HAKEMUS NIKOTIINIVALMISTEIDEN VÄHITTÄISMYYNTIIN 1(2) Tulosta Tyhjennä Hakemus lähetetään myyntipaikan sijaintikunnalle, joka antaa tarkemmat ohjeet toimivaltaisesta lupaviranomaisesta. Viranomainen täyttää Saapunut (pvm) Dnro Asia / 20 Luvan muoto Uusi lupa Luvanhaltijan vaihdos Hakemus koskee useampaa myymälää Luvan muutos Toimitilojen muutos Muu muutos, mikä Myynnin tai muutoksen suunniteltu aloittamispäivä / Lupanumero 20 Lopettamispäivämäärä Myynnin lopettaminen Tiedot hakijasta / Hakijan nimi (yksityisen liikkeenharjoittajan täydellinen nimi, yhteisen rekisteriotteen mukainen nimi) Osoite Yhteyshenkilö tai asiamies (valtakirjalla) Y-tunnus Postinumero Postitoimipaikka Kotikunta Sähköpostiosoite Puhelin Faksi Nimi Osoite Postinumero Puhelin Vähittäismyyntipaikkaa koskevat tiedot 20 Postitoimipaikka Faksi Sähköpostiosoite (Jos hakemus koskee useampaa kuin yhtä myymälää, myyntipaikkoja koskevat tiedot ilmoitetaan hakemuksen liitteessä) Vähittäismyyntipaikan nimi (markkinointinimi) Osoite Postinumero Postitoimipaikka Sijaintikunta Sähköpostiosoite / www-osoite Puhelin Faksi Vastuuhenkilön ammattinimike RAUMAN KAUPUNKI Sosiaali- ja terveysvirasto, ympäristöterveydenhuolto PL 283 26101 RAUMA www.rauma.fi Lensunkatu 9 26100 RAUMA puhelin 02 835 2945 / faksi 02 835 2938 [email protected] HAKEMUS NIKOTIINIVALMISTEIDEN VÄHITTÄISMYYNTIIN 2(2) Päätös postitetaan Lisätiedot hakijasta Hakijalle Yhteyshenkilölle Hakijan kieli Suomi Ruotsi Hakijan osoite Laskutusosoite Hakijan osoite Laskutusosoite Postitusosoitteena on Vähittäismyyntipaikan osoite Laskutusosoitteena on Vähittäismyyntipaikan osoite Laskutusosoite (jos muu kuin vähittäismyyntipaikan tai hakijan osoite) Postinumero Liiketyyppiä ja myyntipisteitä koskevat tiedot Liiketyyppi Postitoimipaikka Elintarvikemyymälä Myyntipisteet (rahastuspisteet) Kioski Myymäläauto tai –vene Kassat Info- tai palvelupiste Enintään 15 Enintään 20 Tavaratalo Muu, mikä Myyntipisteiden lukumäärä Enintään 5 Enintään 10 Yli 20 Lisätiedot Selvitykset Selvitys nikotiinivalmisteiden säilytyksestä: Nikotiinivalmisteita säilytetään pakkausselosteen ohjeen mukaisesti. Viimeisen myyntipäivän ylittäneet sekä rikkoutuneet tai muuten vialliset tuotteet poistetaan myynnistä Selvitys nikotiinivalmisteiden myynnin valvonnasta: Kun nuori henkilö ostaa nikotiinivalmisteita, häneltä on kysyttävä kuvallista henkilöllisyystodistusta (kuvallinen henkilökortti, ajokortti, passi tai kuvallinen kelakortti). Jos hän ei voi todistaa ikäänsä, hänelle ei myydä nikotiinivalmisteita. Nikotiinivalmisteet sijoitetaan myymälässä siten, että myyntihenkilökunta pystyy valvomaan tuotteita. Lisätiedot Allekirjoitus Paikka ja aika / 20 Allekirjoitus ja nimenselvennys RAUMAN KAUPUNKI Sosiaali- ja terveysvirasto, ympäristöterveydenhuolto PL 283 26101 RAUMA www.rauma.fi Lensunkatu 9 26100 RAUMA puhelin 02 835 2945 / faksi 02 835 2938 [email protected]