SÄHKÖLIITTYMÄN ASIAKASTIETOLOMAKE Palauta täytetty lomake sähköpostin liitteenä osoitteeseen [email protected] Liitä mukaan asemapiirustus ja haja-asutusalueelle rakennettaessa lisäksi peruskartan ote rakennuspaikasta. ASIAKKAAN TIEDOT Liittyjän nimi Henkilö-/Y-tunnus Asiakasnumero Osoite Postinumero Postitoimipaikka Laskutusosoite, mikäli eri Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Sähköpostiosoite LIITYMÄN PERUSTIEDOT Liittymän koko Kohteen tyyppi Liittymän osoite ☐ Omakotitalo ☐ Kerrostalo ☐ Rivitalo ☐ Huvila ☐ Muu Postinumero Korttelin nro. Tontti nro. Postitoimipaikka Rek. nro. haja-asutusalueella Toivottu sähköntarve Lisätietoja LE-SÄHKÖVERKKO OY TÄYTTÄÄ: Liittymätuote Liittymismaksu Liittymisajankohta Liittymisjohto Liittymän nro. Laskutussopimuksen nro. Asiakasnro. Toimitettu suunnitteluun Lisätietoja LE-Sähköverkko Oy PL 93, 15141 Lahti Käyntiosoite Kauppakatu 31, 15140 Lahti Puh. 029 000 8000 Faksi 029 000 8402 www.lahtienergia.fi [email protected] Kotipaikka Lahti Y-tunnus 2075131-1