Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2015
Suomen Artroplastiayhdistys • Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2015 ISBN 978-952-93-5324-8 (nid.) ISBN 978-952-93-5325-5 (PDF) Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2015 Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2015 Suomen Artroplastiayhdistys 1 Toimittajat Ville Remes, dosentti, liiketoimintajohtaja, Pihlajalinna Ari-Pekka Puhto, LL, erikoislääkäri, tekonivelkirurgian vastuulääkäri, Oulun yliopistollinen sairaala Jukka Huopio, LT, apulaisylilääkäri, Kuopion yliopistollinen sairaala Jukka Kettunen, dosentti, osastonylilääkäri, Kuopion yliopistollinen sairaala Petri Virolainen, dosentti, sairaalajohtaja, Turun yliopistollinen keskussairaala Kirjoittajat Antti Eskelinen, dosentti, apulaisylilääkäri, Tekonivelsairaala Coxa Pekka Jokipii, LL, ortopedian ylilääkäri, Seinäjoen keskussairaala Juha Haataja, LL, erikoislääkäri, Oulun yliopistollinen sairaala Kyösti Haataja, LL, kirurgian ylilääkäri, Lapin keskussairaala Jussi Haapala, LT, kirurgian ylilääkäri, Päijät-Hämeen keskussairaala Teemu Helkamaa, LT, vs. erikoislääkäri, Helsingin yliopistollinen sairaala Kaisa Huotari, LT, erikoislääkäri, Helsingin yliopistollinen sairaala Jukka Huopio, LT, apulaisylilääkäri, Kuopion yliopistollinen sairaala Riitta Lassila, professori, osastonylilääkäri, Helsingin yliopistollinen sairaala Jukka Kettunen, dosentti, osastonylilääkäri, Kuopion yliopistollinen sairaala Jarkko Leskinen, LL, vs. ortopedian ylilääkäri, Helsingin yliopistollinen sairaala Juha Lumiaho, LT, apulaisylilääkäri, Kuopion yliopistollinen sairaala Pertti Mannismäki, LL, osastonylilääkäri, Pohjois-Karjalan keskussairaala Mikko Manninen, LT, johtava ylilääkäri, Sairaala Orton Hannu Miettinen, dosentti, ylilääkäri, Kuopion yliopistollinen sairaala Keijo Mäkelä, dosentti, osastonylilääkäri, Turun yliopistollinen keskussairaala Taitto Marja Vierimaa Kansikuva Tommi Saarinen © Painopaikka PunaMusta Oy, Joensuu 2015 ISBN 978-952-93-5324-8 (nid.) ISBN 978-952-93-5325-5 (PDF) 2 Jyrki Nieminen, LT, ylilääkäri, Tekonivelsairaala Coxa Tuukka Niinimäki, LT, erikoislääkäri, Oulun yliopistollinen sairaala Jorma Pajamäki, dosentti, osastonylilääkäri, Tekonivelsairaala Coxa Konsta Pamilo, LL, osastonylilääkäri, Keski-Suomen keskussairaala Maija Pesola, LT, ylilääkäri, Keski-Suomen keskussairaala Ari-Pekka Puhto, LL, erikoislääkäri, tekonivelkirurgian vastuulääkäri, Oulun yliopistollinen sairaala Timo Puolakka, dosentti, apulaisylilääkäri, Tekonivelsairaala Coxa Mikko Rantasalo, LL, vs. osastonylilääkäri, Helsingin yliopistollinen sairaala Ville Remes, dosentti, liiketoimintajohtaja, Pihlajalinna Matti Seppänen, LL, erikoislääkäri, Turun yliopistollinen keskussairaala Eerik Skyttä, dosentti, erikoislääkäri, Tekonivelsairaala Coxa Jari Syrjänen, LL, erikoislääkäri, Sairaala Orton Matti Sävelä, LL, ortopedian ylilääkäri, Satakunnan keskussairaala Pekka Ylinen, LT, erikoislääkäri, Sairaala Orton Anne Vakkuri, dosentti, anestesiaylilääkäri, Helsingin yliopistollinen sairaala Petri Virolainen, dosentti, sairaalajohtaja, Turun yliopistollinen keskussairaala Esipuhe Tekonivelleikkaus on vakiintunut vaikean lonkan ja polven nivelrikon hoitomuodoksi. Leikkauksen myötä potilaat saavat apua hankalaan, jokapäiväistä elämää haittaavaan nivelrikkoonsa. Leikkausten määrä on vakiintunut noin 20 000 ensitekonivelleikkaukseen vuosittain. Leikkauksilla on myös merkittävä taloudellinen vaikutus. Lonkan ja polven tekonivelleikkaukset ovat suurin yksittäinen kuluerä erikoissairaanhoidossa. Toisaalta erityisesti lonkan – mutta myös polven – tekonivelleikkaus on yksi kustannustehokkaimmista toimenpiteistä. Tekonivelleikkaukset ovat yleisin potilasvahingon takia korvaukseen johtava toimenpide. Potilasvahinkoilmoitusta käsiteltäessä arvioidaan, onko hoidossa saavutettu kokeneen erikoislääkärin taso, jonka määrittäminen ei aina ole yksinkertaista. Kädessäsi on päivitetty versio vuonna 2010 julkaistusta Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa -suosituksesta. Se on edelleen ainoa kansallinen suositus kirurgisen toimenpiteen suorittamisesta. Suosituksen tärkeimpänä tavoitteena on tekonivelleikkaukseen tulevan potilaan hoidon parantaminen ja kehittäminen. Päivityksen myötä osaan suosituksesta on tullut selkeä muutos aikaisempaan. Esimerkkeinä tästä ovat lonkan liukupinnan valinta, leikkausta edeltävä hammaslääkärin tarkastus ja leikkauksenjälkeiset liikerajoitukset. Toisaalta osa suosituksesta on pysynyt muuttumattomana tuoreen kirjallisuuden analysoinnin jälkeenkin uusien julkaisujen tukiessa aikaisempaa suositusta. Lonkan ja polven tekonivelleikkausten hoitosuositusta on ollut tekemässä suuri joukko eri alojen asiantuntijoita ortopedian, anestesiologian ja sisätautien erikoisaloilta. Haluamme esittää heille ja erityisesti suosituksen toimittajille suurkiitoksen. Ilman heidän työtään ja sitoutumistaan hankkeeseen hoitosuositus ei olisi koskaan valmistunut! Helsingissä 1.3.2015 Ville Remes Päätoimittaja Ari-Pekka Puhto Puheenjohtaja Suomen Artroplastiayhdistys 3 Sisällysluettelo Lonkan ja polven tekonivelleikkausten aiheet........................................... 6 Sairauskertomusmerkinnät.......................................................................... 10 Tekonivelleikkaukseen tulevan potilaan preoperatiiviset tutkimukset........................................................................ 11 Onko ylipaino este leikkaukselle?............................................................... 13 Antibioottiprofylaksi lonkan ja polven tekonivelleikkauksissa............. 16 Tromboosiprofylaksin ja vuotoherkän potilaan erityispiirteitä........... 18 Leikkausta edeltävä lääkitys ja anestesia...................................................22 Paikallinen infiltraatiopuudutus (LIA)......................................................... 26 Leikkauksen jälkeinen kipu...........................................................................30 Ulkusprofylaksi................................................................................................ 32 Leikkauksen jälkeinen pahoinvointi............................................................ 33 Mobilisaatio...................................................................................................... 34 Punasolusiirrot lonkan ja polven tekonivelleikkausten jälkeen............35 Kotiutuminen................................................................................................... 36 Standardoidut prosessit................................................................................ 37 Lonkan tekonivelleikkaus – asentotuet ja asennon tarkistaminen.....38 Lonkan avaukset..............................................................................................40 Komponenttien asennot lonkan tekonivelleikkauksessa.......................46 Lonkkaproteesin sementoinnin tekniikka.................................................48 Lonkan tekonivelen valinta...........................................................................50 Liukuparin valinta lonkan tekonivelleikkauksessa................................... 53 Nupin koko lonkan tekonivelkirurgiassa................................................... 56 Alaraajojen pituus lonkan ja polven tekonivelleikkauksen yhteydessä................................................................. 59 Lonkan offset ja kudostasapaino tekonivelleikkauksen jälkeen........... 62 Pehmytosien sulku lonkan tekonivelleikkauksessa.................................64 Varaus ja liikerajoitukset lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen........................................................................66 4 Tarvitaanko dreeniä lonkan tai polven tekonivelleikkauksen jälkeen?......................................................................68 Preoperatiiviset tutkimukset ennen lonkan revisioleikkausta ja löydösten dokumentointi......................................... 70 Avaukset polven tekonivelkirurgiassa........................................................73 Verityhjiön käyttö polven tekonivelleikkauksissa...................................77 Polven tekonivelen valinta............................................................................ 79 Polven tekonivelen komponenttien asento..............................................82 Polven osatekonivel ......................................................................................85 CR- vai PS-malli polven tekonivelleikkauksessa?....................................88 Polven erityistekonivelet...............................................................................90 TC III - tai saranaproteesi polven primaariartroplastiassa...................94 Polven tekonivelen pintamateriaalit........................................................... 97 Patellan pinnoitus.......................................................................................... 101 Polven narkoosimanipulaatio.....................................................................102 Fysioterapia ja CPM-laite lonkan ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen......................................................................104 Preoperatiiviset tutkimukset ennen polven tekonivelen revisioleikkausta ja peroperatiivisten löydösten dokumentointi......106 Tyypilliset potilasvahingot lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa.....109 Periproteettinen murtuma......................................................................... 113 Hermovauriot lonkka- ja polviartroplastian yhteydessä..................... 115 Tekonivelleikkauksen jälkeisen infektion riskitekijät............................ 118 Tekonivelpotilaan seuranta......................................................................... 121 Työkyky, harrastukset ja elämä lonkan ja polven tekonivelen kanssa – mitä saa ja mitä voi tehdä?..................................123 Uusien mallien hallittu käyttöönotto.......................................................125 Minkälaisissa sairaaloissa tekonivelleikkauksia tulisi tehdä?................ 127 Miten leikkaavan yksikön toiminnan laatua, vaikuttavuutta ja potilastyytyväisyyttä tulisi dokumentoida ja raportoida?...................129 5 Lonkan ja polven tekonivelleikkausten aiheet Lonkan ja polven nivelrikon ensisijainen hoito on konservatiivinen hoito. Sen vaihtoehtoja on käyty läpi Käypä hoito -suosituksissa (Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus 2015). Tekonivelleikkaus on vakiintunut vaikean ja konservatiiviseen hoitoon huonosti reagoineen nivelrikon hoitomuodoksi. Tärkein nivelrikon oire on kipu. Selkeää raja-arvoa kivun mittaamiseksi leikkauksen harkintaa varten ei ole (Dreinhofer ym. 2006). Rajana voidaan pitää kipua, joka 1) häiritsee päivittäistä elämää, 2) ei ole lievittynyt riittävästi konservatiivisella hoidolla ja 3) häiritsee yöunta. Nivelrikkoon liittyvä kipu pahenee usein fyysisen rasituksen myötä. Nivelrikon edetessä niveleen kehittyy toiminnallisia rajoituksia. Lonkassa rajoittuvat ensimmäiseksi kiertoliikkeet, erityisesti sisäkierto. Polven nivelrikko aiheuttaa koukistus- ja ojennusvajausta. Potilailla on vaikeuksia esimerkiksi kävelyssä, portaissa kulkemisessa ja polvillaan olemisessa. Lonkan nivelrikkoa sairastavat potilaat valittavat usein vaikeuksia leikata varpaidensa kynsiä ja laittaa sukkia ja kenkiä jalkaansa. Kävelymatka on yksinkertainen toiminnallisten rajoitusten mittari (Remes ym. 2004). Potilaalla on vaikea toimintakyvyn häiriö, kun hän tarvitsee sauvoja tai kävelykeppiä apuna kävelyssä ja kun hänen yhtäjaksoinen kävelymatkansa on Kuva 1. Polven nivelrikko. Vasemman polven mediaalinen nivelrako on rustokuluman vuoksi hävinnyt ja subkondraaliluupinnat koskettavat toisiaan. Lisääntyneen paineen seurauksena etenkin tibian puolelle on kehittynyt subkondraalista skleroosia, minkä lisäksi voidaan havaita pienet reunakerrostumat eli osteofyytit tibian mediaalireunassa, polven takaosassa ja polvilumpion reunoilla. 6 Kuva 2. Lonkan nivelrikko. Vasemman lonkan nivelrako on kauttaaltaan kaventunut, voimakkaimmin kraniaalisesti. Femurin kaput on epämuotoinen ja siihen on kehittynyt myös osteonekroosipesäke. Acetabulumin puolella voidaan kraniaalisesti havaita kysta ja inferiorisesti kookas osteofyytti. Sivukuvassa todetaan symmetrinen nivelraon kaventuma ja varsin kookas acetabulumin etureunan osteofyytti. alle 200–300 m. Keskivaikeassa toimintakyvyn häiriössä kävelymatka on alle 1 km ja lievässä alle 3 km. Nuoret potilaat pystyvät kuitenkin usein kävelemään pidempiäkin matkoja, vaikka nivelrikko olisi edennyt pitkälle. Röntgenkuvissa nähtävät kulumamuutokset ovat huomattavasti yleisempiä kuin nivelrikon oireet. Kliiniset löydökset eivät aina korreloi kuvantamislöydöksiin. Potilailla tulisi kuitenkin olla sekä nivelrikkoon sopivia oireita että selkeitä kuvantamislöydöksiä (kuvat 1 ja 2) ennen kuin leikkaushoitoa harkitaan. Pelkän ontumisen, alaraajojen pituuseron tai voimattomuuden takia leikkaukseen ei tule ryhtyä. Suomessa sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut kiireettömän hoidon kriteerit lonkan ja polven tekonivelleikkaukseen (www.terveysportti.fi). Leikkauksen ehdottomia vasta-aiheita on vähän. Aktiivinen bakteerin aiheuttama tulehdus nivelessä tai muualla elimistössä on este leikkaukselle – samoin mikä tahansa merkittävä sairaus (keuhkoahtaumatauti, sepelvaltimotau- ti, insuliinihoitoinen diabetes tms.), joka ei ole hyväksyttävässä hoitotasapainossa ja aiheuttaa riskin anestesian yhteydessä. Mikäli pitkäaikainen veren glukoosipitoisuus (HbA1c) on yli 9 %, tulee leikkausta siirtää, kunnes veren glukoosipitoisuus on saatu parempaan pitkäaikaistasapainoon. Tavoitteena voidaan pitää enintään 7,5 %:n pitoisuutta. Tärkein suhteellinen vasta-aihe leikkaukselle on potilaan puutteellinen yhteistoimintakyky. Tämä voi johtaa ongelmiin toimenpiteen jälkeisessä kuntoutuksessa ja jatkohoito-ohjeiden noudattamisessa. Erityisesti päihteiden (alkoholi) väärinkäyttö ja pitkälle edenneet neurologiset sairaudet (esimerkiksi Alzheimerin tai Parkinsonin tauti) aiheuttavat usein ongelmia leikkauksen jälkeen. Vanhuusiän raihnaantumisoireyhtymästä kärsivät iäkkäät potilaat toipuvat usein huonosti leikkauksista, ja komplikaatioiden riski on heillä kohonnut (Strandberg ym. 2006). Mikäli potilaan veren glukoosipitoisuus on suurentunut diagnosoimattoman tai huonossa hoitotasapainossa 7 olevan diabeteksen vuoksi, kannattaa leikkausta siirtää, kunnes pitoisuus on saatu pienemmäksi. Ei ole näyttöä, että leikkausta ennen todettu oireeton bakteriuria tai pienten varpaiden välien infektoitumattomat ihorikot lisäisivät tekonivelleikkauksen jälkeistä tekonivelinfektion riskiä (Husted ym. 2014), eikä näitä voida pitää tekonivelleikkauksen vasta-aiheina. Leikkauksesta odotettavissa olevan hyödyn tulee olla suurempi kuin siihen liittyvän riskin. Leikkauksen hyötyä tulee pohtia kriittisesti, mikäli potilas on hyvin sairas, pehmytkudokset ovat huonossa kunnossa, luuaines tai verenkierto (valtimonkovettumistauti, ASO) ovat erityisen huonoja, potilas on pitkään ollut pyörätuolissa tai vuodepotilas, odotettavissa oleva elinikä on lyhyt (kuukausia) tai komplikaatioriski on merkittävästi suurentunut (ylipaino, diabetes, säärihaava, ihorikot jne.) (NIH 2004, Davis ym. 2006). Potilaat haluavat yhä useammin hoitoa lievempäänkin mutta oireiseen nivelrikkoon pysty- äkseen jatkamaan elämäänsä, työtään ja harrastuksiaan mahdollisimman normaalisti. Potilaiden epärealistiset odotukset ennen leikkausta tulee oikaista, ja potilaan tulee ymmärtää leikkaukseen liittyvät riskit. Leikkaukseen ei pidä ryhtyä vain siksi, että potilas haluaa sitä. Leikkausindikaatiot tulee säilyttää riittävän tiukkoina. Pelkkä epäselvä voimakas kipu ilman nivelrikkoon sopivia selkeitä kuvantamalla tai tähystyksessä havaittuja muutoksia (rustonalainen luu paljaana laajoilta alueilta) ei ole leikkauksen aihe. Suositus Lonkan tai polven tekonivelleikkaus on vakiintunut hoitovaihtoehdoksi pitkälle edenneessä, hankalaoireisessa lonkan tai polven nivelrikossa, kun konservatiivinen hoito ei ole tuottanut toivottua tulosta. Kivun mittaamiseksi ei ole selkeää rajaarvoa tai pistemäärää, jonka mukaan leikkaus kannattaisi tehdä. Kirjallisuutta Davis AM, Agnidis Z, Badley E, Kiss A, Waddell JP, Gross AE. Predictors of functional outcome two years following revision hip arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am) 2006;88:685–691. Dreinhofer KE, Dieppe P, Sturmer T, ym. Indications for total hip replacement: comparison of assessments of orthopaedic surgeons and referring physicians. Ann Rheum Dis 2006;65:1346–50. Husted H, Gromov K, Malchau H, Freiberg A, Gebuhr P, Troelsen A. Traditions and myths in hip and knee arthroplasty. Acta Orthop 2014;85:548–55. NIH Consensus Statement on Total Knee Replacement December 8–10, 2003. J Bone Joint Surg (Br) 2004;86:1328–35. 8 Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2013 [päivitetty 26.5.2014]. www.kaypahoito.fi. Remes V, Paavolainen P, Vuorinen J. Kenet pitäisi lähettää arvioon lonkan tekonivelleikkausta varten? Suom Lääkäril 2004;59:273–7. Strandberg T, Viitanen M, Rantanen T, Pitkälä K. Vanhuksen hauraus-raihnausoireyhtymä. Duodecim 2006;122:1495–502. 9 Sairauskertomusmerkinnät Sairauskertomusmerkinnät tulee tehdä niin huolellisesti, että ulkopuolinen saa niistä riittävän tiedon ja pystyy arvioimaan sairauden tilaa ja annettua hoitoa. Poliklinikkakäynnin yhteydessä tulisi kirjata potilaan merkittävät perussairaudet ja leikkaukset sekä aikaisempi lonkan tai polven nivelrikon takia annettu konservatiivinen hoito. Kliinisestä tutkimuksesta tulisi kirjata liikkuminen (ontuminen ja mahdolliset liikkumisen vaikeudet), liikelaajuudet asteina, virheasennot, ihon kunto, aikaisemmat arvet, alaraajojen pituusero (lonkka), Trendelenburgin testi (lonkka) ja patellan kulku ja sijainti (polvi). Kuvantamislöydökset kuvataan sairauskertomukseen ytimekkäästi, vapaamuotoisella tekstillä. Erillisten radiologisten luokitusten asteiden kuvaaminen (esimerkiksi Kellgren–Lawrencen luokitus) ei ole välttämätöntä. Potilasta tulee ennen leikkausta informoida leikkauksen kulusta sekä siihen liittyvistä tyypillisistä komplikaatioista, niiden todennäköisyyksistä ja toipumisennusteesta. Mikäli potilaan leikkauksessa suunnitellaan käytettäväksi esimerkiksi uutta tekonivelmallia, -konseptia tai avausta, pitää potilasta informoida uuden mallin tai tekniikan mahdollisista hyödyistä ja haitoista verrattuna yleisesti käytössä olevaan malliin tai tekniikkaan. Keskustelun pääpiirteet ja potilaan suostumus uuden mallin tai tekniikan osalta kirjataan sairauskertomukseen ennen leikkausta. Lonkan tekonivelleikkauksen leikkauskertomuksessa mainitaan leikkausta edeltävä suunnitelma (esimerkiksi tavoiteltava pituuden lisäys), suhtautuminen aikaisempiin ihoviiltoihin, käytetty avaus, pehmytkudosten kunto, leikkausalueelle tulevien hermojen tunnistaminen, löydökset nivelen avaamisen jälkeen ja anatomisten rakenteiden sulku. Leikkauskertomuksessa mainitaan luuaineksen laatu, kupin asemointi (asteet ja suhteissa 10 anatomisiin rakenteisiin), sementittömän kupin stabiliteetti, mahdolliset ruuvit (suunta ja pito), liukupinnan materiaali sekä eristysaineen istuvuuden varmistaminen. Sementtikiinnitteisen kupin osalta mainitaan sementinpitoreikien teko ja sementin paineistus. Varren puolella mainitaan lopullisen varren stabiliteetti, kaulan pituus ja nuppi. Leikkauksen lopuksi arvioidaan alaraajojen mahdollinen pituusero ja lonkan ulkoneman (offset) muutos, lonkan stabiliteetti ja komponenttien yhteenlaskettu anteversio (Ranawatin kulma). Polven tekonivelleikkauksesta kirjataan distaalisen sahauksen kulma ja syvyys, reisiluun rotaation referenssipisteet, komponenttien koot, sääriluun sahauksen referenssipiste ja määrä (millimetriä), pehmytkudosvapautukset, polven stabiliteetti anteroposteriorisessa (AP-) ja sivusuunnassa. Leikkauskertomukseen kirjataan jatkohoitoohjeet. Suositus Sairauskertomusmerkinnät tulee tehdä niin huolellisesti, että ulkopuolinen saa niistä riittävän tiedon ja pystyy arvioimaan sairauden tilaa ja annettua hoitoa. Ennen leikkausta potilaalle kerrotaan leikkauksen kulku ja siihen liittyvät tyypilliset komplikaatiot todennäköisyyksineen sekä toipumisennuste. Mikäli potilaan leikkauksessa suunnitellaan käytettäväksi esimerkiksi uutta tekonivelmallia, -konseptia tai avausta, potilasta informoidaan uuden mallin ja tekniikan mahdollisista hyödyistä ja haitoista verrattuna yleisesti käytössä olevaan malliin tai tekniikkaan. Keskustelun pääpiirteet ja potilaan suostumus uuden mallin tai tekniikan osalta kirjataan sairauskertomukseen ennen leikkausta. Tekonivelleikkaukseen tulevan potilaan preoperatiiviset tutkimukset Potilaan leikkauskelpoisuus arvioidaan ennen leikkausta. Leikkausarvio koostuu kliinisestä arviosta, laboratoriotutkimuksista sekä röntgenkuvista. Kliininen arvio Ennen tekonivelleikkausta potilaan tulee tavata leikkaava lääkäri. Hyvään leikkausta edeltävään valmisteluun kuuluu myös sairaanhoitajan tai endoproteesihoitajan sekä fysioterapeutin antama ohjaus (Mahomed ym. 2002, Sommer ym. 2010, Raphael ym. 2011, Husted 2012, Holm ym. 2014). Anestesialääkärin tulee tavata ennen leikkausta ainakin potilaat, joiden ASA-luokitus on 3–4. Laboratoriotutkimukset Laboratoriokokeista tutkitaan vähintään pieni verenkuva (PVK) ja trombosyytit, CRP, Krea, GFR, HbA1c ja veriryhmä. Sopivuuskoe (ristikoe) tehdään lonkan tekonivelleikkaukseen tuleville potilaille. INR tarvitaan, mikäli epäillään maksan vajaatoimintaa (esimerkiksi runsas alkoholin kulutus) tai potilaalla on varfariini-lääkitys. Ennen toimenpidettä yli 65-vuotiailta potilailta tutkitaan EKG (Committee on Standards and Practice Parameters). Röntgentutkimukset Lonkan tekonivelleikkausta varten otetaan APsuuntainen röntgenkuva proteesilantiosta ja suora (transaksiaalisuuntainen) sivukuva lonkasta. Polven tekonivelleikkausta varten kuvataan alaraajan mekaaninen akseli seisten ja polven sivukuva. Kuva 3. Mekaanisen akselin mittaaminen. Pitkästä alaraajan rtg-kuvasta suoritetaan mekaanisen akselin mittaaminen piirtämällä kaksi janaa: toinen reisiluunpään keskipisteestä femurin keskelle interkondylaaritilaan ja toinen tibian eminentiavälistä nilkan TC-nivelen keskipisteeseen. Janojen välinen kulma ilmoittaa polven mekaanisen akselin. Tässä tapauksessa polveen on kehittynyt lähes 11 asteen varusvirheasento. 11 Mikäli leikattavasta nivelestä on otettu röntgenkuva edeltävän kuuden kuukauden aikana, ei sitä tarvitse uusia, ellei kliininen tilanne ole oleellisesti muuttunut. Rutiinimaista thoraxkuvausta ei tarvita ennen tekonivelleikkausta. Sydän-keuhkokuva otetaan, mikäli potilaalla on viitteitä sydän- tai keuhkosairauden pahenemisesta tai hänen terveydentilansa on huonontunut ennen leikkausta. Leikkausta edeltävää rutiinimaista hammaslääkärin tarkistusta ei tarvita. Hammaslääkärin tarkistusta aktiivisten hammasinfektioiden toteamiseksi suositellaan niille potilaille, jotka eivät ole käyneet säännöllisesti hammaslääkärissä, polttavat runsaasti tupakkaa, käyttävät tai ovat käyttäneet runsaasti päihteitä tai joilta on poistettu hampaita tulehdusten takia. Potilaat, joilla on tekohampaat eivät todennäköisesti hyödy leikkausta edeltävästä hammaslääkärin tarkastuksesta (Aggarval ym. 2014, Tokarski ym. 2014). Kirjallisuutta Aggarval VK, Tischler EH, Lautenbach C, ym. Mitigation and education. J Orthop Res 2014; 32:S16–S25. Committee on Standards and Practice Parameters. Practice advisory for preanesthesia evaluation. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2012;116:522–38. Husted H. Fast-track hip and knee arthroplasty: clinical and organizational aspects. Acta Orthop Suppl 2012;83:1–39. Holm B, Bandholm T, Lunn TH, ym. Role of preoperative pain, muscle function, and activity level in discharge readiness after fast-track hip and knee arthroplasty. Acta Orthop 2014;85:488–92. 12 Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, ym. The importance of patient expectations in predicting functional outcomes after total joint arthroplasty. J Rheumatol 2002;29:1273–9. Raphael M, Jaeger M, van Vlymen J. Easily adoptable total joint arthroplasty program allows discharge home in two days. Can J Anaesth 2011;58:902–10. Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M, ym. Predictors of acute postoperative pain after elective surgery. Clin J Pain 2010;26:87–94. Tokarski AT, Pater RG, Parvizi J, Deirmengian GK. Dental clearance prior to elective arthroplasty may not be needed for everyone. J Arthroplasty 2014;29:1729–32. Onko ylipaino este leikkaukselle? Yleisenä lihavuuden määritelmänä pidetään painoindeksiä (BMI) yli 30 kg/m2. Lihavuus on merkittävä, itsenäinen riskitekijä useimmille vakaville kansantaudeille, kuten diabetekselle, verenpaine- ja sepelvaltimotaudille sekä monille syöpäsairauksille. Lihavuus on myös merkittävä lonkka- ja polviartroosin riskitekijä (Heliövaara ym. 1993, Lievense ym. 2002). Lihavuus lisää infektioriskiä lonkan ja polven tekonivelleikkauksessa (Namba ym. 2005, Dowsey ja Choong 2008, Jämsen ym. 2010, Wallace ym. 2014). Lihavuus aiheuttaa enemmän komplikaatioita ja uusintaleikkauksia myös polven osatekonivelleikkauksen jälkeen (Kandli ym. 2014). Lihavuus lisää uusintaleikkauksen riskiä myös lonkan reartroplastian jälkeen (Pulos ym. 2014) ja infektioriskiä kaksivaiheisen lonkan (Matthew ym. 2015) ja polven (Watts ym. 2014) uusintaleikkauksen jälkeen. Joissakin tutkimuksissa on todettu lihavuuden lisäävän myös riskiä huonompaan toiminnalliseen lopputulokseen, tekonivelen virheasentoon, huonompaan leikkauksenjälkei- seen liikelaajuuteen (Jared ym. 2004, Amin ym. 2006) ja polvinivelen sisemmän sivusiteen irtoamiseen (Winiarsky ym. 1998). Suositus Tekonivelleikkaus on vaarallisempi ylipainoiselle potilaalle, ja toisaalta laihdutus lievittää tehokkaasti ainakin polviartroosin oireita (Christensen ym. 2005). Siksi ortopedin tulee motivoida merkittävästi ylipainoista (BMI > 35) potilasta laihduttamaan ennen leikkauspäätöksen tekemistä. Potilaalle tulee perustella asia kunnollisesti ja asettaa hänelle selvä kilomääräinen laihdutustavoite. Hänet tulee ohjata ravitsemusterapeutille ja/ tai omalääkärille kontrolloitua laihdutusta varten. Sairaalloisen lihavien (BMI > 40) potilaiden elektiiviseen tekonivelleikkaukseen tulee suhtautua pidättyvästi. Erityisen riskiryhmän infektioriskin suhteen muodostavat ylipainoiset diabeetikot (Dowsey ja Choong 2008). Kirjallisuutta Amin AK, Clayton RA, Patton JT, aston M, Cook RE, Brenkel IJ. Total knee replacement in morbidly obese patients. J Bone Joint Surg Br 2006; 88:1321. Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:20–7. Dowsey M, Choong P. Early outcomes and complications following total joint arthroplasty in obese patients: a review of the published reports. ANZ J Surg 2008;78:439. Heliovaara M, Makela M, Impivaara O, Knekt P, Aromaa A, Sievers K. Association of overweight, trauma and workload with coxarthrosis. A health survey of 7,217 persons. Acta Orthop Scand 1993;64:513–8. Jared R, Mont MA, Etienne G, Jones L, Hungerford D. The outcome of total knee arthroplasty in obese patients. J Bone Joint Surg Am 2004; 86:1609. Jämsen E, Varonen M, Huhtala H ym. Incidence of prosthetic joint infections after primary knee arthroplasty. J Arthroplasty 2010; 25:87–92. Kandli A, Werner BC, Gwanthmey WF, Browne JA. Obesity, morbid obesity and their related medical comorbidities are associated with increased complications and revision rates after unicompartmental knee arthroplasty. J Arthroplasty 2014 http://dx.doi. org/10.106/j.arth.2014,10.016Lievense A, BiermaZeinstra S, Verhagen AP, van Baar ME, Verhaar JA, Koes BW. Influence of obesity on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2002;41:1155–62. Matthew T, Houdek MD, Wagner ER ym. Morbid Obesity: A significant risk factor for failure or two-stage revision total hip arthroplasty for infection. J Bone Joint Surg Am 2015; 97:326–32. Namba RS, Paxton L, Fithian DC, Stone ML. Obesity and peroperative morbidity in total hip and total arthroplasty patients. J Arthroplasty 2005;20:46. Pulos N, McGraw MH, Courtney PM, Lee GC. Revision THA in obese patients is associated with high reoperation rates at short-term follow-up. J Arthroplasty 2014: 29:209–13. 13 Wallace G, Judge A, Prieto-Alhambra D, ym. The effect of body mass index on the risk of post-operative complications during 6 months following total hip replacement or total knee replacement surgery. Osteoarthritis Cartilage 2014; 22:918-27. Watts CD, Wagner ER, Houdek MT ym. Morbid obesity: a significant risk factor for failure of twostage revision total knee arthroplasty for infection. J Bone Joint Surg Am 2014; 96(18):e154. doi: 10.2106/ JBJS.M.01289. Winiarsky R, barth P, Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidly obese patients. J Bone Joint Surg Am 1998; 80:1770. 14 Laskimoperäisten tromboembolioiden profylaksia leikkauspotilailla. Suositeltu enoksapariiniannos on kohtalaisen riskin potilailla 20 mg tai 40 mg kerran päivässä ja korkean riskin potilailla 40 mg kerran päivässä. Hoidon kesto on keskimäärin 7–10 päivää, joillakin hoitoaika voi olla pidempi. Enoksapariinihoitoa jatketaan, kunnes laskimotromboembolian riski on ohi. Ortopedisessä kirurgiassa 3 viikon jatkohoito sairaalahoidon jälkeen on osoittautunut hyödylliseksi. Laskimotromboembolian profylaksia sisätautipotilailla. Tromboosien ehkäisy elimistön ulkopuolisessa verenkierrossa hemodialyysin aikana.Sekä komplisoidun että komplisoitumattoman syvän laskimotromboosin hoito. Epästabiilin angina pectoriksen ja non-Q-aaltoinfarktin hoito yhdessä ASA:n kanssa. Akuutin ST -nousuinfarktin hoito (STEMI) mukaan lukien ne potilaat, joita hoidetaan lääkkeellisesti tai joille tehdään myöhemmin perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide (PCI). Lisätiedot käytöstä näissä indikaatioissa ks. valmisteyhteenveto. Vasta-aiheet: Yliherkkyys enoksapariininatriumille, hepariinille tai sen johdoksille sekä muille pienimolekyylisille hepariineille. Yliherkkyys bentsyylialkoholille. Yleistyneet verenvuotosairaudet (paitsi DIC). Aktiiviset vaikeat vuotohäiriöt ja tilat, joihin liittyy vakavien verenvuotojen riski, kuten äskettäinen aivoverenvuodosta johtuva halvaus. Akuutti bakterielli endokardiitti. Aktiivi gastroduodenaalihaava. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Pienimolekulaarisia hepariineja ei tule käyttää valmistetta vaihtaen, koska ne poikkeavat toisistaan valmistustavan, molekyylipainojen, spesifisten anti-Xa-aktiviteettien, yksikköjen ja annostuksen suhteen. Tämä aiheuttaa eroja farmakokinetiikassa ja biologisessa aktiviteetissa (esim. antitrombiiniaktiviteetti ja verihiutaleinteraktiot). Kunkin lääkkeen kohdalla vaaditaan käytön suhteen erityistä tarkkaavaisuutta ja mukautumista. Katso valmisteyhteenvedosta erityisesti käyttöön liittyvät varotoimet seuraavien potilastyyppien hoidon suhteen: potilaat, joille tehdään epiduraalinen tai spinaalinen anestesia, spinaalipisto tai käytetään vastaavasti katetria, tai joilla on aikaisemmin esiintynyt hepariinin aiheuttamaa trombosytopeniaa, tai joille tehdään perkutaanisia sepelvaltimoiden revaskularisaatiotoimenpiteitä, tai joilla on sydämen keinoläppä Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset: Suositellaan, että hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden käyttö tulisi lopettaa ennen enoksapariinihoidon alkamista, ellei niiden käyttö ole välttämätöntä. Näitä valmisteita ovat systeemiset salisylaatit, ASA ja tulehduskipulääkkeet (mukaan lukien ketorolaakki), dekstraani 40, tiklodipiini, klopidogreeli, systeemiset glukokortikoidit, trombolyytit ja antikoagulantit sekä muut verihiutaleiden estäjät mukaan lukien glykoproteiini IIb/IIIa antagonistit. Jos yhdistelmähoito on indikoitua, tulee enoksapariinia käyttää varoen kliinisen ja tarvittaessa laboratorioseurannan avulla. Haittavaikutukset: Hyvin yleinen: verenvuoto, trombosytoosi, maksaentsyymien lisääntyminen. Yleiset: trombosytopenia, allerginen reaktio, urtikaria, kutina, eryteema, injektiokohdan hematooma, injektiokohdan kipu, muu injektiokohdan reaktio. Melko harvinaiset: kallonsisäinen verenvuoto, retroperitoneaalinen verenvuoto, rakkulainen ihottuma, paikallinen ärsytys, ihonekroosi injektiokohdassa. Harvinaiset: anafylaktiset/anafylaktoidiset reaktiot, hyperkalemia, ihovaskuliitti, injektiokohdan kyhmyt. Muut haittavaikutukset, ks. valmisteyhteenveto. Antidootti ja hoito: Antikoaguloivat vaikutukset voidaan suurelta osin neutraloida injektoimalla laskimoon hitaasti protamiinia. Ks. tarkemmin valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat 1.2.2015 Klexane® 100 mg/ml inj. neste 10 x 0,2 ml 20 mg 10 x 0,4 ml 40 mg 10 x 0,6 ml 60 mg 10 x 0,8 ml 80 mg 10 x 1 ml 100 mg 50 x 0,2 ml 20 mg 50 x 0,4 ml 40 mg VMH+ALV 1.2.2015 Peruskorvattu kustannus potilaalle/ruisku 31,53 € 50,45 € 65,98 € 70,17 € 80,40 € 140,16 € 223,62 € 2,05 € 3,28 € 4,29 € 4,56 € 5,23 € 1,82 € 2,91 € Korvattavuus: SV-peruskorvattava (35%). Ylempi erityiskorvausryhmä (100 %). Erityiskorvausoikeus myönnetty Rintasyöpä (115) Eturauhassyöpä (116), Leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit (117), Gynekologiset syövät (128), tai Pahanlaatuinen kasvain (130) –diagnoosilla yhdessä tromboembolian reseptimerkinnän kanssa ja enintään puolen vuoden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä. Lisätiedot: Valmisteyhteenveto www.sanofi.fi. Sanofi Oy, PL 22 (Huopalahdentie 24), 00351 Helsinki. 15 FI-ENO-15-02-01 Käyttöaiheet: Antibioottiprofylaksi lonkan ja polven tekonivelleikkauksissa Ortopediassa mikrobilääkeprofylaksin teho on osoitettu useissa etenevissä kaksoissokkoutetuissa tutkimuksissa (Pavel ym. 1974, Hill ym. 1981). Ulkomaisissa suosituksissa (Bratzler ym. 2013, www.aaos.org, www.ecdc.europa.eu) ja kattavissa katsausartikkeleissa kiinnitetään huomioita erityisesti kolmeen mikrobilääkeprofylaksin toteutumisen kannalta oleelliseen asiaan: 1) oikean mikrobilääkkeen valintaan, 2) oikeaan ajoitukseen ja 3) profylaksin vähintään 24 tunnin kestoon. Mikrobilääkkeen valinta Hyvä profylaktinen mikrobilääke kattaa tavallisimmat haavainfektion aiheuttajat ja on tehokas ja turvallinen. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi tulee huomioida. Suomessa metisilliiniresistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA) esiintyvyys on vähäistä, joten tekonivelleikkauksissa suositellaan edelleen kefuroksiimia. Klindamysiiniä suositellaan kefalosporiiniallergikoille ja penisilliinistä vakavan reaktion saaneille. Osassa suosituksista ehdotetaan kefuroksiimin korvaamista klindamysiinillä myös lievemmän mutta kiistattoman penisilliiniallergian jälkeen. Kefuroksiimia annetaan riittävän iso annos: (1,5–)3 g, ja pitkittyvässä leikkauksessa annetaan 1,5 g:n lisäannos 3–4 tunnin kuluttua edellisestä annoksesta (Steinberg ym. 2009, www.aaos.org). Mikäli leikkausvuoto on suurta (yli 1 500 ml), annetaan lisäannos. MRSA-kantajille suositellaan yleensä vankomysiiniprofylaksia (www.aaos.org). Oikea ajoitus Profylaktinen mikrobilääke tulee antaa 60 viiltoa edeltävän minuutin kuluessa (Classen ym. 1992, van Kasteren ym. 2007, Hawn ym. 2013). Verityhjiötä käytettäessä profylaksimikrobilääke tulee antaa kokonaan ennen verityhjiön laittoa (www. aaos.org). Infektioriski suurenee myös, jos profylaksi annetaan vasta ihoviillon jälkeen. Vankomysiinin puoliintumisaika on hyvin pitkä, ja sen anto 16 aloitetaan hitaana infuusiona jo 120 minuuttia ennen leikkausta haittavaikutusten välttämiseksi. Kaksipuoliset tekonivelleikkaukset vaativat erityishuomiota profylaksin suunnittelussa. Mikrobilääkepitoisuuden tulisi olla riittävä toisenkin viillon aikana – aina jälkimmäisen haavan sulkuun asti. Sopiva annostelu riippuu muun muassa leikkausten kestosta ja puolen vaihdon nopeudesta. Profylaksin kesto Yli 24 tunnin kestoisesta profylaksista ei ole osoitettu olevan hyötyä. Profylaksia ei tule jatkaa esimerkiksi dreenin tai virtsakatetrin vuoksi. Liian pitkä profylaksi altistaa Clostridium difficile -ripulille (Carignan ym. 2008) ja mikrobilääkeresistenssille sekä lisää lääkekuluja. Useissa leikkauksissa kerta-annosprofylaksi on todettu yhtä hyväksi kuin 24 tunnin profylaksi (Trampuz ja Zimmerli 2006, Slobogean ym. 2008). Tekonivelleikkauksissa ei ole havaittu eroa kerta-annosprofylaksin ja vuorokauden mittaisten profylaksien välillä. Suositus Tekonivelleikkausten yhteydessä tulee käyttää mikrobilääkeprofylaksia. Ensisijainen mikrobilääke on kefuroksiimi (3 g x 1 laskimoon) 60 viiltoa edeltävän minuutin kuluessa annettuna. (Kefuroksiimia voidaan antaa myös 1,5 g x 3, jolloin ensimmäinen annos annetaan enintään tunnin kuluessa ennen ihoviiltoa). Mikäli kefuroksiimi ei sovi, sen sijasta voidaan käyttää klindamysiiniä (600 mg x 1–4) tai vankomysiiniä (yleensä 1 g x 1 laskimoon). Profylaksi ei saa jatkua yli 24 h. Kaikissa leikkaavissa yksiköissä tulee olla kirjallinen profylaksiohje, ja sen toteutumista on hyvä seurata. Kirjallisuutta AAOS American Academy of Orthopedic Surgeons. Information Statement. Recommendations for the Use of Intravenous Antibiotic Prophylaxis in Primary Total Joint Arthroplasty. www.aaos.org/about/papers/advistmt/1027.asp. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, ym. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect 2013;14:73–156. Carignan A, Allard C, Pepin J, ym. Risk of Clostridium difficile infection after perioperative antibacterial prophylaxis before and during an outbreak of infection due to hypervirulent strain. Clin Infect Dis 2008;46:1838–43. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281–6. ECDC. Technical report. Systematic review and evidence-based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/. Hawn MT, Richman JS, Vick CC, ym. Timing of surgical antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infection. JAMA Surg 2013;148:649–57. Hill C, Flamant R, Mazas F, Evrard J. Prophylactic cefazolin versus placebo in total hip replacement. Report of a multicentre double-blind randomised trial. Lancet 1981;1:795–6. Van Kasteren ME, Mannien J, Ott A, ym. Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor. Clin Infect Dis 2007;44:921–7. Pavel A, Smith RL, Ballard A, Larsen IJ. Prophylactic antibiotics in clean orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am 1974;56:777–82. Slobogean GP, Kennedy SA, Davidson D, ym. Single- versus multiple-dose antibiotic prophylaxis in the surgical treatment of closed fractures: a meta-analysis. J Orthop Trauma 2008;22:264–9. Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, ym. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg 2009;250:10–6. Trampuz A, Zimmerli W. Antimicrobial agents in orthopaedic surgery. Prophylaxis and treatment. Drugs 2006;66:1089–105. Wymenga A, van Horn J, Theeuwes A, ym. Cefuroxime for prevention of postoperative coxitis: one versus three doses tested in a randomized multicenter study of 2,651 arthroplas ties. Acta Orthop Scand 1992;63:19–24. 17 Tromboosiprofylaksin ja vuotoherkän potilaan erityispiirteitä Tromboosiprofylaksin tarkoitus on estää alaraajan laskimotukos ja keuhkoveritulppa tekonivelleikkauksen jälkeen. Laskimotukokselle on kuvattu useita vaaratekijöitä, joista tekonivelleikkausta ajatellen tärkeimmät ovat yli 60 vuoden ikä, ylipaino, tupakointi, vaihdevuosiin liittyvä hormonikorvaushoito, syöpäsairaudet, aiemmin sairastettu tromboembolinen tapahtuma, leikkaukseen liittyvä nestehukka sekä toipumisen vaatima vuodelepo ja immobilisaatio (ACCP guidelines 2012, Laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus 2015). Polven tekonivelleikkauksen jälkeen oireettomia laskimotukoksia esiintyy enemmän kuin lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen. Vastaavasti oireisia laskimotukoksia esiintyy enemmän lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen laskimotukosvaara kestää pidempään (vähintään kuukauden) kuin polven tekonivelleikkauksen jälkeen (Friedman 2007). Tromboosiprofylaksi toteutetaan fysikaalisin keinoin ja lääkityksellä. Varhainen mobilisaatio on merkittävin fysikaalinen menetelmä. Sen tukena voidaan käyttää lääkinnällisiä hoitosukkia, painepussipuristushoitoa taikka pohkeiden tai jalkaterien pumppuhoitoa. Nykyaikainen tromboosiprofylaksi toteutetaan myös lääkityksellä, jos potilaalla ei ole sille erityisiä vasta-aiheita (Taulukko 2). Markkinoilla on yleisesti käytössä useita eri vaikutusmekanismeihin perustuvia lääkeaineita, joista käytetyimmät ovat (aakkosjärjestyksessä) apiksabaani, dabigatraani, daltepariini, enoksapariini, fondaparinuksi, rivaroksabaani, tintsapariini ja varfariini. Näiden lisäksi on käytettävissä myös muita erityistilanteisiin sopivia lääkkeitä. Tromboosiprofylaksi voidaan aloittaa 6–9 tuntia tekonivelleikkauksen jälkeen tai viimeistään leikkausta seuraavana päivänä, eikä elektiivisissä tekonivelleikkauksissa tarvita leikkausta edeltävää profylaksia hyvän antikoagulaatiotehon saavuttamiseksi (Halinen ym. 2008). Laskimotukoksen estossa on otettava huomioon myös mahdolliset vuoto-ongelmat. Vuoto- 18 alttius lisääntyy, jos verenvuodon vaaratekijöitä on useita. Näistä tärkein on hoitamaton verenpainetauti (> 140/90 mmHg). Mikäli potilaalla on verenvuototaipumus (vakavia verenvuotokomplikaatioita), trombosytopenia (Tromb < 100 x 109/l), anemia (Hkr < 30 %), maksan toimintavika (TT [%], APTT, Alb, ALAT), munuaisten toiminnan vajaus (kreatiniinin poistuma < 30 ml/ min) tai hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT, altistaa tukoksille), tromboosiprofylaksin toteutus tulee suunnitella yhdessä hematologin kanssa. Potilaalla saattaa olla esimerkiksi perinnöllinen vuototaipumus tai sairaus (esimerkiksi hemofilia tai von Willebrandin tauti) ja lääkitys (tavanomaisten tromboosiestolääkkeiden ohella myös esimerkiksi dipyridamoli, klopidogreeli, prasugreeli, tikagrelori ja danaparoidi, eräät syöpälääkkeet, SSRI-masennuslääkkeet, SNRIryhmän kipulääkkeet, glykosaminoglykaanit), johon liittyy lisääntynyt vuotoalttius. Tällöinkin tarvitaan hematologin tai muun erikoislääkärin (kuten kardiologin, neurologin) konsultaatio hyvissä ajoin ennen tekonivelleikkausta. Lisäksi on hyvä huomioida kalaöljy- ja omega-3-valmisteet, jotka tulisi tauottaa jo leikkausjonoon asettamisen yhteydessä. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen profylaksin tulisi tutkimusten perusteella kestää 28–35 vuorokautta. Polven tekonivelleikkauksen jälkeen riittää 10–14 vuorokauden profylaksi. Jos potilaalla on laskimotukokselle altistavia riskitekijöitä, esimerkiksi aikaisempi laskimotukos tai keuhkoembolia, tromboosiprofylaksin kestoksi suositellaan neljää viikkoa. Profylaksin kesto on aina pyrittävä arvioimaan potilaskohtaisesti (Friedman 2007). Primaaripreventioon suunnattu tromboottisilääkitys tulee keskeyttää ennen tekonivelleikkausta, jotta leikkausvuoto ja spinaalianestesiaan liittyvä spinaalihematooman riski minimoidaan. Jos potilas käyttää jo antikoagulaatiohoitoa, tulee sen keskeytystä harkita ennen leikkausta. Jos antikoagulaatiota ei voida turvallisesti keskeyttää, potilaalle ohjelmoidaan niin sanottu siltahoito, jolloin antikoagulaatiohoitoa jatketaan ennen leikkausta ja sen jälkeen leikkaus- ja anestesiariskiä minimoivalla lääkeaineella ja -annoksella (Halinen ym. 2008, www.hematology.fi/hyytymishäiriöt/HUS:n suosituksia). Sekundaariprofylaksina (esimerkiksi aiemmin sairastettu sydän- tai aivoinfarkti, TIA tai ääreisvaltimosairaus) aiheellista asetyylisalisyylihappoa (ASA) ei tauoteta. Tromboosisprofylaksin indikaatioilla siihen lisätään pienimolekyylinen hepariini, jos potilaan hemostaasi sen sietää. ASA:lla on osittaista laskimotukoksen estovaikutusta, mutta pääasiallisin tromboosiprofylaksi on pienimolekyylinen hepariini. Trombosyytti- Taulukko 1. Tukosriskin pisteytys. Riskiarvio mukailee tutkimusnäyttöä ja kliinistä kokemusta ja on laadittu kliinisen päätöksenteon tueksi. Kun kolme riskipistettä ylittyy, potilaan tukosvaara edellyttää profylaksin käyttöä, vaikka ortopedinen riski vaikuttaisi vähäiseltä. Yli kolme pistettä puoltaa myös profylaksin pitkää kestoa (esim. 30 vrk, komplisoiduissa tiloissa tarvittaessa pitempäänkin). Pisteet Riskitekijät (kukin erikseen) Pisteet Riskitekijät (kukin erikseen) 5 Aikaisempi veritulppa Suuri tukosalttius, perinnöllinen tai hankinnainen tukoksille altistava tila: - APC-resistenssi = FV Leiden -geenivirhe - Protrombiinin geenivirhe G20210A - Antitrombiinin, proteiini C:n tai S:n vajaus - Fosfolipidivasta-aineoireyhtymä - Suuri FVIII-aktiivisuus (> 200 %) *Essentiaalinen trombosytemia, polysytemia vera *Myelooma, haemoglobinuria paroxysmalis nocturna (PNH) Aktiivinen syöpäsairaus Syöpähoidot, solunsalpaajalääkitys, säde- ja hormonihoito Monivammapotilas tai tuore selkäydinvamma 1 Diabetes Rasvamaksa Infektio tai muu toipumista hidastava komplikaatio Osittainen immobilisaatio (avattava alaraajakipsi mobilisaatio-ohjein) Ikä > 60 v Ylipaino, BMI > 30 Tupakointi Ehkäisytabletit, hormonikorvaushoito Nefroottinen oireyhtymä Sydämen vajaatoiminta Laskimoiden vajaatoiminta Keskuslaskimokatetri Toistuvat pienet vammat (esim. kontaktilajeista) Toimenpiteen kesto > 4 h 3 Autoimmuunisairaus (esim. Crohnin tauti, haavainen koliitti, vaskuliitti, nivelreuma) Immobilisaatio / paralyysi/ suljettu alaraajakipsi Raskaus / sektio / lapsivuodeaika (6 vkoa) Klotsapiini- tai olantsapiinilääkitys Aiempi leikkaus (< 6 vkoa) Uusintaleikkaus muun kuin leikkauksenjälkeisen verenvuodon takia 3–5 pistettä: Suuri tukosriski - Profylaksin kesto vähintään 4 vkoa ~ 3 pistettä: Kohtalainen tukosriski - Profylaksin kesto vähintään 10 vrk < 3 pistettä: - Profylaksi määräytyy toimenpiteen mukaan *AINA hematologin konsultaatio 19 toiminnan estäjien (klopidogreeli, prasugreeli ja tikagrelori) käyttöön vaaditaan kardiologin ja tarvittaessa hematologin konsultaatiota. Uudet suun kautta otettavat suoravaikutteiset antikoagulantit (NOAC, DOAC, non-vitaminK/direct oral anticoagulants), joita potilailla on käytössään eteisvärinän aivohalvausriskin vähentämiseksi, laskimotukoksen tai keuhkoembolian hoitoon tai sekundaariprofylaksia varten, tauotetaan erillisen suunnitelman mukaan (http:// www.hematology.fi/hyytymishäiriöt), ja tukosprofylaksi silloitetaan hepariinilla. Sen leikkauksenjälkeisestä käytöstä suurennetuin annoksin on kokemusta, kun taas suorien antikoagulanttien hoitoannoksista ei ole riittävää turvallisuustietoa. Suositus Tromboosiprofylaksi toteutetaan fysikaalisin keinoin ja lääkityksellä. Varhainen mobilisaatio on merkittävin fysikaalinen menetelmä, ja se aloitetaan mahdollisimman nopeasti leikkauksen jälkeen, yleensä jo leikkauspäivänä. Kemiallinen tromboosiprofylaksi aloitetaan 6–12 tunnin kuluttua haavan sulusta tai viimeistään ensimmäisenä leikkausta seuraavana vuorokautena. Seurannan perusteella hyytymiseen vaikuttava lääkitys pidetään tauolla, ja toteutus arvioidaan päivittäin, jos hemostaasin kanssa on ongelmia. Suositeltavin lääkevalinta sairaalahoidossa on pienimolekyylinen hepariini. Jatko arvioidaan Taulukko 2. Verenvuotoriskin pisteytys. Riskiarvio mukailee tutkimusnäyttöä ja kliinistä kokemusta ja on laadittu kliinisen päätöksenteon tueksi. Kun verenvuodolle altistavia tekijöitä esiintyy useita yhtä aikaa, vuotoriski potensoituu. Pisteet Riskitekijät (kukin erikseen) 4 Aikaisempi vakava vuoto Perinnöllinen tai yleistynyt hemostaasihäiriö (esim. hemofilia, von Willebrandin tauti, ITP, trombosyyttien toimintahäiriö, solunsalpaajien aiheuttama tai muu vaikea anemia tai trombosytopenia) Kudosvika (esim. amyloidoosi, kollagenoosi, eräät syöpätaudit, aivometastaasit) Eräät kudosta tuhoavat infektiot Infektioendokardiitti 2 Munuaisten (keski)vaikea vajaatoiminta (GFRe < 30–50 ml/min) Maksan tai sydämen vajaatoiminta, maksastaasi Anemia (HKR < 30 %) Trombosytopenia (< 100 x 109/l) Myeloproliferatiiviset taudit* Lääkitys: ASA, dipyridamoli, klopidogreeli, prasugreeli, tikagrelori, varfariini (INR > 1,5), hepariinit, apiksabaani, dabigatraani, rivaroksabaani, eräät syöpä- ja biologiset lääkkeet, NSAID-, SSRI- ja SNRI-lääkkeet, glukosaminoglykaanit, glukokortikoidi, luontaistuotteet (esim. omega-3, kalaöljyt, pellavansiemen- ja helokkiöljy, E-vitamiini, melatoniini) Hiljattain (pari vrk:ta aiemmin) annettu fibrinolyyttinen hoito Hypokalsemia, hypomagnesemia Vanhus (nainen) ja alipaino Hypoalbuminemia Kohonnut verenpaine 20 > 4 pistettä: Merkittävä vuotoriski - Mekaanisia profylaksimuotoja suositellaan (lääkinnälliset II puristusluokan hoitosukat, intermittoiva pneumaattinen jalkapohja- tai pohjepumppu), konsultoi hematologia tai anestesiologia lääkkeellisestä profylaksista > 2 pistettä: Kohtalainen vuotoriski - Pienennä profylaksiannosta - Korjaa mahdollinen vuotoriskin aiheuttaja - Anemian syyn selvitys ja aktiivinen hoito on edellytys tromboosiprofylaksille *AINA hematologin konsultaatio kliinisen tilanteen mukaan. Uusien antikoagulanttien soveltuvuus on syytä testata ennen potilaan kotiutusta, ellei näistä ole jo kokemusta kyseisen potilaan hoidossa. ASA yksin ei ole yleensä suositeltava leikkauksenjälkeiseen laskimoprofylaksiin. Kemiallisen tromboosiprofylaksin kesto on lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen 28–35 ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen 10–14 vuorokautta. Kirjallisuutta Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th edition: ACCP guidelines. Chest 2012;141:195S– 325S. Friedman RJ. Optimal duration of prophylaxis for venous thromboembolism following total hip arthroplasty and total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:148–55. Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kärkkäinen M, Kaila M. Laskimotukoksen ehkäisy lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä. Suom Lääkäril 2008;63:1165–9. Käypä hoito -suositus: Laskimotukos ja keuhkoembolia; 2010, http://www.terveysportti.fi, päivitys 2015. beautifully efficient G7 Acetabular System With the latest technological developments in implant and instrumentation design, the G7 System offers a simple, elegant and highly flexible platform designed to streamline the approach to total hip replacement. ORTHOPEDICS 010 4246800 www.biomet.fi ©Copyright 2015 Biomet, Inc. All rights reserved. 21 Leikkausta edeltävä lääkitys ja anestesia Lääkitys leikkauksen aikana Leikkausta edeltävä paasto Potilaan säännöllisesti käyttämistä lääkkeistä suositellaan otettavaksi muut paitsi ACE:n estäjät ja AT2-salpaajat (Twersky 2014), diureetit, suun kautta otettavat diabeteslääkkeet, hyytymistä estävät lääkkeet (Leikkausta edeltävä arviointi, Käypä hoito -suositus 2014) ja biologiset reumalääkkeet (Taulukko 1). Jos potilas toivoo, voidaan esilääkkeeksi määrätä jännitystä lieventämään bentsodiatsepiinia, esimerkiksi diatsepaamia 5–10 mg suun kautta. Aspiraatioriskin minimoimiseksi tulee ennen anestesian aloitusta olla kuuden tunnin tauko kiinteän ruuan syömisessä (Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suositus 2014). Sen sijaan nestepaasto on hyvä pitää selvästi lyhyempänä. Nykykäsityksen mukaan kahden tunnin tauko kirkkaan (vesi, kirkas mehu) nesteen (noin 2 dl) nauttimisesta riittää ja kahden tunnin nestepaasto on suositeltavampi kuin kuuden tunnin tauko (Smith ym. 2011). Saatavilla on myös erityinen leikkauspotilaille suunniteltu hiilihydraattijuoma kaksi tuntia ennen leikkausta nautittavaksi. Antikoagulaation tauotus ja siltahoito Varfariini tauotetaan 3–5 vrk ennen toimenpidettä. Jos potilaalla on pieni tukosriski (pelkkä flimmeri, ei tromboembolisia komplikaatioita), siltahoitoa ei tarvita. Potilaille, joilla on suuri tukosriski (aiempi veritulppa, mitraalitekoläppä, APC-resistenssi), määrätään siltahoito pienimolekyylisellä hepariinilla. Hoito aloitetaan, kun INR on alle 2. Siltahoito tarkoittaa yleensä kaksipistoshoitoa pienimolekyylisellä hepariinilla. Annos riippuu potilaan koosta ja munuaisten toiminnasta, esimerkiksi enoksapariini 40 mg x 2 ihon alle. Leikkauspäivän aamuna potilaalta määritetään INR, jos anestesiamenetelmäksi on suunniteltu puudutusta. Suurentunut INR rajoittaa valittavissa olevia puudutusmuotoja spinaalihematooman riskin takia: Jos INR on 1,5 tai alle, voidaan spinaali- ja epiduraalikatetrit vielä laittaa, mutta jos INR on 1,5–1,8, tulee ainoastaan kertaspinaalipuudutus kysymykseen. Jos INR on yli 1,8, anestesiamuodoksi tulee valita yleisanestesia. Koska sentraalisille puudutuksille ei ole määritetty kansallisia tromboplastiiniajan (TT %) rajoja, tulee ennen leikkausta määrittää INR myös, kun kyseessä on spontaanisti, ilman varfariinihoitoa aiheutunut heikentynyt veren hyytyminen, kuten esimerkiksi maksan vajaatoiminnassa. 22 Anestesiamenetelmät Yleisanestesia ja puudutus ovat yhtä turvallisia anestesiamenetelmiä (Neuman ym. 2014). Sentraalisten puudutusten (spinaali- ja epiduraalipuudutus) avulla lonkan ja polven tekonivelleikkauksissa saavutetaan hyvä välitön leikkauksenjälkeinen kivunlievitys erityisesti sedaatioon yhdistettynä sekä sellainen verenpainetaso, joka edesauttaa vähäistä verenhukkaa lonkkaproteesileikkauksissa. Keskiverenpaine (MAP) 65 mmHg riittää pitämään vuotomäärän vähäisenä ja soveltuu perusterveelle potilaalle. Riskipotilailla (koronaaritautia, sydämen läppävikaa, aivoverenkiertohäiriötä, munuaisen tai maksan vajaatoimintaa tai valtimonkovettumistautia sairastavat) 75 mmHg:n MAP lienee turvallisempi. Polviproteesileikkauksissa riittää yleensä, jos systolinen painetaso on 100 mmHg alle verityhjiömansetin paineen. Tällöin systolisen paineen osalta tavoitellaan tasoa < 150 mmHg. Kestopuudutukset (spinaali- ja epiduraalipuudutuksen yhdistelmä tai kestospinaalipuudutus spinaalikatetrin avulla) ovat tarpeen leikkauksen pitkän keston takia revisiokirurgiassa ja joskus harvoin erittäin huonokuntoisilla potilailla myös primaarikirurgiassa puudutuksen hitaan annostelun säädön kautta saatavan vakaamman hemo- Taulukko 1. Reumalääkkeiden tauotus (HYKS Reumatologian klinikka). Vaikuttava aine Kauppanimi Tauko Muuta Adalimumabi Humira 1 vko ennen + jälkeen Ks. HUOM. Etanersepti Enbrel 1 vko ennen + jälkeen Ks. HUOM. Infliksimabi Remicade, Inflectra, Remsima 1 vko ennen + jälkeen Ks. HUOM. Sertolitsumabipegoli Cimzia 1 vko ennen + jälkeen Ks. HUOM. Rituksimabi Mabthera 1 vko ennen + jälkeen Ks. HUOM. Abatasepti Orencia 1 vko ennen + jälkeen Ks. HUOM. Anakinra Kineret 1 vko ennen + jälkeen Ks. HUOM. Tosilitsumabi Roactemra 1 vko ennen + jälkeen Ks. HUOM. Syklofosfamidi Sendoxan, Endoxan Ei Klorambusiili Leukeran Ei Atsatiopriini Azamun, Imurel Ei Leflunomidi Arava, Lefnulomide Ei Podofyllotoksiini Reumacon Ei Metotreksaatti Trexan, Methotrexate, Metoject, Ebetrex Ei Siklosporiini Sandimmun, Ciqorin Ei Salatsosulfapyridiini Salazopyrin Ei Klorokiini Resochin Ei Auranofiini Ridaura Ei Aurotiomalaatti Myocrisin Ei Glukokortikoidi Prednison, Solomet, Medrol, Prednisolon Ei Jos munuaisten, maksan tai keuhkojen vajaatoimintaa, viikon tauko ennen ja jälkeen toimenpiteen Tarv. lisäannos leikkauspäivänä HUOM. Adalimumabi, etanersepti, infliksimabi, sertolitsumabipegoli, rituksimabi, abatasepti, anakinra ja tosilitsumabi: Mikäli aikaisempien leikkausten yhteydessä on ollut infektio-ongelmia, 2–6 viikon tauko ennen ja jälkeen leikkauksen on tarpeen. Proteesileikkauksen jälkeen tauko vähintään siihen asti, kunnes tikit on poistettu ja haava siisti. dynamiikan takia. Erityisen vaativa potilasryhmä ovat nivelreumaa sairastavat potilaat, joilla anatomiset olosuhteet usein edellyttävät erityismenetelmiä etenkin, jos joudutaan turvautumaan yleisanestesiaan. Yleisanestesia on turvallinen anestesiamuoto, joka tulee kyseeseen, jos potilas sitä toivoo tai hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet estävät spinaalipuudutuksen. Epiduraalipuudutus kivun hoitoon LIA on osoittautunut hyväksi kivunlievitysmenetelmäksi polviproteesileikkauksen jälkeen (Andersen ym. 2014). Reisihermon tai lähentäjien kanavan puudutusta voidaan käyttää polven tekonivelleikkauksen jälkeen kivun hoidossa, mikäli muu kipulääkitys on riittämätön. Epiduraalipuu- 23 dutusta voidaan käyttää polviproteesileikkauksen kivun hoitoon ongelmapotilailla, joilla on paljon lääkeaineallergioita, vasta-aihe tulehduskipulääkkeiden käytölle tai jatkuva opiaattilääkitys, jotka käyttävät ruiskuhuumeita tai joille tehdään molemminpuolinen polvien tekonivelleikkaus. Jos spinaali- tai epiduraalikestopuudutus on käytössä, voidaan suun kautta otettava antikoagulantti aloittaa vasta spinaali- tai epiduraalikatetrin poiston jälkeen. Valvonta leikkauksen jälkeen Primaariproteesikirurgian jälkeen heräämöhoidon aikana potilaan lämpötila tulee sellaiseksi, että tärinä lakkaa. Kivun tulee olla hyvin hoidettu (VAS-kipujanalla tai VRS-asteikolla korkeintaan 3 pistettä heräämöstä poistuttaessa), eikä sedaatiosta johtuvaa sekavuutta saa olla vuodeosastolle siirryttäessä. Puudutuksen jäljiltä motoriikan pitää olla palautumassa niin, että potilas jaksaa nostaa ainakin toisen jalan koukkuun. Verenkierron tulee olla vakaata ilman, että sitä tuetaan lääkkein. Veren happeutumisen (SpO2) tulee olla leikkausta edeltävällä tasolla tai lähellä sitä. Leikkauksenjälkeisen vuodon tulee olla vähäistä. Pahoinvoinnin pitää olla ainakin lääkkeiden avulla hallinnassa. Suositus Ensisijainen anestesiamuoto on sentraalinen puudutus. Ennen leikkausta potilaan tulee olla syömättä kuusi tuntia ja juomatta vettä tai muuta kirkasta nestettä kaksi tuntia. Lonkan tekonivelleikkauksen tai ilman verityhjiötä tehtävän polven tekonivelleikkauksen aikana perusterveen potilaan keskiverenpaine (MAP) pyritään saamaan tasolle 65 mmHg. Polviproteesileikkauksen aikana riittää, että systolinen painetaso alittaa 150 mmHg. Kirjallisuutta Andersen LØ, Gaarn-Larsen L, Krinstensen BB, Husted H, Otte KS. Subacute pain and function after fast-track hip and knee arthroplasty. Anaesthesia 2009;64:508–13. Andersen LØ, Kehlet H. Analgesic efficacy of local infiltration analgesia in hip and knee arthroplasty: a systematic review. Br J Anaesth 2014;113:360–74. Buvanendran A, Kroin JS, Della Valle CJ, Kari M, Moric M, Tuman KJ. Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg 2010;110:199–207. Cheville A, Chen A, Oster G, McGarry L, Narcessian E. A randomized trial of controlled-release oxycodone during inpatien rehabilitation following unilateral total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am) 2001;83:572–6. Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 [päivitetty 23.6.2014]. www.kaypahoito.fi 24 Neuman MD, Rosenbaum PR, Ludwig JM, Zubizarreta JR, Silber JH, Anesthesia technique, mortality, and leght of stay after hip fracture surgery. JAMA 2014;311:2508–17. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2012;116:248–73. Rothwell MP, Pearson D, Hunter DJ, Mitchell PA, Graham-Wollard T, Goodwin L, Dunn G. Oral oxycodone offers equivalent analgesia to intravenous patientcontrolled analgesia after total hip replacement: a randomized, single-centre, non-blinded, non-inferiority study. Br J Anaesth 2011;106:865–72. Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G, Søreide E, Spies C, in’t Veld B; European Society of Anaesthesiology. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28:556–69. Twersky RS, Goel V, Narayan P, Weedon J. the risk of hypertension after preoperative discontinuation of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists in ambulatory and same-day admission patients. Anesth Analg 2014;118:938–44. The Original Medial-Pivot Knee Design Natural kinematics 15 years of clinical experience Patient preferred Demonstrated lower wear 1 2, 3 4, 5 1. Komisteck, CORR 410, 2003: 114-130 2. Pritchett J. J Arthroplasty. 2011:26(2):224-8 3. Pritchett J. J Bone Joint Surg (Br) 2004;86(7):979-82 4. Minoda et al, JBJS 2009 Nov; 91 Suppl 6:67-73 5. Minoda et al, CORR 2003 May; 410: 165-72 Trademarks and Registered marks of MicroPort Orthopedics, Inc. © 2015 MicroPort Orthopedics Inc. All Rights Reserved. 010684 25 Paikallinen infiltraatiopuudutus (LIA) –Paikallinen infiltraatiopuudutus (LIA, local infiltration analgesia) perustuu puudutusaineen, tulehduskipulääkkeen ja adrenaliinin yhdistelmän injisointiin leikkausalueen kudoksiin (Kerr ja Kohan 2008). Polven tekonivelkirurgiassa useat tutkimukset ovat osoittaneet LIA:n tehon kivun leikkauksenjälkeisen kivun hoidossa lumeeseen verrattuna (Andersen ym. 2007 ja 2008, Essving ym. 2009, Niemeläinen ym. 2014). Toistaiseksi on kuitenkin epäselvää, mikä yhdistelmä LIA-puudutteessa on vaikuttavin, ja esimerkiksi ropivakaiinin määrä on vaihdellut 200–400 mg:n välillä (Toftdahl ym. 2007, Essving ym. 2009, Andersen LO ym. 2011). Myös puudutteeseen lisättyjen aineiden, kuten NSAID-lääkkeen, opioidin ja adrenaliinin määrät ovat vaihdelleet eri tutkimuksissa. Useimmiten tutkimuksissa ketorolaakin annos on ollut 30 mg (Toftdahl ym. 2007, Essving ym. 2007 ja 2009, Kerr ja Kohan 2008, Andersen ym. 2013). Ketorolaakki ei ole lisännyt intra-nivelensisäisesti annosteltuna leikkauksenjälkeistä verenvuotoa (Niemeläinen ym. 2014). Tyypillinen adrenaliinin annostus on 0,5 mg puuduteseoksessa. LIA-puudutteen kokonaismäärä on noin 150 ml. LIA:n vaikutus on samanlainen nivelen sisään tai sen ympärille annosteltuna (Andersen ym. 2008). Nivelkapselin takaosan periartikulaarinen puudutus on tärkeää siellä sijaitsevien hermorakenteiden vuoksi. Niveleen tunneloidun katetrin kautta annetun lisäinfuusion vaikutuksesta ei ole näyttöä (Mullaji ym. 2010, Solovyova ym. 2013). Leikkauksenjälkeisellä polven alueen sidonnalla voi olla LIA:n vaikutusta tehostava vaikutus (Andersen ym. 2008). LIA-puudutus ei vaikuta leikkauksenjälkeiseen toiminnalliseen tulokseen (Essving ym. 2010, Niemeläinen ym. 2014). Liposomaalisen bupivakaiinin on raportoitu pidentävän kipua poistavaa aikaa jopa 72 tuntiin (Domb ym. 2014). Toistaiseksi tuote ei ole saatavissa Suomessa. Lonkan tekonivelleikkausten yhteydessä LIA–puudutuksen teho on kiistanalaista (Bianconi ym. 2003, Andersen K ym. 2007, Andersen 26 L ym. 2007, Busch ym. 2010, Rikalainen-Salmi ym. 2012). LIA-puudutusta vastaava teho on saatu multimodaalisella suun kautta annetulla kipulääkityksellä, kuten gabapentiinin, selekoksibin ja parasetamolin yhdistelmällä (Andersen ym. 2011, Solovyova ym. 2013). Polven injektiotekniikka Polven tekonivelleikkauksen aikana LIA-liuosta injisoidaan kolmessa vaiheessa. Tämä pitää kerralla annettavat lääkemäärät turvallisina. I vaiheen injektiot, noin 30–50 ml, annetaan posteriorisen kapselin alueelle luupintojen työstön jälkeen ennen komponenttien asetusta. Resektiopintojen kipuherkät vierusalueet kuten nivelkierukan kiinnityskohdat ja luuresektioiden viereiset luukalvoalueet käsitellään järjestelmällisesti. II vaiheen injektiot tehdään komponenttien asettamisen jälkeen ennen haavan sulkua ja verityhjiön päästöä. Noin 30–50 ml injisoidaan syviin kudoksiin mediaali- ja lateraali kollateraaliligamenttien ympärille sekä ihonalaiseen kudokseen välttäen ihonalaista injektiota (vasokonstriktio iholla). Injisointi on muistettava tehdä neulaa pois vedettäessä. III vaiheessa jäljelle jäänyt liuos voidaan injisoida nivelen sisään ihonalaiskudoksen sulun jälkeen, jolloin polveen mahdollisesti asetettu dreeni on syytä pitää suljettuna noin 15 minuuttia leikkauksen jälkeen. Suositus LIA-puudutus on tehokas osa multimodaalista kivunhoitoa polven tekonivelkirurgian yhteydessä. Niveleen asetetun katetrin kautta annetun LIA:n tehosta ei ole näyttöä. Leikkauksenjälkeinen pehmustettu kompressiosidos voi lisätä lääkityksen tehoa. Injektiotekniikka vaatii systemaattisuutta sekä käsiteltävien alueiden että injektiotekniikan suhteen. A B Kuva 4. LIA puudutteen infiltrointi takakapselin alueelle polven sahausten jälkeen (A) ja muihin pehmytosakudoksiin komponenttien sementoinnin jälkeen (B). Kirjallisuutta Andersen KV, Pfeiffer-Jensen M, Haraldsted V, Søballe K. Reduced hospital stay and narcotic consumption, and improved mobilization with local and intraarticular infiltration after hip arthroplasty: a randomized clinical trial of an intra-articular technique versus epidural infusion in 80 patients. Acta Orthop 2007;78:180–6. Andersen L J, Poulsen T, Krogh B, Nielsen T. Postoperative analgesia in total hip arthroplasty: a randomized double-blinded, placebo-controlled study on peroperative and postoperative ropivacaine, ketorolac, and adrenaline wound infiltration. Acta Orthop 2007;78:187–92. Andersen LO, Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Kehlet H. Highvolume infiltration analgesia in total knee arthroplasty: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:1331–523. Andersen LO, Kristensen BB, Husted H, Otte KS, Kehlet H. Local anesthetics after total knee arthroplasty: intraarticular or extraarticular administration? A randomized, double-blind, placebocontrolled study. Acta Orthop 2008;79:800–5. Andersen LO, Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Kehlet H. A compression bandage improves ocal infiltration analgesia in total knee arthroplasty. Acta Orthop 2008;79:806–11. Andersen LO, Otte KS, Husted H, Gaarn-Larsen L, Kristensen B, and Kehlet H. High volume infiltration analgesia in bilateral hip arthroplasty A randomized, double-blind placebo controlled trial. Acta Orthop 2011;82:423–6. Andersen, KV, Nikolajsen L, Haraldsted V, Odgaard A, Søballe K. Local infiltration analgesia for total knee arthroplasty: should ketorolac be added? Br J Anaesth 2013;111:242–8. Bianconi M, Ferraro L, Traina G C, Zanoli G, Antonelli T, Guberti A, Ricci R, Massari L. Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after joint replacement surgery. Br J Anaesth 2003;91:830–5. Busch CA, Whitehouse MR, Shore BJ, MacDonald SJ, McCalden RW, Bourne RB. The efficacy of periarticular multimodal drug infiltration in total hip arthroplasty. Clin Orthop 2010;468:2152–9. Domb B, Gupta A, Hammarstedt J, Stake C, Sharp K, Redmond J. The effect of liposomal bupivacaine injection during total hip arthroplasty: a controlled cohort study. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:310–6. Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, Wallgren O, Gupta A, Lundin A. Reduced hospital stay, morphine consumption, and pain intensity with local infiltration analgesia after unicompartmental knee arthroplasty. Acta Orthop 2009;80:213–9. Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, Wallgren O, Gupta A, Lundin A. Reduced morphine consumption and pain intensity with local infiltration analgesia (LIA) following total knee arthroplasty. Acta Orthop 2010;81:354–60. Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients. Acta Orthop 2008;79:174–83. 27 Mullaji A, Kanna R, Shetty G M, Chavda V, Singh D P. Efficacy of periarticular injection of bupivacaine, fentanyl, and methylprednisolone in total knee arthroplasty: A prospective, randomized trial. J Arthroplasty 2010;25: 851–7. Niemeläinen M, Kalliovalkama J, Aho AJ, Moilanen T, Eskelinen A. Single periarticular local infiltration analgesia reduces opiate consumption until 48 hours after total knee arthroplasty. Acta Orthop 2014;85:614–9. Rasmussen S, Kramhøft MU, Sperling KP, Pedersen JH. Increased flexion and reduced hospital stay with continuous intraarticular morphine and ropivacaine after primary total knee replacement. Acta Orthop 2004;75:606–9. Rikalainen-Salmi R, Förster, JG, Mäkelä K, Virolainen P, Leino KA, Pitkänen MT, Neuvonen PJ, Kuusniemi KS. Local infiltration analgesia with levobupivacaine compared with intrathecal morphine in total hip arthroplasty patients. Acta Anaesth Scand 2012;56:695–705. 28 Solovyova O, Lewis CG, Abrams JH, Grady-Benson J, Joyce ME, Schutzer SF, Arumugam S, Caminiti S, Sinha SK. Local infiltration analgesia followed by continuous infusion of local anesthetic solution for total hip arthroplasty: a prospective, randomized, doubleblind, placebo-controlled study. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1935–41. Spreng UJ, Dahl V, Hjall A, Fagerland MW, Ræder J. High-volume local infiltration analgesia combined with intravenous or local ketorolac+morphine compared with epidural analgesia after total knee arthroplasty. Br J Anaesth 2010;105:675–82. Toftdahl K, Nikolajsen L, Haraldsted V, Madsen F, Tonnesen EK, Soballe K. Comparison of peri- and intraarticular analgesia with femoral nerve block after total knee arthroplasty: a randomized clinical trial. Acta Orthop 2007;78:172–9. 29 Leikkauksen jälkeinen kipu Parasetamoli Parasetamoli vähentää muiden kipulääkkeiden tarvetta sekä polven että lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen. Ainoana kipulääkkeenä käytettynä siitä ei ole osoitettu olevan hyötyä(Fischer and Simanski. 2005, Fischer et al. 2008). NSAID-lääkkeet tai COX-2:n estäjät NSAID-lääkkeiden tai COX-2:n estäjien on osoitettu tehoavan tekonivelleikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa. Kivun hoidon kannalta ei ole merkitystä minkä näistä valitsee, vaan valinta tehdään lääkkeiden haittavaikutusprofiilin (esimerkiksi sydänvaikutukset, ulkusriski, vaikutus veren hyytymiseen, munuaisvaikutukset) perusteella allergiat huomioiden. Gabapentinoidit Gabapentinoidit vähentävät leikkauksenjälkeistä kipua. Näistä vain gabapentiinistä on tällä hetkellä riittävä tutkimusnäyttö. Näyttöön perustuvan gabapentiinin annostuksen pitäisi olla 600 mg kolme kertaa päivässä annettuna ja pregabaliinin 150 mg kahdesti päivässä annettuna. Suomessa käytetyt annokset ovat yleensä olleet pienempiä. On epäselvää, kuinka pitkään näitä lääkkeitä kannattaa käyttää leikkauksen jälkeen. Todennäköisesti optimaalisin aika on kaksi viikkoa (Schmidt et al. 2013). Heikot ja vahvat opioidit Vahvojen opioidien käytöstä leikkauksenjälkeisen kivun hoidossa on selkeää näyttöä (Fischer and Simanski. 2005, Fischer et al. 2008). Niihin liittyy kuitenkin haittavaikutuksia, jotka hidastavat toipumista. Sen vuoksi muulla lääkityksellä pyritään minimoimaan opioidien tarve. Hyviä tutkimuksia, joissa vertailtaisiin lyhyt- ja pitkävaikutteisten opioidien käyttöä tekonivelkirurgiassa ei ole. Fast-track kirurgian hoitoprotokollien vaikutusta tekonivelkirurgian tuloksiin 30 selvittäneissä tutkimuksissa on käytetty lyhytvaikutteisia opioideja. On esitetty, että niiden avulla olisi helpompi titrata tarvittavan opioidilääkityksen määrää heikentämättä kuitenkaan potilaan mobilisoitumista. Lyhytvaikutteisten opioidien haasteena on säilyttää riittävä kivunlievitys koko sairaalassaoloajan. Pitkävaikutteisilla opioideilla saavutetaan todennäköisesti tasaisempi lääkkeen pitoisuus veressä – myös silloinkin, kun sitä ei välttämättä tarvittaisi. Pitkävaikutteisten opioidien haasteena voi olla niiden mobilisoitumista hidastava vaikutus huimauksen ja pahoinvoinnin kautta. Keskivaikean ja lievän kivun hoitoon voidaan käyttää heikkoja opioideja, joihin kuitenkin liittyy haittavaikutuksia (Fischer et al. 2008). Tramadolin yleinen haittavaikutus on pahoinvointi. Tramadolin ja serotonergisten lääkkeiden yhteiskäyttö saattaa aiheuttaa serotoniinitoksisuutta. Tramadolin tehosta tekonivelleikkauksen jälkeisessä akuutin kivun hoidossa on ristiriitaisia tuloksia (Fischer et al. 2008). Kodeiini metaboloituu elimistössä morfiiniksi, mihin perustuu sen kipua lievittävä vaikutus. Osalla potilaista kodeiini ei metaboloidu morfiiniksi ja osalla metaboloituminen tapahtuu hyvin nopeasti. Epiduraalipuudutus Epiduraalipuudutusta voidaan käyttää lonkan tekonivelleikkausten jälkeisen kivun hoidossa, mikäli muu kipulääkitys on riittämätön. Polvien osalta se ei ole ensisijainen vaihtoehto haittavaikutustensa (esimerkiksi virtsaumpi, alaraajaheikkous, epiduraalihematooma, pahoinvointi) takia. (Fischer et al. 2008) Erityistilanteissa ongelmapotilailla voidaan epiduraalipuudutusta käyttää myös polven tekonivelleikkauksen jälkeisen kivun hoidossa. Hermojen johtopuudutus Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisessä kivun hoidossa voidaan käyttää psoaspuudutusta, reisihermon johtopuudutusta (”femoraaliblokkia”) yksinään tai liitettynä peittyneen aukon hermon (nervus obturatorius) ja reiden ulommaisen ihohermon (n. cutaneus femoris lateralis) puudutukseen. Reisihermon puudutusta voidaan käyttää polven tekonivelleikkauksen jälkeen kivun hoidossa, mikäli muu kipulääkitys on riittämätön (Fischer et al. 2008). Lähentäjien kanavan puudutus (”adduktoriblokki”) saattaa olla parempi vaihtoehto, koska se ei heikennä polven ojennusvoimaa yhtä voimakkaasti (Fischer et al. 2008, Jaeger et al. 2013, Hanson et al. 2014). Kylmähoito Suositus Peruskipulääke on parasetamolin (1 g x 3) ja NSAID-lääkkeen tai selektiivisen COX-2:n estäjän yhdistelmä, ellei potilaalla ole vasta-aiheita. Tarvittaessa voidaan käyttää joko lyhytvaikutteista oksikodonia (5–10 mg) tai/ja pitkävaikutteista oksikodonia (5–20mg). Mikäli potilaan kipua ei näillä saada hallintaan, on polvien osalta reisihermon tai lähentäjien kanavan puudutus ja lonkkien osalta epiduraalipuudutus hyvä vaihtoehto. Gabapentinoideja voidaan käyttää vähentämään tarvittavien opioidien määrää. Polven tekonivelleikkauksen jälkeisestä kylmähoidosta on ristiriitaisia tuloksia kivunhoidossa (Fischer et al. 2008, Holm et al. 2012). Kirjallisuutta Fischer H B, Simanski C J. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for analgesia after total hip replacement. Anaesthesia 2005; 60 (12): 1189–202. Fischer H B, Simanski C J, Sharp C, Bonnet F, Camu F, Neugebauer E A, Rawal N, Joshi G P, Schug S A, Kehlet H, PROSPECT Working Group. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty. Anaesthesia 2008; 63 (10): 1105–23. Hanson N A, Allen C J, Hostetter L S, Nagy R, Derby R E, Slee A E, Arslan A, Auyong D B. Continuous ultrasound-guided adductor canal block for total knee arthroplasty: A randomized, double-blind trial. Anesth Analg 2014; 118 (6): 1370–7. Holm B, Husted H, Kehlet H, Bandholm T. Effect of knee joint icing on knee extension strength and knee pain early after total knee arthroplasty: A randomized cross-over study. Clin Rehabil 2012;26:716–23. Jaeger P, Zaric D, Fomsgaard J S, Hilsted K L, Bjerregaard J, Gyrn J, Mathiesen O, Larsen T K, Dahl J B. Adductor canal block versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty: A randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2013; 38 (6): 526–32. Schmidt P C, Ruchelli G, Mackey S C, Carroll I R. Perioperative gabapentinoids: Choice of agent, dose, timing, and effects on chronic postsurgical pain. Anesthesiology 2013; 119 (5): 1215–21. 31 Ulkusprofylaksi Polven ja lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen gastrointestinaalisen vuodon riski on suurentunut (Lalmohamed ym. 2013). Tekonivelpotilaille, joilla on ASA-lääkitys, on suositeltu käytettäväksi ulkusprofylaksia (Madhusudhan ym. 2008). Samoin potilailla, joilla on NSAID-lääkityksen lisäksi enemmän kuin yksi riskitekijä (ikä yli 65 vuotta, aikaisempi ulkus, glukortikoidihoito, useamman kuin yhden tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö, suuri päivittäinen tulehduskipulääkeannos, veren hyytymistä estävä lääkitys tai SSRI-tyyppinet masennuslääkitys (verenvuotoriski), yleiskuntoa heikentävät sairaudet, helikobakteeri-infektio) (Sharma. 2006). Käytännössä ulkustaudin ja sen komplikaatioiden riskitekijöitä on lähes kaikilla tekonivelleikkaukseen tulevilla potilailla. Optimaalinen profylaksi tai sen kesto ei ole tiedossa. Protonipumpun estäjät estävät stressiulkuksia paremmin kuin H2-reseptorin salpaajat suuren riskin potilailla (Barkun ym. 2013). Suositus H2-reseptorin salpaajaa tai protonipumpun estäjää annetaan kaikille potilaille ainakin sairaalahoidon ajan. Riskipotilaille tulisi määrätä protonipumpun estäjä tai H2-reseptorin salpaaja tulehduskipulääkityksen ajaksi (Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö: Käypä hoito -suositus 2009). Erittäin suuren riskin potilaille (aiempi ulkuskomplikaatio, vuoto tai puhkeama) tulisi määrätä protonipumpun estäjä sairaalahoidon ajaksi. Heidän tulisi välttää tulehduskipulääkkeiden käyttöä. Jos tulehduskipulääkkeen käyttö on välttämätöntä, käytetään selektiivistä COX-2:n estäjää protonipumpun estäjän kanssa (Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö. Käypä hoito -suositus 2009). Kirjallisuutta Barkun AN, Adam V, Martel M, Bardou M. Cost-effectiveness analysis: stress ulcer bleeding prophylaxis with proton pump inhibitors, H2 receptor antagonists. Value Health 2013;16:14–22. Lalmohamed A, Vestergaard P, Javaid MK, de Boer A, Leufkens HG, van Staa TP, de Vries F. Risk of gastrointestinal bleeding in patients undergoing total hip or knee replacement compared with matched controls: a nationwide cohort study. Am J Gastroenterol 2013;108:1277–85. Madhusudhan TR, Rangan A, Gregg PJ. Gastric protection and gastrointestinal bleeding with aspirin thromboprophylaxis in hip and knee joint replacements. Ann R Coll Surg Engl 2008;90:332–5. 32 Sharma S. Upper gastrointestinal bleeding after hip and knee arthroplasty. Orthopedics 2006;29:255–7. Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö. Käypä hoito -suositus. Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Dudecim 2009 [viitattu 14.11.2014]. www.kaypahoito.fi Leikkauksen jälkeinen pahoinvointi Leikkauksenjälkeinen pahoinvointi liittyy yleensä joko lääkityksiin tai ortostaattiseen intoleranssiin. Opioidien yleisesti tunnettu haittavaikutus on pahoinvointi. Noin 20 % potilaista kärsii ortostaattisesta intoleranssista 24 tunnin kuluttua leikkauksesta. Leikkauksenjälkeisen pahoinvoinnin riskiä lisäävät naissukupuoli, aiempi leikkauksenjälkeinen pahoinvointi ja oksentelu, taipumus matkapahoinvointiin, tupakoimattomuus ja opioidien käyttö leikkauksen jälkeen. Pahoinvoinnin hoidossa kannattaa ensisijaisesti käyttää lääkkeitä, jotka ovat nopeavaikutteisia ja jotka eivät aiheuta sedaatiota. Ensisijainen lääke on serotoniinireseptorin salpaaja. Deksametasonia käytetään pahoinvoinnin ehkäisyssä, ja sitä voidaan käyttää myös hoidossa, mutta sen vaikutus on hidas. 10 mg deksametasonia leikkauksen aikana vähentää myös kipua, mutta turvallisuuden suhteen sen käyttö kivunhoidossa vaatii vielä lisätutkimuksia. Suositus Opioidien käyttö tulisi minimoida, ja pitkävaikutteisten opioidien käyttöä tulisi välttää. Tarvittaessa pahoinvointiin voidaan määrätä 5-HT3serotoniinireseptorin salpaajaa (ondansetroni 1–4 mg laskimoon enintään 32 mg/vrk). Mikäli tällä ei saada riittävää vastetta, voidaan käyttää deksametasonia kerta-annoksena (5 mg laskimoon), mikäli sitä ei ole käytetty estohoitona. Kirjallisuutta Backes JR, Bentley JC, Politi JR, Chambers BT. Dexamethasone reduces length of hospitalization and improves postoperative pain and nausea after total joint arthroplasty: a prospective, randomized controlled trial. J Arthroplasty 2013;28(Suppl 8):11–7. Jans O, Bundgaard-Nielsen M, Solgaard S, Johansson P I, Kehlet H. Orthostatic intolerance during early mobilization after fast-track hip arthroplasty. Br J Anaesth 2012;108:436–43. Jokela R. Leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelu hoito. Kirjassa: Anestesiologia ja tehohoito. Helsinki: Duodecim 2014. Lunn TH, Kehlet H. Perioperative glucocorticoids in hip and knee surgery - benefit vs. harm? A review of randomized clinical trials. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:823–34. Skolnik A, Gan TJ. Update on the management of postoperative nausea and vomiting. Curr Opin Anaesthesiol 2014;27:605–9. 33 Mobilisaatio Nelipäisen lihaksen voiman on todettu heikkenevän 60–80 % polven tekonivelleikkauksen jälkeen ja 30–40 % lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen. Voiman heikkeneminen on suurin leikkauksen jälkeisenä päivänä (Holm ym. 2011 ja 2013). Lisäksi immobilisaatioon liittyy muun muassa keuhkokuumeen, laskimotukoksen, keuhkoembolian, makuuhaavan ja kudosten huonomman hapensaannin riski. Multimodaalisen kivunhoi- don vuoksi kipu on harvoin mobilisoitumisen este (Husted ym. 2012). Saattaa olla jopa niin, että leikatun nivelen liike pidemmällä aikavälillä vähentää leikkauksenjälkeistä kipua (Lunn ym. 2012). Suositus Potilaat pitää mobilisoida leikkauspäivänä. Kirjallisuutta Holm B, Kristensen MT, Husted H, Kehlet H, Bandholm T. Thigh and knee circumference, knee-extension strength, and functional performance after fast-track total hip arthroplasty. PM R 2011;3:117–24. Holm B, Thorborg K, Husted H, Kehlet H, Bandholm T. Surgery-induced changes and early recovery of hip-muscle strength, leg-press power, and functional performance after fast-track total hip arthroplasty: a prospective cohort study. PLoS One 2013;8:e62109. 34 Husted H. Fast-track hip and knee arthroplasty: Clinical and organizational aspects. Acta Orthop Suppl 2012;83:1–39. Lunn TH, Kristensen BB, Gaarn-Larsen L, Kehlet H. Possible effects of mobilisation on acute post-operative pain and nociceptive function after total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:1234–40. Punasolusiirrot lonkan ja polven tekonivelleikkausten jälkeen Allogeenisiin punasolusiirtoihin liittyy kohonnut morbiditeetti (esimerkiksi suurentunut infektioriski) ja kuolevuus (Shander ym. 2011, Saleh ym. 2014, Klika ym. 2014). Toisaalta hapenpuute voi aiheuttaa sydän- ja aivovaurioita. Hemoglobiinipitoisuuden pienentyessä arvoon 70–80 g/l kuolevuus on pieni. Sen sijaan hemoglobiinipitoisuuden pienentyessä alle arvon 70 g/l kuolevuus lisääntyy (Shander ym. 2014). Allogeenisten punasolusiirtojen tarpeen minimoimiseksi ennen leikkausta todettu anemia pitää tutkia ja hoitaa ennen leikkausta (Goodnough ym. 2011). Huolellisen leikkaustekniikan lisäksi leikkausvuotoa voi vähentää turvallisesti antamalla potilaalle traneksaamihappoa leikkauksen aikana (Poeran ym. 2014, Sabatini ym. 2014). Traneksaamihapon annos on 1 g tai 15 mg/kg laskimoon yli 70 kg painaville (munuaisten vajaatoimintapotilaiden annosta pienennetään). Annostelu nivelen sisään saattaa olla parempi vaihtoehto, mutta vaa- tii vielä tutkimusta optimaalisen annoksen osalta (Alshryda ym. 2014). Suositus Kun kyseessä on kertaluontoinen leikkausvuodon aiheuttama anemisoituminen ja jälkivuoto on vähäistä (henkilökohtainen tiedonanto E. Juvonen SPR:n Veripalvelu 2014): • Perusterve alle 80-vuotias potilas, jonka luuydin toimii hyvin ja jolla ei ole merkittäviä kardiologisia- tai aivoverenkierron ongelmia: siirtoraja Hb < 75 g/l • Yli 80-vuotiailla Hb < 80 g/l. • Oireettomilla sepelvaltimotautia sairastavilla siirtoraja Hb < 80 g/l. Sepelvaltimotautioireisten Hb ei saisi pienentyä alle pitoisuuden 80 g/l. • Mikäli potilaalla on hapenpuutteesta johtuvia oireita, täytyy yksilöllisesti arvioida punasolusiirtojen tarve suuremmillakin Hb-arvoilla. Kirjallisuutta Alshryda S, Sukeik M, Sarda P, Blenkinsopp J, Haddad FS, Mason JM. A systematic review and meta-analysis of the topical administration of tranexamic acid in total hip and knee replacement. Bone Joint J 2014; 96-B:1005–15. Goodnough L T, Maniatis A, Earnshaw P, ym. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth 2011;106:13–22. Klika AK, Small TJ, Saleh A, Szubski CR, Chandran Pillai AL, Barsoum WK. Primary total knee arthroplasty allogenic transfusion trends, length of stay, and complications: Nationwide inpatient sample 2000–2009. J Arthroplasty 2014;29:2070–7. Poeran J, Rasul R, Suzuki S, Danninger T, Mazumdar M, Opperer M, Boettner F, Memtsoudis SG. Tranexamic acid use and postoperative outcomes in patients undergoing total hip or knee arthroplasty in the united states: Retrospective analysis of effectiveness and safety. BMJ 2014;349:g4829. Sabatini L, Atzori F, Revello S, Scotti L, Debiasi F, Masse A. Intravenous use of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2014; Saleh A, Small T, Chandran Pillai AL, Schiltz NK, Klika AK, Barsoum WK. Allogenic blood transfusion following total hip arthroplasty: Results from the nationwide inpatient sample, 2000 to 2009. J Bone Joint Surg Am 2014;96:e155. Shander A, Javidroozi M, Naqvi S, Aregbeyen O, Caylan M, Demir S, Juhl A. An update on mortality and morbidity in patients with very low postoperative hemoglobin levels who decline blood transfusion (CME). Transfusion 2014;54:2688–95. Shander A, Javidroozi M, Ozawa S, Hare GM. What is really dangerous: anaemia or transfusion? Br J Anaesth 2011;107 Suppl 1:i41–59. 35 Kotiutuminen Potilaiden kotiutus voi tapahtua potilaan ja lääkärin välisen yhteisymmärryksen perusteella, sovittuina kotiutuspäivinä tai toiminnallisiin kriteereihin perustuen. Standardoitujen kotiutuskriteerien hyvänä puolena on potilaiden tasavertaisuus sekä se, että niiden avulla voidaan arvioida prosessin muihin vaiheisiin tehtyjen muutosten vaikutusta hoitoaikaan. Nopea kotiutuminen ei saa olla itsetarkoitus. Prosessin eri vaiheiden optimoinnin seurauksena hoitoajatkin lyhenevät. Terveen tekonivelleikatun potilaan siirtäminen jatkokuntoutukseen terveyskeskuksiin voi jopa lisätä uusintakäyntejä sairaalaan (Bini ym. 2010). Suositus Potilaat tulisi ensisijaisesti kotiuttaa ja jatkohoitoon siirtää vain ne potilaat, joiden hoitojakso uhkaa pitkittyä yli viiden vuorokauden. Potilaita tulisi voida kotiuttaa sairaalasta jokaisena viikonpäivänä. Potilaita pitää informoida kotiutuskriteereistä tai suunnitelluista kotiutuspäivistä ennen leikkausta. Kirjallisuutta Bini S A, Fithian D C, Paxton L W, Khatod M X, Inacio M C, Namba R S. Does discharge disposition after primary total joint arthroplasty affect readmission rates? J Arthroplasty 2010;25:114–7. Uusintaleikkausten asiantuntija C Tietoa luusementeistä, modernista sementointitekniikasta ja proteesi-infektioista löydät osoitteesta www.palacademy.com www.heraeus-medical.com 36 AL ® OP Standardoidut prosessit Tehokkuus ja hoidon tulokset paranevat tekonivelprosessien standardoinnin myötä (Bozic ym. 2010). Kun prosessin eri vaiheet standardoidaan, hoitoajat lyhenevät automaattisesti (Husted 2012). Oleellista on moniammatillinen yhteistyö, yhteinen kaikkien tiedossa oleva päämäärä, näyttöön perustuva toiminta, yhtenäinen potilasinformaatio, tulosten aktiivinen seuranta ja säännöllinen läpikäyminen työyhteisössä. Esimerkki standardoidusta prosessista • Yhtenäiset leikkauskriteerit • Leikkausta edeltävä potilaan tilan optimointi (esimerkiksi hyvä glukoositasapaino ja anemian tutkiminen sekä hoito ennen leikkausta) • Yhtenäinen potilasinformaatio • Potilaat sairaalaan leikkauspäivänä • Leikkaussalin tehokas käyttö (esimerkiksi pöydäntekotilat, induktio- tai odotustila) • Vain tarvittavat tekonivelmallit käytössä • Ei huumaavia esilääkkeitä • Standardoitu pitkävaikutteisia opioideja välttävä anestesia • Heräämökriteerit • Mobilisaatio leikkauspäivänä • Pitkävaikutteisia opioideja välttävä multimodaalinen kivun hoito • Restriktiiviset punasolujen siirtorajat • Kotiutuskriteerit tai sovitut kotiutuspäivät • Tulosten (myös potilastyytyväisyyden) aktiivinen seuranta ja työyhteisön informointi tuloksista Kirjallisuutta Bozic KJ, Maselli J, Pekow PS, Lindenauer PK, Vail TP, Auerbach AD. The influence of procedure volumes and standardization of care on quality and efficiency in total joint replacement surgery. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2643–52. Husted H. Fast-track hip and knee arthroplasty: clinical and organizational aspects. Acta Orthop Suppl 2012;83:1–39. 37 Lonkan tekonivelleikkaus – asentotuet ja asennon tarkistaminen Lonkan tekonivelleikkauksessa potilaan lantion asento tulee olla tiedossa ja sen tulee pysyä samana leikkauksen ajan, jotta tekonivel voidaan asettaa haluttuun asentoon (Bosker ym. 2007, Hayashi ym. 2007). Kylkiasennossa lantion asennon toteaminen ja tukeminen on tämän takia erityisen tärkeää (Beckmann ym. 2009). Kirjallisuutta lonkkatukien merkityksestä ja käytöstä on vähän. Olennaista etenkin kylkiasennossa on lantion fleksoitumisen (pelvic tilt) Kuva 5. Hyvässä kolmipistetuessa etutuet ovat suoliluiden harjujen kohdalla ja takatuki ristiluun yläosassa. Tällöin lantio ei pääse juuri kiertymään leikkauksen aikana. Ylävartaloa voidaan myös tukea erillisillä tuilla. 38 ja kiertymisen kontrollointi (Lembeck ym. 2005). Puudutetuilla potilailla asennon hallitseminen ja pysyminen leikkauksen aikana on hankalampaa kuin yleisanestesiassa ylävartalon liikkumisen takia. Luonnollisesti myös ylipaino hankaloittaa tukien asettamista. Kaksipistetuessa edessä oleva tuki on symfyysissä ja takatuki ristiluun yläosassa. Yleensä lantio pääsee tällöin kallistumaan runsaasti, mutta suoliluiden harjujen tunnustelu onnistuu (anterior pelvic plane). Hyvässä kolmipistetuessa etutuet ovat suoliluiden harjujeen kohdalla eikä lantio pääse juuri kiertymään leikkauksen aikana (Lakshmanan ym. 2008). Suositus Leikkaava lääkäri on vastuussa tukien asettamisesta oikealla tavalla, vaikka lääkintävahtimestari tai muu koulutettu henkilö asettaisi tuet. Kolmipistetuella saadaan yleensä tukevampi ja paremmin hallittava asento kuin kaksipistetuella. Kirjallisuutta Beckmann J, Luring C, Tingart M, Anders S, Grifka J, Kock F. Cup positioning in THA: current status and pitfalls. A systematic evaluation of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2009;129:863–72. Bosker B, Verheyen C, Horstmann W, Tulp N. Poor accuracy of freehand cup positioning during total hip arthroplasty. Acta Orthop Trauma Surg 2007;127:375–9. Hayashi T, Jingushi S, Shuto T, Nakashima Y, Yamamoto T, Iwamoto Y. The accuracy of socket orientation using a pelvic fixation device for THA with the patient in the lateral decubitus position in comparison to the vacuum bag fixation method. Fukuoka Igaku Zasshi 2007;98:19–25. Lakshmanan P, Mohammad S, Ahmed Y, Woodnutt D. A calibrated patient positioning device for THA Eur J Orthop Surg Traumatol, 2008;18:173–4. Lembeck B, Mueller O, Reize P, Wuelker N. Pelvic tilt makes acetabular cup navigation inaccurate. Acta Orthop 2005; 76: 517–23. 39 Lonkan avaukset Lonkan tekonivelleikkaus voidaan suorittaa useaa erilaista avausta käyttäen. Tavallisimmat Suomessa käytetyt avaukset ovat Mooren avaus eli posteriorinen avaus (Pellicci ym. 1998) ja modifioitu Hardingen avaus eli suora lateraalinen avaus (Hardinge 1982). Smith-Petersenin eli Hueterin suoraa anteriorista avausta (Smith-Petersen 1949, Judet and Judet 1950) ja Watson-Jonesin anterolateraalista avausta (Watson-Jones 1936) käytetään harvoin. Tarkkaa tietoa eri avausten käytöstä Suomessa ei ole käytettävissä, mutta esimerkiksi Norjan tekonivelrekisterissä avausten osuudet olivat seuraavat: suora lateraalinen 53 %, posteriorinen 28 % ja anteriorinen ja anterolateraalinen yhteensä 16 % (Norwegian Arthroplasty Register Annual Report 2012). Epävirallisen Hyvä hoito -kyselyn mukaan 92 suomalaisen tekonivelkirurgin käyttämien lonkan avausten osuudet vuonna 2014 olivat seuraavat: posteriorinen 79 %, suora lateraalinen 19 %, anteriorinen 2 % ja anterolateraalinen 0 %. Posteriorisen avauksen etuina pidetään helppoa laajennettavuutta ylös ja alas, hyvää näkyvyyttä reisiluuhun ja riittävää näkyvyyttä lonkkamaljaan, jolloin tarvittavat lisätoimenpiteet saadaan aina tehtyä. Heikkoutena on taas tavanomaisesti pidetty suurta tekonivelen sijoiltaanmenon riskiä (6–7 %) (Woo ja Morrey 1982, Masonis ja Bourne 2002). Nykyaikaisillakin tekonivelillä riski on ollut yli 4 %, jos posterioriset rakenteet on jätetty sulkematta. Posterioristen rakenteiden sulun toimivuus on osoitettu MK- ja RSA-tutkimuksissa (Khan ym. 2007, Pellicci ym. 2009). Nykyaikaisia proteesivalikoimia ja posterioristen rakenteiden huolellista sulkua käyttämällä sijoiltaanmenoriski on useissa viimeaikaisissa julkaisuissa ollut alle 1 %, kun se suoraa lateraalista avausta käytettäessä on useimmissa julkaisuissa noin 0,5 % ja anteriorista tai anterolateraalista avausta käytettäessä noin 0,7 % (Vicar ja Coleman 1984, Foster ja Hunter 1987, Hedley ym. 1990, Pellicci ym. 1998, Woolson ja Rahimtoola 1999, Demos ym. 2001, Weeden ym. 2003, Jolles ja Bogoch 2006, Kwon ym. 2006, Blom ym. 2008, Tsai ym. 2008, Lindgren ym. 2012, De Geest ym. 2013). Piriformisjänteen säästämisestä posteriorisen avauksen yhteydessä ei ole osoitettu olevan hyötyä, sillä se 40 tekee toimenpiteestä vaativamman ja lisää samalla kupin virheasennon riskiä (Khan ym. 2012). Suoran lateraalisen avauksen etuina pidetään helppoa laajennettavuutta, hyvää näkyvyyttä lonkkamaljaan ja riittävää näkyvyyttä reisiluuhun. Lisäksi sijoiltaanmenoriski on pieni. Reisiluukomponentin työstö, asemointi ja sementtikuori saattaa jäädä suboptimaaliseksi (Sanghrajka ym. 2006, Lindgren ym. 2012). Sama riski liittyy myös anterioriseen ja anterolateraaliseen avaukseen. Suoraan lateraaliseen avaukseen liittyy suurempi reisihermon (Simmons ym. 1991, Jolles ja Bogoch 2006) ja ylemmän pakarahermon (Ramesh ym. 1996, Jolles ja Bogoch 2006) vaurioitumisen riski. Kun kaikki hermovauriot huomioitiin Cochrane-katsauksessa, ei ero kuitenkaan ollut merkitsevä posteriorisen ja suoran lateraalisen avauksen välillä (Jolles ja Bogoch 2006). Jopa 11 %:iin suorista lateraalisista avauksista on raportoitu liittyvän korjautumaton pakarahermon vaurio, jonka kliinisiä merkkejä ovat ontuminen ja positiivinen Trendelenburgin oire (Ramesh ym. 1996, Mulliken ym. 1998). Useimmissa tutkimuksissa ei ole havaittu eroa leikkauksen jälkeisessä toipumisessa, kun on käytetty posteriorista tai suoraa lateraalista avausta, vertailuajankohdasta riippumatta (Barber ym. 1996, Downing ym. 2001, Jolles ja Bogoch 2006, Whatling ym. 2008, Palan ym. 2009, Witzleb ym. 2009). Kävelyanalyysin perusteella kävely saattaa olla posteriorisesta avauksesta leikatuilla ”normaalimpaa” (Whatling ym. 2008, Maffiuletti ym. 2009). Tuoreessa väestötutkimuksessa potilastyytyväisyys on suorasta lateraalisesta avauksesta leikatuilla muita avauksia huonompi (Amlie ym. 2014). Mini-invasiivisten avausten teoreettiset hyödyt ovat jääneet lähes kokonaan osoittamatta. Komplikaatioiden vuoksi niistä on luovuttu (Woolson ym. 2004, Bal ym. 2005, Pagnano ym. 2005, Mardones ym. 2005, Tanavalee ym. 2006, Woolson 2006, Vail ja Callaghan 2007, Meneghini ym. 2008, Parratte ja Pagnano 2008, Ward ym. 2008). Anteriorisen tai anterolateraalisen avauksen käyttö kuitenkin hiljalleen lisääntyy suoran lateraalisen avauksen sijaan, pääosin markkinavetoisesti ja Yhdysvaltoihin keskittyen. Väitteet anterioriseen A B Kuva 6. Hardingen avauksessa Gluteus medius lihas avattu etu- ja keskikolmanneksen rajalta tylpästi säikeiden suunnassa (A). Gluteus minimus ja gluteus mediuksen etu kolmannes avattu terävästi trochanterista kapealla jänteisellä kaistaleella. Nivelkapseli ja minimuksen syvä osa avattu terävästi (B). A B Kuva 7. Näkymä posteriorisessa avauksessa (A). Trochanter majoriin kiinnittyvät Quadratus-lihas, ulkorotaattorit, piriformis-jänne ja nivelkapseli on avattu. Haavan pohjalla näkyy femurin caput (B). avaukseen liittyvistä vähäisemmästä lihasvauriosta ja kivusta, nopeammasta toipumisesta ja paremmasta kävelyrytmistä perustuvat kuitenkin niukkaan takautuvaan tutkimusnäyttöön (Meneghini ym. 2006, Bremer ym. 2011, Bergin ym. 2011) ja kahteen heikkolaatuiseen satunnaistettuun tutkimukseen (Barrett ym. 2013, Martin ym. 2013). Anterioriseen avaukseen liittyy pitkä oppimiskäyrä toisesta avauksesta vaihdettaessa (Bhandari ym. 2009, Nakata ym. 2009). Sijoiltaanmenoriski on pienempi kuin posteriorisessa avauksessa, mutta riski on molemmissa pieni. Uuden avauksen käyttö on lisäksi synnyttänyt kirjon kokonaan uusia komplikaatioita. Reiden lateraalisen ihohermon ohimenevät vauriot ovat erittäin yleisiä (yleisyys jopa 67 %) (Berend ym. 2009, Goulding ym. 2010) mutta useimmiten häviäviä ja harmittomia. Toisaalta myös pysyvää meralgia paraestheticaa on raportoitu (Lovell 2008). Reisiluun työstö on vaativaa, ja erilaisia perioperatiivisia ison sarvennoisen (trochanter major) ja reisiluun kannuksen calcar femorale) seudun murtumia sekä reisiluun puhkeamisia on kuvattu oppimiskäyrän alkuvaiheessa (Matta ym. 2005, Sariali ym. 2008, Jewett ja Collis 2011). Vetopöytää käytettäessä toimenpiteeseen voi liittyä nilkan murtuman riski (Matta ym. 2005). Kokemuksen myötä komplikaatioiden määrä ei kuitenkaan oleellisesti poikkea muista avauksista (Sariali ym. 2008, Seng ym. 2009, Jewett ja Collis 2011). Satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa eri ryhmien välillä ei ollut eroja (Greidanus ym. 2013). Kuuden viikon kohdalla lonkan loitontamisvoima oli yhdessä tutkimuksessa hieman parempi anterolateraalisesta avauksesta 41 leikatuilla verrattuna suorasta lateraalisesta avauksesta leikattuihin (Inaba ym. 2011). Avauksen laajennettavuus on rajallisempi anteriorista tai anterolateraalista avausta käytettäessä verrattuna posterioriseen tai suoraan lateraaliseen avaukseen. Suositus Vakuuttavaa tutkimusnäyttöä jonkin avauksen paremmuudesta ei ole. Tekonivelen sijoiltaanmenoriski on noin kaksinkertainen posteriorista avausta käytettäessä verrattuna lateraaliseen avaukseen (1,0 % vs 0,5 %). Lateraaliseen avaukseen liittyy suurempi ontumisen riski. Anteriorinen avaus vaatii pitkän oppimiskäyrän, eivätkä tulokset kokemuksen myötäkään ole sen parempia kuin muilla avauksilla. Mini-invasiivisia avauksia ei pidä käyttää. Kirjallisuutta Amlie E, Havelin LI, Furnes O, Baste V, Nordsletten L, Hovik O, Dimmen S. Worse patient-reported outcome after lateral approach than after anterior and posterolateral approach in primary hip arthroplasty. A cross-sectional questionnaire study of 1,476 patients 1–3 years after surgery. Acta Orthopaedica 2014;85:463–9. Bal BS, Haltom D, Aleto T, Barrett M. Early complications of primary total hip replacement performed with a two-incision minimally invasive technique. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2432–8. Barber TC, Roger DJ, Goodman SB, Schurman DJ. Early outcome of total hip arthroplasty using the direct lateral vs the posterior surgical approach. Orthopedics 1996;19:873–5. Barrett WP, Turner SE, Leopold JP. Prospective randomized study of direct anterior vs postero-lateral approach for total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2013;28:1634–8. Berend KR, Lombardi AV Jr, Seng BE, Adams JB. Enhanced early outcomes with the anterior supine intermuscular approach in primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2009;91(suppl 6):107–20. Bergin PF, Doppelt JD, Kephart CJ, ym. Comparison of minimally invasive direct anterior versus posterior total hip arthroplasty based on inflammation and muscle damage markers. J Bone Joint Surg Am 2011;93:1392–8. Bhandari M, Matta JM, Dodgin D, Clark C, Kregor P, Bradley G, Little L. Anterior total hip arthroplasty collaborative investigators: outcomes following the singleincision anterior approach to total hip arthroplasty: a multicenter observational study. Orthop Clin North Am 2009;40:329–42. Blom AW, Rogers M, Taylor AH, Pattison G, Whitehouse S, Bannister GC. Dislocation following total hip replacement: the Avon Orthopaedic Centre experience. Ann R Coll Surg Engl 2008;90:658–62. 42 Bremer AK, Kalberer F, Pfirrmann CW, Dora C. Softtissue changes in hip abductor muscles and tendons after total hip replacement: comparison between the direct anterior and the transgluteal approaches. J Bone Joint Surg Br 2011;93:886–9. De Geest T, Vansintjan P, De Loore G. Direct anterior total hip arthroplasty. complications and early outcome in a series of 300 cases. Acta Orthop Belg 2013;79:166–73. Demos HA, Rorabeck CH, Bourne RB, MacDonald SJ, McCalden RW. Instability in primary total hip arthroplasty with the direct lateral approach. Clin Orthop Relat Res 2001;393:168–80. Downing ND, Clark DI, Hutchinson JW, Colclough K, Howard PW. Hip abductor strength following total hip arthroplasty: a prospective comparison of the posterior and lateral approach in 100 patients. Acta Orthop Scand 2001;72:215–20. Foster DE, Hunter JR. The direct lateral approach to the hip for arthroplasty. Advantages and complications. Orthopedics 1987;10:274–80. Goulding K, Beaulé PE, Kim PR, Fazekas A. Incidence of lateral femoral cutaneous nerve neuropraxia after anterior approach hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2010;468:2397–404. Greidanus NV, Chihab S, Garbuz DS, Masri BA, Tanzer M, Gross AE, Duncan CP. Outcomes of minimally invasive anterolateral THA are not superior to those of minimally invasive direct lateral and posterolateral THA. Clin Orthop Relat Res 2013;471:463–71. Hardinge K. The direct lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg Br 1982;64:17–9. Hedley AK, Hendren DH, Mead LP. A posterior approach to the hip joint with complete posterior capsular and muscular repair. J Arthroplasty 1990;5(Suppl):S57–66. Inaba Y, Kobayashi N, Yukizawa Y, Ishida T, Iwamoto N, Saito T. Little clinical advantage of modified Watson-Jones approach over modified mini-incision direct lateral approach in primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26:1117–22. Jewett BA, Collis DK. High complication rate with anterior total hip arthroplasties on a fracture table. Clin Orthop Relat Res 2011;469:503–7. Jolles BM, Bogoch ER. Posterior versus lateral surgical approach for total hip arthroplasty in adults with osteoarthritis. Cochrane Datab Syst Rev 2006;3:CD003828. Judet J, Judet R. The use of an artificial femoral head for arthroplasty of the hip joint. J Bone Joint Surg Br 1950;32:166–73. Khan RJ, Maor D, Hofmann M, Haebich S. A comparison of a less invasive piriformis-sparing approach versus the standard posterior approach to the hip: A randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2012;94:43–50. Khan RJ, Yao F, Li M, Nivbrant B, Wood D. Capsularenhanced repair of the short external rotators after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2007;22:840–3. Kwon MS, Kuskowski M, Mulhall KJ, Macaulay W, Brown TE, Saleh KJ. Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates? Clin Orthop Relat Res 2006;447:34–8. Lindgren V, Garellick G, Kärrholm J, Wretenberg P. The type of surgical approach influences the risk of revision in total hip arthroplasty. A study from the Swedish Hip Arthroplasty Register of 90,662 total hip replacements with 3 different cemented prostheses. Acta Orthop 2012;83:559–65. Lovell TP. Single-incision direct anterior aproach for total hip arthroplasty using a standard operating table. J Arthroplasty 2008;23(7 suppl):64–8. Maffiuletti NA, Impellizzeri FM, Widler K, Bizzini M, Kain MS, Munzinger U, Leunig M. Spatiotemporal parameters of gait after total hip replacement: anterior versus posterior approach. Orthop Clin North Am 2009;40:407–15. Mardones R, Pagnano MW, Nemanich JP, Trousdale RT. The Frank Stinchfield Award: Muscle damage after total hip arthroplasty done with the two-incision and mini-posterior techniques. Clin Orthop Relat Res 2005;441:63–7. Martin CT, Pugely AJ, Gao Y, Clark CR. A comparison of hospital length of stay and short-term morbidity between the anterior and the posterior approaches to total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2013;28:849–54. Masonis JL, Bourne RB. Surgical approach, abductor function, and total hip arthroplasty dislocation. Clin Orthop 2002;405:46–53. Matta JM, Shahrdar C, Ferguson T. Single incision anterior approach for total hip arthroplasty on an orthopaedic table. Clin Orthop Relat Res 2005;441:115–24. Meneghini RM, Pagnano MW, Trousdale RT, Hozack WJ. Muscle damage during MIS total hip arthroplasty: Smith-Petersen versus posterior approach. Clin Orthop Relat Res 2006;453:293–8. Meneghini RM, Smits SA, Swinford RR, Bahamonde RE. A randomized, prospective study of 3 minimally invasive surgical approaches in total hip arthroplasty: comprehensive gait analysis. J Arthroplasty 2008;23 Suppl 1:68–73. Mulliken BD, Rorabeck CH, Bourne RB, Nayak N. A modified direct lateral approach in total hip arthroplasty: a comprehensive review. J Arthroplasty 1998;13:737–47. Nakata K, Nishikawa M, Yamamoto K, Hirota S, Yoshikawa H. A clinical comparative study of the direct anterior with mini-posterior approach: two consecutive series. J Arthroplasty 2009;24:698–704. Pagnano MW, Leone J, Lewallen DG, Hanssen AD. Two-incision THA had modest outcomes and some substantial complications. Clin Orthop Relat Res 2005;441:86–90. Palan J, Beard DJ, Murray DW, Andrew JG, Nolan J. Which approach for total hip arthroplasty: anterolateral or posterior? Clin Orthop Relat Res 2009;467:473–7. Parratte S, Pagnano MW. Muscle damage during minimally invasive total hip arthroplasty: cadaverbased evidence that it is significant. Instr Course Lect 2008;57:231–4. Pellicci PM, Bostrom M, Poss R. Posterior approach to total hip replacement using enhanced posterior soft tissue repair. Clin Orthop Relat Res 1998;355:224–8. Pellicci PM, Potter HG, Foo LF, Boettner F. MRI shows biologic restoration of posterior soft tissue repairs after THA. Clin Orthop Relat Res 2009;467:940–5. Ramesh M, O'Byrne JM, McCarthy N, Jarvis A, Mahalingham K, Cashman WF. Damage to the superior gluteal nerve after the Hardinge approach to the hip. J Bone Joint Surg Br 1996;78:903–6. Sanghrajka AP, Whittingham-Jones P, Higgs D, Caruana J, Blunn G, Briggs TW. Anterior or posterior: does the surgical approach to the hip influence the quality of the femoral cement mantle? Hip Int 2006;16:67–74. Sariali E, Leonard P, Mamoudy P. Dislocation after total hip arthroplasty using Hueter anterior approach. J Arthroplasty 2008;23:266–72. Seng BE, Berend KR, Ajluni AF, Lombardi AV Jr. Anteriorsupine minimally invasive total hip arthroplasty: Defining the learning curve. Orthop Clin North Am 2009;40:343–50. Simmons C Jr, Izant TH, Rothman RH, Booth RE Jr, Balderston RA. Femoral neuropathy following total hip arthroplasty. Anatomic study, case reports, and literature review. J Arthroplasty 1991;6(Suppl):S57–66. Smith-Petersen MN. Approach to and exposure of the hip joint for mold arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1949;31:40–6. Tanavalee A, Jaruwannapong S, Yuktanandana P, Itiravivong P. Early outcomes following minimally invasive total hip arthroplasty using a two-incision approach versus a mini-posterior approach. Hip Int 2006;16 Suppl 4:17–22. 43 Tsai SJ, Wang CT, Jiang CC. The effect of posterior capsule repair upon post-operative hip dislocation following primary total hip arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:29. Vail TP, Callaghan JJ. Minimal incision total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:707–15. Vicar AJ, Coleman CR. A comparison of the anterolateral, transtrochanteric, and posterior surgical approaches in primary total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984;188:152–9. Ward SR, Jones RE, Long WT, Thomas DJ, Dorr LD. Functional recovery of muscles after minimally invasive total hip arthroplasty. Instr Course Lect 2008;57:249–54. Watson-Jones R. Fractures of the neck of the femur. Br J Surg 1936;23:787–808. Weeden SH, Paprosky WG, Bowling JW. The early dislocation rate in primary total hip arthroplasty following the posterior approach with posterior soft-tissue repair. J Arthroplasty 2003;18:709–13. Whatling GM, Dabke HV, Holt CA, Jones L, Madete J, Alderman PM, Roberts P. Objective functional assessment of total hip arthroplasty following two common surgical approaches: the posterior and direct lateral approaches. Proc Inst Mech Eng H 2008;222:897– 905. 44 Witzleb WC, Stephan L, Krummenauer F, Neuke A, Günther KP. Short-term outcome after posterior versus lateral surgical approach for total hip arthroplasty – a randomized clinical trial. Eur J Med Res 2009;14:256–63. Woo RY, Morrey BF. Dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 1982;64:1295–306. Woolson ST, Mow CS, Syquia JF, Lannin JV, Schurman DJ. Comparison of primary total hip replacements performed with a standard incision or a mini-incision. J Bone Joint Surg Am 2004;86:1353–8. Woolson ST, Rahimtoola ZO. Risk factors for dislocation during the first 3 months after primary total hip replacement. J Arthroplasty 1999;14:662–8. Woolson ST. In the absence of evidence – why bother? A literature review of minimally invasive total hip replacement surgery. Instr Course Lect 2006;55:189–93. TEHOKAS KIVUNLIEVITYS1 SYNVISC ® viskosupplementti nivelrikon hoitoon.2 WWW.SYNVISC.FI Markkinoija: Sanofi Oy Huopalahdentie 24, 00350 Helsinki 45 FI-SYN-15-03-01 1. Eniten tutkittu, hyväksi havaittu Raynauld JP et al. Osteoarthritis Cartilage 2002;10(7):506-517 2. Published studies on clinical efficacy, Tally source 26th April 2013) JOPA 12 KUUKAUDEKSI Komponenttien asennot lonkan tekonivelleikkauksessa Lonkan tekonivelen hyvä toiminta edellyttää tekonivelkomponenttien oikeaa asemointia. Komponenttien virheasennot voivat aiheuttaa kipua, nivelen epävakautta tai tekonivelkomponenttien ennenaikaista kulumista (Angadji ym. 2009, Elkins ym. 2014). Acetabulumkomponentin ja pehmytkudosrakenteiden välinen pinnetila voi aiheuttaa kipua tai tekonivelen sijoiltaanmenon (Lewinnek ym. 1978, Patel ym. 2010). Virheasennoksi on myös katsottava tilanne, jossa femurkomponentti on asennettu liian ylös ja leikattu jalka on pidentynyt tarpeettomasti tai liian alas, jolloin nivel on mahdollisesti instabiili. Acetabulumkomponentin liiallisella lateralisoinnilla tai medialisoinnilla on myös vaikutusta pehmytkudostasapainoon. Jotta komponenttien asennot voidaan määrittää luotettavasti, tulisi kuvantamistutkimuksissa käyttää yhteneviä kuvausprojektioita. Kupin inklinaatio voidaan mitata seisten otetusta lantion AP-kuvasta. Uusimmat tutkimukset ovat tosin osoittaneet, että lantion asennossa on yksilöllisiä vaihteluita seisten ja makuulla ja että erityisesti anteversion arvioiminen AP-kuvasta on vaikeaa, ja siksi tulkinta ei ole aivan yksiselitteistä (Barbier ym. 2014, Grammatopoulus ym. 2014, Elkins ym. 2015). Korotuspalikoita jalkojen alla tulee välttää, koska ilman korotuksia otettu kuva kertoo todellisen tilanteen tarkimmin. Inklinaatio mitataan mittaamalla kupin reunojen yli piirretyn viivan ja horisontaalitason viivan välinen kulma. Kupin anteversion mittaaminen AP-kuvasta on mahdollista mutta työlästä (Pradhan 1999). Lauensteinin projektiosta ei voi mitata sen enempää anteversiota kuin inklinaatiotakaan, ja sen käyttöarvo tekonivelleikkausten yhteydessä on vähäinen. Parhaiten kupin anteversion mittaaminen onnistuu transaksiaaliprojektiosta eli niin sanotusta läpi ammutusta kuvasta. Siinä säteet kulkevat 40–45° kulmassa vartalon pituusakseliin nähden, ja anteversio voidaan määrittää mittaamalla kupin reunojen yli piirretyn viivan ja pystyviivan välinen kulma. Suositeltavat kuvausprojektiot ovat lantion AP-kuva ja lonkan transaksiaaliprojektio. Kupin ja varren yhteenlasketun anteversion määrää ei voida mitata luotettavasti millään kuvausprojektiolla. Hankalissa tilanteissa tulee harkita erikoiskuvauksia (esimerkiksi EOS ja TT). Kupin anteversio ja lantion asento ovat erilaiset makuulla, kyljellään ja seistessä. Kupin implantoimisessa on huomioitava lantion noin 15° fleksio leikkauspöydällä. Tämä aiheutuu makuuasennosta, asennon tukemiseen käytettävistä Kuva 8. Lantion röntgenkuva pre- ja postoperatiivisesti. Vasemman lonkan pitkälle edennyt artroosi on hoidettu sementittömällä tekonivelleikkauksella. Varressa on saavutettu sopiva syvyys ja anteversio. Kupin inklinaatiokulma on 38° ja anteversio sivukuvassa 23°. 46 Kuva 9. Kuvassa vasen lonkka. Femur jää kuvassa ylös deemelin taakse ja potilaan pääpuoli oikealle. Nuoli osoittaa transacetabulaarisen ligamentin (TAL), jota voi käyttää apuna acetabulumkomponentin asemoinnissa. tuista sekä instrumenttien aiheuttamasta väännöstä. Femur- ja acetabulumkomponettien yhteenlaskettu anteversio on merkittävämpi kuin yksittäisten komponenttien asennot. Naisilla yhteenlasketun anteversion määrä on noin 10° enemmän kuin miehillä. Tutkimuksissa ihanteelliseksi yhteenlasketun anteversion määräksi on arvioitu keskimäärin 35–37 ± 4° (Widmer ja Zurfluh 2004, Elkins ym. 2015). Tavoiteltava kupin anteversio on posteriorisessa avauksessa 20–28° ja tavoiteltava inklinaatio 40–46 ± 12° (Widmer ja Zurfluh 2004, Elkins ym. 2015). Anteriorisessa avaukses- sa pyritään 10° pienempään kupin anteversioon. Kupin inklinaation suurentaminen lisää liukupintojen kulumista ja saattaa altistaa kiputiloille (Angadji ym. 2009). Toisaalta kupin inklinaatiolla ja pinnetiloilla on vaikutusta toisiinsa, sillä inklinaation pienentämisen tiedetään altistavan pinnetiloille (Widmer 2007). Lisäksi käytetyllä varren anteversiolla yksistään ja käytetyllä nuppikoolla näyttäisi olevan vaikutusta ihanteellisiin asentoihin (Elkins ym. 2015). Ihanteellisena kompromissina edellä mainittujen muuttujien suhteen pidetään 40° inklinaatiota ja hyväksyttävän asennon rajoina 25–55° inklinaatiota. Kupin anatomisen syvyyden määrittämisessä auttaa riimauksen ulottaminen transversaaliligamentin (TAL) syvyyteen riimerin reunasta arvioituna (Pearce ym. 2008). Tuolloin riimaus ulottuu niin sanotun ”tear dropin” syvyyteen eli acetablumin sisälamina jää koskemattomaksi. Riimaus tulee myös keskittää anatomisen acetabulumin keskelle, jolloin kattoisuutta tai takapalkin luurakennetta ei heikennetä tarpeettomasti. Suositus Femurkomponentin asemoinnissa tulee välttää tarkoituksetonta alaraajan pituuden ja offsetin muutosta. Femurin anteversion määrä vaihtelee. Tietyillä ei-modulaarisilla sementittömillä komponenteilla anatomisen anteversion määrää voidaan säätää vain vähän. Modulaariset ratkaisut ja sementtiproteesin käyttö lisäävät liikkumaväliä. Varren anteversio tulee myös aina suhteuttaa kupin anteversioon ja pyrkiä yhteenlaskettuna noin 37° anteversioon posteriorisessa avauksessa. Lateraalisessa avauksessa anteversio on 5–10°pienempi. Kirjallisuutta Angadji A, Royle M, Collins S, Shelton J. Influence of cup orientation on the wear performance of metalon-metal hip replacements. Proc Inst Mech Eng [H] 2009;223:449–57. Barbier O, Skalli W, Mainard L, Mainard D. The reliability of the anterior pelvic plane for computer navigated acetabular component placement during total hip arthroplasty: Prospective study with EOS imaging system. Orthop Tramatol Res 2014;100:287–91. Grammatopoulus G, Pandit HG, da Assunção R, ym. Pelvic positioning and movement during hip replacement. Bone Joint Surg 2014;96B:876–83. Elkins JM, Callaghan JJ, Brown TD. The 2014 Frank Stinchfield Award: The 'landing zone' for wear and stability in total hip arthroplasty is smaller than we thought: a computational analysis. Clin Orthop Relat Res 2015;473:441–52. Lewinnek G, Lewis J, Tarr R, Compere C, Zimmerman JR. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1978;60:217–20. 47 Lonkkaproteesin sementoinnin tekniikka Sementoinnin tekniikan kehitystä kuvattaessa puhutaan I–IV sukupolven tekniikoista (Nedungayil ym. 2006). Ensimmäisen sukupolven tekniikassa sementti laitetaan femurin ydinonteloon tai acetabulumiin sormin ja komponentti asetetaan sementin sisään ilman lisätoimenpiteitä. Toisen sukupolven sementoinnissa femurin ydinontelo tulpataan ja puhdistetaan painepesurilla ja sementti ruiskutetaan retrogradisesti femurin sisälle (Mulroy ym. 1995, Smith ym. 1998). Kolmannen sukupolven tekniikassa käytetään toisen sukupolven tekniikan lisänä sementin sekoitusta tyhjiössä ja sementin paineistusta. Neljännen sukupolven tekniikassa edellisiin lisätään vielä keskittäjät varren ylä- ja alapäähän mahdollisimman tasaisen sementtimanttelin aikaansaamiseksi (Callaghan ym. 2007). Acetabulumin puolella neljännen sukupolven sementointitekniikkaan kuuluu riimatun pohjan karhennus, tartuntareikien teko, painepesu, vetyperoksiditamponointi ja sementin riittävän pitkäkestoinen paineistus ennen kupin asennusta (Callaghan ym. 2007). Sementoinnin laatua heikentää verenvuoto implantointialueella. Tätä voidaan yrittää vähentää hypotensiivisellä anestesialla, vetyperoksiditamponoinnilla tai adrenaliiniliuoksen käytöllä. Verenvuotoa voidaan yrittää vähentää myös acetabulum- tai- trokanterimun käytöllä. Selkeää tieteellistä näyttöä näiden tehosta ei kuitenkaan ole. Kirjallisuudessa ja tekonivelrekistereiden raporteissa on kuvattu modernin sementointitekniikan positiivista vaikutusta tekonivelen kiinni pysyvyyteen (Mulroy ym. 1995, Smith ym. 1998, Sanchez-Sotelo ym. 2002, Nedungayil ym. 2006, Skutek ym. 2007, Espehaug ym. 2009). Myös se- 48 Kuva 10. Femurin sementöinnin yhteydessä sementti paineistetaan ydinonteloon. Silikonista tulppaa (kuvassa vihreä) käytetään estämään sementin karkaaminen. mentin tyypillä on osoitettu olevan merkittävä vaikutus proteesin pysyvyyteen (Espehaug ym. 2002). Tämä on johtanut siihen, että käytössä on lähes yksinomaan ns. suuren viskositeetin sementtejä. Norjan tekonivelrekisteriin perustuvassa tutkimuksessa todetiin myös, että antibioottia sisältävien sementtien käyttö vähentää tekonivelinfektioita (Engesaeter ym. 2003). Suositus Kaikissa sementillisissä lonkkaproteeseissa tulee käyttää vähintään kolmannen sukupolven tekniikkaa. Kirjallisuutta Callaghan JJ, Rosenberg A, Rubash HE. Primary total hip arthroplasty. Kirjassa: The Adult Hip. 2. painos. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2007. Engesaeter LB, Lie SA, Espehaug B, Furnes O, Vollset SE, Havelin LI. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty: effects of antibiotic prophylaxis systemically and in bone cement on the revision rate of 22,170 primary hip replacements followed 0–14 years in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand 2003;74:644–51. Espehaug B, Furnes O, Havelin LI, Engesaeter LB, Vollset SE. The type of cement and failure of total hip replacements. J Bone Joint Surg Br 2002;84:832–8. Espehaug B, Furnes O, Engesaeter LB, Havelin LI. 18 years of results with cemented primary hip prostheses in the Norwegian Arthroplasty Register: concerns about some newer implants. Acta Orthop 2009;80:402–12. Mulroy WF, Estok DM, Harris WH. Total hip arthroplasty with use of so-called second-generation cementing techniques. A fifteen-year-average follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1845–52. Nedungayil SK, Mehendele S, Gheduzzi S, Learmonth ID. Femoral cementing techniques: current trends in the UK. Ann R Coll Surg Engl 2006;88:127–30. Sanchez-Sotelo J, Berry DJ, Harmsen S. Long-term results of use of a collared matte-finished femoral component fixed with second-generation cementing techniques. A fifteen-year-median follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1636–41. Skutek M, Bourne RB, Rorabeck CH, Burns A, Kearns S, Krishna G. The Twenty to Twenty-five-Year Outcomes of the Harris Design-2 Matte-Finished Cemented Total Hip Replacement. A Concise Follow-up of a Previous Report. J Bone Joint Surg Am 2007;89:814–8. Smith SW, Estok DM 2nd, Harris WH. Total hip arthroplasty with use of second-generation cementing techniques. An eighteen-year-average follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1998;80:1632–40. SP II®. The Original. More than 450,000 satisfied patients. With a track record of more than 450,000 cases, the Lubinus SP II® is one of the most successful anatomical hip systems in the world. That’s because only the genuine LINK® implant has the qualities that ensure success. For 50 years, we’ve been developing and manufacturing joint implants from a single source in Germany – setting us apart from the rest. LINK Finland OY · www.linkfinland.fi ® LINK 642 Aen V7/02.15 Moving 49 on. Lonkan tekonivelen valinta Sementittömillä ja sementtikiinnitteisillä lonkkatekonivelillä on saavutettu kliinisissä tutkimuksissa hyviä pitkäaikaistuloksia kaikissa ikäryhmissä (Sochart ja Porter 1997, Garcia-Rey ym. 2009, Wroblewski ym. 2009, Anseth ym. 2010). Pohjoismaisissa tekonivelrekistereissä 55–65-vuotiaiden ryhmässä tulokset kymmenen vuoden seurannassa ovat yhtä hyviä käytettäessä sementillistä (92,2 %), sementitöntä (91,8 %) ja käänteistä hybriditekoniveltä (92,4 %). Hybriditekonivelten tulokset (90,0 %) ovat tässä ikäluokassa huonompia kuin sementillisten. Sementillisten tekonivelten tulokset 65–74-vuotiailla ovat parempia kuin muiden yhdistelmien (sementilliset 93,8 %, sementittömät 92,9 %, hybridit 91,6 % ja käänteiset hybridit 90,7 %). Myös yli 75-vuotiaiden ryhmässä sementillinen tekonivel (95,9 %) pärjäsi paremmin kuin sementitön (93,0 %) ja hybriditekonivel (93,9 %) (Mäkelä ym. 2014). Alle 65-vuotiaille sementitön kuppi antaa selvästi paremman pitkäaikaispysyvyyden kuin sementillinen (Eskelinen ym. 2005, Mäkelä ym. 2008). Sementitöntä kuppia käytettäessä liukupinnoiksi tulisi valita hyvin kulutusta kestävä liukupari. Sementtikiinnitteisen kupin pysyvyys on yli 65-vuotiailla potilailla parempi (Mäkelä ym. 2008). Tämä johtuu ensisijaisesti sementittömien kuppien muovin aiheuttamista ongelmista. Kuva 11. Lonkan tekonivelimplantin valinnassa vaihtoehtoja komponenttien ja liukupintaparien välillä on riittävästi. 50 Sementittömän kupin käyttöä puoltaa skleroottinen acetabulum (Ritter ym. 1999, Crites ym. 2000, Flivik ym. 2004 ja 2005). Sementittömän kupin käyttöä yli 65-vuotiailla potilailla voidaan harkita myös niissä tilanteissa, joissa lonkan sijoiltaanmenon riski on suurentunut esimerkiksi neurologisen sairauden vuoksi ja pyritään mahdollisimman suureen nuppikokoon tämän riskin minimoimiseksi. Pinnoitetekonivel Pinnoitetekonivelellä on teoreettisia etuja tavanomaiseen lonkan tekoniveleen nähden. Ei ole kuitenkaan näyttöä siitä, että tulos olisi parempi pinnoitetekonivelleikkauksen kuin tavallisen varrellisen tekonivelen asentamisen jälkeen (Vail ym. 2006, Eastaugh-Waring ym. 2008, Zywiel ym. 2009). Pinnoitetekonivelen saaneilla potilailla on kaksinkertainen riski joutua uusintaleikkaukseen femurkomponentin irtoamisen tai periproteettisen murtuman vuoksi tavanomaisen sementittömän varsiosan saaneisiin verrattuna (Springer ym. 2009). Parhaat tulokset pinnoitetekonivelten käytöstä on saatu isokokoisilla (mies)potilailla; sen sijaan pientä femurkomponttia käytettäessä uusintaleikkauksen riski on suurentunut. Pinnoitetekonivelten ongelmana on edelleen riittämätön tieto pehmytkudosmuutoksista erityisesti pitkäaikaisseurannassa (McBryde ym. 2010, Australian National Joint Replacement Registry 2014). Kirjallisuutta Anseth SD, Pulido PA, Adelson WS, Patil S, Sandwell JC, Colwell CW. Fifteen-year to twenty-year results of cementless Harris-Galante Porous femoral and Harris-Galante Porous I and II acetabular components. J Arthroplasty 2010;25:687–91. Australian National Joint Replacement Registry. Hip and Knee Arthroplasty. Annual Report 2014.aoanjrr. dmac.adelaide.edu.au/annual-reports-2014. Crites BM, Berend ME, Ritter MA. Technical considerations of cemented acetabular components: a 30-year evaluation. Clin Orthop Relat Res 2000;381:114–9. Modulaariset kaulat Modulaarisilla kauloilla on tavoiteltu parempaa anatomian jäljittelyä. Niiden etuna on lisäksi pidetty mahdollisuutta säätää kaulan anteversiota leikkauksessa ja siten parantaa stabiliteettia. Ongelmaksi on kuitenkin muodostunut lisääntynyt kaulan katkeamisen riski. Kromikobolttikauloihin liittyy myös lisääntynyt metallireaktion todennäköisyys. Australian tekonivelrekisterissä modulaarisilla kauloilla varustettujen tekonivelten uusintaleikkausriski on ollut kaksinkertainen verrattuna kiinteisiin varsiin (Australian National Joint Replacement Registry 2014). Suositus Alle 75-vuotiailla voidaan käyttää sekä sementtikiinnitteistä että sementitöntä varsiosaa. Valinnassa tulee huomioida sementittömiin varsikomponentteihin liittyvä lisääntynyt periproteettisen murtuman riski potilailla, joilla on osteoporoottinen luurakenne. Yli 75-vuotiaille ensisijainen valinta on sementtikiinnitteinen varsiosa. Alle 65-vuotiailla sementitön kuppi on ensisijainen valinta, kun se yhdistetään moderniin liukupariin. Yli 65-vuotiailla sementitön ja sementillinen komponentti tarjoavat samat kliiniset lopputulokset. Sementtikiinnitteiset ovat merkittävästi edullisempia. Sementittömien käyttöä puoltaa skleroottinen acetabulum ja merkittävät luupuutokset. Pinnoitetekonivelten käytöstä tulee toistaiseksi pidättäytyä. Modulaarisilla kauloilla varustettuja tekoniveliä ei tule käyttää. Eastaugh-Waring SJ, Seenath S, Learmonth DS, Learmonth ID. The practical limitations of resurfacing hip arthroplasty. J Arthroplasty 2006;21:18–22. Eskelinen A, Remes V, Helenius I, Pulkkinen P, Nevalainen J, Paavolainen P. Total hip arthroplasty for primary osteoarthrosis in younger patients in the Finnish arthroplasty registry. 4,661 primary replacements followed for 0–22 years. Acta Orthop 2005;76:28–41. Flivik G, Wulff K, Sanfridsson J, Ryd L. Improved acetabular pressurization gives better cement penetration: in vivo measurements during total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2004;19:911–8. 51 Flivik G, Sanfridsson J, Onnerfält R, Kesteris U, Ryd L. Migration of the acetabular component: effect of cement pressurization and significance of early radiolucency: a randomized 5-year study using radiostereometry. Acta Orthop 2005;76:159–68. Garcia-Rey A, Garcia-Cimbrelo E, Cordero-Ampuero J. Outcome of a hemispherical porous-coated acetabular component with a proximally hydroxyapatite-coated anatomical femoral component. A 12- to 15-year follow-up study. J Bone Joint Surg Br 2009;91:327–32. Havelin LI, Engesaeter LB, Espehaug B, Furnes O, Lie SA, Vollset SE. The Norwegian Arthroplasty Registry: 11 years and 73,000 arthroplasties. Acta Orthop Scand 2000;71:337–53. McBryde CW, Theivendran K, Thomas AM, Treacy RB, Pynsent PB. The influence of head size and sex on the outcome of Birmingham hip resurfacing. J Bone Joint Surg Am 2010;92:105–12. Mäkelä KT, Eskelinen A, Pulkkinen P, Paavolainen P, Remes V. Total hip arthroplasty for primary osteoarthritis in patients 55 years of age or older: an analysis of the Finnish Arthroplasty Register. J Bone Joint Surg Am 2008:90:2160–70. Mäkelä KT, Matilainen M, Pulkkinen P, ym. Failure rate of cemented and uncemented total hip replacements: register study of combined Nordic database of four nations. BMJ 2014;348:f7592. 52 Ritter MA, Zhou H, Keating CM, Keating EM, Faris PM, Meding JB, Berend ME. Radiological factors influencing femoral and acetabular failure in cemented Charnley total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Br 1999;81:982–6. Sochart DH, Porter ML. The long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients who have congenital dislocation, degenerative osteoarthrosis, or rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1599–617. Springer BD, Connelly SE, Odum SM, Fehring TK, Griffin WL, Mason JB, Masonis JL. Cementless femoral components in young patients: review and metaanalysis of total hip arthroplasty and hip resurfacing. J Arthroplasty 2009;24(6 Suppl):2–8. Vail TP, Mina CA, Yergler JD, Pietrobon R. Metalon-metal hip resurfacing compares favorably with THA at 2 years followup. Clin Orthop Relat Res 2006;453:123–31. Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA. Charnley lowfrictional torque arthroplasty: follow-up for 30 to 40 years. J Bone Joint Surg Br 2009;91:447–50. Zywiel MG, Marker DR, McGrath MS, Delanois RE, Mont MA. Resurfacing matched to standard total hip arthroplasty by preoperative activity levels - a comparison of postoperative outcomes. Bull NYU Hosp Jt Dis 2009;67:116–9. Liukuparin valinta lonkan tekonivelleikkauksessa Lonkan tekonivelleikkauksessa liukuparina voidaan käyttää useita vaihtoehtoja. Reisiluukomponenttiin kiinnittyvä nuppiosa voidaan valmistaa metallista (kromikoboltti), keraamisesta materiaalista tai keramisoidusta metallista. Vastaavasti lonkkamaljakomponenttiin kiinnittyvä liukuparin kuppiosa voidaan valmistaa tavanomaisesta polyeteenistä (PE), silloitetusta polyeteenistä (XLPE), keraamisesta materiaalista tai metallista. PE--eristystä vasten voidaan käyttää kaikkia edellä mainittuja nuppivaihtoehtoja, kun taas keraaminen eristysaine edellyttää aina keraaminupin käyttöä. Myös muita liukuparimateriaaleja tutkitaan aktiivisesti. Polyeteeni Yleisimmin käytetty liukupari lonkkamaljakomponentissa on polyeteeni tai sen silloitettu muoto (XLPE). Liukupintana polyeteeniä on käytetty pitkään, ja sen käyttäytyminen elimistössä tunnetaan hyvin (Qu ym. 2011). Polyeteenimuovin ongelmana on ollut kuluminen, minkä seurauksena muovista irtoaa pienpartikkeleita. Ne puolestaan aiheuttavat mekaanisen ja kemiallisen reaktion, joka johtaa luukatoon eli osteolyysiin komponentin ympärillä (Dorr ym. 2005, McCalden ym. 2009, Kuzyk ym. 2011). Polyeteenin kovettaminen eli polymeeriketjujen silloittaminen sädetyksellä lisää polyeteenimolekyylien välisiä ristisidoksia, mikä näyttää pienentävän osteolyysistä johtuvan revision riskiä (Thomas ym. 2011, Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry 2014). Toisaalta muovin silloittaminen muuttaa materiaalin mekaanisia ominaisuuksia, jolloin muovi saattaa haljeta tai lohjeta helpommin. Optimaalista materiaalin rakennetta ei vielä tunneta, mutta silloitetun muovin käyttöä voidaan perustella kansallisten tekonivelrekistereiden seurannoilla, olkoonkin että kovettu muovi on tavanomaista polyeteeniä kalliimpaa. Polyeteeniä on pyritty vahvistamaan myös lisäämällä muoviseokseen hapettumista ehkäisevää E-vitamiinia. Kuva 12. Lonkassa voidaan käyttää esimerkiksi metallli-muovi, keraami-muovi ja keraami-keraami liukupintoja. Näistä keraami-keraami on käytössä vain sementitöntä acetabulumkomponenttia käytettäessä, koska sitä ei voi kiinnittää suoraan luuhun. Toistaiseksi vakuuttava näyttö menetelmän eduista kuitenkin puuttuu (Bracco ja Oral 2011, Oral ja Muratoglu 2011). Metalli-metalliliukuparit Eri tekonivelrekisterien perusteella metalli-metalliliukuparien käyttöön liittyy selkeästi suurentunut uusintaleikkausriski jo lyhyessä sekä keskipitkässä seurannassa, kun käytetään 36 mm:n tai suurempaa nuppikokoa (Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry 2014). Myös yksittäisissä tutkimussarjoissa tällaisen tekonivelen saaneilla potilailla on todettu suurentuneita veren kromi- ja koboltti-ionipitoisuuksia sekä metallireaktioita (Shetty ym. 2011, Qu ym. 2011, Lombardi ym. 2014, Rajpura ym. 2014). Pieninuppisten (32 mm tai pienempi) nivelten uusintaleikkausriski on ollut samansuuruinen kuin muilla liukupinnoilla (Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry 2014). 53 Keraami-keraamiliukuparit Keraami on kaikista käytetyistä liukupintamateriaaleista kovin. Keraamipinnoilta irtoavat hiukkasmäärät ovat vähäisiä ja keraamihierre biologisesti inerttiä, mutta siitä huolimatta keraami-keraamiliukupintaisten tekonivelten käyttöönkin on kuvattu liittyvän osteolyysiä. Vaikka keraamipintaiset tekonivelet ovat teoriassa lähellä ihanteellista liukupintamateriaalia, liittyy niidenkin käyttöön rajoituksia. Kovia liukupintoja käytettäessä tekonivelen virheellinen asemointi, esimerkiksi kupin liiallinen inklinaatio, aiheuttaa tavanomaisia liukupareja herkemmin ongelmia (vinkuminen tai liukuparin rikkoontuminen). Revisioleikkauksissa aiempi keraami-keraamiliukupari saattaa rajoittaa metalli-muoviliukuparin käyttöä jatkossa (Thomas ym. 2011, Stanat ja Capozzi 2012, Su 2012, Traina ym. 2013, Wang ym. 2014). Mikä nuppi polyeteeniä vasten? Australian tekonivelrekisterissä metalli-muoviliukuparien tulokset ovat 12 vuoden seurannassa olleet vertailukelpoisia keraami-muoviliukuparin kanssa niin osteolyysin kuin revisioidenkin suhteen (Shetty ym. 2011, Epinette ja Manley 2014, Rajpura ym. 2014). Myös keramisoidun metallinupin ja muovikupin tulokset ovat olleet hyviä alle kymmenen vuoden seurannoissa, mutta pitkän aikavälin tulokset puuttuvat toistaiseksi (Hannouche ym. 2011). Suositus Metalli- tai keraaminuppi vasten silloitettua muovikuppia on kultainen standardi. Myös keraamikeraamiliukuparien seurantatulokset ovat vertailukelpoisia. On kuitenkin hyvä muistaa, että nykyisin käytössä olevasta neljännen sukupolven deltakeraamista ei ole toistaiseksi olemassa pitkän aikavälin seurantatuloksia. Keramisoidun nupin ja silloitetun muovin yhdistelmällä on saatu hyviä lyhyen ja keskipitkän aikavälin seurantatuloksia, mutta pitkän aikavälin seurannat puuttuvat toistaiseksi. Metalli-metalliliukuparien käytöstä tulee pidättäytyä. Kirjallisuutta Australian National Joint Replacement Registry. Hip and Knee Arthroplasty. Annual Report 2014.aoanjrr. dmac.adelaide.edu.au/annual-reports-2014. Bracco P, Oral E. Vitamin E-stabilized UHMWPE for total joint implants: a review. Clin Orthop Relat Res 2011;469:2286–93. Dorr LD, Wan Z, Shahrdar C, Sirianni L, Boutary M, Yun A. Clinical performance of a Durasul highly cross-linked polyethylene acetabular liner for total hip arthroplasty at five years. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1816–21. Epinette JA, Manley MT. No differences found in bearing related hip survivorship at 10–12 years followup between patients with ceramic on highly crosslinked polyethylene bearings compared to patients with ceramic on ceramic bearings. J Arthroplasty 2014;29:1369–72. Hannouche D, Zaoui A, Zadegan F, Sedel L, Nizard R. Thirty years of experience with alumina-onalumina bearings in total hip arthroplasty. Int Orthop 2011;35:207–13. 54 Kuzyk PR, Saccone M, Sprague S, Simunovic N, Bhandari M, Schemitsch EH. Cross-linked versus conventional polyethylene for total hip replacement: a meta-analysis of randomised controlled trials. J Bone Joint Surg Br 2011;93:593–600. Lombardi AV Jr, Berend KR, Morris MJ, Adams JB, Sneller MA. Large-diameter metal-on-metal total hip arthroplasty: dislocation infrequent but survivorship poor. Clin Orthop Relat Res 2015;473:509–20. McCalden RW, MacDonald SJ, Rorabeck CH, Bourne RB, Chess DG, Charron KD. Wear rate of highly cross-linked polyethylene in total hip arthroplasty. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2009;91:773–82. Oral E, Muratoglu OK. Vitamin E diffused, highly crosslinked UHMWPE: a review. Int Orthop 2011;35:215–23. Qu X, Huang X, Dai K. Metal-on-metal or metal-onpolyethylene for total hip arthroplasty: a meta-analysis of prospective randomized studies. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131:1573–83. Rajpura A, Kendoff D, Board TN. The current state of bearing surfaces in total hip replacement. Bone Joint J 2014;96:147–56. Shetty V, Shitole B, Shetty G, Thakur H, Bhandari M. Optimal bearing surfaces for total hip replacement in the young patient: a meta-analysis. Int Orthop 2011;35:1281–7. Stanat SJ, Capozzi JD. Squeaking in third- and fourthgeneration ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty: meta-analysis and systematic review. J Arthroplasty 2012;27:445–53. Su EP. Ceramic-ceramic bearing: too unpredictable to use it regularly. HSS J 2012;8:287–90. Thomas GE, Simpson DJ, Mehmood S, ym. The sevenyear wear of highly cross-linked polyethylene in total hip arthroplasty: a double-blind, randomized controlled trial using radiostereometric analysis. J Bone Joint Surg Am 2011 20;93:716–22. Traina F, De Fine M, Di Martino A, Faldini C. Fracture of ceramic bearing surfaces following total hip replacement: a systematic review. Biomed Res Int 2013;2013:157247. Wang W, Guo W, Yue D, ym. Fourth-generation ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty in patients of 55 years or younger: short-term results and complications analysis. Chin Med J (Engl) 2014;127:2310–15. 55 Nupin koko lonkan tekonivelkirurgiassa Nuppikoon valinnalla voidaan merkittävästi vaikuttaa tekonivelen kestoikään, pehmytkudostasapainoon ja luksaatioriskiin. Modernin tekonivelleikkauksen kehittäjän John Charnleyn tutkimusten perusteella ideaalinen nuppikoko oli 22,25 mm (Reynolds ja Tansey 2007). Tuolloin käytössä oli ensimmäisen polven polyeteenistä valmistettu sementoitava lonkkamaljakomponentti, jonka paksuus pyrittiin pitämään riittävänä muovin käytössä kulumista ajatellen. Tällä yhdistelmällä saavutettiinkin varsin hyvä kulutuskestävyys. Charnleyn proteesin menestystä saattoi osaltaan lisätä reisiosan yksiosainen rakenne, jossa nuppi ja varsi oli valmistettu samasta metallikappaleesta. Yksiosaisesta rakenteesta luovuttiin myöhemmin, nupeista tuli modulaarisia ja nuppikoot suurenivat. 2000-luvun puolivälistä alkaen aina 2010-luvun alkupuolelle saakka anatomisen kokoiset metallinupit hallitsivat implantaatioita. Metalli-metalliliukuparien ongelmien myötä palattiin kuitenkin nopeasti pienempiin nuppikokoihin. Nupin koon suurentaminen lisää lonkan tekonivelen liikelaajuutta suurentamalla nupin ja kaulaosan halkaisijan suhdetta. Sama vaikutus voidaan osin saada aikaan myös kaulaosaa kaventamalla tai muotoilemalla kupin liukuosan sisäreunaa. Lisääntynyt liikelaajuus parantaa stabiliteettia ja vähentää näin sijoiltaanmenoriskiä. Suomen tekonivelrekisterin mukaan viime vuosikymmenen aikana uusintaleikkauksia on sijoiltaanmenon vuoksi tarvittu 11–18 %:n kaikista lonkan tekonivelleikkauksista jälkeen (Rautiainen ym. 2013). Aivan viime vuosina esiintymistiheys näyttäisi harventuneen. Tilanne on samankaltainen myös muissa maissa kansallisten rekisteritietojen perusteella (Swedish Hip Arthroplasty Register 2012, Australian National Joint Replacement Registry 2014). On huomattava, että todellinen sijoiltaanmenojen määrä on kuitenkin rekisteritietoja suurempi, koska kaikki sijoiltaanmenot eivät johda revisioon. 56 Kuva 13. Nuppikoko tekonivelkirurgiassa on jatkuvasti kasvanut ajan saatossa. Vasemmalla ylhäällä alkuperäinen Charnleyn 22,5 mm läpimittainen monoblokkinuppi. Sen vieressä ylhäällä anatominen pinnoitenuppi ja alakuvissa 32 mm:n ja 36 mm:n modulaariset nupit. Sijoiltaanmenon riski vähenee, jos 28 mm:n nupin sijasta käytetään 32 mm:n nuppia (Berry ym. 2005). 32 ja 36 mm:n nuppien välillä ei sen sijaan ole merkittävää eroa sijoiltaanmenoriskiä verrattaessa (Australian National Joint Replacement Registry 2014). Sijoiltaanmenoriski ei näytä oleellisesti pienenevän käytettäessä yli 32 mm:n nuppia (Howie ym. 2012, Kostensalo ym. 2013). Yli 75-vuotiaiden potilaiden sijoiltaanmenojen esiintymistiheys saadaan 36 mm:n nupilla harvenemaan (Australian National Joint Replacement Registry 2014). On huomattava, että anatomisen kokoisilla meganupeilla, joita käytettiin laajamittaisesti metalli-metalliliukuparien yhteydessä, luksaatioriski on ollut oleellisesti pienempi (Lombardi ym. 2015). Nämä ovat kuitenkin jääneet pois käytöstä, mutta markkinoilla on edelleen kookkaita keraaminuppeja. Tekonivelen stabiliteettia parannetaan ennen kaikkea hyvällä kupin ja varren asemoinnilla, minkä lisäksi myös käytetyllä avauksella on merkitystä. Yleensä takaavaukseen on liitetty suurempi sijoiltaanmenon riski lateraaliseen avaukseen verrattuna, joskaan tätä olettamusta eivät kaikki tutkimukset tue (Fackler ja Poss 1980, Woo ja Morrey 1982, McCollum ja Gray 1990, Morrey 1992, Turner 1994, Yuan ja Shih 1999, Chiu ym. 2000, Goldstein ym. 2001, Alberton ym. 2002, Berry ym. 2005, Kwon ym. 2006, Hailer ym. 2012). Lonkan tekonivelen pysyvyyteen luukudoksessa vaikuttaa osaltaan liukupinnan kuluma. Muovin kuluma voi johtaa proteesin viereisen luun resorptioon eli osteolyysiin, joka tavallisimmin aiheuttaa kuppiosan, harvemmin varsiosan irtoamisen. Muovikupin kuluma puolestaan riippuu käytetyn nupin koosta. Pienillä nupeilla muovin lineaarinen eli porautuva kuluma on selvempää kuin suurilla nupeilla (Silva ym. 2007). Toisaalta kokonaiskuluma eli volumetrinen kuluma on suurempi isoilla nupeilla (Livermore ym. 1990, Lachiewicz ym. 2009). Mitä suurempi liukupinnan kokonaiskuluma on, sitä suurempi on osteolyysin riski. Rekisterinäytön perusteella 32 mm:n nupilla saavutetaan pienimmät uusintaleikkausprosentit, mikä johtunee toisaalta riittävästä stabiliteetista ja toisaalta vähäisestä osteolyysistä. Kookkaiden, anatomista kokoa olevien metallinuppien käyttö metallikuppiosan liukuparina joko tavanomaisissa proteeseissa tai pinnoiteproteeseissa on aiheuttanut kliinisessä käytössä merkittävän ongelman. Liukupariliitoksesta va- pautuvat metalli-ionit aiheuttavat osalle potilaista paikallisen kudosreaktion proteesin ympärille, mikä johtaa kudoskuolioon, pseudotuumorimuodostukseen ja ennenaikaiseen revisioleikkaukseen (Lindgren ym. 2011). Tämä on johtanut kyseisten proteesityyppien käytön lopettamiseen tai rajoittamiseen. Metalli-ionien vapautuminen ja siitä johtuvat ongelmat syntyvät toisaalta itse liukuparin hankauksen tuottaman ionipäästön ja toisaalta kaulanuppiliitoksessa syntyvän hiertymisen ja syöpymän aiheuttamina (Cooper ym. 2012). Kookas, yli 36 mm:n nuppi näyttää lisäävän kaulaliitoksen kuormitusta, mikä johtaa mikroliikkeeseen ja syöpymään (Elkins ym. 2014). On syytä epäillä, että myös kookkaat keraaminupit aiheuttavat samankaltaista kuormitusta ja syöpymää (Kurtz ym. 2013, Rodriguez ym. 2013). Näin ollen kookkaita, yli 36 mm:n nuppeja tulee välttää ainakin nykyisten ohuehkojen kaulaosien kanssa. Suositus Nuppikokoa valitessa tulee punnita sijoiltaanmenoriskiä, muovin kulumaa ja nuppikaulaliitoksen kuormitusta. Sijoiltaanmenon riski vähenee merkittävästi, jos 28 mm:n nupin sijasta käytetään 32 mm:n nuppia. Kuitenkaan 36 mm:n nuppi ei merkittävästi vähennä sijoiltaanmenon riskiä 32 mm:n nuppiin verrattuna. Toisaalta volumetrinen muovikuluma on 36 mm:n nupilla suurempaa kuin 32 mm:n nupilla. Poikkeuksena ovat yli 75-vuotiaat potilaat, joilla tulee suosia 36 mm:n nuppikokoa. Muilla potilailla pyritään 32 mm:n nuppikokoon. Yli 36 mm nuppien käyttöä tulee välttää. Kirjallisuutta Alberton G, High W, Morrey B. Dislocation after revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2002;84A:1788–92. Australian National Joint Replacement Registry. Hip and Knee Arthroplasty. Annual Report 2014.aoanjrr. dmac.adelaide.edu.au/annual-reports-2014. 57 Berry D, von Knoch M, Schleck C, Harmsen W. Effect of femoral head diameter and operative approach on risk of dislocation after primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2456–63. Chiu F, Chen C, Chung T, Lo W, Chen T. The effect of posterior capsulorrhaphy in primary total hip arthroplasty: a prospective randomized study. J Arthroplasty 2000;15:194–9. Cooper HJ, Della Valle CJ, Berger RA, ym. Corrosion at the head-neck taper as a cause for adverse local tissue reactions in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2012;94:1655–61. Elkins. JM, Callaghan JJ, Brown TD. Stability and trunnion wear potential in large-diameter metal-on-metal total hips. A finite element analysis. Clin Orthop Relat Res 2014;472:529–42. Fackler C, Poss R. Dislocation in total hip arthroplasties. Clin Orthop 1980;151:169–78. Goldstein W, Gleason T, Kopplin M, Branson J. Prevalence of dislocation after total hip arthroplasty through a posterolateral approach with partial capsulotomy and capsulorrhaphy. J Bone Joint Surg Am 2001;83 Suppl A:2–7. Hailer N, Weiss R, Stark A, Kärrholm J. The risk of revision due to dislocation after total hip arthroplasty depends on surgical approach, femoral head size, sex and primary diagnosis. Acta Orthop 2012;83:442–8. Howie D, Holubowycz O, Middleton R. Large femoral heads decrease the incidence of dislocation after total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2012;94:1095–102. Kostensalo I, Junnila M, Virolainen P, ym. Effect of femoral head size on risk of revision for dislocation after total hip arthroplasty: a population-based analysis of 42,379 primary procedures from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop 2013;84:342–7. Kurtz S, Kocagöz S, Hanzlik J, ym. Do ceramic femoral heads reduce taper fretting corrosion in hip arthroplasty? A retrieval study. Clin Orthop Relat Res 2013;471:3270–82. Kwon M, Kuskowski M, Mulhall K, ym. Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates? Clin Orthop Relat Res 2006;447:34–8. 58 Lachiewicz P, Heckman D, Soileau E, Mangla J, Martell J. Femoral head size and wear of highly cross-linked polyethylene at 5 to 8 years. Clin Orthop Relat Res 2009;467:3290–6. Lindgren J, Brismar B, Wikstrom A. Adverse reaction to metal release from a modular metal-on-polyethylene hip prosthesis. J Bone Joint Surg Br 2011;93:1427–30. Livermore J, Ilstrup D, Morrey B. Effect of femoral head size on wear of the polyethylene acetabular component. J Bone Joint Surg Am 1990;72:518–28. Lombardi A, Berend K, Morris M, Adams J, Sneller M. Large-diameter metal-on-metal total hip arthroplasty: dislocation infrequent but survivorship poor. Clin Orthop Relat Res 2015;473:509–20 McCollum D, Gray W. Dislocation after total hip arthroplasty: causes and prevention. Clin Orthop 1990;261:159–70. Morrey B. Instability after total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 1992;23:237–48. Rautiainen H, Perälä A, Pelanteri S (toim.). Lonkka- ja polviproteesit 2011. Tilastoraportti, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013. Reynolds L, Tansey E (toim.). Early Development of Total Hip Replacement. Wellcome Witnesses to Twentieth Century Medicine, vol. 29. London: Wellcome Trust Centre for the History of Medicine at UCL, 2007. Rodriguez J, Cooper H. Large ceramic femoral heads, what problems do they solve? Bone Joint J 2013;95:63– 6. Silva M, Heisel C, McKellop H, Schmalzried. Bearing surfaces. Kirjassa: Callaghan J, Rosenberg A, Rubash H (toim.). The Adult Hip, 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2007, s. 248–75. Swedish Hip Arthroplasty Register, Annual Report 2012. Turner R. Postoperative total hip prosthetic femoral head dislocations: incidence, etiologic factors, and management. Clin Orthop 1994;301:196–204. Woo R, Morrey B. Dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1982;64:1295–306 Yuan L, Shih C. Dislocation after total hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:263–6. Alaraajojen pituus lonkan ja polven tekonivelleikkauksen yhteydessä Lonkan varrellisessa tekonivelleikkauksessa lonkan anatomiaa voidaan suunnitelmallisesti muuttaa tai se voi muuttua suunnittelemattomasti. Kun anatominen reisiluunkaula katkaistaan ja korvataan proteesivarren kaulalla, muuttujina ovat kaulan anteversiokulma, offset ja pituus. Alaraajan pituuden määritys ei ole yksiselitteinen asia. Kliinisesti pituuseroa voidaan tutkia potilaan seistessä lantion taka- tai etuharjanteiden (cristojen) tasoa vertaamalla. Kun matalamman puolen kantapään alle laitetaan paksuudeltaan tunnettuja korotuksia, kunnes lantio on suoras- Kuva 14. Lonkkien tekonivelleikkausten yhteydessä vasen alaraaja on jäänyt n. 5 mm lyhyemmäksi. Alaraajojen pituusero on mitattu mittaamalla pienten sarvennoisten huippujen etäisyys istuinkyhmyjen alapinnan kautta piirrettyyn viivaan. Mittauksessa tulee ottaa huomioon kuvan suurennos. Referenssinä voi käyttää joko mittapalloa ja tekonivelen nuppia. 59 sa, vastaa käytetyn korotuksen paksuus raajojen pituuseroa. Makuulla voidaan mitata pituus etuharjanteesta sisäkehräkseen (malleolus medialis), jolloin havaittu puoliero antaa karkean raajojen pituuseron. Maaten tai seisten otetusta lantio- tai proteesilantiokuvasta voidaan laskea lantion horisontaalilinjan ja reisiluiden pikkusarvennoisten välinen etäisyys, jolloin erotus vastaa lonkkien pituuseroa. Lantion mittakuvassa seisten voidaan luotilangan ja tunnetun, röntgenkuvaan merkityn korotuksen avulla laskea raajojen pituusero. TT:n niin kutsutun SCOUT-kuvan avulla voidaan varsin tarkasti määrittää alaraajaluiden pituudet ja nivelten suhteelliset sijainnit. Eri tavoin tehdyt raajojen pituuseron määritykset antavat jonkin verran toisistaan eroavia tuloksia, ja kaikkiin menetelmiin liittyy virhelähteitä (Kersic ym. 2014). Subjektiivinen tuntemus raajojen pituuserosta voi olla erilainen kuin mitattava pituusero. Tuntemukseen vaikuttavat raajan todellinen pituus, lonkan ja polven, alaselän sekä jossakin määrin nilkan ja jalkaterän asennot, liikerajoitukset ja kontraktuurat sekä lonkan seudun lihasten toiminta, erityisesti keskimmäisen pakaralihaksen toiminta. Tekonivelkirurgian yhteydessä yksi merkittävä muuttuva asia on mahdollisen lonkan leikkausta edeltävän kontraktuuran vapautuminen, joka muuttaa alaraajan, lantion ja alaselän liikemekaniikkaa. Pituustuntuma muuttuu, vaikka raajan pituus ei juurikaan lisäänny absoluuttisesti lonkan tasolta. Raajan pituus todennäköisemmin lisääntyy kuin vähenee lonkkaleikkauksen yhteydessä. Kun nivelrikkoisen lonkan osteofyytit poistetaan ja kapselia vapautetaan, löystyy pehmytkudos nivelen ympärillä. Löysä tekonivel menee helpommin sijoiltaan kuin kireydeltään sopiva. Proteesin kaulaa pidentämällä voidaan usein saavuttaa sopiva kireys. Tässä yhteydessä lonkkaan tulee jonkin verran lisää pituutta, varsinkin jos käytettävässä proteesissa ei ole riittävästi offsetia eli reisiluu ei lateralisoidu riittävästi kupin rotaatiokeskipisteeseen nähden. Raajan pituuden suunnittelematonta yli 2 cm:n lisääntymistä pidetään huonona tuloksena (Smith ja Rorabech 1999). Alle 10 %:lla väestöstä on yli 1 cm:n pituusero aikuisiällä, ja vain hyvin harvalla yli 2 cm:n pituusero. Näillä potilailla koko tuki- ja liikuntaelimistö on sopeutunut tilanteeseen, eikä pituusero välttämättä aiheuta oireita. Yli 1,5 cm:n 60 raajan pituusero voi kuitenkin aiheuttaa selkäkipuja ja kävelymekaniikan häiriöitä (Friberg 1983 ja 1984, Tanaka ym. 2010, Rösler ja Perka 2000). Raajan pituusmuutoksen merkitys toiminnallisiin tai elämänlaadullisiin tuloksiin lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen on kiistanalaista (White ja Dougall 2002, Konyves ja Bannister 2005, Whitehouse ym. 2013, Nakanowatari ym. 2013). Nykyiset lonkan tekoniveljärjestelmät mahdollistavat leikkauksen etukäteissuunnittelun offsetin, anteversion, nupin koon ja pituuden suhteen. On osoitettu, että 98 % raajan pituuden lisäyksestä aiheutuu reisikomponentin asemoinnista (Konyves ja Bannister 2005). Leikkausta edeltävä suunnittelu on tärkein vaihe, jolla liiallista raajan pidentymistä lonkan tekonivelkirurgian yhteydessä voidaan välttää. Suunnittelussa raajan pituuden kannalta merkittävät asiat ovat kaulan katkaisulinjan määritys, reisikomponentin syvyys ja rakenne sekä kaulan pituus. Jotta suunnitelma toteutuisi, on tärkeää arvioida perioperatiivisesti raajan pituus kliinisesti ja radiologisesti. Kohtuullisen arvion perioperatiivisesta alaraajojen pituuserosta saa patellan palpoinnilla liinoitusten läpi (Charnley 1979). Leikkauksessa voidaan käyttää erillistä pituutta ja offsetia mittaavaa instrumenttia. Jos kaulan katkaisulinja on tarkasti suunnitelmaa vastaava ja varsi upotetaan tarkasti tähän syvyyteen, saadaan haluttu lopputulos. Varren syvyyden voi mitata myös ison sarvennoisen kärjestä varren hartiaan. Jos mitta vastaa leikkausta edeltävää suunnitelmaa, on varsi oikealla syvyydellä. Leikkauksenjälkeisellä proteesilantioröntgenkuvalla ja alaraajan pituuden kliinisellä mittaamisella arvioidaan saavutettu tulos. Suositus Lonkan tekonivelleikkaukseen kuuluu röntgenkuvan ottaminen lantiosta ennen ja jälkeen leikkauksen, leikkausta edeltävä suunnittelu röntgenkuvan avulla sekä raajan pituuden kliininen määrittäminen pre-, peri- ja postoperatiivisesti. Nämä vaiheet tulee kirjata sairaskertomukseen. Huonona tuloksena voidaan pitää yli 1,5 cm:n suunnittelematonta pituudenlisää tekonivelleikkauksen jälkeen verrattuna leikkausta edeltäneeseen tilanteeseen. Alaraajan pituus polven tekonivelleikkauksen yhteydessä Polven tekonivelkirurgian yhteydessä raajan pituuteen ei voida merkittävästi vaikuttaa. Leikkauksen yhteydessä raajaan tulee lisää pituutta toisaalta virheasennon ja mahdollisen ojennusvajeen korjauksesta ja toisaalta polven pehmytkudosten vapautuksen myötä (niveltason pituuslisä). Niveltason pituuslisä on yleensä suurempi uloskääntynyttä (valgus-) kuin sisäänkääntynyttä (varus)polvea oikaistessa. Syynä tähän on ilmeisesti polven sisemmän sivusiteen (MCL) suhteellisesti suurempi venyminen virhekulmaan nähden valguspolvessa kuin vastaavasti lateraalipuolen rakenteiden venyminen varuspolvessa. Valguspolven tasapainotus vaatii usein enemmän pehmytkudoksen vapauttelua. Jos polven takaristiside (PCL) poistetaan tai vapautetaan, lisääntyy pituus yleensä muutaman millimetrin. Jos takakapseli irtoaa laajalti esimer- kiksi liiallisen tibiaresektion myötä, tulee alaraajaan lisää pituutta, kun ojennusrako kasvaa. Polven tekonivelleikkauksessa alaraajan pituus lisääntyy varuspolvessa noin 5 mm ja valguspolvessa noin 8 mm (Lang ym. 2012). Yksilöllinen vaihtelu on kuitenkin suurta. Leikkausta edeltävä virheasento vaikuttaa pituuden muutokseen. Suuremman virheasennon korjaaminen johtaa yleensä suurempaan pituuden muutokseen. Suositus Polven tekonivelkirurgian yhteydessä alaraajan pituutta ei voida säätää. Pituuden muutos määräytyy akselikorjauksen ja pehmytkudostasapainon perusteella. Valguspolven korjaus johtaa keskimäärin hiukan suurempaan raajan pituuslisään kuin varuspolven korjaus. Kirjallisuutta Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip. Kirjassa: Theory and practice. Berlin–Heidelberg–New York: Springer Verlag, 1981. Friberg O. Clinical symptoms and biomechanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequality. Spine 1983;8:643–51. Friberg O. Biomechanical significance of the correct length of lower limb prostheses: a clinical and radiological study. Prosthet Orthot Int 1984;8:124–9. Kersic M, Dolinar D, Antolic V, Mavcic B. The impact of leg length discrepancy on clinical outcome of total hip arthroplasty: comparison of four measurement methods. J Arthroplasty 2014;29;137–41. Konyves A, Banister GC. The importance of leg length discrepancy after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2005;87:155–7. Lang JE, Scott RD, Lonner JH, Bono JV, Hunter DJ, Li L. Magnitude of limb lengthening after primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2012;27;341–6. Nakanowatari T, Suzukamo Y, Suga T, Okii A, Fujii G, Izumi S. True or apparent leg length discrepancy: which is a better predictor of short-term functional outcomes after total hip arthroplasty? J Geriatr Phys Ther 2013;36;169–74. Rösler J, Perka C. The effect of anatomical positional relationships on kinetic parameters after total hip replacement. Int Orthop 2000;24;23–7. Smith PN, Rorabech CH. Clinical evaluation of the symptomatic total hip arthroplasty. Kirjassa: Steinberg ME, Garino JP, toim. Revision total hip arthroplasty. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 1999, s. 443–56. Tanaka R, Shigematsu M, Motooka T, Mawatari M, Hotokebuchi T. Factors influencing the improvement of gait ability after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2010;25:982–5. White TO, Dougall TW. Arthroplasty of the hip: leg length is not important. J Bone Joint Surg Br 2002;84;335–8. Whitehouse MR, Stefanovich-Lawbuary NS, Brunton LR, Blom AW. The impact of leg length discrepancy on patient satisfaction and functional outcome following total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2013;28:1408–14. 61 Lonkan offset ja kudostasapaino tekonivelleikkauksen jälkeen Lonkan offset tarkoittaa kohtisuoraa etäisyyttä reisiluun pituusakselista reisiluun pään keskipisteen kautta lonkkamaljan pohjaan. Suomenkielinen vastine termille on lonkan ulkonema. John Charnley havaitsi 1960-luvulla, että lonkan tekonivelleikkauksessa offsetin suurentuessa liikelaajuus paranee ja komponenttien välisen pinteen mahdollisuus pienenee (Charnley 1979). Myöhemmissä tutkimuksissa on todettu, että lonkan offsetin lisääntyessä lonkan tekonivelen sijoiltaanmenon riski pienenee ja liukuparin välinen kuluma vähenee (Fackler ja Poss 1980, Huk ym. 1993, Kurtz ym. 2009, Sariali ym. 2009). Myös lonkan loitontajalihasten voima paranee vipuvarren suurentuessa (Inman 1947, McGrory ym. 1995, Asayama ym. 2005). Vastaavasti lonkan tekonivelen sijoiltaanmenon riski suurenee, kävelylihasten voima heikkenee, kävelynopeus hidastuu ja liukuparin kuluma lisääntyy, jos lonkan offset pienenee huomattavasti (yli 15 %) tekonivelleikkauksen yhteydessä (Cassidy ym. 2012, Sariali ym. 2014). Lonkan kävelylihasten tilaa voidaan arvioida Trendelenburgin testillä ennen leikkausta (Trendelenburg 1895, Asayama ym. 2001). Lonkan offset tulee arvioida ennen leikkausta lantion AP-kuvasta. Mikäli leikattavan lonkan anatomia on olennaisesti muuttunut (aseptinen nekroosi, traumaperäinen artroosi, dysplasia), tulee vertailukohtana käyttää vastakkaista lonkkaniveltä. Lonkan kudostasapainoa voidaan arvioida leikkauksen kuluessa karkeasti vetämällä sovitusvaiheessa reidestä aksiaalisesti (”teleskopeeraus”, ”shuck-test”) tai ojentamalla lonkkanivel suoraksi. Jos polvinivel pyrkii koukistumaan, lonkan pehmytkudokset ovat todennäköisesti liian kireät (drop kick test). Leikkaustilanteessa on muistettava, että lonkan pehmytkudosten kireyteen vaikuttavat sekä lonkan offsetin että pituuden muutokset. Leikkauksessa lonkan lähtötilanteen offset määritetään asettamalla piikki suoliluun etuharjanteeseen ja mittaamalla etäisyys trokanterin (sarvennoisen) ulkosivulle merkittyyn kohtaan. 62 A Kuva 15. Kaavakuva reisiluun off-setista. Se voidaan mitata kohtisuorana etäisyyttä reisiluun pituusakselista reisiluun pään keskipisteen. Tätä mittausta verrataan komponenttien sovitusvaiheen mittaukseen, ja lopulliset komponentit valitaan sen perusteella. Pienemmällä kaulakulmalla ja pidemmällä kaulaosalla varustetun reisiluukomponentin käyttö johtaa offsetin suurenemiseen. Molemmat seikat vaikuttavat myös lonkan pituuteen. Lopputulokseen vaikuttaa olennaisesti myös lonkkamaljakomponentin sijainti. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen kävelylihasten voimaa arvioidaan Trendelenburgin testillä. Saavutettu offset voidaan mitata lantion AP-kuvasta ja verrata sitä leikkausta edeltäneeseen tilanteeseen. Tavoitteena on, että lonkan tekonivelleikkauksessa offset hieman lisääntyy (Steinberg ja Harris, 1992, Incavo ym. 2004, Iorio ym. 2006, Matsushita ym. 2009). Tutkimusten perusteella tarkkaa millimetri- tai prosenttimäärää tälle ei voida asettaa. Suositus Lonkan tekonivelleikkauksessa pyritään siihen, että lonkan offset palautuu ennalleen tai hieman suurenee. Tutkimusten perusteella tarkkaa millimetri- tai prosenttimäärää hyväksyttävälle muutokselle ei voida asettaa. Offsetin pienentäminen ei ole suositeltavaa. Kuva 16. Lonkan ulkonema- ja pituusmittarin käyttö lonkan tekonivelkirurgiassa. Oikealla näkyvä piikki on lyöty kiinni suoliluun etuharjanteeseen. Piikkiin kiinnitetyn aisan avulla määritetään lonkan ulkonema eli offset ja pituus leikkauksen alussa. Mittauspiste merkitään esimerkiksi diatermialaitteella ison sarvennoisen pintaan ja tätä pistettä käytetään uudelleen mitattaessa pituus- ja offsetmuutosta komponenttien asentamisen jälkeen. Kirjallisuutta Asayama I, Chamnonkich S, Simpson K. Reconstructed hip joint position and abductor muscle strength after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2005;20:414–20. Asayama I, Naiti M, Fujisawa M, ym. Relationship between radiographic measurements of reconstructed hip position and the Trendelenburg sig. J Arthroplasty 2001;17:747–51. Cassidy K, Noticewala M, Macaulay W, ym. Effect of femoral offset on pain and function after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2012;27:1863–9. Charnley J. Low friction principle. Kirjassa: Low friction arthroplasty of the hip. New York: Springer-Verlag 1979:3–15. Fackler CD, Poss R. Dislocation in total hip arthroplasties. Clin Orthop 1980;151:169–78. Huk OL, Braun JT, Lieberman JR, Salvati EA, Ghelman B. Comparison of acetabular and femoral component alignment in dislocators versus nondislocators with total hip arthroplasties. Procs Canadian Orthopaedic Society, 48th Annual Meeting, Montreal, Quebec, June 1993. Incavo SJ, Havener T, McGrory BJ, ym. Efforts to improve cementless femoral stems in THR: 2- to 5-year follow-up of a high-offset femoral stem with distal stem modification (Secur-Fit-Plus). J Arthroplasty 2004;19:61–7. Inman VI. Functional aspects of the abductor muscles of the hip. J Bone Joint Surg Br 1947;29:607–19. Iorio R, Healy W, Warren P. Lateral trochanteric pain followed by primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2006;21:233. Kurtz WB, Ecker TM, Reichman WM, ym. Factors affecting bony impingement in hip arthropalsty. J Arthroplasty 2009;25:624–34. Matsushita A, Nakashima Y, Jingushi S, ym. Effects of the femoral offset and the head size on the safe range of motion in total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2009;24:646–51. McGrory B, Morrey B, Cahalan T, An K-N, Cabanela M. Effect of femoral offset on range of motion and abductor muscle strength after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1995;77:865–9. Sariali E, Lazennec JY, Khiami F, ym. Mathematical evaluation of jumping distance in total hip arthroplasty: influence of abduction angle, femoral head offset, and head diameter. Acta Orthop 2009;80:277–82. Steinberg B, Harris WH. The offset problem in total hip arthroplasty. Contem Orthop 1992;24:556–62. Trendelenburg F. Uber den Gangbei angeborever Huftgelenksluxation. Deutsche Med Wochenshcr 1895;21:21. 63 Pehmytosien sulku lonkan tekonivelleikkauksessa Lonkan tekonivelleikkauksessa on vakiintunut käytäntö suorittaa toimenpide yleensä joko modifoidusta Hardingen tai posteriorisesta avauksesta. Molemmissa avauksissa pehmytkudosrakenteiden anatominen sulku on tärkeää: Hardingen avauksessa etenkin Trendelenburg-positiivisuuden välttämiseksi ja posteriorisessa avauksessa sijoiltaanmenotaipumuksen vähentämiseksi (Hedley ym. 1990, Suh ym. 2004). Hardingen alkuperäisen metodin mukaan sulku aloitetaan iliofemoraaliligamentin eli paksun etukapselin sululla. Kapseli kiinnitetään paksulla sulamattomalla langalla luukanavien kautta resekoidun femurin kaulan etupuolelle. Tämän päälle apponoidaan sulamattomalla langalla toisiinsa iliotibiaalifaskia ja gluteus medius -aponeuroosi (Hardinge 1982). Modifioidussa Hardingen sulussa avatun etukapselin horisontaalinen osa suljetaan mutta vertikaalista osaa ei. Nivussirppi eli ”conjoint”-jänne (keskimmäinen ja pieni pakaralihas sekä ulompi reisilihas) kiinnitetään paksulla langalla yleensä isoon sarvennoiseen. Iso pakaralihas ja ulompi reisilihas apponoidaan keskipaksulla langalla (Pai 2002). Posteriorisen avauksen sulussa on useita eri modifikaatioita, joista esimerkkinä on jäljempänä kuvattu yleisesti käytetty Pelliccin ym. (1998) julkaisema tekniikka. Tässä sulkutekniikassa pitolangat kiinnitetään m. piriformikseen ja ”conjoined”-jänteeseen eli nivussirppiin (m. gemellukset ja m. obturatorius internus). Takakapseli identifioidaan ja katkaistaan erillään pikkurotaattoreista. Kaksi 2,3 mm:n porakanavaa tehdään ison sarvennoisen posterolateraalireunaan noin 1 cm:n välein recessus piriformikseen suunnaten. Proksimaalisemmat pitolangat rotaattoreista ja kapselista vedetään proksimaalisen reiän läpi ja vastaavasti distaalisemmat pidot distaalisen reiän läpi. Langat solmitaan. Nelipäinen reisilihas kiinnitetään kahdella kahdeksikko-ompeleella ulompaan reisilihakseen. Bursa ja rasva kiinnitetään sulkualueen yli. Posteriorisen sulussa voidaan pikkurotaattoreiden ja kapselin avaus sulkea yhtenä blokkina (Osmani ja Malkani 2004) tai käyttää Krackowin tyyppisiä ompeleita pikkurotaattoreissa pidon parantamiseksi (Ko ym. 2001). Lisäksi käytössä on myös tekniikka, jossa irrotetut kapseli ja rotaattorit apponoidaan ilman luukanavia keskimmäisen Kuva 17. Lonkan posteriorinen avaus on suljettu luukanavien kautta menevin ompelein. Sulussa suljetaan erikseen takakapseli, piriformis-jänne ja Quadratus-lihas lopuksi piriformis-jänteeseen. 64 A B Kuva 18. Hardingen avauksessa sulku aloitettu sulkemalla Gluteus minimuksen syvä osa kahdeksikko ompeleella (A). Gluteus minimuksen pinnallinen osa ja mediuksen etuosa suljettu luunläpi viedyillä ompeleilla takaisin trochanteriin. Myös lihaksinen osa avauksesta suljettu ylä- ja alaosastaan ompelein (B). pakaralihaksen pehmytkudoksiseen aponeuroosiin lähelle ison sarvennoisen insertiota (Dixon ym. 2004). Sekä modifioidun Hardingen että posteriorisen avauksen sulun jälkeen apponoidut pehmytkudosrakenteet kiinnittyvät hyvin noin puolella potilaista; muilla liitoskohta venyy tai jää osin kiinnittymättä (Svensson ym. 1990, Pellicci ym. 2009) Suositus Tekonivelleikkauksessa avatut pehmytkudosrakenteet tulee sulkea mahdollisimman anatomisesti. Kirjallisuutta Dixon MC, Scott RD, Schai PA, Stamos V. A simple capsulorrhaphy in a posterior approach for total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2004 19:373–6. Hardinge K. The Direct Lateral Approach to the Hip. J Bone joint Surg Br 1982;64:17–9. Hedley AK, Hendren DH, Mead LP. A posterior approach to the hip joint with complete posterior capsular and muscular repair. J Arthroplasty 1990;5(Suppl):S57–66. Ko CK, Law SW, Chiu KH. Enhanced soft tissue repair using locking loop stitch after posterior approach for hip hemiarthroplasty. J Arthroplasty 2001;16:207–11. Osmani O, Malkani A. Posterior capsular repair following total hip arthroplasty: a modified technique. Orthopedics 2004;27:553–5. Pai VS. A modified direct lateral approach in total hip arthroplasty. J Orthop Surg 2002,10:35–9. Pellicci PM, Bostrom M, Poss R. Posterior approach to total hip replacement using enhanced posterior soft tissue repair. Clin Orthop Relat Res 1998;355:224–8. Pellicci PM, Potter HG, Foo LF, Boettner F. MRI shows biologic restoration of posterior soft tissue repairs after THA. Clin Orthop Relat Res 2009;467:940–5. Suh KT, Park BG, Choi YJ. A posterior approach to primary total hip arthroplasty with soft tissue repair. Clin Orthop Relat Res 2004;418:162–7. Svensson O, Sköld S, Blomgren G. Integrity of the gluteus medius after the transgluteal approach in total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1990;5:57–60. 65 Varaus ja liikerajoitukset lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen Varaus Liikerajoitukset Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisessä hoidossa on alun perin noudatettu osapainovarausta 6–12 viikon ajan etenkin sementittömiä komponentteja käytettäessä. Perusteena on esitetty, että varhainen täysipainovaraus voisi lisätä tekonivelen komponenttien liikettä ja sitä kautta estää luun kasvua tekonivelen pintaan. Tämä saattaisi edelleen johtaa komponenttien riittämättömään kiinnittymiseen ja ennenaikaiseen irtoamiseen (Kishida ym. 2001, Hol ym. 2010, Husted ym. 2014). Kliinisissä tutkimuksissa tätä teoriaa ei kuitenkaan ole voitu vahvistaa (Rao ym. 1998, Kishida ym. 2001, Woolson ja Adler 2002, Chan ym. 2003, Boden ja Adolphson 2004, Bottner ym. 2005, Hol ym. 2010, Markmiller ym. 2011, Dalury ym. 2012, Rhyu ym. 2012). Varauksen varhainen salliminen voi myös edistää potilaan toiminnallista kuntoutumista (Andersson ym. 2001, Tsukagoshi ym. 2014). Osapainovaraus tavoitepainolla toteutuu käytännössä huonosti (Tveit ja Karrholm 2001, Hurkmans ym. 2007). Lukuisissa tutkimuksissa ei voitu todeta eroa eri varausmuotojen välillä sementittömän varren eikä kupin kiinnittymisen osalta. Myöskään radiostereometristen tutkimusten (RSA) perusteella ei ole voitu osoittaa lisääntyvää liikettä sementittömissä komponenteissa, vaikka täysipainovaraus sallitaan heti (Bottner ym. 2005, Thien ym. 2007, Wolf ym. 2010 ja 2012). Osapainovarausta sementittömien tekonivelten leikkauksen jälkeen voidaan suositella leikkauksenaikaisten murtumien ja luupuutosten yhteydessä. Sementillisten tekonivelten osalta kirjallisuus ei tarjoa valaistusta tähän asiaan. Eri avausten välillä on hyvin vähän eroa leikkauksen jälkeisen kuntoutumisen osalta. Lonkan tekonivelleikkausten jälkeen on usein suositeltu liikerajoituksia vähintään kuudeksi viikoksi. Posteriorisen avauksen jälkeen on suositeltu yhdistetyn fleksio-adduktio-sisäkiertoliikkeen välttämistä. Vastaavasti Hardingen avauksen jälkeen on suositeltu fleksio-adduktio-ulkorotaatiokiertoliikkeen välttämistä. Liikerajoitusten tavoitteena on turvata pehmytkudosten parantuminen ja estää tekonivelen varhainen sijoiltaanmeno. Tutkimusnäyttöä, joka tukisi näiden liikerajoitusten hyödyllisyyttä tekonivelen sijoiltaanmenon ehkäisyssä tai pehmytkudosten parantumisen edistämisessä, ei kuitenkaan ole julkaistu. On todennäköistä, ettei lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisille liikerajoituksille ole perusteita, jos lonkkanivel on leikkauspöydällä stabiili, komponenttien asemointi on oikea ja potilaalla ei ole sijoiltaanmenon riskitekijöitä. Avauksen mukaisia liikerajoituksia kannattaa harkita potilailla, joilla on ongelmia yhteistyössä (neurologinen tai psykiatrinen perussairaus), joilla on sijoiltaanmenon riskitekijöitä (esimerkiksi hyvä liikelaajuus ennen leikkausta), joiden ikä leikkaushetkellä on yli 75 vuotta tai joilla käytetään pientä nuppikokoa (28 mm tai pienempi) (Jorgensen ym. 2014). 66 Suositus Komplisoitumattoman primaarisen lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen voidaan sallia varaus ja lonkan liikuttaminen rajoituksitta. Osapainovarausta sementittömien tekonivelten leikkauksen jälkeen voidaan suositella leikkauksenaikaisten murtumien sekä vaikeiden luupuutosten yhteydessä. Kirjallisuutta Andersson L, Wesslau A, Boden H, Dalen N. Immediate or late weight bearing after uncemented total hip arthroplasty: a study of functional recovery. J Arthroplasty 2001;16:1063–5. Boden H, Adolphson P. No adverse effects of early weight bearing after uncemented total hip arthroplasty: a randomized study of 20 patients. Acta Orthop 2004;75:21–9. Bottner F, Zawadsky M, Su EP, ym. Implant migration after early weightbearing in cementless hip replacement. Clin Orthop Relat Res 2005:132–7. Chan YK, Chiu KY, Yip DK, Ng TP, Tang WM. Full weight bearing after non-cemented total hip replacement is compatible with satisfactory results. Int Orthopaedics 2003;27:94–7. Dalury DF, Kelley TC, Adams MJ. Modern proximally tapered uncemented stems can be safely used in Dorr type C femoral bone. J Arthroplasty 2012;27:1014–8. Jorgensen C, Kjaersgaard-Andersen P, Solgaard S, Kehlet H, Lundbeck Foundation Centre for Fast-track Hip and Knee Replacement Collaborative Group. Hip dislocations after 2,734 elective unilateral fast-track total hip arthroplasties: incidence, circumstances and predisposing factors. Arch Orthop Trauma Surg 2014;134:1615–22. Hol AM, van Grinsven S, Lucas C, van Susante JL, van Loon CJ. Partial versus unrestricted weight bearing after an uncemented femoral stem in total hip arthroplasty: recommendation of a concise rehabilitation protocol from a systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130:547–55. Hurkmans HL, Bussmann JB, Selles RW, ym. The difference between actual and prescribed weight bearing of total hip patients with a trochanteric osteotomy: longterm vertical force measurements inside and outside the hospital. Arch Phys Med Rehab 2007;88:200–6. Husted H, Gromov K, Malchau H, ym. Traditions and myths in hip and knee arthroplasty. Acta Orthop 2014:1–8. Kishida Y, Sugano N, Sakai T, ym. Full weight-bearing after cementless total hip arthroplasty. Int Orthop 2001;25:25–8. Markmiller M, Weiss T, Kreuz P, Ruter A, Konrad G. Partial weightbearing is not necessary after cementless total hip arthroplasty: a two-year prospective randomized study on 100 patients. Int Orthop 2011;35:1139–43. Rao RR, Sharkey PF, Hozack WJ, Eng K, Rothman RH. Immediate weightbearing after uncemented total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1998;349:156–62. Rhyu KH, Lee SM, Chun YS, ym. Does osteoporosis increase early subsidence of cementless double-tapered femoral stem in hip arthroplasty? J Arthroplasty 2012;27:1305–9. Thien TM, Ahnfelt L, Eriksson M, Stromberg C, Karrholm J. Immediate weight bearing after uncemented total hip arthroplasty with an anteverted stem: a prospective randomized comparison using radiostereometry. Acta Orthop 2007;78:730–8. Tsukagoshi R, Tateuchi H, Fukumoto Y, ym. Functional performance of female patients more than 6 months after total hip arthroplasty shows greater improvement with weight-bearing exercise than with non-weight-bearing exercise: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med 2014;50:665–75. Tveit M, Karrholm J. Low effectiveness of prescribed partial weight bearing. Continuous recording of vertical loads using a new pressure-sensitive insole. J Rehab Med 2001;33:42–6. Wolf O, Mattsson P, Milbrink J, Larsson S, Mallmin H. Periprosthetic bone mineral density and fixation of the uncemented CLS stem related to different weight bearing regimes: A randomized study using DXA and RSA in 38 patients followed for 5 years. Acta Orthop 2010;81:286–91. Wolf O, Mattsson P, Milbrink J, Larsson S, Mallmin H. The effects of different weight-bearing regimes on press-fit cup stability: a randomised study with five years of follow-up using radiostereometry. Int Orthop 2012;36:735–40. Woolson ST, Adler NS. The effect of partial or full weight bearing ambulation after cementless total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2002;17:820–5. 67 Tarvitaanko dreeniä lonkan tai polven tekonivelleikkauksen jälkeen? Dreenin käytön on ajateltu vähennettävän infektioita, koska leikkausalueen hematooma tarjoaa hyvän kasvualustan bakteereille (Mengal ym. 2001). Lonkkaproteesin asentamisen jälkeen dreenin käyttämättömyyden on todettu lisäävän hematooman kokoa, mutta sillä ei todettu olevan vaikutusta potilastyytyväisyyteen (von Roth ym. 2012). Dreenin käytön vaikutuksista haavan eritykseen, siteiden vaihtamistarpeeseen sekä sairaalahoitoaikaan on ristiriitaisia tuloksia (Kim ym. 1998, Niskanen ym. 2000, Gonzalez ym. 2004, Dora ym. 2007, Kumar ym. 2007, Matsuda ym. 2007, Cheung ym. 2010). Turvotuksen vähentämisessä ja laskimotukosten ehkäisyssä dreenistä ei ole todettu olevan apua (Mengal ym. 2001). Sen käytöllä ei myöskään ole todettu olevan vaikutusta nivelen liikelaajuuteen lonkan tai polven tekonivelleikkauksen jälkeen (Niskanen ym. 2000, Zhang ym. 2011, Al-Zahid ja Davies 2012). Dreenin käytön on todettu aiheuttavan myös haittavaikutuksia. Siinä oleva imu lisää verenhukkaa ja johtaa lisääntyneeseen verensiirron tarpeeseen (Gonzalez ym. 2004, Parker ym. 2004 ja 2007, Walmsley ym. 2005). Siksi dreenin käyt- tö voi lisätä myös leikkauskustannuksia (BjerkeKroll ym. 2014). Se myös tarjoaa infektioportin tekoniveleen ja mahdollisesti lisää infektioriskiä (Gonzalez ym. 2004). Käytössä ovat yleistyneet myös keräävät dreenit, joilla potilaan oma veri voidaan suodattamisen jälkeen tiputtaa takaisin ja välttää verensiirtoihin liittyvät haittavaikutukset ja vähäisetkin riskitekijät. Keräävillä dreeneillä on voitu vähentää allogeenisen verensiirron tarvetta (Jones ym. 2004, Moonen ym. 2007, Sturdee ym. 2007, Haien ym. 2013), mutta useiden tutkimusten mukaan niiden käyttö ei kuitenkaan tarjoa mitään hyötyä verrattuna käyttämättömyyteen (Wood ym. 2008, Hazarika ym. 2010, Horstmann ym. 2012, Thomassen ym. 2014). Luotettavaa tutkimustietoa tällaisella menetelmällä kerätyn veren turvallisesta takaisinannosta potilaalle ei ole, kun käytetään LIA-puudutusta (Gill ym. 2010). Suositus Rutiinimaista dreenin käyttöä lonkan tai polven tekonivelleikkauksen yhteydessä ei suositella. Kirjallisuutta Al-Zahid S, Davies AP. Closed suction drains, reinfusion drains or no drains in primary total knee replacement? Ann R Coll Surg Engl 2012;94:347–50. Bjerke-Kroll BT, Sculco PK, McLawhorn AS, Christ AB, Gladnick BP, Mayman DJ. The increased total cost associated with post-operative drains in total hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty 2014;29:895–9. Cheung G, Carmont MR, Bing AJ, Kuiper JH, Alcock RJ, Graham NM. No drain, autologous transfusion drain or suction drain? A randomised prospective study in total hip replacement surgery of 168 patients. Acta Orthop Belg 2010;76:619–27. 68 Dora C, von Campe A, Mengiardi B, Koch P, Vienne P. Simplified wound care and earlier wound recovery without closed suction drainage in elective total hip arthroplasty. A prospective randomized trial in 100 operations. Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:919–23. Gill I, Gallagher K, Busch CA. Is peri-articular multimodal drug infiltration in knee arthroplasty safe when used in conjunction with autologous retransfusion drains? Ann R Coll Surg Engl 2010;92:335–7. Gonzalez Della Valle A, Sullitel G, Vestri R, Comba F, Buttaro M, Piccaluga F. No need for routine closed suction drainage in elective arthroplasty of the hip: a prospective randomized trial in 104 operations. Acta Orthop Scand 2004;75:30–3. Haien Z, Yong J, Baoan M, Mingjun G, Qingyu F. Post-operative auto-transfusion in total hip or knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2013;8:e55073. Hazarika S, Bhattacharya R, Bhavikatti M, Dawson M. A comparison of post-op haemoglobin levels and allogeneic blood transfusion rates following total knee arthroplasty without drainage or with reinfusion drains. Acta Orthop Belg 2010;76:74–8. Horstmann WG, Kuipers BM, Slappendel R, Castelein RM, Kollen BJ, Verheyen CC. Postoperative autologous blood transfusion drain or no drain in primary total hip arthroplasty? A randomised controlled trial. Int Orthop 2012;36:2033–9. Jones HW, Savage L, White C, Goddard R, Lumley H, Kashif F, Gurusany K. Postoperative autologous blood salvage drains--are they useful in primary uncemented hip and knee arthroplasty? A prospective study of 186 cases. Acta Orthop Belg 2004;70:466–73. Kim YH, Cho SH, Kim RS. Drainage versus nondrainage in simultaneous bilateral total hip arthroplasties. J Artrhoplasty 1998;13:156–61. Kumar S, Penematsa S, Parekh S. Are drains required following a routine primary total joint arthroplasty? Int Orthop 2007;31:593–6. Matsuda K, Nakamura S, Wakimoto N, Kobayashi M, Matsushita T. Drainage does not increase anemia after cementless total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2007;458:101–5. Mengal B, Aebi J, Rodriguez A, Lemaire R. A prospective randomized study of wound drainage versus nondrainage in primary total hip or knee arthroplasty. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar 2001;87:29–39. Moonen AF, Knoors NT, van Os JJ, Verburg AD, Pilot P. Retransfusion of filtered shed blood in primary total hip and knee arthroplasty: a prospective randomized clinical trial. Transfusion 2007;47:379–84. Niskanen RO, Korkala OL, Haapala J, Kuokkanen HO, Kaukonen JP, Salo SA. Drainage is of no use in primary uncomplicated cemented hip and knee arthroplasty for osteoarthritis: a prospective randomized study. J Arthroplasty 2000;15:567–9. Parker MJ, Roberts CP, Hay D. Closed suction drainage for hip and knee arthroplasty. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:1146–52. Parker MJ, Livingstone V, Clifton R, McKee A. Closed suction surgical wound drainage after orthopedic surgery. Cochrane Datab Syst Rev 2007;3:CD0011825. von Roth P, Perka C, Dirschedl K, Mayr HO, Ensthaler L, Preininger B, Hube R. Use of Redon drains in primary total hip arthroplasty has no clinically relevant benefits. Orthopedics 2012;3511:1592–5. Sturdee SW, Beard DJ, Nandhara G, Sonanis SV. Decreasing the blood transfusion rate in elective hip replacement surgery using an autologous drainage system. Ann R Coll Surg Engl 2007;89:136–9. Thomassen BJ, den Hollander PH, Kaptijn HH, Nelissen RG, Pilot P. Autologous wound drains have no effect on allogeneic blood transfusions in primary total hip and knee replacement: a three-arm randomised trial. Bone Joint J Br 2014;96:765–71. Walmsley PJ, Kelly MB, Hill RM, Brenkel I. A prospective, randomised, controlled trial of the use of drains in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2005;87:1397–401. Wood GC, Kapoor A, Javed A. Autologous drains in arthroplasty. A randomized control trial. J Arthroplasty 2008;23:808–13. Zhang QD, Guo WS, Zhang Q, Liu ZH, Cheng LM, Li ZR. Comparison between closed suction drainage and nondrainage in total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Arthroplasty 2011;26:1265–72. 69 Preoperatiiviset tutkimukset ennen lonkan revisioleikkausta ja löydösten dokumentointi Leikkausindikaatio tulee kirjata ennen lonkan tekonivelen uusintaleikkausta. On arvioitava, millä tavalla suunniteltu revisioleikkaus auttaa potilasta. Edellytykset leikkauksen toteuttamiseksi on varmistettava varautumalla siihen oikealla ja riittävällä välineistöllä. Suunnittelussa on syytä varautua myös perioperatiivisiin komplikaatioihin. Ortopedin omat ja tiimin valmiudet toimenpiteen ja jälkihoidon osalta on osattava arvioida realistisesti. Lonkkarevision syitä ovat proteesin irtoaminen, luksaatio, infektio, komponenttien kuluma, osteolyysi, komponenttien virheasento, kudosreaktiot, pehmytkudosongelmat (muun muassa loitontajien repeämiset, iliopsoaksen tendiniitti, offset-muutos), proteesin viereiset tai proteesikomponenttien murtumat sekä sementittömiin proteeseihin joskus liittyvä reisikipu. Kipu leikatussa nivelessä ainoana syynä ei ole hyväksyttävä leikkausaihe ilman perinpohjaisia tutkimuksia ja niihin perustuvia hyvin dokumentoituja selvityksiä sekä muiden ulkopuolisten syiden poissulkua. Leikkausta edeltäviin tutkimuksiin kuuluvat ennen kaikkea huolellinen anamneesi, jossa tulee selvittää etenkin lonkkakivun alku, kesto, sijainti ja luonne. Anamneesin lisäksi tehdään perusteellinen kliininen tutkimus sekä tarvittavat laboratorio- ja kuvantamistutkimukset. Nivuskipu viittaa enemmän lonkkamaljaan, esimerkiksi irtoamisesta johtuvaan tai nivelen synoviittiin. Reisikivut sopivat paremmin reisikomponentista aiheutuviksi, esimerkiksi liikkeelle lähdettäessä tuntuvat kivut ovat useimmiten reisiosasta johtuvia (Barrack ja Burnett 2006). Mikäli kipu tuntuu pakaran tai lonkan sivulla, on syytä poissulkea selkäperäinen syy kivun taustalla. Anamnestisesti tulee selvittää aikaisemmat leikkaukset, haavan parantumisen mahdollinen pitkittyminen, annetut mikrobilääkehoidot, tromboemboliset komplikaatiot sekä urologiset ja kardiovaskulaariset ongel- 70 mat. Tapahtuneet sijoiltaanmenot tai osittaisen sijoiltaanmenon tuntemukset rekisteröidään. Aikaisemmat leikkauskertomukset tutkitaan mahdollisten leikkauksessa ilmenneiden ongelmien huomioimiseksi sekä leikkaussuunnitelman edellyttämien varaosien hankkimista varten. Kliinisesti tutkitaan ja dokumentoidaan potilaan liikkuminen, alaraajojen pituusero, Trendelenburgin oire, lonkan liikkuvuus ja siihen liittyvät kivut sekä testataan lihasvoimat. Alaraajojen neurologinen status, verisuonistatus ja ihon kunto dokumentoidaan. Radiologisia perustutkimuksia ovat lantion AP-kuva ja lonkan läpiammuttu sivukuva. Vertailu vanhoihin kuviin voi paljastaa tekonivelen asennon muutoksen. Mahdollinen lonkan loittoneman muutos leikkausta edeltävään tilanteeseen nähden mitataan. Röntgenkuvissa nähtävät heterotooppiset luutumiset huomioidaan. Lantion viistoprojektiot (Judet) auttavat arvioimaan lonkkamaljakomponentin kiinnittymistä, luisia rakenteita ja osteolyysiä. Reiden alueen röntgenkuva on syytä ottaa, kun epäillään distaalista osteolyysiä tai proteesin puhkeamaa. Siitä selviää myös reiden kaarevuus ja mahdolliset ohentumat, jotka voivat edellyttää pitkävartista, distaalisesti kantavaa proteesia revisiossa. Tietokonetomografia (TT) paljastaa tarkimmin osteolyysipesäkkeet ja niiden laajuuden (Barrack ja Burnett 2006, Ries ja Link 2012). Se on hyvä tutkimus myös epäiltäessä komponentin irtoamista (Berger ym. 1996). Metallireaktioita epäiltäessä MARS-magneettikuvaus (MARS-MK) voi olla hyödyllinen (Cooper ym. 2009, Anderson ym. 2011, Hart ym. 2012). Hematologinen perusstatus, vuotoparametrit ja infektioparametrit kuuluvat aina revisiota edeltäviin tutkimuksiin. Kaikukuvaus voi paljastaa lonkan nesteilyn ja mahdollisen pseudotuumorin. Kaikukuvausohjattu koepuudutus nivelen sisälle voi auttaa epäselvän kivun diagnostiikassa. Iliopsoas-jänteen puuduttaminen kaikukuvausohjatus- Kuva 19. Metalli-metalliliukupintaisen lonkan tekonivelen MARS-magneettikuvassa on todettavissa poikkeavaa nesteilyä lonkkanivelessä ja Hart 2a-tyypin ohutseinäinen pseudotuumori. ti voi olla diagnostinen iliopsoaksen tendiniittiä epäiltäessä. Tekonivelinfektion mahdollisuus on aina pyrittävä poissulkemaan. Kroonisessa infektiossa lasko ja CRP-pitoisuus yksittäisinä arvoina eivät ole luotettavia. Vahvasti diagnostisena pidetään näiden yhdistelmää, CRP-pitoisuutta yli10 mg/l ja laskoa yli 30 mm/h (Spangehl MJ ym. 1999). Punktionäytteen otto on tärkeä osa infektion poissulkua. Ennen bakteeriviljelynäytteen ottoa potilaan tulisi olla vähintään neljä viikkoa ilman mikrobilääkehoitoa (Barrack ja Burnett 2006). Bakteeriviljelynäytteen lisäksi on herkästi tehtävä bakteeriperäinen PCR-tutkimus (polymeraasiketjureaktio). Luustokartan käyttöä siten, että valkosolut on leimattu, voidaan lisäinformaation saamiseksi harkita infektiota epäiltäessä. Toistuvien luksaatioiden tavallisin syy on kupin virheasento. Usein virheasento on tunnistettavissa tavallisista lantion natiivikuvista. Mikäli kupin etu- ja takareuna projisoituvat AP-kuvassa päällekkäin (säteet symfyysiin kohdistettuna), on kupin anteversio noin 6°. Luksaatiota reponoidessa voidaan tehdä läpivalaisututkimus kupin anteversion mittaamiseksi ja dokumentoitavaksi mahdollista revisiopäätöstä ajatellen. Kun Ckaari käännetään asentoon, jossa kupin etu- ja takareuna projisoituvat päällekkäin, ilmaisee kaaresta luettavissa oleva kääntökulma antever- sion (tai retroversion) asteen. Repositiotilanteessa siis tutkitaan ja dokumentoidaan, missä asennossa proteesi altistuu luksaatiolle ja mitataan kupin anteversiokulma. Varren virheasento voi aiheuttaa kipua tai altistaa luksaatioille. Liiallinen anteversio venyttää ja kuormittaa keskimmäistä ja pientä pakaralihasta (m. gluteus medius ja minimus) ja aiheuttaa kipua. Varren retroversio altistaa luksaatioille. Natiivikuvat voivat olla viitteellisiä, mutta vain TT:llä varren kiertovirheasento voidaan varmistaa. TT:ssä verrataan proteesin anteversiota terveen lonkan anteversioon ja suhteessa polven takakondyylin tasoon. Trendelenburg-positiivisilla potilailla mahdollinen ylemmän pakarahermon (n. gluteus superior) vaurio tulee poissulkea ENMG:llä. Revisioleikkauksissa on aina systemaattisesti dokumentoitava kaikki löydökset leikkaustilanteessa arvioituna: synoviittireaktion laajuus, mahdollinen metalloosi, muovi- tai metalligranuloomien koko ja sijainti, tekonivelkomponenttien kiinnittyminen, kupin asemointi, varren versio, lihasten kiinnitys ja kunto, eristysaineen kiinnitys ja kulumat, kartioliitoksen kunto ja iskiashermon kulku. Stabiliteettitestaukset taka- ja etusuuntaan dokumentoidaan. Bakteeriviljelynäytteitä on revisioleikkauksessa syytä ottaa aina vähintään neljä, epäselvissä tilanteissa myös PCR-näyte. 71 Suositus Ennen revisioleikkaukseen ryhtymistä tulee selvittää leikkauksen todennäköisin syy. ”Eksploraatio ja tarvittavat toimenpiteet” ei ole hyväksyttävä leikkaussuunnitelma ilman selkeitä perusteluita. Infektion mahdollisuus tulee pyrkiä poissulkemaan. Epäselvissä tapauksissa tulee harkita TT:tä osteolyysin laajuuden, asentovir- heiden tai epäselvän komponentin irtoamisen varmistamiseksi. MARS-MK kuuluu perustutkimuksiin metallireaktiota epäiltäessä, mutta voi olla hyödyllinen muissakin tilanteissa, kun epäillään pehmytkudoskomplikaatioita. Nivelenulkoiset, erityisesti selkäperäiset syyt tulee poissulkea. Kaikki leikkauslöydökset tulee systemaattisesti dokumentoida. Kirjallisuutta Anderson H, Toms AP, Cahir JG, Goodwin RW, Wimhurst J, Nolan JF. Grading the severity of soft tissue changes associated with metal-on-metal hip replacements: reliability of an MR grading system. Skeletat Radiol 2011;40:303–7. Barrack RL, Burnett RS. Preoperative planning for revision total hip arthroplasty. Instr Course Lect 2006;55:233–44. Berger R, Fletcher F, Donaldson T, Wasielewski R, Peteron M, Rubash H. Dynamic test to diagnose loose uncemented femoral total hip components. Clin Orthop 1996;330:115–23. Cooper HJ, Ranawat AS, Potter HG, Foo LF, Jawetz ST, Ranawat CS. Magnetic resonance imaging in the diagnosis and management of hip pain after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2009;24:661–7. 72 Hart AJ, Satchithananda K, Liddle AD, ym. Pseudotumors in association with well-functioning metal-on-metal hip prostheses. J Bone Joint Surg Am 2012;94:317–25. Ries MD, Link TM. Monitoring and risk of progression of osteolysis after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2012;94:2097–105. Spangehl MJ, Masri BA, O’Connell JX, Duncan CP. Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1999;81:672–83. Avaukset polven tekonivelkirurgiassa Polven tekonivelkirurgiassa kultaisena standardina pidetään mediaalista parapatellaarista avausta. Se tarjoaa hyvän pääsyn ja näkyvyyden polviniveleen. Ihoavaus tulisi tehdä verenkierto huomioiden mahdollisimman keskelle tai hieman mediaalisesti. Alla olevan kudoksen preparointia tulisi välttää. Faskia-avaus tehdään sääriluun kyhmyn (tuberositas tibiae) mediaalipuolelta nelipäisen reisilihaksen mediaaliseen kolmannekseen kiertämällä patella mediaalisesti (Insall 1971). Mediaalisemmat avaukset kehitettiin patellan verenkierron ja ojentajalihasten muodostaman järjestelmän säilyttämiseksi. Midvastus-avaus kääntyy patellan yläreunan tasolta sisemmän reisilihaksen (m. vastus medialis) säikeiden suuntaan (Engh ja Parks 1998) ja subvastus-avaus kiertää sisemmän reisilihaksen kokonaan mediaalipuolelta (Hoffman ym. 1991). Kadaveritutkimuksissa on osoitettu, että mediaalinen parapatellaarinen avaus on turvallinen myös patellan verenkierron säilyttämisen suhteen (Lazaron ym. 2014). Mediaalisemmat avaukset eivät eroa kivun tai liikkeen osalta mediaalisesta parapatellaarisesta avauksesta (Engh ym. 1997, Engh ja Parks 1998, Keating ym. 1999, White ym. 1999, Bläthis ym. 2005). Midvastus-avauksen jälkeen on raportoitu vähemmän patellan lateraalikapselin halkaisutoimenpiteitä (lateral release) (Engh ym. 1997, Engh ja Parks 1998, White ym. 1999, Maestro ym. 2000). Eräässä tutkimuksessa midvastus-avauksen jälkeen todettiin muutoksia ENMG:ssä, mutta nämä hävisivät viiden vuoden seurannassa (Parentis ym. 1999). Verrattaessa subvastus-avausta parapatellaariseen avaukseen on todettu, että polven ojennusvoima ja koukistus palaavat alkuvaiheessa nopeammin subvastus-avausta käytettäessä. Ero ei ole kuitenkaan pysyvä, ja nämä muuttujat palaavat parapatellaarisen avauksen tasolle 6–12 viikon kuluessa. Subvastus-avauksen yhteydessä on myös raportoitu vähemmän ”lateral release”-toimenpiteitä (Hofmann ym. 1991, Cila ym. 2002, Hanssen 2002, Weinhardt ym. 2004, Bridgman ym. 2009, Curtin ym. 2014). Mini-invasiivisten polven tekonivelavausten suosio lisääntyi osatekonivelleikkausten yleistymisen myötä, ja niiden käyttöä laajennettiin myös kokotekonivelleikkauksiin (Parentis ym. 1999, Laskin 2004, Scuderi ym. 2004, Boerger ym. 2005, Aglietti ym. 2006). Mini-invasiivisten leikkausten tuloksista tavanomaisiin avauksiin Kuva 20. Polven mediaalinen parapatellaarinen avaus. Avauslinja patellan ja patellajänteen mediaalipuolelle on piirretty kuvaan (A). Viiltoa jatketaan Quadriceps-lihaksen jänteeseen proksimaalisesti (B). Avaus on leikkauksen lopuksi suljettu sulavin ompelein (C). 73 verrattuna on tehty vain vähän satunnaistettuja prospektiivisia tutkimuksia. Aikaisemmin on julkaistu mini-invasiivisiin avauksiin liittyvän parempia tuloksia polven liikkeen ja vuodon määrän suhteen, mutta nykyisten tutkimusten valossa eroa ei ole voitu todentaa (Kolisek ym. 2007, Nestor ym. 2010, Dayton ym. 2013, Curtin ym. 2014, Heekin ym. 2014, Nutton ym. 2014). Mini-invasiivisiin avauksiin liittyy suurempi kirurgisten komplikaatioiden riski ja leikkausajan pidentyminen (Boerger ym. 2005, Karachalios ym. 2008, Gandhi ym. 2011, Smith ym. 2012. Liu ym.2013). Aiemmat polven leikkausarvet lisäävät haavakomplikaatioiden riskiä. Poikittainen arpi voidaan ylittää kohtisuoraan. Pitkittäisiä arpia tulisi käyttää uudestaan, ja lateraalisinta tai viimeksi käytettyä avausta suositellaan (Manifold ym. 2000). Kahden pitkittäisen avauksen keskinäisen välimatkan tulisi olla vähintään puolet avauksen pituudesta. Vaikeissa tilanteissa lihaskielekkeitä voidaan käyttää sekä ennen tekonivelleikkausta että sen yhteydessä. Suositus Suositeltavat avaukset ovat mediaalinen parapatellaarinen suorasta ihoavauksesta sekä mid- ja subvastus-avaukset kirurgin kokemuksen mukaan. Lateraalista avausta voidaan käyttää erityistilanteissa. Mini-invasiivisiin avauksiin liittyvän kyseenalaisen hyödyn sekä suurentuneen komplikaatioriskin vuoksi niiden käyttöä ei voida suositella. Kirjallisuutta Aglietti P, Baldini A, Sensi L. Quadriceps-sparing versus mini-subvastus approach in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2006;452:106–11. Boerger TO, Aglietti P, Mondanelli N, Sensi L. Mini-subvastus versus medial parapatellar approach in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2005;440:82–7. Bridgman SA, Walley G, MacKenzie G, Clement D, Griffiths D, Maffulli N. Subvastus approach is more effective than medial parapatellar approach in primary total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Knee 2009;16:216–22. Bäthis H, Perlick L, Blum C, Lüring C, Perlick C, Grifka J. Midvastus approach in total knee arthrop¬lasty: a randomized, double-blinded study on early rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13:545–50. Cila E, Güzel V, Ozalay M, Tan J, Simşek SA, Kanatli U, Oztürk A. Subvastus versus medial parapatellar approach in total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2002;122:65–8. Curtin B, Yakkanti M, Malkani A. Postoperative pain and contracture following total knee arthroplasty comparing parapatellar and subvastus approaches. J Arthroplasty 2014;29:33–6. Dayton MR, Bade MJ, Muratore T, Shulman BC, Kohrt WM, Stevens-Lapsley JE. Minimally invasive total knee arthroplasty: surgical implications for recovery. J Knee Surg 2013;26:195–201. Engh GA, Holt BT, Parks NL. A midvastus muscle-splitting approach for total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1997;12:322–31. Engh GA, Parks NL. Surgical technique of the midvastus arthrotomy. Clin Orthop Relat Res 1998;352:270–4. 74 Gandhi R, Smith H, Lefaivre KA, Davey JR, Mahomed NN. Complications after minimally invasive total knee arthroplasty as compared with traditional incision techniques: a meta-analysis. J Arthroplasty 2011;26:29– 35. Hanssen AD. The subvastus approach for total knee arthroplasty resulted in better short-term outcomes than did the parapatellar approach. J Bone Joint Surg Am 2002;84:325. Heekin RD, Fokin AA. Mini-midvastus versus minimedial parapatellar approach for minimally invasive total knee arthroplasty: outcomes pendulum is at equilibrium. J Arthroplasty 2014;29:339–42. Hofmann AA, Plaster RL, Murdock LE. Subvastus (Southern) approach for primary total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1991;269:70–7. Insall JA. Midline approach to the knee. J Bone Joint Surg Am 1971;53:1584–6. Karachalios T, Giotikas D, Roidis N, Poultsides L, Bargiotas K, Malizos KN. Total knee replacement performed with either a mini-midvastus or a standard approach: a prospective randomised clinical and radiological trial. J Bone Joint Surg Br 2008;90:584–91. Keating EM, Faris PM, Meding JB, Ritter MA. Comparison of the midvastus muscle-spitting approach with the median parapatellar approach in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1999;14:29–32. Laskin RS, Beksac B, Phongjunakorn A, Pittors K, Davis J, Shim JC, Pavlov H, Petersen M. Minimally invasive total knee replacement through a mini-midvastus incision. Clin Orthop Relat Res 2004;428:74–81. Lazaro LE, Cross MB, Lorich DG. Vascular anatomy of the patella: implications for total knee arthroplasty surgical approaches. Knee 2014;21:655–60. Liu HW, Gu WD, Xu NW, Sun JY. Surgical approaches in total knee arthroplasty: a meta-analysis comparing the midvastus and subvastus to the medial peripatellar approach. J Arthroplasty 2014;29:2298–304. Maestro A, Suarez MA, Rodriguez L, Guerra C, Murcia A. The midvastus surgical approach in total knee arthroplasty. Int Orthop 2000;24:104–7. Manifold SG, Cushner FD, Craig-Scott S, Scott WN. Long-term results of total knee arthroplasty after the use of soft tissue expanders. Clin Orthop Relat Res 2000;380:133–9. Nestor BJ, Toulson CE, Backus SI, Lyman SL, Foote KL, Windsor RE. Mini-midvastus vs standard medial parapatellar approach: a prospective, randomized, double-blinded study in patients undergoing bilateral total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2010;25(6 Suppl):5–11. Nutton RW, Wade FA, Coutts FJ, van der Linden ML. Short term recovery of function following total knee arthroplasty: a randomised study of the medial parapatellar and midvastus approaches. Arthritis 2014;2014:173857. doi: 10.1155/2014/173857. Parentis MA, Rumi MN, Deol GS, Kothari M, Parrish WM, Pellegrini VD Jr. A Comparison of the vastus split¬ting and median parapatellar approaches in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1999;367:107–16. Scuderi GR, Tenholder M, Capeci C. Surgical approaches in mini-incision total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2004;428:61–7. Smith TO, King JJ, Hing CB. A meta-analysis of randomised controlled trials comparing the clinical and radiological outcomes following minimally invasive to conventional exposure for total knee arthroplasty. Knee 2012;19:1–7. Weinhardt C, Barisic M, Bergmann EG, Heller KD. Early results of subvastus versus median parapatellar approach in primary total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:401–3. White RE Jr, Allman JK, Trauger JA, Dales BH. Clinical comparison of the midvastus and medial parapatellar surgical aproaches. Clin Orthop Relat Res 1999;367:117–2. 75 Designed for life *A technology from smith&nep smith&nephew Unmatched performance VERILAST Technology from Smith & Nephew is an unrivaled bearing couple using OXINIUM™ alloy on highly cross-linked polyethylene, which allows it to provide superior results to traditional implant options. In both in-vitro testing and in registry data, VERILAST Technology has demonstrated it can restore patients to their active lifestyles and provide superior long-term performance.1,2 For more information about VERILAST Technology visit: madetoverilast.com 1 2 R. Papannagari, G. Hines, J. Sprague and M. Morrison, “Long-term wear performance of an advanced bearing knee technology,” ISTA, Dubai, UAE, Oct 6-9, 2010. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry Annual report. Adelaide: AOA; 2012. Smith & Nephew, Inc. www.smith-nephew.com ™Trademark of Smith & Nephew. Reg. US Pat. & TM Off. ©2013 Smith & Nephew. All rights reserved. 76 Verityhjiön käyttö polven tekonivelleikkauksissa Polven tekonivelleikkaus voidaan suorittaa ilman verityhjiötä tai sen kanssa. Verityhjiötä käytettäessä leikkausalue on siisti ja kuiva, näkyvyys paranee ja rakenteet erottuvat selvemmin. On myös esitetty, että leikkausaika lyhenisi ja kokonaisverenvuoto vähenisi (Vandenbussche ym. 2002, Fukuda ym. 2007). Lisäksi uskotaan, että sementtikiinnitteisen proteesin pitkäaikaispysyvyys paranee sementin penetroituessa paremmin kuivaan ja puhdistettuun luupintaan (Norton ja Eyres 2000). Verityhjiön käytön haittoja ovat hermo- ja verisuonivauriot. Verityhjiötä käytettäessä lihasvaurion on esitetty olevan suurempi (Palmer ja Graham 1994), laskimoiden tromboembolisten komplikaatioiden lisääntyvän (Nishiguchi ym. 2005), reisikipua esiintyvän enemmän (Worland ym. 1997) ja patellofemoraalisen nivelen toiminnan perioperatiivisen arvioinnin vaikeutuvan. Ilman verityhjiötä suoritetulla polven tekonivelleikkauksella on todettu parempia toiminnallisia tuloksia ja vähäisempää kipua varhaisessa leikkauksenjälkeisessä vaiheessa (Ejaz ym. 2014, Ledin ym. 2012). Verityhjiön käyttö ei vähennä kokonaisvuodon määrää eikä leikkausaikaa (Abdel-Salam ja Eyres 1995, Jarolem ym. 1995, Vandenbussche ym. 2002). Verityhjiön vaikutuksesta tromboembolisiin komplikaatioihin on vähän tutkimustietoa. Verityhjiön päästämisen aikana ja sen jälkeen on todettu ruokatorven kaikututkimuksessa tromboosimuutoksia sydämessä (Wauke ym. 2002). On kuitenkin osoitettu, että tyhjiön käyttö ei lisää kliinisen tukoksen riskiä (Fukuda ym. 2007). Nykytietämyksen mukaan verityhjiö ei ole merkittävä tekijä laskimoveritukosten synnyssä. Verityhjiössä tehdyn polvileikkauksen jälkeen havaittiin 70 %:lla potilaista ENMG-muutoksia leikatussa alaraajassa. Muutokset palautuivat ennalleen puolen vuoden seurannassa, eikä ilmiöllä ollut kliinistä merkitystä (Weingarden ym. 1979). Peroneuspareesin ilmaantuvuus polviproteesileikkauksen yhteydessä on noin 1 % (Rose ym. 1982). Verityhjiöaika tai -paine eivät näyttäisi olevan suorassa suhteessa peroneuspareesin ilmaantumiseen (Knutson 1983, Rose ym. 1982, Idusuyi ja Morrey 1996, Schinsky ym. 2001). Yhdessä tutkimuksessa yli kahden tunnin verityhjiöaika lisäsi kuitenkin riskiä (Horlocker ym. 1994). Tyhjiöpaineen optimaalinen määrä riippuu potilaan iästä ja verenpaineesta. Yleinen suositus on 100–150 mmHg yli systolisen verenpaineen (Estersohn ja Sourifman 1982, Worland ym. 1997). Yli 300 mmHg:n tyhjiöpaineeseen ei yleensä ole tarvetta. Leikkauksenjälkeinen reisikipu on merkitsevästi kovempaa, jos tyhjiöpaine on 350 mmHg, kuin jos se on 100 mmHg + systolinen verenpaine (Worland ym. 1997). Polven artrotomialla hoidetuista 62 %:lla havaittiin EMG-muutoksia nelipäisessä reisilihaksessa. Toipuminen oli nopeampaa, kun tyhjiöaika oli lyhyt. Kaikki EMGmuutokset palautuivat ennalleen (Saunders 1979). Turvallinen verityhjiöaika vaihtelee potilaan iän ja alaraajan verisuonistatuksen mukaan. Käytännössä kaksi tuntia on turvallinen aika hermoja lihasvauriotutkimuksien perusteella (Chiu ym. 1976, Sapega ym. 1985). Mikäli verityhjiöaika selvästi ylittää kaksi tuntia, tulee tyhjiö päästää ja pitää vähintään viiden minuutin tauko ennen tyhjiön uudelleen laittamista (Sapega ym. 1985). Jos potilaalla on lievä krooninen alaraajaiskemia, voidaan verityhjiötä vielä käyttää (DeLaurentis ym. 1992). Vaikea iskemia tulee kuitenkin hoitaa ennen tekonivelleikkausta. Mikäli potilaalle on tehty femoropopliteaalinen verisuoniohitus proteesilla, ei tyhjiötä tulisi käyttää (DeLaurentis ym. 1992). Verisuonivauriot ovat polviproteesileikkauksen yhteydessä harvinaisia. Verityhjiön käyttöön liittyvistä verisuonikomplikaatioista on julkaistu vain tapausselostuksia (Hagan ja Kaufman 1990). Meta-analyysin perusteella verityhjiön päästäminen ennen sulkua voi vähentää komplikaatioiden määrää mutta sillä ei ole vaikutusta kokonaisverenvuodon määrään (Zhang ym. 2014). 77 Suositus Kun verityhjiöpaine on alhainen (100–150 mmHg yli systolisen verenpaineen) ja verityhjiöaika lyhyt (alle kaksi tuntia), on verityhjiön käyttö polven tekonivelleikkauksissa turvallista. Yli 300 mmHg:n tyhjiöpaineeseen ei yleensä ole tarvetta. Vakavia hermo- ja verisuonivaurioita verityhjiön käyttöön liittyy harvoin, mutta riski tulisi tunnistaa etukäteen. Mikäli potilaalle on tehty femoropopliteaalinen verisuoniohitus proteesilla, ei tyhjiötä tulisi käyttää. Kirjallisuutta Abdel-Salam A, Eyres KS. Effects of tourniquet during total knee arthroplasty. A prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br 1995;77:250–3. Calligaro KD, Dougherty MJ, Ryan S, Booth RE. Acute arterial complications associated with total hip and knee arthroplasty. J Vasc Surg 2003;38:1170–7. Chiu D, Wang HH, Blumenthal MR. Creatine phosphokinase release as a measure of tourniquet effect on skeletal muscle. Arch Surg 1976;111:71–4. DeLaurentis DA, Levitsky KA, Booth RE, Rothman RH, Calligaro KD, Raviola CA, Savarese RP. Arterial and ischemic aspects of total knee arthroplasty. Am J Surg 1992;164:237–40. Ejaz A, Laursen AC, Kappel A, Laursen MB, Jakobsen T, Rasmussen S, Nielsen PT. Faster recovery without the use of a tourniquet in total knee arthroplasty. Acta Orthop 2014;85:422–6. Estersohn HS, Sourifman HA. The minimum effective midthigh tourniquet pressure. J Foot Surg 1982;21:281–4. Fukuda A, Hasegawa M, Kato K, Shi D, Sudo A, Uchida A. Effect of tourniquet application on deep vein thrombosis after total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:671–5. Hagan PF, Kaufman EE. Vascular complication of knee arthroplasty under tourniquet. A case report. Clin Orthop Relat Res 1990;257:159–61. Horlocker TT, Cabanela ME, Wedel DJ. Does post-operative epidural analgesia increase the risk of peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty? Anesth Analg 1994;79:495–500. Idusuyi OB, Morrey BF. Peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty: assessment of predisposing and prognostic factors. J Bone Joint Surg Am 1990;78:177–84. Jarolem KL, Scott DF, Jaffe WL, Stein KS, Jaffe FF, Atik T. A comparison of blood loss and transfusion requirements in total knee arthroplasty with and without arterial tourniquet. Am J Orthop 1995;24:906–9. Ledin H, Aspenberg P, Good L. Tourniquet use in total knee replacement does not improve fixation, but appears to reduce final range of motion . Acta Orthop 2012;83:499–503. Knutson K, Leden I, Sturfelt G, Rosen I, Lidgren L. Nerve palsy after knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1983;12:201–5. 78 Nishiguchi M, Takamura N, Abe Y, Kono M, Shindo H, Aoyagi K. Pilot study on the use of tourniquet: a risk factor for pulmonary thromboembolism after total knee arthroplasty? Thromb Res 2005;115:271–6. Norton MR, Eyres KS. Irrigation and suction technique to ensure reliable cement penetration for total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2000; 15: 468–74. Palmer SH, Graham G. Tourniquet-induced rhabdomyolysis after total knee replacement. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 416–7. Zhang W, Liu A, Hu D, Tan Y, Al-Aidaros M, Pan Z. Effects of the timing of tourniquet release in cemented total knee arthroplasty: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res 2014;9:125. Rose HA, Hood RW, Otis JC, Ranawat CS, Insall JN. Peroneal-nerve palsy following total knee arthroplasty. A review of The Hospital for Special Surgery experience. J Bone Joint Surg Am 1982;64:347–51. Sapega AA, Heppenstall RB, Chance B, Park YS, Sokolow D. Optimizing tourniquet application and release times in extremity surgery. A biochemical and ultrastructural study. J Bone Joint Surg Am 1985;67:303–14. Saunders KC, Louis DL, Weingarden SI, Waylonis GW. Effect of tourniquet time on postoperative quadriceps function. Clin Orthop Relat Res 1979;143:194–9. Schinsky MF, Macaulay W, Parks ML, Kiernan H, Nercessian OA. Nerve injury after primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2001;16:1048–54. Vandenbussche E, Duranthon LD, Couturier M, Pidhorz L, Augereau B. The effect of tourniquet use in total knee arthroplasty. Int Orthop 2002;26:306–9. Wauke K, Nagashima M, Kato N, Ogawa R, Yoshino S. Comparative study between thromboembolism and total knee arthroplasty with or without tourniquet in rheumatoid arthritis patients. Arch Orthop Trauma Surg 2002;122:442–6. Weingarden SI, Louis DL, Waylonis GW. Electromyographic changes in postmeniscectomy patients: role of the pneumatic tourniquet. JAMA 1979;241:1248. Worland RL, Arredondo J, Angles F, Lopez-Jimenez F, Jessup DE. Thigh pain following tourniquet application in simultaneous bilateral total knee replacement arthroplasty. J Arthroplasty 1997;12:848–52. Polven tekonivelen valinta Sementtikiinnitys on polven tekonivelen kiinnittämisen kultainen standardi. Polven tekonivelen historiassa on ollut ajanjaksoja, jolloin ilman sementtiä kiinnitettävät mallit olivat yleisiä, mutta suurin osa näistä malleista on jo poistunut markkinoilta huonojen tai jopa katastrofaalisten tuloksien vuoksi. Mallien epäonnistumiset johtuivat varsin usein muista syistä kuin varsinaisen kiinnitysmenetelmien heikkouksista (muun muassa metalbacked patella). Uudempien sementittömien tekonivelmallien tulee olla vähintään yhtä hyviä tuloksiltaan kuin sementtikiinnitteisten, jotta niiden käyttöönottoa voidaan perustella. Suomen ja Ruotsin endoproteesirekisterin perusteella polven sementittömän tekonivelen revisioriski on 1,5–1,8 kertainen sementilliseen verrattuna. Suomen endoproteesirekisterin mukaan alle 60-vuotiaiden ikäryhmässä revisioriski sementittömillä on 4,2-kertainen sementillisiin verrattuna (The Swedish Knee Arthroplasty Register, Annual Report 2008, Leskinen, julkaisematon havainto). Norjan vastaavassa endoproteesirekisteriselvityksessä ryhmien välillä ei ole todettu tilastollisesti merkitseviä eroja (Furnes ym. 2002). Erään meta-analyysin mukaan sementittömien nivelten yhdistetty uusintaleikkausriski on ollut 4,2-kertainen (2,7–6,5) eli suurempi kuin sementillisten. Vertailtaessa Knee Societyn pisteytystä ryhmien välillä, tilastollisesti merkittävää eroa ei saatu (Gandhi ym. 2009). Kahdessa muussa meta-analyysissä ei todettu eroja sementillisten ja sementittömien tekonivelmallien välillä (Mont ym. 2014, Wang ym. 2014). Cochrane-analyysissä todettiin riski aseptiseen irtoamiseen kaksinkertaiseksi sementittömässä ryhmässä, mutta toi- minnallisessa lopputuloksessa tai elämänlaatukyselyissä ei havaittu eroja (Cochrane katsaus 2012). Ruotsin endoproteesirekisterissä on todettu sementittömän tibiakomponentin toimineen verrokkeja paremmin, mutta kyseessä on ollut varsin pieni implanttimäärä ja vain yhden valmistajan sementitön komponentti (The Swedish Knee Arthroplasty Register 2014). Englannin, Walesin ja Pohjois-Irlannin endoproteesirekisterissä ei ole havaittu merkittäviä eroja sementillisten, sementittömien ja hybridiratkaisujen välillä, joskin sementillinen CR-malli lukitulla muovilla on menestynyt parhaiten (National Joint Registry for England, Wales and Northern Ireland 2014). Australian endoproteesirekisterissä ei ole havaittu merkittäviä eroja kiinnitysmenetelmien välillä. Leikkauksenjälkeisen verenvuodon määrässä on todettu tilastollisesti merkittävä ero sementtikiinnitteisten nivelten hyväksi verrattuna sementittömiin tai hybridiin, jossa femurkomponentti on ollut sementitön (Proteous ym. 2003). Sementittömissä tibiakomponentissa (tantaali) on suomalaisessa aineistossa yhdessä keskuksessa todettu enemmän leikkauksenjälkeisiä infektioita kuin sementtikiinnitteisissä (1,87 % vs 0,69 %), mutta vastaavaa ilmiötä ei ole esiintynyt endoproteesirekisterin aineistossa (Jämsen 2009). Suositus Polven sementillinen tekonivel on edelleen kultainen standardi tekonivelkirurgiassa. Ilman sementtiä kiinnittyvät tekonivelet ovat menestyneet hyvin seurannassa mutta eivät ole tuloksiltaan kuitenkaan sementillisiä parempia, joten niiden laajamittaista käyttöönottoa ei voida suositella. Kirjallisuutta Australian National Joint Replacement Registry. Hip and Knee Arthroplasty. Annual Report 2014.aoanjrr. dmac.adelaide.edu.au/annual-reports-2014. Gandhi R, Tsvetkov D, Davey JR, Mahomed NN. Survival and clinical function of cemented and uncemented proshesis in total knee replacement. A Meta Analysis. J Bone Join Surg Br 2009;91:889–95. Furnes O, Espehaug B, Lie SA, Vollset SE, Engesaeter LB, Havelin LI. Early failures among 7,174 primary total knee replacements. A follow up study from the Norvegian Arthroplasty Register 1994–2000. Acta Orthop Scand 2002;73:117–129. Jämsen E. Epidemiology of Infected Knee Replacement. Acta Universitatis Tamperensis; 1386, Tampere University Press, Tampere 2009. 79 Mont MA, Pivec R, Issa K, Kapadia BH, Maheshwari A, Harwin SF. Long-term implant survivorship of cementless total knee arthroplasty: a systematic review of the literature and meta-analysis. J Knee Surg 2014;27:369–76. Nakama GY, Peccin MS, Almeida GJM, Lira Neto Ode A, Queiroz AA, Navarro RD. Cemented, cementless or hybrid fixation options in total knee arthroplasty for osteoarthritis and other non-traumatic diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;10:CD006193. National Joint Registry for England and Wales. National Joint Registry. 11th Annual Report2014. njrcentre.org.uk/njrcentre/Portals/0/Documents/England/Reports/11th_annual_report/NJR%2011th%20 Annual%20Report%202014.pdf 80 Proteous AJ, Bartlett RJ. Post-operative drainage after cemented, hybrid and uncemented total knee replacement. Knee 2003;10:371–4. SKAR. Swedish knee arthroplasty register. annual yearbook 2014. http://www.myknee.se/pdf/117_ SKAR_2013_Engl_1.0.pdf Wang H, Lou H, Zhang H, Jiang J, Liu H. Similar survival between uncemented and cemented fixation prostheses in total knee arthroplasty: a meta-analysis and systematic comparative analysis using registers. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc 2014;22:3191–7. Hall Powered Instruments System ® A flexible, adaptive system of proven dependability and performance history for small bone, large bone, trauma, and sports medicine procedures. Dependable Power LARGE BONE SMALL BONE SPECIALTY RECIPROCATING SAW SAW ATTACHMENT M-CLASS ® BLADES ©2014 ConMed Corporation, M2014358, 05/14 1 2 3 BUR GUARD ConMed Finland Oy Kutojantie 7, 5krs Fi-02630 Espoo Phone +358 9 42475500 Fax +358 9 42475599 www.ConMed.com 81 Polven tekonivelen komponenttien asento Alaraajan suora mekaaninen akseli ja komponenttien oikea asento luovat edellytykset sille, että 1) polven tekonivel on stabiili koko liikeradan ajan, 2) se toimii hyvin ja 3) sen pitkäaikaisennuste on hyvä. Kirjallisuudessa yleisesti hyvänä tuloksena pidetään enintään ± 3°:n poikkeamaa suorasta mekaanisesta akselista (Lotke ja Ecker 1977, Insall ym. 1979, Ritter ym. 1994). Frontaalitasossa femur- ja tibiakomponenttien tulee olla kohtisuorassa alaraajan mekaanista akselia vastaan. Kuvantamisen virhelähteiden vuoksi hyväksyttävän asennon poikkeamana pidetään ± 5°:tta. Polven tekonivelleikkauksessa femurkomponentin rotaation tulee olla transepikondylaarisen akselin (TEA) mukainen (Berger ym. 1993). Tämä akseli on kohtisuorassa polven AP-akselia, niin sanottua Whitesiden linjaa (WSL) vastaan (Whiteside ja Arima 1995) ja keskimäärin noin 3°:n uloskierrossa verrattuna takakondyylien linjaan (PCL) (Victor 2009). Tästä voi olla huomattavia poikkeuksia esimerkiksi valguspolvessa, murtuman tai aseptisen luunekroosin jälkeen. Myös balansoitua gap-tekniikkaa on kuvattu käytettävän (Yau ym. 2007). Kaikkiin manuaalisiin menetelmiin liittyy virhelähteitä. Tarkka TEA onkin määritettävissä vain kuvantamistutkimuksilla, kuten tietokonetomografialla (TT) tai magneettikuvauksella (MK). Onkin suositeltavaa käyttää rutiinimaisesti kahta tai useampaa menetelmää rotaation määrityksessä leikkaustilanteessa. Yli 10°:n poikkeamat komponentin rotaatiossa ovat selvästi haitallisia (Berger ym. 1993). Tibiakomponenttia varten sahatun nivelpinnassa tulee olla 0–7°:n takakallistus vertikaalitasossa. Takakallistuksen määrä riippuu käytetystä tekonivelestä. Tibiakomponenttia ei tule asentaa kallistumaan eteenpäin (anteriorinen slope). Tibiakomponentin rotaatio on kohtisuorassa tibian AP-akselia vastaan ja noin 6°:n uloskierrossa tibian takakondyylilinjaan nähden (Cobb ym. 2008). Kuva 21. Oikean alaraajan pitkä kuormituskuva preja postoperatiivisesti. Polvinivelen lateraalinen artroosi ja valgus-virheasento on korjattu tekonivelleikkauksella. 82 Whitesiden linja Transepikondylaarinen akseli Posteriorinen kondylilinja Kuva 22. Polven anatomiset maamerkit tekonivelleikkauksessa. Kuva 23. Polviproteesikomponenttien optimiasennot. Etukuvassa molemmat komponentit ovat sopivan kokoiset ja tibiakomponentin köli suuntautuu tibian pituusakselin suuntaisesti kohti TC-nivelen keskipistettä. Sivukuvassa nähdään tibiakomponentissa sopiva takakallistus, femurkomponentin koko on ideaalinen ja komponentti suuntautuu femurin pituusakselin suuntaisesti. Lisäksi femurkomponentti on anteriorisesti sopivalla syvyydellä eikä se näin aiheuta ylimääräistä painetta pinnoitettuun polvilumpioon. Keskellä olevasta pitkästä akselikuvasta nähdään, että mekaaninen akseli kulkee polvinivelen keskeltä, jolloin proteesin kuormitus on tasaista. 83 Patellakomponentti asetetaan kohtisuoraan resekoitua niveltasoa vastaan. Polvilumpiota ei saa ohentaa alle 12 mm:n paksuiseksi, mutta sen kokonaispaksuus ei saisi myöskään kohtuuttomasti lisääntyä pinnoittamisen myötä. Navigaatiolaitteesta ei ole osoitettu olevan merkitsevää hyötyä mekaanisen akselin tai komponenttien rotaation määrityksessä (Lützner ym. 2008). Suositus Mekaanisen akselin osalta tulee pyrkiä astelukuihin 0 ± 3°. Femurkomponentti tulisi asentaa transepikondylaarisen akselin suuntaisesti. Liiallista ekstensiota tai fleksiota sagittaalisuunnassa tulee välttää. Tibiakomponentin optimaalinen ulkorotaatio takakondyyleihin nähden on 6°. Tibian kallistus vaihtelee käytetyn instrumentaation mukaan. Etukallistusta tibiakomponentissa ei saa olla. Kirjallisuutta Berger R, Rubash H, Seel M. Determining the rotational alignment of the femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar axis. Clin Orthop Relat Res 1993;286:40–7. Cobb JP, Dixon H, Dandachli W, Iranpour F. The anatomical tibial axis. J Bone Joint Surg Br 2008;90:1032–8. Insall JI, Scott WN, Ranawat CS. The total condylar knee prosthesis: a report on two hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg Am 1979;61:173–80. Lotke P, Ecker M. Influence of position of prosthesis in total knee replacement. J Bone Joint Surg Am 1977; 59:77–9. Lützner J, Krummenauer F, Wolf C, Günther KP, Kirschner S. Computer-assisted and conventional total knee replacement. J Bone Joint Surg Br 2008;90:1039–44. 84 Ritter M, Herbst S, Keating E, Faris P, Meding J. Longterm survival analysis of a posterior cruciate-retaining total condylar total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1994;309:136–45. Victor J. Rotational alignement of the distal femur: A literature review. Orthop Traum Surg Res 2009;95:365– 72. Whiteside L. Arima J. The anteroposterior axis for femoral rotation alignment in valgus total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1995;321:168–72. Yau WP, Chiu KY, Tang WM. How precise is the determination of rotational alignment of the femoral prosthesis in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2007;22:1042–8. Polven osatekonivel Polven osatekonivelleikkauksen eduiksi kokotekonivelleikkaukseen verrattuna katsotaan nopeampi toipuminen, lyhyempi sairaalahoito, parempi liikelaajuus, parempi toiminnallinen tulos, vähäisemmät komplikaatiot ja leikkauksenjälkeiset kivut, vähäisempi verenvuoto sekä pienempi kuolleisuus (Price ym. 2004, Georgoulis ym. 2006, Griffin ym. 2007, Bolognesi ym. 2013, Wiik ym. 2013, Liddle ym. 2014). Potilaiden subjektiivisen tunteen polvestaan on osatekonivelleikkauksen jälkeen myös väitetty olevan yleensä parempi tai luonnollisempi kuin kokotekonivelleikkauksen. Arvioitaessa osatekonivelleikkauksen tuloksia on huomioitava kehittäjäklinikoiden mahdollinen vaikutus tutkimustuloksiin (Pabinger ym. 2013). Polven osatekonivelen uusintaleikkausriski on suurempi kuin kokotekonivelleikkauksen (Griffin ym. 2007). Suurentunut uusintaleikkausriski on havaittavissa erityisesti kansallisissa rekisteritutkimuksissa (Labek ym. 2011). Ruotsin endoproteesirekisterin mukaan osatekonivelleikkaukseen liittyy suurentunut 1,2-kertainen revisioriski verrattuna kokotekonivelleikkauksiin (Robertsson ym. 1999). Sementittömien implanttien uusintaleikkausriski aseptisen irtoamisen vuoksi vaikuttaa olevan pienempi lyhyessä seurannassa verrattuna sementillisiin implantteihin (Liddle ym. 2013, Hall ym. 2013, Lecuire ym. 2014). ”Mobile- bearing” ja ”fixed-bearing” -implanttien välillä ei ole todettu eroa tuloksissa (Epinette ym. 2012, Parratte ym. 2012). On esitetty, että valikoidussa potilasjoukossa osatekonivel olisi kustannustehokas vaihtoehto (Robertsson ym. 1999, Soohoo ym. 2006). Väestöpohjaisissa tutkimuksissa osatekonivelleikkausten kustannustehokkuus on kuitenkin kokotekonivelleikkauksia huonompi, koska implantin halvemman hinnan ja lyhyemmän sairaalahoidon edut eivät ole vastanneet lisääntyneestä uusintaleikkaustarpeesta syntyviä lisäkustannuksia (Koskinen ym. 2008). Suomessa kustannustehokkuutta on lisäksi heikentänyt viime vuosina osatekonivelmallien kalliimpi hinta kokotekonivelmalleihin verrattuna. Osatekonivelleikkaus vaatii hyvää perehtyneisyyttä potilasvalintaan ja leikkaustekniikkaan (Zermatten ja Munzinger 2012, Zhang ym. 2014). Jotta tulokset saataisiin kestoltaan ja kustannustehokkuudeltaan vastaamaan parhaiden erikoisklinikoiden tuloksia, tulisi leikkaukset keskittää sellaisiin yksiköihin ja asiaan perehtyneille ortopedeille, joille kertyy vähintään 20, mutta mielellään yli 40 osatekonivelleikkausta vuodessa (Robertsson ym. 2001, Koskinen ym. 2007, Badawy ym. 2014, Zambianchi ym. 2014). Myös suositelluista leikkausindikaatioista poikkeaminen johtaa Kuva 24. Polven osatekonivel pinnoittaa vain kuluneen polvikompartmentin. 85 heikompiin tuloksiin (Mercier ym. 2010, Niinimäki ym. 2011, Pandit ym. 2011, Yoshida ym. 2013). Polven lateraalipuolen osatekonivelleikkaus on vaativa toimenpide. Sen komplikaatioriski on suurempi ja potilastyytyväisyys voi olla huonompi verrattuna mediaalipuolen osatekoniveleen (Streit ym. 2012, Liebs and Herzberg 2013). Suositus Potilasvalinta on merkittävä tulokseen vaikuttava tekijä, ja leikkaukset tulisi keskittää vähintään 20 osatekonivelleikkausta vuodessa tekeville ortopedeille . Nivelrikon tulee olla anteromediaalinen, eturistisiteen toimiva ja varusvirheasennon tulisi olla korjattavissa. Nivelrikon tulisi olla koko rustopinnan läpäisevä, minkä tulisi näkyä kuormitetuissa seisten otetuissa kuvissa. Valgusvirheasentoiseen polveen osatekonivel soveltuu huonosti. Ikä- ja painorajoitusten merkitys on epäselvä. Leikkauspäätöstä tehtäessä tulee ottaa huomioon polven osatekonivelten suurempi uusintaleikkausriski mutta mahdollisesti parempi toiminnallinen tulos ja pienempi komplikaatioriski verrattuna kokotekoniveleen. Ei ole olemassa yhtään potilasryhmää, jolle tulisi ehdottomasti asentaa polven osatekonivel. Kirjallisuutta Badawy M, Espehaug B, Indrekvam K, Havelin LI, Furnes O. Higher revision risk for unicompartmental knee arthroplasty in low-volume hospitals. Acta Orthop 2014;85:342–7. Bolognesi MP, Greiner MA, Attarian DE, ym. Unicompartmental knee arthroplasty and total knee arthroplasty among medicare beneficiaries, 2000 to 2009. J Bone Joint Surg Am 2013;95:e174. Epinette JA, Brunschweiler B, Mertl P, Mole D, Cazenave A; French Society for Hip and Knee. Wear is not the main reason for failure: a multicentre study of 418 failed knees. Orthop Traumatol Surg Res 2012;98 (6 Suppl):S124–30 Georgoulis AD, Moraiti C, Ristanis S, Stergiou N. A novel approach to measure variability in the anterior cruciate ligament deficient knee during walking: the use of the approximate entropy in orthopaedics. J Clin Monit Comput 2006;20:11–8. Griffin T, Rowden N, Morgan D, Atkinson R, Woodruff P, Maddern G. Unicompartmental knee arthroplasty for the treatment of unicompartmental osteoarthritis: a systematic study. ANZ J Surg 2007;77:214–21. Hall MJ, Connell DA, Morris HG. Medium to long-term results of the UNIX uncemented unicompartmental knee replacement. Knee 2013;20:328–31. Koskinen E, Paavolainen P, Eskelinen A, Pulkkinen P, Remes V. Unicondylar knee replacement for primary osteoarthritis: a prospective follow-up study of 1,819 patients from the finnish arthroplasty register. Acta Orthop 2007;78:128–35. Koskinen E, Eskelinen A, Paavolainen P, Pulkkinen P, Remes V. Comparison of survival and cost effectiveness between unicondylar arthroplasty and total knee arthroplasty in patients with primary osteoarthritis: A follow-up study of 50,493 knee replacements from the finnish arthroplasty register. Acta Orthop 2008;79:499–507. 86 Labek G, Thaler M, Janda W, Agreiter M, Stockl B. Revision rates after total joint replacement: cumulative results from worldwide joint register datasets. J Bone Joint Surg Br 2011;93:293–7. Lecuire F, Berard JB, Martres S. Minimum 10-year follow-up results of ALPINA cementless hydroxyapatitecoated anatomic unicompartmental knee arthroplasty. Eur J Orthop Surg Traumatol 2014;24:385–94. Liddle AD, Pandit H, O'Brien S, ym. Cementless fixation in oxford unicompartmental knee replacement: a multicentre study of 1000 knees. Bone Joint J 2013; 95:181–7. Liddle AD, Judge A, Pandit H, Murray DW. Adverse outcomes after total and unicompartmental knee replacement in 101 330 matched patients: a study of data from the national joint registry for England and Wales. Lancet 2014;384:1437–45. Liebs TR, Herzberg W. Better quality of life after medial versus lateral unicondylar knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2013;471:2629–40. Mercier N, Wimsey S, Saragaglia D. Long-term clinical results of the oxford medial unicompartmental knee arthroplasty. Int Orthop 2010;34:1137–43. Niinimaki TT, Murray DW, Partanen J, Pajala A, Leppilahti JI. Unicompartmental knee arthroplasties implanted for osteoarthritis with partial loss of joint space have high re-operation rates. Knee 2011;18:432–5. Pabinger C, Berghold A, Boehler N, Labek G. Revision rates after knee replacement. Cumulative results from worldwide clinical studies versus joint registers. Osteoarthritis Cartilage 2013;21:263–8. Pandit H, Gulati A, Jenkins C, Barker K, Price AJ, Dodd CA, Murray DW. Unicompartmental knee replacement for patients with partial thickness cartilage loss in the affected compartment. Knee 2011;18:168–71. Parratte S, Pauly V, Aubaniac JM, Argenson JN. No long-term difference between fixed and mobile medial unicompartmental arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2012;470:61–8. Price AJ, Webb J, Topf H, Dodd CA, Goodfellow JW, Murray DW; Oxford Hip and Knee Group. Rapid recovery after oxford unicompartmental arthroplasty through a short incision. J Arthroplasty 2001;16:970–6. Price AJ, Rees JL, Beard DJ, Gill RH, Dodd CA, Murray DM. Sagittal plane kinematics of a mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty at 10 years: A comparative in vivo fluoroscopic analysis. J Arthroplasty 2004;19:590–7. Robertsson O, Borgquist L, Knutson K, Lewold S, Lidgren L. Use of unicompartmental instead of tricompartmental prostheses for unicompartmental arthrosis in the knee is a cost-effective alternative. 15,437 primary tricompartmental prostheses were compared with 10,624 primary medial or lateral unicompartmental prostheses. Acta Orthop Scand 1999;70:170–5. Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Lidgren L. The Swedish knee arthroplasty register 1975–1997: an update with special emphasis on 41,223 knees operated on in 1988–1997. Acta Orthop Scand 2001;72:503–1. Soohoo NF, Sharifi H, Kominski G, Lieberman JR. Cost-effectiveness analysis of unicompartmental knee arthroplasty as an alternative to total knee arthroplasty for unicompartmental osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1975–82. Streit MR, Walker T, Bruckner T, Merle C, Kretzer JP, Clarius M, Aldinger PR, Gotterbarm T. Mobile-bearing lateral unicompartmental knee replacement with the oxford domed tibial component: an independent series. J Bone Joint Surg Br 2012;94:1356–61. Wiik AV, Manning V, Strachan RK, Amis AA, Cobb JP. Unicompartmental knee arthroplasty enables near normal gait at higher speeds, unlike total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2013;28(9 Suppl):176–8. Yoshida K, Tada M, Yoshida H, Takei S, Fukuoka S, Nakamura H. Oxford phase 3 unicompartmental knee arthroplasty in japan clinical results in greater than one thousand cases over ten years. J Arthroplasty 2013;28(Suppl):168–71. Zambianchi F, Digennaro V, Giorgini A, Grandi G, Fiacchi F, Mugnai R, Catani F. Surgeon's experience influences UKA survivorship: a comparative study between all-poly and metal back designs. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014;Mar 30[epub ahead of print]. Zermatten P, Munzinger U. The oxford II medial unicompartmental knee arthroplasty: an independent 10year survival study. Acta Orthop Belg 2012;78:203–9. Zhang Q, Zhang Q, Guo W, Liu Z, Cheng L, Yue D, Zhang N. The learning curve for minimally invasive oxford phase 3 unicompartmental knee arthroplasty: Cumulative summation test for learning curve (LC-CUSUM). J Orthop Surg Res 2014;9:81. 87 CR- vai PS-malli polven tekonivelleikkauksessa? Polven tekonivelleikkauksessa takaristiside voidaan säästää tai poistaa ja käyttää ristisiteen säilyttävää (CR, cruciate retaining)- tai posterior stabilized (PS)-mallia. Erot tuloksissa ovat vähäisiä. CR-mallia käytetään enemmän (National Joint Registry for England and Wales 2014). Tekonivelrekistereissä CR-mallien uusintaleikkausriski on ollut PS-malleja vähäisempi. CRmallien käyttöön liittyy vähemmän infektioita, osteolyysiä, periproteettisia murtumia, muovin kulumista, komponenttien virheasentoja, sijoiltaanmenoja ja osittaisia sijoiltaanmenoja. PS-mallia käytettäessä potilailla on yleensä vähemmän kipua ja parempi liikelaajuus. Erot tutkimuksissa ovat kuitenkin olleet vähäisiä eivätkä kliinisesti merkittäviä (National Joint Registry for England and Wales 2014). PS-mallin käyttöön kuuluu femurin puolelle tuleva CR-malliin nähden ylimääräinen luuresektio ja takaristisiteen poisto, joten mallin asentamiseen kuuluu enemmän työvaiheita. Tämä voi altistaa komplikaatioille (Berend ym. 2013). Tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Osassa tutkimuksista CR-malli on ollut parempi, osas- sa PS-malli ja osassa eroja ei ole havaittu. PSmuovin käyttö voi vähentää polven koukistuksen aikaista rotaatiota. Varus- tai valgussuuntaisen löysyyden kehittymisessä CR- ja PS-malleilla ei näyttäisi olevan eroa. PS-muovin käyttö saattaa vähentää muoviin kohdistuvaa painetta polvistumisen yhteydessä. Näiden havaintojen merkitys kliinisen lopputuloksen ja pitkäaikaisen pysyvyyden suhteen jää avoimeksi (Hofer ym. 2012, Takeda ym. 2012, Verra ym. 2013). Jos takaristiside vaurioituu leikkauksen yhteydessä, sitä ei kannata rekonstruoida. Mikäli leikkauksessa ei saavuteta riittävää AP-suunnan stabiliteettia, voidaan käyttää edestä korotettua CR-muovia tai PS-muovia (Berend ym. 2013). Suositus CR-muovin käyttöä voi pitää perusteltuna valtaosassa polven tekonivelleikkauksista. Kliinisen kokemuksen perusteella PS-mallia kannattaa harkita, jos potilaan polven liike ennen leikkausta on huono tai polvessa on merkittävä valgus- tai varusvirheasento. PS-malli ei anna sivuttaistukea Kuva 25. Polven CR- (kuva A) ja PS-mallit (kuva B). PS-mallissa muovinen tappi korvaa PCL:n toimintaa. 88 mutta saattaa auttaa pehmytkudosten stabiloinnissa korjattaessa polven liikerajoitusta tai asentovirhettä. PS-mallin käyttöä nuorilla potilailla kannattaa välttää ylimääräisen luuresektion vuoksi tai jos patella sijaitsee sivukuvasta arvioituna matalalla (patella baja). Kirjallisuutta Berend KR, Lombardi AV Jr, Adams JB. Which total knee replacement implant should I pick? Correcting the pathology: the role of knee bearing designs. Bone Joint J 2013;95(Suppl A):129–32. Hofer JK, Gejo R, McGarry MH, Lee TQ. Efects of kneeling on tibiofemoral contact pressure and area in posterior cruciate-retaining and posterior cruciate- sacrificing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2012;27:620–4. National Joint Registry for England and Wales. National Joint Registry. 11th Annual Report 2014. njrcentre.org.uk/njrcentre/Portals/0/Documents/England/Reports/11th_annual_report/NJR%2011th%20 Annual%20Report%202014.pdf Takeda M, Ishii Y, Noguchi H, Matsuda Y, Sato J. Changes in varus-valgus laxity after total knee arthrolasty over time. Knee Surg Traumatol Arthrosc 2012;20:1988–93. Verra WC, van den Boom LG, Jacobs W, Clement DJ, Wymenga AA, Nelissen RG. Retention versus sacrifice of the posterior cruciate ligament in total knee arthroplasty for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD004803. 89 Polven erityistekonivelet Etu- ja takaristisiteen säästävät mallit Sekä etu- että takaristisiteen säästäviä (bicruciate-retaining) polvitekonivelmalleja on ollut käytössä 1970-luvulta lähtien (Sabouret ym. 2013). Yhtenä niiden merkittävänä etuna on pidetty parempaa polven proprioseptiikkaa ja sen myötä polvinivelen mekaanisuuden tunteen vähenemistä (Pritchett 2011). Flat-on-flat–geometria sallii luonnollisen tibiofemoraalisen rotaation, ja sen on arvioitu vähentävän liukuparin kontaktivoimia ja siten muovin kulumista (Lo ym. 2011). Molemmat ristisiteet säästävät tekonivelmallit eivät ole saavuttaneet merkittävää suosiota. Niiden optimaalinen asemointi ja pehmytkudosten tasapainottaminen on osoittautunut erityisen haastavaksi, ja erityisesti polven fleksion rajoittumista on raportoitu (Mont ym. 2012, Cherian ym. 2014). Vertailevat tutkimukset tavanomaisiin malleihin puuttuvat, eikä pitkäaikaishyötyä ole voitu osoittaa. Kiertyvä muoviliner Rotating platform (RP)-tekonivelissä, joista kirjallisuudessa käytetään myös nimitystä ”mobile bearing”, tibiakomponentin muovi kiertyy alustaansa nähden. RP-mallit otettiin käyttöön 1977, ja niistä on erityisesti 1990-luvulta lähtien varsin laaja kliininen käyttökokemus. Tällä rakenteella on esitetty olevan useita etuja tavanomaisiin kiinteämuovisiin tekonivelmalleihin verrattuna (Carothers ym. 2011). Muovin kongruentti muoto muodostaa laajan kontaktipinnan liukuparien välille ja siten teoriassa vähentää muoviosan kulumista. RP-malli sallii myös tibiofemoraalisen rotaation, joka osaltaan vähentää luun ja implantin rajapintaan kohdistuvia voimia ja voi teoriassa vähentää muovin kulumista ja mukailla normaalin polven kinematiikkaa. Muovin kuluminen on kokeellisissa tutkimuksissa ollut kiinteämuovista mallia vähäisempää kantavan nivelpinnan osalta (McEwen ym. 2005), mutta toisaalta simulaattoritutkimuksissa volumetrinen kuluma on saattanut olla jopa 30 % suurempi ja käsittää myös muovin alapuolen ja keskustapin niveltyvät pinnat (Jones Kuva 26. Polven molemmat ristisiteet säästävä polven tekonivelmalli. Tibiakomponentin keskellä on tyhjä alue. Tämä mahdollistaa sen, että ristisiteiden kiinnityskohdat voidaan jättää paikoilleen. Kuva 27. Mobile bearing – eli rotating platform knee. Polviproteesi, jossa muovia ei lukita kiinteästi tibiakomponettiin, vaan sen annetaan kääntyä vapaasti pystyakselinsa ympäri. 90 ym. 1999). Myöskään osteolyysin vähentymisen osalta RP-malli ei näyttäisi tarjoavan toivottuja kliinisiä etuja (Garcia ym. 2009). RP-konseptin etuja toimintakyvyn tai potilastyytyväisyyden osalta ei ole voitu osoittaa tavanomaisiin kiinteämuovisiin tekoniveliin verrattuna (Buechel 2002, Jacobs ym. 2004, Pagnano ym. 2004, Gioe ym. 2009, Harrington ym. 2009, Rahman ym. 2010, Carothers ym. 2011, Hamilton ym. 2011, Huang ym. 2011, Kalisvaart ym. 2012, Moskal ja Capps 2014). Tekonivelrekisterien perusteella RP-konsepti ei tarjoa etuja kiinteämuovisiin polvitekoniveliin verrattuna, vaan revisioriski on osoittautunut jopa hieman suuremmaksi (PS 2,28 % vs PS-RP 3,08 %) viiden vuoden seurannassa (Australian Orthopaedic Association 2013). Ruotsin polvirekisterissä riskisuhde (RR) oli 1,48 (p = 0,02) (Swedish Knee Arthroplasty Register 2013). Lisäykseksi kiinteämuovisten nivelten komplikaatiokirjoon on esitetty rotationaalinen instabiliteetti sekä muovin sijoiltaanmeno (Thompson ym. 2004). PF-proteesit Patellofemoraalinivelen (PF) proteeseja on ollut käytössä vuodesta 1954 lähtien (Hofmann ym. 2013). Alkuun pinnoitettiin vain patella tai ainoastaan femurin patellaaripinta (troklea). Näihin ja varsinaiseen ensimmäisen sukupolven inlaytyyppiseen rakenteeseen liittyi huomattavasti myöhäiskomplikaatioita (RR > 20 % viiden vuoden kohdalla), jotka johtuivat pääosin aseptisesta irtoamisesta ja maltrackingistä (Lonner ja Bloomfield 2013). Toisen sukupolven konstruktiot ovat onlay-tyyppisiä ja kehityksen myötä PF-tekonivelen pitkäaikaistulokset ovat merkittävästi parantuneet (RR < 10 %) mutta edelleen polven tavanomaista tekonivelleikkausta huonommat (Davies 2013, Lonner ja Bloomfield 2013, Morris ym. 2013, Dahm ym. 2014, Lustig 2014, Oni ym. 2014, Saragaglia ym. 2014). Potilasvalintaan tulee kiinnittää erityistä huomiota, sillä jopa 25 %:lla PF-tekonivelpotilaista nivelrikkomuutokset etenevät myös tibiofemoraaliniveleen ja johtavat uusintaleikkaukseen (Kooijman ym. 2003). PF- Kuva 28. PF-proteesin femurin puolelle asennettava kompontti tekonivel saattaa olla perusteltu valinta selektiiviselle potilasjoukolle, joilla on troklean hypoplasiasta johtuva isoloitunut PF-nivelen nivelrikko (Hofmann ym. 2013, Oni ym. 2014, RodriguezMerchan 2014). Yhtään PF-niveltä ja tavanomaista polven tekoniveltä vertailevaa tutkimusta ei ole julkaistu (Odumenya ym. 2011). Tavanomaisilla polven kokotekonivelmalleilla saadaan myös isoloituneessa PF-nivelen nivelrikossa hyviä tuloksia. Tulokset ovat olleet kivun ja toiminnan suhteen jopa parempia kuin PF-tekoniveltä käytettäessä. Tämä saattaa johtua nivelrikon etenemisestä tai jo olemassa olevasta kantavan rustopinnan degeneraatiosta PF-tekonivelen asennuksen aikana. PF-tekoniveltä on suositeltu nuoremmalle potilasryhmälle tai jopa urheilijoille isoloituneessa PF-nivelen nivelrikossa mukaan lukien traumaperäinen nivelrikko. Tutkimustieto ei kuitenkaan tue tätä suositusta. Tavanomaisen ja PF-tekonivelen asentamisen jälkeen potilaalle soveltuvat urheilulajit eivät olennaisesti eroa toisistaan (Farr ym. 2014, Jassim ym. 2014). Suositus Tutkimustieto eturistisiteen säästävän tekonivelkirurgian pitkäaikaistuloksista on puutteellista, eikä tätä menetelmää voida suositella käytettäväksi. RP-mallit eivät tarjoa etuja yleisesti käytössä oleviin kiinteämuovisiin tekonivelmalleihin verrattuna, eikä niiden käyttöä voi suositella. 91 PF-tekonivelet saattavat soveltua pienelle tarkasti valitulle potilasryhmälle, jolla on troklean hypoplasiasta johtuva isoloitunut PF-nivelen nivelrikko. Nykytietojen perusteella sen käyttöä ei voi suositella muille potilasryhmille. Kirjallisuutta Australian National Joint Replacement Registry. Hip and Knee Arthroplasty. Annual Report 2013.aoanjrr. dmac.adelaide.edu.au/annual-reports-2013. Buechel FF Sr. Long-term followup after mobilebearing total knee replacement. Clin Orthop Relat Res 2002;404:40–50. Carothers JT, Kim RH, Dennis DA, Southworth C. Mobile-bearing total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Arthroplasty 2011;26:537–42. Cherian JJ, Kapadia BH, Banerjee S, Jauregui JJ, Harwin SF, Mont MA. Bicruciate-retaining total knee arthroplasty: a review. J Knee Surg 2014;27:199–205. Dahm DL, Kalisvaart MM, Stuart MJ, Slettedahl SW. Patellofemoral arthroplasty: outcomes and factors associated with early progression of tibiofemoral arthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014;22:2554–9. Davies AP. High early revision rate with the FPV patello-femoral unicompartmental arthroplasty. Knee 2013;20:482–4. Farr J, Arendt E, Dahm D, Daynes J. Patellofemoral arthroplasty in the athlete. Clin Sports Med 2014;33:547–52. Garcia RM, Kraay MJ, Messerschmitt PJ, Goldberg VM, Rimnac CM. Analysis of retrieved ultra-highmolecular-weight polyethylene tibial components from rotating-platform total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2009;24:131–8. Gioe TJ, Glynn J, Sembrano J, Suthers K, Santos ER, Singh J. Mobile and fixed-bearing (all-polyethylene tibial component) total knee arthroplasty designs. A prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2104–12. Hamilton WG, Sritulanondha S, Engh CA Jr. Prospective randomized comparison of high-flex and standard rotating platform total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26(6 Suppl):28–34. Harrington MA, Hopkinson WJ, Hsu P, Manion L. Fixed- vs mobile-bearing total knee arthroplasty: does it make a difference?--a prospective randomized study. J Arthroplasty 2009;24(6 Suppl):24–7. Hofmann AA, McCandless JB, Shaeffer JF, Magee TH. Patellofemoral replacement: the third compartment. Bone Joint J 2013;95-B(11 Suppl A):124–8. Huang ZM, Ouyang GL, Xiao LB. Rotating-platform knee arthroplasty: a review and update. Orthop Surg 2011;3:224–8. 92 Jacobs W, Anderson P, Limbeek J, Wymenga A. Mobile bearing vs fixed bearing prostheses for total knee arthroplasty for post-operative functional status in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:Cd003130. Jassim SS, Douglas SL, Haddad FS. Athletic activity after lower limb arthroplasty: a systematic review of current evidence. Bone Joint J 2014;96:923–7. Jones VC, Barton DC, Fitzpatrick DP, Auger DD, Stone MH, Fisher J. An experimental model of tibial counterface polyethylene wear in mobile bearing knees: the influence of design and kinematics. Biomed Mater Eng 1999;9:189–96. Kalisvaart MM, Pagnano MW, Trousdale RT, Stuart MJ, Hanssen AD. Randomized clinical trial of rotatingplatform and fixed-bearing total knee arthroplasty: no clinically detectable differences at five years. J Bone Joint Surg Am 2012;94:481–9. Kooijman HJ, Driessen AP, van Horn JR. Long-term results of patellofemoral arthroplasty. A report of 56 arthroplasties with 17 years of follow-up. J Bone Joint Surg Br 2003;85:836–40. Lo J, Muller O, Dilger T, Wulker N, Wunschel M. Translational and rotational knee joint stability in anterior and posterior cruciate-retaining knee arthroplasty. Knee 2011;18:491–5. Lonner JH, Bloomfield MR. The clinical outcome of patellofemoral arthroplasty. Orthop Clin North Am 2013;44:271–80. Lustig S. Patellofemoral arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res 2014;100(1 Suppl):35–43. McEwen HM, Barnett PI, Bell CJ, Farrar R, Auger DD, Stone MH, Fisher J. The influence of design, materials and kinematics on the in vitro wear of total knee replacements. J Biomech 2005;38:357–65. Mont MA, John M, Johnson A. Bicruciate retaining arthroplasty. Surg Technol Int 2012;22:236–42. Morris MJ, Lombardi AV Jr, Berend KR, Hurst JM, Adams JB. Clinical results of patellofemoral arthroplasty. J Arthroplasty 2013;28(9 Suppl):199–201. Moskal JT, Capps SG. Rotating-platform TKA no different from fixed-bearing TKA regarding survivorship or performance: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2014;472:2185–93. Odumenya M, McGuinness K, Achten J, Parsons N, Spalding T, Costa M. The Warwick patellofemoral arthroplasty trial: a randomised clinical trial of total knee arthroplasty versus patellofemoral arthroplasty in patients with severe arthritis of the patellofemoral joint. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:265. Oni JK, Hochfelder J, Dayan A. Isolated patellofemoral arthroplasty. Bull Hosp Jt Dis 2014;72:97–103. Pagnano MW, Trousdale RT, Stuart MJ, Hanssen AD, Jacofsky DJ. Rotating platform knees did not improve patellar tracking: a prospective, randomized study of 240 primary total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 2004;428:221–7. Pritchett JW. Patients prefer a bicruciate-retaining or the medial pivot total knee prosthesis. J Arthroplasty 2011;26:224–8. Rahman WA, Garbuz DS, Masri BA. Randomized controlled trial of radiographic and patient-assessed outcomes following fixed versus rotating platform total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2010;25:1201–8. Rodriguez-Merchan EC. Surgical treatment of isolated patellofemoral osteoarthritis. Hss J 2014;10:79–82. Sabouret P, Lavoie F, Cloutier JM. Total knee replacement with retention of both cruciate ligaments: a 22-year follow-up study. Bone Joint J 2013;95:917–22. Saragaglia D, Mader R, Refaie R. Are results of total knee arthroplasty for isolated patellofemoral OA as good as for medial compartment OA? A medium-term retrospective comparative study. Eur J Orthop Surg Traumatol 2015;25:381–6. SKAR. Swedish knee arthroplasty register. annual yearbook 2013. http://www.myknee.se/pdf/117_ SKAR_2013_Engl_1.0.pdf Thompson NW, Wilson DS, Cran GW, Beverland DE, Stiehl JB. Dislocation of the rotating platform after low contact stress total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2004;425:207–11. 93 TC III - tai saranaproteesi polven primaariartroplastiassa TC III- tai saranaproteesin avulla on mahdollista stabiloida polven tekonivel tilanteissa, joissa pehmytosakudostasapaino ei ole saavutettavissa, ligamenttien tuki puuttuu kokonaan, lihastuki on huono tai luupuutokset ovat laajat (Gehrke ym. 2014). Sekä TC III- että saranaproteeseja suositellaan usein käyttettävä varrellisina. Proteesin sisäisesti antama tuki kuormittaa normaaliin kondylaariseen proteesiin verrattuna huomattavasti enemmän proteesin ja luun välistä kiinnityspintaa. On myös näyttöä siitä, että TC III -malleissa varren käyttö femurissa ei ole aina tarpeen (Sculco 2006). Varsia tulee kuitenkin käyttää aina, kun käytetään luupuutoksia korvaavia augmentteja. Tyypillinen aihe TC III- tai saranamallin käytölle on vaikea valgusdeformiteetti, jossa vapautusten jälkeen jää edelleen mediaalista väljyyttä (Lachiewicz ym. 2011). Perioperatiivinen sivusidevamma voi olla peruste stabiloivamman tekonivelen käytölle. Stabiliteetin määrittäminen on aina jonkin verran subjektiivista, mutta TC III- tai saranaproteesin käyttö on katsottu aiheelliseksi, jos asianmukaisten vapautusten jälkeen jää selkeä väljyysero mediaalisen ja lateraalisen nivelraon välillä fleksiossa ja ekstensiossa (Sculco 2006, Gehrke ym. 2014). Yksiselitteistä astelukua TC III- tai saranaproteesin käytölle ei ole, mutta yli 20°:n suuruinen mekaanisen akselin virheasento on usein riittävä. Mikäli valgusvirheasennossa lateraalinen sivuside joudutaan vapauttamaan muiden lateraalisten kiristävien rakenteiden, kuten popliteusjänteen ja posterolateraalisen kapselin lisäksi, voi tukevampi tekonivelratkaisu olla tarpeen (Bottros ym. 2006). Valinta TC III- ja saranaproteesin välillä on näissä tilanteissa tapauskohtainen eikä yksiselitteistä ohjetta ole. Sama periaate koskee myös varusvirheasentoa. Mikäli ligamentti jää väljäksi, mutta sitä ei ole menetetty, voisi TC III -proteesi olla suositeltavampi (Sculco 2006). Vanhusten ja reumapotilaiden vaikeat valgusvirheasennot (mekaaninen akseli yli 20°) ovat tyypillisiä aiheita TC III- tai saranaproteesille. Polven pitkäaikaisessa, jäykässä ojennusvajauksessa jää usein pehmytosakudosepätasapainoa, 94 Taulukko 1. TC III- tai saranaproteesin käyttöaiheet polven primaarisessa tekonivelkirurgiassa. Polven instabiliteetti, Huonot lihasvoimat (neuropaattinen artroosi) Vaikea valgus- tai varusvirheasento (> 20°) Rigidi fleksiokontraktuura (>20°) Suuret luupuutokset (sarana) Vanhusten distaaliset pirstaleiset tai luutumattomat kondylaariset/ suprakondylaariset murtumat (sarana) Nivelenulkoiset deformiteetit Erityisryhmät Hemofilia Diastrofinen dysplasia Polion jälkitilat polvi on väljä fleksiossa mutta tiukka ekstensiossa eikä femurin lisäresektio tai femurkomponentin suurentaminen sitä korjaa. Näissä saranaproteesi on usein paras vaihtoehto, koska TC III -proteesilla nivelrako fleksiossa jää usein kohtuuttoman suureksi. Näitä tilanteita esiintyy etenkin posttraumaatttisessa nivelrikossa, nivelreumassa, hemofiliassa ja luustodysplasioita sairastavilla potilailla (lyhytkasvuiset). Polion jälkitiloissa alaraajan lihasten toiminta on vaihtelevasti heikentynyt. Tyypillistä on ojennusvoiman puuttuminen lähes täydellisesti, polven hyperekstensio, valgusvirheasento, instabiliteetti ja ”patella baja” (Giori ja Lewallen 2002). Kipu ei välttämättä ole suurin ongelma vaan virheasento. Saranaproteesi on useimmiten ainoa vaihtoehto. Kirjallisuuden perusteella saranaproteesiinfektiot ovat muita yleisempiä (jopa 20 %:lla) (Shaw ym. 1989). Proteesi-infektion riski on suurentunut jos käytetään TC III- tai saranaproteeseja (Jämsen ym. 2009). Infektioiden lisäksi saranaproteesien käyttöön liittyy suurempi periproteettisten murtumien, patellaluksaatioiden ja saranamekanismin rikkoutumisen riski. TC III Kuva 29. Vaikea valgusvirheasento (tibiofemoraalikulma 34°) ja pitkälle edennyt lateraalipuolen nivelrikko ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen. Virheasento on korjattu ja lisätukevuutta polveen saadaan TC III tyyppisellä tekonivelellä, joka on kiinnitetty jatkovarsien kanssa. -proteeseissa on suurentunut muovikuluman riski ja esimerkiksi tibian muovitapin murtumia on raportoitu (McPherson ja Vince 1993). Suositus Ellei polven tekonivelleikkauksessa saavuteta riittävää kudostasapainoa, tulee siirtyä tukevam- paan tekonivelratkaisuun (TC III tai sarana). Yksiselitteisiä perusteita TC III- ja saranatekonivelten valinnalle ei ole. Saranatekonivelen käyttä on kuitenkin aiheellista, jos mediaalisen sivusiteen toiminta on menetetty tai leikkauksessa jää merkittävä epäsuhta ekstensiossa ja fleksiossa mitattujen nivelrakojen välille. Kirjallisuutta Bottros J, Bishoy G, Krebs V, Barsoum WK. Gap balancing in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2006;21(Suppl 1):11–5. Giori NJ, Lewallen DG. Total knee arthropasty in limbs affected by poliomyelitis. J Bone Joint Surg Am 2002;84:1157–61. Gehrke T, Kendoff D, Haasper C. The role of hinges in primary total knee replacement. Bone Joint J 2014;96B(11 Supple A):93–5. Jämsen E, Huhtala H, Puolakka T, Moilanen T. Risk factors for infection after knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2009;91:38–47. Lachiewicz PF, Soileau ES. Results of a second-generation constrained condylar prosthesis in primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26:1228–31. McPherson J, Vince KG. Breakage of a total condylar III knee prsthesis. A case report. J Arthroplasty 1993;8:561. Sculco TP. The role of constraint in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2006;21(Suppl 1):54–6. Shaw JA, Balcom W, Greer RB. Total knee arthroplasty using the kinematic rotation hinge prosthesis. Orthopedics 1989;12:647–54. 95 Orthobiologian edelläkävijä Bioventuksen innovatiiviset tuotteet auttavat parantamaan potilaiden elämänlaatua ja nopeuttavat toipumista. Niihin kuuluvat muun muassa seuraavat: hyaluronihappo, stabiloitu kertainjektio Kertainjektiohoito lievittää nivelrikosta aiheutuvaa kipua. Päivittäinen 20 minuutin hoito luutumattomiin ja tuoreisiin murtumiin. DUROLANE ja NASHA ovat Galderma S.A:n rekisteröityjä tavaramerkkejä. www.durolane.com EXOGEN ja Bioventus-logo ovat Bioventus LLC:n rekisteröityjä tavaramerkkejä. www.exogen.com © 2015 Bioventus LLC www.BioventusGlobal.com 96 Polven tekonivelen pintamateriaalit Polyeteeniä (PE) on käytetty polven liukupintamateriaalina vuosia. Sen käyttäytyminen tunnetaan hyvin. Muovin kuluessa syntyvä hierre (wear debris) altistaa osteolyysille tulehduksellisen ja mekaanisen reaktion välityksellä. Vanhentuessaan muovi hapettuu, ja hapettuminen aiheuttaa sen delaminoitumista. Muovin ominaisuuksia muuttamalla pyritään vähentämään sen kulumista. Samalla kuitenkin muuttuvat muovin mekaaniset ominaisuudet (Fisher ym. 2004, Hermida ym. 2008). Polviproteeseissa on käytössä tavanomainen erittäin korkean molekyylipainon polyeteeni (ultra high molecular weight polyethylene, UHMWPE) tai eri tavoin silloitettu polyeteeni (XLPE) (Hodrick ym. 2008, Brach del Prever ym. 2009). Välisidosten muodostamiseen käytetyt valmistustekniikat, muovien rakenteet ja ominaisuudet poikkeavat huomattavasti toisistaan, mikä vaikeuttaa tutkimustulosten vertailua. Silloitettujen muovien valmistusprosesseissa pyritään vähentämään vapaiden happiradikaalien määrää. Muovi voidaan sulattaa uudelleen (remelted) tai lämmittää asteittain lähelle sulamispistettä (annealed). Happiradikaalien määrä vähenee, mutta niiden vapautuminen uudelleen muovin vanhentuessa on mahdollista (Fisher ym. 2004, Hermida ym. 2008, Hodrick ym. 2008, Brach del Prever ym. 2009, MacDonald ym. 2013). Vapaiden happiradikaalien vaikutusta voidaan myös vähentää lisäämällä polyeteeniin antioksidanttia (E-vitamiini, alfatokoferoli). Evitamiini on lipofiilistä, minkä ansiosta muovi on plastisempaa. Tämän oletetaan parantavan muovin mekaanisia ominaisuuksia ja vähentävän sen rikkoutumista (Vaidya ym. 2011, Haider ym. 2012). Tutkimuksissa on saatu viitteitä siitä, että E-vitamiini hidastaa polyeteenin vanhenemista (hapettumista) jopa 2,5-kertaisesti tavanomaiseen muoviin verrattuna (Teramura ym. 2008, Micheli ym. 2012). Polvitekonivelten muovien käyttäytymisestä on lukuisia kokeellisia tutkimuksia, jotka osoittavat, että silloitetut muovit kuluvat vähemmän ja niistä irtoavat kulumispartikkelit ovat pienempiä verrattuna tavanomaisiin muoveihin (Fisher ym. 2004, Utzchneider ym. 2009). Irtoavan hierteen biologinen merkitys jää kuitenkin epäselväksi. Silloitettujen muovien suuremmasta rikkoutumis- Kuva 30. Femuri kompontentti on pinnoitettu titaaniniobium-nitridi-pinnoiteella. Tämä antaa komponentille sen "kultaisen" värin. Kuva 31. Keramisoidulle metallille (Oxinium) on tyypillistä sen musta väri. 97 riskistä ei ole näyttöä. Myöskään komponenttien virheasennolla tai muovin keinotekoisella vanhentamisella ei ole ollut vaikutusta silloitettujen muovien kulumiseen (Hermida ym. 2008). Evitamiinilla stabiloidut muovit näyttävät kokeellisissa tutkimuksissa kuluvan selvästi vähemmän kuin keinotekoisesti vanhennetut tavanomaiset muovit (Teramura ym. 2008, Vaidya ym. 2011, Micheli ym. 2012). Muovien välillä ei ole tehty vertailevia kliinisiä tutkimuksia. Lyhyehkön ajan kliinisissä seurantatutkimuksissa silloitettujen muovien on osoitettu menestyvän yhtä hyvin kuin tavanomaisten muovien. Tosin tutkimuksissa ei suoranaisesti seurattu muovin kulumista (Harwin ym. 2008). Vastoin odotuksia silloitettu muovi ei kuitenkaan vähennä tekonivelpolvien nivelnesteen kulumispartikkeleiden määrää (Minota ym. 2009, Hinajeros ym. 2013). Tutkimuksista, joissa on tarkasteltu revisioleikkauksissa poistettujen muovikomponenttien kulumista, ei yleensä ole selvinnyt syytä siihen, miksi muovi on jouduttu poistamaan (esimerkiksi infektiota, tekonivelen virheasentoa tai komponentin raapiutumista). Siksi näiden tekijöiden vaikutusta muovin kulumiseen ei voida poissulkea. On todennäköistä, että potilaan painolla, tekonivelen tyypillä (esimerkiksi rotatoiva tai high flexion -nivel), komponenttien koolla ja tekonivelen muotoilulla on huomattavasti suurempi merkitys muovin kulumiseen kuin muovin tyypillä (Utzschneider ym. 2009, Essner ym. 2011, Battaglia ym. 2014). Australian tekonivelrekisterissä on todettu, että silloitettuja muoveja käytettäessä revisioriski on vähäisempi (3,5 % vs 5,8 %) kymmenen vuoden seurannassa. Suurin ero havaittiin irtoamisen tai osteolyysin vuoksi tehtyjen revisioiden osuudessa (0,8 % vs 1,7 %). Muoveista, joihin on lisätty E-vitamiinia, ei tällaista vertailua ole tehty (Australian Orthopaedic Association 2014). Femurkomponentin pinnan keramisoinnin (esim oxidoitu zirkonium, niobium ym.) on osoitettu kokeellisissa tutkimuksissa vähentävän muovin kulumista. Vaikutus näyttäisi perustuvan siihen, että keramisoitu metalli ei naarmuunnu samalla tavoin kuin kobolttikromi (Oonishi ym. 2009, Hofer ym. 2014, Roy ym. 2014). Näissä 98 tekonivelmalleissa esiintyy vähemmän muovin pintavaurioita. Simulaattorissa tekonivelen muotoilulla on huomattavasti suurempi vaikutus muovin kulumaan kuin pelkästään muovin laadulla tai femurkomponentin keramisoimisella. Oxinium-komponenteista on viiden vuoden kliinisiä seurantoja, joissa tulokset eivät ole merkittävästi tavanomaisia materiaaleja parempia (Park ym. 2014). Polvitekonivelten aiheuttamasta metalliallergiasta on ristiriitaista näyttöä. Viimeaikaisen konsensuksen mukaan kobolttikromi- tai teräskomponentit aiheuttavat erittäin harvoin allergisoitumista. Tavanomaisia komponentteja voidaan käyttää turvallisesti, vaikka potilaalla olisi aiemmin todettu metalliallergia esimerkiksi koboltille (Nasser ym. 2007, Lützner ym. 2013, Razak ym. 2013). Yksittäistapauksissa on kuitenkin raportoitu esimerkiksi sklerodermamaisia ihoreaktioita ja ei-bakteriaalisia niveleffuusioita, jotka ovat hävinneet vaihtamalla polvitekonivel keramisoituihin komponentteihin (Romano ym. 2009). Eroja ryhmien välillä ei ole todettu verrattaessa keramisoidusta metallista valmistettujen komponenttien (eivät sisällä kobolttia tai kromia lainkaan) ja tavanomaisten tekonivelten implantoinnin jälkeisiä plasman metalli-ionipitoisuuksia (Garret ym. 2010, Lütxner ym. 2013). Konsensuksen mukaan metalliallergioita ei tarvitse testata ennen leikkausta, eikä uusia positiivisia testituloksia juurikaan ilmaannu tavanomaisen tekonivelen asettamisen jälkeen (Lützner ym. 2013, Razak ym. 2013). Suositus Polvitekonivelen muovia valittaessa tulee tuntea käytettävän tekonivelen muotoilun vaikutukset muovin kulumiseen. Silloitettujen muovien käyttöä voi harkita erityisesti alle 65-vuotiaille potilaille. Keramisoitujen komponenttien kliinistä paremmuutta pitkäaikaistuloksissa ei ole osoitettu. Metalliallergioita ei tarvitse testata ennen leikkausta, ja metalliallergikoiden primaarileikkauksissa tavanomaisten metallikomponenttien käyttö on turvallista. Kirjallisuutta Australian National Joint Replacement Registry. Hip and Knee Arthroplasty. Annual Report 2014.aoanjrr. dmac.adelaide.edu.au/annual-reports-2014. Battaglia S, Taddei P, Castello E, Tozzi S, Sudanese A, Affatato S. Combined effect of the body mass index and implant size on the wear of retrieved total knee prostheses. J Mech Behav Biomed Mater 2014;38:69–70. Brach Del Prever EM, Bistolfi A, Bracco P, Costa L. UHMWPE for arthroplasty: past or future? J Orthop Traum 2009;10:1–8. Essner A, Herrera L, Hughes P, Kester M. The influence of material and design on total knee replacement wear. J Knee Surg 2011;24:9–17. Fisher J, McEven HM, Tipper JL, Galvin AL, Ingram J, Kamali A, Stone MH, Ingham E. Wear, debris and biologic activity of cross-linked polyethylene in the knee: benefits and potential concerns. Clin Orthop Relat Res 2004;428:114–9. Garrett S, Jacobs N, Yates P, Smith A, Wood D. Differences in metal ion release following cobalt-chromium and oxidized zirconium total knee artroplasty. Acta Orthop Belg 2010;76:513–20. Haider H, Weisenburger JN, Kurtz SM, Rimnac CM, Freedman J, Schroeder DW, Garvin KL. Does vitamin E –stabilized ultrahigh molecular weight polyethylene address concerns of cross linked polyethylene in total knee arthroplasty. Arthroplasty 2012;27:461–9. Harwin SF, Greene KA, Hitt K. Triathlon total knee arthroplasty: 4-year outcomes with high-performance implants. J Knee Surg 2008;21:320–6. Hermida JC, Fischler A, Colwell CW Jr, D’Lima DD. The effect of oxidative aging on the wear performance of highly crosslinked polyethylene knee inserts under conditions of severe malalignment. J Orthop Res 2008;26:1585–90. Hinajeros P, Pinol I, torres A, Prato E, Gil-Gómez G, Puig-Vardie L. Highly crosslinked polyethylene does not reduce the wear in total knee arthroplasty: in vivo study of particles in synovial fluid. Arthroplasty 2013;28:1333–7. Hodrick JT, Severson EP, McAlisterDS, Dahl B, Hofmann AA. Highly crosslinked polyethylene is safe for use in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2008;466:2806–12. Hofer JK, Ezzet KA. A minimum 5-year follow-up of an oxidized zirconium femoral prosthesis use for total knee arthroplasty. Knee 2014;21:168–71. Lützner J, Hartmann A, Dinnebier G, Spornraft-Ragaller P, Hamann S, Kirschner S. Metal hypersensitivity and metal ion levels in patients with coated of uncoated total knee arthroplasty: a randomized controlled study. Int Orthop 2013;37:1925–31. MacDonald DW, Higgs G, Parvitzi J, ym. Oxidative properties and surface damage mechanisms of remelted highly crosslinked polyethylenes in total knee arthroplasty. Int Orthop 2013;37:611–5. Micheli BR, Wannomae KK, Lozynsky AJ, Christensen SD, Muratoglu OK. Knee simulator wear of vitamin E stabilized irradiated ultrahigh molecular weight polyethylene. Arthroplasty 2012;27:95–104. Minoda Y, Kobayashi A, Iwaki H, ym. In vivo analysis of polyethylene wear particles after total knee arthroplasty: the influence of impaired materials and designs. J Bone Joint Surg Am 2009;9(suppl 6);67–73. Nasser S. Orthopedic metal immune hypersensitivity. Orthopedics 2007;30:89–91. Oonishi H, Uena M, Kim SC, Oonishi H, Iwamoto M, Kyomoto M. Ceramic versus cobalt-chrome femoral components; wear of polyethylene insert in total knee prosthesis. J Arthroplasty 2009;24:374–82. Park DH, Leong J, Palmer SJ. Total knee arthroplasty with an oxidized zirconium femoral component: a 5-year follow-up study. Orthop Surg 2014;22:75–9. Razak A, Ebinesan AD, Charalambous CP. Metal allergy screening prior to joint arthroplasty and its influence on implant choice: a Delphi consensus study amongst orthopedic arthroplasty surgeons. Knee Surg Relat Res 2013;25:186–93. Romano C, Sellito A, De Fanis U, Rossiello R, Rossiello L, Giunta R, Lucivero G. A scleroderma-like cutaneous syndrome associated with a marked Th2-type immune response occurring after a prosthetic joint implant. J Clin rheumatol 2009;15:133–7. Roy ME, Whiteside LA, tilden DS, Noel OF. Reduced UHMWPE wear using magnesia stabilized zirconia instead of CoCr femoral components. Arthroplasty 2014;2pii:S0883-5403. Teramura S, Sakoda H, Terao T, Endo MM, Fujiwara K, Tomita N. Reduction of wear volume from ultrahigh molecular weight polyethylene knee components by the addition of vitamin E. J Orthope Res 2008;26:460–4. Utzschneider S, Paulus A, Datz JC, Schroeder C, Sievers B, Wegener B, Jansson V. Influence of design and bearing material on polyethylene wear particle generation in total knee replacement. Acta Biomater 2009;5:2495–502. Vaidya C, Alvarez E, Vinciguerra J, Bruce OA, DesJardins JD. Reduction of total knee replacement wear with vitamin E blended highly cross-linked ultra-high molecular weight polyethylene. Proc Inst Mech Eng H 2011;225:1–7. 99 Personal fit. Renewed life.™ 100 Zimmer Finland Oy Keilasatama 5 02150 Espoo Puh. 09 8874 370 www.zimmer.com Patellan pinnoitus Patellan pinnoituksen vaikutusta polvitekonivelen tuloksiin on tutkittu paljon, mutta yksiselitteistä käsitystä pinnoituksen hyödystä ei ole (Fu ym. 2011, He ym. 2011, Pilling ym. 2012, Chen ym. 2013, Baker ym. 2014). Polven etuosan kivun yleisyydessä ja potilaiden tyytyväisyydessä ei ole todettu eroa, jos patella pinnoitetaan tai jätetään pinnoittamatta (Fu ym. 2011, He ym. 2011, Pilling ym. 2012, Chen ym. 2013). Sekä pinnoitettujen että pinnoittamattomien tulokset ovat pääasiassa hyvät (Fu ym. 2011, He ym. 2011, Pilling ym. 2012, Chen ym. 2013, Baker ym. 2014). Näyttäisi olevan viitteitä siitä, että jos patella pinnoitetaan polven kokotekonivelleikkauksen yhteydessä, uusintaleikkausriski vähenee (Fu ym. 2011, He ym. 2011, Pilling ym. 2012, Chen ym. 2013). Toisaalta rutiinimainen patellakomponentin asentaminen lisää kustannuksia. Suositus Rutiinimainen patellan pinnoittaminen ei ole tarpeen. Patellan pinnoittamiselle ei ole olemassa Kuva 32. Polven sementillinen tekonivel 67-vuotiaalla naisella. Polvilumpioon eli patellaa on pinnoitettu erillisessä leikkauksessa jälkikäteen." yksiselitteisiä indikaatioita. Jos leikkauksen yhteydessä todetaan huono patellan kulku femurkomponentin urassa, kannattaa pinnoittamista harkita. Jos patella on hyvin ohut, kannattaa pinnoittamiseen suhtautua erityisen kriittisesti. Kirjallisuutta Baker PN, Petheram T, Avery PJ, Deehan DJ. Early PROMs following total knee arthroplasty-functional outcome dependent on patella resurfacing. J Arthroplasty 2014;29:314–9. Chen K, Li G, Fu D, YuanC, Zhang Q, Cai Z. Patellar resurfacing versus nonresurfacing in total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int Orthop 2013;37:1075–83. Fu Y, Wang G, Fu Q. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol 2011;19:1460–6. He JY, Jiang LS, Dai LY. Is patellar resurfacing superior than nonresurfacing in total knee arthroplasty? A meta-analysis of randomized trials. Knee 2011;18:137–44. Pilling RWD, Moulder E, Allgar V, Messner J, Sun Z, Mohsen A. Patellar resurfacing in primary total knee replacement. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2012;94:2270–8. 101 Polven narkoosimanipulaatio Polven narkoosimanipulaatiolla tarkoitetaan polven leikkauksenjälkeisen liikelaajuuden parantamista joko yleis- tai spinaalianestesiassa (Fox ja Poss 1981). Polven tekonivelleikkauksessa pyritään saamaan aikaan liikelaajuus, jolla potilas suoriutuu päivittäisistä toiminnoista ilman apuvälineitä. Leikkauksessa saavutettu liikelaajuus saattaa pienentyä merkittävästi leikkauksen jälkeen. Tämä voi johtua arpikiinnikkeistä (artrofibroosi), jotka syntyvät puutteellisen mobilisaation tai voimakkaan nivelen sisäisen arpikudoksen muodostumisen seurauksena. Leikkauksenjälkeistä huonoa liikelaajuutta ennustavat huono liikelaajuus ennen leikkausta, komponenttien väärä asemointi ja koko, diabetes, ylipaino, tupakointi, heterotooppinen luutuminen, riittämätön kivun hoito, huono hoitomyöntyvyys ja luukuolio (Gandhi ym. 2006, Ghani ym. 2012, Issa ym. 2014). Jäykän tekonivelpolven määritelmä on ristiriitainen. Jotta potilas selviytyisi porraskävelystä, polvinivelen tulee koukistua vähintään 90°. Istumiseen vaaditaan 93°, kengännauhojen sitomiseen 106° ja polvillaan oloon yli 120° fleksio (Issa ym. 2014, Laubenthal ym. 1972). Polven tekonivelleikkauksen jälkeinen liikelaajuus jää vajaaksi eri tutkimusten mukaan 2–23 %:ssa tapauksista (Choi ym. 2014). Yksiselitteistä, oikeaa ajankohtaa polven tekonivelen narkoosimanipulaatiolle ei ole. Useat tutkimukset puoltavat aikaista manipulaatiota. Mitä varhaisemmin manipulaatio (kuusi viikkoa – 12 viikkoa – yli kolme kuukautta – yli kuusi kuukautta) suoritetaan, sitä suurempi liikkeen lisääntyminen on saavutettu (Namban ym. 2007, Issan ym. 2014). Manipulaatio ei aina paranna liikelaajuutta pysyvästi, eikä toistetun manipulaation hyödystä ole näyttöä. Polven tekonivelen narkoosimanipulaatio toteutetaan potilaan ollessa joko yleis- tai spinaalia- 102 nestesiassa. Polvea koukistamalla manipuloitavan jalan lonkka viedään 90° kulmaan ja painetaan polvea tasaisella, kohtuullisella voimalla koukkuun säären yläkolmanneksesta, kunnes arpikiinnikkeiden repeäminen on sekä tunnettavissa että kuultavissa ja saavutetaan riittävä liikelaajuus (Fox ja Poss 1981). Mikäli polvessa on myös ojennusvajetta, kannattaa sitä varovasti manipuloida myös ojennukseen, vaikka narkoosimanipulaation hyöty ojennusvajeeseen on yleensä vähäisempi. Polven tekonivelen narkoosimanipulaatioon liittyvien komplikaatioiden esiintyvyys on alle 1 %. Tyypillisimmät komplikaatiot ovat polvinivelen sisäinen hematooma, ojentajalihasten repeäminen, proteesin viereinen reisimurtuma ja heterotooppinen luutuminen (Fitzimmons ym. 2010, Issa ym. 2014, Yercan ym. 2006). Komplikaatiot johtuvat yleensä liiallisesta voimankäytöstä. Jos ensimmäisellä narkoosimanipulaatiolla ei saavuteta toiminnallisesti riittävää liikelaajuutta, tulee komponenttien koosta ja oikeasta asemoinnista varmistua kuvantamistutkimuksilla. Polven TT:llä voidaan selvittää komponenttien rotaatio ja patellofemoraalinivelen yhteensopivuus (Berger ym. 1998). Suositus Jos polven fleksio jää kuuden viikon kuluttua tekonivelleikkauksesta alle 85 asteen, tulee narkoosimanipulaatiota harkita. Jos polven fleksio jää kolmen kuukauden kuluttua tekonivelleikkauksesta alle 85°:n, suositellaan narkoosimanipulaatiota. Ennen sen mahdollista toistamista komponenttien oikea koko ja asemointi tulee varmistaa kuvantamistutkimuksin. Manipulaatiossa tulee välttää liiallista voimankäyttöä. Kirjallisuutta Bawa HS, Wera GD, Kraay MJ, Marcus RE, Goldberg VM. Predictors of range of motion in patients undergoing manipulation after TKA. Clin Orthop Relat Res 2013;471:258–63. Bédard M, Vince KG, Redfern J, Collen SR. Internal rotation of the tibial component is frequent in stiff total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2011;469:2346–55. Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, Rubash HE. Malrotation causing patellofemoral complications after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1998;356:144–53. Choi HR, Siliski J, Malchau H, Freiberg A, Rubash H, Kwon YM. How often is functional range of motion obtained by manipulation for stiff total knee arthroplasty? Int Orthop 2014;38:1641–5. Daluga D, Lombardi AV Jr, Mallory TH, Vaughn BK. Knee manipulation following total knee arthroplasty. Analysis of prognostic variables. J Arthroplasty 1991;6:119–28. Devers BN, Conditt MA, Jamieson ML, Driscoll MD, Noble PC, Parsley BS. Does greater knee flexion increase patient function and satisfaction after total knee arthroplasty? J Arthroplasty 2011;26:178–86. Esler CN, Lock K, Harper WM, Gregg PJ. Manipulation of total knee replacements. Is the flexion gained retained? J Bone Joint Surg Br 1999;81:27–9. Fitzsimmons SE, Vazquez EA, Bronson MJ. How to treat the stiff total knee arthroplasty?: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2010;468:1096–106. Fox J, Poss R. The role of manipulation following total knee replacement. J Bone Joint Surg Am 1981;63:357– 62. Gandhi R, de Beer J, Leone J, Petruccelli D, Winemaker M, Adili A. Predictive risk factors for stiff knees in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2006;21:46–52. Ghani H, Maffulli N, Khanduja V. Management of stiffness following total knee arthroplasty: a systematic review. Knee 2012;19:751–9. Issa K, Rifai A, Boylan MR, Pourtaheri S, McInerney VK, Mont MA. Do Various Factors Affect the Frequency of Manipulation Under Anesthesia After Primary Total Knee Arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2015;473:143-7. Issa K, Banerjee S, Kester MA, Khanuja HS, Delanois RE, Mont MA. The effect of timing of manipulation under anesthesia to improve range of motion and functional outcomes following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2014;96:1349–57. Keating EM, Ritter MA, Harty LD ym. Manipulation after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2007;89:282–6. Kim J, Nelson CL, Lotke PA. Stiffness after total knee arthroplasty. Prevalence of the complication and outcomes of revision. J Bone Joint Surg Am 2004;86A:1479–84. Laubenthal KN, Smidt GL, Kettelkamp DB. A quantitative analysis of knee motion during activities of daily living. Phys Ther 1972;52:34–43. Mohammed R, Syed S, Ahmed N. Manipulation under anaesthesia for stiffness following knee arthroplasty. Ann R Coll Surg Engl 2009;91:220–3. Namba RS, Inacio M. Early and late manipulation improve flexion after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2007;22:58–61. Nazzal MI, Bashaireh KH, Alomari MA, Nazzal MS, Maayah MF, Mesmar M. Relationship between improvements in physical measures and patient satisfaction in rehabilitation after total knee arthroplasty. Int J Rehabil Res 2012;35:94–101. Scuderi GR. The stiff total knee arthroplasty: causality and solution. J Arthroplasty 2005;20:23–6. Seyler TM, Marker DR, Bhave A, ym. Functional problems and arthrofibrosis following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2007;89:59–69. Vince KG. The stiff total knee arthroplasty: causes and cures. J Bone Joint Surg Br 2012;94:103–11. Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, Ait Si Selmi T, Davies A, Neyret P. Stiffness after total knee arthroplasty: prevalence, management and outcomes. Knee 2006;13:111–7. 103 Fysioterapia ja CPM-laite lonkan ja polven tekonivelleikkauksen jälkeen Fysioterapia on osa rutiinimaista jälkihoitoa polven ja lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen, mutta sen käytössä on eroja. Polven tekonivelleikkauksen jälkeen voidaan käyttää kuntoutuksen tukena CPM-laitetta (continous passive motion, jatkuva passiivinen liike). Tutkimustulokset fysioterapian hyödyistä ovat osin ristiriitaisia. Varhaista mobilisaatiota pidetään keskeisenä tavoitteena polven tekonivelleikkauksen kuntoutuksessa. Potilaat pyritään kotiuttamaan omaan kotiinsa hoitolaitoksen sijaan. Tulokset ovat yhtä hyvät niin hoitolaitoksessa tapahtuvasta kuntouttamisesta kuin kotona tapahtuvasta omatoimisesta mobilisoitumisesta. Lisäinterventioista ei ole saatu todistettavaa hyötyä (Roos 2003). Cochrane-katsauksessa arvioitiin sekä kotona tapahtuvaa että laitoskuntoutusta tekonivelleikkauksen jälkeen ja todettiin moniammatillisen kuntoutuksen voivan lisätä aktiivisuutta ja osallistumista (Khan ym. 2008). Tehostetusta perioperatiivisesta hoidosta ja fysioterapiasta on hyötyä kliinisesti, ja fysioterapia on kustannustehokasta lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen. Myös polven tekonivelleikkauksen jälkeen se on kustannustehokasta, mutta varsinaista muuta hyötyä siitä ei ole todettu (Larsen 2009). Meta-analyysin perusteella todettiin, että fysiote- rapeuttisten harjoitteiden hyödyllisyydestä ei ole riittävästi näyttöä lonkan tekonivelleikkausten jälkeen (Minns Lowe 2009). Vastaavasti toisessa meta-analyysissä havaittiin fysioterapian parantavan polven tekonivelleikkauksen jälkeen toimintaa, liikealaa, kävelykykyä ja elämänlaatua, mutta vaikutus kesti vain 3–4 kuukautta. Vuoden kuluttua pysyviä vaikutuksia ei enää havaittu, joten fysioterapiaa ei voida pitää kustannustehokkaana (Minns Lowe 2007). CPM-laitteen käytöllä polven tekonivelleikkauksen jälkeen ei ole todettu olevan kliinistä merkitystä polven liikealan, kivun tai elämänlaadun kannalta, eikä sen rutiinimaista käyttöä voida pitää suositeltavana (Harvey 2014, Boese 2014). Pidennetyn CPM-laitteen käytön on todettu hiukan parantavan polven liikelaajuutta toipumisen alkuvaiheessa, mutta tätä eroa ei enää havaittu kuuden eikä 12 viikon kuluttua leikkauksesta (Lenssen 2008). Suositus Sairaalahoidon jälkeisestä rutiinimaisesti järjestetystä fysioterapiasta ei ole hyötyä kuten ei myöskään CPM-laitteen rutiinimaisesta käytöstä. Kirjallisuutta Boese CK, Weis M, Phillips T, Lawton-Peters S, Gallo T, Centeno L. The efficacy of continuous passive motion after total knee arthroplasty: a comparison of three protocols. J Arthroplasty 2014;29:1158–62. Harvey LA, Brosseau L, Herbert RD. Continuous passive motion following total knee arthroplasty in people with arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2014 Feb 6;2:CD004260. doi: 10.1002/14651858.CD004260. pub3. Khan F, Ng L, Gonzalez S, Hale T, Turner-Stokes L. Multidisciplinary rehabilitation programmes following joint replacement at the hip and knee in chronic arthropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD004957. doi: 10.1002/14651858.CD004957. pub3. 104 Larsen K, Hansen TB, Thomsen PB, Christiansen T, Søballe K. Cost-effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation after total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2009;91:761–72. Lenssen TA, van Steyn MJ, Crijns YH, ym. Effectiveness of prolonged use of continuous passive motion (CPM), as an adjunct to physiotherapy, after total knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:60. Minns Lowe C, Barker K, Dewey M, Sackley C. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2007;20;335:812. Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey ME, Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy exercise following hip arthroplasty for osteoarthritis: a systematic review of clinical trials. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:98. Roos EM. Effectiveness and practice variation of rehabilitation after joint replacement. Curr Opin Rheumatol 2003;15:160–2. 105 Preoperatiiviset tutkimukset ennen polven tekonivelen revisioleikkausta ja peroperatiivisten löydösten dokumentointi Kivuliaan polvitekonivelen selvittelyssä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja on lukuisia. Polvesta johtuvia syitä ovat muun muassa infektio, instabiliteetti, virheasento (malalignment), pehmytkudosongelmat (esimerkiksi ”patellar clunk” ja popliteusjänteen pinne), artrofibroosi, muovin kuluminen, osteolyysi, aseptinen irtoaminen, toistuva veripolvi ja ojentajalihasten muodostaman järjestelmän ongelmat (polvilumpion lateralisaatio, jännerepeämät, patellofemoraalinen ”overstuffing”, patella baja). Tekonivelen ulkopuolisia syitä ovat esimerkiksi lonkkanivelen sairaudet, hermoperäiset syyt (spinaalistenoosi, välilevytyrä, neurinoomat, alueellinen kipuoireyhtymä), verisuoniperäiset syyt (syvä laskimotukos, valtimonkovettumistauti), hanhenjalkakalvon (pes anserinus) bursiitti ja rasitusmurtumat (Bonnin ym. 2011, Hofmann ym. 2011, Vince 2014). Tutkimusten mukaan noin 20 % polven tekonivelpotilaista on tyytymättömiä primaarileikkauksen tulokseen ja tuntee merkittäviä kipuja polven ja raajan alueella vielä vuoden kuluttua leikkauksesta (Hofmann ym. 2011, Lombardi ym. 2014). Näistä potilaista merkittävällä osalla kivun syy jää epäselväksi perusteellisista tutkimuksista huolimatta. Revisioleikkauksen tulos on huono, mikäli revision syy on epäselvä ennen uusintaleikkauspäätöstä. Kivuliaan ja tyytymättömän polven tekonivelpotilaan tutkimisessa on selvitettävä laajasti itse polvesta johtuvat syyt sekä selän, lonkan, nilkan ja jalkaterän tai muiden sairauksien aiheuttamat oireet. Myös psyykkisten tekijöiden merkitys tulisi huomioida erityisesti hankalan, kroonistuneen kivun selvittelyssä (Hofmann ym. 2011). Anamneesi ja kliininen tutkimus ovat diagnoosin perusta. Perussairaudet ja aikaisemmat hoidot selvitetään. Aikaisemmat kuvantamistutkimukset (mukaan lukien polven tilanne ennen 106 primaarileikkausta) ja leikkauskertomukset auttavat oireiden syyn selvittämisessä. Potilaan liikkumistottumukset on huomioitava. Potilaat ovat entistä aktiivisempia, ja odotukset suorituskyvyn paranemisesta voivat olla epärealistisia (Lombardi ym. 2014). Kivun luonteen selvittelyssä huomioidaan, onko kipu alkanut heti leikkauksen jälkeen vai vasta myöhemmin, onko kyseessä samanlainen kipu kuin ennen leikkausta, onko kyseessä rasitus- vai lepokipu ja onko heijastekipua. Lisäksi kysytään puutumisesta ja hyperestesiasta, nivelen turvotuksesta ja kuumoituksesta, polven löysyyden ja pettämisen tunteesta, liikerajoituksesta, lukkiintumisesta, muljahtelusta ja napsahtelusta. Kliinisessä tutkimuksessa huomioidaan lihasatrofiat, turvotukset, ontuminen, raajojen pituusero, polven asento seistessä, säären ja jalkaterän kiertyminen, nilkan ja jalkaterän toiminta kävelysyklissä sekä ihon kunto ja leikkaushaavan paraneminen. Selvitetään polven ihotunto, hyperestesiat ja hermovaurioon sopivat liipaisinpisteet. Todetaan mahdollinen kuumoitus, hydrops, palpaatioarkuudet, aktiivinen ja passiivinen liikelaajuus (myös ojennusvajaus ja yliojentuminen) sekä polvilumpion kulku, liikkuvuus ja krepitaatio aktiivisen liikkeen aikana. Stabiliteetti tutkitaan AP- ja sivusuunnassa polvi suorana, semifleksiossa (30°) ja fleksiossa (90°). Poikkeava löydös, esimerkiksi merkittävä nivelraon avautuminen tai puoliero sivusuunnan testauksessa, kirjataan tarkasti. AP-suunnan instabiliteetti semifleksiossa kuormittaa rasituksessa patellofemoraaliniveltä ja voi aiheuttaa anteriorisia kipuja. Alaraajojen neurovaskulaarisessa statuksessa selvitetään ainakin Laséguen testi, refleksit ja sykkeet. Lonkka- ja nilkkanivelen toiminta huomioidaan. Infektioepäilyssä ja epäselvän kiputilan selvittelyssä tehdään polvipunktio. Nesteen ulkonäkö kirjataan, ja näytteestä tutkitaan solujen erit- telylaskenta, bakteeriviljely (aerobi- ja anaerobi-) riittävän pitkällä 10–14 vrk:n rikastusvljelyllä sekä kiteet (kihdin ja valekihdin poissulku). Ihon paikallispuudutusta ei suositella, koska puudutusaineet ovat bakteriostaattisia. Punktion yhteydessä voidaan harkita koepuudutusta. Kivuttomuus puudutuksen jälkeen viittaa nivelensisäiseen syyhyn. Kipupisteiden paikallispuudutus voi auttaa diagnostiikassa. Verikokeista otetaan ainakin lasko, perusverenkuva ja CRP aina ennen revisiopäätöstä. Röntgenkuvista otetaan AP-projektio seisten (ei semifleksiokuva), polven sivukuva, pitkä alaraajan kuormituskuva sekä tarvittaessa polvilumpioprojektiot. Kuvista arvioidaan komponenttien asento ja komponenttien sopivuus (overhanging), muovin kuluminen, raajan linjaus, kirkastumalinjat, osteolyysi, luun murtumat ja patellofemoraalinivelen tila. TT tulisi tehdä aina, jos epäillään komponenttien rotaatiovirheasentoa ja jos kivun syy on epäselvä ja harkitaan revisioleikkauksen tekemistä. Rotaatiovirheasennot ovat tärkeimpiä syitä huonoon leikkaustulokseen (Hirshmann ym. 2010). Kaikukuvauksen hyöty on vähäinen, se soveltuu lähinnä jännepatologian ja bursiitin diagnostiikkaan. MK:lla ei ole juuri merkitystä kivun selvittelyssä, mutta metallireduktio-ohjelmien kehitys voi parantaa diagnoosimahdollisuuksia. Isotooppitutkimuksia on käytetty irtoamista ja infektiota epäiltäessä (luusto- ja valkosolukartta), mutta niiden osuvuus on todettu huonoksi eikä niitä suositella enää rutiinimaiseen käyttöön tekonivelen kivun diagnostiikassa (Palestro 2014). Infektiodiagnostiikassa parempi osuvuus on positroniemissiotomografialla (PET). Yksifotoniemissiotomografia (SPET) yhdistettynä 3D-TT:hen saattaa auttaa infektiodiagnostiikassa (Palestro 2014). Kuva 33. Tietokonekerroskuvauksessa voidaan arvioida polven komponenttien rotaatiota. Femurkomponentin rotaatiota arvioitaessa referenssinä toimii epikondyliakseli. Artroskopiaa voidaan käyttää synoviitin ja pehmytkudospinteen (”patellar clunk”) hoidossa, jos näistä on selkeä kliininen epäily (Mandalia ym. 2008). Revisioleikkauksessa kirjataan nivelensisäiset löydökset: nivelnesteen määrä ja laatu, pehmytkudosten tila, polven stabiliteetti ja liikesektori, patellan kulku ja komponenttien asennot. Suositus Kivuliaan polvitekonivelpotilaan tutkimuksessa edetään systemaattisesti ja pidetään mielessä infektion mahdollisuus. Perussairaudet, leikkausta edeltävä tilanne, leikkaukset, kuvantamistutkimukset ja hoidot huomioidaan. Potilaalle suoritetaan kliininen tutkimus, jonka löydökset kirjataan sairauskertomukseen. Natiiviröntgenkuvaus ja polvipunktio ovat perustutkimuksia, 107 joita täydennetään epäselvissä tapauksissa TT:llä. Revisioleikkaukseen lähdettäessä oireiden syyn tulisi olla selvillä, eikä revisioleikkaus pelkästään kipuoireen takia ole suositeltavaa. Revisioleikkauslöydökset kirjataan tarkasti. Kirjallisuutta Bonnin MP, Basigliani L, Archbold HAP. What are the factors of residual pain after uncomplicated TKA? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:1411–7. Hirschmann MT, Iranpour F, Konala P, ym. A novel standardized algorithm for evaluating patients with painful total knee arthroplasty using combined single photon emission tomography anf conventional computerized tomography. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:939–44. Hofmann S, Seitlinger G, Djahani O, Pietsch M. The painful knee after TKA: a diagnostic algorithm for failure analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:1442–52. 108 Lombardi AV, Berend KR, Adams JB. Why knee replacements fail in 2013? Patient, surgeon or implant? Bone Joint J 2014;96(11 Suppl A):101–4. Mandalia V, Eyres K, Schranz P, Toms AD. Evaluation of patients with a painful total knee replacement. J Bone Joint Surg Br 2008;90:265–71. Palestro CJ. Nuclear medicine and the failed joint replacement: Past, present and the future. World J Radiol 2014 28;6:226–58. Vince KG. The problem total knee replacement. Systematic, comprehensive and efficient evaluation. Bone Joint J 2014;96(11 Suppl A):105–11. Tyypilliset potilasvahingot lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa Korvattavat potilasvahingot ovat ennakoimattomia ja vältettävissä olevia hoidon komplikaatioita. Niiden korvauskriteerit on määritetty potilasvahinkolaissa (585/1986, 2 §). Lonkan ja polven tekonivelleikkaukset ovat olleet viime vuosina yleisimpiä korvattaviin potilasvahinkoihin johtaneita toimenpiteitä Suomessa (Potilasvakuutuskeskus 2014). Potilasvahinkotyypit Lonkan ja polven ensitekonivelleikkauksiin liittyvät potilasvahingot ovat tyypiltään hyvin samanlaisia. Noin 75 % vahingoista on vältettävissä olevia leikkausteknisiä virheitä, 20 % odottamattomia infektioita ja 5 % vahingoista liittyy hoitoon tai hoitopäätöksiin ennen leikkausta ja sen jälkeen (Järvelin 2012, Helkamaa ym. 2015). Tyypilliset lonkan ja polven tekonivelvahingot on esitetty kuvissa 1–2. Tyypilliset leikkaustekniset virheet korvatuissa potilasvahingoissa* A) Lonkka (kuva 1) - Kupin virheasento -Hermovauriot - Liian pienen varren käyttö - Puutteellinen murtuman hoito B) Polvi (kuva 2) - Komponenttien akselivirheet (mekaaninen akseli) - Komponenttien rotaatiovirheet - Puutteellinen pehmytkudosten tasapainotus - Liian ohuesta muovista johtuva instabiliteetti *Tiedot on kerätty Potilasvakuutuskeskuksen potilasvahinkorekisteristä ja potilasvahinkotapausten alkuperäisistä potilasasiakirjoista. Analyysi kattaa kaikki Suomessa tehdyt lonkan ja polven ensitekonivelleikkaukset ja niistä tehdyt potilasvahinkoilmoitukset vuosina 2008–2010. Potilasvahinkojen syntyyn vaikuttavat tekijät Tärkein potilasvahinkojen syntyyn vaikuttava tekijä on leikkaava lääkäri. Potilasvahinkojen ilmaantuvuus on käänteisesti verrannollinen sairaaloiden leikkausmääriin sekä polven että lonkan tekonivelleikkauksissa (Järvelin 2012, Helkamaa ym. 2015). Samanlaisia tuloksia on saatu tutkimuksista, jotka ovat selvittäneet sairaaloiden leikkausmäärien vaikutuksia komplikaatioiden ilmaantuvuuteen tekonivelkirurgiassa (Katz ym. 2004, Marlow ym. 2010, Critchley ym. 2012, Lau ym. 2012, Shervin ym. 2007). Tekonivelkirurgiaan liittyy oppimiskäyrä (Lee ym. 2014). Kirurgin leikkausmäärä vaikuttaa keskeisesti tekonivelkirurgiaan liittyvien komplikaatioiden ilmaantuvuuteen (Battaglia ym. 2006, Shervein ym. 2007, Ravi ym. 2014). Tekonivelleikkauksiin liittyvien potilasvahinkojen välttäminen Valtaosa korvattavista potilasvahingoista olisi vältettävissä toimimalla huolellisemmin. Lonkan tekonivelleikkauksissa huomiota tulee kiinnittää erityisesti kupin asemointiin ja sementittömän kupin stabiliteetin varmistamiseen. Polven tekonivelleikkauksissa erityistä huomiota tulee kiinnittää mekaanisen akselin ja komponenttien rotaatioon arviointiin, sahauksiin sekä pehmytkudosten tasapainotukseen. Yksikön leikkaavien lääkäreiden laatua tulisi seurata. Tilanteissa, joissa vahinkoja kertyy paljon yksittäisille kirurgeille, tulisi vahinkojen syyt selvittää huolellisesti ja puuttua niihin määrätietoisesti. 109 Kuva 1 Korvatut potilasvahingot (n=250) 21 % Infektiot (n=53) 2% 3% Puutteelinen diagnostiikka (n=4) 23 % Puutteellinen pehmytkudosten suojaus (n=43)* • Suora vaurio esim. pistäminen tai leikkaaminen • Hermoa ei identifioitu • Puristus • Venytys esim. pituusero Hoitovahingot (n=197) 96 % Ei indikaatiota leikkaukselle (n=5) 42 % Potilasvahinkolain mukaiset korvausperusteet 79 % 5% Leikkaustekninen virhe (n=189) 29 % 5% Hoitoviive tai puutteellinen jatkohoito (n=9) 12 % Kupin virheet (n=80) Varren virheet (n=54) Murtumien puutteellinen hoito (n=22) • Virheasento • Instabiiliksi jätetty komponentti • Virheasento • Instabiiliksi jätetty komponentti • Murtumaa ei huomattu leikkauksessa • Puutteellinen osteosynteesi Hoitovahinkojen korvausperusteet Useat perusteet (n=10) 15 % Muut virheet (n=28) 19 % Useat virheet samalla potilaalla (n=36) ‡ • Sementointi ongelmat • Puutteellinen sulku • Yhteensopimattomien komponenttien käyttäminen 10 % Alaraajojen pituusero (n=19) T * Hermo- ja verisuonivauriot, ‡ Kahdella potilaalla 3 virhettä, T Suunnittelematon > 2 cm pituusero 110 Leikkaustekniset virheet Eritellyt vammamekanismit Kuva 2 Korvatut potilasvahingot (n=265) 26 % Infektiot (n=68)* 3% 5% Puutteelinen diagnostiikka (n=6) 6% 47 % Puutteellinen pehmytkudosten suojaus (n=11)** • Suora vamma • Puristus (esim. verisyhjiön virheellinen käyttö) Komponenttien virheasento (n=86) Hoitovahingot (n=208) 88 % Ei perustetta leikkaukselle (n=11) Potilasvahinkolain mukaiset korvausperusteet 78 % 4% Leikkaustekninen virhe (n=183) 27 % 7% Hoitoviive tai puutteellinen jatkohoito (n=9) 8% Puutteellinen balansointi tai liian pienen muovin käyttö (n=50) Puutteellinen ligamenttivaurion hoito leikkauksessa (n=14) • Kollateraali vauriot • Mekaaninen akseli (n=69) • Kiertovirheasento 9% Liian suuren reisi tai sääri komponentin käyttäminen (n=17) Hoitovahinkojen korvausperusteet Muut perusteet (n=14) 10 % Patella ongelmat (n=19) • Patellajänteen vaurio • Patellan luksaatioongelma • Patellan pinnoitusongelmat 13 % Muut virheet (n=23) • Murtuma • Alipaineimu • Instabiilit komponentit • Anestesia • Sairaalan resurssien riittämättömyys leikkauksen totetuttamiseen Leikkaustekniset virheet Eritellyt vammamekanismit * 11 potilaalla myös hoitovahinko. ** Hermo- ja verisuonivauriot 111 Kirjallisuutta Battaglia TC, Mulhall KJ, Brown TE, Saleh KJ. Increased surgical volume is associated with lower THA dislocation rates. Clin Orthop Relat Res 2006;447:28– 33. Critchley RJ, Baker PN, Deehan DJ. Does surgical volume affect outcome after primary and revision knee arthroplasty? A systematic review of the literature. Knee 2012;19:513–8. Helkamaa T, Hirvensalo E, Huhtala H, Remes V. Patient injuries in primary total hip artroplasty in Finland. Lähetetty julkaistavaksi Acta Ortopaedica, 2015. Järvelin J. Studies on filed and compensated claims for patient injuries. Academic dissertation (9.11.2012). University of Helsinki. Juvenes Print – Finnish University Print Ltd Tampere, Finland 2012. http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-245-750-9. Katz JN, Barrett J, Mahomed NN, Baron JA, Wright RJ, Losina E. Association between hospital and surgeon procedure volume and the outcomes of total knee replacement. J Bone Joint Surg Am 2004;86:1909–16. 112 Lau RL, Perruccio AV, Gandhi R, Mahomed NN. The role of surgeon volume on patient outcome in total knee arthroplasty: a systematic review of the literature. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:250. Lee YK, Biau DJ, Yoon BH, Kim TY, Ha YC, Koo KH. Learning curve of acetabular cup positioning in total hip arthroplasty using a cumulative summation test for learning curve (LC-CUSUM). J Arthroplasty 2014;29:586–9. Marlow NE, Barraclough B, Collier NA, Dickinson IC, Fawcett J, Graham JC, Maddern GJ. Centralization and the relationship between volume and outcome in knee arthroplasty procedures. ANZ J Surg 2010;80:234–41. Ravi B, Jenkinson R, Austin PC, ym. Relation between surgeon volume and risk of complications after total hip arthroplasty: propensity score matched cohort study. BMJ 2014;348:3284. Shervin N, Rubash HE, Katz JN. Orthopaedic procedure volume and patient outcomes: a systematic literature review. Clin Orthop Relat Res 2007;457:35–41. Periproteettinen murtuma Lonkan sementittömän tekonivelen asentamisen yhteydessä periproteettisen murtuman esiintyvyys on ollut 3–20 % (Fitzgerald ym. 1988, Schwartz ym. 1989, Stuchin 1990). Periproteettisen murtuman syntyminen liittyy käytetyn tekonivelen muotoiluun, mikä osaltaan selittää eri tutkimuksissa havaitut esiintyvyyden vaihtelut. Etiologia Periproteettisen murtuman riskitekijöitä primaarileikkauksessa ovat sementitön tekonivel, luun huono laatu (reuma tai osteoporoottinen luu) tai epämuotoisuus sekä aiemmat lonkan alueen leikkaukset. Leikkauksenaikainen murtuma syntyy tavallisesti reisiluun yläosan ydinonteloa työstettäessä tai lopullista proteesia asennettaessa (Khan ja O’Driscoll 1977, Fitzgerald ym. 1988, Mallory ym. 1989, Schwartz ym. 1989). Sementittömän proteesin kiilamainen muoto saattaa murtaa metafyysialueen heikon luun varren sisäänviennin yhteydessä. Ylikokoinen varsikomponentti aiheuttaa jännitettä luussa ja jälkeenpäin mahdollisesti murtuman (Kavanagh 1992). Ison sarvennoisen kärjen murtuma Jotta keskimmäisen pakaralihaksen voima välittyisi normaalisti reisiluuhun mahdollistaen ontumattoman kävelyn, lihaksen koko kiinnityskohdan ison sarvennoisen kärjessä täytyy olla ehjä. Dislokoitumatonta murtumalinjaa ison sarvennoisen kärjessä voidaan seurata konservatiivisesti, jos oletetaan luukalvon tukevan sen paikalleen luutumisen ajaksi. Ison sarvennoisen kärjen dislokoitunut murtumakappale tulee sen sijaan aina kiinnittää vähintään prikallisella ruuvilla, jos sen koko ja luun laatu mahdollistavat tämän. Jännitesidos ei aina takaa riittävää stabiliteettia. Ison sarvennoisen murtuma Tekonivelleikkausen aikana syntynyt ison sarvennoisen murtuma on aina fiksoitava stabiilisti esimerkiksi 2–3 prikallisella ruuvilla tai koukkulevyllä tai molemmilla tavoilla. Calcar femoralen seudun murtuma Perioperatiivinen fissuura on yleensä fiksoitavissa vaijerilla. Leikkauksenjälkeisissä röntgenkuvissa havaitun calcar femoralen seudun murtuma on fiksoitavissa luotettavasti vain, jos murtuma on niin proksimaalinen, että se voidaan kiinnittää yhdellä tai kahdella vaijerilla. Tällöinkin murtuman koko voi edellyttää myös revisiovarren käyttöä, joka vielä distaalisemmin ulottuvissa murtumissa on yleensä välttämätöntä (Davidson ym. 2008). Acetabulumin reunan murtuma Sementitöntä komponenttia käytettäessä acetabulumin murtuminen on harvinaista. Sen seurauksena press fit-komponentin tukevuus usein menetetään acetabulumin kehän katkettua. Hoitona käytetään levytystä, kun murtuma sijaitsee takapalkin alueella, ja tuki- tai revisiokupin käyttöä ruuvifiksaation kanssa (Davidson ym. 2008). Välittömät postoperatiiviset murtumat ilman uutta tapaturmaa Erikoislääkärin kokemus ja käytettyyn tekonivelmalliin tottuminen vähentävät huomaamatta tai hoitamatta jäävän perioperatiivisen murtuman riskiä ja vaikuttavat hoidon tasoon. Tavallisimmin murtuma on todettavissa joko reisiluun ydintä työstettäessä raspin muuttuessa rotatorisesti epävakaaksi tai siten, että implantointi äkillisesti ja yllättävästi helpottuu. Vaikka primaarileikkauksessa on asennettu oikeankokoinen varsikomponentti stabiilisti eikä ensimmäisissä leikkauksenjälkeisissä röntgenkuvissa näy poikkeavaa, on silti mahdollista, että jo vuodeosastovaiheessa lonkka kipeytyy voimakkaasti ja uusissa kuvissa on calcar femoralen seudussa nähtävissä murtuma. Jos selvää vammaa, kuten kaatumista, ei leikkauksen jälkeen ole todettavissa, on murtuma todennäköisesti syntynyt leikkauksessa, kuten pinnoiteproteesien ”retrieval”-analyysissa on osoitettu (Morlock ym. 2006). Murtuma ei yleensä ole leikkaustilanteessa nähtävissä (hiushalkeama), eikä se ole huolellisellakaan kirurgisella tekniikalla vältettävissä. 113 Kuva 34. Oikean reisiluun pirstaleinen, periproteettinen murtuma on korjattu leikkauksella käyttäen pitkävartista, sementitöntä femurkomponenttia, pitkää koukkulevyä sekä vaijeri- ja ruuvikiinnitystä. Samassa yhteydessä acetabulum-komponentti on vaihdettu muovin kuluman ja osteolyysin takia. Kirjallisuutta Davidson D, Pike J, Garbuz D, Duncan CP, Masri BA. Intraoperative periprosthetic fractures during total hip arthroplasty. Evaluation and management. J Bone Joint Surg Am 2008:90:2000–12. Fitzgerald RH Jr, Brindley GW, Kavanagh BF. The uncemented total hip arthroplasty. Intraoperative femoral fractures. Clin Orthop Relat Res 1988;235:61–6. Kavanagh BF. Femoral fractures associated with total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 1992;3:249– 57. Khan MA, O'Driscoll M. Fractures of the femur during total hip replacement and their management. J Bone Joint Surg Br 1977;59:36–41. 114 Mallory TH, Kraus TJ, Vaughn BK. Intraoperative femoral fractures associated with cementless total hip arthroplasty. Orthopedics 1989;12:231–9. Morlock MM, Bishop N, Ruther W, Delling G, Hahn M. Biomechanical, morphological, and histological analysis f early failures in hip resurfacing arthroplasty. Proc Inst Mech eng 2006;220:333–44. Schwartz JT Jr, Mayer JG, Engh CA. Femoral fracture during non-cemented total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1989;71:1135–42. Stuchin SA. Femoral shaft fracture in porous and pressfit total hip arthroplasty. Orthop Rev 1990;19:153–9. Hermovauriot lonkka- ja polviartroplastian yhteydessä Yleisiä riskitekijöitä hermovauriolle ovat diabetes, perifeerinen neuropatia, polyneuropatia, alkoholismi, koagulopatia, aiempi välilevytyrä ja spinaalistenoosi (Farrell ym. 2005, Fox ym. 2012). Jopa yli puolelle potilaista, joilla on perifeerinen neuropatia, voi kehittyä hermovamma leikkauksen yhteydessä. Hermovaurion ilmaantuvuus tekonivelleikkauksen yhteydessä on 12%. Tavallisempi se on potilailla, joilla on acetabulumin dysplasia tai silloin, kun kyseessä on revisioleikkaus (DeHart ja Riley 1999, Farrell ym. 2005). Hermovaurioista neurapraksia on lievin. Kyseessä on lievä johtumishäiriö, josta toipuminen tapahtuu 3–6 viikossa. Aksonotmeesi on vakavampi aksonivaurio, jossa epi- ja perineurium ovat kuitenkin ehjät. Vaurio korjaantuu, mutta se vie aikaa huomattavasti pidempään. Neurotmeesissa hermon kontinuiteetti on poikki. Tavallisesti hermovauriot liittyvät lonkan tekonivelleikkaukseen. Iskiashermorungon vaurio syntyy yleensä posteriorista avausta käytettäessä mutta mahdollisesti myös anterolateraalisesta avauksesta leikattaessa (Schmalzried ym. 1997). Hermon vaurioitumisen syitä ovat mekaaninen Tärkeät hermot lonkka- ja polviproteesileikkauksessa. I) Peittyneen aukon hermo (n. obturatorius), 2) Reisihermo (n. femoralis), 3) Lonkkahermo (n. ischiadicum), 4) yhteinen pohjehermo (n. fibularis communis). Näiden lisäksi on muistettava ylempi pakarahermo (n. gluteus superior), joka sivukuvassa nähdään iskiasrungon takana pakaran alaosassa. Tämä ristipunoksesta (plexus sacralis) lähtevä hermohaara on yleisimmin vaurioituva hermo lonkan tekonivelleikkauksessa. 115 vaurio (esimerkiksi instrumentit, poraus tai ruuvit), lämpövaurio (sementti), venytysvamma tai pituuseron korjaus (riski suurenee yli 2 cm:n korjauksissa) ja hematooma (Butt ym. 2005, Brown ym. 2008). Reisihermon vaurion esiintyvyys on 0,1–2,4 %. Se aiheuttaa nivus- ja reisikipua sekä heikentää iliopsoas- ja quadricepslihasten toimintaa. Ehkä yleisin lonkka-artroplastiaan liittyvä hermovamma on ylemmän pakarahermon (n. gluteus superior) vaurio. Turva-alue on 5 cm ison sarvennoisen kärjestä proksimaalisuuntaan. Nervus obturatoriuksen vamma on lonkan alueella harvinaisin ja liittyy yleensä acetabulumin pohjan penetroitumiseen sementin, ruuvien tai instrumentaation aiheuttamana. Tyypillisesti hermovaurio oirehtii enemmän kipuna kuin motorisena puutteena (reiden lähentäjälihakset). Nervus cutaneus femoris lateraliksen vauriot liittyvät suoraan anterioriseen avaukseen. Leikkauksen jälkeistä parestesiaa esiintyy noin 15 %:lla potilaista (Goulding ym. 2010). Avausten välillä ei ole tilastollisesti merkitseviä eroja hermovammojen ilmaantuvuudessa lukuun ottamatta nervus cutaneus lateraliksen vauriota (Jolles ja Bogoch 2006). Iskiashermon sijainti on identifioitava ennen leikkausta ja sen jälkeen. Lonkan ja polven fleksioasento sekä jalan kannattaminen ja tukeminen toimenpiteen aikana vähentävät venytystä rakenteisiin. Instrumentit tulee asettaa paikoilleen varovasti ja luun myötäisesti. Anteriorisesti turvallinen paikka on spina iliaca anterior inferiorin seutu, ei alempana. Acetabulumin puhkaisua tulee välttää, samoin iskiashermon "notchin" alueen instrumentaatiota esimerkiksi deemeleillä ja turhaa raajan pidennystä. Iskiasvaurion ja pohjehermohalvauksen esiintyvyys on 0,32–2,1 % (Park ym. 2013). Vain noin puolella potilaista vaurion syy on selvitettävissä. Syynä voi olla esimerkiksi kompressio (hematooma), ruuvi tai venytys. Joskus vaurio on polvitasolla. Alkuvaiheessa vaurion toteamisen jälkeen tulee tehdä päivittäin kliininen tutkimus kirjauksineen. ENMG kannattaa tehdä kuuden viikon ja kolmen kuukauden kuluttua vauriosta. TT:tä ja MK:ta voidaan käyttää diagnostiikassa, mutta ne eivät ole välttämättömiä. Noin 60 % potilaista toipuu täysin. Osittaiset pareesit paranevat keskimäärin kymmenessä kuukaudessa, totaaliset 14,5 kuukaudessa. Jos iskiasvaurion tai pohjehermo- 116 halvauksen aiheuttaa verenvuoto, jos epäillään levyn tai ruuvin painavan hermoa tai jos on vahva epäily muusta vastaavasta syystä (leikkaajan kanta), on hermon eksploraatio ja muut vaadittavat toimenpiteet toteutettava pikaisesti (Park ym. 2013). Polven tekonivelleikkaukseen liittyvän hermovamman ilmaantuvuus on 0,3–1,3 % (Nercessian ym. 2005, Kerver ym. 2013). Hermovauriolle altistavat tekijät ovat samat kuin lonkkaleikkauksissa. Lisäksi polven alueella hermovauriolle alistavat yli kymmenen asteen mekaaninen valguskulma, yli 20 asteen ojennusvajaus sekä yli 120 minuutin verityhjiöaika. Hermo sijaitsee alle 15 mm:n etäisyydellä sääriluun posterolateraalisesta kulmasta ja voi vaurioitua mekaanisesti tätä aluetta käsiteltäessä (Nercessian ym. 2005). Leikkauksenjälkeinen epiduraalianestesia saattaa peittää pohjehermohalvauksen oireet. Pohjehermon vauriossa tunto heikkenee jalkapöydän päällä ja nilkassa on dorsifleksion puute tai heikkous. Säärihermon vauriossa tunto heikkenee jalkapohjassa ja jalkaterän sisäsyrjällä, ja plantaarifleksio sekä inversio ovat heikentyneet. Osittaisessa pareesissa lyhyen ja pitkän pohjeluulihaksen (m. fibularis brevis ja longus) toiminta on normaalia, totaalisessa näiden sekä isovarpaan pitkän ojentajalihaksen (m. extensor hallucis longus), etumaisen säärilihaksen (m. tibialis anterior) ja varpaiden ojentajalihasten toiminta puuttuu (Park ym. 2013). Kirjallisuudessa ei ole näyttöä pohjehermon systemaattisen eksploraation tai vapautuksen hyödystä (Krackow ym. 1993). Mikäli pohjehermon vaurion syyksi epäillään hematoomaa, tulee se evakuoida tai aspiroida ja tarvittaessa paljastaa hermo. Ellei hematoomaa ole, kaikki kiristävät sidokset tulee poistaa, tukea jalka tyynyille ja asettaa polvi 20–40 asteen fleksioon. Jos epäillään terävää vaurioita, tulee harkita hermon eksploraatiota korjausvalmiudessa. ENMG tehdään kuuden viikon ja kolmen kuukauden kuluttua. Ellei toipumista ole tapahtunut, voidaan eksploraatiota harkita 3–4 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Osittainen pohjehermohalvaus toipuu noin 75 %:lla täydellisesti, totaalinen huomattavasti huonommin. Neuropaattinen jäännöskipu voi olla hankalampi oire kuin motorinen pareesi. Täydellisestikään toimien pohjehermon vaurio ei kuitenkaan ole täysin vältettävissä. Kirjallisuutta Brown GD, Swansson EA, Nercessian OA. Neurologic injuries after total hip arthroplasty. Am J Orthop 2008;37:191–7. Butt AJ, McCarthy T, Kelly IP, Glynn T, McCoy G. Sciatic nerve palsy secondary to post-operative haematoma in primary total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1465–67. DeHart M, Riley L. Nerve injuries in total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 1999;7:101–1. Farrel CM, Springer BD, Haidukewych GJ, Morrey BF. Motor nerve palsy following primary total hip arthroplasty: J Bone Joint Surg Am 2005;87:2619–25. Fox AJS, Bedi A, Wanivenhaus F, Sculco TP. Femoral neuropathy following total hip arthroplasty. Review and management guidelines. Acta Orthop Belg 2012;78:145–51. Goulding K, Beaule PE, Kim PR, Fazekas A. Incidence of lateral cutaneus nerve neuropraxia after anterior approach hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2010;9:2397–404. Jolles BM, Bogoch ER. Posterior versus lateral surgical approach for total hip arthroplasty in adults with osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:3 CD003828. Kenver AL, Leliveld MS, den Hartog D, Verhofstad MH, Kleinresink GJ. The surgical anatomy of the infrapatellar branch of the saphenous nerve in relation to incisions for anteromedial knee surgery. J Bone Surg Am 2013;95:2119–25. Krackow KA, Maar DC, Mont MA, Carrol C. Surgical decompression for peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1993;292:223–8. Nercessian OA, Ugwonali OF, Park S. Peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2005;20:1068–73. Park JH, Restrepo C, Norton R, Sharkey PF, Parvizi J. Common peroneal palsy following total knee arthroplasty: prognostic factors and course of recovery. J Arthroplasty 2013;9:1538–42. Schmalzried TP. Noordin S. Amstutz HA. Update on nerve palsy associated with total hip replacement. Clin Orthop Relat Res 1997:344:188–206. 117 Tekonivelleikkauksen jälkeisen infektion riskitekijät Tekonivelinfektioiden esiintyvyys lonkan kokotekonivelleikkausten jälkeen on yleensä alle 1 % ja polvileikkausten jälkeen alle 2 % (Huotari 2007, Remes ym. 2007, Jämsen ym. 2009a). Tekonivelinfektioiden riskitekijöitä on tutkittu runsaasti, mutta tulokset ovat osin ristiriitaisia (Aggarval ym. 2014). Tutkimustulosten erot liittyvät erilaisiin potilasaineistoihin, tutkimusten ajankohtaan, infektion ja riskitekijöiden erilaisiin määritelmiin ja leikkauksenjälkeisten infektioiden erilaisiin etsintätapoihin. Riskitekijöiden arviointia vaikeuttaa myös se, että tapaus-verrokkitutkimukset kertovat suhteellisen riskin, eivät infektioprosentteja. Aiempi infektio Aiempi bakteeriartriitti tai aiempi tekonivelinfektio leikattavassa nivelessä suurentaa infektioriskin yli 2 %:iin (Berbari ym. 1998). Lihavuus Lihavuus on lisännyt infektioriskiä osassa tutkimuksista (Berbari ym. 1998, Chesney ym. 2005, Andrew ym. 2008, Dowsey ja Choong 2008). Tutkimuksissa ylipainon määritelmä ja otoskoot ovat vaihdelleet. Sairaalloinen lihavuus (painoindeksi ≥ 40) suurentaa tekonivelinfektion riskiä , ja infektioiden esiintyvyys tässä ryhmässä on ollut lonkissa jopa 9 % ja polvissa 3–10 % (Winiarsky ym. 1998, Grant ym. 2008, Dowsey ja Choong 2008 ja 2009, Malinzak ym. 2009). Myös aliravitsemus lisää leikkauksenjälkeistä haavavuotoa sekä infektioita (Jaberi ym. 2008, Inacio ym. 2014). Diabetes Leikkaukseen liittyvästä tekonivelinfektion riskistä diabeetikoilla on ristiriitaisia tutkimustuloksia. Osassa tutkimuksista on havaittu diabeteksen lisäävän riskiä (Berbari ym. 1998, Lazzarini ym. 2001, Chesney ym. 2008). Diabetes voi lisätä infektion riskiä, joka ei kuitenkaan välttämättä ole 118 suurempi kuin 2 %. Huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes on infektion riskitekijä, ja tarvittaessa leikkausta tulisi siirtää, kunnes hoitotasapaino on saavutettu (Marchant ym. 2009). On mahdollista, että diabetesta tärkeämpi riskitekijä on hyperglykemia (diagnosoimaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes). Lihavuus ja diabetes Lihavuus (painoindeksi ≥ 30) ja diabetes liittyvät usein yhteen. Nämä yhdessä todennäköisesti suurentavat infektioriskin tekonivelleikkauksen jälkeen yli 2 %:iin (Dowsey ja Choong 2008, Dowsey ja Choong 2009). Nivelreuma Vanhemmissa tutkimuksissa reumaan on liittynyt lisääntynyt tekonivelleikkauksen jälkeisen infektion riski (Wymenga ym. 1992). Uudemmissa tutkimuksissa tulokset ovat vaihdelleet, ja osassa tutkimuksista reumaan ei ole liittynyt merkittävää infektioriskin suurenemista (Huotari ym. 2007, Chesney ym. 2008). Nivelreuma suurentanee jonkin verran infektion riskiä, mutta 2 %:n riskin ylittymistä ei lonkissa eikä polvissa varmuudella voida osoittaa (Jämsen ym. 2009a ja 2010). Kuitenkin vahva immunosuppressiolääkitys ja revisioleikkaus suurentanevat riskin yli 2 %:iin. Uusintaleikkaus Tekonivelen uusintaleikkaus on useissa tutkimuksissa liitetty lisääntyneeseen infektioriskiin (Berbari ym. 1998, Jämsen ym. 2009a). Kaikissa tutkimuksissa revisioiden infektioprosentti ei ole ylittänyt kahta (Huotari ym. 2007). Munuaisten vajaatoiminta Pitkälle edenneeseen munuaisten vajaatoimintaan liittyy suurentunut infektioriski tekonivelleikka- Taulukko. Eri tekijöiden vaikutus tekonivelleikkauksen jälkeiseen infektioriskiin. Tekijä Riski yli 2 % Lonkat Polvet Aiempi tekonivelinfektio ko. nivelessä KYLLÄ KYLLÄ Aiempi septinen artriitti ko. alkuperäisessä nivelessä KYLLÄ KYLLÄ Sairaalloinen lihavuus (BMI ≥ 40) KYLLÄ KYLLÄ Lihavuus (BMI 30–39,9) EI yksin EI yksin Diabetes - Epätasapaino, HbA1c > 9 % EI yksin - KYLLÄ EI yksin - KYLLÄ Lihavuus + diabetes EHKÄ EHKÄ Reuma - Vahva immunosuppressiivinen lääkitys EI ehkä yksin - KYLLÄ EI ehkä yksin (aktiivinen reuma + revisio) - KYLLÄ Uusintaleikkaus EI? KYLLÄ Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta tai munuaiskorvaushoito KYLLÄ KYLLÄ Ruiskuhuumeiden käyttö KYLLÄ KYLLÄ uksen jälkeen, samoin krooniseen munuaiskorvaushoitoon (Lieberman ym. 1997, Deegan ym. 2014). Huumeriippuvuus Useissa tutkimuksissa ruiskuhuumeiden käyttäjien tekonivelleikkauksiin on liittynyt huomattavan suuri infektioriski (Lehman ym. 2001, Wieser ym. 2012). Tupakointi Tupakointi lisää haavakomplikaatioita kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, samalla jonkin verran infektioitakin (Sørensen 2012). Leikkauksenjälkeisen tekonivelinfektion riski jää kuitenkin alle 2 %:iin. Tupakoinnin lopettaminen vähintään neljä viikkoa ennen leikkausta vähentää komplikaatioita. Yhteenveto Kirjallisuus ei anna yksiselitteistä vastausta siihen, milloin tekonivelleikkauksessa yli 2 %:n infektioriski ylittyy kullakin potilaalla. Edellä kuvattujen yksittäisten infektiolle altistavien tekijöiden lisäksi tilannetta tulee arvioida tapauskohtaisesti ja koettaa arvioida eri tekijöiden yhteisvaikutuksia (taulukko). Suunnitellun leikkauksen hyödyt ja riskit arvioidaan tapauskohtaisesti leikkauspäätöstä tehtäessä. Leikkausta siirretään, mikäli todetaan selkeä tekonivelinfektion riskitekijä, joka voidaan hoidolla todennäköisesti saada väistymään tai selkeästi pienenemään. 119 Kirjallisuutta Aggarwal VK, Tischler EH, Lautenbach C, ym. Mitigation and education. J Arthroplasty 2014;29(2 Suppl):19–25. Andrew JG, Palan J, Kurup HV, Gibson P, Murray DW, Beard DJ. Obesity in total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 2008;90:424–9. Berbari EF, Hanssen AD, Duffy MC, Steckelberg JM, Ilstrup DM, Harmsen WS, Osmon DR. Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study. Clin Infect Dis 1998;27:1247–54. Chesney D, Sales J, Elton R, Brenkel IJ. Infection after knee arthroplasty a prospective study of 1509 cases. J Arthroplasty 2008;23:355–9. Deegan BF, Richard RD, Bowen TR, Perkins RM, Graham JH, Foltzer MA. Impact of chronic kidney disease stage on lower-extremity arthroplasty. Orthopedics 2014;37:e613–8. Dowsey MM, Choong PF. Obesity is a major risk factor for prosthetic infection after primary hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2008;466:153–8. Dowsey MM, Choong PF. Obese diabetic patients are at substantial risk for deep infection after primary TKA. Clin Orthop Relat Res 2009;467:1577–81. Grant JA, Viens N, Bolognesi MP, Olson SA, Cook CE. Two-year outcomes in primary THA in obese male veterans administration medical center patients. Rheumatol Int 2008;28:1105–9. Huotari K. Surveillance of surgical site infections following major hip and knee surgery in Finland [Väitöskirja]. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja A 7/2007. Kansanterveyslaitos, Helsinki 2007. Huotari K, Lyytikäinen O, Seitsalo S, Hospital Infection Surveillance Team. Patient outcomes after simultaneous bilateral total hip and knee joint replacements. J Hosp Infect 2007;65:219–25. Inacio MC, Kritz-Silverstein D, Raman R, Macera CA, Nichols JF, Shaffer RA, Fithian DC. The risk of surgical site infection and re-admission in obese patients undergoing total joint replacement who lose weight before surgery and keep it off post-operatively. Bone Joint J 2014;96:629–35. Jaberi FM, Parvizi J, Haytmanek CT, Joshi A, Purtill J. Procrastination of wound drainage and malnutrition affect the outcome of joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2008;466:1368–71. Jämsen E, Huhtala H, Puolakka T, Moilanen T. Risk factors for infection after knee arthroplasty. A registerbased analysis of 43,149 cases. J Bone Joint Surg Am 2009a;91:38–47. 120 Jämsen E, Huotari K, Huhtala H, Nevalainen J, Konttinen YT. Low rate of infected knee replacements in a nationwide series-is it an underestimate? Acta Orthop 2009b;80:205–12. Jämsen E, Varonen M, Huhtala H, Lehto MU, Lumio J, Konttinen YT, Moilanen T. Incidence of Prosthetic Joint Infections After Primary Knee Arthroplasty. J Arthroplasty 2010;25:87–92. Lazzarini L, Pellizzer G, Stecca C, Viola R, de Lalla F. Postoperative infections following total knee replacement: an epidemiological study. J Chemother 2001;13:182–7. Lehman CR, Ries MD, Paiement GD, Davidson AB. Infection after total joint arthroplasty in patients with human immunodeficiency virus or intravenous drug use. J Arthroplasty 2001;16:330–5. Lieberman JR, Fuchs MD, Haas SB, Garvin KL, Goldstock L, Gupta R, Pellicci PM, Salvati EA. Hip arthroplasty in patients with chronic renal failure. J Arthroplasty 1995;10:191–5. Malinzak RA, Ritter MA, Berend ME, Meding JB, Olderging EM, Davis KE. Morbidly obese, diabetic, younger, and unilateral joint arthroplasty patients have elevated total joint arthroplasty infection rates. J Arthroplasty 2009;24:84–8. Marchant MH Jr, Viens NA, Cook C, Vail TP, Bolognesi MP. The impact of glycemic control and diabetes mellitus on perioperative outcomes after total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2009;91:1621–9. Remes V, Peltola M, Häkkinen U. PERFECT – Tekonivelkirurgia. Lonkan ja polven tekonivelkirurgian kustannukset ja vaikuttavuus. Työpapereita 29/2007. Stakes, Helsinki. Sørensen L. Wound Healing and infection in surgery: the pathophysiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine replacement therapy. A systematic review. Ann Surg 2012;255:1069–79. Wieser K, Zingg PO, Betz M, Neubauer G, Dora C. Total hip replacement in patients with history of illicit injecting drug use. Arch Orthop Trauma Surg 2012;132:1037–44. Winiarsky R, Barth P, Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidly obese patients. J Bone Joint Surg Am 1998;80:1770–4. Wymenga AB, van Horn JR, Theeuwes A, Muytjens HL, Slooff TJ. Perioperative factors associated with septic arthritis after arthroplasty. Prospective multicenter study of 362 knee and 2,651 hip operations. Acta Orthop Scand 1992;63:665–71. Tekonivelpotilaan seuranta Polven ja lonkan tekonivelleikkausten ilmaantuvuus on lisääntynyt nopeasti viidentoista viime vuoden aikana. Suuren määrän vuoksi seuranta on haasteellista mutta tarpeellista: seurannan avulla saadaan tietoa leikkausten vaikuttavuudesta ja eri tekonivelmallien sekä leikkauksissa käytettävien menetelmien (esimerkiksi luusementin) tuloksista. Seurannan avulla voidaan havaita ajoissa hoitoa vaativat tekonivelen irtoamiseen ja kulumiseen liittyvät ongelmat (Puolakka ym. 2001, Bolz ym. 2010, AOA 2014). Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi seurannan tulisi olla erikoissairaanhoidon vastuulla. Seurantaa ei ole järkevää tai kustannustehokasta toteuttaa siten, että jokainen potilas käy leikanneen lääkärin vastaanotolla määräajoin (Haddad ym. 2007, Bolz ym. 2010). Seuranta kannattaa toteuttaa etäseurantana, jossa potilas käy seurantakuvissa ja vastaa oirekyselyyn. Ortopedi arvioi seurantatutkimusten tulokset. Internetpohjainen seuranta on todettu kustannustehokkaaksi tavaksi toteuttaa tekonivelseurantaa, ja potilaat ovat siihen tyytyväisiä (Marsh ym. 2014a, Marsh ym. 2014b). Suosituksessa esitetään sellainen seurantaohjelma, joka tekonivelleikkauksia tekevien yksiköiden tulisi vähintään tarjota tekonivelleikatuille potilailleen. Jokainen yksikkö voi halutessaan toteuttaa laajemman ja yksityiskohtaisemman seurantaohjelman paikallisten tarpeiden mukaan. Seurantakäynti on tarpeellinen jokaiselle tekonivelen saaneelle potilaalle, yleensä 2–3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Rutiinimaiset laboratoriokokeet eivät ole tarpeen. Leikkauksen lopullinen tulos on yleensä arvioitavissa vuosi leikkauksen jälkeen. Rutiinimainen jälkitarkastus leikanneessa yksikössä ei ole välttämätön, koska valtaosa potilaista on oireettomia. Tekonivelen irtoama tai kuluma oireettomilla potilailla on tässä vaiheessa erittäin harvinaista (Eskelinen ym. 2005, Mäkelä ym. 2008, Robertsson ym. 2010). Toiminnallisesta tuloksesta voidaan saada lisätietoa (Liow 2000, Söderman 2001). Lopullinen leikkaustulos eli potilaan kokema hyöty toimintakyvyssä ja elämänlaadussa on syytä kontrolloida vuoden kuluttua leikkauksesta joko kirjeitse tai nettipohjaisesti potilaan täyttä- mällä oire- ja toimintakykykyselyllä. Kyselyiksi suositellaan Oxfordin lonkka- ja polvikyselyjä (OHS ja OKS), joita käyttämällä potilaan toimintakyky ja oireet on syytä kartoittaa myös ennen leikkausta. Näin saadaan kattavaa tietoa hoidon vaikuttavuudesta. Polvitekonivelissä varsinaisen tekonivelseurannan tavoitteena on aseptisen irtoamisen ja osteolyysin havaitseminen ajoissa, ja sen vuoksi seurannan painopiste on myöhäisseurannassa (kymmenen vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen aina viiden vuoden välein). Röntgenkuvat suositellaan otettavaksi leikkauksen jälkeen joko saman hoitojakson aikana tai viimeistään 2–3 kuukauden seurantakäynnin yhteydessä. Projektioina käytetään seisten otettua AP-kuvaa ja sivusuunnan kuvia. Kuvaprojektiot ovat samat myös pitkäaikaisseurannassa. Samoin suosittelemme pitkäaikaisseurannassakin käytettäväksi oirekyselynä OKS:ää yhtä aikaa seurantakuvausten kanssa. Lonkkatekonivelissä seurannan tavoitteena on aseptisen irtoamisen, osteolyysin ja liukuparin kulumisen havaitseminen ajoissa. Röntgenkuvina suositellaan otettavaksi leikkauksen jälkeen (saman hoitojakson aikana) vähintään leikatun lonkan AP-kuvaa ja suoraa sivukuvaa, 2–3 kuukauden leikkauksenjälkeisessä tarkastuksessa vähintään proteesilantiokuvaa ja sen jälkeen viiden vuoden kuluttua leikkauksesta sekä siitä eteenpäin viiden vuoden välein vähintään proteesilantiokuvaa ja suoraa sivukuvaa. Pitkäaikaisseurannassakin suosittelemme käytettäväksi OHS:ää lisäkysymysten kera. Suositus Tekonivelseurannan tulee olla erikoissairaanhoidon vastuulla. Polven ja lonkan tekonivelleikkausten vaikuttavuus on syytä dokumentoida systemaattisesti kaikilta potilailta Oxfordin oirekyselyitä käyttäen. Polven tekonivelseurannat kannattaa järjestää etäseurantana ja aloittaa kymmenen vuoden kuluttua leikkauksesta. Tämän jälkeen seurantaväli on viisi vuotta. Etäseurannan yhteydessä potilas täyttää OKS-oirekyselyn ja potilaasta otetaan natiivikuvat. 121 Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeinen seuranta voidaan myös järjestää etäseurantana, jolloin se aloitetaan viiden vuoden kuluttua leikkauksesta. Seurantaväli tämän jälkeen on viisi vuotta. Etäseurannan yhteydessä potilas täyttää OHS-oirekyselyn ja potilaasta otetaan natiivikuvat. Uusintaleikattujen potilaiden seurantaa voidaan tihentää tapauskohtaisesti harkinnan mukaan. Potilaat, joille uusintaleikkaus tehtäisiin runsaiden perussairauksien tai yhteistyöongelmi- en vuoksi vain vitaali-indikaatioilla (esimerkiksi infektio tai periproteettinen murtuma), eivät tarvitse rutiinimaista tekonivelseurantaa. Uusia tekonivelmalleja ja tekonivelleikkauksissa käytettäviä menetelmiä (esimerkiksi uusi luusementti) suositellaan seurattavan harkinnan mukaan alkuvaiheessa tiheämmin, ja niiden seurannassa kannattaa harkita leikkauksen vaikutusta toimintakykyyn ja elämänlaatuun laajemmin arvioivien mittarien käyttämistä. Kirjallisuutta AOA. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. Annual Report 2014. www.aoa. org.au/Accessed 16.11.2014. Bolz KM, Crawford RW, Donnelly B, Whitehouse SL, Graves N. The cost-effectiveness of routine follow-up after primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2010;25:191–7. Eskelinen A, Remes V, Helenius I, Pulkkinen P, Nevalainen J, Paavolainen P. Total hip arthroplasty for primary osteoarthrosis in younger patients in the Finnish Arthroplasty Register – 4661 primary replacements followed for 0–22 years. Acta Orthop 2005;76:28–41. Haddad FS, Ashby E, Konangamparambah. Should follow-up of patients with arthroplasties be carriede out by general practinioners. J Bone Joint Surg Br 2007;89:1133–4. Liow RY. The reliability of the American Knee Society Score. Acta Orthop Scand 2000;71:603–8. Marsh J, Bryant D, MacDonald SJ, ym. Are patients satisfied with a web-based followup after total joint arthroplasty? Clin Orthop Relat Res 2014;472:1972–81. 122 Marsh JD, Bryant DM, MacDonald SJ, ym. Feasibility, effectiveness and costs associated with a web-based follow-up assessment following total joint arthroplasty. J Arthroplasty 2014;29:1723–8. Mäkelä KT, Eskelinen A, Pulkkinen P, Paavolainen P, Remes V. Total hip arthroplasty for primary osteoarthritis in patients fifty-five years of age or older. An analysis of the Finnish arthroplasty registry. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 2160-70. Puolakka T, Laine HJ, Moilanen TP, Koivisto AM, Pajamäki KJ. Alarming wear of the first-generation polyethylene liner of the cementless porous-coated Biomet Universal cup: 107 hips followed for mean 6 years. Acta Orthop Scand 2001;72:1–7. Robertsson O, Bizjajeva S, Fenstad AM, ym. Knee arthroplasty in Denmark, Norway and Sweden. Acta Orthop 2010;81:82–9. Söderman P. Is the Harris hip score system useful to study the outcome of total hip replacement? Clin Orthop Relat Res 2001;384:189–97. Työkyky, harrastukset ja elämä lonkan ja polven tekonivelen kanssa – mitä saa ja mitä voi tehdä? Polven ja lonkan tekonivelleikkausten jälkeistä potilaiden aktiivisuutta on suosituksissa rajoitettu tekonivelen uusintaleikkausriskin takia (Kilgus ym. 1991, Youm ym. 2005, Swanson ym. 2009). Polven tekonivelen osalta huolena on ollut muovin nopeampi kuluminen ja komponenttien aseptinen irtoaminen, jotka olivat infektioiden ohella suurimmat uusintaleikkauksen syyt vielä vuosituhannen vaihteessa (Sharkey ym. 2002). Sittemmin muovin kulumisen ja aseptisen irtoamisen merkitys uusintaleikkauksen syynä on edelleen vähentynyt (Sharkey ym. 2014). Myöhäisvaiheessa alkava lisääntyvä epävakaus aikaisemmin hyvin toimineessa tekonivelessä saattaa liittyä liialliseen aktiivisuuteen, ylipainon aiheuttamaan jatkuvaan mikrotraumaan tai vammaan (Leopold ym. 2001, Yercan ym. 2005, Vince ym. 2006). Lonkan tekonivelleikkausten tulokset ovat parantuneet liukuparien kehittymisen seurauksena. Nykyisiä silloitettuja muoveja käytettäessä kuluminen on ollut merkittävästi vähäisempää (Ulrich ym. 2008). Kuitenkin myös uudemmat liukupinnat kuluvat käytössä (Khan ym. 2008). Mitä kovempaa käyttö on, sitä enemmän kulumista tapahtuu. Korkean kantaiskun lajit (esimerkiksi juoksu ja hyppiminen) lisäävät tekonivelen uusintaleikkauksen riskiä jopa 3,8-kertaiseksi (Le Duff ym. 2012). Merkittävimmät uusintaleikkauksen syyt ovat liikunnasta tai työstä riippumattomia. Liikunnalla on myös myönteinen terveydellinen vaikutus. Lonkan ja polven tekonivelleikkauksen jälkeisestä palaamisesta työhön ja liikuntaan on julkaistu hyviä tuloksia. Potilaista, jotka olivat työelämässä tekonivelleikkaukseen tullessaan, yli 90 % palasi entiseen työtehtäväänsä ilman suuria työnkuvan muutoksia (Sankar ym. 2013). Aktiiviset tenniksen pelaajat palasivat lähes samalle tasolle kuin ennen oireiden alkamista (Mont ym. 1999). Golfin pelaajilla tasoitus jopa parantui lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen (Mallon ym. 1996). Potilaat palasivat liikuntaan, vaikka heiltä olisi nimenomaisesti kielletty kyseinen urheilulaji tekonivelleikkauksen jälkeen (Ollivier ym. 2014). Liikuntaan palaamisen osalta potilaiden odotukset ovat usein epärealistisia (Nilsdotter ym. 2009, Jacobs ym. 2014, Parvizi ym. 2014). Yleisesti ottaen aktiiviset ja hoikat potilaat ovat aktiivisia ja hoikkia myös tekonivelleikkauksen jälkeen. Ylipainoiset potilaat eivät laihdu eivätkä inaktiiviset potilaat aktivoidu tekonivelleikkauksesta. Etenkin nuorilla lonkan tekonivelpotilailla merkittävät huolet liittyvät sukupuoliseen kanssakäymiseen tekonivelleikkauksen jälkeen. Potilaiden pelko tekonivelen sijoiltaanmenosta rajoittaa etenkin yhdyntään liittyviä asentoja (Laffosse ym. 2008). Aikaisemmat suositukset ovat perustuneet ainoastaan tekoniveliä leikkaavien ortopedien mielipiteisiin ja arvioihin, joiden perusteella niin sanotut sallitut asennot ovat olleet vähäiset (Dahm ym. 2004). Charbonnier ym. (2014) kävivät työssään läpi 12 erilaista yhdyntäasentoa ja lonkkatekonivelen sijoiltaanmenon riskiä niissä, kun kuppi oli kuudessa eri asennossa. Tämän perusteella selvitettiin turvalliset yhdyntäasennot miehille ja naisille, joilla on lonkan tekonivel. Korkean kantaiskun urheilulajien merkitys aseptiseen irtoamiseen lonkan tai polven tekonivelleikkauksen jälkeen on epäselvä. Nämä lajit lisäävät kuitenkin sekä lonkan että polven tekonivelleikkauksen jälkeistä uusintaleikkausriskiä, jota urheilun välttäminenkään ei poista. Tekonivelleikkauksen tulisi palauttaa potilaan normaali elämä. Tämän vuoksi potilaita ei tule syyllistää urheilun harrastamisesta. Suositus Potilaita tulee informoida tekonivelleikkauksen keskimääräisistä tuloksista. Epärealistisia odotuksia urheilun osalta on syytä välttää. Potilaat voivat palata myös raskaaseen fyysiseen työhön, 123 mikäli leikkauksen toiminnallinen tulos tämän sallii. Ainoastaan ammatteja, joissa työsuojelullisia asioita ei voida huomioida (poliisi, palomies, metsuri tietyin varauksin sekä ammattiurheilu), ei voida suositella. Potilaita on syytä kannustaa liikuntaan, etenkin matalan kantaiskun lajeihin kuten kävelyyn, polkupyöräilyyn, hiihtoon ja vesiliikuntaan. Potilaita tulee informoida korkean kantaiskun urheilulajien aiheuttamasta suurentuneesta uusintaleikkausriskistä ja mahdollisesta tekonivelen nopeammasta kulumisesta. Mikäli potilas tästä huolimatta näitä haluaa harrastaa ja pystyy siihen, ei niitä pidä häneltä kieltää. Kirjallisuutta Dahm DL, Jacofsky D, Lewallen DG. Surgeons rarely discuss sexual activity with patients after THA. Clin Orthop Relat Res 2004;428:237–240. Jacobs CA, Christensen CP. Factors influencing patient satisfaction two to five years after primary total knee arthroplasty J Arthroplasty 2014;29:1189–91. Khan M, Kuiper J.H., Richardson J.B. The exereciserelated rise in plasma cobalt levels after metal-onmetal hip resurfaceing arthroplasty JBJS (Br) 2008;90B:1152–7. Kilgus DJ, Dorey FJ, Finerman GA, Amstutz HC. Patient activity, sports participation, and impact loading of the durability of cemented total hip replacements. Clin Orthop Relat Res 1991;269:25–31. Laffosse J-M, Tricoire J-L, Chiroin P, Puget J. Sexual function before and after primary total hip arthroplasty Joint Bone Spine 2008;75:189–94. Le Duff MJ, Amstutz HC. The relationship of sporting activity and implant survivorship after hip resurfacing. J Bone Joint Surg (Am) 2012;94:911–8. Leopold SS, McStay C, Klafeta K, Jacobs JJ, Berger RA, Rosenberg AG. Primary repair of intraoperative disruption of medial collateral ligament during total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2001;83:86–91. Mallon WJ, Liebelt RA, Mason JB. Total joint replacement and golf. Clin Sports Med 1996;15:179–90. Mont MA, LaPorte DM, Mullick T, Silberstein CE, Hungerford DS. Tennis after total hip arthroplasty Am J Sports Med 1999;27:60–4. Ollivier M, Frey S, Parratte S, Flecher X, Argenson JN. Pre-operative function, motivation and duration ofsymptoms predict sporting participation after total hip replacement. Bone Joint J 2014;96-B:1041Ǿ6. 124 Parvizi J, Nunley RM, Berend KR, ym. High level of residual symptoms in young patients after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2014;472:133–7. Sankar A, Davis AM, Palaganas MP, Beaton DE, Badley EM, Gignac MA. Return to work and workplace activity limitations following total hip or knee replacement. Osteoarthritis Cartilage 2013;21:1485–93. Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH, Shastri S, Jacoby SM. Insall award paper. Why are total knee arthroplasties failing today? Clin Orthop Relat Res 2002;404:7–13. Sharkey PF, Lichstein PM, Shen C, Tokarski AT, Parvizi J. Why are total knees failing today – has anything changed after 10 years. J Arthroplasty 2014;29:1774–8. Swanson EA, Schmalzried TP, Dorey FJ. Activity recommendations after total hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty 2009;24(6 Suppl.):120–6. Ulrich SD, Seyler TM, Bennett D, ym. Total hip arthroplasties: what are the reasons for revision? Int Orthop 2008;32:597–604. Vince KG, Abdeen A, Sugimori T. The unstable total knee arthroplasty: causes and cures. J Arthroplasty 2006;21(4 suppl 1):44–9. Yercan HS, Ait Si Selmi T, Sugun TS, Neyret P. Tibiofemoral instability in primary total knee replacement: a review, part 1: basic principles and classification. Knee 2005;12:336–40. Youm T, Maurer SG, Stuchin SA. Postoperative management after total hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty 2005;20:322–4. Uusien mallien hallittu käyttöönotto Uusien tekonivelmallien käytöstä päätettäessä joudutaan huomioimaan kaupalliset intressit, potilaiden vaatimukset, lainsäädäntö sekä seurantaja tutkimustulokset (Ahlblad ym. 2009, Anand ym. 2011, Bozic ym. 2012). Toisin kuin lääkkeet, uudet tekonivelmallit ovat tulleet käyttöön ilman riittävää tutkimusnäyttöä. Kansalliset rekisteritutkimukset kertovat tekonivelmalleihin liittyvän uusintaleikkausriskin, mutta tulokset saadaan selville vasta implanttien oltua käytössä jo vuosia. Rekistereistä ei saada tietoa tekonivelten toiminnallisesta tuloksesta (Malchau 2000, Mäkelä ym. 2008, McCulloch ym. 2009, Mäkelä ym. 2010, Kramer ym. 2012). Milloin tulisi harkita uusien mallien käyttöönottoa? Uuden tekonivelmallin tulisi ratkaista jokin olemassa oleva ongelma. Uudella mallilla tulisi olla paremmat seurantatulokset tai sen tulisi olla halvempi tai parempi leikkaus- ja huoltoteknisesti. Kuinka uudet implantit pitäisi testata ja dokumentoida ennen käyttöönottoa? Uusien mallien käyttöönotosta päätettäessä tulisi käytössä olla tuotekehitykseen liittyvät laboratorio-, biomekaaniset, kuvantamis- ja kliiniset tulokset. Näiden lisäksi tarvitaan valmistajan niin sanotut premarket-tutkimukset. Tutkimustulosten tulisi olla sovellettavissa omaan potilasmateriaaliin. Tutkimusten potilasmäärien tulisi olla riittävän suuret, jotta uuden implantin turvallisuus voidaan luotettavasti arvioida (Nunley ym. 2010). Uusien implanttien hallittu käyttöönotto on potilaan, sairaalan ja implanttivalmistajan etu. Uusia tuotteita ei pidä ottaa käyttöön ilman selvitystä tuloksista ja turvallisuudesta (Nelissen ym. 2011, Namba ym. 2013). Tuotteita tulee seurata aktiivisesti käyttöönoton jälkeen. Kun uusi tuote otetaan käyttöön, tulee käyttökoulutuksen olla riittävä (Nieuwenhuijse ym. 2014, Peltola ym. 2012 ja 2013, Skinner ym. 2011, Smith ym. 2012, Valstar ym. 2012). Suositus Uuden tuotteen tulee olla tutkitusti parempi kuin aikaisemman käytössä olleen tai halvempi kuin aikaisemman yhtä hyvän tuotteen. Tuote ei saa olla haitallinen potilaalle eikä käyttäjilleen. Suomen Arthroplastiayhdistyksen pyrkimyksenä on jatkossa antaa suosituksensa uusien tuotteiden käyttöönotosta. Kirjallisuutta Ahlblad J. Saippuakupla vai harvinainen helmi. Suom Lääkäril 2009;12:1095–7. Anand R, Graves SE, de Steiger RN, Davidson DC, Ryan P, Miller LN, Cashman K. What is the benefit of introducing new hip and knee prostheses? J Bone Joint Surg Am 2011;93(Suppl 3):51–4. Bozic KJ, Lau EC, Ong KL, Vail TP, Rubash HE, Berry DJ. Comparative effectiveness of metal-on-metal and metal-on-polyethylene bearings in Medicare total hip arthroplasty patients. J Arthroplasty 2012;27(8 suppl):37–40. ICOR Collaborators. The International Consortium of Orthopaedic Registries (ICOR) effort: a worldwide collaboration to advance the research methods and evidence in orthopaedics. J Bone Joint Surg 2011;93-A(suppl 3E):1–12 ja 43–7. Kramer DB, Xu S, Kesselheim AS. Regulation of medical devices in the United States and European Union. N Engl J Med 2012;366:848–55. Malchau H. Introducing new technology: a stepwise algorithm. Spine 2000;25:285. McCulloch P, Altman DG, Campbell WB, ym. No surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations. Lancet 2009;374:1105–12. Mäkelä KT, Eskelinen A, Pulkkinen P, Paavolainen P, Remes V. Total hip arthroplasty for primary osteoarthritis in patients fifty-five years of age or older. An analysis of the Finnish arthroplasty registry. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2160–70. 125 Mäkelä KT, Eskelinen A, Paavolainen P, Pulkkinen P, Remes V. Cementless total hip arthroplasty for primary osteoarthritis in patients aged 55 years and older. Acta Orthop 2010;81:42–52. Nunley RM, Zhu J, Brooks PJ, Engh CA Jr, Raterman SJ, Rogerson JS, Barrack RL. The learning curve for adopting hip resurfacing among hip specialists. Clin Orthop 2010;468: 382–91. Namba RS, Cafri G, Khatod M, Inacio MC, Brox TW, Paxton EW. Risk factors for total knee arthroplasty aseptic revision. J Arthroplasty 2013;28(8 suppl):122–7. Nelissen RG, Pijls BG, Kärrholm J, Malchau H, Nieuwenhuijse MJ, Valstar ER. RSA and registries: the quest for phased introduction of new implants. J Bone Joint Surg Am 2011;93(suppl 3):62–5. Nieuwenhuijse MJ, Nelissen RGHH, Schoones JW, Sedrakyan A. Appraisal of evidence base for introduction of new implants in hip and knee replacement: a systematic review of five widely used device technologies. BMJ 2014;349:g5133. Peltola M, Malmivaara A, Paavola M. Hip prosthesis introduction and early revision risk. A nationwide population-based study covering 39,125 operations. Acta Orthop 2013;84:25–31. 126 Peltola M, Malmivaara A, Paavola M. Introducing a knee endoprosthesis model increases risk of early revision surgery. Clin Orthop Relat Res 2012;470:1711–7. Peltola M, Malmivaara A, Paavola M. Learning curve for new technology? A nationwide register-based study of 46,363 total knee arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 2013;95:2097–103. Skinner JA, Kay PR, Hart AJ. Introducing new joint replacements to clinical practice. BMJ 2011;343:d8188. Smith AJ, Dieppe P, Howard PW, Blom AW; National Joint Registry for England and Wales. Failure rates of metal-on-metal hip resurfacings: analysis of data from the National Joint Registry for England and Wales. Lancet 2012;380:1759–66. US Food and Drug Administration (FDA). National medical device postmarket surveillance plan. www.fda.gov/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofMedicalProductsandTobacco/CDRH/ CDRHReports/ ucm301912.htm. Valstar ER, Kaptein BL, Nelissen RG. Radiostereometry and new prostheses. Acta Orthop 2012;83:103–4. Minkälaisissa sairaaloissa tekonivelleikkauksia tulisi tehdä? Tekonivelkirurgiassa lääkäri- ja sairaalakohtaisiet leikkausmäärät vaikuttavat leikkaustulokseen. Useissa tutkimuksissa suuren volyymin yksiköissä tulokset ovat olleet pienen volyymin yksiköitä parempia. Eroja on todettu leikkauksenjälkeisessä kuolleisuudessa, infektioissa, lonkan sijoiltaanmenoissa ja murtumissa. Myös sairaalassaoloaika on lyhyempi suuren volyymin yksiköissä (Singh ym. 2011, Pamilo ym. 2014, Ravi ym. 2014, Kaneko ym. 2014). Leikkausmäärällä on merkitystä myös potilasvahinkojen ilmaantuvuuteen. Sairaaloissa, joissa tehdään yli 300 toimenpidettä vuodessa, potilasvahinkohakemusten ja korvausten määrä on vähäisempi kuin vähemmän leikkauksia tekevissä yksiköissä (Järvelin ym. 2012). Kirjallisuuden perusteella ei voida kuitenkaan määrittää tarkkaa raja-arvoa optimaalisille leikkausmäärille. Voidaan arvioida, että tekonivelleikkauksia tekevän erikoislääkärin tulisi tehdä vähintään 100 tekonivelleikkausta vuodessa. Tavoiteltavana määränä voidaan pitää yli 200 leikkauksen suorittamista. Ennen itsenäisen leikkaustoiminnan aloittamista tulisi kirurgin leikata ohjatusti vähintään 50 kertaa. Yksikössä pitäisi olla vähintään kolme tekonivelleikkauksiin keskittynyttä erikoislääkäriä, ja siellä tulisi tehdä vuosittain vähintään 500 leikkausta. Leikkauksia tekevän sairaalan henkilökunnan pitää olla tekonivelleikkauksiin perehtynyttä. Tekonivelleikkausten keskittämistä puoltaa sekin, että suurten volyymien keskuksissa kustannukset ovat todennäköisemmin leikkausta kohden alhaisemmat kuin pienen volyymin yksiköissä (Losina ym. 2009). Leikkauksien tekemiseen vaadittava instrumentaatio on kallista, ja teknisten apuvälineiden kehittyessä hinta jatkossa todennäköisesti vielä nousee. Varsinaista leikkausmäärää tärkeämpää näyttää olevan koko tekonivelpotilaan hoitamiseen osallistuvan tiimin ammattitaito ja potilaan toimiva hoitopolku (Van Citters ym. 2014). Tekonivelleikkauksia tulisi tehdä tämän perusteella vain yksiköissä, jotka ovat siihen erikoistuneet ja joissa on moniammatillista osaamista ja standardoidut prosessit. Tekonivelkirurgiaa tekevän yksikön vuodeosastolla on oltava mahdollisuus eristää infektiopotilaat muista tekonivelpotilaista. Leikkaussalin tulee olla ortopediseen kirurgiaan soveltuva. Leikkaussalissa tulee olla saatavilla kaikki tarvittavat välineet kyseisen tekonivelen asentamiseen sekä tarvikkeet välittömien leikkauksenaikaisten komplikaatioiden hoitoon. Pehmytkudosvammojen, esimerkiksi ligamenttivaurioiden ja luupuutosten, korjaamiseen sekä murtumien hoitoon tarkoitettujen välineiden (levytys- ja vaijerijärjestelmät) voidaan katsoa olevan tällaisia. Lisäksi on varauduttava mahdollisen instabiliteetin hoitoon tarvittavilla välineillä, lonkkaleikkauksen yhteydessä esimerkiksi mahdollisuuteen asentaa lukkokuppi ja polvileikkauksessa tukevampien tekonivelmallien, esimerkiksi saranamallisen tekonivelen käyttömahdollisuus. Yksikössä pitää olla mahdollisuus kuvantamiseen sekä osaamista ja välitöntä valmiutta akuuttien kriisien (esimerkiksi sydäninfarktin) hoitamiseksi. Potilaan tulee olla saattaen siirrettävissä kohtuullisessa ajassa yksikköön, jossa on tehostetun hoidon valmius. Osastolta on oltava mahdollisuus kivun hoidon konsultaatioon. Yksikössä tulisi olla tekonivelpotilaan hoitoon perehtynyt vuodeosastohenkilökunta, joka osaa tunnistaa tekonivelpotilailla esiintyvät mahdolliset komplikaatiot ja joka on saanut ohjeet avun hälyttämisen aiheista. Välitöntä medisiinistä kriisiä varten yksikössä tulee olla elvytyskykyinen ja siihen koulutettu ryhmä aina käytettävissä. Välitöntä kriisiä varten pitää olla olemassa hälytysjärjestelmä, joka mahdollistaa turvallisen ensihoidon ja potilaan ohjaamisen saatettuna tarvittavaan jatkohoitoon. Tekonivelpotilaiden osastollaoloaikana syntyvien mahdollisten ongelmien vuoksi yksikössä olisi hyvä olla sisätautien, geriatrian, infektiotautien, gastroenterologisen kirurgian ja psykiatrian konsultaatiomahdollisuudet. 127 Kirjallisuutta Kaneko T, Hirakawa K, Fushimi K. Relationship between peri-operative outcomes and hospital surgical volume of total hip arthroplasty in Japan. Health Policy 2014;117:48–53. Järvelin J, Häkkinen U, Rosenqvist G, Remes V. Factors predisposing to claims and compensations for patient injuries following total hip and knee arthroplasty. Acta Orthop 2012;83:190–6. Losina E, Walensky RP, Kessler CL, ym. Cost-effectiveness of total knee arthroplasty in the United States: patient risk and hospital volume. Arch Intern Med 2009;169:1113–21. Pamilo KJ, Peltola M, Paloneva J, Mäkelä K, Häkkinen U, Remes V. Hospital volume affects outcome after total knee arthroplasty. Acta Orthop 2015;86:41–7. 128 Ravi B, Jenkinson R, Austin PC, ym. Relation between surgeon volume and risk of complications after total hip arthroplasty: propensity score matched cohort study. BMJ 2014;348:g3284. Singh JA, Kwoh CK, Boudreau RM, Lee GC, Ibrahim SA. Hospital volume and surgical outcomes after elective hip/knee arthroplasty: a risk-adjusted analysis of a large regional database. Arthritis Rheum 2011;63:2531–9. Van Citters AD, Fahlman C, Goldmann DA, ym. Developing a pathway for high-value, patient-centered total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2014;472:1619–35. Miten leikkaavan yksikön toiminnan laatua, vaikuttavuutta ja potilastyytyväisyyttä tulisi dokumentoida ja raportoida? Vuonna 2014 potilaan vapaan hoitopaikan valinta laajeni koskemaan koko Suomea. Hoitopaikan valinnan vaikeutena sekä potilaalle että hoitavalle lääkärille on se, että hyvää vertailevaa tietoa tekonivelleikkausten tuloksista ja potilaiden tyytyväisyydestä ei Suomessa ole tällä hetkellä saatavilla. Mitä tietoja nykyisin kerätään? Tietoja tekonivelleikkauksista kerätään useaan rekisteriin, kuten THL:n ylläpitämiin sairaaloiden poistoilmoitusrekisteriin HILMOon ja Endoproteesirekisteriin. Lisäksi Potilasvakuutuskeskus rekisteröi tekonivelleikkaukset, joista on haettu ja myönnetty korvausta potilasvahingon takia. Lisäksi potilaspalautetta kerätään THL:n ylläpitämään Palveluvaaka-verkkopalveluun (http:// www.palveluvaaka.fi/web/guest/). Rekisterit kertovat meille varsin luotettavasti, kuinka monta tekonivelleikkausta Suomessa vuosittain tehdään, minkälaisille potilaille (ikä, sukupuoli, diagnoosi jne.) ja millä tekonivelmalleilla leikkaukset on suoritettu. Nykytieto on kuitenkin rajallista. Rekisterit eivät kerro riittävästi indikaatioasettelusta, potilastyytyväisyydestä, hoidon vaikuttavuudesta tai sairaaloiden välisistä eroista. Vastaavaa tietoa on ollut saatavilla esimerkiksi Ruotsista jo pitkään (Swedish Hip Arthroplasty Register 2012). Historiallista vertailutietoa on ollut saatavilla esimerkiksi hoitojakson kestosta (Mäkelä ym. 2011, Pamilo ym. 2013, Pamilo ym. 2014), mutta tämä tieto ei ole yksittäiselle potilaalle ja hänen hoitavalle lääkärilleen merkittävää pohdittaessa hoitopaikan valintaa. Hoidon tuloksia voidaan arvioida myös muun muassa uusintaleikkausten määrällä sekä infektioiden ja lonkan tekonivelten sijoiltaanmenon yleisyytenä. Näiden haasteena ovat muun muassa vaihtelevuus kirjaamiskäytännöissä (pinnalliset infektiot ja lonkan repositiot päivystyspoliklinikassa ilman ilmoitusta toimenpiteestä) ja potilasaineiston vaikutus tuloksiin sekä erilainen revisiokirurgian indikaatioasettelu. Korvatut potilasvahingot myös kuvaavat huonosti yksittäisen sairaalan tuloksia, koska ne ovat alttiita ilmoituskäytäntöjen ja satunnaisvaihtelulle. THL:n Palveluvaakaan ilmoitetut arviot ovat olleet erittäin vähäisiä, ainoastaan yksittäisiä. Useiden tutkimusten ja selvitysten perusteella on kuitenkin ilmeistä, että lonkan ja polven tekonivelleikkausten laadussa on Suomessa merkittävää vaihtelua. Sairaaloiden hoitotulokset tulisi saada julkisiksi, jotta niitä voitaisiin vertailla. Usein myös toiminnan taso paranee itsestään, kun siihen kiinnitetään huomiota. Mitä tietoa tulisi mitata? Jotta tiedon kerääminen onnistuisi mahdollisimman hyvin, tulisi sen olla mahdollisimman automatisoitua ja terveydenhuollon henkilöstöä mahdollisimman vähän rasittavaa. Olisi pyrittävä käyttämään mahdollisimman paljon hyväksi tietoa, joka kerätään joka tapauksessa, ja kerättävien tulosmuuttujien tulisi kuvastaa potilaille ja terveydenhuollon päättäjille tärkeitä asioita. Kerättävien tulosmuuttujien tulisi olla jatkuvia ja erottelukykyisiä. Tulosten mittaaminen ei saisi johtaa tulosten osaoptimointiin: osa potilaista jätetään leikkaamatta tai ohjataan naapurisairaalaan, koska heidän leikkaamisensa saattaisi heikentää sairaalan tuloksia. Tulosten tulisi olla vertailukelpoisia toimialojen sisällä ja mielellään myös eri toimialojen välillä. Taulukossa 1 on esitetty ehdotus perusmuuttujista, joita jokaisen sairaalan tulisi julkaista omasta tekonivelleikkaustoiminnastaan ja sen tuloksista. Vaikuttavuustulokset tulisi ilmoittaa 129 Taulukko 1 Mitattava suure (suluissa raportoinnin tiheys) Mittari Yksikössä tehtävät tekonivelleikkaukset (kerran vuodessa) - Lonkan ja polven primaari- ja revisioleikkaukset eriteltynä Kuinka nopeasti pääsee hoitoon poliklinikkaan ja leikkaukseen (kerran kuussa) - Esimerkiksi kymmenes vapaa aika tekonivelkirurgiaan perehtyneen ortopedin vastaanotolle (kuvastaa ensimmäistä vapaata aikaa paremmin hoitoon pääsyä) - Keskimääräinen jonotusaika leikkaukseen sairaalasta johtuvista syistä Vaikuttavuus (kerran vuodessa) - Oxfordin lonkka- ja polvipisteytysten (OHS ja OKS) tulokset, kuten ne kertyvät tekonivelseurannassa Laatu (kerran vuodessa) - Tekonivelten uusintaleikkausten syyt, kuten ne on raportoitu tekonivelrekisteriin. Potilastyytyväisyys (kerran kuussa) - Net Promoter Score (NPS) Kysymys: ”Suosittelisitko kokemuksesi perusteella ystävällesi tai sukulaisellesi lonkan tai polven tekonivelleikkausta XXXX sairaalassa?” Net Promoter Score (NPS) on universaali asiakastyytyväisyyden mittari, jota käyttävät esimerkiksi vakuutusyhtiöt, pankit ja autokaupat. Siinä asiakkaiden antamat vastaukset luokitellaan seuraavasti: 9–10 = suosittelijat, 7–8 = passiiviset ja 0–6 = arvostelijat. NPS-luku lasketaan seuraavasti: Suosittelijoiden % – arvostelijoiden % = NPS. NPS-lukua yli 50 voidaan pitää hyvänä tuloksena ja yli 75:tä erinomaisena. erikseen primaarista lonkan ja polven nivelrikkoa sairastaville potilaille, jotta tuloksista saataisiin paremmin vertailukelpoiset. Potilaiden komorbi- diteetti voidaan kuvata raportoimalla potilaiden ASA-luokka leikkaushetkellä. Kirjallisuutta Swedish Hip Artrhoplasty Register. Annual Report 2012. http://www.shpr.se/Libraries/Documents/Annual‑ Report_2012_Eng_WEB.sflb.ashx Pamilo KJ, Peltola M, Mäkelä K, Häkkinen U, Paloneva J, Remes V. Is hospital volume associated with length of stay, re‑admissions and reoperations for total hip replacement? A population‑based register analysis of 78 hospitals and 54,505 replacements. Arch Orthop Trauma Surg 2013;133:1747–55. 130 Pamilo KJ, Peltola M, Paloneva J, Mäkelä K, Häkkinen U, Remes V. Hospital volume affects outcome after total knee arthroplasty. Acta Orthop 2015;86:41–7. Mäkelä KT, Häkkinen U, Peltola M, Linna M, Kröger H, Remes V. The effect of hospital volume on length of stay, re-admissions, and complications of total hip arthroplasty. Acta Orthop 2011;82:20–6. Suomen Artroplastiayhdistys • Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2015 ISBN 978-952-93-5324-8 (nid.) ISBN 978-952-93-5325-5 (PDF) Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2015
© Copyright 2024