z DNR – ei elvytetä – ei hoideta Esitelmä Akuuttihoitopäivillä 22.5.2015 Tehohoidon vastuulääkäri 2001Anestesiaylilääkäri 2008Ensihoitolääkäri 2003-2012 Ei taloudellisia sidonnaisuuksia z 22.05.2015 www.esshp.fi 2 Elvyttäminen potilaan oikeuksien kannalta z • Potilaalla on oikeus henkeä pelastavaan hoitoon sekä muuhun hyvään hoitoon ja hoivaan. (Laki potilaan oikeuksista) • Saattohoitopäätös sisältää DNR-päätöksen automaattisesti 20.5.2015 www.esshp.fi 3 Taulukko 3. Terveydenhuoltoon ja sen hallintoon liittyviä keskeisiä säädöksiä • Perustuslaki (39/1999) z • Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) • Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) • Kansanterveyslaki (66/1972) • Erikoissairaanhoitolaki (1062/1989) • Terveydenhuoltolaki (1326/2010) • Hallintolaki (434/2003) • Laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta (621/1999) • Henkilötietolaki (523/1999) • Potilasvahinkolaki (585/1986) • Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (289/2009) 20.5.2015 www.esshp.fi 4 Elvyttäminen on tehokasta hoitoa osalle potilaista z • 10,4 % (FINNRES 13,4%) selviytyy kaikista lähtörytmiestä – > 70 v 4,1 % selviytyy • jos lähtörytminä ei-defibrilloitava rytmi 2,1 – 4,3 % (FINNRES 4,6%) selviytyy jos nähty elottomuus • 31,7% (FINNRES 32,7%)selviytyy jos nähty elottomuus ja defibrilloitava rytmi • sairaalan sisäisistä sydänpysähdyksistä selviytyy 22,7% ETUKÄTEEN EI VAIN TIEDETÄ MILLE OSALLE 20.5.2015 www.esshp.fi 5 z 20.5.2015 www.esshp.fi 6 DNR = do not resuscitate DNAR = do not attempt to resuscitate z AND = allow natural death 20.5.2015 www.esshp.fi 7 Mistä on kysymys? z • Sydämen pysähdyksestä elvyttämisestä tulee pidättäytyä, kun elvytyksellä ei voida pelastaa elämää ja terveyttä vaan elvytyksellä pitkitetään kärsimystä ja kuolemaa. Hyödyttömästä hoidosta pidättäytymisessä päämääränä ei ole potilaan kuolema, vaan hoidoista koituvan epämukavuuden ja kuolinprosessin pitkittymisen välttäminen. Kyseessä ei ole kuoleman tuottaminen vaan kuoleman salliminen. 20.5.2015 www.esshp.fi 8 DNR-päätös ei tarkoita z • kaiken hoidon rajaamista (esim. kivunhoito, antibiootit, nesteytys) • kaiken leikkaushoidon rajaamista • kaiken tehostetun hoidon rajaamista • hyvän hoivan rajaamista • hyvän oireenmukaisen hoidon rajaamista Miksi sitten näin luullaan? 20.5.2015 www.esshp.fi 9 Kun DNR-päätöksen tekee muu kuin potilas itse: • • • • z potilaan henkilöllisyys on varmistettu riittävät tiedot ja pääsy potilaan sairauskertomuksiin päätökselle on lääketieteelliset perusteet päätös pitäisi pääsääntöisesti tehdä muulloin kuin akuutissa päivystystilanteessa • päätöksestä tulee keskustella potilaan (ja tarvittaessa omaisten) kanssa • DNR-päätös on kirjattava sairauskertomukseen; kuka tehnyt, potilaan (omaisten) kanta/informointi, perustelut • Muun hoitosuunnitelman huolellinen kirjaaminen päivystäjän/hoitohenkilökunnan tueksi (esim. oireenmukainen hoito, linjaus hoitopaikasta) 20.5.2015 www.esshp.fi 10 Ensihoidon ja päivystyksen todellisuus: z • Potilaan taustatiedot eivät ole yleensä hyvin selvillä ensihoidossa • DNR-päätöksiä on tehty vähän ennakkoon • Joudutaan hoitamaan paljon potilaita, joilla pitäisi olla DNR-päätös mutta ei ole • Hoidon rajauksia on pakko tehdä DNR-päätös mukaan lukien 20.5.2015 www.esshp.fi 11 Koskee erityisesti ensihoitoa: • hätäkeskustaso – – – – tapahtumat, oireet ja löydökset oleellisia taustoja ei voida selvittääz etupainotteisuus vaatii nopeaa päätöksentekoa jos etukäteen tehtyä DNR päätöstä ei ole, A-hälytys • ensihoitoyksiköt – ennen potilaan kohtaamista, hätäkeskuksen hälytys määrää kiireellisyyden – lisätiedot eivät juuri vaikuta ensivasteyksikön hälytyksen kiireellisyyteen ellei hälytyskoodi muutu • ensihoitolääkäri/konsultoitava lääkäri – päätöksenteko vaatii yleensä tarkempia taustatietoja – elvytyksen lopettamispäätös tehdään yleensä aikaperustein lähtörytmi huomioiden 20.5.2015 www.esshp.fi 12 …tämä johtaa • elvytys aloitetaan lähes aina, jos potilaalla ei z ole tiedossa olevaa DNR-päätöstä • elvytys lopetetaan vasta kun pulsoivaa rytmiä ei saada aikajanan puitteissa • saavutettu ROSC- puretaan käytännössä vasta sairaalassa Osalla potilaista elvytyksen alkuvaiheen hoito toteutuu vain siksi, että tietoa ei ole. – hankalan päätöksenteon siirtäminen? 20.5.2015 www.esshp.fi 13 DNR päätös tehdään z 1. potilas tekee sen itse 2. ei-akuutissa hoitotilanteessa 3. akuutissa hoitotilanteessa – ensihoidon ja muun akuuttihoidon tehtävä – päätös voidaan myöhemmin kumota 20.5.2015 www.esshp.fi 14 Akuuttitilanteessa tehty DNR-päätös z • Potilaanhenkilöllisyyden varmistaminen • Päätöksen tekijällä pitää olla mahdollisuus itse tarkistaa sairaskertomustiedot • Jos mahdollista, omaisia pyritään informoimaan asiasta – harvoin mahdollista 20.5.2015 www.esshp.fi 15 Lääketieteelliset perusteet: • Potilaan vammat ovat niin laajat ja vakavat, että elvytyksellä ei ole saatavissa vastetta • Sähköisesti todettu asystole-rytmi z • Normaalilämpöinen potilas löydetään elottomana, alkurytminä asystole eikä potilaan elottomuuden alkua ole nähty • Hypotermisella potilaalla asystole eikä potilasta ole nähty elosssa viimeisen tunnin aikana tai potilaan ei ole havaittu hukkuvan/vajoavan veteen • Jos normotermisellä peruselvytystä ei ole aloitettu 10 minuutissa ja hoitoelvytystä 20 minuutissa ja alkurytminä on pulssiton rytmi tai asystole. • Jo aloitetulla elvytyksellä ei ole saatu eikä saada pulsoivaa rytmiä 30 minuutissa sydänpysähdyksen alusta laskien • Pysyvän hoivan tarpeessa olevalla potilaalla on krooninen sairaus tai sairauksia, jotka ovat johtaneet merkittävään toimintakyvyn laskuun ja tämä sairausprosessi on jatkuva ja johtaa potilaan menehtymiseen. • Potilaalla on ollut peruselintoimintojen häiriö, jota ikään ja perussairauksiin suhteutettu tehokas hoitoyritys ei ole korjannut – koskee lähinnä sairaalassa toteutettua hoitoa 20.5.2015 www.esshp.fi 16 Milloin pitäisi konsultoida DNR-päätöksen tekemisestä elvytystilanteessa? z 1. potilas on perussairas laitos- tai raskaan kotisairaanhoidon piirissä oleva potilas tai muuten perussairas potilas – esim. happirikastin käytössä 2. kyse ei ole riittävän lyhyestä viiveestä ja ilmatie-esteestä 3. erityisesti silloin kun potilaan lähtörytminä on ei-defibrilloitava rytmi 20.5.2015 www.esshp.fi 17 …ja ketä? • elvytys ei ole ydinfysiikkaa vaan periaatteessa hyvin yksinkertaista • oleellista hoidon rajaamisessaz on riittävät taustatiedot • jos ne ovat ensihoitolääkärillä käytössä, konsultoidaan ensihoitolääkäriä • jos eivät ole, pitäisi voida konsultoida sairaanhoitopiirin anestesia tai tehohoitopäivystäjää – edellyttää toimia sairaaloissa ja valmiutta 20.5.2015 www.esshp.fi 18 Mitä itse vastaisin konsultaatiopuheluun elvytyksestä perussairaan potilaan kohdalla? • jos mahdollista (yleensäz ei ole) saada riittävät tiedot ennen potilaan kohtaamista – elvytystä ei aloiteta (jos ei viitettä ilmatie-esteestä) • esim. vaikea sydämen vajaatoiminta ja toistuvat vajaatoiminnan hoitojaksot sairaalassa • jos elvytys aloitettu – ei defibrilloitava rytmi: elvytyksen lopetus, jos 1. ADR annoksen jälkeen saada ROSC:ia • elvytyksen aloitus sulkenut pois ilmatie-esteen – defibrilloitava rytmi: elvytyksen lopetus, jos 3. defibrilaatiolla (+ ADR + AMI) ei käänny pulsoivaksi rytmiksi 20.5.2015 www.esshp.fi 19 Mahdollista joskus? z • etukäteen tehtyjen DNR-päätösten lisääminen • Tiedot hoidon rajauksista hätäkeskukseen – vaikutus hälytykseen ja vasteeseen • Ennakkoilmoitus konsultoivalle lääkärille sairaustietojen tarkistamista varten • Lisää tietoa siitä, ketkä eivät hyödy elvytyksestä Ongelmia: 1 tietosuoja, 2 tietosuoja, 3 tietosuoja, 4 THL, 5 STM, 6 AVI:t ja 7 Valvira 20.5.2015 www.esshp.fi 20 z 20.5.2015 www.esshp.fi 21