9.
IMEVÄISEN TIEDOT
Sukupuoli:
Paino:
Pituus:
Päänympärys
Poika:
paunaa
tuumaa
tuumaa
Tyttö:
kg
cm
cm
Sikiöikä synnytys-/keskeytys-/
keskenmenohetkellä
Apgarin pisteet
1 minuutti
5 minuuttia
Liittyikö raskauteen tai sen lopputulokseen jotakin epätavallista?
Kyllä
Ei
Jos kyllä, mitä
Lapsen seurantatutkimus:
Pvm:
Löydökset:
pp
kk
vvvv
10 minuuttia
RO-GNE: RASKAUDEN ILMOITUSLOMAKE
VAIN ROCHEN KÄYTTÖÖN
Saapunut Rochelle (pp.kk.vvvv):
Paikallinen numero:
Ilmoitustyyppi: Prospektiivinen:
MCN:
Retrospektiivinen:
Lastenlääkäri (mikäli lähete); nimi:
Puhelin:
Osoite:
Faksi:
Sähköposti:
10. LAPSEN/SIKIÖN OLEELLISET LABORATORIOKOKEET/TOIMENPITEET
Tutkimukset
Tulokset
(yksiköt ja viitearvot tarvittaessa)
Tulossa
Pvm
pp.kk.vvvv
1.
2.
3.
4.
11. MUUTA TIETOA
Jatka tarvittaessa ylimääräisellä lisätietolomakkeella
Ilmoittajan allekirjoitus:
Päiväys
pp.kk.vvvv
Raskautta koskevia lisätietoja antava yhteyshenkilö:
(jos eri kuin ILMOITTAJA)
Yhteydenotto-osoite:
Puhelin:
Faksi:
Sähköposti:
Mikäli Rochen edustaja täyttää lomakkeen, varmista, että täytetyt tiedot vastaavat ilmoittajan käsitystä
VAIN ROCHEN
KÄYTTÖÖN
NIMI PAINOKIRJAIMIN
Allekirjoitus:
Päiväys:
pp.kk.vvvv
RO-GNE: RASKAUDEN ILMOITUSLOMAKE
VAIN ROCHEN KÄYTTÖÖN
Saapunut Rochelle (pp.kk.vvvv):
Paikallinen numero:
Ilmoitustyyppi: Prospektiivinen:
MCN:
Retrospektiivinen:
Allekirjoitus:
Päiväys:
pp.kk.vvvv
RCH 40/08/13
LISÄTIETOA (vapaaehtoinen)