1 (5)
THINKSTOCKPHOTOS
Haluatko julkaista tämän artikkelin maksutta sellaisenaan tai muokattuna järjestö-, ammattitai työpaikkalehdessä?
Ota yhteyttä kirjoittajiin! Sähköposti: [email protected]
Puro Vuokko · Ratilainen Henriikka · Kalakoski Virpi
Jos haluat oppia tapaturmista, älä tyydy
helppoon selitykseen ihmisen
erehtyväisyydestä
Puro, Ratilainen & Kalakoski • Jos haluat oppia tapaturmista… • SUJUVA • www.ttl.fi/sujuva
2 (5)
Jos haluat oppia tapaturmista, älä tyydy helppoon selitykseen ihmisen
erehtyväisyydestä
KIRJOITTAJAT:
Vuokko Puro, koulutussuunnittelija, Työterveyslaitos
Henriikka Ratilainen, tutkimusinsinööri, Työterveyslaitos
Virpi Kalakoski, erikoistutkija, Työterveyslaitos
Inhimillinen virhe ei yleensä ole todellinen selitys työtapaturmalle, vaikka sillä pyritäänkin usein kuittaamaan asia loppuun käsitellyksi. Työssä ja työympäristössä on inhimillisille virheille altistavia tekijöitä, joihin voidaan puuttua ja siten ehkäistä jatkossa vastaavat virheet ja niistä seuraavat työtapaturmat.
SUJUVA-hanke tunnisti inhimillisten virheiden syitä
Työhön liittyvät inhimilliset virheet heikentävät työn sujuvuutta ja aiheuttavat tarpeettomia viivästyksiä. Pahimmillaan ne voivat johtaa työtapaturmiin ja onnettomuuksiin. Tapaturmatilastojen perusteella inhimillinen
tekijä kytkeytyy valtaosaan työtapaturmia. Työterveyslaitoksen Sujuvaa työtä, vähemmän inhimillisiä virheitä
(SUJUVA) -tutkimushankkeessa tavoitteena oli tunnistaa tekijöitä, joiden vuoksi työntekijälle sattuu inhimillinen virhe, mikä johtaa tapaturmaan tai vaaratilanteeseen. Tutkimus toteutettiin Työsuojelurahaston tuella suomalaisilla työpaikoilla, joissa tehdään huolto-, kunnossapito-, varasto- ja tuotantotöitä.
Pääsääntöisesti ihmiset pyrkivät toimimaan työssä parhaaksi katsomallaan tavalla, eikä huolellisuutta laiminlyödä tarkoituksella. Kuitenkin ihmisen kyky havaita, muistaa ja tulkita oikein kaikkia eri tekijöitä on rajallinen.
Ihminen joutuu monesti työssä tilanteisiin, joissa kaikki huomio on itse työtehtävän hoitamisessa tai työympäristössä esiintyy häiritseviä tekijöitä. Onkin tärkeää selvittää mitkä tekijät tietyssä tilanteessa johtivat inhimilliseen virheeseen. Kun tunnistetaan inhimillisille virheille altistaneet tekijät työssä, työympäristössä ja työn organisoinnissa, voidaan löytää konkreettisia ratkaisuehdotuksia siihen, miten työolosuhteita muuttamalla voidaan parantaa turvallisuutta.
Esimerkki työtapaturmasta
SUJUVA-hankkeessa tutkittiin yhteensä 47 työtapaturmaa tai vaaratilannetta. Tutkimus toi esiin, että suurin
osa tutkituista tapauksista oli sellaisia, joita oli sattunut aikaisemminkin. Lisäksi noin puolessa tapauksista asiaa
oli yritetty korjata jo aiemmin. Jotta inhimilliset virheet saataisiin kuriin, on aika tehdä jotakin työolosuhteille,
jotka niitä aiheuttavat. Inhimillisten virheiden taustalla olevien tekijöiden selvittämistä tapaturman tutkinnassa
lähestytään seuraavassa kuvitteellisen tapaturmakuvauksen avulla. Esimerkkitapauksen tapaturmatekijöitä
esiintyy kuitenkin useissa erilaisissa työympäristöissä ja työtehtävissä toimialasta riippumatta.
”Tuotantolaitoksen lähettämössä sattuu trukin ja jalankulkijan törmäys: kuormalavojen
reunustamaa käytävää etenevä trukki törmää kuormalavojen takaa käytävälle astuneeseen työnjohtajaan. Työnjohtaja oli tullut lähettämöön etsimään asiakkaan kadoksissa
olevaa pakettia. ”
Puro, Ratilainen & Kalakoski • Jos haluat oppia tapaturmista… • SUJUVA • www.ttl.fi/sujuva
3 (5)
Tapaturman tutkintaa ei tule lopettaa siinä vaiheessa, kun törmäyksen syyksi selviää inhimillinen virhe eli se,
että trukinkuljettaja ei havainnut työnjohtajaa eikä työnjohtaja lähestyvää trukkia. Jos tapaturman tutkinta lopetetaan tähän, ratkaisuksi tarjotaan luultavasti vain sitä, että molempien osapuolten tulee olla jatkossa huolellisempia ja varovaisempia, sekä katsoa tarkemmin eteensä.
Mitä löytyy inhimillisten virheiden taustalta?
Esimerkkitapauksemme tutkinnassa saattaa esimerkiksi selvitä yksi tai useampi syy, minkä vuoksi trukinkuljettaja ei havainnut työnjohtajaa:
· Trukinkuljettajan huomio oli kiinnittynyt kyydittämäänsä korkeaan, leveään ja poikkeuksellisen epävakaaseen kuormaan, ja siihen ettei se osuisi käytävää reunustaviin tavaroihin ja kaatuisi.
· Käytävää reunustaneet kuormalavat ja trukin kyydissä ollut kuorma haittasivat näkyvyyttä.
· Työnjohtajaa oli vaikea havaita, koska hän ei ollut pukeutunut huomiovärivaatetukseen kuten tavallista. Työnjohtaja oli ollut neuvotteluhuoneessa palaverissa saadessaan asiakkaan puhelun, ja kiireessä hän oli lähtenyt selvittämään asiaa lähettämöön muistamatta hakea työtakkiaan.
· Kuljettaja luotti etuajo-oikeuteensa, eikä osannut ennakoida työnjohtajan astumista käytävälle trukin
eteen ”kolmion takaa”. Työpaikan sisäisten liikennesääntöjen mukaan risteyskohdissa on kuitenkin
varauduttava pysähtymään.
· Tutkinnassa selviää, että lähettämötyöntekijöillä ei ollut yhtenäistä käsitystä sisäisistä liikennesäännöistä, ja esimerkiksi siitä, että myös etuajo-oikeutettua väylää ajavan kuljettajan on hiljennettävä
vauhtia risteyskohtiin ja varauduttava pysähtymään tarvittaessa.
· Trukinkuljettaja oli tehnyt jo kuusi tuntia töitä ehtimättä tauolle, mikä on saattanut vaikuttaa hänen
vireystilaansa ja tarkkaavaisuuteensa.
Myös työnjohtajan kohdalla kyse voi olla yhdestä tai useammasta syystä, joiden vuoksi hän ei huomannut trukkia:
· Työnjohtaja jatkoi puhelua asiakkaan kanssa, vaikka oli lähettämössä.
· Työnjohtajan huomio ja katse olivat täysin kiinnittyneet kadonneen paketin etsimiseen kuormalavoilla olevien tavaroiden joukosta. Näin ollen työnjohtaja ei kuullut eikä nähnyt trukin lähestyvän.
· Kyseisen asiakkaan suuntaan lähtevän jakeluauton lähtö oli viivästynyt jo valmiiksi, ja työnjohtajalla
oli kova paine löytää kadonnut paketti nopeasti ja saada se lähtemään auton mukana.
· Työnjohtaja oli joutunut tekemään ylipitkän ja kiireisen työvuoron lähettämötyöntekijän sairastumisen vuoksi, ja oli hoitanut omien töidensä lisäksi myös sairastuneen työtehtäviä.
Keinoja inhimillisten virheiden vähentämiseen
Kun virheelle altistavat tekijät työssä, työympäristössä ja työjärjestelyissä on tunnistettu, niille on mahdollista
tehdä jotakin. Sen sijaan, että trukinkuljettajaa ja työnjohtajaa vain kehotettaisiin olemaan jatkossa huolellisempia ja varovaisempia, työpaikalla voidaan löytää keinoja, joiden avulla voidaan helpottaa jalankulkijoiden
havaitsemista ja ehkäistä törmäyksiä:
· Varustetaan lähettämön sisäänkäyntiovet huomioliiveillä, jolloin ne ovat aina helposti saatavilla ja
siellä poikkeava voi varmistua näkymisestään lähettämöhallissa.
· Helpotetaan havaitsemista turvallisuusteknisillä ratkaisuilla: esimerkiksi asentamalla kupupeilejä
haastavimpiin risteyksiin tai varustamalla trukit sen edessä kulkevalla merkkivalolla.
· Sovitaan yhteisesti miten tulee toimia jos siirrettävät lavat ovat huonokuntoisia ja epävakaita ja varustetaan lähettämö välineillä, joilla asian voi korjata.
Puro, Ratilainen & Kalakoski • Jos haluat oppia tapaturmista… • SUJUVA • www.ttl.fi/sujuva
4 (5)
·
·
·
·
·
Varataan riittävästi työntekijöitä vuoroon ja varmistetaan sairastuneiden sijaistaminen, jotta kaikki
työntekijät ehtivät pitämään riittävästi palautumistaukoja työvuoron aikana.
Huolehditaan myös siitä, että sovitut tauot pidetään eikä esimerkiksi palkitsemisjärjestelmillä kannusteta taukojen pitämättä jättämiseen.
Varmistetaan perehdyttämisellä ja asian esillä pitämisellä viikkopalavereissa, että kaikki lähettämössä
liikkuvat työntekijät ja siellä vierailevat ulkopuoliset osaavat sisäiset liikennesäännöt. Valvotaan liikennesääntöjen noudattamista.
Käydään yhdessä läpi sattuneita tai kuvitteellisia tapaturmaesimerkkejä ja lähettämön vaaranpaikkoja.
Pyritään poistamaan paine kiirehtiä ja tarve tehdä montaa asiaa yhtä aikaa työn aikataulutuksella ja
suunnittelulla.
Kuva 1. Trukin ja jalankulkijan törmäykseen liittyvät inhimilliset virheet ja niille altistaneet tekijät työssä, työympäristössä ja työjärjestelyissä. Trukinkuljettajan ja työnjohtajan tekemät inhimilliset virheet eivät ole tapaturman perimmäisiä syitä, vaan useat työympäristöön, työhön ja työn organisointiin liittyvät tekijät yhdessä
ihmisen tiedonkäsittelykyvyn rajoitusten kanssa johtavat siihen, että ihmisen on vaikea toimia turvallisesti.
Puro, Ratilainen & Kalakoski • Jos haluat oppia tapaturmista… • SUJUVA • www.ttl.fi/sujuva
5 (5)
Halutaanko työpaikallasi oppia sattuneista tapaturmista ja vaaratilanteista?
Silloin tutkinnassa ei saa tyytyä helppoon selitykseen ihmisen erehtyväisyydestä, vaan tulee
1) tarkentaa millaisia inhimillisiä virheitä tapahtumaan liittyi, esimerkiksi:
· muistivirheitä, kuten työtehtävien tai -vaiheiden unohtaminen
· havaitsemisvirheitä, kuten se, että olennaista asiaa tai vaaraa ei havaittu
· toimintavirheitä, kuten toimiminen virheellisesti ympäristössä tai vaikeudet asettaa
asioita tärkeysjärjestykseen ja tehdä päätöksiä
2) selvittää, mitkä tekijät työssä, työympäristössä ja työn organisoinnissa kuormittivat tarpeettomasti ihmisen huomiokykyä tai muistia, ja altistivat inhimilliselle virheelle, esimerkiksi:
· keskeytykset ja työn sujuvuuden ongelmat
· hankalat havaitsemisolosuhteet
· aikapaine ja kuormittuminen
· ongelmat kommunikoinnissa
· puutteet ohjeissa
· puutteet vaarojen merkitsemisessä
3) miettiä, millaisilla ratkaisuilla teidän työpaikalla voidaan vähentää inhimillisiä virheitä
Puutteita voidaan korjata jo ennen vahingon sattumista
SUJUVA-tutkimuskyselyn mukaan työntekijät havaitsevat työssään usein vaaratilanteita, mutta vain noin joka
viides vastaaja kertoi ilmoittavansa aina tai melko usein havaitsemastaan asiasta. Keskeisimpiä syitä vaaratilanteiden ilmoittamatta jättämiselle olivat ilmoitusmenettelyn tuntuminen työläältä ja se, että vastaaja ei näe
enää tarpeelliseksi ilmoittaa asiasta, jonka on jo itse korjannut. Lisäksi monet jättivät turvallisuushavainnon
ilmoittamatta, koska eivät uskoneet että asialle tehtäisiin mitään, vaikka siitä ilmoittaisikin. Turvallisuushavainnot ja vaaratilanneilmoitukset olisivat kuitenkin kullan arvoisia turvallisuuden kehittämisen kannalta, jotta turvallisuuspuutteita voidaan korjata ennen kuin ne aiheuttavat vahinkoja. Työntekijöille tulee tarjota helppo ja
nopea tapa ilmoittaa turvallisuushavainnoistaan. Ilmoittamismotivaation synnyttäminen ja säilyttäminen edellyttää, että tehdyt ilmoitukset käsitellään asianmukaisesti, niiden perusteella tehdään toimenpiteitä ja ilmoituksen tehnyt työntekijä saa perusteltua palautetta myös silloin, kun asialle ei voida tehdä mitään. Sattuneita
vaaratilanteita kannattaa käsitellä yhteisesti esimerkiksi viikkopalavereissa, jotta oppiminen on mahdollista
myös työtoverille sattuneesta tapauksesta. On tärkeää, että työntekijät ymmärtävät ilmoittaa myös niistä asioista, jotka ovat jo itse korjanneet. Tieto mahdollistaa vastaavien ongelmien ja tilanteiden syntymisen ehkäisemisen ennalta.
Lue inhimillisistä virheistä ja niiden vähentämisestä lisää SUJUVA-hankkeen verkkosivuilta!
Työsuojelurahaston rahoittaman hankkeen loppuraportti, esitysmateriaalia vapaasti käytettäväksi
sekä tietokortti inhimillisistä virheistä:
www.ttl.fi/sujuva
Puro, Ratilainen & Kalakoski • Jos haluat oppia tapaturmista… • SUJUVA • www.ttl.fi/sujuva