1. No category

Syrjäytymisen ja väkivaltaisuuden
biologiset ja psykososiaaliset
taustatekijät
11.3.2015
Hannu Lauerma
tutkimusprofessori, THL
vastaava ylilääkäri, Psykiatrinen
vankisairaala
Puhujan koulutus, työkokemus ja
sidonnaisuudet
• Pvs:n vastaava ylilääkäri, THL:n tutkimusprofessori.
Sivutoiminen yksityislääkäri alkaen -89.
• Kokemusta väkivaltaisista potilaista alkaen –82. LL -87,
psykiatrian ja oikeuspsykiatrian el, psykoterapeutti,
ylemmän erityistason psykoterapiakoulutus, psykiatrian
dosentuuri, unilääketieteen erityispätevyys.
• Määräaikaisena apulaisprofessorina ja professorina Turun
yliopistossa yhteensä nelisen vuotta, maan ainoan
Psykiatrisen vankisairaalan eli vankien akuutin
psykiatrisen sairaalan vastaavana ylilääkärinä alkaen -96.
Kotim. ja kv. luottamustoimia ja asiantuntijatehtäviä.
• Useiden tahojen tilapäisenä palkattuna asiantuntijana ja
luennoitsijana, ei pysyviä taloudellisia sidonnaisuuksia.
Aggressio: luonnonvalinnan tulos
• Suosinut henkiinjäämistä.
• Ei itsessään hyvä eikä paha.
• Perustyyppejä: saalistamisaggressio,
puolustautumisaggressio (fight or flight).
• Reviiriaggressio ja laumahierarkiaa
määrittelevä aggressio.
• Reagointitapa ennemmin kuin vietti.
Ihminen on territoriaalinen
lihansyöjä-keräilijä- saalistaja
Surmaamista - entä aggressio?
Patologinen aggressio
• Ei suojaa, rakenna tai auta ravinnon hankinnassa,
vaan tuhoaa yksilön ja hänen laumansa
mahdollisuuksia - ja geenien siirtymistä eteenpäin.
Heikentää sitä yhteisöä, joka turvaa eloonjäämistä.
• Esimerkkejä: paranoidinen aggressio; muu
psykoottinen aggressio; maaninen aggressio;
narsistisen raivon ylilyönnit; raivoreaktio
homoseksuaalisen paniikin yhteydessä;
häpeäraivo.
Aggressio kulttuurin säätelemänä
• Aggressio on yleismaailmallinen ja kaikille
kulttuureille ominainen ilmiö.
• Miehillä aggression fyysinen toteuttaminen,
väkivalta, ratkaisevasti yleisempää.
• Huomattavia kulttuurisia eroja kuitenkin on.
• Uskonnot keskeisiä säätelijöitä. ”Älä tapa”-käsky
on lähes kaikissa keskeinen.
• ”Toiset” kuitenkin saa tai pitää tarvittaessa tappaa.
Biologiasta kulttuuriin: myytit
• Kertomuksia ym. kokonaisuuksia, jotka
vaikuttavat havainnoitsijan ja havaittavan kohteen
välissä. Sisältävät perimmäisiä arvoja vaikeasti
kritisoitavina paketteina.
• Claude Lévi-Strauss: ”Myytit ajattelevat meissä.”
• Missä määrin myyttien takana biologia, missä
määrin kulttuuri?
• Ehtoollisella nautitaan verta ja ruumista.
Muistumat jääkaudelta ja paimentolaiskulttuurista
elävät edelleen arjessamme?
Modernin miehen
ongelma
• ”Niin, ihanteet muuttuvat. Kun
ennen John Wayne ratsasti
kohti auringonlaskua
takanaan kasa kuolleita
roistoja, nykyään mekkoeinari
ajaa ilta-auringossa
ekologisella polkupyörällään,
kypärä tietysti päässä,
terapiaistuntoonsa takanaan
kasa läpikäymättömiä tunteita
ja traumoja. Minä tiedän kyllä,
kumpaa leffaa haluan katsoa.”
(Sitaatti lääkärien
keskustelupalstalta)
Murhanhimoiset suomalaiset?
• Kansainvälisessä vertailussa Suomi sijoittuu
keskimääräisen väkivaltariskin maihin.
Henkirikoksia tehdään vuosittain 2,1 /100 000
ihmistä. Luku on kuitenkin noin kolminkertainen
verrattuna useimpiin Euroopan maihin, kuten
esimerkiksi Pohjoismaihin ja Saksaan.
• Voimakas painottuminen Itä- ja Pohjois-Suomeen.
• Alkoholisidonnaisuus suurempi kuin useimmissa
muissa maissa – geneettiset tekijät todennäköisiä.
Mitä ovat
persoonallisuushäiriöt?
• Mielisairautta lievempiä mutta silti vakavia
psykiatrisia häiriöitä.
• Huomattavaa tuskaa tai toiminnanvajavuutta
aiheuttavia persoonallisuudenpiirteiden
kärjistymiä.
• Joustamattomia, ongelmallisia hahmottamis-,
reagointi- ja toimintatapojen kokonaisuuksia.
• Yksilölle suotuisissa, huomattavan rajatuissa
oloissa melko vähäoireisia häiriöitä.
• Kyvyttömyyttä sopeutua kulttuuriin.
• Ns. kakkosakselin häiriöitä DSM-luokituksessa.
Esiintyvyys
• 6-9 %:lla väestöstä jokin
persoonallisuushäiriö, usein monen
persoonallisuushäiriön kriteerit täyttyvät
samanaikaisesti.
• Yliedustettuja lääkäreiden vastaanotoilla
koska häiriön aiheuttama taakka on suuri ja
häiriö krooninen.
• Enenevästi syrjäytymässä työelämästä.
Epäsosiaalinen persoonallisuus,
diagnostiset kriteerit
• Vähintään kolme seitsemästä piirteestä:
– Sopeutumattomuus normeihin ilmenee
toistuvina tekoina, jotka johtavat pidätyksiin
– Toistuva vilpillisyys: valehtelua ja
petkuttamista huvittelu- tai
hyötymistarkoituksessa
– Impulsiivisuus tai kyvyttömyys
etukäteissuunnitteluun
Epäsosiaalinen persoonallisuus,
diagnostiset kriteerit (jatkoa)
– Piittaamattomuus omasta tai muiden
turvallisuudesta.
– Jatkuva vastuuttomuus ilmenee toistuvana
töiden tai taloudellisten velvoitteiden
laiminlyömisenä.
– Katumattomuus ilmenee välinpitämättömyytenä
toisille aiheutetuista vahingoista tai niiden
rationalisoivana selittelynä.
– Aggressiivisuus ilmenee toistuvina tappeluina
tai päällekarkauksina.
Epäsosiaalinen persoonallisuus
• Esiintyvyys väestössä noin 2 %
• Yleisempi alimmissa sosiaaliryhmissä ja
miehillä.
• Hyvin yleinen vankiloissa.
• Kuolevat nuorina.
• Jotkut kypsyvät iän myötä, mutta
ylikuolleisuus selittää pitkälti niukan
esiintyvyyden iäkkäillä .
Narsistinen persoonallisuus
• Ominaista itsetunnon ongelmallinen
rakentuminen suurellisten mielikuvien
varaan.
• Vaikeita kumppaneita, joskus pinnallista
viehätysvoimaa.
• Ei omaa diagnoosia ICD-10:ssä , mutta
diagnoosia voi käyttää DSM-IV-kriteerien
mukaan (muu määritelty
persoonallisuushäiriö).
Dg jos viisi yhdeksästä täyttyy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Suuret käsitykset itsestä, saavutusten liioittelu.
Keskittyminen mielikuviin rajattomasta menestyksestä,
voimasta, kauneudesta tai suuresta rakkaudesta.
Usko ainutlaatuisuudesta, vain muut huomattavat
henkilöt tai instituutiot voivat ymmärtää.
Korostuneen ihailun vaatiminen.
Koettu oikeus erityiskohteluun.
Muiden hyväksikäyttö.
Empatian puute.
Kateus tai uskomus muiden kateellisuudesta.
Ylimielisyys ja röyhkeys.
Asosiaalinen persoonallisuushäiriö
(ASP), narsistinen persoonallisuushäiriö
ja psykopatia
ASP
Narsistinen
persoonallisuus
Psykopatia
Psykopatia: naamioituva häiriö
Psykoottisten tekemien
henkirikosten erityispiirteitä
• Noin 10% henkirikoksista, kohdistuvat lähes aina
lähiomaisiin tai asuinkumppaneihin.
• Tehdään lähes aina suunnitelmatta ja
tilapäisaseella.
• Kolmella neljästä myös psykoosia edeltänyt
persoonallisuushäiriö, päihderiippuvuus tai
molemmat.
• Tuntemattomaan kohdistuvia henkirikoksia
1/14,3 miljoonaa henkilövuotta, vain 12 %
tekijöistä sai edes jotain antipsykoottista
lääkitystä. Hoito pienentää riskin
viidestoistaosaan.
Asosiaalinen persoonallisuus ja
kakkostyypin alkoholismi
• Kakkostyypin alkoholismi: mahdollisesti noin
(10-) 20 % kaikista alkoholisteista.
• Geneettinen tausta: taipumus periytyy ainakin
isältä pojalle.
• Mahdollisesti geneettinen kasauma suomalaisilla
(itä- ja pohjoissuomalaisilla?) samoin kuin eräillä
preeriaintiaaneilla?
• Poikkeavan heikko serotoniiniaineenvaihdunta
näkyy mm. 5-HIAA:n matalana pitoisuutena
likvorissa.
Psykopatiaan korreloivia
löydöksiä
• Heikko serotoniiniaineenvaihdunta.
• Heikosti/poikkeavasti kehittynyt hippocampusamygdalakompleksi ja prefrontaalikorteksi.
• Voimakas testosteronivaikutus?
• Heikot kortisolivasteet, heikko autonominen
reagointi.
• Hidas aivosähkötoiminta, runsaasti NREM S4unta.
• Krooninen ikävystyneisyys ilman riittävän
voimallista stimulaatiota.
PCL-R
• Psychopathy Check List Revised (1985).
• Haetaan tietyntyyppistä asosiaalisen
persoonallisuushäiriön kärjistymää, mukana
kärjistyneen narsistisia piirteitä.
• Statushavainnot eivät riitä PCL-R:n
täyttämiseen, tarvitaan kattavien
asiakirjatietojen ja haastattelun
yhdistäminen.
PCL-R-pisteytykset
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Lipevyys/ pinnallinen
viehätysvoima
2. Vahvalta vaikuttava
omanarvontunto
3. Stimulaation tarve/ taipumus
ikävystymiseen
4. Patologinen valehtelu
5. Petkuttaminen/ manipulointi
6. Katumuksen ja
syyllisyydentunteen puuttuminen
7. Tunteiden pinnallisuus
8. Kovuus ja tunteettomuus/
empatian puuttuminen
9. Loismainen elämäntyyli
10. Heikko käyttäytymisen
kontrolli
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
11. Promiskuiteetti
12. Varhaiset
käyttäytymisongelmat
13. Realististen pitkän tähtäimen
päämäärien puuttuminen
14. Impulsiivisuus
15. Vastuuttomuus
16. Kyvyttömyys ottaa vastuuta
omasta käyttäytymisestä
17. Useita lyhytaikaisia avo- tai
aviosuhteita
18. Nuorisorikollisuus
19. Ehdonalaisen vapauden
peruutus
20. Monipuolinen rikollisuus
Psykopatia vs. sosiopatia?
Naisten psykopatia
• Harvinaista? Ainakin huonosti
ymmärrettyä.
• Epävakaa ja histrioninen persoonallisuus
taas yleisempiä naisilla kuin miehillä;
pidetty psykopatian rinnakkaismuotoina.
• Kulttuuri vaikuttanee B-ryhmän
persoonallisuushäiriöiden
ilmenemismuotoihin voimakkaasti.
Elimellisperäinen pseudopsykopatia?
Juhani Aataminpoika alias Kerpeikkari
1826-54.
II-tyypin alkoholismi
Tapausesimerkkinä Suomen
ensimmäinen sarjakuvahahmo,
Tommi Turmiola vuodelta 1858
Turmiolan apina - kaltoin kohdeltu –
mutta myös genetiikka ennustaa
väkivaltataipumusta
ADHD - eräs vankien
yleisimmmistä häiriöistä?
• Attention Deficit Hyperactivity Disorder
• Synnynnäinen, kehityksellinen huomion
keskittämisen ja hyödyttömien signaalien
huomiotta jättämisen (habituaation) häiriö.
• Vaikeuttaa sosiaalistumista ja oppimista.
• Voi johtaa syrjäytymiseen - mahdollisesti
kymmenkertaistaa vankilaan päätymisen riskin
erityisesti päihderiippuvuuksien kautta.
• Myös lievinäkin pidetyt aivovammat lapsuudessa
ehkä väkivallan itsenäinenkin riskitekijä.
Päihderiippuvuuksien yhteys
rikollisuuteen
• Vuonna 2010 valmistuneen
terveystutkimuksen mukaan vankien
päihderiippuvuus on kymmenkertaista
tavalliseen väestöön verrattuna. Vangeista
ja yhdyskuntaseuraamusta suorittavista vain
16 prosenttia ei ole koskaan ollut
päihderiippuvaisia.
Päihderiippuvuuksien
esiintyvyysprosentit
vangeilla ja
yhdyskuntaseuraamusta
suorittavilla jossain
elämänvaiheessa
Alkoholi 66 %
Amfetamiini 40 %
Rauhoittavat lääkkeet 23 %
Opioidit 22 %
Kannabis 19 %
Kokaiini 4 %
Hallusinogeenit 4 %
Liuotinaineet 3 %
Lyhytaikaiset vankeudet ja
päihteet
• Vuonna 2009 todettiin että
lyhytaikaisvangeilla esiintyy runsasta
päihteiden käyttöä. Yhdeksän vankia
kymmenestä ilmoitti, että päihteiden
käytöllä on ollut vaikutusta heidän
rikollisiin tekoihinsa. Yli puolet oli tehnyt
rikoksia päihteitä saadakseen. Vangit eivät
nähneet hoitoa ja kuntoutusta etujensa
vastaisena kontrollina.
ADHD - aikuisiän
samanaikaissairastavuus
• Asosiaalinen persoonallisuus
• Päihderiippuvaisuudet
• Kaksisuuntainen mielialahäiriö
• Myös myönteinen kehitys aikuisuuteen
mahdollinen
Pojat joit´ ei saatu hyviks on nyt
jauhettuina jyviks (Max ja
Moritz)
Luki- ja tarkkaavaisuushäiriön
perinteinen hoito: motivointi
Asenneongelma, päihdeongelma
vai neurokognitiivinen häiriö?
Kaksi kolmesta vai kaikki?
Psykopatia näkyvissä jo lapsissa?
• 1960-luvulla ei kaihdettu käsitteellistää eräitä
käyttäytymisen muotoja lasten ja nuorten
psykopatiaksi, dg. esim. constitutio psychopathica.
• Mm. eläinten kiduttaminen ollut perinteisesti yksi
tunnusmerkki.
• Suomalaisessa tutkimusraportissa v. 1950
tähdennettiin huolellisen tutkimisen tärkeyttä:
lapsen psykopatia-diagnoosi vaatii huolellista
sosiaalisen kentän kartoitusta ja riittävän pitkää
tarkkailua suotuisassa ympäristössä.
Diagnosoida vaiko eikö?
• Diagnoosien asettamisen on välillä ajateltu
heikentävän ennustetta.
• Realismia: psykopaattisia piirteitä on havaittavissa
jo lapsuusiässä. Olisi ensiarvoisen tärkeää
selvittää, millä interventioilla voisi olla
pitkäaikaisvaikutusta.
• Erään psykoanalyytikon arvio: vain pitkäaikainen
sijoittaminen Kuttula-yhteisön kaltaisiin
tiukkarajaisiin yhteisöihin viimeistään 10-11
vuoden iässä voi auttaa.
Lapsuuden ja nuoruuden käytöshäiriö ja
asosiaalinen persoonallisuus
• Rikoksista tuomituista nuorista 70-90 %:lla on
käytöshäiriö.
• Noin 40 % käytöshäiriöisistä nuorista täyttää
aikuisiässä antisosiaalisen persoonallisuushäiriön
diagnostiset kriteerit.
• Käytöshäiriöoireiden määrä näyttää vahvimmin
ennustavan antisosiaalisen persoonallisuushäiriön
kehittymistä.
• < 10 v:n iässä alkavan häiriön ennuste huonoin.
• Päihdeongelmat yleisiä.
Psykopatiapiirteisillä lapsilla ja
nuorilla:
• Vaikeuksia tunnistaa pelkoa ja surua ilmentäviä
kasvojen ilmeitä (Blair ym. 2001; Woodworth ja
Waschbusch 2007) ja pelosta kertovaa
ruumiinkieltä.
• Mantelitumakkeen vaste kuviin pelokkaista
kasvojenilmeistä heikompi psykopatiapiirteisillä
nuorilla kuin terveillä verrokeilla (Marsh ym.
2008; Jones ym. 2009).
Psykopatiapiirteisillä lapsilla ja
nuorilla:
• Myelinisaation häiriö ohimolohkoja ja
etuaivokuorta yhdistävässä radastossa?
Toiminnanohjauksen, muistin ja tunne-elämän
integraatio ei toimi normaalisti.
• Vaikeuksia ylläpitää normaalia päiväaikaista
vireystilaa (Forssman ja Frey 1953). Tyypillinen
aivosähkökäyrän poikkeavuus näyttää olevan
hidasaaltoaktiviteetin poikkeava lisääntyminen
(Raine 2002). Autonomisen hermoston
poikkeavaa vireystilaa psykopaattisilla nuorilla
puolestaan ilmentävät hidas leposyke ja poikkeava
ihon sähkönjohtokyky (Blair 1999; Raine 2002).
Neuroendokrinologiaa
• Nuorilla seerumin kortisolipitoisuus
korreloi käänteisesti psykopatian asteeseen
(Holi ym. 2006 ). Syljen kortisolipitoisuus
pienempi psykopatiapiirteisillä (Loney
2006).
• Likvorin 5-HIAA matalampi.
• Testosteroni?
Psykopaattiset piirteet ja
nuorisorikollisuus
• Psykopatiapiirteet ennustavat nuoruusiässä
rikollisen käyttäytymisen määrää ja pysyvyyttä
(Frick ym. 2003; Pardini ym. 2006) ja välineellistä
väkivaltakäyttäytymistä (Frick ym. 2003).
• 9-59 prosentilla nuorisorikollisista on kuvattu
psykopaattisia piirteitä (Campbell ym. 2004 ),
Suomessa viidenneksellä (Lindberg ym. 2009).
Psykopaattiset piirteet ja
nuorisorikollisuus
• Psykopatiapiirteisillä enemmän seksuaalirikoksia,
väkivaltarikoksia ja uusintarikollisuutta kuin
muilla nuorisorikollisilla.
• Väkivaltarikokset ovat raaempia, sadistisempia,
uhreille enemmän vammoja.
• Enemmän karkaamisia lastensuojelun osoittamista
sijoituspaikoista.
• Psykopatiapiirteisillä, antisosiaalisesti
käyttäytyvillä varhaisnuorilla on todettu muita
antisosiaalisesti käyttäytyviä nuoria
voimakkaampi tarve muodostaa sosiaalisia
normeja rikkovia ryhmiä.
Psykopatiapiirteisten nuorten
hoito
Huonompi hoitomyöntyvyys ja enemmän
keskeyttämisiä kuin nuorilla, joilla psykopaattisia
piirteitä ei esiintynyt (Rogers ym. 1997;
Falkenbach ym. 2003; O`Neill ym. 2003; Spain
ym. 2004) .
Kahden vuoden seurantatutkimus (Caldwell ym.
2006) osoitti, että intensiivisen hoito-ohjelman
läpikäyneet psykopatiapiirteiset nuorisorikolliset
syyllistyivät vakavaan uusintarikollisuuteen
harvemmin ja pidemmällä viiveellä kuin muut.
Psykopaatti nuorten hoitokodissa
tai vankilassa
• Manipulointitaipumus ja väkivallan
arvaamattomuus ongelmana.
• Toimiva tiukkarajainenkin hoitoyhteisö voidaan
hajottaa vanhempien ja median avulla.
• Vankiloissa psykopaatit muita useammin
järjestäytyneen rikollisuuden ja huumekaupan
parissa.
• Prososiaalisten yhteisöjen kaappaaminen.
Psykopaatin psykoterapia?
• Perinteinen yksilöpsykoterapia on todettu
käänteisesti vaikuttavaksi.
• Uusia psykoterapiamuotoja? Ryhmäterapiat?
Vaikuttamismahdollisuudet erityisesti
sekundaarisessa psykopatiassa?
• Pidettävä toistaiseksi kokeellisen tutkimuksen
piirissä, ja tutkimusten seuranta-aikojen tulee olla
pitkiä.
• Pystytäänkö biologisia hoitoja kehittämään?
Tasapainoilua eri näkökohtien
välillä
• ”Erittäinkin yhteiskunnan vastaisten
taipumusten rasittamien potilaiden hoidossa
on koetettava lempeän kohtelun kautta
korjata niitä vahinkoja, joita monen sairaan
entisyydessä, varsinkin lapsuudessa,
esiintyneet kärsimykset, haitalliset
elämykset ja huono ympäristö ovat
sielunelämälle aiheuttaneet.” (Hannes
Heikinheimo 1935).
Tasapainoilua eri näkökohtien
välillä
• ”Kovin läheistä kanssakäymistä olisi
psykopaattien kanssa vältettävä, siitä kun
voi olla seurauksena pahoja ikävyyksiä.
Psykopaateilla on näet taipumusta
komprometteeraukseen eli sekoittamaan
toisia omiin asioihinsa”. (Iisakki Rantanen
1953).